تقرير عالمي

منظمة الصحة العالمية

الرعاية

المبتكرة

للحاالت

المزمنة

ركائـز العمـل

ةيالصح الرعايةملتزمون بتحسين …

تقرير عاملي

دائرة األمراض غير السارية والصحة النفسية

منظمة الصحة العالمية

ةيالصح الرعايةملتزمون بتحسين …

ركائـز العمـل

الرعاية

المبتكرة

للحاالت

نةالمزم

بيانات من كتالوج مكتبة الصحة العالمية

عالميتقرير: ركائز العمل: الرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة

-4 . الرعاية الطويلة األمد- 3 . تقديم خدمات الرعاية الصحية، المتكاملة-2 . األمراض المزمنة-1

. الطب المستند إلى البينات- 7 . التعاون بين القطاعات-6 . مشاركة المستهلك-5 .السياسات العمومية .ة فريق الرعاية الصحية للحاالت المزمن.منظمة الصحة العالمية: أوال

ISBN 92 4 159 017 3 )تصنيف المكتبة الطبية، الوطنية :WT 31(

WHO/MNC/CCH/02.01هذا المنشور إعادة لطبع مواد وزعت في األصل باعتبارها المنشور

2002منظمة الصحة العالمية ©

ويمكن الحصول على منشورات منظمة الصحة العالمية من قسم .جميع الحقوق محفوظة

,Avenue Appia, 1211 Geneva 27 20ق والتوزيع، منظمـة الـصحـة العالميــة، التسويSwitzerland) ؛ عنـوان +41 22 791 4857: ؛ فاكس رقم+41 22 791 2476 :هاتف رقم

باستنساخ إذن على وينبغي إرسال طلبات الحصول.(bookorders@who.int): البريد اإللكتروني إلـى مكتـب –غراض البيع أو التوزيـع غيـر التجـاري أل–ترجمتها أو المنظمة منشورات

؛ عنـوان البريـد +41 22 791 4806: فاكس رقـم (المطبوعات على العنوان السابق الذكر .)permissions@who.int: اإللكتروني

والتسميات المستخدمة في هذه المنشورة، وطريقة عرض المواد الواردة بهـا، ال تعبـر صحة العالمية بشأن الوضع القانوني ألي بلد، أو اقليم، أو مدينـة، أو اطالقا عن رأي منظمة ال

وتمثل الخطوط المنقوطة علـى .منطقة، أو لسلطات أي منها، أو بشأن تحديد حدودها أو تخومها .الخرائط خطوطا حدودية تقريبية قد ال يوجد حولها بعد اتفاق كامل

ال يعنـي أن هـذه الـشركات كما أن ذكر شركات أو منتجات جهات صـانعة معينـة

والمنتجات معتمدة أو موصى بها من قبل منظمة الصحة العالمية، تفضيال لها على سواها ممـا وفيما عدا الخطأ والسهو، تميز أسماء المنتجات المسجلة الملكية باألحرف .يماثلها ولم يرد ذكره

.المائلة

لـواردة فـي هـذه المنـشورة ومنظمة الصحة العالمية ال تضمن أن تكون المعلومات ا معلومات كاملة وصحيحة، والمنظمة ليست مسؤولة عن أي ضرر قد يترتب على استعمال هـذه

.المعلومات

قائمة المحتويات

المقدمة

الخالصة التنفيذية

التحديات التي تواجه الرعاية الصحية في القرن الحادي والعشرين: الحاالت المزمنة -1

حية الحالية لم تصمم لمواجهة الحاالت المزمنة النظم الص-2

مواجهة التحديات التي تفرضها الحاالت المزمنة: االبتكارات في مجال الرعاية-3

اتخاذ إجراءات لتحسين الرعاية للحاالت المزمنة-4

البينات المستمدة من دراسات حالة لعينات عشوائية: األساليب المبتكرة للرعاية:الملحق

. تم إعداد هذا التقرير تحت توجيه جوان ابينغ جوردان من قسم الرعاية الصحية للحاالت المزمنةوهو أول المكونات الرئيسية لالستراتيجية ذات األفرع الثالث لمنظمة الصحة العالمية والخاصة

وقـد تـم .بتحسين سبل الوقاية من الحاالت المزمنة وتدبيرها العالجي في نظم الرعاية الصحية اإلشراف على إعداد هذه االستراتيجية من قبل رافاييل بنغوا من إدارة التدبير العالجي لألمراض

.غير السارية وديريك ياك المدير التنفيذي لدائرة األمراض غير السارية والصحة النفسية

ـ ة والمتعلقـة إن المشاريع الثالثة لمنظمة الصحة العالمية حول الرعاية الصحية للحاالت المزمن :بهذه االستراتيجية هي

.) جوردان–بإدارة جوان ابينغ (الرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة ⊕ )بإدارة إدواردو ساباتي(تحسين االلتزام الدوائي ⊕ )بإدارة رانيا قعوار(الرعاية الصحية األولية للحاالت المزمنة ⊕

امل عناصر الفريق الذي يعمل في وحـدات وقد تم تقديم المضمون التقني لهذا التقرير من قبل ك

الحاالت المزمنة في منظمة الصحة العالمية باإلضافة إلى مجموعة واسعة التنوع من العـاملين في منظمة الصحة العالمية، كما تم تقديم الدعم اإلداري من قبل الميرا أدينوفا من قسم الرعايـة

.الصحية للحاالت المزمنة

جوردان، خيسوس –ستيف أنانديل، جوان إبينغ ) المحرر الرئيسي(ي بروت شير:فريق التحريرفرنانديز، محمود خان، عدنان كيسا، جوشوا كالبو، روبرتو نونيو سولينوس، سريناث ريدي .م

.)محررون مساعدون (وإد واغنر

يز، جـين شيتا أليمو، فو هوا، دافيد غرين، ديزيريه نارف :المساهمون في تقديم نماذج الحاالت .بيني، مسعود بزيشكيان، بريما راما شندران، بات روثر فورد، وجوديث سيفيوا

أعمال التصميم والتسهيالت الخاصة باالجتماع المعني باإلطـار الخـاص بالرعايـة المبتكـرة

بيتر كي :للحاالت المزمنة

لورانس هيد: تصميم الطبعة األولى www.inis.ieأنييش : تصميم وإخراج هذه الطبعة

وتتقدم منظمة الصحة العالمية بالشكر واالمتنان للكثيرين من أصحاب القرار السياسي والقياديين في مجال الرعاية الصحية وسائر الخبراء لما قدموه من مالحظات واقتراحات حول هذا التقرير

.في مراحل إعداده المختلفة

لندا من دعم مالي كبير لما أمكن إصـدار ولوال ما قدمته حكومات فنلندا والنرويج وسويسرا وهو وقد تم تمويل طباعة هذا التقرير من قبل شـركة التـأمين السويـسرية وينترتـور .هذا التقرير

Winterthur Swiss Insurance Company.

1

المقدمة للجنـة في كل مـن تقريـر ا تم توثيق الروابط التي ال يمكن فصمها بين الصحة وبين التنمية االقتصادية

المعنية باالقتصاد الكلي والصحة وما تاله من إصدار المنظمة لتقرير حول تصعيد االستجابة لألمـراض المعديـة ، باإلضافة إلى ما أبرزه هذان التقريران من احتياجات متزايدة للرعايـة "لنسلك طريقا بعيدا عن الفقر : "والمعنون

، وبصورة عامـة .ز والعدوى بفيروس العوز المناعي البشري والسلالصحية المتعلقة باألمراض المعدية مثل األيد فإن التدبير العالجي للحاالت المزمنة جميعها، والتي تشمل األمراض غير السارية واالضطرابات النفسية الطويلة

واجه األمد وبعض األمراض السارية مثل األيدز والعدوى بفيروس العوز المناعي البشري هو من التحديات التي ت ٪ من العبء العـالمي 60 ففي الوقت الحاضر تمثل الحاالت المزمنة .نظم الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم

٪ مـن 80 مسؤولة عن 2020 وهذه الحاالت المزمنة في ازدياد مضطرد حتى أنه يتوقع أن تصبح عام. للمرض٪، مما يؤدي إلـى نتـائج 20معالجة ليصل إلى عبء المرض في البلدان النامية، حيث ينخفض معدل االلتزام بال

فإن النظم الصحية ورغم ذلك،.صحية سيئة وما يتبعها من تكلفة عالية ترهق كاهل المجتمع والحكومات والعائالتتملك خطة خاصة بالتدبير العالجي للحاالت المزمنة، بل تقتصر على معالجة األعراض على المستوى العالمي ال

.عند ظهورها

إدراكا من منظمة الصحة العالمية للفرصة المتاحة لتحسين الرعاية الصحية للحاالت المزمنة، فقد أرست وتم اسـتعراف وخالل المرحلة األولى من هذا المشروع،. مشروعا جديدا حول الرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة

وقد ساهم في هذه العملية عدد مـن . كلفةوتحليل وتركيب أفضل ممارسات ونماذج الرعاية الصحية الميسورة الت .الخبراء العالميين والمنظمات الدولية والمؤسسات العالمية

أسفرت عنه هذه يقدم نتيجة ما " ركائز العمل : الرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة " إن هذا التقرير المعنون هة االحتياجـات التـي تفرضـها الحـاالت شامل لتحديث الرعاية الصحية لمواج الجهود والمتمثلة في إطار عمل

وال يخفى أن ما يتم اقتراحه في التقرير من ركائز وإطار شامل تتعلق جميعها بالوقاية مـن األمـراض .المزمنة ولهذا األمر أهمية خاصة لكون معظم الحاالت المزمنـة مـن .وتدبيرها العالجي في مواقع إيتاء الرعاية الصحية

وخالل اجتماع دولي ألصحاب القرار السياسي لمراجعة هذا المشروع، ثبـت أن . اية منها الحاالت التي يمكن الوق إطار العمل الشامل له، لهم من القوة والصالبة ما يمكنهم من مواجهة طيف واسع مـن استراتيجيات المشروع مع

لفيروس العوز المناعي البشري، التي تواجه البلدان النامية مثل وباء األيدز والعدوى با ) السيناريوهات(االحتماالت وقد شعر .ونزوح الموارد البشرية الماهرة للعمل في القطاع الخاص، واالنهيار االقتصادي العام وتغير الحكومات

المشاركون في هذا االجتماع أن إطار العمل قابل للتطبيق على مدى واسع من الحاالت المزمنة مثل حاالت األيدز لمناعي البشري والسل واألمراض القلبية الوعائية والـسكري واالضـطرابات النفـسية والعدوى بفيروس العوز ا

.الطويلة األمد

وتتضمن الخطوات التالية للمشروع القيام بمشاريع قطرية إيضاحية حول كيفيـة تنفيـذ االسـتراتيجيات املين في مجـال الـصحة وهو ما سوف يتم من خالل التعاون الوثيق مع الشركاء الع .الموصوفة في هذا التقرير

.العمومية

ويمثل التقرير خطوة هامة لمتخذي القرار السياسي ومخططي الخدمات الـصحية والـشركاء اآلخـرين المعنيين، للعمل على خفض ما تفرضه الحاالت المزمنة من تهديد لصحة المواطنين، ولـنظم الرعايـة الـصحية

.واالقتصاد في بلدانهم

ديريك ياكوالصحة المدير التنفيذي، دائرة األمراض غير السارية

2

نفيذيةالخالصة الت

إن الزيادة الكبيرة في الحاالت المزمنة، والتي تشمل حاالت األمـراض غيـر الـسارية واالضطرابات النفسية وبعض األمراض السارية مثل األيدز والعدوى بفيروس العوز المنـاعي

وقد أعدت منظمة الصحة العالمية هـذه الوثيقـة .البشري تتطلب اتخاذ خطوات ابتكارية سريعة الـسياسية فـي إلثارة وعي متخذي القرارات" ركائز العمل: المبتكرة للحاالت المزمنةالرعاية"

جميع أنحاء العالم لهذه التغيرات في الصحة على المستوى العالمي، باإلضافة إلى عرض حلول إن أمام كل فرد من متخـذي .للرعاية الصحية التي تتعلق بالتدبير العالجي لهذا العبء المتزايد

ر السياسي فرصة تحسين قدرات نظامه الصحي لمواجهـة المـشكلة المتفاقمـة للحـاالت القراـر في ما سوف يحدث في المستقبل.المزمنة . فاختيارات اليوم هي التي تؤث

فإن كل مـن يهـتم بـنظم ،وباإلضافة إلى متخذي القرار السياسي في المجاالت الصحية ى التأثير فيها سواء علـى المـستوى القطـري أو الرعاية الصحية وكل من يمتلك المقدرة عل

مثل وزارتي المالية والتخطيط، والهيئـات واألفـراد المـانحين، ووكـاالت (المستوى المحلي ، جميعهم مدعوون إلى استيعاب وتفهم ما يتضمنه هذا التقرير مـن معلومـات تتعلـق )التنمية

ت في التوقيت المناسب كما أنها وثيقـة فالرسالة الموجهة من خالله إنما جاء .بالحاالت المزمنة .الصلة بكافة البلدان األعضاء بغض لنظر عن مدى توافر الموارد

تقدم في التدبير العالجي السلوكي والطبي الحيوي له أثر كبير فـي إن ما يتم إحرازه من

يل المثال زيادة المقدرة بصورة فعالة على الوقاية من الحاالت المزمنة ومكافحتها ومنها على سب حاالت السكري، واألمراض القلبية الوعائية، واأليدز والعدوى بفيروس العوز المناعي البشري،

وتوضح البينات المتزايدة والتي تم جمعها من جميع أنحاء العالم أن المرضى الـذين .والسرطان منتظمة، تتحسن ويتلقون الدعم للتدبير العالجي الذاتي ويخضعون لمتابعة ،يتلقون معالجات فعالة كما توضح البينات أن النظم الجيدة التنظيم للرعاية، وليس فقـط األفـراد .حاالتهم بشكل أفضل

.العاملين في مجال الرعاية الصحية، هي نظم أساسية لتحقيق نتائج إيجابية

وفي البلدان النامية، نجد الحاالت المزمنة بشكل رئيسي في مـستوى الرعايـة الـصحية ، والبد من التعامل معها في هذه األماكن، إال أن معظم الخدمات التي تقدم عـن طريـق األولية

الرعاية الصحية األولية موجهة للتعامل مع المشكالت الحـادة، وتلبيـة االحتياجـات العاجلـة يجب أن يحدث تطويرا حقيقيا في مجال الرعاية الصحية األولية كجزء من الجهـود .للمرضى

فنظام الرعاية األولية الذي ال يمكن من خالله تقديم التدبير العالجي لكل .ة للتحسينالعامة الراميمن األيدز والعدوى بفيروس العوز المناعي البشري، والسكري، واالكتئاب، سيـصبح عـاجال

ية نظاما ال يالئم االحتياجات الفعلية للمجتمع والبد من تعزيز الرعاية الصحية األولية لتقديم الوقا والتدبير العالجي بشكل أفضل للحاالت المزمنة

إن تحسين الرعاية الصحية التي تقدم للحاالت المزمنة يعني أيضا التركيز على االلتـزام

فالمرضى المصابون باأليدز والعدوى بفيروس العوز المنـاعي .بتقديم المعالجات الطويلة األمد بغيره من الحاالت المزمنة يخضعون في غالـب البشري، أو بالسل، أو بارتفاع ضغط الدم، أو

األحيان لوصفات عالجية من األدوية األساسية كجزء من الخطـة العامـة للتـدبير العالجـي

3

.لحاالتهم؛ إال أنه يالحظ أن معدالت االلتزام الطويل المدى باألنظمة العالجيـة مـنخفض جـدا إلى المرضى إال أن عدم االلتزام بالنظم ورغم أن الفشل في متابعة النظام العالجي يعزى غالبا

فالرعاية الصحية التي تقـدم المعلومـات .فشال في نظام الرعاية الصحية العالجية يمثل أساساالصحيحة والدعم الكافي والتقصي المستمر يمكن أن تحسن من التزام المرضى بالمعالجة، وهو

ت المرضية المزمنة ويزيـد مـن تمتـع ما سيعمل بدوره على خفض العبء الناجم عن الحاال .المرضى بحياة جيدة

مما تسببه الحـاالت أما أصحاب القرار السياسي فيمكنهم اتخاذ الخطوات العملية التي تحد

فاتخـاذ .ولنظم الرعايـة الـصحية لـديهم، والقتـصادهم المزمنة من تهديد لصحة مواطنيهم،ارد والتخطيط للرعاية الصحية يمكن أن يخفـض اإلجراءات المتعلقة بالتمويل، وبتخصيص المو

إلى حد كبير من التأثيرات السلبية، وهكذا فإن أصحاب القرار السياسي يمكنهم االضطالع بدور .فعال إذا ما تسلحوا بالعناصر الضرورية لتنفيذ التحسينات، وبالمعرفة

:إن العناصر الثمانية الرئيسية التخاذ اإلجراءات العملية هي

دعم وضع نموذج للتغير -1

إن تنظيم الرعاية الصحية جعلها تتركز حول نموذج رعاية األمراض الحادة والمتكـررة على شكل نوب، وهي بهذا لم تعد تفي بما يحتاجه العديد مـن المرضـى، والسـيما أصـحاب

د معدالته بـسرعة إن انخفاض اإلصابة باألمراض السارية والتشيخ الذي تتزاي .الحاالت المزمنة بين السكان قد نجم عنهما هذا التفاوت بين المشكالت الصحية والرعاية الصحية، كما أن معدالت

والبد للمرضى وللعاملين في الرعاية الصحية وألصـحاب .الحاالت المزمنة آخذة في االرتفاع الت المزمنة تتطلـب القرار السياسي، وهم العنصر األكثر أهمية، إدراك أن الرعاية الفعالة للحا

فالمشكالت الصحية األكثر انتشارا مثل السكري، والربو، .نمطا مختلفا من نظم الرعاية الصحية واألمراض القلبية، واالكتئاب، تتطلب تواصال واتصاال مديدا ومنتظما مـع مقـدمي الرعايـة

نحـو ود بصورة قوية ومن شأن وجود نموذج جديد لنظم الرعاية الصحية أن دفع الجه.الصحيةإيجاد حل لمشكالت تدبير ومواجهة االحتياجات الواسعة االختالف للمرضـى رغـم محدوديـة

ومن خالل التجديد واالبتكار يمكن لنظم الرعاية الصحية زيادة ما تجنيه من عوائد على .المواردخـدمات ه مـن من خالل ما تجريه من تغيير في ما تقدم الرغم من مواردها النادرة والمحدودة

.لرعاية الحاالت المزمنة إدارة البيئة السياسية -2

إن اتخاذ القرارات السياسية والتخطيط للخدمات من األمور التي البد وأن تتم في إطـار سياسي، وفي هذه الحالة البد من األخذ باالعتبار كال من أصحاب القرار السياسي، والقياديين في

وعائالتهم، وأعضاء المجتمع، والمنظمات التـي تمـثلهم؛ فلكـل الرعاية الصحية، والمرضى . مجموعة من هذه المجموعات قيمها الخاصة بها، واهتماماتها ومصالحها ومجـاالت تأثيرهـا

ولنجاح التحول نحو رعاية الحاالت المزمنة البد من البدء بالتقاسم المتبادل للمعلومات، وتحقيق .بين جميع األطراف المعنية في كل مرحلة من المراحلتوافق اآلراء وااللتزام السياسي

4

بناء رعاية صحية متكاملة -3

. ينبغي لنظم الرعاية الصحية أن تحمي الخدمات الصحية من تجزؤ خـدماتها وتـشتتها فرعاية الحاالت المزمنة تستدعي تحقيق التكامل لضمان المشاركة في المعلومـات فـي جميـع

بدءا مـن التواصـل (ئمين على إيتاء الرعاية الصحية وفي جميع األوقات المواقع وبين كل القا التكامل التنسيق التمـويلي بـين كما يشمل هذا.)المبدئي مع المريض وطيلة الخطوات التي تليه

مثل خدمات المرضـى الـداخليين والمرضـى الخـارجيين (مختلف قطاعات الرعاية الصحية ود الوقائية وإدماج الموارد المجتمعية التي يمكنها االرتفـاع ويندرج تحته أيضا الجه .)والصيدلة

وتتمثل نتيجة الخدمات المتكاملة في تحسن المـستوى .بالمستوى العام لخدمات الرعاية الصحية الصحي والتقليل من الهدر وزيادة الكفاءة وعدم تعرض المرضى للتـشتت وزيـادة شـعورهم

.بالطمأنينة اعية من أجل الصحةتنظيم السياسات القط -4

تضع السياسات واالستراتيجيات التي هناك طائفة واسعة من السلطات، داخل الحكومات،ـر على الصحة والبد من تحليل سياسات جميع القطاعات ثم تنظيمهـا بحيـث تعطـي .تؤثـ

أفضل نتائج صحية ممكنة، ويمكن بل ينبغي أن تنظم الرعاية الصحية مع الممارسات الخاصـة مثل اإلشراف على اسـتخدام (ومع التشريعات الزراعية ) مثل ضمان بيئة عمل مأمونة (العمل ب

إلى جانب إطـار ) مثل تعليم كيفية تعزيز الصحة في المدارس (ومع التعليم ) المبيدات الحشرية .تنظيمي تشريعي واسع النطاق

االستفادة بمزيد من الفعالية من العاملين في الرعاية الصحية -5

إن مقدمي الرعاية الصحية والعاملين في الصحة العموميـة والـذين يقـدمون الـدعم للمنظمات المعنية بالرعاية الصحية، هم في حاجة إلى نماذج رعاية جماعية جديـدة ومهـارات

ومن الضروري أن نـستخدم كـال .تستند إلى البينات من أجل التدبير العالجي للحاالت المزمنة لمتقدمة في مجال االتصال، وأساليب تغيير السلوك، وتثقيف المرضى، ومهـارات من القدرات ا

تقديم النصح والتوعية في مساعدة المرضى من ذوي الحاالت مزمنة، ومن الواضح أن العاملين في مجال الرعاية الصحية ال يحتاجون إلى الدرجات العلمية في الطب لتقديم خدمات المـساعدة

فالعاملين منهم في الرعاية الصحية ممن لم يتلقـوا تعليمـا .الت مزمنة للمرضى المصابين بحا كامال رسميا أو من المتطوعين المدربين يضطلعون بدور هام في الرعاية الـصحية للحـاالت

.المزمنة تركيز الرعاية على المرضى واألسرة -6

لحياة وفي السلوكياتلما كان التدبير العالجي الحاالت المزمنة يتطلب تغييرا في أنماط االيومية، فمن الواجب أن يتم التركيز على الدور المحوري للمرضى ومسؤولياتهم في الرعايـة

والتركيز على المريض بهذه الطريقة يمثل تحوال هامـا فـي الممارسـة الـسريرية .الصحيةيض دور وفي الوقت الحاضر تقتصر النظم الصحية علـى إعطـاء المـر .الحالية) اإلكلينيكية(

المتلقي السلبي للرعاية، وتغفل اغتنام ما يمكنه القيام به لرفـع مـستوى الـصحة الشخـصية

5

إن الرعاية الصحية للحاالت المزمنة ينبغي أن توجه توجيها جديدا لتتمركـز حـول .وتحسينها .المريض وداخل نطاق العائلة

تقديم الدعم للمرضى في مجتمعاتهم -7

للمرضى من ذوي الحاالت المزمنة ال تبدأ عند باب العيادة وال تنتهي إن الرعاية الصحية هناك أيضا، فهي تمتد ألبعد من جدران العيادة لتشمل المكان الذي يعيش فيه هؤالء المرضـى

ولكي يتم التدبير العالجي لتلك الحاالت بشكل ناجع البـد مـن تقـديم .والبيئة التي يعملون فيها ويمكن للمجتمع أن يمأل فراغا كبيرا .ات التي يحتاجها المرضى وعائالتهم المجتمع للدعم وللخدم

.في مجال الخدمات الصحية التي ال يتم توفيرها من قبل الرعاية الصحية المنظمة التأكيد على الوقاية -8

معظم الحاالت المزمنة يمكن الوقاية منها، كما يمكن أيضا الوقاية من معظم المـضاعفات عنها، وتشمل استراتيجيات تقليل الحاالت المزمنة وتأخير ظهور مضاعفاتها، الكـشف الناجمة

المبكر، وزيادة النشاط البدني، واالمتناع عن التدخين، والمحافظة على نظـام غـذائي صـحي . إن الوقاية ينبغي أن تكون من المكونات الهامة لكل تفاعل من تفاعالت الرعاية الصحية.مستمر

عامة للتقريرالخطوط ال

وهو مصطلح يصف المشكالت ."الحاالت المزمنة " يعرف القارئ بمصطلح :القسم األول

الصحية التي تستمر ألوقات طويلة، وتتطلب درجة من تدبير الرعاية الصحية، وتدخل ضـمن الحاالت المزمنة، حاالت السكري، واألمراض القلبية، واالكتئاب، والفصام، واأليدز والعـدوى

وفي هذا القسم نجد الخطوط العريضة للمبررات التـي .يروسه، واالعتالالت البدنية المستمرة بف .تدعو لتحديث التعريف الخاص بالحاالت المزمنة ووضع مفهوم مناسب له

إن الحاالت المزمنة، على المستوى العالمي، في ازدياد مضطرد، فنتيجـة لمـا حققتـه

قدم السكان في العمر، وبالتالي يزداد عدد النـاس الـذين الصحة العمومية من نجاحات يزداد ت ومن العوامل األخـرى التـي .يعايشون واحدة أو أكثر من الحاالت المزمنة لعشرات السنوات

تساهم في ازدياد الحاالت المزمنة أيضا التحضر، وتبني أنماط حياة غير صـحية، والتـرويج بة بالحاالت المزمنة على المـستوى العـالمي مثـل لبعض العناصر التي تزيد من خطر اإلصا

التدخين، وفي ذلك ما يؤدي إلى ظهور احتياجات وطلبات جديدة طويلة األمد على نظم الرعاية لن تقتصر الحاالت المزمنة على كونها السبب الرئيسي للعجـز فـي 2020الصحية، وفي عام

ر المشكالت التي تواجهها نظم الرعاية الصحية ستصبح أكث العالم، بل إنها إذا لم تعالج بشكل جيد فالحاالت المزمنـة ذات عالقـة .تكلفة، وبالتالي ستشكل تهديدا صحيا واقتصاديا لجميع البلدان

متبادلة مع الفقر، وهما معا يتسببان في تعقيد سبل تقديم الرعاية الصحية في البلدان النامية التي رامج عمل غير منجزة تتعلق باألمراض المعدية الحـادة وسـوء تعاني في الوقت الحاضر من ب

.التغذية وصحة األم

6

ويناقش أوجه القصور الذي تعاني منه النظم الصحية في الوقت الحاضـر :القسم الثاني للحاالت المزمنة، فالنظم الصحية تركز ما يتم فيها من تطور حـول في التدبير العالجي الناجح

وهي تعمل على أفضل وجه لمواجهة القـضايا الملحـة والـوجيزة األمـد ،ةاألمراض المعدي ومع أن نموذج الرعاية الوجيزة األمد التي يتم تقديمها لـم يعـد مناسـبا لمواجهـة .للمرضى

المشكالت الصحية المتغيرة في عالم اليوم، فإن البلدان المرتفعـة والمنخفضــة الدخل تنفـق حتجاز غير الضروري للمرضـى بالمستـشفيات، وعلـى جمـع ماليـين الدوالرات على اال

ومـع .عديمة الفائدة ) إكلينيكية( وعلى تجميع معلومات سريرية ،التكنولوجيا ذات التكلفة العالية استمرار سيطرة نموذج نظم الرعاية الصحية الوجيزة األمد فإن نفقات الرعاية الصحية ستتزايد

.دة التحسن في الحالة الصحية للسكانباضطراد دون أن يترافق هذا بزيا

إن كال من المستوى الصغير والمتوسط والكبير للرعاية الصحية يـشير إلـى مـستوى .التفاعل مع المريض، وإلى مستوى الرعاية الصحية والمجتمع، ومستوى السياسات على التوالي

دة االهتمام بسلوكيات والتطوير في كل مستوى من هذه المستويات أمر ضروري، والبد من زيا .المرضى وبالتواصل مع العاملين في الرعاية الصحية لتحسين الرعاية المقدمة للحاالت المزمنة

كما يجب تنسيق تلك الرعاية اعتمادا على البينات العلمية التي تحكم نوعية الممارسة العمليـة، منظمات الرعاية الصحية أن تدمج وينبغي تكامل موارد المجتمع لتحقيق أعلى المكاسب، والبد ل

خدماتها بصورة أكثر بساطة مع رفع مستوى مهارات العاملين في الرعاية الصحية والتركيـز على الوقاية، وإنشاء نظم لتقصي المعلومات للمتابعة وتقديم رعاية صحية مخططة لمواجهة أية

ت مبنية على علـم واطـالع بحالـة أما الحكومات فينبغي لها اتخاذ قرارا .مضاعفات محتملة المجموعات السكانية، ووضع معايـير للجودة وحوافز للرعاية الصحية، والبـد مـن تنـسيق

.التمويل وتقوية الروابط بين القطاعات المختلفة

جديد لنظم الرعاية الصحية، يستهدف تحسين وفيه يتم استعراض إطار عمل:القسم الثالث ويتألف اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة من مقومات .نةالرعاية للحاالت المزم ، ومقومات ضمن منظمات الرعاية الصحية والمجتمع )المستوى الصغير (رئيسية لدى المريض

" الركائز" ويطلق على هذه المقومات .)المستوى الكبير(ومقومات السياسات ) المستوى المتوسط(علـى التـدبير تخدامها إلعادة تصميم نظام الرعاية الصحية ليصبح أكثر فعاليـة التي يمكن اس

ويمكن ألصحاب القرار السياسي اسـتخدامها أيـضا .العالجي للمشكالت الصحية الطويلة األمد لوضع أنظمة جديدة، وللبدء في إجراء تغيـيرات فـي الـنظم الموجـودة، أو وضـع خطـط

وقد قام العديد من البلدان بتنفيذ برامج مبتكرة للحاالت المزمنـة، .يةاستراتيجية لألنظمة المستقبل .انطالقا من هذه الركائز؛ أضحت أمثلة على ما تحقق من نجاح عالمي حقيقي

يتمحور حول فكرة أن أفضل النتائج اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنةإن

ية الصحية، وهو مثلث يتشارك فيه كل من المرضى يمكن الحصول عليها من تشكيل مثلث الرعا وهذا المثلث يعمل على أفـضل .وعائالتهم، وفرق الرعاية الصحية، ومقدمي الدعم االجتماعي

وجه عندما يكون كل طرف من أطرافه مسلح بالمعلومات ولديه ما يحفزه على العمـل وسـبق والتواصل والتعاون مع األعضاء اآلخرين إعداده جيدا لتقديم التدبير العالجي للحاالت المزمنة،

ـر هذا المثلـث بمنظمـات . المشاركين له في المثلث، وذلك على جميع مستويات الرعاية ويتأثوعندما يبلغ التكامل . الرعاية الصحية التي يتلقى منها الدعم وبالمجتمع بكامله وبالبيئة السياسية

7

رجات يحول المرضى وعائالتهم إلى مـساهمين فعـالين بين المقومات المكونة للمثلث أعلى الد .المجتمع وفريق الرعاية الصحية لهم ونشطاء في رعاية الحاالت المزمنة، مع دعم

وفيه استراتيجيات نوعية لالبتكارات في مجال رعاية الحاالت المزمنة؛ وقد :القسم الرابع

ويد صانعي القرارات باالستراتيجيات تم وصف ثمانية من عوامل تحسين الرعاية، ويتم أيضا تز . التي تمكنهم من البدء بالتغيـيرات التي تستهدف تحسين الرعاية للحاالت المزمنة

وتعد ندرة الموارد المخصصة للرعاية الصحية إحدى المشكالت التي تعاني منها معظـم

ا في االعتبار الستدراج المواقع، وذلك رغم توافر العديد من اآلليات التمويلية التي يمكن وضعه ويمكن لصانعي القرارات أيضا تحسين النتائج فيما .موارد جديدة لصالح رعاية الحاالت المزمنة

