II. Jenis Pelayanan, Dasar Hukum, Persyaratan, Biaya, dan … · Mengisi blangko permohonan yang diketahui lurah dan camat; Fotokopi sertifikat/ surat keterangan status tanah dari

JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.

PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN

1 2 3 4 5 6 7

1 1. Tidak dipungut biaya 1 hari kerja

2. Surat pengantar dari sekolah/universitas atau lembaga lain

untuk pemohon dari wilayah prop DIY

3. Proposal Penelitian

4. Kartu Identitas

2 IZIN LOKASI 1. 1. Fotokopi KTP - Tidak dipungut biaya 12 hari kerja

2. Fotokopi Akta Pendirian

Perusahaan

3. Fotokopi NPWP

2. PP Nomor 38 Tahun 2007 4. Gambar Kasar/Sketsa tanah yang dimohon

3. 5. -

4. Perda Kab.GK No.2 Tahun 2008 6. Uraian rencana proyek yang akan dibangun (proposal) -

5. 7.

8. -

9.

-

-

-

-

-

3 - PP. No. 38 Tahun 2007 1. - 0 -

- Perka. BPN No. 3 Tahun 2007

- Perda Kab. Gk No. 2 Tahun 2008

2. Gambar kasar/sketsa tanah yang dimohon -

3. Rencana tapak/site plan rencana pemanfaatan tanah

4. Fotocopy bukti alas hak tanah yang akan dimohon

NO

Surat pernyataan mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki

oleh perusahaan pemohon dan perusahaan lain yang

merupakan grup dengannya

IZIN PENETAPAN

LOKASI (IPL)

Kepala Bagian KSPP memberikan disposisi

kepada Kasubbag Pengendalian Pertanahan.

Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau

menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/ yang

berhak atas tanah

Surat persetujuan presiden/BKPM/BKPMD (bagi perusahaan

PMA/PMDN)

Peraturan Menteri Agraria/ Kepala

BPN Nomor 2 Tahun 1999 tentang

Izin Lokasi

SK Bupati Gunungkidul No.

400/7006 B/Kep/99 tentang Izin

Lokasi

IZIN PENDATAAN DAN

PENELITIAN

Surat Keterangan atau bukti keanggotaan dari DPD REI untuk

perusahaan pembangunan perumahan

Laporan/nota dinas sebagai lampiran

Surat/rekomendasi penerbitan/penolakan Ijin

Lokasi oleh Sekretaris Daerah disampaikan

kepada Kepala KPT.

Kepala Bagian KSPP menuangkan hasil rapat,

rekomendasi tata ruang dan pertimbangan

teknis pertanahan dalam laporan/nota dinas

sebagai lampiran draft Surat/rekomendasi

penerbitan /penolakan Ijin Lokasi oleh

Sekretaris Daerah

Surat Permohonan IPL beserta lampirannya

disampaikan kepada Bupati Gunungkidul

Surat Permohonan IPL dari instansi pemerintah yang

membutuhan lahan untuk pembangunan fasilitas kepentingan

umum

Kasubbag Pengendalian Pertanahan

menyiapkan surat permohonan

kajian/rekomendasi tata ruang kepada

Bappeda/BKPRD dan pertimbangan teknis

pertanahan kepada Kantor Pertanahan

Instansi terkait penerbitan Ijin Lokasi

melaksanakan rapat koordinasi dan peninjauan

lokasi setelah mendengarkan presentasi dari

pemohon

Kepala KPT menyusun Surat Keputusan Ijin

Lokasi/surat penolakan dan mengagendakan

serta memberi nomor Keputusan Ijin

Lokasi/surat penolakan


menyiapkan undangan, tempat dan bahan

rapat koordinasi instansi terkait penerbitan Ijin

Lokasi dan surat permintaan presentasi

kepada pemohon

II. Jenis Pelayanan, Dasar Hukum, Persyaratan, Biaya, dan Waktu

Keputusan Presiden RI Nomor 34

Tahun 2003 tentang Kebijakan

Nasional Bidang Pertanahan

Surat Pengantar dari Bappeda Prop DIY ( bagi peminta izin

dari luar prop DIY)

Keputusan Gubernur Kepala Daerah

Istimewa Yogyakarta Nomor

33/KPTS/1986 tentang Tata

Laksana Pemberiaj Ijin Bagai

Setiap Instansi Pemerintah maupun

Non Pemerintah yang melakukan

pendataa/Penelitian

Pemohon mengambil, mengisi, melengkapi,

dan menyerahkan formulir permohonan ke

petugas loket pada Kantor KPT. Apabila

berkas sudah lengkap dan benar, pemohon

diberikan tanda terima berkas.

Berkas permohonan diteruskan kepada

Sekretaris Daerah cq. Kepala Bagian KSPP

Setda Kab. Gunungkidul

Kepala Bagian KSPP memberikan disposisi

kepada Kasubbag Pengendalian Pertanahan.



1 2 3 4 5 6 7

NO

-

-

-

-

-

-

-

-

4 1. 1. 1. 1. Permanen 1 (P1) : Rp 400.000,-/m2 10 hari kerja

2. Permanen 2 (P2) : Rp 250.000,-/m2

2. 2. Gambar rencana lengkap rangkap 2 (Dua); 2. Pemeriksaan Berkas. 3. Semi Permanen : Rp 100.000,-/m2

3. 3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan. 4.

4. Penetapan Biaya/Retribusi.

4. 5. Proses SK/Izin.

6. Pembayaran di Kasir.

5. 7. Penyerahan SK/Izin.

5 1. Akta Pendirian dan/ atau Perubahan Perusahaan 1. 1.

2.

2. Pemeriksaan Berkas.

3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan. 2.

4. Sertifikat Badan Usaha (SBU) 4. Penetapan Biaya/Retribusi.

5. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan perusahaan 5. Proses SK/Izin.

6. 6. Penyerahan SK/Izin. a. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan kecil

sebesar Rp 150.000,-7. Kartu Tanda Anggota Asosiasi (KTA) b. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan Menengah

8. sebesar Rp 500.000,-

c. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan Besar

9. Bukti Pembayaran Administrasi IUJK Sebesar Rp 2.000.000,-

10. IUJK Perusahaan pusatnya (bagi perusahaan cabang).

6 1. 1. Mengisi Formulir. 1. 1. 10 hari kerja

2.

2. Pemeriksaan Berkas. 2. Reklame layar/spanduk Rp 100.000,-

2. 3. Peninjauan tempat reklame akan dipasang. 3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan. 3. Reklame berjalan Rp 200.000,-

4. Membayar pajak reklame. 4. Penetapan Biaya/Retribusi. 4. Reklame papan Rp 80.000,-

5. Proses SK/Izin.

6. Penyerahan SK/Izin.

Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/ HO/ Surat Izin Gangguan


menyiapkan surat permohonan pertimbangan

teknis pertanahan kepada Kantor Pertanahan


menuangkan hasil rapat dan pertimbangan

teknis pertanahan dalam laporan/nota dinas

sebagai lampiran draft Keputusan Bupati

tentang penerbitan /surat penolakan IPL

Apabila IPL disetujui, Bupati menandatangani

Surat Keputusan IPL dan Bagian Hukum

mengagendakan serta memberi nomor

Keputusan IPL

Bagian KSPP memberitahukan kepada

pemohon untuk mengambil Keputusan IPL /

surat penolakan

Pengajuan berkas permohonan di loket

pelayanan.

Staf Bagian KSPP menyerahkan Surat

keputusan IPL kepada pemohon

Untuk Pengambilan Izin Usaha Jasa Konstruksi

(IUJK) ditentukan berdasarkan golongan/kualifikasi

perusahaan yaitu:


menyiapkan undangan, tempat dan bahan

rapat koordinasi instansi terkait penerbitan IPL

Instansi terkait penerbitan IPL melaksanakan

rapat koordinasi dan peninjauan lokasi (jika

diperlukan)

Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) pimpinan

perusahaan

Pas Photo Pimpinan Perusahaan ukuran 3 x 4 cm = 3 buah,

berwarna

Fotokopi KTP/Akta pendirian bagi perusahaan yang berbadan

hukum;

Surat keputusan Ijin Penetapan lokasi (IPL)

dikirim ke Bagian KSPP dan diagendakan

IZIN MENDIRIKAN

BANGUNAN (IMB)

Perda No 11 Tahun 2000 tentang

retribusi IMB.

Keputusan Bupati Gunungkidul

Nomor 167/188.45/1992 tentang

Prosedur dan Syarat Pemberian Izin

Mendirikan Bangunan di Wilayah

Kabupaten Gunungkidul.

Mengisi blangko permohonan yang diketahui lurah dan camat;

Fotokopi sertifikat/ surat keterangan status tanah dari pejabat

yang berwenang;

Surat keterangan tidak keberatan dari tetangga dari bagunan

bertingkat/bangunan usaha;

KMB=Koefisien

Macam Bangunan;

KGB=Koefisien

Guna Bangunan;

ITHB=Indeks

Taksasi Harga

KLB=Koefisien Letak

Bangunan.

Untuk Pengambilan Formulir Surat Permohonan Izin

(SPI) sebesar Rp 25.000,-.

Paling lama 4

minggu setelah

Surat Permohon-an

Izin dinyatakan

lengkap.

dengan rumus 10/100XKMBXKGBXITHBXKLBXLuas

Bangunan

Pengajuan berkas permo-honan di loket

pelayanan.

IZIN PEMASANGAN

REKLAME

Perda Kabupaten Gunungkidul

Nomor 4 Tahun 1998 tentang Pajak

Reklame.

Papan reklame diberi dibubuhi tanda bukti telah memenuhi

syarat.

Pengajuan berkas permo-honan di loket

pelayanan.

Keputusan Bupati Gunungkidul No.

02/KPTS/1999 Tentang Juklak

Perda Kab. Gunungkidul No. 4

Tahun 1998.

