保 護 者 記 入 欄 ■子ども・子育て支援新制度（平成 31年４月改定版）

児童氏名（ふりがな） 生年月日 利用施設・事業名

年 月 日 （ 区）

年 月 日 （ 区）

年 月 日 （ 区） 【保護者の皆様へ】 ・ 当該証明書は保育所等利用にあたっての現況確認用です。利用申請（新規申請・転園申請）には使用できません。 ・ 記載内容が事実と異なっている場合、支給認定が取消となり保育所等の利用ができなくなる場合があります。 ・ 提出された証明書は返却できません。記入漏れの場合には再度ご提出いただく場合があります。 ・ 証明書の内容に関して、雇用主（事業主）に電話等で確認する場合があります。 ・ 内定や就業開始直後等の場合は、就業実績の確認のために、再度書類をご提出いただく場合があります。

就業（予定）証明書【現況確認用】 雇用主（事業主）記入欄 ※記入日時点での状況をご記入ください。太枠内をすべてご記入ください。

事業所名

記入者 氏名

雇用主(代表者名)

所在地 記入者 電話番号

電話番号

下記の内容について、事実であることを証明します。 記入日： 年 月 日

就 業 者 氏 名 就 業 形 態 あてはまるものに ✔ □被雇用者 □自営業者 □その他（ ）

採用（予定）年月日 （ 事 業 開 始 日 ） 年 月 日 仕 事 内 容

勤 務 地 の 住 所

有期雇用契約の場合 期 間 ・ 更 新 年 月 日 ～ 年 月 日 （ 終了時の更新 □有 □未定 □無 ）

育 児 休 業 該当する場合に✔ □取得済 □取得中 □取得予定 年 月 日 ～ 年 月 日

休憩時間を含む１日あたりの 労 働 契 約 上 の 就 業 時 間 （シフト勤務の場合は平均） ※裏面をよく読んでご記入ください

１日あたり 時間 分

休憩時間を含む１週あたりの 労 働 契 約 上 の 就 業 時 間 （シフト勤務の場合は平均） ※裏面をよく読んでご記入ください

１週あたり 時間 分

月別

就業

状況

年･月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

就業

日数

□実績 □予定

日

□実績 □予定

日

□実績 □予定

日

□実績 □予定

日

□実績 □予定

日

□実績 □予定

日

・記入月直近６か月の就業実績をご記入ください（就業日数には、有給休暇取得日数を含みます。）。 ・実績・予定の該当する□に✔をつけてください。 ・記入日時点で、産前産後休業中または育児休業中の方は、産休・育休前６か月の就業実績をご記入ください。 ・就業実績が６か月に満たない方は、就業実績と今後の就業予定を合わせた６か月分をご記入ください。 例）育児休業等から復職間もない方は、復職後の就業実績と今後の就業予定を合わせた６か月分をご記入ください。

そ の 他 特 記 事 項

印

記入の際には、裏面の記入要領を必ずご確認ください

就

業（

予定

）証

明書

【現

況確

認⽤

】 記

⼊要

領

①

有期

雇⽤

契約

の場

合 期

間・

更新

就業者と有期雇用契約を結んでいる場合、記入日時点での契約期間及び契約終了

後の更新に関してご記入ください。

②育

児休

業

「育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律」等

の法律に基づく育児休業の取得状況をご記入ください。（

対象

︓20

18年

９⽉

２⽇

以降

に育

児休

業が

終了

して

いる

⽅・

現在

取得

中の

⽅・

今後

取得

予定

の⽅

）

③１

⽇あ

たり

の就

業時

間・

１週

あた

りの

就業

時間

休憩時間を含む労働契約上の就業時間（※

）についてご記入ください。シフト勤

務の場合は、平均をご記入の上、直近１か月分のシフト表を添付してください。

育

児短

時間

勤務

によ

り、

所定

労働

時間

を短

縮し

てい

る場

合は

、短

縮後

の時

間を

ご

記⼊

くだ

さい

。

※残業時間を含まない労働契約上の就業時間をご記入ください。

※自営業の方・内職の方は実労働時間の平均をご記入ください。

④⽉

別就

業状

況※

就業

⽇数

は１

⽇〜

末⽇

で集

計

６か

⽉．．．の就業実績（実績が６か月に満たない方は実績と予定）を古い順にご記入

ください。（詳しくは、表面に記載の注意事項をご確認ください。）

様

式・

記⼊

要領

は、

横浜

市ウ

ェブ

サイ

トか

らダ

ウン

ロー

ドで

きま

す。

雇⽤

主（

事業

主）

の皆

様へ

・ 就

業（予

定）

証明書

の太

枠内（

雇用

主記入

欄）

をご記

入く

ださい

。

・ □

には、

該当

する箇

所に

✔をご

記入

くださ

い。

・ 訂

正の際

は、二重

線で消

し、訂正印（証

明欄と

同じ社

印・代表

者印等

正式

な印鑑）

を押

印して

くだ

さい。

修正

液や消

せる

ペンは

使用

できま

せん

。

・ 記

入漏れ

等が

ある場

合、

再度提

出を

求める

場合

があり

ます

。

この

部分

は保

護者

の⽅

がご

記⼊

くだ

さい

。

①

②

③

④

〔古

〕

〔新

〕

全て

の項

⽬を

ご記

⼊く

ださ

い。

特記

事項

がご

ざい

まし

たら

ご記

⼊く

ださ

い。

書類

の書

き⽅

に関

する

ご質

問は

、専

⽤ダ

イヤ

ルへ

℡ 0

45-6

64-2

607

開設

期間

︓20

19年

４⽉

15⽇

から

（⼟

⽇祝

⽇を

含む

）

開

設期

間︓

午前

８時

〜午

後８

時

記⼊

内容

を証

明す

る欄

です

。

社印

・代

表者

印等

正式

な印

鑑を

ご使

⽤く

ださ

い。