.يتعلق بالحاالت المزمنة عن طريق استخدام الموارد المتاحة لتقديم رعاية أكثر عدالـة وكفـاءة يمكن الحد من تفاقم الحـاالت ومن خالل التدبير العالجي للحاالت المزمنة بشكل أكثر شمولية،

.الحادة، وزيادة كفاءة الرعاية الصحية

وبغض النظر عن مستوى الموارد، فأي نظام من نظم الرعاية الصحية يمكنه أن يعمـل على تحسين الرعاية الصحية للحاالت المزمنة، فالموارد ضرورية ولكنها ال تكفي في حد ذاتها

نت باإلرادة والتصميم على التغيير واالبتكار سـتؤثر تـأثيرا كبيـرا والقيادة إذا ما اقتر .للنجاح .يتعدى مجرد إضافة رؤوس األموال إلى النظم الصحية التي ال تعمل بكفاءة

ففيه استعراض ألمثلة من األدبيات العلمية حول النتائج التي رافقت البـرامج الملحق أما

دراسات الحاالت والتجارب التـي تمـت بـصورة المبتكرة، وقد جمعت البينات المجموعة من ويمكن لمن يبدي اهتماما بتحـسين رعايـة الحـاالت .عشوائية خالل المراحل األولى لإلعداد

فالبينـات .المزمنة أو بمدى فعالية األساليب المبتكرة أن يتعلم الكثير من مراجعة هذه الدراسات مؤشرات البيولوجية لألمراض، وتخفض مـن تشير إلى أن البرامج المبتكرة تنجح في تحسين ال

وتغير من نمط حياة المريض ومـن ،معدالت الوفيات، وتوفر األموال وموارد الرعاية الصحية قدرته على المعالجة الذاتية، وتحسن من وظائفه، وتزيد من إنتاجيته، وتغير من نوعية حياته إلى

.األفضل باإلضافة إلى تحسين عملية الرعاية ككل

8

الخالصة

إن الحاالت المزمنة كثيرة حولنا، ولن تبتعد عنا بل أنها تشكل تحديا للرعاية الصحية في هذا القرن، وتغيير مسارها يتطلب جهودا موحدة بين أصحاب القرار السياسي والقياديين في نظم

ـ .الرعاية الصحية في كل بلد وفي العالم أجمع تراتيجيات معروفـة ولحسن الحظ فإن هناك اس .وفعالة تكبح من جماح الحاالت المزمنة وتقلل من تأثيراتها السلبية

والحل يكمن في تلمس طريق جديد للتفكير في إدارة والتدبير العالجي للحاالت المزمنـة، فمن خالل االبتكار يمكن للنظم الصحية أن تزيد مما تجنيه من فوائد رغم ندرة الموارد وعـدم

وقد بـدأ بالفعـل . وذلك بتغيير نموذج الرعاية الوجيزة األمد إلى رعاية الحاالت المزمنة ثباتها، .كثير من البلدان في هذا التغيير، وإعداد برامج الرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة

إن الخطوات الصغيرة ال تقل أهمية عن القيام بفحص النظام الـصحي بكاملـه، فالـذين

أم كبيرا، ستؤتى جهودهم فوائد فوريـة، وسيـضعون يير، سواء كان صغيرايهتمون حاليا بالتغ .أسس تحقيق النجاح في المستقبل

9

:الحاالت المزمنةالتحدي الذي يواجه الرعاية الصحية في القرن الواحـد

والعشرين

إن الحاالت المزمنة هي مشكالت صحية تتطلب تدبيرا عالجيا مستمرا على مدار سنوات فإن الحاالت المزمنة تشمل فئة واسعة من الحاالت التي , وانطالقا من هذا المفهوم.عقودأو حتى

كاأليدز والعـدوى ( فاألمراض السارية المستديمة .قد تبدو ظاهريا أنها مشكالت صحية متفرقة مثل األمراض القلبيـة الوعائيـة، والـسرطان، (واألمراض غير السارية المستديمة , )بفيروسهواالعتالالت المستمرة فـي البنيـة , ) والفصامكاالكتئاب(وبعض األمراض النفسية ,)والسكري

جميع هذه الحاالت التـي , )ومنها على سبيل المثال البتر وفقدان البصر واضطرابات المفاصل ( .تبدو مختلفة تدخل جميعا في نطاق فئة الحاالت المزمنة

طويلة من الـزمن ي تستمر لفتراتفه, تشترك الحاالت المزمنة في موضوعات أساسية

هذا باإلضافة إلى اشتراكها في بعض السمات .وتتطلب مستوى معين من تدبير الرعاية الصحية :كما يلي

.الحاالت المزمنة تتزايد على الصعيد العالمي وال يوجد أي بلد محصن ضد تأثيراتها ⊕ حالية للرعاية الصحية وهـي اختبـار الحاالت المزمنة تتحدى بشدة فعالية وكفاءة النظم ال ⊕

.لقدراتنا على تنظيم نظم قادرة على مواجهة المتطلبات الوشيكة الحاالت المزمنة تتسبب في نتائج اقتصادية واجتماعية خطيرة ومتزايدة في كافة األقـاليم ⊕

.كما أنها تهدد موارد الرعاية الصحية في كل بلد من البلدان حاالت المزمنة اال بتسليم القياديين بضرورة التغيير واالبتكـار، علـى ال يمكن الحد من ال ⊕

.المستويين الحكومي وإيتاء الرعاية الصحية

تعريف جديد موسع للحاالت المزمنة

األمراض غير الـسارية "يتعدى المفهوم التقليدي لمصطلح " الحاالت المزمنة "إن مصطلح ليشمل في نطاقه العديد مـن األمـراض , " والربو ومنها األمراض القلبية والسكري والسرطان

فقد كـان , وإذا ما أخذنا في االعتبار األمراض السارية مثل األيدز والعدوى بفيروسه . السارية بيد أن ما أحرز من تقدم في .إنما يعني الوفاة الوشيكة, منذ العقد الماضي, تشخيص هذا المرض

يدز أو العدوى بفيروسـه مـشكلة صـحية يمكـن العلوم الصحية جعل من اإلصابة بمرض األ .للمصابين بها التعايش معها وتدبيرها عالجيا بصورة فعالة على مدار سنوات عديدة

الذي حظـي بـنفس " السل "والمثال اآلخر ألحد األمراض المعدية والسارية وهو مرض

إمكانية الـشفاء مـن وعلى الرغم من .النتائج بسبب ما أحرز من تقدم في مجال التقنية الطبية

10

مرض السل في حاالت عديدة إال أن هنالك عددا كبيرا من الناس لم يتمكنوا من التعـايش معـه .لسنوات طويلة إال بفضل ما يتلقوه من مساعدة من نظم الرعاية الصحية

وعندما تتحول األمراض السارية إلى حاالت مزمنة تتالشى الصورة التـي تفـرق بـين

وقـد فإن التفرقة بينهما غير مجديـة , وفي الواقع .ارية واألمراض الساريةاألمراض غير السيكون من المفيد أكثر استخدام المصطلحين مشكالت ألمد وجيز، ومشكالت مزمنة عند وصـف

.طيف المشكالت الصحية

إن وضع االضطرابات النفسية واالعتالالت البدنية في االعتبار يوسع من المفاهيم التقليدية أن الحالة المزمنة، فاالكتئاب والفصام هما مثالين على الحاالت التي ال تدخل غالبا في صورة بش

كما أنها تتطلب الرصد والتـدبير , فهي تتزايد وتتضاءل وفقا لمدى تفاقم الحالة وشدتها , مزمنة سوف يكون هو ثـاني 2020 ولالكتئاب أهمية خاصة حيث أنه ببلوغ عام .العالجي ألمد طويل

بب بعد األمراض القلبية وراء حاالت العجز، وسوف تكون التأثيرات الشخصية واالجتماعيـة سالمشكالت " أما العجز البدني أو .واالقتصادية الناجمة عن االكتئاب هي تأثيرات حقيقية وملموسة

أو البتر فهي في الغالب ناجمة عن عيـوب فـي ) العمى (والتي تشمل فقدان البصر " البنيوية , وبغض النظر عن السبب الحقيقي لهـا .وب الوقاية أو في التدبير العالجي للحاالت المزمنة أسل

فهي تعد في حد ذاتها حاالت مزمنة تتطلب تغييرا في نمط الحياة باإلضافة إلى تدبير الرعايـة وتدخل المشكالت التي تتعلق باأللم المثابر والمستديم الناجم عـن .الصحية لها على مدار الزمن

.أسباب متنوعة في الفئة الخاصة بالحاالت المزمنة

محدودة على أمراض مثل (فإن الحاالت المزمنة لم يعد ينظر إليها نظرة تقليدية , وبإيجازتؤخذ بعين االعتبار بمعزل عن غيرها أو يعتقد , )األمراض القلبية والسكري والسرطان والربو

طلبات الخاصة بالمرضى واألسـر ونظـم الرعايـة إن المت .أنها اضطرابات متباينة أو مختلفة الصحية تتشابه جميعها بل في الواقع أن االستراتيجيات المقارنة للتدبير العالجي تعمل جميعهـا

وعلى ذلك فإن الحاالت . مما يجعلها متشابهة أكثر منها مختلفة , بفاعلية لجميع الحاالت المزمنة :المزمنة تتضمن ما يلي

اض غير السارية حاالت األمر ⊕ الحاالت المثابرة من األمراض السارية ⊕ االضطرابات النفسية الطويلة األمد ⊕ االعتالالت البدنية والبنيوية المستمرة ⊕

الحاالت المزمنة في تصاعد

وتعـد الزيـادة فـي حـاالت اإلصـابة .تتزايد الحاالت المزمنة بمعدالت تنذر بالخطر ية وباالضطرابات النفسية هي الزيادة األكثر مدعاة للقلق، وهو ما يلقـي باألمراض غير السار

11

وهذا التغير الجلي .عبئا ثقيال على البلدان المرتفعة الدخل والبلدان المنخفضة الدخل على السواء في المشكالت الصحية التي تتنوع ما بين حاالت األمراض المعديـة وحـوالي الـوالدة إلـى

كما أنه يفرض تهديدات هامة يمكن التكهن , له تأثيرات بعيدة المدى , لمزمنةالمشكالت الصحية ا .بها لجميع البلدان

وتؤلف الحاالت المزمنة حاليا غالبية العبء الصحي التي تواجهه البلدان المتقدمة وتنبـئ

فاالتجاهـات االبيدميولوجيـة .االتجاهات في البلدان النامية إلى قرب حدوث وضع مشابه بهـا .توضح ارتفاع معدل الحاالت المزمنة على المستوى العالمي) الوبائية (

)الوبائية ( البينات االبيدميولوجية

دون أن تتأثر بـأي طبقـة , تتسارع معدالت الحاالت المزمنة على المستوى العالمي ليدية من حاالت األمراض غير السارية ويكفي النظر إلى الحاالت التق .إقليمية كانت أم اجتماعية

٪ 59فقد بلغت حاالت األمراض غير السارية واالضطرابات النفسية , كمثال على هذا النمو الدال .2000 ٪ من العبء العـالمي لألمـراض عـام 46و , من إجمالي معدالت الوفيات في العالم

مراض المساهمة في هذه وأكثر األ , 2020 ٪ بحلول عام 60وسوف تصل نسبة هذا العبء إلى .النسبة ستكون األمراض القلبية والسكتة الدماغية واالكتئاب والسرطان

12

مثـل (شـاملة اإلصـابات , ستكون الحاالت المزمنة , 2020بحلول عام واالضطرابات النفسية هي , )إصابات النقل التي تتسبب في العجز المستديم

.ي البلدان النامية٪ من العبء العالمي للمرض ف78السبب وراء

إن البلدان المنخفضة والمرتفعة الدخل هما أكبر المساهمين في ارتفاع عبء المرض من

تتزايد معدالت الوفيـات التـي , ففي الصين أو في الهند فقط . إصابات األمراض غير السارية وفـي . جتمعـة تعزى إلى اإلصابة باألمراض القلبية الوعائية عنها في جميع البلدان الصناعية م

٪ من إجمالي معدالت الوفيات المعزاة إلـى األمـراض غيـر 77، كان 1998في عام , الواقع٪ مـن العـبء 85وفي نفس األقاليم كـان , السارية، في األقاليم المنخفضة والمتوسطة الدخل

ومما يدعو إلى األسف أن هذه البلدان هي التي تعاني مـن أكبـر التـأثيرات . العالمي للمرض في الوقت الذي تواصل فيه معالجتها لألمراض المعديـة الحـادة , جمة عن الحاالت المزمنة النا

.األمد وسوء التغذية والصحة الضعيفة لألمهات

)حسب ترتيبها (2000األسباب المؤدية للوفاة لكل إقليم عام

اإلقليم األفريقي

األمريكيشرق المتوسط

األوروبيجنوب شرق

آسيا

غرب المحيط

هاديال

3 1 1 1 1 8 األمراض القلبية اإلقفارية

1 5 2 5 2 9 األمراض القلبية الوعائية

القصبات , سرطان الرغامي 5 3 4 والرئتين

14 12 12 5 السكري

COPD ــوي ــداء الرئ ال 2 9 5 15 6 3 المزمن الساد

األمراض القلبية الناجمة عن 11 12 10 10 10 ارتفاع ضغط الدم

8 1 ز والعدوى بفيروسهاأليد

9 6 6 7 السل

3 المالريا

عــداوى الجهــاز التنفــسي 4 2 4 2 3 2 السفلي

منظمة الصحة العالمية : المصدر سببا في القائمة15لم يؤخذ في الحسبان سوى أول

13

بصورة خاصة إلى االهتمام إن زيادة عدد المصابين بالسكري في البلدان النامية أمر يدعو وهذه الحالة المزمنة هي عامل خطر أساسي لألمراض القلبيـة واألمـراض الدماغيـة . والقلق

الوعائية وغالبا ما تترافق مع اإلصابة بارتفاع ضغط الدم الذي هو أيضا يعد عامال من عوامـل ن النامية فـي ثالثـة وتساهم البلدا . الخطر األساسية التي تتسبب في حدوث المشكالت المزمنة

, ورغم هذا فإن من سيتم تشخيصهم على أنهم مرضى بالـسكري .أرباع العبء العالمي للسكري وقـد 2025 مليون بحلول عـام 300 إلى 1995 مليون في عام 135سوف يزداد عددهم من

.أبلغت الهند عن زيادة اإلصابات بالسكري بلغت الضعف King H., et al. Global burden of diabetes, 1995-2025, Diabetes Care 1998. 21:1414-1431: المصدر

أما مشكالت الصحة النفسية فهي تمثل خمسة من العشرة أسباب التي تتسبب في العجـز

وفـي الوقـت .٪ من إجمالي العبء العالمي للمرض 12وبلغت نسبتها , على المستوى العالمي ونظرا للزيـادة . مليون شخص من اضطرابات نفسية أو سلوكية 400يعاني أكثر من , الراهن

في أعمار السكان مع تدهور المشكالت االجتماعية وتفاقمها فهنالك احتمال زيادة ما سوف يـتم معانـاة تنامي سوف يترجم إلى تكلفة محسوسة في شـكل وهذا العبء الم.تشخيصه من حاالت

.وعجز وخسارة اقتصادية

14

أو سنوات العمر المصححة باحتساب مدد التعـوق؟ فـي حالـة " DALY "دالي"ما هو المصطلح هو أسـلوب " العبء العالمي للمرض "فإن , المشكالت الصحية المطولة وما يترافق معها من عجز

وهذه المنهجية تقدم وسيلة للقياس تسمى سنوات العمـر المـصححة .منطقي لفحص حجم المشكلة .ذلك لتحديد حجم العبء الخـاص بالوفـاة المبكـرة أو بـالعجز ) DALY(باحتساب مدد التعوق

هي تعبير عن فقدان المرء لسنة واحدة من الحيـاة وسنوات العمر المصححة باحتساب مدد التعوقفجوة بين الوضع الصحي الحالي للمرء والوضـع الـصحي أما عبء المرض فهو يمثل ال , الصحية

.الذي يمكن أن يتوقعه المرء مع تقدم العمر والتمتع بصحة جيدة بدون أي صورة من صور العجز

لماذا تزداد معدالت الحاالت المزمنة؟

التحول الديموغرافي

لذي تتزايـد فيـه إن معدالت الوالدة على المستوى العالمي آخذة في األفول في الوقت ا

في الخمسينيات كـان العـدد , فعلى سبيل المثال .معدالت العمر المأمول وتطول أعمار الناس المتوقع الذي تلده أي سيدة طوال حياتها هو ستة أطفال وقد انخفض إجمالي معدل الخصوبة إلى

40 إلى 30 أضف إلى ذلك أنه على مدى القرن الماضي زاد العمر المأمول قرابة . ثالثة أطفال التقـدم الـذي وال تقتصر أسباب زيادة طول العمر في جزء منها على.عاما في البلدان المتقدمة

أحرز في مجال العلوم الصحية والتقنية بل تمتد إلى الجهود التي بذلت فـي مجـالي الـصحة .العمومية والتنمية خالل المئة عام الماضية

فيات العالمية كانت الزيادة فـي معـدالت وقـوع وأحد نتائج هذه التغيرات في الديموغرا

ولما كانت معدالت وفيات األطفال فـي انخفـاض مـع .المشكالت الصحية المزمنة وانتشارها , ارتفاع العمر المأمول وما صاحبه من التعرض المحتمل لمخاطر المشكالت الصحية المزمنـة

.فقد زاد انتشار الحاالت المزمنة وتعممها

15

وتتعرض جميع األقاليم العالمية إلى تحوالت متشابهة فـي سـكانها وفـي مـشكالتها الصحية، ولكن سيختلف توقيت التغيرات فيما بين األقاليم وسيكون هناك تغير مستمر في التوازن النسبي بين الحاالت المرضية الحادة والحاالت المزمنة، تصحبه زيـادة مطـردة فـي انتـشار

يدة إال إذا أمكن الوقاية من هذه الحاالت بمعنى آخر، فإن زيادة المدة الزمنية ال االضطرابات المد يؤدي بالضرورة إلى معدالت أعلى من الحاالت المزمنة، ولكن اإلجراءات العمليـة ضـرورية

.للوقاية من ظهور المشكالت المزمنة

التغيرات في أنماط االستهالك وأنماط الحياة

األمراض التي يمكن تعديها والتي تتعلق بالحاالت المزمنة مثل أصبحت عوامل االختطار القلبية واألمراض الدماغية الوعائية والسكري واأليدز والعدوى بفيروسه إلى جانب الكثير مـن

وفي الحقيقة فإن أنماط الحياة والسلوكيات هي محددات أوليـة لهـذه . السرطانات معروفة تماما ذه المشكالت مع ما يرافقها من مضاعفات أو على العكـس يمكـن الحاالت، كما يمكن توقي ه

ولعل التأثير األهم على الحاالت المزمنة يأتي من أنماط الحياة التي تتمثل فـي .إحداثها وتفاقمها ومن أهم أسباب وعوامل الخطر المتعلقة بالحاالت .السلوك المنافي للصحة والنماذج االستهالكية

، والتغذية المنافية للصحة على فترة طويلة من الزمن، وقلة الحركة البدنية، المزمنة تعاطي التبغ وممـا . وتعاطي الكحول، والممارسات الجنسية المحفوفة بالمخاطر والكرب النفسي االجتماعي

يؤسف له أن العالم يمر بمرحلة من التحول ال يمكن تجاهله يتبنى فيها الناس سلوكيات منافيـة .تهم للخطرللصحة تعرض حيا

فهـو مـن .ومن أوضح األمثلة على تأثير السلوكيات على الصحة نجد تعـاطي التبـغ

التهديدات الرئيسية للصحة وله عواقب معروفة منذ أكثر من أربعة عقود؛ فتعاطي التبغ يـؤدي إلى العديد من الحاالت المزمنة مثل األمراض القلبية والسكتة الدماغية والسرطان واألمـراض

وهناك بينات واضحة تدل على أن التدخين يترافق بوفيـات وحـاالت عجـز .فسية المزمنة التنيزال محدودا، ومكافحة التدخين لم تكن باكرة، ومع ذلك فإن بث المعلومات حول أخطار التبغ ما

مـة في الواقع إن استهالك التبغ يتناقص في البلدان المتقد.في معظم أرجاء العالم فعالة أو كافية٪ من جميع المدخنين 82٪، ومن هنا كان 4‚3ويتزايد في البلدان النامية بمعدل سنوي يصل إلى ويعد التدخين مسؤوال عن أربعة ماليين مـن . يقطنون في البلدان المنخفضة أو المتوسطة الدخل

وستحدث عشرة ماليين وفاة كل سـنة بحلـول عـام . الوفيات كل عام على المستوى العالمي .٪ منها في العالم النامي70، وسيقع ما يربو على 2030

إن التدخين سيؤدي إلى وفيات تزيد عما يسببه أي مسبب آخر، ولن يكون بوسع النظم الصحية تحمل تكاليف ما يسببه من حاالت تحتاج إلى رعايـة

.مديدة ومكلفة

2001 – جمعية الصحة العالمية–الدكتورة غرو هارليم برونتالند

16

وقد تبدو ضآلة األضرار الناجمة عن األنماط المنافية للـصحة فـي أسـلوب التغذيـة، وانخفاض النشاط البدني، وزيادة االستخدام الالواعي لألدوية لدى مقارنتهـا بمـا يـؤدي إليـه

إال أن هذه األضرار والسلبيات في أنماط الحياة بازدياد في جميع أنحاء العالم، وهـي . التدخينتهدد إن جميع ما سبق التنويه عنه من سلوكيات.ا االهتمام بالمشكالت الصحية المزمنةتستحق من

الصحة هي عوامل خطر معروفة تؤدي إلى مشكالت متنوعة ومزمنة مثل األمـراض القلبيـة ويزداد االهتمام بدور النظام الغذائي كمحـدد أولـي للمـشكالت الـصحية .والسكري والسكتة

.المزمنة

التسويق العالميالتحضر و

تنسب إلى الحاالت المزمنة، يـزداد عـدد النـاس الـذين " أمراض التحضر "إن عبارة تضاعف عدد 1985 و1950باضطراد، ففي الفترة بين عامي يهاجرون إلى المناطق الحضرية

سكان الحضر في البلدان الصناعية، في ما زاد عددهم في البلدان النامية أربعة أضعاف، وهكذا إلى المدن التي تئن أصال بمـا 2000و 1985 عامي بين مليون نسمة750أضيف ما يقارب من

المرافق والخـدمات االزدياد السريع هي نقص ومشكلة هذا.فيها من مستوطنات مكتظة بالسكانويتمثل هذا الـنقص ". الحضر الفقراء " الصحية لدى الفقراء من سكان المدن أو ما يطلق عليهم

والتـي تـشمل الطرقـات، وميـاه الـشرب، (افر اإلسكان الجيد والبنية األساسـية في عدم تو واإلصحاح، وشبكات الصرف الصحي، والكهرباء، باإلضافة إلى خدمات تـصريف القمامـة،

.وتقديم الرعاية الصحية األولية والتعليم وخدمات الطوارئ المنقذة للحياة

ازدياد ملحوظ في الترويج واإلعالن عـن وقد رافق نزوح الناس من الريف إلى المدينة تجتـذب بـصورة المنتوجات المنافية للصحة في البلدان النامية، إذ أصبحت مناطق هذه األقاليم

وقد استعرف القائمون علـى صـناعات . خاصة الشركات الصانعة للمنتجات الضارة بالصحة ريعات الوطنية، وبرامج التثقيف التبغ، والكحوليات واألغذية، تلك البلدان التي تضعف فيها التش

وأضحت البلدان السهلة التأثر .الخاصة بالصحة العمومية وقد ال يكون لها أي وجود من األصل وبدا أن اقتـران الحرمـان .هدفا لخطط التسويق المبتكرة التي تركز على الحرمان االجتماعي لشركات التسويق للمنتوجات االجتماعي والتعرض المبكر للمنتوجات الضارة مصدر ربح كبير

ومن المؤسف إن نجاح حمالت التسويق تزامن مع ما تسببت فيه من تخريب واسع في .الضارة .تلك البلدان وفي خدماتها الصحية واالقتصادية واالجتماعية وإلى اإلضرار بالسكان

إن شركات صناعة التبغ تستهدف البلدان األشد فقـرا التـي .تثقيف الصحي العامتفتقد إلى حمالت ال

17

ما هو تأثير الحاالت المزمنة؟

الجميع يدفعون الثمن: التأثير االقتصادي

تصبح تكاليف الرعاية الصحية مفرطة عندما تضعف إمكانية التدبير العالجـي للحـاالت بيد أن تأثير المشاكل الصحية المزمنة يتجاوز كثيـرا التكـاليف المعلومـة للمعالجـة . المزمنة :ومن وجهة النظر االقتصادية فإن كل فرد يدفع ثمنا ما. الدوائية

تكاليف مالية يمكن تحديدها، وهي تتضمن تكاليف الرعاية الطبية، يدفع المرضى وعائالتهم ⊕

وفقدان العمل، باإلضافة إلى تكاليف ال تدخل في نطاق الحـسابات وأيام التغيب عن العمل، . عن الحاالت المزمنة، وقصر فترة الحياة وتردي جودتهاالمالية مثل العجز الناجم

ولكنها تتحمل أيضا تكـاليف ،تدفع منظمات الرعاية الصحية معظم تكاليف الرعاية الطبية ⊕

.تتجاوز تكاليف المعالجة يعاني العاملون الصحيون من تشتت مهني نتيجة تعاملهم مع الحـاالت المزمنـة، ويعـاني ⊕

. الرضى عن النتائج وعن ضياع المواردالمديرون من عدم أو العجـز يعاني كل من الحكومات والموظفين والمجتمعات من فقدان العاملين بسبب الوفاة ⊕

أو المراضة وتتعلق جميعها بالحاالت المزمنة، كما تؤدي الحاالت المزمنة إلى فقدان كبيـر .في القدرة اإلنتاجية

٪ هي معدالت 15 -10س العوز المناعي البشري، والتي تعادل إن معدالت انتشار العدوى بفيرو .٪ كل سـنة 1شائعة تخفض من معدالت نمو الدخل القومي اإلجمالي للفرد الواحد بمقدار يصل إلى

. بليون دوالر سنويا، تجمع من مداخيل المجتمعات الفقيرة12كما يستهلك السل ما يوازي

تختلف مـن المتعلقة بالحاالت المزمنة، وهي دراساتوتصف الدراسات التالية التكاليف

حيث طرق إجرائها ودرجة إتقانها، إال أن النتائج توضح باسـتمرار أن التكـاليف االقتـصادية .للحاالت المزمنة عالية

تكاليف الربو في سنغافورة

ليون م 33‚93(٪ من مجمل تكاليف الرعاية الصحية 1‚3إن التكاليف الطبية للربو تعادل

).دوالر أمريكي كل سنةChew FT. Goh DY, Lee BW. The economic cost of asthma in Singapore, Aust N Z J Med 1999; 29(2):228-33

18

تكاليف الربو في استونيا

2‚1٪ من التكاليف المباشرة للرعاية الصحية، وهو ما يعادل 1‚4يعد الربو مسؤوال عن .٪ من مجمل التكاليف الطبية53 شكل تكاليف المعالجات الدوائيةمليون يورو، فيما ت

Kiivet RA, Kaur I, Lang A, Aaviksoo A, Nirk L. Costs of asthma treatment in Estonia. Eur J Public Health 2001; 11(1):89-

92.

تكاليف األمراض القلبية في الواليات المتحدة األمريكية

أمـا . دوالر لكل شخص كـل عـام 478المباشرة لألمراض القلبية بمبلغ تقدر التكاليف

التكاليف غير المباشرة، والتي تشمل أيام العمل الضائعة وانخفاض اإلنتاجية وتأثير ذلـك علـى وإذا افترضنا أن جميع هـؤالء المـصابين مـن . دوالر كل عام 3013دخل السكان فتصل إلى

. بليون دوالر من اإلنتاجية كل عام6‚45صل إلىالموظفين فإن الضياع المقدر سيHodgson TA, Cohen AJ. Medical expenditures for major diseases, 1995. Health Care Finance Rev. 1999; 21(2):119-64

تكاليف السكري في تايوان، الصين

ف المباشـرة ٪ من السكان من اإلصابة بالسكري، وقد بلغـت التكـالي 2يعاني أكثر من ٪ من التكـاليف اإلجماليـة للرعايـة 11‚5 ما وصل إلى 1997للرعاية الصحية للسكري عام

أضعاف تكاليف الرعاية الصحية المقدمة لغير المـصابين 4‚3الصحية في البالد، بزيادة حوالي .بالسكري

Lin T, Chou P, Lai M, Tsai S, Tai T, Direct costs-of-illness of patients with diabetes mellitus in Taiwan. Diabetes Res Clin

Pract 2001; 54:suppl 1.

تكاليف السكري في الهند

مليون من السكان في الهند، وتقدر تكاليفه السنوية 20شخص السكري لدى ما يقرب من

. بليون دوالر للرعاية الصحية لهؤالء المرضى2‚2بمبلغ Shobhana R, Rama Rao P, Lavanya A, Williams R, Vijay V, Ramachandran A. Expenditure on health care incurred by

diabetic subjects in a developing country—a study from southern India. Diabetes Res Clin Pract 2000; 48(1): 37-

42.

تكاليف األيدز والعدوى بفيروسه في ساحل العاج

تم تقدير التكاليف المباشرة لمعالجة األطفال الذين ولدوا من أمهـات مـصابات بعـدوى

، فوجد أن وسطي تكاليف 1996بفيروس األيدز واألطفال المصابين بالعدوى بذلك الفيروس عام لكل طفل مصاب بالعدوى في السنة، وهذا يزيـد ) يورو254( فرنك فرنسي 1671 المعالجة بلغ

عن التكاليف الوسطية لمعالجـة األطفـال الـسلبيـين ) يورو108(رنك فرنسي ف709بمقدار

19

وقد أدت العـدوى بفيـروس العـوز .للفيروس، ولكنهم مولودون من أمهات إيجابيات للفيروس .٪ في تكاليف المعالجة74المناعي البشري إلى زيادة قدرها

Giraudon I, Leroy V, Msellati P, Elenga N, Ramon R, Welffens-Ekra C, Dabis F, The costs of treating HIV-infected

children in Abidjan, Ivory Coast, 1996-1997. Sante. 1999;9(5):277-81.

تكاليف األيدز والعدوى بفيروسه في الهند

إن فقدان القدرة على اإلنتاج بسبب اإلصابة باأليدز والعدوى بفيروسه فيما بـين عـامي بماليـين ( وقد قدر العدد اإلجمالي السنوي . مليون سنة عمل 28 – 8 قد قدر بين 1986-1995

لتكاليف األيدز والعدوى بفيروسه في الهند تقديرات منخفضة ومتوسـطة ومرتفعـة ) الروبياتإن التكاليف السنوية المقدرة لأليدز تقترب من . على التوالي 59‚19 و 20‚16 و 6‚73تتراوح بين

. من الناتج اإلجمالي الوطني في الهند بناء على التقديرات المرتفعة1٪Anand K, Pandav CS, Nath LM. Impact of HIV/AIDS on the national economy of India. Health Policy 1999;47(3):195-205.

تكاليف ارتفاع ضغط الدم في الواليات المتحدة األمريكية

، وهـذا 1998 بليون دوالر عـام 108‚8ة الرتفاع ضغط الدم بلغت إن التكاليف العالجي

.٪ من مجمل ما يصرف على الرعاية الصحية الوطنية12‚6يعادل تقريبا Hodgson TA, Cai L. Medical care expenditures for hypertension, its complications, and its comorbidities. Med care 2001;

39(6):599-615.

إن اإلخفاق في معالجة االنعكاسات االقتصادية للحاالت المزمنة عـن طريـق مراجعـة الـسياسات .والخدمات الصحية يعرض للخطر االزدهار االقتصادي لألمم كافة

دائرة مفرغة: التأثير الواقع على الفقراء

ر واحـد بأقل من دوال ( بليون من سكان العالم يعيشون في فقر مدقع 1‚2إن ما يقرب من

وهم يعانون من اعتالل الصحة وتزايد معدالت التعرض لألخطار التي تسبب االعـتالل ) يوميا فعلى سبيل المثال يزداد تعرضهم لكل .أكثر من غيرهم من ذوي المزايا االقتصادية في المجتمع

.من األيدز والعدوى بفيروسه و لمرض السل، أكثر من غيرهم بكثيرReport of the Commission on Macroeconomics and Health, World Health Organization, 2001.