Reklame bilboard, megatron, cahaya Rp 500.000,-

IZIN USAHA JASA

KONSTRUKSI (IUJK)

Peraturan Daerah Kabupaten

Gunungkidul Nomor 7 Tahun 2002

tentang Pemberian Izin Usaha Jasa

Konstruksi.



1 2 3 4 5 6 7

NO

7 1 I. 1. Menerima berkas permohonan dari Permohonan SIUP baru : 7 hari kerja

A. Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT) : KPT, diteliti kebenaran pengisian . 1. SIUP Kecil Rp 25.000.000,-

1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian perusahaan. berkas. 2. SIUP Menengah Rp 150.000,-

2. Foto Ccopy SK Pengesahan badan hukum 2. Ceking lookasi. 3. SIUP Besar Rp 250.000,-

dari Menteri Hukum Dan HAM RI. 3. Dikeluarkan Rekomendasi dari

3. Fotokopi KTP Direktur Utama. Dinas Perindagkoptam. Permohonan SIUP perubahan 1 :

4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 4. Dikembalikan ke KPT. 1. SIUP Kecil Rp 20.000.000,-

5. Fotokopi Izin Gangguan. 2. SIUP Menengah Rp 100.000,-

6. Pas photo Direktur Utama ukuran 3x4 cm 3. SIUP Besar Rp 150.000,-

sebanyak 2 lembar.

Permohonan SIUP perubahan 2 :

B. Perusahaan berbentuk Koperasi : 1. SIUP Kecil Rp 15.000,-

1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian / dan perubahan 2. SIUP Menengah Rp 75.000,-

koperasi, yang telah disahkan oleh Pejabat Berwenang. 3. SIUP Besar Rp 150.000,-

2. Fotokopi KTP Ketua Pengurus.

3. Fotokopi Izin Gangguan. Permohonan penggantian SIUP :

4. Pas photo Ketua ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar. 1. SIUP Kecil Rp 10.000,-

2. SIUP Menengah Rp 50.000,-

C. Perusahaan berbentuk CV atau persekutuan Firma : 3. SIUP Besar Rp 100.000,-

1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan,

yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. Permohonan pendaftaran ulang :

2. Fotokopi Izin Gangguan. 1. SIUP Kecil Rp 20.000,-

3. Fotokopi KTP Penanggungjawab perusahaan. 2. SIUP Menengah Rp 750.000,-

4. Pas photo Penanggungjawab perusahaan 3. SIUP Besar Rp 150.000,-

ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar.

Permohonan pembaruan SIUP :

D. Perusahaan Perorangan : 1. SIUP Kecil Rp 25.000,-

1. Fotokopi Pemilik/Penanggungjawab perusahaan. 2. SIUP Menengah Rp 150.000,-

2. Fotokopi Izin Gangguan. 3. SIUP Besar Rp 250.000,-

3. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm

sebanyak 2 lembar. Permohonan pengesahan :

1. SIUP Kecil Rp 5.000,-

2. SIUP Menengah Rp 10.000,-

3. SIUP Besar Rp 15.000,-

II. PERMOHONAN PENDAFTARAN ULANG.

1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) asli.

2. Neraca perusahaan tahun terakhir (bagi PT).

3. Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan

III. PEMBUKAAN CABANG / PERWAKILAN PERUSAHAAN.

1. Fotokopi SIUP perusahaan pusat yang

dilegalisir oleh Pejabat Penerbit SIUP.

2. Fotokopi Dokumen Pembukaan Cabang/Perwakilan

perusahaan.

3. Fotokopi Izin Gangguan.

4. Fotokopi IKTP Penanggungjawab/Pemilik perusahaan.

IV. PERUBAHAN MODAL.

1. Surat permohonan SIUP.

2. SIUP asli.

3. Neraca perusahaan tahun terakhir (bagi PT).

4. Data perubahan perusahaan.


sebanyak 2 lembar.

PERMOHONAN BARU.Rekomendasi Surat

Izin Usaha

Perdagangan (SIUP)

Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor: 46/M-DAG/PER/2009 tgl 16

September 2009 tentang Penerbitan

Surat Izin Usaha Perdagangan

(SIUP)

Keputusan Bupati Gunungkidul No.

02/KPTS/1999 Tentang Juklak

Perda Kab. Gunungkidul No. 4

Tahun 1998.



1 2 3 4 5 6 7

NO

V. PERMOHONAN PENGGANTIAN SIUP KARENA HILANG


2. Surat Keterangann Kehilangan SIUP dari Kepolisian.

3. Fotokopi SIUP lama (apabila ada).


sebanyak 2 lembar.

VI. PERMOHONAN PENGGANTIAN SIUP KARENA RUSAK.


2. SIUP asli


sebanyak 2 lembar.

8 Rekomendasi 1. Undang-undang Nomor 3 A. Perusahaan berbentuk PT untuk Kantor Tunggal / Pusat : 1. Menerima berkas permohonan dari Permohonan baru :

Tanda Daftar Tahun 1982 tentang Wajib 1. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan. KPT diteliti kebenaran pengisian 1. PT Rp 175.000,-

Perusahaan Daftar Perusahaan 2. Fotokopi SK Pengesahan badan hukum dari berkas. 2. Koperasi Rp 50.000,-

(TDP). Menteri Hukum Dan HAM RI. 2. Ceking lookasi. 3. CV Rp 75.000,-

2. Peraturan Menteri 3. Fotokopi KTP Direktur Utama. 3. Dikeluarkan Rekomendasi dari 4. Fa. Rp 75.000,-

Perdagangan RI Nomor 37/ 4. Fotokopi Izin Teknis perusahaan ybs. Dinas Perindagkoptam. 5. Perorangan Rp 50.000,-

M-DAG/PER/9/2007 5. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 4. Dikembalikan ke KPT. 6. BU Lain Rp 125.000,-

tentang Penyelenggaraan 7. Asing Rp 500.000,-

Pendaftaran Perusahaan. B. Perusahaan berbentuk PT untuk kantor Cabang/Perwakilan :

1. Fotokopi Akta Pendirian Persh. Cabang/Perwakilan. Permohonan Perubahan :

2. Fotokopi SK Pengesahan badan hukum dari 1. PT Rp 100.000,-

Menteri Hukum Dan HAM RI. 2. Koperasi Rp 25.000,-

3. Surat Penunjukan sebagai Direktur. 3. CV Rp 25.000,-

4. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 4. Fa. Rp 25.000,-

5. Fotokopi TDP Kantor Pusat 5. Perorangan Rp 25.000,-

6. Fotokopi KTP Direktur Utama. 6. BU Lain Rp 50.000,-

7. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 7. Asing Rp 250.000,-

C. Perusahaan berbentuk Koperasi : Permohonan Penggantian TDP :

1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian / dan perubahan 1. PT Rp 75.000,-

koperasi, yang telah disahkan oleh Pejabat Berwenang. 2. Koperasi Rp 20.000,-

2. Fotokopi KTP Ketua koperasi. 3. CV Rp 20.000,-

3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 4. Fa. Rp 20.000,-

4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 5. Perorangan Rp 20.000,-

6. BU Lain Rp 30.000,-

D. Perusahaan berbentuk CV : 7. Asing Rp 150.000,-

1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan,

yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. Permohonan Pendaftaran Ulang :

2. Fotokopi KTP Direktur. 1. PT Rp 175.000,-

3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 2. Koperasi Rp 50.000,-

4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 3. CV Rp 75.000,-

4. Fa. Rp 75.000,-

E. Perusahaan berbentuk Persekutuan Firma (Fa) : 5. Perorangan Rp 50.000,-

1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan, 6. BU Lain Rp 125.000,-

yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. 7. Asing Rp 500.000,-

2. Fotokopi KTP Direktur.

3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. Salinan Resmi :

4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 1. PT Rp 10.000,-

2. Koperasi Rp 10.000,-

F. Perusahaan Perorangan : 3. CV Rp 10.000,-

1. Fotokopi Akta perusahaan yang telah disahkan 4. Fa. Rp 10.000,-

/didaftarkan Pengadilan Negeri... (apabila ada). 5. Perorangan Rp 10.000,-

2. Fotokopi KTP Pemilik. 6. BU Lain Rp 10.000,-

3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 7. Asing Rp 500.000,-

4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.

Petikan Resmi :



1 2 3 4 5 6 7

NO

G. Perusahaan lain : 1. PT Rp 5.000,-

1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan, 2. Koperasi Rp 5.000,-

yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. 3. CV Rp 5.000,-

2. Fotokopi KTP Direktur. 4. Fa. Rp 5.000,-

3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 5. Perorangan Rp 5.000,-

4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 6. BU Lain Rp 5.000,-

7. Asing Rp 5.000,-

H. Perusahaan Cabang/Perwakilan/Pembantu selain PT :

1. Fotokopi Akta perusahaan yang telah disahkan /

didaftarkan Pengadilan Negeri... (apabila ada). Atau

Surat Penunjukan/Surat Keterangan sebagai Pendirian

Kanrtor Cabang/Perwakilan/Pembantu Perusahaan.

2. Fotokopi KTP Penanggungjawab/Pemilik perusahaan.

3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis.

4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.

9 Rekomendasi 1. Peraturan Daerah Kabupaten A. Permohonan baru : 1. Pemohon mengambil formulir per- 10 hari kerja

Izin Gangguan Gunungkidul Nomor 13 Tahun Mengisi formulir permohonan, dilampiri dokumen : mohonan izin di Kantor Pelayanan

2010 tentang Izin Gangguan. 1. Fotokopi KTP Pemohon Terpadu (KPT).

2. Dokumen pengelolaan lingkunganhidup. 2. Berkas permohonan diajukan ke

2. Peraturan Bupati Gunungkidul 3. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB). loket pelayanan di KPT.

tentang Petunjuk pelaksanaan 4. Denah tempat usaha dan gambar situasi (site plan) 3. Penelitian berkas permohonan.

Perda Nomor 13 tentang tempat usaha yang jelas. 4. Penmeriksaan/peninjauan lokasi.

Izin Gangguan. 5. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan yang telah disah- 5. Dikeluarkan rekomendasi oleh

kan Pejabat yang berwenang, bagi perusahaan yang Kapedal.

3. Peraturan Daerah Kabupaten berbadan hukum 6. Berkas permohonan & rekomendasi

Gunungkidul Nomor 16 Tahun 6. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat, diserahkan ke KPT dan kemudian

2010 tentang Retribusi Izin apabila tempat usaha dimaksud bukan milik sendiri atau diproses.

Gangguan. surat perjanjian sewa.

4. Peraturan Bupati Gunungkidul 7. Surat Persetujuan dari pemilik rumah/tanah/tetangga

Nomor 29 Tahun 2010 tentang sekitarnya terhadap usaha yang akan dilaksanakan

Petunjuk Pelaksanaan Perda. dan diketahui oleh Pejabat wilayah setempat.

Nomor 16 Tahun 2010 tentang

Retribusi Izin Gangguan. B. Permohonan perubahan :

1. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Akta Perubahan

perusahaan yang telah disahkan oleh Pejabat yang

berwenang.

2. Dokumen pengelolaan lingkunganhidup.

3. Fotokopi KTP Pemohon

4. Surat Keterangan Perubahan, bagi perusahaan

perorangan.

5. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB).

6. Izin Gangguan Asli.

C. Permohonan penggantian karena hilang :

1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.



4. Fotokopi Izin Gangguan (apabila ada).

D. Permohonan penggantian karena rusak :



3. Izin Gangguan Asli yang rusak.

10 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 3 Tahun 1. Menerima berkas permohonan 7 hari kerja

1982 tentang Wajib Daftar 1. Foto kopi Akta Pendirian dari KPT diteliti kebenaran 1. PT Rp 175.000,-

Perusahaan Perusahaan pengisian berkas 2. Koperasi Rp 50.000,-

2. Foto kopi SK Pengesahaan 2. Ceking lokasi 3. CV Rp 75.000,-

WAJIB DAFTAR

PERUSAHAAN (WDP)

Perusahaan yang berbentuk PT Biaya Baru



1 2 3 4 5 6 7

NO

2. Peraturan Menteri Badan Hukum dari Menteri 3. Dikeluarkan Rekomendasi 4. Fa Rp 75.000,-

Perdagangan No. 37/M-DAG/ Kehakiman dari Dinas Perindagkoptamb. 5. Perusahaan Perorangan

PER/9/2007 tentang Penyelengg- 3. Foto kopi KTP Pemilik/Dirut/ 4. Dikembalikan ke KPT Rp 50.000,-

garaan Pendaftaran Perusahaan Penanggung Jawab Perusahaan 6. Bentuk Usaha Lainnya

4. Foto kopi SIPD, SIUJK, TDI Rp 125.000,-

5. Foto kopi NPWP Perusahaan 7. Perusahaan Asing

Rp 500.000,-

1. Foto kopi Akta Pendirian 1. PT Rp 100.000,-

Perusahaan Cabang 2. Koperasi Rp 25.000,-

2. Surat Penunjukan sebagai 3. CV Rp 25.000,-

Direktur 4. Fa Rp 25.000,-

3. Foto kopi KTP Direktur 5. Perusahaan Perorangan

4. Foto kopi SIPD, SIUJK, TDI Rp 25.000,-

5. Foto kopi NPWP Perusahaan

6. Bentuk Usaha Lainnya

Rp 50.000,-

1. Foto kopi Akta Pendirian Koperasi 7. Perusahaan Asing

Yang telah disahkan Rp 250.000,-

2. Foto kopi KTP Penanggung jawab

Koperasi

3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI 1. PT Rp 75.000,-


3. CV Rp 20.000,-

1. Foto kopi Akta Pendirian 4. Fa Rp 20.000,-

Perusahaan yang didaftarkan 5. Perusahaan Perorangan

pada Pengadilan Negeri Rp 20.000,-

2. Foto kopi KTP direktur 6. Bentuk Usaha Lainnya

3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI Rp 30.000,-

7. Perusahaan Asing

Rp 150.000,-

1. Foto kopi Akta Pendirian

2. Foto kopi KTP direktur

3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI 1. PT Rp 175.000,-


3. CV Rp 75.000,-

1. Foto kopi Akta Pendirian 4. Fa Rp 75.000,-

(bila ada) 5. Perusahaan Perorangan

2. Foto kopi KTP Pemilik Rp 50.000,-

3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI 6. Bentuk Usaha Lainnya

Rp 125.000,-

Perusahaan lain 7. Perusahaan Asing

1. Foto kopi Akta Pendirian Rp 500.000,-

2. Foto kopi KTP direktur

3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI

4. Foto kopi NPWP Perusahaan 1. PT Rp 10.000,-


3. CV Rp 10.000,-

4. Fa Rp 10.000,-

5. Perusahaan Perorangan

Rp 10.000,-


Rp 10.000,-

7. Perusahaan Asing

Rp 10.000,-

Salinan

untuk Kantor Cabang

Perusahaan yg berbentuk Koperasi

Perusahaan yg berbentuk CV

Perusahaan yg berbentuk Fa

Perusahaan yg berbentuk Perorangan

Petikan

Perusahaan yang berbentuk PT

Perubahan

Penggantian

Pendaftaran Ulang

WAJIB DAFTAR

PERUSAHAAN (WDP)



1 2 3 4 5 6 7

NO

1. PT Rp 5.000,-


3. CV Rp 5.000,-

4. Fa Rp 5.000,-

5. Perusahaan Perorangan

Rp 5.000,-


Rp 5.000,-

7. Perusahaan Asing

Rp 5.000,-

11 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1. Foto kopi izin HO 1. Penerimaan berkas permoho- 1. TDI/IUI Kecil Rp 50.000,- 6 Hari kerja

1984 tentang Perindustrian 2. Foto kopi KTP nan IUI/TDI dari KPT 2. IUI Menengah Rp 150.000,-

2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang 3. Foto kopi Akta Pendirian Perusa- 2. Penelitian kelengkapan berkas 3. IUI Besar Rp 300.000,-

Izin Usaha Industri haan (khusus PT,CV, dan Fa) permohonan disesuaikan dng

3. Kepmen Perindustrian dan 4. Meterai enam ribu 1 (satu)lembar jenis ijin yang dimohon

perdagangan No.254/MPP/Kep/ 5. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ 3. Pemeriksaan lapangan atas

7/1997 tentang kriteria industri AMDAL/SPPL dasar data isian format/

Kecil dan Perdagangan Kecil Semua syarat rangkap 2 (dua) berkas permohonan

di lingkungan Deperindag. kecuali poin 5 4. Pembuatan Berita Acara

4. Kepmen Perindustrian dan Pemeriksaan atas dasar

Perdagangan pengamatan dan kenyataan

No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang di lapangan

Ketentuan dan Tata Cara Pembe- 5. Penerbitan Rekomendasi di

rian Izin Usaha Industri sesuaikan dng hasil pemerik-

5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 saan lapangan/berkas

Tahun 2003 tentang Retribusi permohonan

IUI 6. Penyerahan Rekomendasi Izin

(IUI/TDI) ke KPT

12 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1. Penerimaan berkas permoho- 1. Tidak dipungut biaya 6 Hari kerja

1984 tentang Perindustrian nan IUI/TDI dari KPT

2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang 1. Foto kopi izin HO 2. Penelitian kelengkapan berkas

Izin Usaha Industri 2. Foto kopi KTP Penanggungjawab permohonan disesuaikan dng

3. Kepmen Perindustrian dan 3. Foto kopi Akta Pendirian Perusa- jenis ijin yang dimohon

perdagangan No.254/MPP/Kep/ haan (khusus PT,CV, dan Fa) 3. Pemeriksaan lapangan atas

7/1997 tentang kriteria industri 4. Foto kopi Surat persetujuan dasar data isian format/

Kecil dan Perdagangan Kecil prinsip berkas permohonan

di lingkungan Deperindag. 5. Foto kopi formulir informasi 4. Pembuatan Berita Acara

4. Kepmen Perindustrian dan pembangunan pabrik dan sarana Pemeriksaan atas dasar

Perdagangan produksi (proyek) pengamatan dan kenyataan

No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang 6. Foto kopi izin lokasi di lapangan

Ketentuan dan Tata Cara Pembe- 7. Foto kopi NPWP 5. Penerbitan Rekomendasi di

rian Izin Usaha Industri 8. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ sesuaikan dng hasil pemerik-

5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 AMDAL/SPPL saan lapangan/berkas

Tahun 2003 tentang Retribusi Semua syarat rangkap 2 (dua) permohonan


(IUI/TDI) ke KPT

1. Foto kopi izin HO

2. Foto kopi Akte Pendirian

Perusahaan dan perubahan2

bagi perusahaan berbadan hukum

3. Foto kopi informasi

pembangunan pabrik dan sarana

produksi (proyek)

4. Foto kopi izin lokasi

5. Foto kopi NPWP

6. Foto kopi dokumen UKL/UPL/

AMDAL/SPPL

IUI Melalui Tahap Persetujuan

Prinsip

IUI Tanpa Melalui Tahap persetujuan

Prinsip

IZIN TANDA DAFTAR

INDUSTRI (TDI)

IZIN USAHA INDUSTRI



1 2 3 4 5 6 7

NO

7. Foto kopi KTP Penanggungjawab

Perusahaan semua rangkap 2

(dua)

13 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1. Surat Keterangan laporan 1. Penggantian IUI hilang dan atau 8 Hari Kerja

PENGGANTIAN 1984 tentang Perindustrian kehilangan dari Kepolisian bagi rusak sebesar 50% dari

2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang IUI yang hilang retribusi yang tertuang

Izin Usaha Industri 2. IUI Asli bagi yang Izin IUI rusak

3. Kepmen Perindustrian dan atau tidak dapat dibaca lagi

perdagangan No.254/MPP/Kep/

7/1997 tentang kriteria industri

Kecil dan Perdagangan Kecil

di lingkungan Deperindag.