ويتعرض الفقراء إلى الحاالت المزمنة حتى في البلدان ذات الدخل المرتفع، ففي الواليات المتحدة األمريكية على سبيل المثال يتعرض أطفال العائالت الفقيرة أكثر من غيـرهم لإلصـابة

المزمنة، وما أن تظهر تلك الحاالت حتى تزداد العوائق االقتصادية التي تحول بيـنهم بالحاالت وبين االستفادة من مرافق الرعاية الصحية، فهم في غالب األحيان خارج إطار الضمان الصحي

الوصول إلى بمعدل يزيد عما عليه الحال عند غيرهم من أطفال المجتمع، وهم غالبا يفتقدون سبلرعاية الصحية بشكل منتظم، ومما يالحظ أيضا أن أطفال الفقراء المـصابين بحـاالت مرافق ال

20

مزمنة ال تتاح لهم فرص خدمات الرعاية الجوالـة، ويـضطرون السـتخدام الرعايـة داخـل .المستشفيات أكثر من غيرهم من غير الفقراء

Newacheck PW. Poverty and childhood chronic illness. Arch Pediatr Adolesc Med 1994 Nov; 148(11):1143-9.

يتعرض الفقراء لخطر تفاقم الفقر لديهم عند اعتالل صحتهم أو إصابتهم بأزمة صحية في ويقعون في دائرة مفرغـة مـن .المسكن

الفقر واعتالل الصحة كما هو موضح في .الشكل التالي

ومن الصعب كسر مثـل هـذه

المحـدودة الدائرة المفرغة من المـوارد واعتالل الصحة، وقد تكون بال نهاية، فلو فكرنا بالعائالت التي يعاني األبوان فيهـا من حاالت مزمنة تعوق العمل، فأطفالهـا سيعانون من اعتالل الصحة بسبب نقص الموارد، وعندما يقعون ضحية المـرض تستمر دائرة المـرض المـزمن والفقـر بالدوران فيـصاب األطفـال بالحـاالت

لمزمنة، وال يستطيعون االلتحاق بالقوى العاملة عندما يصبحون بالغين، ويصعب عليهم شـراء االموارد، ويتعذر بذلك عليهم تحسين حالتهم الصحية أو التخلص من الفقر، ويستمر الحال على ما

.هو عليه عندما يتزوجون وينجبون

الطريق من الفقر إلى الحاالت المزمنة

حول العالقة بين الصحة والفقر، يمكن مالحظة الطريق من الفقر إلى الحاالت لفهم المزيد المزمنة، فهناك عدد من الحاالت االجتماعية والبيئية التي تؤدي دورا في الوضع الصحي وتكون

:من المحددات الرئيسية له سيحملون إن األمهات اللواتي يعانين من وضع تغذوي سيئ .العوامل التي تسبق الوالدة ⊕

أطفاال يعانون من حاالت مزمنة عند بلوغهم مثل السكري وارتفاع ضغط الدم واألمـراض كما أن الفقر واعتالل الصحة أثناء الطفولة يترافق مع حاالت مزمنة أثناء الكهولة، . القلبية

.والتهاب المفاصل مثل السرطان وأمراض الرئة واألمراض القلبية الوعائيةLaw CM, Egger P, Dada O, Delgado H, Kylberg E, Lavin P, Tang GH, von Hertzen H, Shiell AW, Barker DJ. Body size at

birth and blood pressure among children in developing countries. Int J Epidemiol.2001; 30(1):52-7.

Law CM, de Swiet M, Osmond C, Fayers PM, Barker DJ, Cruddas AM, Fall CH. Initiation of hypertension in utero and its

amplification throughout life. BMJ. 1993; 306(6869):24-7.

Blackwell DL, Hayward MD, Crimmins EM. Does childhood health affect chronic morbidity in later life? Soc Sci Med.

2001; 52(8):1269-84.

21

إن دور الشيخوخة واضح في الدراسات حول العالقة بين االتجاه لدى الفقر . الشيخوخة ⊕عند كبار السن في كل من البلدان المتقدمة والنامية، فقد لوحظ في كينيـا أن كبـار الـسن الفقراء يعانون من وضع صحي سيئ ومن عدم القدرة على الوصول إلى الرعاية الصحية،

الدراسات أن الكهول وكبار السن يتعرضون لخطر كبير من سـوء وفي بريطانيا أوضحت .الوظيفة البدنية وال يستطيعون دفع تكاليف رعاية الحاالت المزمنة التي يعانون منها

Lynch JW, Kaplan GA, Shema SJ. Cumulative impact of sustained economic hardship on physical, cognitive,

psychological, and social functioning. N Engl J Med. 1997; 337(26):1889-95.

Dranga HM. Ageing and poverty in rural Kenya: community perception. East Afr Med 1997; 74(10): 611-3.

Zimmer Z, Amornsirisomboon P. Socioeconomic status and health among older adults in Thailand: an examination using

multiple indicators. Soc Sci Med. 2001; 52(8):1297-31.

إن الناس ذوي الوضع االجتماعي االقتـصادي األكثـر . الوضع االجتماعي االقتصادي ⊕

انخفاضا معرضون لثمانية أضعاف خطر اإلصابة بالفـصام مـن النـاس ذوي الوضـع .االجتماعي االقتصادي األفضل

Holzer CE, Shen BM, Swanson JW: The increased risk for specific psychiatric disorders among persons with low socio

economic status. American Journal of Social Psychiatry, 4, 259-271, 1986.

Dohrenwed BP, Levav I, Shrout PE, Scwartz S, Naveh G, Link BG: Socioeconomic status and psychiatric disorders: the

causation-selection issue. Science 255, 946-952, 1992.

تعاني األسر الفقيرة من قلة التعليم وهو األمر الذي يترافق معه ارتفاع . التعليم والبطالة ⊕

معدالت االضطرابات النفسية في كل من البرازيل وباكستان ويرتبط ذلك بمحدودية المعرفة وتترافق البطالة في كثير من الحاالت مـع مـشكالت .بالحاالت المزمنة وتدبيرها العالجي

، فمعدالت المراضة والوفيات ترتفع لدى العاطلين عن العمل أكثر مما لدى غيـرهم صحيةمن بقية السكان، وعلى سبيل المثال، فإن العاطلين عن العمل من المصابين بالفصام يزيدون

بمقدار أربعة أضعاف ما هم عليه عند العاطلين عن العمل من بقية الناسAli M, Khalid GH, Pirkani GS. Level of health education; Buffat J. Unemployment and health Rev Med Suisse Romande

2000; 120(4):379-83.

Ludermir AB, Lewis G. Links between social class and common mental disorders in Northeast Brazil. Soc Psychiatry

Psychiatr Epidemiol 2001; 36(3):101-7.

Robins LN, Locke BZ, Regier DA: An overview of psychiatric disorders in America. New York, Free Press, 1991.

ينجم جزء كبير من اعتالل الصحة عن الفقر وانخفاض مستوى التعليم، أو ما يؤديان إليه من

. النقص في الغذاء أو اإلصحاح أو التعرض ألخطار نوعية أخرى 1999تقرير الصحة العالمية لعام

لـة إن البيئة التي يعيش فيها الفقراء ويعملون فيها ترتبط بانخفاض مستوى الحا . البيئة ⊕

الصحية، ويتفاعل فيها ازدياد التعرض للعوامل المسببة لألمراض مع ازدياد االستعداد لإلصـابة باألمراض ومع السلوكيات الصحية السيئة، لكي تؤثر في الحالة الصحية، وهذا ما يحـدث فـي

22

عي قيـامهم إن البيئة التي يعمل فيها الفقراء يغلب أن تـستد . البلدان المتقدمة وفي البلدان النامية بأعمال بدنية، يتعرضون فيها لخطر األذيات الناجمة عن حوادث الطرق أو انفجـارات المـواد

ويرتبط التعرض للمواد الضارة وللتلوث بشكل خاص في البلدان النامية بمعدالت انتشار .الضارة .للسرطان ولألمراض القلبية الوعائية ولألمراض التنفسية محلية

Marmot M, Bobak M. International comparators and poverty and health in Europe. BMJ. 2000; 321(7269): 1124-8.

Narayan D, Chambers R, Shah KM, Petesch P. Crying Out for Change. Published by Oxford University Press for the

World Bank, 2000; August.

Cohen D. Poverty and HIV/AIDS In Sub-Saharan Africa. SEPED Conference Paper Series, Number 2, 2000.

Warden J. Britain’s new health policy recognises poverty as major cause of illness. BMJ. 1998; 316(7130):495.

Tomatis L. Inequalities in cancer risks. Semin Oncol. 2001; 28(2):207-9.

Mengesha YA, Bekele A. Relative chronic effects of different occupational dusts on respiratory indices and health of

workers in three Ethiopian factories. Am J Ind Med. 1998; 34(4): 373-80.

الرعاية الصحية أو يصعب على الفقراء في الغالب الوصول إلى . الوصول إلى الرعاية ⊕

وتتأخر الرعاية . اإلجراءات الوقائية مما يؤدي إلى نتائج صحية سيئة وإلى تفاقم الحاالت المزمنة لوحظ أن الفقراء يتأخرون فـي المعالجـة فييت نام ففي .أو تتعرقل بسبب ما تتطلبه من تكاليف

دة من الخدمات الصحية التي عند مقارنتهم مع األغنياء، وأنهم أقل من األغنياء من حيث االستفا وكذلك األمـر فـي .تقدمها الحكومة، وأنهم يدفعون أمواال أكثر في كل نوبة من نوبات المرض

، حيث يفتقد الفقراء للرعاية بسبب عدم مقدرتهم على الحصول على األدوية، وللوصول مكسيكول عام فإن الرعاية الوقائيـة وبشك .إلى العاملين الصحيين إما لعدم توافرهم أو الرتفاع التكاليف

مكلفة جدا وقد ال يكون بوسع الفقراء الوصول لها مما يسمح للمشكالت الـصحية التـي يمكـن الواليـات توقيها ألن تتحول إلى حاالت مزمنة وتنطبق هذه العالقة على البلدان المتقدمة مثـل

، وحتـى اء الكبرى بأفريقيا جنوب الصحر وفي البلدان الواقعة تحت غانا كما تسود في المتحدةفي الحاالت التي تكون فيها رعاية الحاالت المزمنة ممولة من القطاع العام فإن السفر لمـسافات

.بعيدة قد يبعد الفقراء عن تلقي الخدمات الكافيةEnsor T, San PB. Access and payment for health care: the poor of Northern Vietnam. Int J Health Plann Manage 1996;

11(1):69-83.

Leyva-Flores R, Kageyama ML, Erviti-Erice J. How people respond to illness in Mexico: self-care or medical care? Health

Policy. 2001;57(1):15-26.

Asch SM, Sloss EM, Hogan C, Brook RH, Kravitz RL. Measuring underuse of necessary care among elderly Medicare

beneficiaries using inpatient and outpatient claims. JAMA. 2000;284(18):2325-33.

Gao J,Tang S, Tolhurst R, Rao K. Changing access to health services in urban China: implications for equity. Health

Policy Plan 2001; 16(3):302-12.

Nyonator F, Kutzin J. Health for some? The effects of user fees in the Volta Region of Ghana. Health Policy Plan 1999;

14(4):329-41.

Stierle F, Kaddar M, Tchicaya A, Schmidt-Ehry B. Indigence and access to health care in sub-Saharan Africa. Int J Health

Plann Manage 1999; 14(2):81-105.

Chernichovsky D, Meesook OA. Utilization of health services in Indonesia. Soc Sci Med 1986; 23(6):611-20.

23

:الطريق من الحاالت المزمنة إلى الفقر

إن العالقة بين الفقر والحاالت المزمنة عالقة ثنائية االتجاه، وكال االتجاهين من الفقر إلـى ففقـدان الـدخل وتكـاليف .الحاالت المزمنة، ومن الحاالت المزمنة إلى الفقر يستحق االهتمام

ـر سلبيا على الوضع االقتـصادي الرعاية والتهميش الذي تسببه المشكالت الصحية المزمنة تؤث .للمصابين بالحاالت المزمنة

ترتبط الحاالت المزمنة بالعجز عن العمل، وبالتقاعد المبكر وبنقص اإلنتاجية . فقدان الدخل ⊕

مما يدفع الموظف للوقوع في خطر فقدان عمله قبل اآلوان، وهذا ما يالحظ لدى المصابين وقد أوضحت إحصائية أجريت في بنغالديش فقدانا كبيرا . بالربو القصبي باألمراض القلبية و

.للدخل بين المصابين بالسلDooley D, Fielding J, Levi L. Health and unemployment. Annu Rev Public Health 1996; 17:449-65.

Herrin J, Cangialose CB, Boccuzzi SJ, Weintraub WS, Ballard DJ. Household income losses associated with ischaemic

heart disease for US employees. Pharmacoeconomics. 2000;17(3):305-14.

Mark DB, Lam LC, Lee KL, Clapp-Channing NE, Williams RB, Pryor DB, Califf RM, Hlatky MA. Identification of patients

with coronary disease at high risk for loss of employment. A prospective validation study. Circulation

1992;86(5):1485-94.

Blanc PD, Trupin L, Eisner M, Earnest G, Katz PP, Israel L, Yelin EH. The work impact of asthma and rhinitis: findings

from a population-based survey. J Clin Epidemiol 2001;54(6):610-8.

Croft RA, RP. Expenditure and loss of income incurred by tuberculosis patients before reaching effective treatment in

Bangladesh. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2(3): 252-4.

تمع غير متقـدم فـي جنـوب ٪ من األطفال في سن المدرسة في مج 50إن . فقدان التعليم ⊕

أفريقيا، ممن كان أحد أبويهم مصابا بمرض مزمن في الورك لم يتلقوا التعليم في المدارس، فيما كانت نسبة األطفال اآلخرين الذين لم يكن آباؤهم مصابين بمرض في مفصل الـورك

.٪ ممن لم يتلقوا التعليم في المدارس30Yach D, Botha JL. Mselini joint disease in 1981: decreased prevalence rates, wider geographic location than before, and

socioeconomic impact of an endemic osteoarthrosis in an underdeveloped community in South Africa.

International Journal of Epidemiology 1985; 14(2):276-84.

تكون تكاليف المعالجة باهظة إذا كانت الحالة منذ البداية لم يتح لها الوقاية . عالجةتكاليف الم ⊕

قدر رايس ومساعدوه أن التكاليف المباشرة لمعالجة والمعالجة، وعلى سبيل المثال، . بليون دوالر سنويا42‚5االضطرابات النفسية المزمنة بمقدار

Elliott BA, Beattie MK, Kaitfors SE. Health needs of people living below poverty level. Fam Med 2001;33(5):361-6.

Rice DP, Kelman S, Miller LS. The economic burden of mental illness. Hosp Community Psychiatry 1992; 43(12):1227-32.

ش والوصـم فـي إن المرضى المصابين بحاالت مزمنة معرضون لخطر التهمي . التهميش ⊕

وباإلضافة إلى ذلك فـإن .مجتمعاتهم مما يزيد من تعرضهم لمحدودية فرص العمل والتعليم وتتعرض النساء .الوصمة االجتماعية والتهميش يؤديان لتفاقم ما يعانونه من حاالت مزمنة

24

المصابات بحاالت مزمنة لخطر أكبر من األذى فـي الجوانـب التعليميـة واالقتـصادية .والجسدية

Alem A. Mental health services and epidemiology of mental health problems in Ethiopia. Ethiop Med J. 2001;39(2):153-

65.

Oxaal Z, Cook S. Health and poverty: a gender analysis. BRIDGE Report No.46, 1998, prepared for the Swedish

International Development Agency.

Brighton, Winkvist A, Akhtar HZ. God should give daughters to rich families only: attitudes towards childbearing among

low-income women in Punjab, Pakistan. Soc Sci Med 2000; 51(1):73-81.

وأخيرا فإن العالقة بين الفقر والحاالت المزمنة ال تقتصر علـى فقـدان المـوارد لـدى المتضررين من الناحية االقتصادية، فالتثقيف بالصحة والسلوك الصحي بين الفقراء ناقص بشكل

بالنسبة للتكاليف المترتبة على السلوكيات التي تهدد الصحة مـع نمـط الحيـاة : واضح، فمثال للصحة فإن اإلقالع عن التبغ سيؤدي لتوفير بعض األموال، والطعام األساسي قد يكـون المنافي

من الطعام غير الصحي، والتحرك اليومي بالمشي نحو العمل أقل تكلفة من اسـتخدام أقل تكلفة ومن الواضح أن هناك المزيد من العوامل التي تتعدى مجرد فقدان الموارد .األخرى وسائل النقل

.ي يجب أخذها باالعتبار عند بحث العالقة بين الفقر وبين الحاالت المزمنةوالت

" الضرر المزدوج": التأثير في البلدان النامية

تعاني البلدان النامية من الضرر المزدوج، إذ تواجه مشكلتين صحيتين كبيرتين وملحتـين :في الوقت الحاضر

.والعوز في الفترات حول الوالدة ولدى األمهاتوسوء التغذية استمرار األمراض المعدية ⊕ مثـل األمـراض القلبيـة (األمراض السارية التزايد السريع للحاالت المزمنة األخرى لغير ⊕

).واالكتئاب والسكري

لألمراض بالنسبة للبلدان التي تمر بمرحلة انتقاليـة فـي مـشكالتها "العبء المزدوج "إن ألمراض المعدية وسوء التغذية يحتاجان النتباه خاص، ولكن هاتين فا.الصحية يشكل تحديا خاصا

. المشكلتين ال يمكن أن تكون لهما األولوية على األوبئة المتزايدة من الحاالت المزمنة األخـرى وهكذا فإن البلدان التي تعاني . فكل تلك المشكالت بحاجة إلى تخطيط محكم واستراتيجيات حكيمة

تعاني أيضا من موقف خطير، إذ عليها أن تواجـه األمـراض " ية الصحية االنتقال"من المرحلة المعدية الوجيزة األمد وتهتم بصحة األمهات إلى جانب الحاالت المزمنة مـن األمـراض غيـر

ويبدو أن الحل الوحيد هو وضع جدول أعمال من محورين أحدهما للرعايـة الـصحية .الساريةوعلى البلدان . وحادة واآلخر للمشكالت الصحية المزمنة التي تعاني من مشكالت صحية متعددة

النامية أن تستعد للتصدي لهذه التحديات بطرق مبتكرة

25

Source: Murray & Lopez, Global Burden of Disease, 1996.

الخالصة

ر طيلة فترة زمنية لوصف المشكالت الصحية التي تستم "الحاالت المزمنة "يستعمل تعبير طويلة وتتطلب خاللها درجة من الرعاية الصحية، ويقع ضمن هذا المفهوم كل مـن الـسكري، واألمراض القلبية، واالكتئاب، والفصام، واأليدز والعـدوى بفيروسـه، واالعـتالالت البدنيـة

ت ويتناول هذا الفصل مبررات تعديل هذا التعريف وإعـادة صـياغة مفهـوم الحـاال .األخرىوالحاالت المزمنـة ) الوجيزة األمد ( فالفصل بين المشكالت للتفريق بين الحاالت الحادة .المزمنة

.يبدو ذو فائدة عملية، ويمكن فهمه بسهولة، ويتماشى مع نمط التفكير المعاصر

إن الحاالت المزمنة بازدياد مضطرد في جميع أرجاء العالم، فنتيجة لما حققتـه الـصحة احات يزداد تقدم السكان في العمر، وبالتالي يزداد عدد الناس الـذين يعايـشون العمومية من نج

وفي ذلك ما يخلق احتياجـات وطلبـات .واحدة أو أكثر من الحاالت المزمنة لعشرات السنوات لن تقتصر الحـاالت المزمنـة 2020جديدة وطويلة األمد على نظم الرعاية الصحية، وفي عام

ستـصبح أكثـر رئيسي للعجز في العالم، بل إنها إذا لم تعالج بـشكل جيـد على كونها السبب الالمشكالت التي تواجهها نظم الرعاية الصحية تكلفة، وبالتالي ستشكل تهديدا صـحيا واقتـصاديا

فالحاالت المزمنة ذات عالقة متبادلة مع الفقر، وهما معا يتسببان في تعقيد سـبل . لجميع البلدان

26

عاية الصحية في البلدان النامية التي تعاني في الوقت الحاضر من برامج عمـل غيـر تقديم الر .منجزة تتعلق باألمراض المعدية الحادة وسوء التغذية وصحة األم

إن الحاالت المزمنة كثيرة حولنا، ولن تبتعد عنا بل أنها تشكل تحديا للرعاية الصحية في

موحدة بين أصحاب القرار السياسي والقادة في نظـم هذا القرن، وتغيير مسارها يتطلب جهودا ولحسن الحظ فإن هناك اسـتراتيجيات معروفـة .الرعاية الصحية في كل بلد وفي العالم أجمع

.وفعالة تكبح من جماح الحاالت المزمنة وتقلل من تأثيراتها السلبية

27

النظم الحالية غير مصممة لمواجهة المشكالت المزمنة

الرعاية الصحية معروف بأنه النظام الذي يشمل جميع األنـشطة، والغـرض إن نظام تقرير الصحة العالميـة سـنة (األول منه هو تحسين الصحة، أو استعادتها، أو المحافظة عليها

لذا، فالنظم ممتدة بشكل ملحوظ وتشمل المرضى وعـائالتهم، والعـاملين بالرعايـة ). 2000المنظمات، وداخل المجتمعات، وتشمل أيـضا بيئـة الـسياسة الصحية، ومقدمي الرعاية داخل

.الصحية التي تنبثق منها كافة األنشطة المرتبطة بالصحة

نبذة تاريخية عن نظم الرعاية الصحية

من الناحية التاريخية، كانت المشكالت الحادة، مثل بعض األمـراض المعديـة، تأخـذ قد حد التقدم الذي حدث في علـوم الطـب الحيـوي و. االهتمام األساسي لنظم الرعاية الصحية

biomedical وإجراءات الصحة العمومية على مدى القرن الماضي مـن تـأثير العديـد مـن وبينما استمرت بعض األمـراض المعديـة تهـدد نظـم . األمراض السارية في البلدان المتقدمة

البلدان النامية، إال أن هـذه الرعاية الصحية وتستحوذ على جزء هام من اهتمامها في العديد من .النظم في الوقت الحالي عليها أن تستجيب لمجموعة إضافية من المشكالت الصحية

ولما كانت النظم الحالية للرعاية الصحية قد تم تصميمها اسـتجابة للمـشكالت الحـادة

ألعبـاء ولالحتياجات العاجلة للمرضى، فإنها صممت لمواجهة االهتمامـات وا ) الوجيزة األمد (الملحة مثل، إجراء الفحوصات، والتشخيص، والتخفيف من األعراض، وتوقـع الـشفاء وهـي

هذا باإلضافة إلى أن هذه المهام تناسب احتياجـات . عالمات خاصة بالرعاية الصحية المعاصرة والعرضية وعلى كل، فإن ) الوجيزة األمد (المرضى الذين يعانون من المشكالت الصحية الحادة

وت الملحوظ يظهر عندما يتم تطبيق نموذج الرعاية الوجيزة األمد على المرضى مـن ذوي التفاتختلف عن الرعاية الصحية "إن الرعاية الصحية للحاالت المزمنة بطبيعتها . المشكالت المزمنة ، وفي هذا الخصوص، فقد عجزت نظم الرعاية الصحية الحالية )الوجيزة األمد (للمشكالت الحادة

ستوى العالمي عن إدراك هذا االختالف، وبالتالي لم تستطع أن تجاري االنخفاض الـذي على الم واالرتفاع في معـدالت الحـاالت ) الوجيزة األمد (يحدث في معدالت المشكالت الصحية الحادة

. المزمنة

في الحقيقة، لم تتطور نظم الرعاية الصحية إلى أبعد من األسلوب المفهومي المـستخدم إن نموذج معالجة الحاالت الوجيزة األمـد هـو . تشخيص الحاالت الوجيزة األمد وعالجها في

نموذج معمم، ويسيطر في الوقت الحالي على تفكير متخذي القرار، والعاملين بالرعاية الصحية،

نموذج ممارسة الرعاية الوجيزة األمد يفشل .عندما تكون المشكالت الصحية مزمنة

28

فهو النموذج الذي يوجه منظمات الرعاية في العالم أجمع وحتى يومنـا . واإلداريين، والمرضى .ى في أكثر البلدان المتقدمة اقتصادياهذا، وحت

وال مناص من تطوير نظم الرعاية الصحية لمواجهة معدالت الزيـادة فـي الحـاالت

علـى أنـه . المزمنة،ويجب على هذه النظم أن تتخطى النموذج الخاص بالرعاية الوجيزة األمد زمنة لها نوبـات وجيـزة فحتى الحاالت الم (يمكن أبدا االستغناء عن الرعاية الوجيزة األمد ال

، ولكن في نفس الوقت يجب أن تتقبل نظم الرعاية الصحية مفهـوم رعايـة المـشكالت )األمدويجب أن يدرك كل من المرضى، ومنظمات الرعاية الصحية، ومتخـذي . الصحية طويلة األمد

لهم أثر إن متخذي القرار . القرار، الحاجة إلى توسيع مفهوم النظم لتتضمن مفاهيم أخرى جديدة .كبير في تسهيل تغيير التفكير الخاص بالرعاية الصحية

ما هي المشكالت الحالية ؟ على المستويات الصغيرة والمتوسطة والكبيرة ؟

إن إحدى استراتيجيات تنظيم التفكير حول نظم الرعاية الصحية هي تقسيم هذه الشبكات والمتوسطة والكبيرة تقـدم إطـار عمـل فالمستويات الصغيرة . المعقدة إلى طبقات أو مستويات

منطقي وتشير إلى مستوى تفاعل المريض، ومستوى منظمات الرعايـة الـصحية والمجتمـع، وكل من هذه المستويات تتفاعل مع المستويين اآلخرين وتؤثر . والمستوى السياسي على التوالي

عن طريق دوائر مغلقـة فلنعتبر، مثال، أن هذه المستويات متصلة ببعضها . فيهما بصورة قوية مرتدة متفاعلة مع بعضها البعض، تؤثر أحداث أحد المستويات في ما يحدث في المستوى اآلخر

وفي هذا المخطط، يستجيب المرضى للنظام الذي يتلقون فيـه . من أحداث وأفعال وهكذا دواليك ا تـؤثر علـى الرعاية، وتستجيب منظمات الرعاية الصحية والمجتمعات للسياسات التي بدوره

.ويستمر هكذا عمل الدوائر المغلقة المرتدة. المرضى

29

عندما تعمل المستويات الصغيرة، والمتوسطة، والكبيرة بفاعلية، كل في محيط عملـه، مؤدين ما عليهم من مهام بالنسبة لبعضهم البعض بصورة ناجحة، تتم الرعاية الـصحية بكفـاءة

فاالختالل الوظيفي داخل هذه المستويات وبينها يتسبب . رضى بصحة أفضل وفاعلية، ويتمتع الم ولسوء الحظ، ففيما يختص بتطبيق الرعاية الصحية للحـاالت .في الضياع والهدر وعدم الفاعلية

.المزمنة، يعد هذا االختالل الوظيفي نموذجيا في نظام الرعاية الصحية

رة والمتوسطة والكبيرة في معظم األحوال إن الخطوط التي تفصل بين المستويات الصغي فمثال، عندما يكون أفراد الرعاية الصحية غير مـؤهلين للتـدبير العالجـي . تكون واضحة ال

للحاالت المزمنة بسبب نقص التدريب، يمكن اعتبار المشكلة على أنها من المـستوى الـصغير المـستوى المتوسـط ألنـه ويمكن اعتبار نقص التدريب مشكلة من . ألنها تؤثر على المرضى

مسؤولية منظمات الرعاية الصحية في التأكد من أن مقدمي الرعاية لديهم الخبرة والوسائل التي ومن ناحية أخرى يمكن اعتبار التدريب من القضايا التي تقـع . تكفل لهم تقديم الرعاية المرضى

ـ نهج التـدريب الطبـي أو في نطاق المستوى الكبير، ألن القرار السياسي يمكنه أن يغير من م . متطلبات التعليم المستمر لمواجهة احتياجات الجماهير

مشاكل تفاعل المرضى: المستوى الصغير

وتفشل النظم فـي إدراك . إن المشكالت واضحة في المستوى الصغير للرعاية الصحية

اية الـصحية فـي األهمية الكبيرة لسلوكيات المرضى وقيمة التفاعالت الجيدة مع العاملين بالرع التأثير على نتائج الرعاية الصحية وهناك بينات علمية واضحة تتعلق باالستراتيجيات الناجعـة

ومثال على ذلك، المداخالت التي تتعلق بتغيير سلوكيات المـريض، أو (على المستوى الصغير ، ولكن ) الصحية آليات زيادة االلتزام بالنظم الدوائية، أو طرق تحسين تواصل العاملين بالرعاية

إن الفشل في تمكين المرضى من تحـسين . هذه البينات ال تدخل في الممارسة السريرية اليومية النتائج الصحية ونقص التركيز على جودة التفاعالت مع العاملين بالرعاية الصحية هما مشكلتان

.شائعتان في المستوى الصغير

الفشل في تمكين المرضىلمزمنة مشكالت مستمرة، وهي تحتاج إلى استراتيجية رعايـة إن المشكالت الصحية ا

تعنى بما تتطلبه هذه الحاالت من إطار زمني طويل وتوضح للمرضى دورهم ومسؤولياتهم فـي فالرعاية السريرية المناسبة ضـرورية، ولكنهـا ال تكفـي . التدبير العالجي لمشاكلهم الصحية تغيير أنماط حياتهم، وتنمية مهارات جديدة، وعلى المرضى . للحصول على نتائج صحية أفضل

فلم يعد مـن . وتعلم كيفية التعامل مع منظمات الرعاية الصحية للتدبير العالجي الناجح لحاالتهم .الممكن اآلن اعتبارهم أو اعتبار أنفسهم مجرد متلقيين سلبيين لخدمات الرعاية الصحية

العاملين بالرعايـة الـصحية أن يجب على المرضى المشاركة في رعاية أنفسهم وعلى

وفي الحقيقة، فإن هناك أدلة حقيقية وواقعية من أكثـر مـن . يدعموا ما يبذله المرضى من جهد مقال منشور على إن المداخالت التي صممت لتحسين أدوار المرضى في التدبير العالجي 400

مثال اللتزام (ألنفسهم يوميا إن ما يفعله المرضى . لحاالتهم المزمنة كانت نتائجها محسنة وجيدة بالنظام الدوائي، والتمارين، وتناول أغذية مناسبة، والنوم بانتظام، والتفاعل مع منظمات الرعاية

30

يؤثر على صحتهم أكثر من تـأثير المـداخالت الطبيـة ) الصحية، واإلقالع عن استعمال التبغ ع كثير مـن الحـاالت المزمنـة ولسوء الحظ، فإن سلوك المريض الذي يمكنه أن يمن . بمفردها

. ويحسن من التدبير العالجي لها لمجرد ظهورها، غالبا ما يتم إغفاله في الرعاية الصحية الحالية

العاملين في مجال الرعاية الصحية يعلنون إدراكهم ألهمية سلوكيات المريض، ولكـنهم ن قدرات المرضـى علـى يقرون بأنهم غير مؤهلين لتقديم المداخالت السلوكية الخاصة بتحسي

ويعزى العاملون بالرعاية الصحية ذلك إلـى ضـيق . التدبير العالجي الذاتي وااللتزام الدوائي الوقت بسبب ضغط العمل الذي يمنعهم عن معالجة النقص في الثقافة لدى المرضى وعـائالتهم

.وتلبية االحتياجات النفسيةCenter for the Advancement of Health. Indexed Bibliography of Behavioral Interventions of Chronic Disease. Washington, DC, 1996.