4. Kepmen Perindustrian dan

Perdagangan

No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang

Ketentuan dan Tata Cara Pembe-

rian Izin Usaha Industri

5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10

Tahun 2003 tentang Retribusi

IUI

14 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1. Foto kopi KTP Penanggungjawab 1. Penerimaan berkas permoho- 1. TDI/IUI Kecil Rp 50.000,- 10 hari kerja

1984 tentang Perindustrian Perusahaan nan IUI/TDI dari KPT 2. IUI Menengah Rp 150.000,-

2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang 2. Foto kopi Akte Pendirian 2. Penelitian kelengkapan berkas 3. IUI Besar Rp 300.000,-

Izin Usaha Industri Perusahaan dan perubahan2

permohonan disesuaikan dng

3. Kepmen Perindustrian dan bagi perusahaan berbadan hukum jenis ijin yang dimohon

perdagangan No.254/MPP/Kep/ 3. Foto kopi izin HO 3. Pemeriksaan lapangan atas

7/1997 tentang kriteria industri 4. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ dasar data isian format/

Kecil dan Perdagangan Kecil AMDAL/SPPL berkas permohonan

di lingkungan Deperindag. 5. Foto kopi izin lokasi 4. Pembuatan Berita Acara

4. Kepmen Perindustrian dan 6. Foto kopi NPWP Pemeriksaan atas dasar

Perdagangan Perusahaan semua rangkap 3 pengamatan dan kenyataan

No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang (tiga) di lapangan

Ketentuan dan Tata Cara Pembe- 5. Penerbitan Rekomendasi di

rian Izin Usaha Industri sesuaikan dng hasil pemerik-

5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 saan lapangan/berkas

Tahun 2003 tentang Retribusi permohonan


(IUI/TDI) ke KPT

15 IZIN USAHA 1. Undang-undang Nomor 4 Tahun A. Izin Pertambangan Rakyat 1. Menerima berkas permohonan 1. Izin Pertambangan Rakyat 15 hari kerja

PERTAMBANGAN 2009 tentang Pertambangan 1. Foto kopi KTP pemohon dari KPT diteliti kebenaran Rp 5.000,-/ 1.000 m2

Mineral dan Batu Bara 2. Peta lokasi pertambanagn dengan pengisian berkas 2. Kuasa Pertambangan Eksplo-

ngan Daerah skala se-kecil2nya 1:10.000 2. Dilakukan survay dan rasi Rp 50.000,-/Ha

2. Peraturan Daerah Kabupaten (satu berbanding sepuluh ribu) pengukuran 3. Kuasa Pertambangan Eksploi-

Gunungkidul Nomor 11 Tahun bagi kegiatan eksploitasi 3. Dikeluarkan Rekomendasi tasi Rp 100.000,-/Ha

2003 tentang Usaha Pertamba- 3. Daftar nama anggota kelompok dari Dinas Perindagkoptamb. 4. Kuasa pertambangan pemur-

ngan Daerah apabila diusahakan secara 4. Dikembalikan ke KPT nian/pengolahan Rp 300.000,-

berkelompok 5. Kuasa pertambangan peng-

4. Informasi mengenai lingkungan angkutan Rp 200.000,-

lokasi pertambangan apabila 6. Kuasa Penjualan Rp 200.000,-

kegiatannya ekploitasi

5. Surat pernyataan persetujuan

pemilik tanah apabila tanah lokasi

pertambangan tersebut bukan

milik sendiri

6. Bukti surat laik jalan bagi

kendaraan yang akan digunakan

MINERAL BATUAN

IZIN USAHA INDUSTRI

IZIN PERLUASAN

INDUSTRI (IPI)



1 2 3 4 5 6 7

NO

untuk pengangkutan apabila

kegiatannya pengangkutan

7. Foto kopi Izin Gangguan apabila

kegiatannya pengolahan,

permintaan atau penjualan

8. Rekomendasi dari Dinas teknis

apabila lokasi pertambangannya

di sungai

9. Izin Penggunaan Ruang

B. Kuasa Pertambangan Penyelidikan Umum

1. Salinan Akta Pendirian Perusaha-

an dan perubahan2 nya bagi

Badan Hukum

2. Foto kopi KTP pemohon

3. Reverensi Bank Pemerintah dan

atau fiskal

4. Peta wilayah pertambangan yg

dimohon dengan skala se-kecil2

nya 1:100.000

5. Surat pernyataan kesanggupan

tenaga ahli

6. Proposal rencana kegiatan penye-

lidikan umum


C. Kuasa Pertambangan Eksplorasi

1. Salinan Akta Pendirian Perusaha-

an dan perubahan2 nya bagi

Badan Hukum



atau fiskal


tenaga ahli



nya 1:25.000 dan dilengkapi dng

batas2 yang jelas

6. Foto kopi kepemilikan tanah




milik sendiri

8. Proposal rencana kegiatan

eksplorasi


D. Kuasa Pertambangan Eksploitasi

1. Foto kopi akta pendirian perusa-

haan dan perubahan2nya bagi

badan hukum



atau fiskal



nya 1:10.000 (satu berbanding

sepuluh ribu) dilengkapi dengan



1 2 3 4 5 6 7

NO

batas2 yang jelas


tenaga ahli





milik sendiri

8. Persetujuan pengelolaan lingku-

ngan hidup (AMDAL atau UKL/

UPL)

9. Studi kelayakan kegiatan

eksploitasi


E. Kuasa Pertambangan pengolahan/pemurnian



badan hukum



atau fiskal


tenaga ahli


pengolahan/pemurnian

6. Studi kelayakan kegiatan

pengolahan/pemurnian

7. Persetujuan pengelolaan lingku-

ngan hidup (AMDAL atau UKL/

UPL)





milik sendiri

10 Foto kopi Izin gangguan

11 Izin Penggunaan Ruang

F. Kuasa Pertambangan Pengangkutan



badan hukum



pengangkutan

4. Foto kopi STNK yang akan di-

gunakan untuk pengangkutan

5. Salinan laik jalan bagi kendaraan

yang akan digunakan


G. Kuasa Pertambangan Penjualan



badan hukum



penjualan bahan galian



1 2 3 4 5 6 7

NO

4. Foto kopi Izin gangguan

5. Foto kopi SIUP


H. Perpanjangan Izin Pertambangan Rakyat


2. Laporan Kegiatan

3. Peta kemajuan tambang apabila

kegiatan eksploitasi

4. Foto kopi Izin gangguan apabila

kegiatan pengolahan pemurnian,

atau penjualan




milik sendiri

6. Foto kopi pelunasan pajak

7. Rekomendasi dari Dinas teknis

apabila lokasi pertambangannya

di sungai


I. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Penyelidikan

Umum



atau fiskal

3. Laporan Kegiatan


J. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Eksplorasi



atau fiskal


tenaga ahli

4. Peta kemajuan wilayah pertamba-

ngan yang dimohon

5. Foto kopi bukti kepemilikan tanah




milik sendiri


K. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Eksploitasi


2. Laporan Kegiatan



atau fiskal


tenaga ahli

6. Peta kemajuan wilayah pertamba-

ngan yang dimohon





milik sendiri



1 2 3 4 5 6 7

NO


L. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Pengolahan/

Pemurnian


2. Laporan Kegiatan



atau fiskal


tenaga ahli





milik sendiri



M. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Pengangkutan


2. Laporan Kegiatan

3. Foto kopi STNK yang akan di -

gunakan untuk pengangkutan

4. Foto kopi laik jalan bagi kendaraan

yang akan digunakan


N. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Penjualan


2. Laporan Kegiatan



5. Foto kopi SIUP


16 IZIN TRAYEK 1. Undang-Undang No 22 Tahun 1. Foto kopi BPKB, STNK, Buku Uji, 1. Pelayanan melalui Kantor Pelayanan a. Izin Trayek Tetap untuk mobil bus dan 1. Izin Trayek Tetap

2009 tentang Lalu Lintas dan KTP Pemilik yang masih berlaku Terpadu Kabupaten Gunungkidul, mobil penumpang berlaku selama 5 14 hari kerja

dan Angkutan Jalan serta kendaraan yang terdaftar di pemohon mengajukan permohonan (lima) tahun, bagi setiap kendaraan 2. Izin Trayek Tidak

2. Peraturan Pemerintah No wilayah Kabupaten Gunungkidul/TNKB dengan cara mengisi formulir pendaftaran/ dengan : Tetap 1 hari kerja

41 Tahun 1993 tentang AB………D (dengan menunjukan permohonan yang telah disediakan - Kapasitas s/d 8 (delapan) tempat duduk 3. Izin Operasi Angkutan

Angkutan Jalan aslinya). Untuk kendaraan yang berasal sesuai dengan jenis permohonannya. tidak termasuk pengemudi sebesar 1 hari kerja

3. Kepmenhub No 35 Tahun 2003 dari luar Daerah wajib dimutasikan Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah) 4. Kartu Pengawasan

tentang Penyelenggaraan terlebih dahulu ke Kabupaten Gununkidul - Kapasitas 9 (sembilan) s/d 16 (enam belas) 1 hari kerja

Angkutan Orang di Jalan 2. Surat Pernyataan Memiliki/Bukti tempat duduk tidak termasuk pengemudi

dengan Kendaraan Umum Penguasaan fasilitas penyimpanan/ sebesar Rp 125.000,- (seratus dua puluh