الفشل في تقييم تفاعالت المرضىأصبح من الضروري أن تتطور العالقة بين المرضى والعاملين في الرعاية الـصحية

ضـمان حـصول ويجب على العـاملين الـصحيين . لتصبح عالقة جيدة مستمرة طوال الوقت المرضى على المعلومات المالءمة والمهارات التي تكفل اضطالعهم بالتدبير العالجـي الـذاتي

ولكي يتحقق هذا، يحتاج المرضى إلى بيئة يمكنهم فيها طرح األسئلة بحرية، والبدء في . لحاالتهملنوعية الجيـدة ومن المعروف أن ا .السلوكيات الخاصة بالتدبير العالجي الذاتي وتلقي الدعم فيها

للتواصل بين المريض ومقدم الرعاية تؤثر على النتيجة الصحية للحاالت المزمنة التـي تـشمل .السرطان، والسكري، وارتفاع ضغط الدم، والصداع، والقرحة الهضمية

ومما يدعو إلى األسف، أن نظم الرعاية الصحية قد فشلت في إيجاد بيئة تعمـل علـى

الشراكة مع المرضى، وهناك بينات على أن العـاملين فـي الرعايـة تحسين جودة التفاعالت و فنادرا ما تناقش مواضيع مثل التـدبير . الصحية ال يتعاونون مع المرضى في مواضيع متنوعة

العالجي الذاتي، أو االلتزام بالنظام الدوائي، أو القدرات الوظيفية، أو المعارف أو المـسؤوليات .سريري أو في البيئة السريريةالشخصية من خالل اإلطار ال

على أن ) دراسة للتدبير العالجي الذاتي 400من أكثر من ( هنالك أدلة ثابتة ات المرتجعة، وسائر مظاهر دعم مرضى برامج تقديم التوعية، والتعليم، والمعلوم .الحاالت المزمنة، وتترافق مع نتائج حسنة

1996مركز تقدم الصحة

Center for the Advancement of Health, 1996.

إن إشراك المرضى في اتخاذ القرارات وتخطيط المعالجة يزيد من فعالية .وكفاءة رعاية الحاالت المزمنة

Holman, H. & Lorig, K. Patients as partners in managing chronic disease. BMJ 2000; 320:526-527.

31

المشكالت مع منظمات الرعاية الصحية وروابطهـا مـع : المستوى المتوسط المجتمع

تقوم منظمات الرعاية الصحية بتنسيق تقديم الخدمات وتقييم مدى جودتها، كما تضطلع

مـن خبـرة بمسؤولية ربط العاملين بالرعاية الصحية بعضهم ببعض وتوفر لهم ما يحتاجونـه ووسائل ألداء دورهم في التدبير العالجي لمرضى الحاالت المزمنة، كمـا تـربطهم بـالموارد

.وفيما يلي نورد بعض األمثلة على مشكالت المستوى المتوسط. المجتمعية

الفشل في تنظيم رعاية الحاالت المزمنةوهي تلجـأ . دصممت منظمات الرعاية الصحية لمواجهة المشكالت الحادة الوجيزة األم

إلى زيارات متفرقة تتم وجها لوجه مع العاملين الصحيين بهـدف التـشخيص والمعالجـة ألي وهنالك مشكالت واضحة في تطبيق هذا الشكل النموذجي من الزيارات . مريض يتقدم بالشكوى

وإحدى هذه المشكالت هي الطابع غير المترابط للتفاعالت والذي يتعارض مع . للحاالت المزمنة أهمية بناء عالقة مستمرة وعميقة وعالية الجودة بين المرضى والعاملين فـي مجـال الرعايـة

ومن الواضح أن الحاالت المزمنة ليست مجرد سلسلة من الشكاوى التي ال يربط بـين . الصحية .حلقاتها أي رابط

ـ ى أن لم تقم منظمات الرعاية الصحية بتصميم برنامج مخطط للرعاية عبر الزمن، عل

هذا ليس مبررا، فالمضاعفات والنتائج المترتبة على سوء التدبير العالجي للحاالت المزمنة تتبع فمثال، المرض العصبي والبتر هما نتائج نموذجية لعدم ضبط الـسيطرة . (مسار معلوم ومتوقع

وفي إن األخطار والمضاعفات المرافقة لكل حالة مزمنة يمكن حسابها بمعقولية ). على السكري فإن هـذا يتطلـب . وعلى أية حال. حاالت عديدة يمكن تأخيرها، هذا إن لم تتم الوقاية منها كلية وكما يحدث اآلن في مجال الرعاية . رعاية صحية نشطة ومنظمة حول مفاهيم التخطيط والوقاية

الصحية، فإن المضاعفات أو األعراض هي التي تدفع بالمرضى لإلسراع بزيارة متابعيهم مـن .لعاملين بالرعاية الصحيةا

العاملون في مجال الرعاية الصحية تنقصهم الوسائل والخبرة تستخدم منظمات الرعاية الصحية الحالية قوى عاملة مدربة علـى النمـاذج الخاصـة

واستراتيجية التدريب هذه مناسبة للعاملين في مجـال الرعايـة . بممارسة الرعاية الوجيزة األمد طلعون بمهمة تشخيص ومعالجة المشكالت الحادة، الوجيزة األمد، وعلى كـل الصحية الذين يض

حال، فإن مهارات رعاية الحاالت الوجيزة األمد ضرورية، إال أنها ليست كافية للتدبير العالجي . للحاالت المزمنة

تتوافر المعرفة التخصصية للتدبير العالجي للمشكالت المزمنـة، ولتغييـر سـلوكيات

فعلى سبيل المثال، هناك أدوات وآليات تحث على . مترافقة مع التدبير العالجي الذاتي المرضى ال التدبير العالجي الطبي عن طريق مساعدة المرضى علـى االلتـزام الـدوائي، وعلـى سـائر

يجب على منظمات الرعاية الصحية التركيز على معالجة .مرضى السكري بدال من التركيز على معالجة مرض السكري

32

والعاملون بالرعاية الصحية ال يتعرضون لهذه المهـارات . استراتيجيات التدبير العالجي الذاتي لتي تساعدهم على التعاون الفعال مع المرضى والعمل ضـمن فـرق الرعايـة وال للمهارات ا

.الصحية

عدم تزويد الممارسة ببينات علمية لقد تم، بصورة جيدة، وضع الدالئل اإلرشادية المبنية على البينات العلمية المتوافرة من

لمعلومـات الهامـة ولسوء الحظ، فإن هـذه ا . أجل التدبير العالجي للعديد من الحاالت المزمنة ولذا فإن المداخالت المعروفة بفاعليتها للعديد من . التصل بانتظام إلى العاملين بالرعاية الصحية

وإضافة إلى هذا، فـإن األدويـة، ومعـدات . المشكالت المزمنة ال يتم تقديمها بصورة روتينية إلرشـادية ال تتـوافر التشخيص، والخدمات المختبرية الضرورية لمتابعة بروتوكوالت الدالئل ا

والفشل في تقديم رعاية مبنية على المعرفة يؤدي إلى نتائج ال ترقى إلى المستوى األمثـل . دائماوبدون توفير البينـات لتوجيـه الرعايـة، فـإن . بالنسبة إلى المرضى كما أنه يؤدي إلى الهدر

للتـدخالت التدخالت الفعالة تكون عرضة لخطر استبعادها، مع استمرار تعـرض المرضـى .المعروفة بعدم فعاليتها

Stockwell, DH, et al. The determinants of hypertension awareness, treatment, and control in an insured population.

Amer J of Pub Hlth 1994; 84(11): 1768-74.

Legorreta, AP. et al. Compliance with nation asthma management guidelines and specialty care: A health

maintenance organization experience. Arch Int Med 1998; 158:457-64.

Kenny, SJ, et al. Survey of physician practice behaviors related to diabetes mellitus in the US: Physician adherence to

consensus recommendations. Diabetes Care 1993; 16(11): 1507-10.

الفشل في توجيه الوقايةيمكن الوقاية منها، ولكن العاملون بالرعاية الـصحية معظم المشكالت الصحية المزمنة

يفشلون في اغتنام فرصة ما يحدث من تفاعالت بين مقدمي الخدمة والمريض إلعالم المرضـى فعنـدما تعطـى المعلومـات حـول . بسبل تحسين الصحة واستراتيجيات الوقاية من المـرض

الختيارات الصحيحة، يصبح المرضى وعائالتهم في موقع يسمح لهم باختيار ممارسة كل مـا االعاملين بالرعاية الصحية، الشروع في سـلوكيات فيمكنهم بمساعدة.يعمل على تحسين صحتهم

وهـم فـي كـل . تقي من بدء الحاالت المزمنة أو تؤخر مضاعفات الحاالت التي بدأت بالفعل مع إدمان المواد المخدرة، وتغيـر إلى المعرفة، والحافز، والمهارات ليتأقلموااألحوال يحتاجون

بيئات العمل الخطرة، والتوقف عن استعمال منتجات التبغ، وممارسة الجنس المأمون، والتمنيع،إن الوقاية وتعزيز الصحة يجب أن يكونا . وتناول األغذية الصحية، والخوض في النشاط البدني

لقاء مع المريض في الرعاية الصحية، ولكن هذا أبعد ما يكون عن الرعاية / اعلجزء من كل تف .السريرية الروتينية

نظم المعلومات ليست في المكان الصحيح . إن نظم المعلومات شرط أساسي للرعاية الصحية المنسقة والمتكاملة والملمة بالبينـات

ة، ومعدالت المواليد والوفيات، وتنفيـذ ويمكن استخدام نظم المعلومات لرصد االتجاهات الصحي وفي الحـاالت .المعايير والنظم، والعمليات السريرية للرعاية، باإلضافة إلى أشياء أخرى كثيرة

المريض يمكن أن يستخدم كوظيفة تذكيرية للوقاية وخدمات المتابعة، كمـا " سجل "المزمنة، فإن

33

اللتزام بالنظام الدوائي أو أية تغيرات صحية يمكنه أن يساعد في مراقبة سلوكيات المريض مثل ا . هامة تظهر بمرور الوقت

وبدون نظام الرصد، فإن عمل العاملين بالرعاية الصحية يكون على شكل رد فعل أكثر

والفـشل فـي اسـتخدام .منه عمل نشط وذلك بالنسبة الحتياجات المرضى بالحاالت المزمنـة طي المجال لظهور المشكالت بدال من تأخيرها أو الوقاية استراتيجية لرصد الحاالت المزمنة يع

.منها وتجنبها

الفشل في الترابط مع موارد المجتمع نادرا ما تتكامل منظمات الرعاية الصحية مع موارد المجتمع فـي رعايـة المرضـى بالحاالت المزمنة تاركة مجموعة عريضة غير مستغلة من مجموعات المستهلكين، والمجموعات

وموارد المجتمع هـي . تي يمكنها الدعوة للنهوض بصحة المرضى، والمنظمات الغير حكومية الموارد حرجة بالنسبة لكل بلد، على أنها قادرة على االرتفاع بصورة كبيرة بالرعاية الصحية في البلدان ذات الدخل المنخفض حيث ال يمكن للخدمات األساسية للرعاية الصحية األولية التوسـع

ويمكن لموارد المجتمع أن تمأل الفراغ الموجود في الخـدمات التـي ال تقـدمها . كبيرة بصورة ورغم هـذا فـإن .منظمات الرعاية الصحية للحث بقوة على رعاية المرضى بالحاالت المزمنة

.الروابط الرسمية نادرا ما تنشأ بينهما

مشكالت سياسات: المستوى اإلجمالي أو الكبير

دم الكفاءة التي تنسب إلى نظم الرعاية الصحية الحالية يمكن أن تنـسب إن الكثير من ع وهو المستوى الذي يتم فيه إعـداد وتطـوير القـيم . إلى المستوى الكبير أو مستوى السياسات

والمبادئ واالستراتيجيات الخاصة بالرعاية الصحية، كما تتخذ فيه القرارات الخاصة بتخصيص كامل في هذا المستوى، يمكن أن تتعرض الخدمات الـصحية للهـدر وبدون التنسيق ال .الموارد

. والضياع والتشتت

وعلى الرغم من أهمية السياسات الصحية، فقد أوضح مسح أجرتـه منظمـة الـصحة مؤخرا أنفي معظم أجزاء العالم، ال تمتلك الحكومات أية سياسـات للوقايـة أو WHOالعالمية

وبالمثل، فإن دراسة أطلس منظمة .)انظر الشكل أدناه (لسارية للتدبير العالجي لألمراض غير ا : حول الصحة النفسية أوضحت ما يلي ) 2001(الصحة العالمية

٪ من البلدان ال يوجد لديها سياسة للصحة النفسية، 40أكثر من ⊕ ٪ من البلدان ال يوجد لديها برنامج للصحة النفسية،30أكثر من ⊕ ومن بين من لديهم ميزانية فـإن .ن ال يوجد لديها ميزانية للصحة النفسية حوالي ثلث البلدا ⊕

.٪ من إجمالي الميزانية الصحية على الصحة النفسية1ثلث هؤالء ينفق أقل من

تشيع نفس المشكالت بين البلدان التي لها سياسات وخطط موجهة لواحدة أو أكثر مـن شكالت النموذجية على المستوى السياسي وفيما يلي أمثلة لبعض الم.الحاالت المزمنة

34

فقدان اإلطار التشريعيازدادت الحاجة إلى وجود إطار عمل تشريعي متماسك مع ظهور العولمة والتوسع فـي

ويمكن للتشريعات، ضمن أشياء أخرى، تحديد ما .اهتمامات القطاع الخاص في الرعاية الصحية ن حمايـة الحقـوق اإلنـسانية للمرضـى، للناس من مستحقات لدى الرعاية الصحية، وتحـسي

واستعراف الدور الصحيح والمناسب للصناعات الخاصة في التأثير على اختيارات المـداخالت، وفرض اإلجراءات والتنظيمات األمنية على العاملين بالرعاية الصحية خارج النظـام الـصحي

انين إال أنها في أجزاء عديـدة وعلى الرغم من المدى الواسع للفوائد المحتملة لسن القو . الرسمي .من العالم يتم إهمالها كأداة يمكن استخدامها للحث على جودة الخدمات الصحية

السياسات والخطط الصحية مضى زمانها

تواجه الحكومات مطلبا ملحا بتحقيق الكفاءة في ما تقدمه من تدبير عالجـي للحـاالت ورغـم هـذا .عدية واألمراض غير السارية المزمنة وذلك بسبب العبء المضاعف لألمراض الم

ففي العديد من الحاالت، تطيل السياسات وخطط العمل، بال أية مباالة،من نماذج الرعاية الصحية التي مضى زمانها، وذلك باالعتماد على معطيات أبيدميولوجية قديمة، والتركيز علـى العلـوم

وبدال من الرعاية المتكاملة، . ية الواسعة الحيوية الطبية فقط، والتكلفة على حساب األهداف الصح المرتكزة على الناس، التي تركز على احتياجات المرضى، فإن السياسات والخطط العملية غالبا ما تقوم بتحسين نماذج الرعاية الوجيزة األمد، العابرة والتي تؤدي إلى ضـياع وهـدر مـوارد

. النظام الصحي

ي االستثمارعدم توخي الحكمة من قبل الحكومات ففي العديد من بقاع العالم، تقوم الحكومات والنظم الصحية باالستثمار فـي األولويـات

ويعود هذا إلى عدة عوامل، تتضمن جـداول أعمـال .الخاطئة للتدبير العالجي للحاالت المزمنة شل وينجم عن هذا ف .المانحين والتأثيرات غير المناسبة للصناعات الخاصة ومجموعات المهنيين

إن خـدمات الرعايـة . تخصيص الموارد وفقا لعبء المرض ووجود المداخالت ذات المردود تستفيد من التخطيط الرشيد الذي يتم طبقا الحتياجات الجماهير، كما أن التركيز يكون الصحية ال

ـ . قليال على بناء القدرات سواء بالنسبة للموارد البشرية أو البنية التحتية ي أمـا المـداخالت الت، وال تفضل في أغلب األوقات سوى استخدام التقنية )البيولوجي(تركز إال على العالج الحيوي ال

ومن المجـاالت .الطبية والمواد الصيدالنية، فتكون على حساب االستراتيجيات المنخفضة التقنية ة علـى التي تستحق االستثمار، تدريب العاملين بالرعاية الصحية والعاملين في الصحة العمومي

استراتيجيات التدبير العالجي الذاتي وااللتزام الدوائي لتعزيز مداخالت العالج الحيوي، وزيـادة الحمالت اإلعالمية التثقيفية لزيادة الوعي بتحسين الصحة، وإيجاد فـرص للمرضـى لزيـادة

.نشاطهم البدني

تشتت النظم المالية ي، عبر عدة خطـوط للميزانيـة، مـع في العديد من نظم الرعاية يتشتت التمويل المال

فمثال، قد تقع نفقات رأس المال تحت نظام مـالي .مسؤولين مختلفين لسمات متنوعة من الرعاية مختلف عن النظام الخاص بتدريب مقدمي الرعاية وينشأ عن هذا وضع غير منطقي يـتم فيـه

أوقـد تقـع رعايـة .هاشراء معدات طبية غالية الثمن، دون أن يتدرب أحد على كيفية استخدام المرضى الداخليين تحت الميزانية الخاصة بمدير المستشفى، بينمـا تكـون رعايـة المرضـى

35

وبهذا الشكل من أشكال التشتت، يصبح مـن الـصعب . الخارجيين مسؤولية مدير آخر للعيادات .تقديم رعاية ثابتة ومنسقة للمشكالت المزمنة

ر موضعها الحوافز الخاصة بمقدمي الرعاية في غي

على الرغم أن نظم التمويل قد وضعت حوافز لمقدمي الرعاية لتوفير رعاية على درجة والتعويضات المستعادة لهم دون أي . من الكفاءة مبنية على األدلة والبينات، فإن المشاكل متزايدة

النظم ، هي تعويضات نموذجية بالعديد من)مثل الرسوم الخاصة بترتيب الخدمات(الئحة تنظيمية ولسوء الحظ، فإن ذلك يعمل على إيجاد محيط بيئي يفـضل فيـه العـاملون بالرعايـة .الصحية

الصحية المداخالت الغالية ذات التقنية العالية عن تلك الرخيصة التكلفة ذات التقنية المنخفـضة، ـ . بغض النظر عن المردود النسبي لكفاءتها ال وفي الواقع، عندما يتم تعويض العاملين فـي مج

اقتـصاديا " تلقوا عقابا "الرعاية الصحية وفق نسبة حجم وتكلفة ما قدموه من خدمات، يكونوا قد . على انخراطهم في ممارسات سريرية مبتكرة لتحسين الصحة

عدم كفاية المعايير والرصدوترتب على ذلـك، . لم يحقق ضمان الجودة في الرعاية الصحية أقل التوقعات المعقولة

الصحية أصبحت في خطر من لكونها دون المعايير، وغالبا ما تـتم علـى أسـاس إن الرعاية التفضيل الشخصي للعاملين بالرعاية الصحية، أو في أحسن األحوال، ما تعلمه العاملون بالرعاية

إن التفويض والرصد وضمان الجودة كلها أدوات لخدمـة نظـم . الصحية أثناء تعليمهم المهني كومات، وعلى ذلك، فنادرا ما يتم تطبيقها بالكامل، وتكون النتيجة هي عدم الرعاية الصحية والح

.الكفاءة والضياع

النسبة المئوية للبلدان مقسمة وفق األقاليم التابعة لمنظمة الصحة العالمية، وهي البلدان التي لها سياسات وخطط وتشريعات وطنية للوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها

36

فقدان التعليم المستمر رغم فوائد التعليم المستمر، فإن العديد من البلدان ليس لديها متطلبات أو آلية لمـشاركة

وبالتالي، فال . العاملين بالرعاية الصحية في األنشطة التعليمية بعد انتهائهم من التدريب الرسمي ديدة، وقد يفتقد العاملون بالرعاية الصحية أي يوجد نظام يعتمد عليه في العمل لبث المعلومات الج

ولـذا فـإن .اهتمام أو حافز لحضور الدورات الدراسية التدريبية إذا لم يطلب منهم االلتحاق بها ، قبل أن ينتشر أي اختراع جديـد )إذا ما تم هذا بالفعل (األمر يحتاج إلى مرور عقود من الزمن .ويلقى القبول في مجتمع الرعاية الصحية

إغفال الروابط بين القطاعات

إن الرعاية الشاملة للحاالت المزمنة تتسع ألبعد من القطاع الصحي الرسـمي، لتـشمل المجموعات المجتمعية والمنظمات الغير حكومية، وكذلك القطاعات الحكومية الغير صحية مثـل

وبدون بلوغ . المتكاملة وتندر أطر العمل التشريعية .اإلسكان، والزراعة، والنقل، والقوى العاملة كما يشيع . هذا المستوى من التنسيق على مستوى القطاع، تتضاءل جودة الخدمات ويقل تماسكها

.إزدواج الرعاية، متسببا في هدر موارد النظام الصحي

37

الموجز

إن نظم الرعاية الصحية قد تطورت حول مفهوم األمـراض الحـادة الـوجيزة األمـد ي تؤدي عملها بصورة أفضل عند التعامل مع مرضى الحاالت العرضية واألمراض المعدية، وه

على أن نموذج رعاية الحاالت الحادة الوجيزة األمد لم يعد مناسبا للمشكالت الصحية . والعاجلة ولسوء الحظ، وقد يكون أيضا بسبب ما حققته من نجاح، فإن نمـاذج .المتغيرة في عالمنا اليوم وجيزة األمد يسيطر اآلن على تفكير المرضـى، والعـاملين بالرعايـة رعاية الحاالت الحادة ال

فهي نماذج تنتشر عبر جميـع مـستويات نظـام الرعايـة .الصحية، والمنظمات، والحكومات ويجب علـى .الصحية، وتستمر من خالل المناهج التدريبية التي مضى زمانها للرعاية الصحية

للرعاية يدمج كال المشكالت الحادة الوجيزة األمـد نظم الرعاية الصحية أن تتطور نحو نموذج وبدون إحراز أي تقدم في هذا المجال،يمكن أن يزداد تعرض البلدان لرعاية .والمشكالت المزمنة

. صحية غير مناسبة مع هدر في الموارد الثمينة

وإن المستويات الصغيرة، والمتوسطة، والكبيرة لنظام الرعاية الصحية ليـست أصـول ة، بل إن الحدود الفاصلة بينها آخذة في التالشي كما أنها تتفاعل بصورة قوية وتـؤثر فـي سري

والتطور ضروري داخل كل قطاع، كما أن زيادة االهتمام بسلوكيات المـريض . بعضها البعض والتواصل مع العاملين بالرعاية الصحية على درجة كبيرة من األهمية لتحسين رعاية الحـاالت

كمـا . ب تنسيق رعاية الحاالت المزمنة باستخدام البينات العلمية لتوجيه الممارسات ويج.المزمنةأن منظمات الرعاية الصحية يجب أن تنظم الخدمات وترفع مـن مـستوى مهـارات العـاملين الصحيين وتركز على الوقاية، وتنشئ نظم لمتابعة المعلومات لتقديم الرعاية الصحية المخططـة

وتحتاج الحكومات إلى اتخاذ القرارات المستنيرة المبنية على المعلومـات . للمضاعفات المتوقعة إن . من أجل شعوبها، كما تحتاج إلى مجموعات معيارية للجودة و الحوافز في الرعاية الصحية

.التمويل يجب أن يتم تنسيقه كما يجب تقوية الروابط بين القطاعات المتعددة

إذا لم يحدث أي تغيير، في النمو بصورة متزايـدة وإن نظم الرعاية الصحية ستستمر، فإن كـل مـن . دون أية كفاءة أو فاعلية في الوقت الذي تزداد فيه الحاالت المزمنة في االنتشار

البلدان ذات الدخل المرتفع وذات الدخل المنخفض، تصرف باليين الدوالرات على الحاالت التي تقنيات المرتفعة الثمن، وعلى جمـع المعلومـات تدخل بدون ضرورة إلى المستشفيات، وعلى ال

وسوف يستمر تصاعد نفقات الرعاية الصحية، دون أية تحـسينات .السريرية التي ال فائدة منها فطالما كان نموذج رعاية الحاالت الحادة الوجيزة األمد هو السائد . في الوضع الصحي للشعوب

ية التي كان من الممكن إنجازها إذا مـا في نظم الرعاية الصحية، فسوف تضعف النتائج الصح .اختلف الوضع

38

:االبتكارات في مجال الرعاية

التصدي لتحدي الحاالت المزمنة

حتمية االبتكار

إن حجم التغير الذي تحتاجه نظم الرعاية الصحية الحالية لمواجهة الحاالت المزمنة قـد ي كل بلد هم بحاجة إلى استراتيجية تساعدهم علـى وقادة الرعاية الصحية ف . يبدو كبيرا وساحقا

ففي بعض البلدان قد يصطف التوقيـت إلـى جانـب .تطور نظمهم للتصدي للتحديات المتزايدة المعرفة والموارد لدعم القيام بفحص كامل للنظام الصحي القائم حتـى يـتمكن مـن مواجهـة

أن األسلوب التدريجي للتغييـر، فـي بيد. المشكالت المزمنة والتعامل معها بصورة أكثر فعالية قد يكون هو األفضل حيث أن الخطوات الصغيرة نحو االتجاه الصائب يمكـن أن ، أغلب البلدان

.يكون لها أكبر األثر في الرعاية الصحية والسريرية للسكان

لقد أصبحت روح التحدي تغلف المبادرة التي تدعو إلى إحداث تغير أساسي وكبير فكير بين جميع من يمتلكـون اتخـاذ القـرارات الخاصـة بنظـام الرعايـة في أسلوب الت

ورغم هذا فإن حجم العمل المطلوب لتنفيذها ال يجب أن يكـون مبـررا لمواصـلة .الصحيةتجاهل وإغفال مشكلة الحاالت المزمنة أو إرجاءها إلى من يأتي مستقبال من قادة سياسـيين

خذي القرار الحاليين المبادرة بعملية تغيير نظام فيجب على مت .ومسؤولين بالرعاية الصحية .الرعاية الصحية وتحسينه

ويستعرض هذا القسم إطار العمل الجديد لنظم الرعاية الصحية، الذي يستهدف تحـسين

على المستوى (ويتألف إطار العمل من مقومات رئيسية لدى المريض . الرعاية للحاالت المزمنة ) علـى المـستوى المتوسـط (ضمن منظمات الرعاية الصحية والمجتمـع ، ومقومات )الصغير

التـي يمكـن " الركائز" ويطلق على هذه المقومات ). على المستوى الكبير (ومقومات السياسات استخدامها إلعادة تصميم نظام الرعاية الصحية ليصبح أكثر فعاليـة علـى التـدبير العالجـي

ويمكن ألصحاب القرار السياسي اسـتخدامها أيـضا لوضـع . للمشكالت الصحية الطويلة األمد أنظمة جديدة، وللبدء في إجراء تغيـيرات في النظم الموجودة، أو وضـع خطـط اسـتراتيجية

وقد نفذ العديد من البلدان برامج مبتكرة للحاالت المزمنة، انطالقا من هـذه . لألنظمة المستقبلية .ما تحقق من نجاح عالمي حقيقيالركائز؛ وعدت بذلك أمثلة على

إن تحسين النظام بأكمله أو الرعاية الصحية المتكاملة قد يتطلبـا وقتـا طـويال ولكن ما يدعو لألمل هو أن التغيرات األصغر والفردية قد تكـون .لإلمداد والتنفيذ

. أسرع كما أن لها تأثيرا كبيرا في نوعية الرعاية السريريةInstitute for Health Care Improvement, Eye on Improvement, 2001; VIII(1).

39

ما هي الرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة ؟

إن االبتكار في مجال الرعاية الصحية للحاالت المزمنة يعني إدخـال أفكـار وطـرق فاالبتكـار هـو .وبرامج جديدة لتغيير أسلوب الوقاية من الحاالت المزمنة والتدبير العالجي لها

سية من المستويات الصغيرة والمتوسطة والكبيرة لنظام الرعايـة الـصحية، إدخال مكونات أسا وقبل هذا كله، فإن هناك حاجة إلى صياغة مفهوم للحاالت المزمنة لوضع أساس ضروري لبدء

.البناء منه

طريقة جديدة للتفكير في الحاالت المزمنة

إلى الحاالت المزمنة علـى انطالقا من مفهوم الرعاية الصحية، لم يعد من المفيد النظر أنها مشكالت صحية منفصلة عن ما حولها، أو النظر إليها باعتبارهـا مـن الفئـات التقليديـة

والرعاية المبتكرة ال تتم على أساس األسباب التـي . لألمراض السارية واألمراض غير السارية لصحية على كاهل نظام تؤدي إلى مشكلة معينة بل على أساس المتطلبات التي تفرضها المشكلة ا

وبالنسبة للحاالت المزمنة فإن هذه المتطلبات تتشابه بصرف النظر عن أسباب . الرعاية الصحية باإلضافة إلى أن االستراتيجيات الفعالة للتدبير العالجي متشابهة بصورة كبيرة بالنـسبة . الحالة

والذي تدخل كافة المـشكالت للعديد من المشكالت المزمنة، والتدبير العالجي للحاالت المزمنة الصحية المزمنة في نطاقه،يسير حاليا في مرحلة تطوير هوية خاصة به فـي إطـار الرعايـة

.الصحية

وفي صياغة المفاهيم الجديدة للحاالت المزمنة، هناك آراء تقضي بـأن نوعيـة حيـاة الوصول إلى هـذه المريض وعائلته تعد من النتائج الهامة، ويتم التركيز على دور المريض في

"منتج للصحة"فالمريض لم يعد مجرد مشارك غير نشط في الرعاية، بل . النتيجةHolman H & Lorig k. Patients as partners in managing chronic disease. BMJ. 2000; 320:526-527.

أسلوب جديد في تنظيم نظم الرعاية الصحية

دة توجيه نظم الرعاية الصحية بحيث تكـون النتـائج إن الرعاية المبتكرة إنما تعني إعا فتختلف النتائج المرجوة للمـشكالت . التي يقوم بتقديرها هي نفسها النتائج التي يحرزها ويقدمها

الصحية المزمنة عن تلك النتائج الضرورية للمشكالت الوجيزة المدة، كما تختلـف احتياجـات جون إلى دعم أكثر شمولية كما أنهم في حاجة إلى فهؤالء يحتا . المرضى ذوي الحاالت المزمنة

فهم يحتاجون إلى رعاية مخططـة تعمـل علـى تلبيـة . أكثر من مجرد مداخالت حيوية طبية كما يحتاج المرضى إلى معرفة . احتياجاتهم، رعاية متكاملة ال يحدها وقت أو مكان أو من يقدمها

وهم مع عائالتهم في حاجـة . التهم بالمنزل مهارات الرعاية الذاتية حتى يتمكنوا من تدبير مشك أيضا إلى الدعم داخل مجتمعاتهم، وأيضا الدعم من واضعي السياسة بـصورة أشـمل للتـدبير

والوصول إلى رعاية مثالية للحـاالت المزمنـة . العالجي الفعال وللوقاية من الحاالت المزمنة .يتطلب نمطا مختلفا من نظام الرعاية الصحية

40

الستراتيجيات الخاصة بإعادة توجيه الخدمات هي التعرف على ما تحقق من واحدة من ا

فعند استعراف الحلول السريرية .نجاحات في تنظيم الرعاية الصحية أو في نظام الرعاية الصحية والعملياتية الفعالة في النظم الحالية، مثل البرامج الناجحة لمكافحة اإليدز والعدوى بفيروسـه أو

.ة االكتئاب، يمكن عندئذ تفعيلها لتقديم رعاية أفضل لسائر المشكالت المزمنةبرنامج مكافح

الربط بين المريض والمجتمع ومنظمات الرعاية الصحية

الرعاية المبتكرة ترفع من دور المرضى وعائالتهم كما تدرك إمكانية تدبيرهم للحاالت الرعاية الصحية الذين يتعـاملون معهـم المزمنة بصورة أكثر فعالية إذا ما تلقوا الدعم من فرق

وتقتضي الحاجة أن يتم ربط الثالثة معا حيث أن كل منهم على درجة كبيرة من . ومن مجتمعاتهمفكل من المرضى والمجتمعات ومنظمات الرعاية الصحية لـه . األهمية بالنسبة لالثنين اآلخرين

.دور هام في تحسين النتائج الخاصة بالمشكالت المزمنة

اإلطـار الخـاص بالرعايـة : بناء نظام الرعاية الصحية للحاالت المزمنـة

المبتكرة للحاالت المزمنة

إن اإلطار الذي يتم وصفه في هذا القسم هو امتداد لنموذج سابق هو نمـوذج رعايـة .الحاالت المزمنة، والذي تم إعداده ليكون هيكال لتنظيم الرعاية الصحية للحاالت المزمنة

Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: Are

they consistent with the literature? Managed Care Quarterly, 1999; 7(3): 56-66.