4. Perda Kabupaten Gunungkidul pool kendaraan dan gambar lokasi lima ribu rupiah)

No 9 Tahun 2000 tentang serta bangunannya/sket gambar - Kapasitas 17 (tujuh belas) s/d 24 (dua puluh

Retribusi Izin Trayek pool kendaraan dan gambar lokasi empat) tempat duduk tidak termasuk

5. Keputusan Bupati Gunungkidul serta bangunannya/sket gambar pengemudi sebesar Rp 150.000,- (seratus

No.262/KPTS/2000 tentang dan fotokopi Izin Gangguan HO (dengan lima puluh ribu rupiah)

Petunjuk Pelaksanaan Perda menunjukan aslinya) - Kapasitas lebih dari 24 (dua puluh empat)

Kabupaten Gunungkidul No 9 3. Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas tempat duduk tidak termasuk pengemudi

Tahun 2000 tentang Retribusi Pemeliharaan Kendaraa/bukti kerja sebesar Rp 150.000,- (seratus lima puluh

Izin Trayek sama dengan pihak lain yang mampu ribu rupiah)

menyediakan fasilitas pemeliharaan

kendaraan bermotor/bengkel yang b. Izin Trayek Tidak Tetap :

resmi keberadaannya (izin pemerintah) - Kapasitas s/d 8 (delapan) tempat duduk

sehingga kendaraan selalu dalam tidak termasuk pengemudi sebesar



1 2 3 4 5 6 7

NO

kondisi laik jalan Rp 3.500,- (tiga ribu lima ratus rupiah)

4. Untuk izin perpanjangan, dilengkapi - Kapasitas 9 (sembilan) s/d 16 (enam belas)

dengan Kartu Pengawas terakhir dan tempat duduk tidak termasuk pengemudi

Izin Trayek Lama sebesar Rp 4.500,- (empat ribu lima ratus

rupiah)

- Kapasitas 17 (tujuh belas) s/d 24 (dua puluh

empat) tempat duduk tidak termasuk

pengemudi sebesar Rp 5.000,- (lima ribu

rupiah)

- Kapasitas lebih dari 24 (dua puluh empat)

tempat duduk tidak termasuk pengemudi

sebesar Rp 6.000,- (enam ribu rupiah)

c. Surat Dispensasi Angkutan :

Sebesar Rp 7.000,- (tujuh ribu rupiah)

belum termasuk premi pertanggungan

kecelakaan penumpang/Jasa Raharja

d. Izin Operasi Angkutan sebesar Rp 10.000,-

Biaya tergantung jenis kendaraan dan JBBnya

17 1. Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Baru 1. untuk uji berkala reguler

- Surat Permohonan dengan jenis Kendaraan Bermotor

2. - Fotokopi STNK dan Aslinya - MP. Rp 12.500,00

- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan Mobil Barang

3. - Regestrasi uji Tipe - JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00

- Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Mutu - JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00

- Membayara biaya uji

Mobil Bus

4. Pengujian Berkala Kendaraan bermotor Rubah Bentuk - JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00

- Surat Permohonan - JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00

- Fotokopi STNK dan Aslinya Kendaran Khusus

- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan - JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00

- Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Mutu - JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00

- Surat Keterangan Tera Untuk Mobil Tanki

Kereta Gandengan dan kereta tempelan Rp

12.500,00

- Membayar biaya uji

5.

Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Reguler

Biaya Penggantian tanda uji yang hilang/rusak

Rp 7.000,00

- Surat Permohonan

- Fotokopi STNK dan Aslinya

- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan

6. - Buku Uji


Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Mutasi 2.

- Surat Permohonan

7. - Fotokopi STNK dan Aslinya


- Buku Uji lama

- Surat rekomendasi mutasi uji dari daerah asal

- Kartu Induk dari Daerah Asal


Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Numpang Uji

- Surat Permohonan

- Fotokopi STNK dan Aslinya


- Buku Uji Yang masih beralku

Surat Edaran dari Ditjen

Perhubungan Darat yang berkaitan

dengan Pengujian Berkala

Kendaraan Bermotor Kendaraan

Keputusan Menteri Perhubungan

Nomor KM. 9 Tahun 2004 tentang

Pengujian Tipe Kendaraan

Bermotor;

45 menit diluar

waktu antri

Untuk kendaraan numpang uji dan mutasi uji

mengikuti ketentuan yang berlaku pada Perda No. 17

tahun 2000.

Pemohon datang mengisi formulir permohonan

selanjutnya diserahkan ke loket pendaftaran

kemudian petugas administrasi melakukan

pengecekan berkas persyaratan yang telah

diserahkan, apa bila telah lengkap selanjutnya

ditetapkan besarnya retribusi sebagaimana

pelayanan yang dimiinta oleh pemohon, dan

data dimasukkan ke dalam SIM PKB untuk

dilakukan pendaftaran uji setelah itu pemohon

membayar retribusi kemudian diberikan

formulir pengujian untuk dilakukan

pemeriksaan kendaraan di gedung mekanis uji

setelah itu kembali ke loket untuk di evaluasi

hasil uji tersebut apa kah lulus atau tidak lulus,

apa bila berdasarkan hasil evaluasi dinyatakan

lulus langsung diberikan tanda bukti lulus uji

dan pelayan selesai.

Untuk kendaraan yang tidak lulus uji diberikan

waktu untuk melakukan perbaikan selama 7

hari, selanjutnya kembali ke UPT PKB untuk

dilakukan uji ulang dan setelah hasil uji lulus

diberikan tanda bukti lulus uji.

Peraturan Menteri Negara

Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun

2006 tentang Ambang Batas Emisi

Gas Buang Kendaraan Bermotor

Lama;

Keputusan Menteri Perhubungan


Persyaratan Ambang Batas Laik

Jalan Kendaraan Bermotor, Kereta

Gandengan, Kereta Tempelan,

Karoseri, dan Bak Muatan serta

Komponen-komponennya;

PP No. 44 Th. 1993 tentang

Kendaraan dan Pengemudi

UU No. 22 Th. 2009 tentang Lalu

Lintas dan Angkutan Jalan

Keputusan Meneteri Perhubungan

No. 71 Th. 1993 tentang Pengujian

Berkala Kendaraan Bermotor

PELAYANAN

PENGUJIAN

KENDARAAN

BERMOTOR



1 2 3 4 5 6 7

NO

- Surat rekomendasi Numpang uji dari daerah asal


Pelayan Penggantian Buku Uji hilang

- Membawa STNK Asli dan Fotocopynya

- Surat Laporan kehilangan Dari Kepolisian

- Mengumumkan dimedia masa

18 1. Permohonan SKHPTJ Baru : 1.

- Blangko Permohonan penerbitan.

- Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan. 1.

2. Kesanggupan.

- Fotokopi KTP.

- Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar. 2.

3. - Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar.

- Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.

2. 3.

4.

3.

5.

6.

7.

8.

1.

9.

- Berita Acara Peralihan Hak Tempat Jualan. 1.

- Blangko Permohonan penerbitan. 2.

- Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan.

- Fotokopi KTP. 2.

- Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar.


10. - Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.

3.

11. 4.

Kios/Los swadaya bangunan semi permanen bagi

penempat pertama sebesar 75 (tujuh puluh lima) kali

retribusi harian kios/los.

Selain diberikan Surat Keterangan Hak Pakai

Tempat Jualan (SKHPTJ), kepada Pemegang

Hak Pakai diberikan Kartu Bukti Pedagang

(KBP).




(KBP).

2. Balik Nama Hak Pakai Tempat Jualan karena

hibah di pungut biaya sebesar biaya penempatan

pertama.

Kartu Bukti Pedagang (KBP) :

Rp 1000,- setiap kartu/tahun.

Surat Keterangan Hak Pakai tempat Jualan

(SKHPTJ) :


§ Rp 1000,- setiap kartu/tahun.

Maksimal 14

(empat belas)

hari kerjaKios/Los milik Pemerintah Daerah bagi penempat

pertama sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari

nilai jual kios/los.

Balik Nama Hak Pakai Tempat Jualan karena jual

beli di pungut biaya sebesar 2 (dua) kali dari biaya

penempatan.


(SKHPTJ) :

Kios/Los swadaya bangunan permanen bagi

penempat pertama sebesar 100 (seratus) kali



Gunungkidul No. 10 Tahun 2000

tentang Retribusi Terminal.

Undang-Undang No. 28 Th. 2009

tentang Pajak Daerah dan Retribusi

Daerah.

PELAYANAN SEWA

TEMPAT USAHA KIOS

DAN LOS SERTA

PEDAGANG KAKI

LIMA (PKL).

Undang-Undang No. 22 Th. 2009

Tentang Lalu Lintas dan Angkutan

Jalan.

Peraturan Bupati Gunungkidul No.

177 tentang Pembentukan, Susunan

Organisasi, Kedudukan dan Tugas

Unit Pelaksana Teknis Terminal

Dhaksinarga.

Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajib

menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama

(Kontrak).

Keputusan Meneteri Perhubungan

No. 31 Th. 1995 tentang Terminal

Transportasi Jalan.

Keputusan Menteri Dalam Negeri

No. 174 Tahun 1997 tentang

Pedoman Tata Cara Pemungutan

Retribusi Daerah.



Pedoman Tata Cara Pemeriksaan di

Bidang Retribusi Daerah.

Permohonan SKHPTJ Baru karena Proses Peralihan Hak :

Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak

Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon

mengisi blangko permohonan penerbitan

SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah atau

Kepala SKPD yang mempunyai tugas pokok

dan fungsi di bidang pengelolaan retribusi

terminal dengan melampirkan persyaratan di

maksud.

Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun

2009 tentang Pengelolaan Retribusi

Pada Pasar, Terminal dan Obyek

Wisata di Kabupaten Gunungkidul.



Komponen Penetapan Retribusi.


Gunungkidul No. 4 tahun 2000

tentang Retribusi Pasar.


Daerah Tingkat II Gunungkidul No.

10 Tahun 1988 tentang Perubahan

Pertama Peraturan Daerah

Jabupaten Tingkat II Gunungkidul

No. 06 Tahun 1978 Tentang Kartu

Bukti Pedagang

Pemohon mengisi blangko Berita Acara

Peralihan Hak dari Pemegang SKHPTJ lama

kepada Pemegang SKHPTJ Baru.



mengisi blangko permohonan penerbitan





maksud.



(Kontrak).



1 2 3 4 5 6 7

NO

Perpanjangan SKHPTJ : 1.

- Blangko Permohonan Perpanjangan

- Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan 1.

- Surat Keterangan Hak Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ)

lama- Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) lama

- Kartu Bukti Pedagang (KBP) lama 2.

- Tanda Bukti Setor Retribusi Bulan Terakhir.

- Fotokopi KTP.

- Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar. 3.


- Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.

2.

Rp 1000,- setiap kartu/tahun.

3.

19 1. 1. Surat Tanda Registrasi dokter 1. Rp 100.000,- per tahun 6 hari kerja

2. 2. 2.

3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

3. 3. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek 4.

4.

5.

5. Fotokopi KTP

6. Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

8. Rekomendasi Puskesmas Setempat 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

9. Denah Tempat Praktek 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan

10 Daftar peralatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

11. Rekomendasi Puskesmas

20 1. 1. Surat Tanda Registrasi dokter 1. Rp 200.000,-/tahun. 6 hari kerja

2.

2. 2.

3. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

3. 4. 4.

5. Fotokopi KTP 5.

6. Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar

7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

8. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

9. Denah Tempat Praktek 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

10. Daftar peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan

di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007

tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran





Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di

loket pelayanan.

Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan

pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke

Dinkes .

Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh

Dinkes

Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin

ke KPT oleh Dinkes


loket pelayanan.



Dinkes .


Dinkes

Undang-Undang Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran



IZIN PRAKTEK

PERORANGAN

DOKTER UMUM

IZIN PRAKTEK

PERORANGAN

DOKTER GIGI

Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa

bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti

atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

Rekomendasi dari Orgamnisasi Profesi di Wilayah tempat

Praktek Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa






mengisi blangko permohonan perpanjangan





maksud.



Kios/Los swadaya bangunan semi permanen untuk

perpanjangan sebesar 75 (tujuh puluh lima) kali



ke KPT oleh Dinkes



(SKHPTJ) :



(Kontrak).

Kios/Los swadaya bangunan permanen untuk

perpanjangan sebesar 100 (seratus) kali retribusi

harian kios/los.

Kios/Los milik Pemerintah Daerah untuk

perpanjangan sebesar 100 (seratus) kali retribusi

harian kios/los.




(KBP).



tentang Retribusi Izin Pelayanan

Kesehatan Swasta




Kesehatan Swasta



1 2 3 4 5 6 7

NO

21 1. 1. Surat Tanda Registrasi dokter 1. Rp 200.000,-/tahun. 6 hari kerja

2.

2. 2.

3. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

3. 4. 4.

5. Fotokopi KTP 5.

6. Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar

7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT





22 1. 1. Fotokopi ijazah bidan ; 1. Rp 90.000,-/tahun. 6 hari kerja

2. Foto kopi SIB yang masih berlaku;

3. 2.

2.

4. Surat keterangan sehat dari dokter; 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

5. Rekomendasi dari organisasi profesi 4.

6. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4

7. Fotokopi KTP 5.

8. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP

9. Rekomendasi Puskesmas setempat 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

10. Denah Bangunan 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

11. Daftar Peralatan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan


23 1. 1. 1. Rp 75.000,-/tahun. 6 hari kerja

2.

2.

2.


3. Foto kopi SIP yang masih berlaku; 4.

4. Surat keterangan sehat dari dokter ;

5. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 4 5.

6. Rekomendasi dari organisasi profesi.

7. Fotokopi KTP 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT


9. Denah Bangunan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

10. Daftar Peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan






Keputusan Menteri Kesehatan

HK.02.02/MENKES/148/2010

tentang Izin dan Penyelenggaraan

Praktik Perawat



Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan

Swasta



Dinkes .


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes


loket pelayanan.


loket pelayanan.


ke KPT oleh Dinkes



Dinkes .


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes


loket pelayanan.

Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 ( tiga ) tahun

dari pimpinan sarana tempat kerja ; khusus bagi ahli mdaya

keperawat;

IZIN PRAKTEK

PERORANGAN

DOKTER SPESIALIS


2004 tentang Praktik Kedokteran Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa





HK.02.02/MENKES/148/2010


Praktik Perawat




Swasta

Surat persetujuan atas langsung, bila dalam pelaksanaan

masa bakti atau sebagai Pegawai Negeri atau pegawai pada

sarana kesehatan

Foto kopi ijazah ahli madya keperawatan , atau ijazah

pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui

pemerintah;





Dinkes .


Dinkes

IZIN PRAKTEK BIDAN

IZIN PRAKTEK

PERAWAT




Kesehatan Swasta



1 2 3 4 5 6 7

NO

24 1 1. 1. Rp 200.000,-/tahun. 12 hari kerja

2. 2. Poto copy ijin lokasi 2.

3.

4. Proposal rencana kegiatan pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

5. 4.

4

6. 5.

7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

3. 8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

10. Rekomendasi Puskesmas setempat 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan

11. Denah Tempat Praktek di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

12. Daftar peralatan

5


2. 2. Fotokopi ijin lokasi 2.

3.

4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

5. Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi

penanggungjawab4.

3. 6. Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin

keahlian yang mempunyai SIP7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan 5.

8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab

9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

4. 10. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.




5


2. 2. Fotokopi ijin gangguan 2.

3.



penanggungjawab4.


Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /

1986 Tentang Upaya Pelayanan

Kesehatan Swasta Di Bidang

Bidang Bidang Medik.





Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor

664/Binkenmas/DU/V/1987, tentang

Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan

Kesehatan Swasta di Bidang

pelayanan Medik Dasar.






098/Yanmed / RSKS / 1987

tentang Petunjuk Pelaksanaan

Upaya Pelayanan Kesehatan

Swasta di Bidang Medik Khusus

bentuk Pelayanan Medik

Spesialistik.




Swasta



Dinkes .


Dinkes




Swasta









loket pelayanan.



Dinkes .


loket pelayanan.


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes



Dinkes .


Dinkes


loket pelayanan.


ke KPT oleh Dinkes








IZIN PRAKTEK

BERSAMA DOKTER

SPESIALIS

IZIN PRAKTEK

BERSAMA DOKTER

UMUM DAN SPESIALIS

Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah

yayasan atau badan )



Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam

jangka 5 tahun




jangka 5 tahun

Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter umum

menjadi penanggungjawab




jangka 5 tahun

Dilengkapi minimal 3 orang dokter umum yang mempunyai SIP

IZIN PRAKTEK

BERSAMA DOKTER

UMUM



1 2 3 4 5 6 7

NO









5



3.



penanggungjawab4.









5



3.



penanggungjawab4.

3.

6. Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin

keahlian yang mempunyai SIP5.
















Spesialistik.




Swasta











Spesialistik.




Swasta









ke KPT oleh Dinkes


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes



Dinkes .


Dinkes









loket pelayanan.



Dinkes .


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes

IZIN PRAKTEK

BERSAMA DOKTER

GIGI

IZIN PRAKTEK

BERSAMA DOKTER

UMUM, DOKTER GIGI

DAN DOKTER

SPESIALIS


jangka 5 tahun




jangka 5 tahun


loket pelayanan.





1 2 3 4 5 6 7

NO

4. 8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

10. Rekomendasi Puskesmas setempat 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan

11. Denah Tempat Praktek di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul


5.

5

29 IJIN PPRAKTEK 1 Foto kopi SIR yang masih berlaku 1. Rp 0,-/tahun. 6 hari kerja

RADIOGRAFER 2

2.

3 Surat keterangan sehat dari dokter ;

4 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2

5 Rekomendasi dari organisasi profesi. 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

6 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 4.

5.

6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.



30 IJIN PPRAKTEK 1 Foto kopi SIF yang masih berlaku 1. Rp 0,-/tahun. 6 hari kerja

FISIOTERAPIS 2 Foto kopi ijazah Fisioterapi

3 Surat keterangan sehat dari dokter ; 2.


5 Rekomendasi dari organisasi profesi.

6 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

7 Surat keterangan adaptasi bagi lulusan luar negri 4.

5.












Spesialistik.

Keputusan Direktur Jendral

Bimkesmas Depkes Nomor

664/Binkesmas/ DJ/1987 tentang

Petunjuk Pelaksanaan Upaya

Pelayanan Kesehatan Swasta di

Bidang Pelayanan Medik Dasar




Swasta


Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001

tentang Registrasi dan Izin Praktik

Fisioterapis


ke KPT oleh Dinkes


loket pelayanan.



Dinkes .


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes



Dinkes .


Dinkes

Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara

pendidikan radiografer


loket pelayanan.


Nomor 357/MENKES/PER/V/ 2006

tentang Registrasi dan Izin Kerja

Radiografer



1 2 3 4 5 6 7

NO

31 IJIN PPRAKTEK 1 Foto kopi SIPG yang masih berlaku 1. Rp 0,-/tahun. 6 hari kerja

PERAWAT GIGI 2 Foto kopi ijazah Perawat gigi

3 Foto kopi KTP 2.





5.



8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. 1. Persyaratan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan 2. Persyaratan


32 IJIN PPRAKTEK 1 Foto kopi SITW yang masih berlaku 1. Rp 0,-/tahun. 6 hari kerja

TERAPIS WICARA 2

3 2.





5.






33 IJIN PPRAKTEK 1 Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara 1. Rp 0,-/tahun. 6 hari kerja

AKUPUNKTUR pendidikan D III akupunktur

2 Surat keterangan sehat dari dokter ; 2.


4 Rekomendasi dari organisasi profesi.

5 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

4.