للحـاالت المزمنـة وهذا اإلطار الجديد الممتد هو ما يطلق عليه الرعايـة المبتكـرة

)ICCC .( تمتد فيه بيئة السياسة لتشمل المرضى وعائالتهم، والمنظمات التـي تقـدم الرعايـةوبيئة السياسة هذه هي المسؤولة عن سن التشريعات وتحديـد القيـادات . الصحية والمجتمعات

عـات وتكامل السياسات، والشراكة، والتمويل، وتخصيص الموارد البشرية التـي تتـيح للمجتم .ومنظمات الرعاية الصحية أن تساعد المرضى والذين يعانون من الحاالت المزمنة وعائالتهم

المبادئ اإلرشادية إلطار العمل

يعتمد اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة على مجموعة مـن المبـادئ المـستوى الـصغير (الثة وكل مبدأ من هذه المبادئ أساسي وجوهري للمستويات الث . اإلرشادية

.)والمستوى المتوسط والمستوى الكبير من نظام الرعاية الصحية

من " الركائز"إدماج إن االبتكار في مجال رعاية الحاالت المزمنة هو .المستويات الصغيرة والمتوسطة والكبيرة في نظام الرعاية الصحية

41

اتخاذ القرارات المبنية على البينات

يجب أن تكون البينات هي األساس الذي تبنى عليه جميع القرارات التي تتخذ عند وضع وفي نطاق هذا البينـات . السياسات، وعند التخطيط للخدمات والتدبير العالجي للحاالت المزمنة

تدخل المعلومات المتوافرة حول حجم الحاالت المزمنة، ومدى فعالية وكفاءة المـداخالت التـي تعمل على خفض العبء المتعلق بهذه الحاالت، واالحتياجـات الحاليـة والمتوقعـة للمـوارد،

المعلومـات وتـشمل . والمجموعات المالئمة من العاملين المهرة في مجال الرعايـة الـصحية .المرتكزة على البينات كل ما هو معروف عن العملية السريرية للرعاية ونتائج المرضى

أما إذا كانت المعطيات نادرة، يصبح من الضروري بناء القدرات والبنية التحتية لجمع

فعندما تحل البينات محل الحدس واالنـدفاع فـي . وتحليل المعلومات المتعلقة بالحاالت المزمنة .وجيه القرارات، تكون رعاية الحاالت المزمنة أقرب إلى الكمال والفعاليةت

التركيز على المجموعات السكانية

تزداد فعالية نظم الرعاية الصحية للحاالت المزمنة إلى أقصى درجـة عنـدما تركـز ريض الذي أولوياتها على مجموعة سكانية محددة بدال من االهتمام بالوحدة المفردة الممثلة في الم

فالتدبير العالجي لمجموعة سكانية هو استراتيجية نشطة طويلة األمد يـتم فيهـا . ينشد الرعاية تنظيم الموارد لتحسين نوعية الرعاية المقدمة وما يتبعها من نتائج صحية وذلك في المجموعات

من شـأنه أن وهذا األسلوب . السكانية ذات االحتياجات المعروفة والمفهومة من الخدمات الطبية . يخفض من الحاجة إلى الموارد العالية التكلفة والكثيفة

التركيز على الوقاية

لما كانت أغلب الحاالت المزمنة يمكن توقيها فإن كل تفاعل للرعاية الصحية البـد وأن فعندما يتم إمداد المرضى بانتظام بالمعلومات والمهارات التي تعمل . يتضمن داخله دعما للوقاية

لى خفض المخاطر، يزداد احتمال توجههم نحو التقليل من إساءة استعمال المـواد المخـدرة، عواإلقالع عن استخدام منتجات التبغ، وممارسة الجنس المـأمون، وتنـاول األغذيـة الـصحية،

وهذه السلوكيات التي تساعد على الحد من المخاطر يمكن أن تخفض . وممارسة األنشطة البدنية ويعـد . من العبء طويل األمد للحاالت المزمنة وما تتطلبه من رعايـة صـحية بصورة كبيرة

االلتزام والعمل من جانبي منظمات الرعاية الصحية والمجتمعات والحكومات من األمور الحيوية .لنجاح سبل تحسين وتعزيز الوقاية في الرعاية الصحية

التركيز على الجودة

االستخدام الصحيح للموارد، وضمان قيام العـاملين إن مراقبة الجودة تعمل على ضمان بتقديم الرعاية بكل كفاءة وفعالية، وإن ما يحصل عليه المريض من نتائج هو أفضل مـا يمكـن

فالجودة ال تعني فقط تقديم الرعاية الصحية، فالتركيز على الجودة عندما . تحقيقه مهما تكن القيود نوعية أفضل لنظام الرعايـة الـصحية علـى كافـة يبدأ على المستوى السياسي يضمن تقديم

.المستويات بدءا من مستوى المنظمات إلى المجتمعات ثم المرضى

42

التكاملإن التكامل هو لب أو قلب اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة، وتتطلب

وى مـن مـستويات فكل مست . الرعاية الصحية للمشكالت المزمنة تكامل عدد كبير من المفاهيم الرعاية الصحية الصغير والمتوسط والكبير يجب أن يعمل معا ويتشارك لبلوغ الهدف الـذي ال

فالبـد للحـدود الفاصـلة بـين . يجوز الحياد عنه وهو رعاية صحية أفضل للحاالت المزمنة المستويات أن تتالشى وتختفي إلحالل التكامـل الحقيقـي بـين منظمـات الرعايـة الـصحية

.تمعات والسياسات والمرضىوالمج

يجب أن يتم التكامل والتنسيق واالستمرارية بصورة زمنية متواصلة وفي جميع األماكن التي يتم فيها تقديم الرعاية الصحية، بحيث تشمل أيضا أماكن تقديم الرعاية الـصحية األوليـة،

بد من تكامل الرعايـة ، ورعاية المرضى الداخليين، فال "في حالة توافرها "والرعاية المتخصصة .لتشمل جميع فئات الحاالت المزمنة متعدية بذلك كافة حدود األمراض التقليدية

المرونة والتكيفية

تحتاج نظم الرعاية الصحية إلى إعدادها وتحضيرها بحيث يمكنها التكيف مع األوضاع بهذه الطريقة يمكنهـا فالنظم الصحية المصممة . المتغيرة والمعلومات الجديدة واألحداث الفجائية

أن تستوعب التغيرات التي تحدث في معدالت حدوث األمراض وما تخلفه من عـبء صـحي، هذا وتحتاج االنتقاالت والتغيـرات . باإلضافة إلى التغيرات غير المتوقعة في مسارات األمراض

لها والتكيف التي تحدث في األحزاب السياسية أو االنخفاضات االقتصادية المفاجئة إلى التخطيط .معها داخل نطاق نظم الرعاية الصحية

أما الترصد الروتيني والرصد والتقييم فهي من األمور الرئيسية الواجب توافرها لـنظم

فعندما تدخل هذه العمليات في . الرعاية الصحية حتى تتمكن من التكيف مع ما يحدث من تغيرات إلى نظام في حالة من التطور والتكيف المستمرة، متن نظام الرعاية الصحية يزداد احتمال تحوله

. ، يمكنه التنبؤ واالستجابة بمرونة ألي متطلبات متغيرة للرعاية الصحية"نظام يتعلم "

إن اإلطار المثالي هو اإلطار المرن الذي يتحمل التنقالت ويظل صامدا فـي مواجهـة الحاالت المزمنة يسمح للنظم الصحية ومفهوم ركائز اإلطار الخاص برعاية . المتطلبات المتغيرة

.من خالل ما يفرضه كل وضع" ركائز"بالتكيف من خالل تركيزه على مجاالت مختلفة

43

ركائز اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة

الركائز على مستوى تفاعل المريض: المستوى الصغير

صول المغبونة القيمة في نظام الرعايـة الـصحية، إن المرضى وعائالتهم هم أكثر األ يمكن إنكار احتماالت تأثيرهم على النتائج الصحية، ولذا فمن الواجب تفعيل قدراتهم بالكامل وال

ويعمل إطار الرعايـة المبتكـرة . في تصميم أي نموذج خاص بتحسين رعاية الحاالت المزمنة م به كل من المرضى والعائالت ويـضعهم فـي للحاالت المزمنة على رفع شأن الدور الذي يقو

.نفس المرتبة من حيث الشراكة مع المجتمعات ومنظمات تقديم الرعاية الصحية

وهذا المثلث الذي يتصدر مركز إطار عمل الرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة يتكون من لـشراكة متفـرد وهو مثلث ل . المرضى والعائالت والشركاء المجتمعيين وفرق الرعاية الصحية

وبينما يمكن تحقيق نتائج ناجحة للمشكالت الوجيزة األمد مـن . وخاص برعاية الحاالت المزمنة خالل مقدم واحد للرعاية الصحية، فإن النتائج اإليجابية للحاالت المزمنة ال يمكـن تحقيقهـا إال

ـ صحية ملمـا عندما يكون كل من المرضى والعائالت والشركاء المجتمعيين وفرق الرعايـة ال .بالمعلومات ومحفزا ومعدا ويعمل مع اآلخرين

44

والمالحظ في اإلطار أن هذا المثلث يتأثر وكذلك يتم دعمه من قبل المنظمات التي تقدم

. الرعاية الصحية والمجتمعات بأكملها، التي بالتالي تؤثر على البيئة األعم للسياسات وتتأثر بهـا المتوسط والكبير يسمحان لهذا المثلث بأداء وظيفتـه علـى وجوهر الموضوع هو أن المستويين

العائلة والشركاء المجتمعيين وفريـق الرعايـة / أفضل وجه، وهو المثلث المكون من المريض .الصحية

وعندما يتكامل كل عنصر من عناصر كل مستوى من مستويات الرعاية الصحية ويعمل

عائلته مشتركين نشطين في الرعاية، ويقـوم بصورة نموذجية ومثالية يصبح كل من المريض و والمثلث الذي يعمل جيدا هـو نتـاج . كل من المجتمع وفريق الرعاية الصحية بتقديم الدعم لهما

تواصل جيد بين كل من منظمة الرعاية الصحية والمجتمع بخـصوص قـضايا معينـة تتعلـق وعائالتهم عن الشكوى من وعندما يتوقف المرضى . بالمريض وبالرعاية الصحية، بصورة عامة

وجود فجوات وتضارب وتناقض في الرعاية الصحية التي يتلقونها، يكون المثلث قد بلغ مستوى عال جدا من المثالية، فالمريض وعائلته يبلغان عن شعورهما بالقدرة والمقـدرة علـى التـدبير

.العالجي الذاتي لمشكالتهم الصحية مسلحين بما يقدم لهما من دعم

وعائالت تم إعدادهم وحفزهم وتزويدهم بالمعلوماتمرضىوهم يحتاجون إلى ثالثـة أشـياء أساسـية . المرضى والعائالت هم أحد أضالع المثلث

:فهم في حاجة إلى. للتدبير العالجي للحاالت المزمنة والوقاية منها لمـضاعفات اإللمام بما يعانونه من حاالت مزمنة، ومنها مسار هذه الحـاالت المتوقـع وا ⊕

المتوقعة، واالستراتيجيات الفعالة للوقاية من المضاعفات وكيفية التدبير العالجي لألعراض، الحافز الذي يدفعهم إلى تغيير السلوكيات الصحية اليومية، والمحافظة على هـذا التغييـر، ⊕

وااللتزام بالمعالجات الطويلة األمد والتدبير العالجي الذاتي لحاالتهم، وهـذا يـشمل تنـاول . مام بالمهارات السلوكية التي تتعلق بالتدبير العالجي في المنزل اإلل ⊕

.األدوية الضرورية وتوافر المعدات الطبية وأدوات المراقبة ومهارات المعالجة الذاتية

فرق للرعاية الصحية تم إعدادها وحفزها وتزويدها بالمعلومات خاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة، هي الرعاية الصحية، في اإلطار ال " فرق"إن

وهذا الفريق يشمل فئات متعددة من مقدمي الرعاية، من كل مـستوى مـن . أحد أضالع المثلث . ، ومن داخل كل المواقع التي تقوم بتقديم هـذه الرعايـة )ومنها الرعاية التخصصية (مستوياتها

ولياتهم كل حـسب قدراتـه المهنيـة وأعضاء الفريق يوافقون على االضطالع بأدوارهم ومسؤ أما الهيكل التقليدي الذي تتركز فيه السيطرة في أيدي األطباء فيتالشى، فكل عضو من . ومقدرته

أعضاء فريق الرعاية الصحية له قيمته ومهاراته الفريدة بما يقدمه في مجال التـدبير العالجـي مل وفقا للمـوارد البـشرية والموقـع وفي إطار العمل هذا يتم تكوين فرق الع .للحاالت المزمنة

بيد أنه قد يكون من الضروري االبتكار في مفهوم الفريق، . الجغرافي لمنظمات الرعاية الصحية تترابط وتتصل جميعهـا ) للرعاية الصحية (فعلى سبيل المثال، وجود فرق مجازية أو افتراضية

. العديد من األقاليممن خالل تقنية للمعلومات قد يكون من الممارسات العملية في

45

جنوب أفريقيا

الحث على التدبير العالجي الذاتي وااللتزام بالعالج :الركائز

)منظمات الرعاية الصحية(دعم التدبير العالجي الذاتي والوقاية )المجتمع(حشد الموارد وتنسيقها

)المجتمع(اإلمداد بالخدمات التكميلية

وهـي ,Compliance service) المطاوعة( يوجد نظام الخدمة المسايرة في كاب تاون، بجنوب أفريقيا، خدمة جديدة وفريدة تقوم بخطوات نشطة لمساعدة الناس على التدبير العالجي الذاتي لحاالتهم المزمنة عن طريق

وهذا المـشروع لـه . لتذكيرهم بتناول الموصوف لهم من أدوية SMSإرسال رسائل إلكترونية ورسائل تذكيرية ٪، 50أهمية خاصة حيث أن النسبة الواقعية لاللتزام بالمعالجات الدوائية في البلدان المتقدمة تصل إلـى حـوالي

.٪ فقط20وتقل عن ذلك لتصل في البلدان النامية إلى ونظام الخدمة المسايرة هو نظام يبعث للمرضى برسائل تذكيرية عن طريق استخدام وظائف التعامل مع

وتحمل هذه الرسائل أفكارا مفيدة حـول . ة في هواتفهم المحمولة في األوقات المناسبة من اليوم النصوص الموجود ، أو دعابة فكاهيـة، أو )فمثال، وصفة غذائية منخفضة الملح لمن يعانون من ارتفاع في ضغط الدم (أسلوب الحياة

حان الوقـت " أو " اآلن) م الدواء اس(تناول أدويتك "مثل، (وتنتهي كل رسالة بنصيحة . معلومات حول وضع معين وهناك مرفق للرصد يسمح بتلقي الشكاوى الخاصـة بمـشكالت ". اآلن) اسم العيادة (لتحديد موعد لزيارة العيادة

. ساعة بخط للمساعدة تعمل به ممرضات مهنيات24اإلرسال، أو االتصال على مدى هي تسمح بالوصول إلى المجموعات التي والهواتف المحمولة شائعة في هذا الجزء من جنوب أفريقيا،و

ففي أكثر المجتمعات فقرا، تلك التي تحيط بالمدينة، يمتلك .لوال هذه الهواتف لكان من الصعب تقديم أية خدمات لها . ٪ في مناطق أخرى من إقليم كاب تـاون 70٪ من المرضى هواتف محمولة، ويرتفع هذا الرقم إلى أكثر من 30

.تيسير هذه الخدمة فهي تكلفة بسيطة ال تتعدى دوالرا لكل مريض شهرياأما التكلفة الجارية لوعلى ما يبدو فإن هذا النظام يعمل بنجاح، والجميع سعيد بهذه الخدمة بدءا مـن العـاملين بالرعايـة

تزام هذا باإلضافة إلى أن مركز المدينة قد أبلغ أن ال . الصحية والمرضى إلى القائمين على إدارة الرعاية الصحية مرضى السل، وهم المرضى الذين تم اختيارهم لتطبيق هذه الخدمة عليهم، أصبح على أقل تقدير على نفس درجة

ويجرى حاليا التخطـيط . (DOTS)التزام مرضى السل الذين يتابعون استراتيجية المعالجة تحت اإلشراف المباشر .إلجراء تقييم رسمي لهذا المشروع

Source: Dr David Green, On Cue Compliance Service. For more information see www.compliance.za.net/

شركاء مجتمعيون تم إعدادهم وحفزهم وتزويدهم بالمعلومات

. أما الضلع الثالث المكون لهذا المثلث من المستوى الصغير، فهو الشركاء المجتمعيـون بالتدبير العالجي للحاالت المزمنة، يكون قد فعندما يتسلح هؤالء بالمعلومات والمهارات الخاصة

تم اإلعداد المسبق لمجموعة من األفراد على أهبة االستعداد لالضطالع بالوظائف التقليدية التي وهناك .كانت من اختصاص العاملين في الرعاية الصحية في أي نظام من نظم الصحة العمومية

دة والذين يمكن أن يتحولوا إلى موارد وفيـرة مجموعات كبيرة من األفراد الراغبين في المساع والشركاء المجتمعيون في إمكانهم . معدة جيدا لتقديم الخدمات األساسية المتعلقة بالحاالت المزمنة

تقديم الخدمات التي تغطي كافة الحاالت المزمنة من حاالت السكري وارتفاع ضغط الـدم إلـى

46

وهذه الموارد المجتمعية يمكنهـا . طرابات النفسية الرعاية المرتكزة على المجتمع لحاالت االض خفض الطلبات غير الضرورية على خدمات المتابعة والرعاية الثالثية التي تقـدمها المنظمـات

.الرسمية للرعاية الصحية

ركائز منظمات الرعاية الصحية: المستوى المتوسط

وتزدهر فيها جميع الجهود يمكن للمنظمات التي تقدم الرعاية الصحية إيجاد بيئة ترسخ فخالل تقييم متعاون أجري مـؤخرا فـي .الرامية إلى تحسين الرعاية الصحية للحاالت المزمنة

، وجد أن عددا من العوامل التنظيمية قد حققت فرقا في النتـائج الـصحية Cochraneكوكرين لرعايـة الـصحية، المتعلقة بالحاالت المزمنة، ومن هذه العوامل كانت مهارات العاملين فـي ا

واالختالف في مجموعات العاملين، والزيارات المجدولة، ونظم المعلومات والتـدبير العالجـي كما لوحظ في هذا التقييم أنه كلما كانت المداخلة أكثـر شـموال زاد احتمـال . الذاتي للمرضى

ائج الـصحية نجاحها، فالمداخالت التي ال تستهدف سوى سلوك من يقدم الرعاية ال تغير من النت هذا باإلضافة إلى ما توصل إليـه . للمريض إال إذا صاحبها مداخالت أخرى توجه إلى المرضى

التقييم حيث أفاد بأن منظمات الرعاية الصحية التي تمنح بعض األدوار لغير األطبـاء بالعمـل نا معها، مع ضمان الترصد الوثيق للمرضى، والتخطيط لرعاية المتابعة، تحقق هي أيضا تحـس

.ملحوظا بالنسبة للنتائج الخاصة بالمشكالت الصحية المزمنةRenders, CM, Valk, GD, Griffin, S, Wagner, EH, vanEeijk, JTM, Assendelft, WJJ. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care outpatient and community settings. Cochrane Review. In: The Cochrane Library, issue 2, 2001. Oxford: Update Software.

تحسين االستمرارية والتنسيقيحتاج مرضى الحاالت المزمنة إلى خدمات يتم تنسيقها على كافة مستويات الرعاية من

. م الرعايـة المستوى األولي للرعاية إلى المستوى الثانوي والثالثي، ومع القـائمين علـى تقـدي فالعاملون في مجال الرعاية الصحية الذين يقدمون الرعاية لـنفس المرضـى يحتـاجون إلـى

وثمة مصدر قوة يتمثل في المعرفة الجماعية والمعلومات المشتركة . التواصل مع بعضهم البعض والمهارات الخاصة لمن يعملون في مجال الرعاية الصحية على نحو جماعي، والتـي تتعـدى

وعندما تكون هناك إمكانيات، يمكن تعيـين . الفرد الواحد ممن يقدمون الرعاية الصحية قدراتيتولى مهمة مراقبة وإدارة الرعاية المقدمة للمريض لضمان تكامل وتنسيق كافة " منسق للرعاية "

.الجهود المبذولة من قبل جميع العاملين بالرعاية الصحية

ويجـب . أمر على درجة كبيـرة مـن األهميـة إن استمرارية رعاية الحاالت المزمنة والبد مـن التخطـيط . التخطيط للرعاية واإلعداد لها طوال المدة الزمنية التي تستغرقها الحالة

وجدولة زيارات المتابعة، كما يجب أن تنشط منظمات الرعاية الصحية لرعاية مرضى الحاالت ة بسبب ظهـور أعـراض الحالـة وعندما يضطر المريض إلى اإلسراع بطلب الرعاي . المزمنة

المزمنة أو المضاعفات التي يمكن توقيها، تصبح العملية عملية مكلفـة، ال تتـسم بالكفـاءة أو وعلى النقيض، فإن الرعاية المخططـة تـسمح بالكـشف المبكـر عـن المـضاعفات .الفاعلية

.واالستعراف السريع ألي تدهور في الحالة الصحية للمريض

47

سكوتلندة خدمات األولية وخدمات صحة المجتمعتكامل ال

:الركائز

)بيئة السياسات(تقوية الشراكة )بيئة السياسات(تطوير وتخصيص الموارد البشرية

)منظمات الرعاية الصحية(تنظيم فرق الرعاية الصحية وإمدادها بالمعدات )منظمات الرعاية الصحية(دعم التدبير العالجي الذاتي والوقاية

)المجتمع(الحصول على نتائج أفضل من خالل القيادة والدعم تشجيع )المجتمع(حشد وتنسيق الموارد

جزءا من البنية الداخلية التحادات (LHCCs)في سكوتلندة، تشكل الجمعيات التعاونية المحلية للرعاية الصحية

ية وخدمات صحة المجتمع مع وهي منظمات محلية تعمل على تكامل الخدمات األول ). PCTs(الرعاية األولية واالشتراك في هذه الجمعيات التعاونية بالنسبة للممارسين العاميين كـان . طيف واسع من الخدمات المتخصصة

اشتراك طوعي على أنه بعد مرور عامين كانت الغالبية العظمى من العاملين في الممارسات الطبية مـشتركين ية الصحية لها مجلس إدارة متعدد األنظمة، فهو مكون نمطيـا مـن وأغلب هذه الجمعيات المحلية للرعا . فيها

وهـي تخـدم . عاملين في مجال الطب، والتمريض، والصيادلة،والمهنيين ذوي العالقة بالطب ومن الجمهـور وعلى الرغم من عدم . مجموعات سكانية يتراوح عددها ما بين عشرة آالف وأكثر من مئة واثنين وسبعين ألفا

لجمعيات تقييما رسميا إال أن الرأي السائد بصورة متزايدة، يقضي بأنها تقوم بدور هام في تطـوير تقييم هذه ا .تسلسل هرمي للرعاية يدعم صحة المجتمع المحلي ورفاهيته من خالل تكامل الرعاية

تسلسل هرمي جديد للرعاية تروج له الجمعيات التعاونية المحلية

للرعاية الصحية باسكوتلندة

ورفاهية المجتمعصحة هو تركيز غير طبي على مكافحة المخاطر الصحية المحلية، وتحسين الصحة اإليجابية من خالل برامج الصحة

العمومية المتصلة بخطط المجتمع

الرعاية الذاتيةتسمح للناس برعاية أنفسهم بمساعدة مواد معلوماتية وتثقيفية تم إعدادها بدقة، وتشمل النصائح التـي

قديمها عن طريق الشبكة اإللكترونية أو التلفاز المرقميتم ت

ساعة24نظام تواجد هيئة تمريضية على مدار وهو نظام يتم فيه اختيار الممرضات بالتناوب لتوجيه المرضى الغير قادرين على العنايـة بأنفـسهم

م في حالة الطوارئ إلى سـيارة لالتصال بأكثر األعضاء المناسبين في فريق الرعاية األولية الممتدة،أو توجيهه اإلسعاف أو إحدى المستشفيات

48

الرعاية الصحية األولية الممتدة

فرق أكثر متانة قوة مكونة من مهنيي الرعاية الصحية األولية من أطباء وممرضات وقابالت وصـيادلة رعايةوعاملين في المجتمع الخ، يمكنهم مواجهة احتياجات الغالبية العظمى من المرضى لل

الرعاية المتوسطة

) داخل المـسكن (إن الرعاية المتوسطة، إذ تركز على مستشفيات المجتمع والتمريض والرعاية الداخلية ، والممرضات والمعـالجين "أطباء الرعاية المتوسطة " وعلى المنزل الشخصي للمريض، وذلك باستخدام مهارات

خدمات من المستوى األعلى ومن المستوى األدنى، ويدخل فـي والعاملين المجتمعيين، تقدم على الصعيد المحلي نطاقها االستقصاءات وإعادة التأهيل وتوفير الراحة وهذا أساسا يتم تقديمه للمسنين ولكن ال يقتصر عليهم فقط

الرعاية الثانوية

ويتم ربطها من خالل إدارة شبكات عمل سريرية ودعم عمل المستويات األدنى

يةالرعاية الثالثويتم ربطها من خالل إدارة شبكات عمل سريرية، وهي بمثابة مراكز لتقديم النصائح والرعاية علـى المـستوى

التخصصي العالي

Source: Woods KJ, The development of integrated health care models in Scotland; International journal of Integrated Care 2001; 1(3)

جودة الرعاية من خالل القيادة والحوافزتشجيعيحتاج كبار المسؤولين والقياديون إلى تقديم الدعم والتمويل داخـل منظمـات الرعايـة

فيمكن إعادة تنظيم نظم الحوافز لإلداريين، والعـاملين .الصحية لتحسين رعاية الحاالت المزمنة لعمليات السريرية الفعالة التي تـؤثر في الرعاية الصحية والمرضى، كما يمكن تقديم المكافآت ل

والبد من استمرار مشروعات مراقبة الجودة .في التدبير العالجي للحاالت المزمنة والوقاية منها وتحسينها كأنشطة روتينية بين كافة العاملين في الرعاية الصحية، وأن يشكل بلوغ الجودة جزء

ي مجال الرعاية الصحية دور محوري وحيـوي وعلى القياديين ف .من الثقافة التنظيمية واإلدارية .في إيجاد بيئة تقدر ما للجودة من قيمة

تنظيم فرق الرعاية الصحية وإمدادها بالمعدات

يحتاج العاملون في الرعاية الصحية إلى إمدادهم بالمعدات حتى يتمكنوا من تقديم التدبير رورية، والمعدات الطبيـة، وتيـسير فهم في حاجة إلى اإلمدادات الض .العالجي للحاالت المزمنة

وهـم . الوصول إلى المختبرات، واألدوية األساسية لتقديم الرعاية المرتكزة على البينات العلمية يحتاجون إلى الدعم التخاذ أفضل القرارات، ويدخل في هذا اإلطار الدالئل اإلرشادية للرعايـة،

.وإعداد خوارزميات التشخيص والمعالجة

49

اء الكبرى بأفريقياجنوب الصحر مشروع التدخالت الصحية الرئيسية لألمراض غير السارية

:الركائز

)منظمات الرعاية الصحية(تنظيم فرق الرعاية الصحية وإمدادها بالمعدات )منظمات الرعاية الصحية(استخدام نظم المعلومات

وارتفاع ضغط الدم، في ازديـاد هناك بينات على أن انتشار بعض األمراض غير السارية مثل السكري

وللتصدي لهذه الحاجة المنبعثة، يجرى حاليا تنفيـذ مـشروع . في بعض مناطق جنوب الصحراء الكبرى بأفريقيا والهدف من المشروع هو تقديم مجموعات للمعالجة المرتكزة على البينات لعالج . ارتيادي في تنزانيا والكاميرون

واإلجراءات التحضيرية إلعداد . بية والسكري من خالل الرعاية الصحية األولية ارتفاع ضغط الدم واألمراض القل :المشروع تتضمن

دالئل إرشادية سريرية ⊕ مواد لتثقيف المريض لدعم استخدام المريض للدالئل اإلرشادية ⊕ طرق ومواد لتدريب العاملين ودعم استخدامهم للدالئل اإلرشادية ⊕ نظام لتحديد المواعيد والمتابعةاستمارات تسجيل المرضى و ⊕

Source: Unwin, N, Mugusi F, Aspray T et al. Tackling the emerging pandemic of non-communicable disease in sub-Saharan Africa: the essential NCD health intervention project. Public Health 1999; 113: 141-146.

ة الصحية تحتاج إلى نوع خاص من المهارات والمعرفة تتعدى التدريب إن فرق الرعاي فالمقدرة على التواصل الفعال مع المرضى أمـر هـام فـي تحـسين تبـادل . الحيوي التقليدي

هذا باإلضافة إلـى مـا . المعلومات وفتح الحوارات االستفسارية واالشتراك في اتخاذ القرارات لسلوكية لمساعدة المرضى على البدء في التقنيـات الجديـدة يحتاجونه من خبرة في المداخالت ا

واألهم من هـذا . للتدبير العالجي الذاتي، وااللتزام بالنظم الدوائية المعقدة، وتغيير أنماط حياتهم كله، احتياج العاملين لتعلم مهارات دعم المرضى فيما يبذلونه من جهد للمحافظة علـى التغييـر

.لتي تتطلبها حاالتهمللمدد الزمنية الطويلة ا

ويحتاج األطباء وسائر العاملين في الرعاية الصحية إلى المهارات التـي تـسمح لهـم فالنموذج التقليدي للممارسة المستقلة لم يعد هو األفـضل عنـدما .بالعمل معا والتعاون فيما بينهم

تعددين في مجال وعلى النقيض فإن الفرق المكونة من عاملين م. تكون المشكالت الصحية مزمنة تقديم الرعاية الصحية البد وأن تتعلم كيفية العمل بأسـلوب متعـاون وكيفيـة المـشاركة فـي

.المسؤوليات التي تقع على عاتق المرضى

50

دعم التدبير العالجي الذاتي والوقايةة إن التدبير العالجي الذاتي الفعال يساعد المرضى وعائالتهم على االلتزام بالنظم الدوائي

ولذا فإن كل مـن .بطريقة تخفض من المضاعفات واألعراض والعجز المرتبط بالحاالت المزمنة المرضى ومن يتولون تقديم الرعاية في حاجة إلى اإللمام باستراتيجيات التدبير العالجي الذاتي،

دريب إن الت. والحث على تنفيذ هذه االستراتيجيات بصورة يومية طوال المدة التي تقتضيها الحالةعلى التدبير العالجي الذاتي يمكنه أن يحد من تكرار زيارات المتابعة، كما أنه يثبت مع الوقـت

تحـسين االلتـزام (، وهذا التدريب يشمل على سبيل المثـال cost effectiveأنه عالي المردود واإلقالع عن بالنظام الدوائي، وأداء التمرينات بصورة ثابتة، والتغذية الصحيحة، والنوم المنتظم،

).التدخين

إثيوبيا تحسين الوصول إلى الرعاية الصحية وتحسين االلتزام

:الركائز

)منظمات الرعاية الصحية(تنظيم فرق الرعاية الصحية وإمدادها بالمعدات

في إثيوبيا، استهلت كلية جوندر للعلوم الطبية مشروعا للرعاية المتكاملة للحاالت المزمنة،وهو مشروع خاص باألمراض المزمنة، ويعتمد على المفاهيم التي تقضي بأن الوصول إلى المعالجة وااللتزام بها لن يتحسنا إال

ويقوم أطباء األمراض الباطنة من الكلية . إذا تم التدبير العالجي للمرضى في المؤسسات القريبة من أماكن سكنهمالعمل بالعيادات ويساعدهم في هذه المهمة ممرضات بزيارة هذه المؤسسات الصحية بصورة شهرية لمتابعة

وقد بدأ العمل في هذا المشروع لمرضى السكري فقط، إال أنه توسع ليشمل الصرع، واألمراض القلبية . مدرباتالروماتيزمية وارتفاع ضغط الدم، والربو، ورعاية العيون في المجتمع والتدبير العالجي لحاالت العجز البدني

دم الدعم المالي للمشروع من قبل اللوتري الوطني بالمملكة المتحدة من خالل صندوق رعاية الصحة ويق. المزمن .المدارية والتثقيف، لندن

Source: Dr Shitaye Atemu, Gondar College of Medical Sciences, Ethiopia.