5.






34 IJIN PPRAKTEK 1 Biodata pengobat tradisional 1. Rp 0,-/tahun. 6 hari kerja

BATRA 2 Foto kopi KTP

3 Surat keterangan kepala desa / lurah tempat praktek batra ; 2.


5 Rekomendasi dari Puskesmas setempat.


ke KPT oleh Dinkes


Nomor 1019/Menkes/SK/VII/2000.

tentang Registrasi dan Izin Kerja

Perawat Gigi.


Nomor 867/Menkes/PER/VIII/2004

tentang Registrasi dan Praktik

Terapis Wicara


Nomor 867/Menkes/PER/VIII/2004

tentang Registrasi dan Praktik

Terapis Wicara


Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003

tentang Penyelenggaraan

pengobatan TradisionalPemeriksaan Berkas administrasi awal dan


Dinkes .


loket pelayanan.



Dinkes .


loket pelayanan.


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes


loket pelayanan.



Dinkes .

Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara

pendidikan terapis wicara


ke KPT oleh Dinkes


loket pelayanan.



Dinkes .


Dinkes


Dinkes



1 2 3 4 5 6 7

NO

6 Rekomendasi dari kejaksaan kabupaten kota bagi batra 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes 1.

supranatural dan kantor depag bagi batra klasifikasi 4. 2.

pendekatan agama

5.







2. Fotokopi ijin gangguan 2.

3.

2.


5. 4.

6. 5.


8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

9. Surat keterangan sehat dari dokter; 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. 1.

10. Rekomendasi dari organisasi profesi 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan 2. 11. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul Persyaratan no.7 12. Rekomendasi Puskesmas setempat

13. Fotokopi KTP

14. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP

15. Denah Bangunan

16. Daftar Peralatan


2. Fotokopi ijin gangguan 2.

3.

2.


5. 4.

6. Dilengkapi minimal 3 orang perawat yang memiliki SIPP 5.

7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan

8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

9. Pas foto penanggungjawab berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

10. Rekomendasi Puskesmas setempat 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

11. Denah Bangunan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan

12. Daftar Peralatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

13. Rekomendasi dari organisasi profesi.


loket pelayanan.



Dinkes .


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes


ke KPT oleh Dinkes

Keputusan Menteri kesehatan

HK.02.02/MENKES/149/2010


Praktik Bidan


HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin

dan Penyelenggaraan Praktik

Perawat.




Swasta




Swasta


Dinkes

IZIN PRAKTEK

BERSAMA BIDAN

IZIN PRAKTEK

BERSAMA PERAWAT




jangka 5 tahun




loket pelayanan.



Dinkes .

Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi

penanggungjawab


jangka 5 tahun

Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi

penanggungjawab

Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin

keahlian yang mempunyai SIP



1 2 3 4 5 6 7

NO

37 1. 1. Proposal 1. 1.

2. Izin pendirian / Lokasi; 2.

2. 3. Fotokopi Izin Gangguan ( HO ); 2.

4. Fotokopi Akte pendirian Badan Hukum ( bila pemohon adalah

yayasan dan Badan )

5. 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

3. 4. Rp 400.000,-/tahun. 12 hari kerja

6. Izin Mendirikan Bangunan;

7. 5.

4. 1). Fotokopi KTP. 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

2). Fotokopi Ijazah . 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

3). Surat Ijin Praktek. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

4). Surat Pernyataan kesanggupan menjadi penanggungjawab. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan

5). Rekomendasi dari atasan bila yang bersangkutan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

Pegawai Negeri

5. 8. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

9. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan dilengkapi Fotokopi

Ijazah dan surat ijin praktek dilokasi balai pengobatan sesuai 10. Fotokopi Bukti Kepemilikan/ Persetujuan Pemilik Atas

Penggunaan Tanah dan atau bangunan minimal 5 ( lima ) 11. Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah

12. Rekomendasi puskesmas setempat

13. Denah ruangan


15. Surat Rekomendasi Puskesmas bahwa lokasi lebih

dari 500 meter dari fasilitas pemerintah

38 1. 1. Study Kelayakan 1.

2. Fotokopi akte pendirian badan hukum

2. 3. Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan

lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris 2.

4. Izin Lokasi

5. Rekomendasi PERSI di Wilayah Rp 500.000,-/tahun. 12 hari kerja


3. 4.

7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan

8. Susunan organisasi 5.

9.


4. 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatan sesuai jenis pelayanan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

11. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan

12. Hasil pemeriksaan air minum, di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

5. 13.

14. Daftar tarif pelayanan

15.

6.

16. Fotokopi Izin Gangguan

17. Izin Mendirikan Bangunan

18.



Dinkes .


Dinkes


loket pelayanan.










Perawat.










Swasta













loket pelayanan.



Dinkes .


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes




Perawat.

IZIN PENDIRIAN

RUMAH BERSALIN

IZIN PENDIRIAN BALAI

PENGOBATAN


HK.02.02/MENKES/149/2010


Praktik Bidan








ke KPT oleh Dinkes

Bagi pemohon perorangan lampiran pengalaman Kerja yang

disahkan oleh instansi berwenang

Surat Pengangkatan dokter sebagai penanggungjawab dari

pemilik dilengkapi

Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis

Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinan

rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik

Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap

minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,

administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang

memenuhi syarat

Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal

tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis

dalam dan bedah

Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di

Bidang Kesehatan



1 2 3 4 5 6 7

NO

7. 19. Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)

20 Surat Rekomendasi Puskesmas bahwa lokasi lebih dari 500 meter dari fasilitas pemerintah

39 KLINIK RAWAT INAP 1. 1. Study Kelayakan 1. Rp 0,-/tahun. 12 hari kerja

MEDIK DASAR 2. Fotokopi akte pendirian badan hukum

2. 3 2.


3. 4. Izin Lokasi 4.

5. Rekomendasi PERSI di Wilayah

6. SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di

Bidang Kesehatan5.

7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan

8. Susunan organisasi 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

4. 9. 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.



10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatan sesuai jenis pelayanan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

5. 11. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah

12. Hasil pemeriksaan air minum,

13.

6. 14. Daftar tarif pelayanan

15.


7 17. Izin Mendirikan Bangunan

18.

19. Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)

20 Surat pernyataan bahwa lokasi lebih dari 1 kilometer dari

8. fasilitas pemerintah

40 1. 1. Study Kelayakan 1. Rp 850.000,-/tahun. 12 hari kerja


2. 3. 2.

3.


4. Izin Lokasi 4.


6. 5.

4.

7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

8. Susunan organisasi Rumah Sakit 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.


loket pelayanan.




loket pelayanan.



Dinkes .


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes


Nomor 666/MENKES/SK/VI/2007

tentang Klinik Rawat Inap

Pelayanan Medik Dasar


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes







Spesialistik.




Swasta




Nomor : 920/Menkes/Per/XI/1986

Tentang Upaya Pelayanan


Bidang Bidang Medik












Perawat.


HK.02.02/MENKES/149/2010


Praktik Bidan

Undang-Undang Nomor 44 tahun

2009 tentang Rumah Sakit



Dinkes .





Bidang Bidang Medik

Fotokopi sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan

lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris

penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik

SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di

Bidang Kesehatan




memenuhi syarat

Fotokopi sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan





dalam dan bedah


Pengangkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinan





Swasta

IZIN PENDIRIAN

RUMAH SAKIT TIPE D



1 2 3 4 5 6 7

NO

9. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

5. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan


10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan

11.

6.

12. Hasil pemeriksaan air minum,

13.

7. 14. Daftar tarif pelayanan

15.



18.

8.


41 1. 1. Study Kelayakan 1. Rp 1.300.000,-/tahun. 14 hari Kerja


2. 3. 2.

3.


4. Izin Lokasi 4.


6. 5.

4.




5. 9. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan



6. 11.

12. Hasil pemeriksaan air minu,

13.

7.


15.



18.

8.



Dinkes


ke KPT oleh Dinkes


loket pelayanan.



Dinkes .








Perawat.


HK.02.02/MENKES/149/2010


Praktik Bidan


098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang



Bidang Medik Khusus bentuk

Pelayanan Medik Spesialistik




Swasta




Swasta

Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah



dalam dan bedah




memenuhi syarat


Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinan



Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinan





memenuhi syarat

Denah situasi, bangunan, jaringan listri,aairdan dan air limbah

Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan




Bidang Kesehatan

Dinas Kebudayaan

dan Pariwisata

hanya memberikan

rekomendasi untuk

penerbitan

keterangan izin dan

pembayaran retribusi

di Kantor Pelayanan

Terpadu

Dinas Kebudayaan

dan Pariwisata

hanya memberikan

rekomendasi untuk

penerbitan

keterangan izin dan


di Kantor Pelayanan

Terpadu



dalam dan bedah















Bidang Bidang Medik








Perawat.


HK.02.02/MENKES/149/2010


Praktik Bidan

IZIN PENDIRIAN

RUMAH SAKIT TIPE C



1 2 3 4 5 6 7

NO

42 1. 1. Study Kelayakan 1. Rp 2.075.000,-/tahun. 14 hari kerja


2. 3. 2.

3.


4. Izin Lokasi 4.


6. 5.

4.



9. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.




11. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik, air, dan air limbah

6. 12. Hasil pemeriksaan air minu,

13.


7. 15.



18.

8.

19. Dokumen Amdal

43 1. 1. Study Kelayakan 1. Rp 3.300.000,/ tahun. 14 hari kerja


2. 3. 2.

3.

4. Izin Lokasi 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

5. Rekomendasi PERSI di Wilayah 4.

6.

5.

4. 7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan

8. Susunan organisasi Rumah Sakit 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

9. 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.



10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

11.