ى وعـائالتهم والعاملون في الرعاية الصحية لهم أهمية كبيرة في تثقيف وتعليم المرض ولهم أهمية كبيرة في مساعدة المرضى على المبادرة باتباع سـلوكيات . بالتدبير العالجي الذاتي

واألهم من هذا، فإن عليهم دعم جهود المريض في التدبير العالجي الذاتي علـى مـدار . جديدة الـذاتي الوقت، ويجب أن يولي العاملون في الرعاية الصحية جل اهتمامهم للتـدبير العالجـي

.للحاالت المزمنة والوقاية منها مع كل من يقابلونه من المرضى

51

الواليات المتحدة األمريكية الرعاية المتكاملة للحاالت المزمنة

:الركائز

)منظمات الرعاية الصحية(تحسين االستمرارية والتنسيق

)ية الصحيةمنظمات الرعا(تنظيم فرق الرعاية الصحية وإمدادها بالمعدات

)منظمات الرعاية الصحية(استخدام نظم المعلومات

)منظمات الرعاية الصحية(دعم التدبير العالجي الذاتي والوقاية

هي منظمة كبيرة لتدبير الرعاية في والية كاليفورنيا، وقد أعادت Kaiser Permanente كايسر برماننت تمكن بصورة أفضل من مواجهة احتياجات المرضى، مركـزة علـى مؤخرا توجيه عيادات الرعاية األولية حتى ت

وقد تم إنشاء فرق متعددة األنظمة تـضم األطبـاء والممرضـات، والمعلمـين .احتياجات ذوي الحاالت المزمنة وفرق الرعاية هذه لها روابط مع العـاملين .الصحيين، والمتخصصين في الطب النفسي، والعالج الطبيعي والبدني

ومراكز تقديم النصح وتحديد المواعيد عن طريق الهواتف، وبرامج التدبير العالجي للحاالت المزمنـة، بالصيدلة، والعيادات المتخصصة، وبذلك فهي تعمل داخل نظام للرعاية متكامل تماما بدءا من العيادات الخارجية إلى الرعاية

.الداخلية بالمستشفياتلعالجي للحاالت المزمنة من خالل استراتيجيات ممتدة بعيـدة ويتم إشراك المرضى في برامج التدبير ا

المدى تقوم باستعراف مرضى الحاالت المزمنة الذين لم ينشدوا أي مساعدة أولية، وعن طريق تحديد األطباء لهذه ويتلقى المرضى الخدمات من عـدة أنظمـة تبعـا لكثافـة . الحاالت أثناء زياراتهم لمكاتب تقديم للرعاية األولية

ويضطلع الفريق المكون من .احتياجاتهم، ويتم التركيز على الوقاية وعلى تثقيف المرضى والتدبير العالجي الذاتي وقد تحسنت المعايير الطبية الحيويـة البيولوجيـة . أعضاء من غير األطباء بمهمة تيسير تحديد المواعيد للمجاميع

وازدادت نسبة الخدمات الخاصة بالوقاية وبتحري الحاالت للحاالت مثل حاالت األمراض القلبية والربو والسكري، .كما انخفضت معدالت الدخول بالمستشفيات

وفي مقارنة أجريت مؤخرا بين نظام الرعاية المتكامل لمنظمة كايسر والنظام الصحي بالمملكة المتحدة، ة كايسر كان أفضل من ناحية تيسير ظهر أنه على الرغم من أن تكلفة الفرد واحدة في النظامين إال أن نظام منظم

وقد شملت التفسيرات التي أشادت باألداء األفـضل . الوصول إلى الخدمات والمرضى، والمعالجة، ووقت االنتظار لمنظمة كايسر، لتكامل الحقيقي بين كافة مكونات الرعاية الصحية، ومعالجة المرضى بأكثر مـستويات الرعايـة

. تنافس في السوق، والنظم المتقدمة للمعلومات، والcost-effectiveمردودية

Feachem GA, Sekhri NK, & White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. British Medical Journal 2002; 324: 135-143.

استخدام نظم المعلوماتلتي ترد في الوقت المناسب حول المرضى من األفراد والمجموعـات، إن المعلومات ا

فنظم المعلومات تقوم بجمع وتنظيم المعطيات . هي مقوم أساسي للرعاية الفعالة للحاالت المزمنة والهدف هو استعمال نظم المعلومات لتحسين . المتعلقة باألوبئة والمعالجة ونتائج الرعاية الصحية

.حية وتحسين المستوى العام لهاالتخطيط للرعاية الص

52

الصينعندما يضطلع المتطوعون غير االختصاصيين بالدور القيادي، تزيد معدالت التدبير العالجي الـذاتي ويـنخفض

استخدام الرعاية الصحية

:الركائز )منظمات الرعاية الصحية(دعم التدبير العالجي الذاتي والوقاية

)المجتمع( من خالل القيادة والدعم تشجيع الوصول إلى نتائج أفضل )المجتمع(اإلمداد بالخدمات التكميلية

الحاالت المزمنة وعلى وجه الخصوص حاالت األمراض القلبية والسكتة والسرطان وأمراض الرئـة،

أصبحت هي السبب وراء اإلصابة بالعجز والوفاة المبكرة في الصين، كما أنها تشكل العبء األكبر مـن نفقـات وفي شانغهاي، واحدة من أكثر المناطق تأثرا بهذه األمراض في الصين، أوضـح البـاحثون أن . الرعاية الصحية

برنامج التدبير العالجي الذاتي للحاالت المزمنة نجح في زيادة معدالت التدبير العالجي الـذاتي، وفـي تحـسين .الوضع الصحي والمحافظة عليه، وخفض استخدام الخدمات الصحية

هذا البرنامج الذي صمم وفقا ألسلوب تم إعداده وتجربتـه فـي الواليـات المتحـدة، يرتكـز علـى و :االفتراضات التالية

مرضى الحاالت المزمنة لهم نفس االهتمامات والمشكالت؛ ⊕مرضى الحـاالت المزمنـة يمكـنهم تعلـم كيفيـة االضـطالع بالمـسؤولية اليوميـة للتـدبير العالجـي ⊕

كالت البدنية والعصبية التي تسببها هذه األمراض؛ألمراضهم،وبالمشاألشخاص غير االختصاصيين الذين يعانون من حاالت مزمنة يمكنهم، عندما يعطون دليال تفصيليا للقادة، أن ⊕

. يقودوا برنامجا للتدبير العالجي الذاتي بنفس مستوى فعالية المهنيين الصحيين إن لم يكن بفعالية أرشد

ديم البرنامج للمجموعات من قبل أشخاص غير االختصاصيين مدربين ومتطوعين يعمل كل اثنان ويتم تق منهم معا، على مدار سبع جلسات إجمالية تعطى خالل سبعة أسابيع متوالية، وتستغرق كل جلسة من ساعتين إلى

تعريف لألعـراض والتـدبير أما المواضيع التي يتم تناولها فتشمل التمرينات، واستخدام آليات ال . ساعتين نصف العالجي لألعراض، والتغذية، والتدبير العالجي لإلرهاق والتعب والنوم، واستخدام الموارد الموجودة في المجتمع، واستعمال األدوية، والتدبير العالجي لمشاعر الخوف والغضب واالكتئاب، والتواصل مـع المهنيـين الـصحيين،

.راراتوأساليب لحل المشكالت، واتخاذ القوتوضح النتائج المشجعة أن األسلوب التي تم وضعه في الواليات المتحدة األمريكية مقبوال ثقافيا بالنسبة

للصينيين ويمكن تنفيذه في الصين إذا ما تم تكييفه مع النموذج المحلي، كما يمكن إدماجه فـي النظـام الروتينـي .لمجتمعيةللمنظمات الحكومية المجتمعية وفي الخدمات الصحية ا

Source: Fu Dongbo, Patrick McGowan, Ding Yongming, Shen Yi-e, Zhu Lizhen, Yang Huiqin, Mao Jianguo, Zhu Shitai. Wei Zhihua & Fu Hua. Implementation and Quantitative Evaluation of a Chronic Disease Self-Management Program in Shanghai. Unpublished manuscript, 2002.

يشار إليه على (إن نظام المعلومات الذي يحتوي على قوائم للمرضى من ذوي الحاالت المزمنة يمكنه أن يضطلع بوظيفة تذكيرية لتقـديم الخـدمات الخاصـة بالوقايـة ") سجل المرضى "أنه

تياجات المرضى، ويمكن لفرق الرعاية الصحية أن تستخدم هذه القوائم الستعراف اح . والمتابعة

53

وهـذا .ومتابعة الرعاية والتخطيط لها، ورصد االستجابات للمعالجات، وتقييم النتـائج الـصحية وبـصورة . النظام يمكن أن يكون في بساطة السجل الورقي للمرضى وله نفس التكلفة البسيطة

ث أخرى، في اإلمكان جعل نظم المعلومات تعمل بصورة أوتوماتيكيـة عاليـة باسـتخدام أحـد والنقطة الرئيسية هي إدخال استراتيجية منظمة لجمع المعلومات المفيدة عن . التقنيات التكنولوجية

.المريض من أجل الوصول إلى التدبير العالجي واإلداري الفعال

الواليات المتحدة األمريكيةام بمعالجة حاالت اإليـدز برنامج ممتد واسع ومرتكز على المجتمع يساعد المناطق الحضرية الفقيرة على االلتز

وفيروس العوز المناعي البشري

:الركائز )منظمات الرعاية الصحية(ضمان الجودة من خالل القيادة والحوافز )منظمات الرعاية الصحية(دعم التدبير العالجي الذاتي والوقاية )منظمات الرعاية الصحية(استخدام نظم المعلومات )المجتمع(ا حشد الموارد وتنسيقه )المجتمع(اإلمداد بالخدمات التكميلية

وقد قامت . إن األولويات المتنافسة لحياة الفقراء تجعل من الصعب عليهم االلتزام بالنظم الدوائية المعقدة

نظـام نقطـة (اإلدارة الصحية في سان فرانسيسكو بوضع برنامج لاللتزام بالعالج من خالل الزيارات الموقعيـة يرتكز على المجتمع ويتم تمويله محليا، وذلك لمساعدة اإليجابيين لفيروس العوز المناعي البشري المقيمين ) للعمل

في المناطق الفقيرة بالمدن على االلتزام بالنظم الدوائية المضادة للفيروسات القهقرية واالستفادة مما أحرز من تقدم .في مجال معالجة هذا الفيروس

تلفة ومتنوعة من الخدمات التي تدعم االلتزام الدوائي، فهناك حوافر مالية بـسيطة وتتوافر مجموعة مخ وإضافة إلى هذا فمن يلتزم من المرضى . تصرف أسبوعيا لمن يستخدم الخدمات الصحية مرة أسبوعيا على األقل

وهناك اختيارات . يةيعطى له بعد شهر جهاز استدعاء يصدر صوتا في أوقات معينة من اليوم لتذكيره بتناول األدو ، )نظـام نقطـة العمـل (أخرى لدعم االلتزام الدوائي تشمل نظام زمالة بين المرضى المشاركين في هذا النظـام

.ومجموعات للدعم الطبي والنفسي تقوم بإضفاء صفات المجتمع على المرضى والعاملين في برنامج االلتزام تعادل تقريبا التكلفة السنوية بسعر التجزئة لمثبط واحـد أما التكلفة السنوية للفرد في هذا المشروع فهي

وظهرت النتائج المباشرة بعد مرور خمسة أشهر فقط من بدايته، فقد . protease inhibitorمن مثبطات البروتياز ٪ من المرضى الذين يتبعـون المعالجـة 76تحسنت الظروف المعيشية للعديد من المرضى المشاركين فيه،وأبدى

.ة للفيروسات القهقرية تحسنا في الكبت الفيروسي لديهمالمضاد

Bamberger JD, Unick J, Klein P, Fraser M, Chesney M, & Katz, NH. Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000; 90(5): 699.

54

ركائز للمجتمع: توسطالمستوى الم

إن الموارد المجتمعية رئيسية بالنسبة لنظم الرعاية الصحية وللتدبير العالجي للمشكالت ولنضع في االعتبار أن من يعانون من الحاالت المزمنة يقضون الغالبية العظمي مـن . المزمنة

ولـذا فـإن . لهـا أوقاتهم بعيدا عن جدران العيادات الصحية ويعيشون بين مجتمعاتهم ومن خال الموارد المجتمعية عندما تتحلى بالمعلومات ويتم إعدادها جيدا يمكن أن تسد فجـوة هامـة فـي

فعندما تستكمل الخدمات المجتمعيـة . الخدمات التي ال تقدم عن طريق منظمات الرعاية الصحية الخاصـة ما تقوم به منظمات الرعاية الصحية،تزيد احتماالت ارتفاع مستوى تحـسين النتـائج

.بالحاالت المزمنة

زيادة الوعي وخفض الوصمة االجتماعيةتقوم المجتمعات بدور حيوي وهام في تحسين الحياة التي يعيـشها المرضـى بحـاالت

فكل من يتولى مركزا قياديا في المنظمات المحلية والدولية، وفي المنظمات الالحكومية، . مزمنةقع ممتاز يسمح له بالعمل على زيادة الوعي بالحـاالت وفي مجموعات الدعم النسائية هو في مو فعلى سبيل المثال، يمكن للقياديين في المجتمعات العمل . المزمنة وما يتعلق بها من عوامل خطر

الستثارة حساسية الناس نحو العبء المتزايد للحـاالت المزمنـة، " أصوات لها مصداقية "بمثابة كما يمكنهم الضغط على نظرائهم السياسيين .ذه الحاالتوخفض الوصمة االجتماعية المرتبطة به

.للحث على تقديم الدعم لرعاية الحاالت المزمنة

لبنان معالجة األطفال معالجة فعالة ومحتملة التكلفة

:الركائز

)المجتمع(اإلمداد بالخدمات التكميلية

)المجتمع(زيادة الوعي وخفض الوصمة االجتماعية

تقوم المنظمات الالحكومية بسد فجوات ما لخدمات الصحة العمومية، ومن هـذه المنظمـات في لبنان، ومـرض . الذي يتخصص في التدبير العالجي لألطفال من ذوي الحاالت المزمنة (CCC)مركز الرعاية المزمنة

ر بصورة خاصة الثالسيميا يحتل مجاال من مجاالت أولوية هذا المركز، وهو مرض مزمن، وراثي في الدم وينتش .في لبنان وسائر بلدان شرق البحر المتوسط

وعـائالتهم ويقوم مركز الرعاية المزمنة بتقديم المعالجة الفعالة والمحتملة التكلفة لمرضى الثالسـيميا قامت كل من وزارة الصحة واللجنة األوربية بتقديم الدعم لهـذه األنـشطة 1994ومنذ عام .بأسعار بسيطة وقليلة

. بالرعاية الصحيةالخاصةويتولى المركز بدعم من وزارة الشؤون االجتماعية، تنفيذ برنامج وطني لزيادة الوعي وتغيير المواقف

وهذا البرنامج الذي وضعت له خطة عمل خمسية، يستهدف المجموعات المختلفة من .السلبية تجاه الحاالت المزمنة .ومجموعات الشباب والعاملين في مجال الرعاية الصحية األوليةمجتمعات طبية إلى الجامعات والمدارس الثانوية

Source: http://www.choniccare.org.lb

55

تشجيع الوصول إلى نتائج أفضل من خالل القيادة والدعم

البد من استعراف قادة المجتمعات وتقديم الدعم لهم في تحقيق ما يعين على تحـسين المعروفة مثل مجالس تنمية المجتمعات والمجالس الصحية أو فالبنى. رعاية الحاالت المزمنة

مجموعات التنمية بالقرى كلها يمكنها الدعوة للوصول إلى رعاية صحية أفـضل للمـشكالت ويتحلى قادة هذه المجالس والمجموعات بمكانة تسمح لهم بالتنقيب واكتشاف أفـضل . الصحية

.ع الذين يعيشون بحاالت مزمنة ألمد طويلاالستراتيجيات التي يمكنها دعم أفراد المجتم

وينبغي أن يشترك سائر القادة المجتمعيين في اتخاذ القرارات التي تؤثر علـى رعايـة وفي هذه الحالة فقـد يـضطلع كبـار . الحاالت المزمنة عندما تفتقد المجتمعات وجود هذه البنى

التوجيهات واإلرشادات فـي القـضايا رجال الدين والعمداء والقائمين على رئاسة القرى، بتقديم ولذا كان من المهم اإللمام بكل ما يتعلق بعـبء الحـاالت المزمنـة . الخاصة بالرعاية الصحية

واستراتيجيات الوقاية منها لكل من المجموعات الدينية والعاملين بالمدارس ومنظمات أصـحاب يم السياسات والممارسات واضعا فإن جميع من يضطلع بدور قيادي يمكنه التأثير في تنظ . العمل

.نصب عينيه األهداف الرئيسية لتحقيق أفضل رعاية للحاالت المزمنة

وتنسيقها حشد المواردإن ما يتم الحصول عليه من أموال محلية يمكن أن يؤثر بصورة كبيرة فـي األنـشطة

نفار المجموعات ومن األنشطة الهامة التي تنجم عن است . المتعلقة بالصحة على مستوى المجتمع المحلية، القيام بحمالت إعالمية تهدف تحسين الصحة والوقاية، وتقييم عوامل الخطر، وتـدريب

أما قادة المجتمع . العاملين الصحيين في المجتمع أو توفير المعدات واإلمدادات للمراكز الصحية المجتمعـي، من المنظمات المحلية والدولية، والمنظمـات الالحكوميـة، ومجموعـات الـدعم

والمجموعات النسائية فهي موارد ال تقدر بثمن، حيث يمكن تشجيعها للبحث عن موارد لزيـادة الدخل والتمويل وتحديد خطط وجداول التمويل التي تزيد من الموارد من أجـل دعـم تحـري

.الحاالت المزمنة والوقاية منها وتحسين التدبير العالجي لها

اإلمداد بالخدمات التكميليةللمنظمات غير الحكومية المحلية والدولية دور هام في تقديم الخدمات الوقائية التكميليـة وخدمات التدبير العالجي لمجتمع من المجتمعات، وهذا جنبا إلى جنب مع مشاركة أعضاء هـذا

ففي كل مجتمع توجد شبكة غير رسمية تضم مقدمي الرعاية مثل العاملين الـصحيين . المجتمعوالمتطوعين، وهؤالء لهم قيمة ال تقدر في التدبير العالجي للمشكالت المزمنة والوقاية بالمجتمع

وفي العديد من البلدان النامية، تقوم منظمات الرعاية الصحية والمنظمات غير الحكوميـة . منهاباستخدام هذه الشبكة لبناء روابط أقوى مع المجتمع، ومن ثم يتم تدريب أعضاء هذه الشبكة على

قديم الخدمات األساسية للمرضى بالحاالت المزمنة، ومنها التثقيف بالمخاطر والتدبير العالجـي توفي حاالت أخرى، يقوم هؤالء العاملون غير الرسميون بالعمل بصورة مستقلة، على أنه . الذاتي

في اإلمكان جعلهم يعملون بصورة أكثر فاعلية إذا ما كان هناك تواصـل أكبـر بيـنهم وبـين وفي هذه الحالة، يمكن تدريبهم علـى تقـديم الخـدمات األساسـية . مات الرعاية الصحية منظ

.وتشجيعهم على تعليم المجتمع بصورة أعم وأشمل بكل ما يتعلق بالوقاية من المشكالت المزمنة

56

بيرو

ةمشاركة المجتمع لتحسين الرعاية الصحية األولي

: الركائز )المجتمع( خالل القيادة والدعم تشجيع الوصول إلى نتائج أفضل من

)المجتمع(حشد الموارد وتنسيقها

تبغي الربح وهي مؤسسات خاصة ال Saludوفي بيرو، توجد لجان محلية لإلدارة تابعة لحركة السالود وهـدف هـذه . وتدار بواسطة المجتمع، وقد قام بإنشائها أفراد المجتمع المحيط بمركز صحي أو نقطـة صـحية

هو تحسين نوعية خدمات الرعاية الصحية األولية من خالل مشاركة المجتمع في تخطيط وتدبير هـذه المؤسساتوتتعاون هذه اللجان مع العاملين الصحيين لتطوير خطة العمل المحليـة الخاصـة بالـصحة، وتحديـد . الرعاية

: عدد من الفوائد منها ما يليولهذا الترتيب. الميزانية، ومراقبة المصروفات وتوفير الخدمات الصحية للمجتمع تخطيط األنشطة الصحية المرتكزة على المجتمع ⊕ زيادة المساءلة عن الرعاية الصحية وزيادة الحوافز من أجل رفع اإلنتاجية ⊕ المرونة في إدارة الميزانية ⊕ المرونة في تعيين العاملين ⊕ تحسين نوعية الرعاية ⊕

Cotlear D. Peru: Reforming Health Care for the Poor. 2000; The World Bank, Latin America and the Caribbean Regional Office, Human Development Department, LCSHD Paper Series No. 57.

إن الخدمات الكثيرة الفائضة عن الحاجة والتي تتوزع بين منظمات الرعايـة الـصحية

فالهدف من المنظمات والمجتمعات هـو أن تكـون لهـم . خفيضهاوالمنظمات المحلية البد من ت والصورة المثالية تتحقق إذا ما قامت المنظمات المجتمعية بسد الفجـوات فـي . وظائف تكميلية

الخدمات التي تقدم لمرضى الحاالت المزمنة والتي ال يتم تقديمها من قبـل منظمـات الرعايـة .الصحية

ركائز لبيئة سياسات إيجابية: رالمستوى اإلجمالي أو الكبي

السياسات هي من الوسائل القوية لتنظيم القيم والمبادئ واالستراتيجيات العامة لألقـسام ومتخـذو القـرارات .الحكومية واإلدارية التي تعمل على خفـض عـبء الحـاالت المزمنـة

سلوب مناسب والمخططون يمكنهم التأثير بصورة قوية في صحة الجماهير عند طريق استخدام أ وللوصول بالرعاية الصحية للحاالت المزمنة إلى . وصحيح في صياغة الخطط ورسم السياسات

وفيمـا يلـي وصـف . أفضل أحوالها، يصبح من الضروري وضع إطار عمل سياسي إيجابي .للمكونات الهامة لهذا اإلطار على المستوى السياسي

57

توفير سبل القيادة والدعوةات التأثير على كبار القادة السياسيين للعمل علـى تقـدم وتـوفير يمكن لمتخذي القرار

وهناك حاجة الستعراف وتحديد هؤالء القادة أوال ثم تشجيعهم علـى . الرعاية للحاالت المزمنة إيجاد بيئة سياسية إيجابية للمرضى ومجتمعاتهم ومنظمات الرعاية الصحية التي تقـوم بالتـدبير

وهناك أيضا مجموعات على درجة من األهميـة يجـب إعالمهـا . العالجي للمشكالت المزمنة بالعبء المتزايد للحاالت المزمنة، وبوجود استراتيجيات فعالة ونماذج للتـدبير العالجـي لهـذه

.الحاالت

وفي إمكان متخذي القرارات أيضا زيادة الوعي بين راسمي السياسات، والقائمين علـى ففي اإلمكان التأثير في . مجتمعات العامة والمرضى والعائالت الرعاية الصحية والعاملين فيها وال

. هذه المجاميع باستخدام مجموعة كبيرة من االستراتيجيات لزيادة سبل الدعوة إلى زيادة الـوعي وعلى سبيل المثال، يمكن تعيين متحدثين من ذوي الشخصيات التي تتحلى بالمصداقية والقبـول

كما تستطيع الحمـالت اإلعالميـة . دور حول الحاالت المزمنة للمشاركة في بث الرسائل التي ت .الفعالة أن تفعل الكثير في مجال إيجاد من يتولى مهام القيادة والدعم

البرازيل

الخدمات الصحية الوقائية في المجتمعات المنخفضة الموارد

:الركائز

)المجتمع(حشد الموارد وتنسيقها

)المجتمع(ة اإلمداد بالخدمات التكميلي

سيآرا، والية فقيرة في البرازيل، تمثل نموذج للرعاية يمكن تنفيذه لسائر البلدان ذات الموارد، والـدخل ، قام مساعدو العاملين الصحيين تحت إشراف ممرضـات مـدربات 1987ففي عام . ومستويات التعليم المحدودة

محلية، ببدء نظام للزيارات المنزلية، زيارة واحدة يعيشون في المجتمعات ال ) عامل صحي 30ممرضة واحدة لكل (وقد نجح البرنامج في تحسين الوضـع الـصحي . كل شهر، للعائالت لتقديم العديد من الخدمات الصحية األساسية

لألطفال وفي نظام التمنيع، وفي الرعاية ما قبل الوالدة، وفي تحري حاالت السرطان في النساء، باإلضـافة إلـى وكانت رواتب العاملين الصحيين من أدني األجور، ولم تستخدم سوى القليل من األدويـة ولـم . نخفضةتكلفته الم

وبصورة عامة فقد استخدم البرنامج نسبة صغيرة جدا مـن ميزانيـة الواليـة . يعمل أي طبيب في هذا البرنامج .المخصصة للرعاية الصحية

في برنامج صحة األسرة الـذي يـشمل أطبـاء ، تم إدماج برنامج العاملين الصحيين 1994وفي عام وتم وألول مرة في البرازيل إيجاد الخدمات الصحية الوقائية المتكاملـة . وممرضات مع فريق العاملين الصحيين

.الواسعة النطاق

Svitone, EC, Garfield, R, Vasconcelos, MI, & Craveiro, VA Primary health care lessons for the Northeast of Brazil: The Agentes de Saude Program, Pan Am J Public Health 2000;7(5):293-301.

58

زامبيا

الرعاية المرتكزة على المنزل للمصابين باإليدز وفيروسه والمصابين بالسل

:الركائز )المجتمع(تشجيع الوصول إلى نتائج أفضل من خالل القيادة والدعم

)المجتمع(سيقها حشد الموارد وتن )المجتمع(اإلمداد بالخدمات التكميلية

هناك نسبة صغيرة من السكان المصابين بمرض اإليدز وفيروسه هي التي يتاح لهـا الحـصول علـى

إندوال ديوسـيز القائمين على صندوق صحة العائلة وفي زامبيا، قام كل من . خدمات الرعاية التي تقدم في المنزل بتنسيق برنامجين مرتكزين على المجتمع لتقديم الرعاية بالمنزل للمـصابين Ndola Catholic Diocese الكاثوليكي

.باإليدز وفيروسه وبالسلوفي البرنامجين، تم االرتفاع بمستوى المجتمع ليصبح شريكا في تقديم الرعاية الصحية، وتقـوم فـرق

. اشرة للمرضى ودعم العاملين الصحيين بـالمجتمع مكونة من ممرضات متنقالت من المجتمع بتقديم الرعاية المب وتقوم الممرضات مع المتطوعون من المجتمع بأداء مهام كثيرة ومتنوعة منها تقديم الرعاية المباشرة للمرضـى،

.ودعم التدبير العالجي الذاتي، ودعم من يتولى تقديم الرعاية من بين أفراد العائلةرضى اإليدز والعدوى بفيروسه ومرضى السل أحد عوامل نجاح هذين ويعتبر إدماج الرعاية المنزلية لم

البرنامجين، فقد ظهرت إمكانية تحقيق معدالت شفاء عالية لحاالت السل من خالل نظام المعالجة تحت اإلشـراف الذي يقوم المجتمع بتطبيقه، باإلضافة إلى تيسير الكشف عن حاالت العـدوى بفيـروس العـوز DOTSالمباشر

.عي البشري بين مرضى السل، والكشف عن السل بين حاالت العدوى بالفيروسالمنا

Nsutebu EF, Walley JD, Mataka E, Simon CF. Scaling up HIV/AIDS and TB home-based care: lessons from Zambia. Health Policy and Planning 2000;16(3), 240-7.

تكامل السياسات وهي . لمتكاملة للحاالت المزمنة من تبعثر وتشتت نظم الرعاية الصحية تحد السياسات ا

تكون فعالية عندما تتعدى حدود أمراض معينة وعندما تركز علـى التـدبير العالجـي أكثر ما كما . لمجموعة سكانية بعينها بدال من التدبير العالجي لمريض واحد على مدى فترة زمنية محددة

ما شملت استراتيجيات الوقاية والتحسين والمكافحة، وعنـدما ترسـي تبلغ أقصى فعالية لها إذا .روابط واضحة بين البرامج الحكومية والمنظمات المرتكزة على المجتمع

فحتى يمكن دعم .إن رسم السياسات والتخطيط للرعاية الصحية هما عمليتان مستمرتان

اسات والخطط العملية، بطريقة تعتمد االستراتيجيات الفعالة للرعاية، يجب باستمرار تحديث السي .على االحتياجات الدائمة التغير، واألولويات، واستراتيجيات المداخالت ذات الكفاءة

59

فنلندا خفض الوصمة االجتماعية وتحسين الرعاية لمرضى االضطرابات النفسية المزمنة

:الركائز

)لرعاية الصحيةمنظمات ا(تنظيم فرق الرعاية الصحية وإمدادها بالمعدات )المجتمع(زيادة الوعي وخفض الوصمة االجتماعية

)المجتمع(اإلمداد بالخدمات التكميلية

وتـم . بدأ مع أوائل التسعينيات يحدث ارتفاع في معدالت حاالت االكتئاب وحوادث االنتحار في فنلنـدا لوعي الجماهيري بمشكلة االكتئـاب، مـع ابتكار مشروع للحد من هذه األعباء المتزايدة شمل خطط عمل لزيادة ا

كما عقـدت دورات دراسـية تدريبيـة . إنشاء عالقات بين القطاعات لمساعدة كل من يعاني من تأثيرات المشكلة وتم تنظيم عدد من الحمالت اإلعالمية للجماهير مع . للمهنيين العاملين في القطاع الصحي وقطاع رفاهية المجتمع

وقد أظهر تقييم داخلي أن الـوعي .معات للمساعدة الذاتية للمصابين بأعراض االكتئاب إنشاء مجموعات من المجت كما أصبح االكتئاب أحد الموضوعات التي يتم تناولها الجماهيري باالكتئاب قد زاد بصورة كبيرة على مدار العقد،

غطيـتهم لحـاالت االكتئـاب هذا باإلضافة إلى إبالغ المهنيين الصحيين على ت.في وسائل اإلعالم بصورة منتظمة .بصورة أكبر بعد بداية المشروع

أما البرنامج الخاص بمرض الفصام، فكان من أهدافه خفض معـدالت اإلقامـة الطويلـة األمـد فـي ٪ وذلك على مدار عـشر 50المستشفيات بالنسبة للمرضى الذين يتم تشخيصهم حديثا والمرضى المزمنين، بمعدل

٪ 60دف إلى أبعد من ذلك، فقد انخفضت نسبة اإلقامة في المستـشفيات النفـسية إلـى وقد تحقق هذا اله . سنواتوقد احتوى البرنامج عائالت المرضـى وأدخـل أسـاليب . ٪ للمرضى بالفصام المزمن 68للحاالت الجديدة وإلى

حـافظ علـى وهناك فرق متعددة النظم تعمل لمواجهة األزمات في المجتمعات وت . جديدة لمعالجة الصحة النفسية وقد حقق البرنامج نجاحا كبيرا على مستوى البلد فـي . سالمة المرضى ومأمونيتهم دون الدخول إلى المستشفيات

.تيسير سبل عدم االتكال وعدم اللجوء إلى المؤسسات

Lehtinen V, & Taipale V. Integrating mental health services- the Finnish experiment. International Journal of integrated Care 2001;1(3).