6. 12. Hasil pemeriksaan air minum

13.



ke KPT oleh Dinkes


loket pelayanan.



Dinkes .


Dinkes


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes

Denah situasi, bangunan, jaringan listri,aairdan dan air limbah


HK.02.02/MENKES/149/2010


Praktik Bidan










Fotokopi sertifikatanah ataus surat penunjukan penggunaan

lokasi tersebut atas namaemohon atau akte notaris


SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di

Bidang Kesehatan

Daftar ketenagaan medis, paramedis, dan non medis minimal


dalam dan bedah



loket pelayanan.



Dinkes .



dalam dan bedah

Dinas Kebudayaan

dan Pariwisata

hanya memberikan

rekomendasi untuk

penerbitan

keterangan izin dan


di Kantor Pelayanan

Terpadu

Dinas Kebudayaan

dan Pariwisata

hanya memberikan

rekomendasi untuk

penerbitan

keterangan izin dan


di Kantor Pelayanan

Terpadu









Bidang Bidang Medik








Perawat.




Swasta

IZIN PENDIRIAN

RUMAH SAKIT TIPE A









Bidang Bidang Medik




memenuhi syarat

Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan




Bidang Kesehatan








Perawat.


HK.02.02/MENKES/149/2010


Praktik Bidan

IZIN PENDIRIAN

RUMAH SAKIT TIPE B



1 2 3 4 5 6 7

NO

7. 15.



18.

8.

19. Dokumen AMDAL

44 1. 1. Proposasl 1. Rp 250.000,-/tahun. 12 hari kerja

2. Fotokopi akte pendirian badan hukum bagi yayasan

3. 2.

2.


5. Fotokopi ijazah dokter, paramedis dan petugas administrasi 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

6. Fotokopi surat ijin praktek sesuai jenis ketenagaan 4.


8. 5.

9. 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT


10. Fotokopi Izin Gangguan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

11. Izin Mendirikan Bangunan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan

12. Denah lokasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

13.

14.

15. Data Kelengkapan peralatan

16. Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah/

45 1 1. Proposal 1.

2. Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker;

2. 3, Fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) ; 2.

4. Denah Lokasi dan bangunan ; Rp 350.000,-/tahun. 10 hari kerja

5. Ijazah Apoteker


4.

7.

5.

8. 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT


9. Akte Pendirian Badan Hukum bagi yayasan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.



11.

12.

13.



Dinkes .


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes


loket pelayanan.



Dinkes .


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes


loket pelayanan.

Fotokopi hasil pemeriksaan air minum bagi pemanfaatan air

selain dari Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM)

Fotocopi bukti kepemilikan/persetujuan pemilik atas

penggunaan tanah dan atau bangunan

Surat pernyataan kesanggupan masing – masing tenaga

teknis

Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan

mutu

Akte Perjanjian Kerja sama Apoteker pengelola Apotik dengan

pemilik sarana;

Asli atau salinan / Fotokopi daftar terperinci alat perlengkapan

apotik;

Surat Pernyataan dari Apoteker bahwa yang bersangkutan

tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak

mejadi APA di apotik lain;






memenuhi syarat


Nomor : 411 / Menkes /Per / III /

2010 Tentag Laboratorium Klinik

IZIN PENDIRIAN

LABORATORIUM

KLINIK

IZIN PENDIRIAN

APOTIK

PP No 51 tahun 2009 tentang

Pekerjaan Kefarmasian


Nomor: 1332/Menkes/SK/X/2002

tentang Perubahan atas peraturan

Menteri kesehatan Nomor : 922/

Menkes/Per/X/1993 Tentang

Ketentuan Dan Tata Cara

Pemberian Izin Apotik.










Swasta




Swasta

Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ), Apoteker

Pengelola Apotek ( APA ) dan atau Pemilik Sarana Apotek (

PSA );

Fotokopi Bukti Pemilikan /Persetujuan Pemilik atas

penggunaan Tanah dan / atau Bangunan minimal 5 tahun;

Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat,

tanggal lulus dan nomor surat izin kerja (apabila ada)

Surat pengangkatan dokter sebagai penanggungjawab dari

pemilik

Asli dan salinan / Fotokopi surat izin atasan bagi pemohon

pegawai negeri, anggota TNI / Polri dan pegawai instansi

pemerintah lainnya;



1 2 3 4 5 6 7

NO

14. Surat Keterangan Sehat APA dari dokter pemerintah;

15. Fotokopi Ijin Gangguan;


17. Fotokopi Ijin Tempat Usaha;

18. Fotokopi Ijin Tanda Daftar Perusahaan;

19.

20. Surat Pemberitahuan kepada Kepala Puskesmas ;

21. Fotokopi hasil pemeriksan kualitas air minum ;.

22.

23. Rancangan papan nama apotik,surat pesanan,copy resep

24. Surat keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP

25. Surat pernyataan pengelolaan limbah

46 1. 1. Proposal 1. Rp 150.000,-/tahun. 10 hari kerja

2.

Fotokopi akte pendirian badan hukum bagi yayasan / badan

3. 2.

4. Denah dan lokasi

5. Daftar nama dan alamat Asiosten Apoteker 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

2. 6. Foto copi Ijazah, dan Surat Ijin Kerja Asisten Apoteker 4.

7.

Surat Pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai

penanggungjawab teknis

8. Ijin Mendirikan Bangunan 5.

9. Ijin Gangguan

10. Rekomendasi puskesmas setempat 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

11.

Fotocopi bukti kepemilikan/persetujuan pemilik atas

penggunaan tanah dan atau bangunan 7.

Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

12. Daftar peralatan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.



47 1. 1. Proposal 1. Rp 200.000,-/tahun. 10 hari kerja

2.

Akte pendirian perusahaan , jika permohonan atas nama usaha

dagang

3. Fotocopy KTP pemohon 2.

2. 4. Surat pernyataan kesanggupan

5.

Surat pengangkatan refraksionis optisien ( RO ) sebagai

penanggungjawab dari pemilik

6. Surat Ijin Kerja RO 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes

7. Rekomendasi Profesi 4.

8. Rekomendasi GAPOPIN

9. Susunan personalia 5.


11.

Fotokopi hasil pemeriksaan air minum bagi pemanfaatan air

selain dari Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) 6

Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

12.

Fotocopi bukti kepemilikan / persetujuan pemilik atas

penggunaan tanah dan atau bangunan 7.

Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

13. Fotokopi Izin Gangguan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

14. Izin Mendirikan Bangunan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan

15. Denah lokasi dan Bangunan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul


17. Denah Bangunan


loket pelayanan.



Dinkes .


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes


loket pelayanan.



Dinkes .


Dinkes


ke KPT oleh Dinkes

Surat pengangkatan Asisten Apoteker sebagai

penaggungjawab teknis


Nomor: 1331/Menkes/SK/X/2002

tentang Perubahan Atas Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor

167/Kab/B.VIII/1972 tentang

Pedagang Eceran Obat.

Perda Nomor 2 Tahun 2003 tentang


Swasta

IZIN PENDIRIAN TOKO

OBAT

Surat pernyataan dari PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan

perundang – undangan di bidang obat;

Rekomendasi dari organisasi Profesi Ikatan sarjana Farmasi

Indonesia Wilayah terdekat

IZIN PENDIRIAN OPTIK Peraturan Menteri Kesehatan


Tentang Penyelenggaraan Optikal

Perda Nomor 2 Tahun 2003 tentang


Swasta



1 2 3 4 5 6 7

NO

48 1. 1. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang disyahkan. Tidak dipungut biaya 1 s/d 5 hari kerja

2. Fotokopi KTP/KWNI Keturunan (ganti nama).

3. Fotokopi bukti pemilikan hak atas tanah.

2. 4. Fotokopi IMB.

5. Fotokopi Izin Gangguan (HO).

49 1. 1. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan bagi Badan Usaha Tidak dipungut biaya 1 s/d 5 hari kerja

2. Fotokopi KTP bagi usaha perorangan

3. Fotokopi bukti pemilikan hak atas tanah.

2. 4. Fotokopi IMB.

5. Fotokopi Izin Gangguan (HO).

6. Fotokopi dok UKL/UPL/AMDAL

Mengambil blangko (surat izin Usaha

kepariwisataan (SIUK) dan HO untuk diisi olh

pemohon, kemudian dimintakan rekomendasi

dari Dians Kebudayaan dan Pariwisata ( Kasi

Bina Usaha Wisata) serta pengecekan di

lokasi dan diteruskan ke Kantor Pelayanan

terpadu untuk penerbitan Izin Gangguan (HO)

dan SIUK

Dinas Kebudayaan

dan Pariwisata

hanya memberikan

rekomendasi untuk

penerbitan

keterangan izin dan


di Kantor Pelayanan

Terpadu

Dinas Kebudayaan

dan Pariwisata

hanya memberikan

rekomendasi untuk

penerbitan

keterangan izin dan


di Kantor Pelayanan

Terpadu

IZIN USAHA OBYEK

DAN DAYA TARIK

WISATA



tentang Usaha Pariwisata.



tentang Retribusi Izin Usaha

Pariwisata.

IZIN USAHA SARANA

PARIWISATA



tentang Usaha Pariwisata.



tentang Retribusi Izin Usaha

Pariwisata.

Mengambil blangko (surat izin Usaha

kepariwisataan (SIUK) dan HO untuk diisi olh

pemohon, kemudian dimintakan rekomendasi

dari Dians Kebudayaan dan Pariwisata ( Kasi

Bina Usaha Wisata) serta pengecekan di

lokasi dan diteruskan ke Kantor Pelayanan

terpadu untuk penerbitan Izin Gangguan (HO)

dan SIUK

Documents

II. Jenis Pelayanan, Dasar Hukum, Persyaratan, Biaya, dan … · Mengisi blangko permohonan yang diketahui lurah dan camat; Fotokopi sertifikat/ surat keterangan status tanah dari