تحسين سبل التمويل الثابتالتمويل الصحي هو آلية هامة تتحول السياسات والخطط العملية من خالله إلى حقـائق

فالقرارات المالية التي يتم اتخاذها بناء على مبادئ المساواة والكفاءة تـضمن الوصـول . واقعيةويجـب اسـتخدام جميـع . تضمن تغطية كافة القطاعات السكانية المناسب للرعاية الصحية كما

، لتـشجيع تنفيـذ )من تمويل، وتخصيص للمـوارد، وعقـود، وتعويـضات (المكونات المالية .استراتيجيات الرعاية المبتكرة

في جميع الحاالت، وفي الحاالت المزمنة على وجه الخصوص، فإن التمويـل ال يبلـغ

ويجب دمجـه . كان ثابتا في جميع إدارات وأقسام نظام الرعاية الصحية أقصى فعالية له إال إذا في كافة فئات األمراض التقليدية المتباينة مثل اإليدز والعدوى بفيروسه والسكري، وفي جميـع

. مستويات الرعاية وأماكن تقديمها مثل الرعاية الصحية األولية وتلك التي تقدم في المستـشفيات

60

لمزيد مـن . ( يجب أن يتم تنظيمه بحيث يمكن المحافظة عليه بمرور الوقت وأخيرا، فإن التمويل من هذا 93 إلى 83المعلومات حول تمويل الرعاية الصحية، يرجى الرجوع إلى الصفحات من

).التقرير

تطوير وتخصيص الموارد البشريةـ ادة للسلطات التعليمية القدرة على الحث على رعاية الحاالت المزمنة مـن خـالل زي

فمثال،يمكن رفع مستوى المناهج فـي المـدارس الطبيـة . تدريب العاملين في الرعاية الصحية . ومدارس التمريض حتى يمكن التعامل بصورة أفضل مع احتياجات مرضى الحاالت المزمنـة

ولذا فإن متخذي القرارات في وزارات التعليم يمكنهم أداء دور هام في تحسين الرعاية المقدمـة . المزمنة، كما يمكن لمتخذي القرارات في وزارات الصحة عدم إغفال هذه الصلةللحاالت

وباإلضافة إلى رفع مستوى المناهج، فإن التعليم المستمر واإللزامي للمهنيين الـصحيين في مجال معين من مجاالت الحاالت المزمنة يمكن أن يساعد بصورة كبيرة في تقـدم الرعايـة

تفيد الحوافز والحصص في جذب وإيجاد مزيج متقـارب مـن مهنيـي و. الصحية لهذه المشكلة .الرعاية الصحية الالزمين لتلبية االحتياجات الخاصة بالمشكالت الصحية المزمنة

بوتسوانا

القيادة الحكومية في مواجهة الحاالت المزمنة

:الركائز )بيئة السياسات(توفير سبل القيادة والدعوة

)بيئة السياسات(ة وتخصيصها حشد الموارد البشري

معدالت الخصوبة، وارتفاع معدالت الحـاالت المزمنـة وانخفاضتعاني بوتسوانا من الزيادة السكانية، كما لوحظ ارتفاع في معدالت الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية، .مثل السرطان والسكري، وارتفاع ضغط الدم

هناك تزايد في أعداد الحاالت المزمنة التي تنشد المعالجة وذلك علـى و .وهي إحدى مضاعفات ارتفاع ضغط الدم ، 2002ففي عام . وقد اعتمدت حكومة بوتسوانا، لمواجهة هذه المشكلة، أسلوبا متعدد األوجه . مستوى البلد بكامله

إضـافة و. قامت وزارة الصحة بإنشاء فريق مسؤول عن ترصد األمراض غير السارية والوقاية منها ومكافحتهـا إلى ذلك، فقد نجم عن العبء المتصاعد لحاالت اإلصابة باإليدز والعدوى بفيروسه، أن أعيـد تـدريب العـاملين

.بالرعاية الصحية الذين اقتصر تدريبهم فيما مضى على الرعاية الوجيزة األمدSource: Botswana Ministry of Health, Community Services Division, Epidemiology and Disease Control Unit, 2002.

يتعدى مفهوم تخصيص الموارد البشرية وتطويرها إلى أبعد من مجرد مقدمي الخدمات فمن أجل تحسين رعاية المشكالت المزمنة، هناك حاجـة إلـى مخططـي الـسياسة . المباشرة

. قديم الـدعم ومخططي الخدمات، والباحثين، ومصممي تقنيات المعلومات، والعاملين في مجال ت ويجب البحث عن فئات جديدة من العاملين في الرعاية الصحية مثل مقدمي التوعيـة الخاصـة

61

بالتدبير العالجي الذاتي حيث أن هؤالء يمكنهم المساعدة في مواجهة االحتياجات المتزايدة لرعاية .الحاالت المزمنة

الهند الساريةالتدبير العالجي والوقاية المتكاملين لألمراض غير

:الركائز

)بيئة السياسات(تكامل السياسات )بيئة السياسات(توفير سبل القيادة والدعوة

)بيئة السياسات(تطوير وتخصيص الموارد البشرية

إن األمراض القلبية الوعائية واألمراض الدماغية الوعائية والسكري، والسرطان، أمراض تظهـر فـي فضال عن النـسبة المتزايـدة . مشكالت رئيسية وكبيرة في مجال الصحة العمومية الوقت الحالي في الهند وتسبب

للبالغين المسنين فإن تعرض السكان لعوامل الخطر المتعلقة ببعض الحاالت المزمنة آخذ فـي االرتفـاع، فتكثـر . منها البالدحاالت السمنة وتنخفض األنشطة البدنية ويعد استخدام التبغ من المشكالت الكبيرة التي تعاني

وعلى الرغم من االعتقاد الشائع بأن األمراض غير السارية يزداد انتشارها أكثـر بـين المجموعـات أظهرت أن نسبة مدخول التبغ 1996-1995األعلى دخال، إال أن معطيات المسح الوطني الذي أجري في العامين

ونتيجة لهذا، فإن الحكومة الهندية تتوقـع . لدخل٪ من السكان في خميس ا 20ومعاقرة الكحوليات أعلى لدى أفقر .انتشار الحاالت المرتبطة بالتبغ في السنوات القادمة بين المجموعات المنخفضة اجتماعيا واقتصاديا

وقد اعتمدت الحكومة برنامج متكامل للتدبير العالجي لألمراض غير السارية، تتمثل مكوناته الرئيـسية :فيما يلي

ي للوقاية األولية والثانوية من األمراض غير السارية من خالل اسـتنفار العمـل المجتمعـي التثقيف الصح ⊕ .ومتضمنا أيضا وسائل اإلعالم

وضع بروتوكوالت عالجية لتعليم األطباء وتدريبهم على تشخيص األمراض غير السارية والتدبير العالجي ⊕ .لها

.وعائية القلبية والصدمة، وإنشاء روابط لإلحالةتقوية وإيجاد مرافق لتشخيص ومعالجة األمراض ال ⊕ .تحسين إنتاج األدوية التي يمكن تحمل نفقاتها لمحاربة السكري وارتفاع ضغط الدم واحتشاء عضلة القلب ⊕ .إنشاء ودعم مؤسسات إعادة تأهيل حاالت العجز ⊕ :دعم إجراء البحوث المتعلقة بما يلي ⊕

ألمراض الوعائية القلبية والصدمة والسكريالدراسات األبيدميولوجية حول ا - المداخالت المرتكزة على المجموعات الجماهيرية المتعددة القطاعات للحد من عوامل الخطر - دور عوامل التغذية والعوامل المتعلقة بنمط الحياة - وضع مداخالت ذات مردود لكل مستوى من مستويات الرعاية -

Source: Planning Commission, India,2002 .

62

دعم األطر التشريعيةفعلـى سـبيل المثـال، . يمكن للتشريعات والنظم أن تحد من عبء الحاالت المزمنـة

التشريعات التي تلزم استعمال حزام األمان، وتحدد السرعة، وتسمح بمقاضاة الـسائقين الـذين الوقاية من اإلصـابات يراعون أصول القيادة أو النظام، كل هذه تشريعات هامة وحاسمة في ال

وباإلضافة إلى ما تقدم، فـإن . التي تؤدي إلى العجز وبالتالي يتحول أغلبها إلى مشكالت مزمنة الرقابة الصحية ومكافحة المنتوجات الصحية التي تهدد الصحة تخفضا مـن العـبء المتعلـق

يع التبغ والكحوليـات فقوانين تحديد عمر األهلية، والتشريعات التي تحد من ب . بالحاالت المزمنة ويجب األخـذ فـي . للشباب هي تشريعات فعالة تماما مثل القوانين التي تمنع اإلعالن عن التبغ

.االعتبار النظم الخاصة بتوسيم األغذية بالمعلومات واإلرشادات

فالحقوق اإلنـسانية . والتشريعات قادرة على حماية حقوق من يعانون من حاالت مزمنة الترويج لها في مجال الرعاية الصحية من خالل تيسير الوصول إلـى الرعايـة يمكن تحسينها و

ومن شأن وضع وتطوير أطر العمل بصورة منظمة وتقويتها، أن تحمـي . والمعالجة التطوعية مؤسسات الرعاية الصحية والعاملين بها، كما يمكن اعتماد القوانين المناهضة للتمييز في مجـال

.االت المزمنةإسكان وتوظيف أصحاب الح

بيرو تحسين الرعاية لمرضى السل من خالل دعم السياسة

:الركائز

)بيئة السياسات(توفير سبل القيادة والدعوة )بيئة السياسات(تحسين سبل التمويل الثابت

)منظمات الرعاية الصحية(تشجيع الجودة من خالل القيادة والحوافز )منظمات الرعاية الصحية(ا بالمعدات تنظيم فرق الرعاية الصحية وإمداده

وقد نجح برنامج مكافحة السل في بيرو في زيادة نـسبة . وفي بيرو، فإن مرض السل هو أولوية وطنية

٪ عام 70 من DOTSالحاالت المعدية التي تمت معالجتها باستخدام استراتيجية المعالجة تحت اإلشراف المباشر وفي هذا البرنامج، كانت األدوية تقـدم مجانـا، وكـان . ٪90فاء تعدى ، بمعدل ش 1998٪ عام 100 إلى 1990

وقد أمكن تحقيق النجـاح الـسريع لهـذا . الدخل لاللتزام بالمعالجة ألمنخفضيالطعام يقدم بمثابة حوافز للمرضى ألدويـة، البرنامج بسبب تدريب الممرضات في أماكن عملهن، باإلضافة إلى االلتزام السياسي والموارد الكافيـة ل

.والقيادة النشطة

Source: Scaling up the response to infectious diseases: A way out of poverty. World Health Organization, 2002.

تقوية الشراكاتإن الشراكة القوية بين القطاعات الحكومية في إطار بيئة السياسة تتمتع بإمكانية التـأثير

فقطاعات مثل قطاع الزراعة، والعمل، والتعليم، والنقل، .ة والحاالت المزمنة على الحاالت الصحي

63

فهذه القطاعات لها إمكاناتها الضخمة فـي التـأثير . لها أهميتها التي يجب أن تؤخذ في االعتبار فمـثال، . على الصحة والوقاية من المشكالت المزمنة، على أن هذا ال يتم دائما بصورة إيجابية

تعمل بالضرورة بمحاذاة االحتياجات زراعية المبنية على تحقيق األهداف التجارية ال السياسات ال وسياسة النقل يمكنها عمل المزيد لتحسين النشاط البـدني ولتحقيـق . الوطنية الصحية والتغذوية

.مأمونية أفضل

جمهورية إيران اإلسالمية مواجهة الحاالت المزمنة في الرعاية الصحية األولية

: كائزالر

)بيئة السياسات(تقوية الشراكات )بيئة السياسات(توفير سبل القيادة والدعوة

)بيئة السياسات(تطوير وتخصيص الموارد البشرية )منظمات الرعاية الصحية(تحسين التنسيق واالستمرارية

)منظمات الرعاية الصحية(تنظيم فرق الرعاية الصحية وإمدادها بالمعدات

على الرعاية الصحية األولية مـع 1979السياسة الصحية لجمهورية إيران اإلسالمية منذ عام اعتمدت أما في المدن وفـي القـرى . التركيز بصورة خاصة على توسيع الشبكات الصحية والبرامج في المناطق الريفية

كانت هذه الدور الـصحية و. األصغر، فكانت المراكز الصحية تقوم بمهامها بمساعدة عدد كبير من الدور الصحية وكل دار من هذه الدور الصحية يخدم مجموعة من السكان تصل إلى . هي أولى نقاط اتصال األشخاص بالمجتمع

وتتكـون المراكـز .وهم العاملون الصحيون، فيضطلعون بمسؤولية تقديم الرعايـة " البهفارز" نسمة، أما 1500وهذه المراكز تقوم باإلشراف والدعم وقبـول . الت، وأطباء األسنان الصحية الريفية من الممارسين العامين، والقاب

أما المراكز الصحية الحضرية فتقوم أساسا بأداء مهامهـا بمـساعدة النقـاط .الحاالت المحالة من الدور الصحية .الصحية

. حـضرية تقدم مستشفيات المنطقة بالمدن الخدمات إلى الحاالت المحالة من المراكز الصحية الريفية وال .وهذه المستشفيات مسؤولة عن تقديم الخدمات المتخصصة، وخدمات المستشفيات وخدمات العيادات الخارجية

وقد أدخلت العديد من األقاليم مؤخرا معايير ودالئل إرشادية واضحة خاصة بالسكري وارتفاع ضـغط الحاالت الموجودة في المجتمع ولم تتلـق وتقوم األنشطة األولية في الدور والنقاط الصحية بالبحث واكتشاف .الدم

وقد تم إضـافة . الرعاية، كما تقوم بمتابعة الرعاية والسيما بالنسبة لحاالت السل والمالريا واالضطرابات النفسية .السكري وارتفاع ضغط الدم إلى هذه األمراض في بعض المجتمعات

وفير الخدمات الصحية و التدريب الطبـي وتتشارك كل من وزارة الصحة ووزارة التعليم في مسؤولية ت .على مستوى البلد بأكمله، إضافة إلى تشجيع إشراك المجتمعات في التخطيط للخدمات الصحية وتنفيذها

وقد ارتفعت معدالت العمر المأمول في جمهورية إيران اإلسالمية على مـدار الخمـسة عـشرة سـنة وبالمثل، انخفضت معدالت وفاة األمهات والولدان إلـى . للنساء عاما 15 عاما بالنسبة للرجال و 13الماضية إلى

وتتوافر التغطية بالرعاية الصحية األولية ألكثـر . عاما مضت 15أقل من الربع عما كانت عليه المعدالت خالل . ت٪ من السكان وهي معدالت أعلى كثيرا من معدالت التغطية المهملة التي كانت تتم في أوائل الثمانينيـا 90من

وهذه اإلنجازات التي تمت في مجال الرعاية الصحية حدثت في أثناء االنتقـال الـديموغرافي واألبيـدميولوجي .المستمر في البالد

Source: Ministry of Health and Medical Education, Islamic Republic of Iran, 2001.

64

ات التي يمكنها العمل معـا ومن األهمية بمكان العمل مع قطاعات مختلفة لتحديد السياس وفي وقت واحد لزيادة أهمية الوضع الصحي للسكان، هذا في نفس الوقت الذي تتم فيه مواجهـة

فالقطاعات الصحية غير الحكومية مثل مقدمي الرعاية الـصحية مـن . االحتياجات االقتصادية ام بدراسة الـروابط ويجب القي . القطاع الصحي الخاص أو الجمعيات الخيرية، لها أيضا تأثيرها

والصالت مع المناطق والمديريات أو مع المكاتب الحكومية المحلية والكيانات المجتمعيـة مثـل كما ينبغي النظـر إلـى . المجموعات الدينية والمدارس وأصحاب العمل وتقويتها عند الضرورة

علـى درجـة المهنيين والمرضى وعائالتهم والمنظمات غير الحكومية على أنهم جميعا شركاء .كبيرة من األهمية في مجال تحسين رعاية الحاالت المزمنة

الفلبين

إصالح القطاع الصحي الوطني

:الركائز

)بيئة السياسات((تكامل السياسات )بيئة السياسات(توفير سبل القيادة والدعوة

ي أنماط الحياة، كل هذه العوامل أدت إلى إحداث تغير عام في إن ارتفاع العمر المأمول،والتحضر، والتغير ف

فقد أثرت العولمة والتغيرات االجتماعية على انتشار األمراض غير السارية، واألمـراض . الوضع الصحي في الفلبين البالد فقـد وبسبب ارتفاع دخل الفرد في . الناجمة عن أنماط الحياة واألمراض التنكسية بزيادة معدالت التعرض للخطر

وقـد . نجم عن هذا أن ظهرت بصورة تدريجية أوضاع اجتماعية واقتصادية نتيجة التبني الواسع للسلوكيات الخطـرة وضع هذا بدوره تحديا أمام السياسة الصحية للبلد والنظم الصحية للتصدي لألمراض التي انبثقت بسبب ممارسة أنماط

.دي جزءا من جدول األعمال غير المنجز الخاص باألمراض غير الساريةالحياة واألمراض التنكسية، وأصبح هذا التحإن جدول أعمال إصالح القطاع الصحي الخاص باإلدارة الصحية الفلبينية يضطلع في الوقت الحالي بمهمـة

وإحدى المجموعـات المـستهدفة هـي . تحسين الخدمات الصحية من أجل ضمان زيادة كفاءة برامج الصحة العمومية . ويعني هذا اإلصالح بالنظام الصحي بأكمله. وعات السكان المحرومين من الخدمة الصحيةمجم

:أما فيما يتعلق بالحاالت المزمنة، فإن أنشطة اإلصالح تركز على ما يلي سبل تقديم الدالئل اإلرشادية والسبل السريرية ⊕ نظم الترصد ⊕ نظم التسجيل ⊕ األساليب المرتكزة على المجتمع ⊕ البحوث ⊕ التمويل الصحي ⊕

وهذه األنشطة تم تصميمها جميعا من المتطلبات الفريدة للحاالت المزمنة المختلفة، والتي تـشمل األمـراض .القلبية الوعائية والسرطان والسكري والربو واالضطرابات العضلية الهيكلية

Source: Philippines Ministry of Health, 2001.

65

الخالصة

إن متخذي القرارات وسائر القياديين في مجال الرعاية الصحية في مواقع تـسمح لهـم وللوصول إلى أقصى . بالمبادرة بالتغيير في النظم الصحية لتوجيه الرعاية نحو الحاالت المزمنة

ة والكبيـرة درجات الفعالية، يتعين عليهم النظر في التأثير في المستويات الصغيرة والمتوسـط فالتغيير يمكن استهالله بخطوات صغيرة مع استخدام الركائز المتنوعة التي تـم . للنظام الصحي

وال حاجة هناك إلجراء فحص دقيق وشامل للنظام الصحي برمته، علـى . وصفها في هذا القسم الثالثة، أنه كلما زادت الركائز التي يمكن دمجها في نظام الرعاية الصحية من خالل المستويات

.كلما كانت الفوائد المرجوة أكبر

وقد تصبح عمليات التخطيط والتغيير أوضح أمام القياديين عندما تنظم الركائز وتترجم فالنماذج الشاملة لنظم الرعاية الصحية أفضل ألنها توضح طريقة تفكيـر . إلى مفهوم أطر العمل

أما فيما يتعلق بالحـاالت المزمنـة فـإن .الناس في المشكالت، وألن نتائجها أفضل عند التنفيذ النماذج الجديدة الموسعة التي تشمل الركائز على المستوى السياسي فهي تبشر بمـستقبل أكثـر

.بريقا لكل من القائمين على الرعاية الصحية والمرضى على حد سواء

66

اتخاذ اإلجراءات العملية لتحسين رعاية الحاالت المزمنة

منأى عن مواجهة الوباء المتزايد للحاالت المزمنة، ويستمر هذا حتـى ال يوجد أي نظام ب إن كل نظام صحي له موارده المحدودة، حتى الـنظم . في ظل محدودية موارد الرعاية الصحية

التي تبدو أن لها موارد كبيرة تواجه معضلة تخصيص األصول والتخطيط للرعايـة الـصحية ذا باإلضافة إلى أنه على الرغم من الرفاهية االقتـصادية ألي المستقبلية لمجموعاتها السكانية، ه

بلد، فإن بعض المجموعات والمناطق داخل كل بلد ال تتوافر لها وسائل كافية للحـصول علـى .الرعاية الصحية

ويواجه متخذو القرارات في المجال السياسي والخدمات، نفس المـصير غيـر المـستقر

إن ما يواجهونه من تحديات كبيرة بـدءا . شكالت الصحية المزمنة لمستقبلهم المتعلق برعاية الم من دعم تغيير أسلوب التفكير تجاه الرعاية المزمنة إلى ضمان التمويل الثابت، تحديات متشابهة

. ولكن حلول المشكالت في الرعاية الصحية قد تكون مختلفة باختالف الموارد المتاحة في كل بلد توجيه نظم الرعاية الصحية على القيادات، وعلى اإلرشـاد المـستنير وسوف يعتمد نجاح إعادة

لمتخذي القرارات، ومدى استمرار القياديين الحاليين في اقتصار االستثمار على نموذج الرعايـة .الحادة الوجيزة األمد

وتقدم العناصر الثمانية التالية وصفا للمقترحات الخاصة باإلجراءات العملية المعتمدة على

إال أن بلدا واحدا قد تكون له مناطق جغرافية أو أماكن تتراوح فيهـا مـستويات . توافر الموارد وفي هذه الظروف، يجب على من يقوم باتخاذ القرار بمفرده . الموارد بين االنخفاض واالرتفاع

كن وفـي األمـا . أن يرتب أولويات اإلجراءات العملية األكثر مناسبة لظروفه المتميزة والمنفردة التي تتمتع بمستويات عالية من الموارد يجب العمل على ضمان تنفيـذ االقتراحـات الخاصـة بالموارد المنخفضة والموارد المتوسطة باإلضافة إلى االقتراحات المتعلقة باإلجراءات العمليـة،

.والخاصة بالموارد المرتفعة

يمكنه تحقيق تحسينات وبغض النظر عن مستوى الموارد، فإن كل نظام للرعاية الصحية وال ريب أن الموارد ضرورية ولكنها ال تكفـي إلحـراز . جوهرية في رعاية الحاالت المزمنة

فالقيادة مع العزيمة والرغبة في التغيير واالبتكار لهما تأثير أكبر كثيرا من مجرد إضافة . النجاحولتحسين رعايـة الحـاالت . ةرأسمال إلى نظم الرعاية الصحية التي ال تتمتع بالفعل بأية فعالي

:المزمنة يحتاج متخذو القرارات إلى ما يلي اإللمام بخطورة مشكلة الحاالت المزمنة ⊕ القيادة الحكيمة للتصرف حيال هذه المشكلة ⊕ تقييم واضح للوضع الحالي للرعاية الصحية التي تقع تحت مسؤوليتهم ⊕ خطة للعمل ⊕

67

من أين نبدأ

:ثمانية الرئيسية التخاذ اإلجراءات العملية هيإن العناصر ال

دعم وضع نموذج للتغيير -1

ما الذي يحتاج متخذو القرارات معرفته إن تنظيم الرعاية الصحية جعلها تتركز حول نموذج وجيز المدة، نوائبي ومتكرر، وهـي

إن انخفـاض . مزمنةبهذا لم تعد تفي بما يحتاجه العديد من المرضى، والسيما أصحاب الحاالت اإلصابة باألمراض السارية والتشيخ الذي تتزايد معدالته بسرعة بين السكان قد نجم عنهما هـذا التباين بين المشكالت الصحية والرعاية الصحية، كما أن معدالت الحاالت المزمنة آخـذة فـي

لـسياسي، وهـم والبد للمرضى وللعاملين في الرعاية الصحية وألصحاب القـرار ا . االرتفاعالعنصر األكثر أهمية، إدراك أن الرعاية الفعالة للحاالت المزمنة تتطلب نمطا مختلفا من نظـم

فالمشكالت الصحية األكثر انتشارا مثل السكري، والربو، واألمراض القلبيـة، . الرعاية الصحية لصحية قد تشتمل التدابير واالكتئاب، تتطلب تواصال واتصاال مديدا ومنتظما مع مقدمي الرعاية ا

العالجية في غالب األحيان على األدوية، ولكنها في كل األحيان تتطلب من المرضـى تعـديل إن نظم الرعاية الصحية المرتكـزة . أنماط حياتهم بما يعالج المشكالت الصحية المستديمة لديهم

.حتياجاتعلى نموذج الرعاية الوجيزة األمد أو الحادة لن تستطيع توفير هذه اال

أين أنت اآلن؟هل يمكن لنظام الرعاية الصحية الخاص بك أن يقدم األدوية باإلضافة إلـى دعـم جهـود ⊕

المرضى في التدبير العالجي لمشكالتهم الصحية؟ ماذا يحدث عندما تسمح للرعاية الصحية أن تواصل عملها مقتصرة على نموذج الرعايـة ⊕

الحادة الوجيزة األمد؟ مكن لتغيير النموذج من رعاية الحاالت الحادة الوجيزة األمد إلى رعايـة الحـاالت كيف ي ⊕

المزمنة أن يؤثر على صحة مجموعاتك السكانية؟

ما الذي يمكنك عمله؟ :ضع في اعتبارك الركائز التالية من اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة

وةتوفير سبل القيادة والدع :السياسة

تكامل السياسات:السياسة

ضمان الجودة من خالل القيادة والحوافز:منظمات الرعاية الصحية

68

تنظيم فريق الرعاية الصحية وإمداده بالمعدات:منظمات الرعاية الصحية

زيادة الوعي وخفض الوصمة االجتماعية:المجتمع

المستوى المنخفض من الموارد

وتكـون الرعايـة الـشاملة . شحيحة) المالية والبشرية ( تكون موارد الرعاية الصحية في هذه المواقع ، مـا (ويقل تنسيق الخدمات الصحية واستمراريتها، أمـا . للحاالت المزمنة غائبة تماما أو محدودة بصورة شديدة

تتوافر الحواسيب اآللية وال. من خدمات ، فيكون مشتتا ومصمما لالستجابة للحاالت الحادة الوجيزة األمد ) يتوافروعلى الرغم من شيوع أغلب هذا كله في البلدان المنخفضة الدخل، إال أن هذه المشاهد أو هذا السيناريو . إال نادرا

ال يقتصر على هذه البلدان، فهناك العديد من البلدان المرتفعة الدخل يعاني بعض سكانها أيضا مـن نفـس هـذا ).لى سبيل المثال السكان الريفيين والسكان األهليينوع(المرتسم للرعاية الصحية

المستوى المتوسط من الموارد

وفي بعـض . وفي هذه المواقع ، تتوافر الموارد بصورة أكثر للرعاية الصحية على الرغم من محدوديتها

دمة للحـاالت المزمنـة األماكن، مثل المستشفيات الحضرية أو البرامج الريادية لرعاية المجتمع، فإن الرعاية المق أمـا مقـدمي . تكون أقل تشتتا، ولكن هذه المراكز قليلة وال يمكنها تقديم الرعاية للحاالت المزمنة لكامل الـسكان

الرعاية األولية فهم ال يدركون شيئا حول استمرارية رعاية الحاالت المزمنة باإلضافة إلى عدم تلقيهم أي تـدريب آللية في هذه األماكن ولكنها ال توجد إال بصورة نموذجية في األمـاكن الحـضرية وقد تتوافر الحواسيب ا . عليهاواالحتمال الكبير أن نظم المعلومات تقتصر على المعطيات الخاصة بحـاالت الـدخول إلـى المستـشفيات . فقط

.والعيادات والخروج منها

المستوى اإلجمالي أو الكبير من الموارد

ذا بصورة كبيرة في المواقع المتقدمة اقتصاديا ولها مـوارد مناسـبة للرعايـة ويوجد سيناريو الموارد ه ورغم التوافر النـسبي . وقد يكون لألماكن المتخصصة برامج مبتكرة للرعاية الصحية للحاالت المزمنة . الصحية

وتـشيع . للموارد، فإن معظم أماكن الرعاية الصحية ال تستعمل سوى نموذج الرعايـة الحـادة الـوجيزة األمـد .الحواسيب اآللية ونظم المعلومات رغم أن ما يقومون برصده ال يستخدم أساسا إال لألغراض المالية

: أمثلة على العملشارك اآلخرين من متخذي القرار معك في هذه الوثيقة من أجل البـدء فـي مناقـشة

اإلجراءات العملية للتغييرات في نظامك الخاص بالرعاية الصحية بجمع معلومات حول مشكلة الحاالت المزمنة في مكان عملكقم

69

اجعل راسمي السياسات والسلطات الصحية تشعر بالعبء المتزايد للحـاالت المزمنـة، ووجود استراتيجيات فعالة لتدبيرها

استفد من وسائل اإلعالم كمنبر للتثقيف والترويج التخاذ مواقف جديدة من قبل الجمهور

خالل اإلعالنات والبرامج المنتظمةالعام، من

استفد من األصوات القوية المتوافرة والتي تتمتع بالمـصداقية لنـشر الرسـائل حـول الحاالت المزمنة

قم بتشجيع نشر األفكار الجديدة من خالل المـشاريع التوضـيحية المحليـة للنمـاذج

واالستراتيجيات المبتكرة للرعاية

التسويق على المستوى العام إلقناع السكان بالتفكير بـصورة قم باستخدام استراتيجيات مختلفة حول الرعاية المزمنة

إدارة البيئة السياسية -2

ما الذي يحتاج متخذو القرارات معرفتهإن اتخاذ القرارات السياسية والتخطيط للخدمات من األمور التي البد وأن تتم في إطـار

األخذ باالعتبار كال من أصحاب القرار السياسي، والقياديين في سياسي، وفي هذه الحالة البد من الرعاية الصحية، والمرضى وعائالتهم، وأعضاء المجتمع، والمنظمـات التـي تمـثلهم؛ فلكـل

. مجموعة من هذه المجموعات قيمها الخاصة بها، واهتماماتها ومصالحها ومجـاالت تأثيرهـا منة البد من البدء بالتقاسم المتبادل للمعلومات وتحقيـق ولنجاح التحول نحو رعاية الحاالت المز

. توافق اآلراء وااللتزام السياسي بين جميع األطراف المعنية في كل مرحلة من المراحل

أين أنت اآلن؟هل لديك آليات للمشاورة مع من يملكون التأثير في العمليـة الـسياسية لتغييـر الرعايـة ⊕

الصحية؟ تعليم األطراف المعنية حول فوائد التدبير العالجي للحاالت المزمنة؟هل تقوم بتثقيف و ⊕ إلى أي مدى تقوم بدمج المفاهيم المتعددة لدى األطراف المعنية المتعددة فـي تخطيطـك ⊕

للرعاية الصحية؟

ما الذي يمكنك عمله؟ :لمزمنةضع في اعتبارك الركائز التالية من اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت ا

توفير سبل القيادة والدعوة : السياسة

ضمان الجودة من خالل القيادة والحوافز: منظمات الرعاية الصحية

70

ضمان نتائج أفضل من خالل القيادة والدعم: المجتمع

زيادة الوعي وخفض الوصمة االجتماعية: المجتمع

:أمثلة على العمل

ائالتهم والمؤثرين بكل مـا يتعلـق بالعـبء المتزايـد قم بتثقيف وإعالم المرضى وع للحاالت المزمنة، وبوجود استراتيجيات فعالة لتدبيرها في النطاق البيئي للبلد

قم بفتح الحوارات مع القياديين بالحكومة، ومنظمات الرعاية الصحية والمجتمـع مـن

أجل تفهم أفضل لقيمهم واهتماماتهم

يين من العاملين بالرعاية الصحية وقياديي المجتمع للدعوة إلـى قم باستخدام آراء القياد تغيير محتوى البيئة المحلي

قم باستعراف المنظمات واالتحادات التي تمثل مختلـف االهتمامـات فـي المـداوالت

الخاصة بالرعاية الصحية

قم بإشراك األطراف المعنية في رسم السياسات والتخطيط للخدمات

اديين السياسيين وتطوير االلتزام السياسي من أجل إعادة توجيه الرعايـة قم بإعداد القي الصحية نحو الحاالت المزمنة

قم بجمع المراجعات بانتظام حول تكلفة وأثر التدبير العالجي للحاالت المزمنة

قم بإجراء بحوث محلية لتوضيح المردود الناجم عن النماذج واالستراتيجيات المبتكـرة

للرعاية بناء رعاية صحية متكاملة -3

ما الذي يحتاج متخذو القرارات معرفته. ينبغي لنظم الرعاية الصحية أن تحمي الخدمات الصحية من تجزؤ خـدماتها وتـشتتها

فرعاية الحاالت المزمنة تستدعي تحقيق التكامل لضمان المشاركة في المعلومـات فـي جميـع بدءا مـن التواصـل (اء الرعاية الصحية وفي جميع األوقات المواقع وبين كل القائمين على إيت

كما يشمل هذا التكامل التنسيق التمويلي بـين ) . المبدئي مع المريض وطيلة الخطوات التي تليه مثل خدمات المرضـى الـداخليين والمرضـى الخـارجيين (مختلف قطاعات الرعاية الصحية

ة وإدماج الموارد المجتمعية التي يمكنها االرتفـاع ويندرج تحته أيضا الجهود الوقائي ).والصيدلةوتتمثل نتيجة الخدمات المتكاملة في تحسن المـستوى . بالمستوى العام لخدمات الرعاية الصحية

71

الصحي والتقليل من الهدر وزيادة الكفاءة وعدم تعرض المرضى للتـشتت وزيـادة شـعورهم .بالطمأنينة

أين أنت اآلن؟

ل القطاعات في نظامك للرعاية الصحية؟إلى أي مدى تتكام ⊕ إذا ما سمحت بتجزء الخدمات، فما هي التكلفة الناجمة عن ذلك ؟ وما هي الفوائد؟ ⊕ ما هي االستراتيجيات التي استعملتها بنجاح في الماضي حتى تنجح فـي دمـج األجـزاء ⊕

المتناثرة من نظامك في نظام كلي؟

ما الذي يمكنك عمله؟ :رك الركائز التالية من اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنةضع في اعتبا

تكامل السياسات:السياسة

تقوية الشراكات:السياسة

استخدام نظم المعلومات:منظمات الرعاية الصحية

حشد الموارد وتنسيقها:المجتمع

:أمثلة على العمل

مالية قد تم تحديثها وأنها تبث رسائل قوية تأكد من أن السياسات والخطط والبنى ال ومتماسكة حول الحاالت المزمنة

– بسيطة كالسجالت الورقية التي تستوفى بـالقلم –قم بإعداد سجالت أساسية للمرضى

ونظم معلومات أساسية

قم برفع مستوى نظم المعلومات لزيادة التنسيق بين المواقع العامة والخاصة التي تقـدم اية الصحية وبين من يقدمونها في جميع األوقاتالرع

قم بتطوير استراتيجيات تعني بزيادة مشاركة المعلومات بين منظمات الرعاية الـصحية

والمجتمع

قم بربط أماكن الرعاية الصحية من خالل نظام معلومات مشترك

72

تنظيم السياسات القطاعية من أجل الصحة-4

رارات معرفته ما الذي يحتاج متخذو القهناك طائفة واسعة من السلطات، داخل الحكومات، تضع السياسات واالستراتيجيات التي

ـر على الصحة والبد من تحليل سياسات جميع القطاعات ثم تنظيمها بحيث تعطي أفضل . تؤثـمـل نتائج صحية ممكنة، ويمكن بل ينبغي أن تنظم الرعاية الصحية مع الممارسات في قطاع الع

مثل اإلشراف على استخدام المبيدات (ومع التشريعات الزراعية ) مثل ضمان بيئة عمل مأمونة (إلى جانب إطـار تنظيمـي ) مثل تعليم كيفية تعزيز الصحة في المدارس (ومع التعليم ) الحشرية

.تشريعي واسع النطاق

أين أنت اآلن؟ات الخاصة، والقطاعات الصحية إلى أي مدى تعمل على ربط القطاعات الحكومية والقطاع ⊕

غير الحكومية ، والمنظمات غير الحكومية غير المتعلقة بالصحة؟ ما هي ميزات وعيوب إرساء العالقات مع القطاعات األخرى؟ ⊕

ما الذي يمكنك عمله؟ :ضع في اعتبارك الركائز التالية من اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة

تكامل السياسات :السياسة

تقوية الشراكات:السياسة

:أمثلة على العمل

أقم روابط مع العاملين الصحيين بالقطاع الخاص، بما فيهم الممارسين التقليديين

أقم روابط مع القطاعات الحكومية غير الصحية التي يمكن أن تؤثر على صحة السكان

ويق المنتجات الخطرة على الصحة العامـة قم بدعم النظم والتشريعات التي تحد من تس )مثل التبغ والكحول(

قم بتنفيذ أنشطة للوقاية مرتكزة على السكان بالتعاون مع سائر القطاعات الحكومية

قم بتشكيل هيئة إدارة متعددة القطاعات، خاصة وعامة، تقوم بالدعوة إلى تحسين التدبير منهاالعالجي الشامل للحاالت المزمنة والوقاية

73

االستفادة بمزيد من الفعالية من العاملين في الرعاية الصحية -5

ما الذي يحتاج متخذو القرارات معرفته إن مقدمي الرعاية الصحية والعاملين في الـصحة العموميـة والـذين يقـدمون الـدعم

صحية القائمة على للمنظمات المعنية بالرعاية الصحية، هم في حاجة إلى نماذج جديدة للرعاية ال . الفريق وعلى المهارات المكتسبة من خالل البينات من أجل التدبير العالجي للحاالت المزمنـة

ومن الضروري أن نستخدم كال من القدرات المتقدمة في مجـال التواصـل، وأسـاليب تغييـر وي السلوك، وتثقيف المرضى، ومهارات تقديم النصح والتوعية في مـساعدة المرضـى مـن ذ

الحاالت المزمنة، ومن الواضح أن العاملين في مجـال الرعايـة الـصحية ال يحتـاجون إلـى فالعاملين . الدرجات العلمية في الطب لتقديم خدمات المساعدة للمرضى المصابين بحاالت مزمنة

منهم في الرعاية الصحية ممن لم يتلقوا تعليما كـامال رسـميا أو مـن المتطـوعين المـدربين . بدور هام في الرعاية الصحية للحاالت المزمنةيضطلعون

أين أنت اآلن؟

ما هو وضع النماذج التدريبية وأساليب تخصيص وتوزيع المهام بين العاملين في الرعاية ⊕ الصحية التي تقوم بتحسينها؟

ما هي الفوائد المحتملة الستعمال مجموعة مختلفة ومتنوعة من العـاملين فـي الرعايـة ⊕

في منظماتك وبين مجتمعاتك؟الصحية

ما الذي يمكنك عمله؟ :ضع في اعتبارك الركائز التالية من اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة

تكامل السياسات:السياسة

تقوية الشراكات:السياسة

تنظيم فريق الرعاية الصحية وإمداده بالمعدات:منظمات الرعاية الصحية

دعم التدبير العالجي الذاتي والوقاية: الرعاية الصحيةمنظمات

:أمثلة على العمل

تحسين التدريب على المهارات األساسية للعاملين في الرعاية الصحية الذين يـساعدون مرضى الحاالت المزمنة

عندما يكون هناك عاملون صحيون متعددي األغراض، قم بدراسـة إمكانيـات تقويـة

خاذ القرارات من خالل ربطهم باألخصائيينقدراتهم على ات

قم بتثقيف العاملين بالرعاية الصحية من خالل عقد الحلقات العملية والمواد المطبوعة

74

قم بإلزام التعليم المستمر حول التدبير العالجي للحاالت المزمنة بين العاملين بالرعايـة

الصحية

البرامج التدريبية للتـرويج للتـدبير العالجـي قم بالتأثير على المدارس الطبية وسائر للحاالت المزمنة

قم بإنشاء لجان مشتركة بين وزارة الصحة ووزارة التعلـيم لتـرويج الـتفهم الـشائع

لالحتياجات الخاصة بالتعليم الطبي

مثل مقدمي التوعيـة الخاصـة (قم بتطوير مجموعات من العاملين بالرعاية الصحية لمواجهة االحتياجات الخاصة بتغيير ) الذاتي وأخصائيي تحسين الجودة بالتدبير العالجي الرعاية الصحية

قم بإعادة تخصيص موارد التدريب لصالح الفئات المختلفة من العاملين

تركيز الرعاية على المرضى واألسرة-6

ما الذي يحتاج متخذو القرارات معرفتهنة يتطلب تغييرا في أنماط الحياة وفي السلوكيات كان التدبير العالجي للحاالت المزم لما

اليومية، فمن الواجب أن يتم التركيز على الدور المحوري للمرضى ومسؤولياتهم فـي الرعايـة والتركيز على المريض بهذه الطريقة يمثل تحوال هامـا فـي الممارسـة الـسريرية . الصحية

لنظم الصحية علـى إعطـاء المـريض دور وفي الوقت الحاضر تقتصر ا . الحالية) اإلكلينيكية(المتلقي السلبي للرعاية، وتغفل اغتنام ما يمكنه القيام بـه لرفـع مـستوى الـصحة الشخـصية

إن الرعاية الصحية للحاالت المزمنة ينبغي أن توجه توجيها جديدا لتتمركـز حـول . وتحسينها . المريض والعائلة

أين أنت اآلن؟ الخاص بالرعاية الصحية بالتركيز على دور المريض وعائلته في إلى أي مدى يقوم نظامك ⊕

رعاية الحاالت المزمنة؟ كيف يمكن تحسين نظامك الخاص بالرعاية الصحية إذا ما تحول جزء كبير من مـسؤولية ⊕

الرعاية إلى المريض؟ هل يساعد هذا على توفير بعض المال؟ وهل يزيد ذلك من كفـاءة ية الصحية؟نظامك في تقديم الرعا

ماذا يمكن أن يحدث إذا واصلت إغفالك لدور ومسؤوليات المريض؟ ⊕

75

ما الذي يمكنك عمله؟ :ضع في اعتبارك الركائز التالية من اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة

تنظيم فريق الرعاية الصحية وإمداده بالمعدات:منظمات الرعاية الصحية

دعم التدبير العالجي الذاتي والوقاية:اية الصحيةمنظمات الرع

:أمثلة على العمل

وعائالتهم قم بتقديم المعلومات األساسية حول التدبير العالجي للحاالت المزمنة للمرضى

قم بإدخال إرشادات دعم التدبير العالجي الذاتي أثناء تفاعالت الرعاية الصحية

وأخرى لبناء القدرات للمرضى وعائالتهم حول التـدبير قم بتنظيم حلقات عملية تثقيفية العالجي للحاالت المزمنة

استخدم المواد التثقيفية المكتوبة لتكملة الرسائل الخاصة بالتدبير العالجي الذاتي

قم بتسهيل وصول المرضى وعائالتهم إلى المعلومات، والدعم المقدم للتدبير العالجـي

الرعاية الصحية، عن طريق الهاتف أو االنترنتالذاتي من خارج أماكن

استخدم التقييم الذاتي الذي يعده المريض على الحاسوب إلعداد المواد الفردية الخاصـة بالتدبير العالجي الذاتي

تقديم الدعم للمرضى في مجتمعاتهم -7

ما الذي يحتاج متخذو القرارات معرفته لحاالت المزمنة ال تبدأ عند باب العيادة وال تنتهي إن الرعاية الصحية للمرضى من ذوي ا

هناك أيضا، فهي تمتد ألبعد من جدران العيادة لتشمل المكان الذي يعيش فيه هـؤالء المرضـى ولنجاح التدبير العالجي للحاالت المزمنة البد مـن تقـديم مؤسـسات . والبيئة التي يعملون فيها

ويمكن للمجتمع أن يمـأل . حتاجها المرضى وعائالتهم أخرى في المجتمع للدعم وللخدمات التي ي .فراغا كبيرا في مجال الخدمات الصحية التي ال يتم توفيرها من قبل الرعاية الصحية المنظمة

أين أنت اآلن؟

إلى أي مدى يعتمد نظامك الصحي على الخدمات المختلفة المرتكزة على المجتمـع لـدعم ⊕ رعاية الحاالت المزمنة؟

ل تتوافر لنظامك الصحي طرق تبادل المعلومات والتفاعل مع الخدمات المرتكـزة علـى ه ⊕

المجتمع؟

76

هل يقوم العاملون في الرعاية الصحية التابعون لك بإحالة مرضى الحاالت المزمنـة إلـى ⊕ الخدمات المرتكزة على المجتمع بصورة روتينية؟

اعدة في مواجهة المتطلبات التي ال تقوم هل مواردك المجتمعية مدعومة بصورة مناسبة للمس ⊕

منظمات الرعاية الصحية بالوفاء بها؟

ما الذي يمكنك عمله؟ :ضع في اعتبارك الركائز التالية من اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة

تشجيع الحصول على نتائج أفضل من خالل القيادة والدعم:المجتمع

لوعي وخفض الوصمة االجتماعية زيادة ا:المجتمع

حشد الموارد وتنسيقها:المجتمع

اإلمداد بالخدمات التكميلية:المجتمع

:أمثلة على العمل

دعم وإشراك المجموعات المجتمعية والمنظمات غير الحكوميـة فـي تقـديم الرعايـة للحاالت المزمنة

تبـادل المعلومـات الخاصـة إنشاء بنية يمكن لمنظمات الرعاية الصحية من خاللهـا

بالسياسات واالستراتيجيات مع الخدمات المرتكزة على المجتمع

دعم دور المنظمات المجتمعية في رسم السياسات والتخطيط للخدمات

تطوير استراتيجيات مشاركة المعلومات الخاصة بالمريض على نطاق منظمات الرعاية الصحية والمجتمعات

واتخاذ الخطوات التي تكفـل . بالتدبير العالجي للحاالت المزمنة ضمان إلمام الموظفين

.دعم جهود الوقاية والتدبير العالجي الذاتي في أماكن العمل التأكيد على الوقاية -8

ما الذي يحتاج متخذو القرارات معرفته عفات معظم الحاالت المزمنة يمكن الوقاية منها، كما يمكن أيضا الوقاية من معظم المـضا

الناجمة عنها، وتشمل استراتيجيات تقليل الحاالت المزمنة وتأخير ظهور مـضاعفاتها، الكـشف

77

المبكر، وزيادة النشاط البدني، واالمتناع عن التدخين، والمحافظة على نظـام غـذائي صـحي .يةإن الوقاية ينبغي أن تكون من المكونات الهامة لكل تفاعل من تفاعالت الرعاية الصح. مستمر

أين أنت اآلن؟

إلى أي مدى يركز نظامك الصحي على الوقاية من ظهور الحـاالت المزمنـة أو ظهـور ⊕ مضاعفاتها؟

إذا ما نوقشت استراتيجيات الوقاية في كل اتصال للرعاية الصحية، فما هو التـأثير الـذي ⊕

تتوقعه على صحة مواطنيك؟ زمنة إذا ما تم إغفال الوقاية في نظامك الخاص ما هي توقعاتك بالنسبة النتشار الحاالت الم ⊕

بالرعاية الصحية؟

ما الذي يمكنك عمله؟ :ضع في اعتبارك الركائز التالية من اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة

تكامل السياسات:السياسة

تقوية الشراكات:السياسة

دعم األطر التشريعية:السياسة

تنظيم فرق الرعاية الصحية وإمدادها بالمعدات:ت الرعاية الصحيةمنظما

دعم التدبير العالجي الذاتي والوقاية:منظمات الرعاية الصحية

استخدام نظم المعلومات:منظمات الرعاية الصحية

اإلمداد بالخدمات التكميلية:المجتمع

:أمثلة على العمل

صحية األولية على الوقاية من الحاالت المزمنةضمان اشتمال زيارات الرعاية ال

إمداد العاملين الصحيين بالمعلومات والمهارات األساسية لمساعدة المرضى على خفض المخاطر المترافقة مع الحاالت المزمنة

)مثل التبغ والكحوليات(دعم النظم والتشريعات التي تكبح التسويق للمنتجات الخطرة

المرتكزة على السكاندعم أنشطة الوقاية

78

رصد عوامل الخطر واستعراف األشخاص المعرضين لخطر تطور الحاالت المزمنة

"وضع الوقاية أوال"مساعدة مقدمي الرعاية من خالل التثقيف واألدوات من أجل

ضمان أن يجري تناول الوقاية في كل لقاء مع المريض

يقومون به من جهود في مجال الوقايةتنظيم الحوافز لمقدمي الرعاية لمكافأة ما

ضمان الدعم المالي المناسب والمضمون االستمرارية للحاالت : كيفية التمويل المزمنة

. التمويل هو أحد الوسائل الهامة لتنفيذ العناصر الثمانية الرئيسية التي تم وصفها أعـاله لمزمنة البد وأن يتم توجيهه وفق وبصورة عامة، فإن التمويل المناسب للرعاية الصحية للحاالت اانظر تقرير الصحة العالميـة . (مبادئ متينة ومتماسكة مع مبادئ النظام السائد للرعاية الصحية

): حول المراجعة الكاملة لنظم التمويل الصحي2000الصادر عن منظمة الصحة العالمية لعام المرضيجب حماية الناس من مخاطر الكوارث المالية الناتجة عن ⊕ يجب على من يتمتع بالصحة أن يعاون المريض في تحمل التكاليف ⊕ يجب على الغني أن يقدم الدعم، إلى حد ما على األقل، إلى الفقير ⊕

وعلى الرغم من هذه المبادئ العامة، فإن الحاالت المزمنة تفرض خصائص فريدة تؤثر .في التمويل، والبد من وضع هذه السمات موضع االعتبار

الحاجة إلى طيف واسع من الخدمات للتدبير العالجي للحاالت المزمنة

إن السلسلة المتصلة لرعاية الحاالت المزمنة تتضمن الوقاية، والمعالجة الطويلة األمد التي تهدف إلى المحافظة على استقرار الحالة، والتدبير العالجي لألعراض المتفاقمة الوجيزة األمـد،

وبالنسبة لبعض المرضى، فـإن حـاالتهم . ، والرعاية الملطفة، ورعاية المالجئ وإعادة التأهيل وهذه األشكال المختلفة من الخدمات يتم تقـديمها . تتطلب خدمات اجتماعية مستمرة في المجتمع

بصورة نموذجية عبر طيف واسع من األماكن، وفي أغلب األوقات من قبل أكثر من فريق متميز نتيجة هي أن الخدمات غالبا ما يتم تكرارها بدون أي فائدة مع ضياع كبير وال. للرعاية الصحية

. للموارد االقتصادية الشحيحة

وعلى الرغم من هذا الطيف من الخدمات المطلوبة، إال أنه من المهم تذكر أن المداخالت ففي معظم نظم الرعاية الـصحية، تكـون هنـاك . األعلى تكلفة ليست بالضرورة هي األفضل

. فرص يمكن اغتنامها لتحسين استخدام الموارد من خالل الدراسة الدقيقة للخـدمات المطلوبـة

79

فالممارسة الحالية للتدبير العالجي للحاالت المزمنة قد تبدو غالية التكلفة، والسيما فـي البلـدان لعـدد النامية، ولكنها ال يجب أن تغطي على حقيقة توافر المداخالت األخرى المنخفضة التكلفة

.من الحاالت، والتي غالبا ما تكون ضمن الخط األول من المعالجة

إن العديد من األمراض غير السارية ومنها األمراض القلبيـة الوعائيـة، والـسكري، واالعتالالت النفسية والسرطانات يمكن مواجهتها نسبيا بمداخالت منخفـضة التكلفـة،

ة المتعلقة بالنظم الغذائية والتـدخين وأنمـاط والسيما عند استخدام اإلجراءات الوقائي .الحياة

Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development

Report of the Commission of Macroeconomics and Health, 2001.

بهااحتياجات مرضى الحاالت المزمنة هي احتياجات طويلة األمد ويمكن التنبؤ

إن مرضى الحاالت المزمنة قد يستخدمون خدمات الرعاية الصحية على أسـاس منـتظم وقـد . ومتوقع، وذلك مقارنة باالحتياجات غير المتوقعة لمرضى المشكالت الحادة الوجيزة األمد

يحدث، بناء على هذا، وبصورة اختيارية أن تحاول برامج التأمين الخاص تجنب التأمين علـى فـإذا مـا . ، أو تحمل المرضى أقساطا تأمينية أعلى "االختطار العالي "ى من ذوي هؤالء المرض

زادت األقساط التأمينية بصورة كبيرة، قد يجنح المرضى إلى االمتناع عـن هـذا الـنمط مـن الحماية التمويلية، وبذا يضعون أنفسهم وعائالتهم تحت خطر التعرض للكوارث المالية أو خطر

. بحياة جيدة بسبب الحاالت المزمنة غير المعالجةأكبر لفقدان التمتع

تخصيص الموارد للحاالت المزمنة يتحدى الوضع الراهن من الناحية التاريخية

تشترك الحاالت المزمنة في سمات رئيسية، كما أن متطلباتها من نظم الرعاية الـصحية معينة يـتم علـى حـساب وفي أغلب األوقات فإن تمويل البرامج العمودية ألمراض . متشابهة

، )الماليـة والبـشرية والوقـت (الرعاية الشاملة والمنسقة، وذلك عن طريق مصادرة المـوارد وتوجيه االهتمام بعيدا عن المشكالت اليومية الخاصة برعايـة المـشكالت الـشائعة للحـاالت

والخاصـة برعايـة واألهم من هذا كله، إن العديد من المداخالت الطبية العالية التكلفة . المزمنة. الحاالت الوجيزة األمد يمكن إرجاءها أو تجنبها بالتدبير العالجي األفضل للحـاالت المزمنـة

وفي الواقع، إذا ما تم تنفيذ اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة، فسوف يـنخفض .الطلب على خدمات الرعاية الخاصة بالحاالت الحادة الوجيزة األمد

الضروري حتى يتم تنفيذ الرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة، أن يعاد تقييم الخطـوط ومن

إن اإلصالح التمويلي المتكامـل يقتـضي . التقليدية الخاصة بتخصيص موارد الرعاية الصحية تكامل الخطوط المنفصلة بصورة تقليدية في الميزانية، مثل خطوط الميزانية الخاصـة باأليـدز

.ه، والسكري بغية تعزيز الرعاية الصحية الناجعة والفعالةوالعدوى بفيروس

80

مشكالت مستديمة بسبب الوضع الراهن لتخصيص الموارد المشكالت الحقائق

هنالك العديد من المداخالت الفعالة للحاالت المزمنة التـي يمكن تحمل تكاليفها، إال أنها غير مستعملة

تخـــصيص المـــوارد للمـــداخالت التـــي د لهاال مردو

الرعاية الصحية المصممة حول الرعاية الـوجيزة األمـد يمكنها االستجابة بفعالية الحتياجات المرضى من ذوي ال

الحاالت المزمنة

تخصيص الموارد للنظم الصحية التي تتسبب في استدامة الرعاية المشتتة والنوائبية

لم تعد الحاالت المزمنة ترتبط بالعزلة، فالوعي يزداد بأن استراتيجيات مشابهة يمكنها بنفس الفعالية معالجة عدد من

الحاالت المختلفة

تخصيص الموارد لعدد من األمـراض بأسـلوب مشتت

في العديد من البلدان، تتركـز النفقـات الـصحية علـى المناطق الغنية الحضرية أو على المستشفيات من المستوى

الثالثي

الفرعيةنفقات غير متناسبة الختيار المجموعات

تعتمد العديد من البلدان على المانحين في جزء كبير مـن وفي بعض الحاالت، قـد يقـوم . إجمالي النفقات الصحية

المانحون بدون أية عناية، بدعم أسلوب مشتت للحـاالت المزمنة من خالل دعم بعض الحاالت واسـتبعاد حـاالت أخرى، ويعود السبب أحيانا إلى طبيعة الوقـت المحـدد

.عانات بعض المانحينإل

فقدان ضمان استمرارية البنـى األساسـية مـن األموال الممنوحـة واالعتمـاد علـى المـوارد

الخارجية

إن الحجج االقتصادية، مثل تلك الواردة في هذا التقرير، يمكنها إقناع متخذي القرارات وقد يحتاج . الحاالت المزمنةبالحاجة إلى توليد موارد جديدة أو توجيه الموارد المالية نحو رعاية

وهنالك . متخذو القرارات أيضا إلى معرفة التكاليف ذات األمد القصير التي يتضمنها هذا التغيير إمكانية لتقدير تكلفة الوقت بالنسبة للعاملين في الرعاية الصحية باسـتخدام المعـدالت الواقعيـة

كما يمكن تقدير التكلفة الدوائيـة . املالنتشار، والعدد الموصى به التصاالت المريض خالل الع لعدد من الحاالت المزمنة، ويمكن أيضا األخذ في االعتبار سائر المكونات الهامة مثل التكـاليف

.غير المباشرة من استثمارات في نظم المعلومات، والتدريب، والوصول إلى المجتمعات البعيدة

بطـة للهمـة إال أن االسـتعمال وعلى الرغم من أن البعض قد يرى أن هذه المهمة مث ففي واقع األمر، . الرشيد للموارد الصحية للحاالت المزمنة قد ال تكون تكلفته عالية بهذه الصورة

أوضحت تجارب عدد من البلدان النامية إمكانية تحسين الوضع الصحي للسكان بتكلفة منخفضة .جدا

81

رواندا بالدفع المقدم باإلضافة إلى المـساعدات الخارجيـة، أن ، استطاعت البرامج الريادية الخاصة روانداوفي

أما القسط السنوي للتأمين . تجعل المراكز الصحية تقوم بتغطية الخدمات الخاصة بمرض األيدز والعدوى بفيروسه ، فيسمح لعائلة مكونة من سبعة أفراد باالشتراك في العضوية لمدة عـام ) دوالر 7‚80( فرنك رواندي 2500البالغ ويستفيد األعضاء من كافة الخدمات المقدمة في المركز الصحي ومن األدوية األساسية باإلضافة إلى النقل . دواح

إلى مستشفيات المنطقة باستخدام سيارة اإلسعاف، واالستفادة من مجموعة أخرى محدودة من الفوائـد بمستـشفى تمع على أساس قـيم التـضامن، عنـدما يـستكمل وهذا البرنامج الريادي يبين أن الدفع المقدم من المج . المنطقة

وقد نجم عن . بالمساعدات الخارجية، يمكنه ضمان حصول من يعاني من حالة مزمنة ومعقدة ومكلفة على الرعاية :برامج الدفع المقدم في األماكن الريادية الثالثة ما يلي

زيادة استخدام الخدمات الصحية ومنها الخدمات الوقائية ⊕ ن اإلتاحة االقتصادية الخاصة بالخدمات الصحيةتحسي ⊕ تحسين جودة الرعاية ⊕

org.unaids.www

استراتيجيات توليد الموارد للحاالت المزمنة

إن ندرة موارد الرعاية الصحية هي مشكلة في أغلب المواقع ، وفي تقرير للجنة دراسة الجوانب : دراسة الجوانب اإلجمالية االقتصادية والصحة (، حول )2001( اإلجمالية االقتصادية والصحة

، استخلصت اللجنـة أنـه يمكـن، بـصورة )االستثمار في الصحة من أجل التنمية االقتصادية وذلك حتى للبلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل، رفع نفقات ميزانياتها على الـصحة متوسطة،. 2015 من إجمالي دخل الفرد بحلول عـام ٪2 و 2007من إجمالي دخل الفرد عام ٪1بمقدار

وعلى الرغم من عدم كفاية هذه المبالغ لمواجهة الطيف الواسع من احتياجات الرعاية الصحية، . إال أنها تمثل خطوات هامة ومنطقية نحو االتجاه الصحيح

ار عند العمل على توليد الموارد لرعاية وهنالك آليات عديدة للتمويل يمكن أخذها في االعتب .الحاالت المزمنة

المخططات العالمية للدفع المقدم

إن المخططات العالمية للدفع المقدم مثل الضرائب العامة والتأمين االجتماعي هي أكثـر ففـي البلـدان . متقدم ومستقر ومضمون االستمرارية لتمويل الرعاية الصحية مصدر تصاعدي،

فـإن اإلسـهامات حيث يتسع مجال القطاع الرسمي اتساعا كبيرا العالي والمتوسط،ذات الدخل .الواردة للضمان االجتماعي تشكل هي أيضا مصدرا مضمون االستمرار للتمويل

82

كوستاريكا في تحقيق تغطية عالمية للرعاية الصحية مـن خـالل آليـات الـدفع المقـدم كوستاريكانجحت حكومة

وقد عملت هذه اإلصالحات على توسيع رقعة التغطيـة . 1994لقطاع الصحي التي بدأتها عام واإلصالحات في ا وقد تـم تنفيـذ العقـود المجازيـة ). ومعظمهم من الفقراء (٪ من السكان الذين لم يسبق التأمين عليهم 10لتشمل

٪ فقـط علـى 3لمية بإضافة مما سمح للحكومة بتحقيق تغطية عا لتحسين الكفاءة والجودة،) االلتزامات اإلدارية(وقد أرسى إصالح القطاع الصحي نموذجا جديدا من الرعاية من خالل أسـلوب متكامـل . الميزانية الموضوعة

ويعتمد هذا النموذج على اسـتراتيجية الرعايـة , يعمل على تلبية المتطلبات وتشجيع الجهود المجتمعية المرتكز كما يشمل مجموعـة وقت المناسب وشاملة ومستمرة إلى السكان كافة ،الصحية األولية لضمان تقديم رعاية في الومن خالل اتفاق ثنائي تقوم كل مـن وحـدة . وكشف الحاالت والمعالجة من الخدمات تم تصميمها لتوفير الوقاية،

.التمويل والشراء مع مقدم الخدمات بتحديد النتائج المتوقعة وآليات تخصيص الموارد org.paho.www :Source

تمويل المجتمعتـصبح مخططـات الفقيرة حيث تكون هناك حاجة ملحة للمصادر اإلضافية، البلدانفي

تمويل المجتمع هي الخيار الممكن تطبيقه لتقديم الحماية المالية وتسهيل الوصول إلـى الرعايـة لمخططات أن تتيح سبال للوصول إلى الرعاية أكثر مما فمن شأن هذه ا. األساسية الصحية للفقراء

وهي من أفضل ما يناسب احتياجـات المرضـى بالحـاالت . تتيحه النفقات التي يدفعها المنتفع .المزمنة وهي مضمونة االستمرار نسبيا

ويمكن العمل على رفع كفاءة مخططات تمويل المجتمع وضمان استمرارها من خالل :ما يلي

الية تحدد أهدافها جيدا لدفع األقساط التأمينية للسكان الفقراءإعانات م ⊕ مخططات تجميعات إعادة التأمين على الناس لتوسيع الحجم الحقيقي لمجموعـات الخطـر ⊕

الصغيرة االستثمار في االستراتيجيات الفعالة للوقاية والتدبير العالجي لألمراض ⊕ تمويل المجتمع المحليبناء القدرات لمدراء مخططات ⊕ تقوية الروابط مع شبكات التمويل الرسمي وشبكات مقدمي الخدمات ⊕

Preker, AS, Carrin, G. Dror, D. Jakab, M, Hsiao, W, Arhin-Tenorang, D. Effectiveness of community health financing in

meeting the cost of illness. Bulletin of the World Health Organization 2002, 80(2), 143-50.

83

غينيا بيساو

يوفر نظام أبوتا للدفع المقدم سبل الوصول على مستوى القرى إلى الرعايـة األوليـة ،غينيا بيساووفي . باإلضافة إلى خدمات مجانية على المستويات األعلى من اإلحالة والحصول على مجموعة من األدوية األساسية،

هي تمثل أدنـى (وكل لجنة من لجان القرى . قديم الرعاية الصحية طواعية من قبل أعضاء مدربين بالقرية ويتم ت :وتستمد االستراتيجية قوتها مما يلي. تتولى إدارة نظام أبوتا ،)مستوى من الالمركزية في البلد

ة الدخل الموسـمي فـي ويمكن تحمل هذا المخطط ألن اإلسهامات وضعت على مستوى القرية آخذ . التحمل ⊕

االعتبار دعم المجتمع ⊕ منح العزيمة والقوة للنقاط الصحية بالقرية ⊕

وقد تم توثيـق عـضوية ومنذ بداية البرنامج تحسنت كثيرا سبل الوصول إلى الرعاية الصحية األساسية،

.تقترب من العالمية في القرى المشتركة في البرنامجChabot J et al. National community health insurance at village level. The case from Guinea Bissau. Health Policy and

Planning, 1991; 6,1:46-54.

الرسوم الضريبيةهـي ،)مثل التبغ والكحوليات(إن الرسوم الضريبية التي تفرض على المنتجات الخطرة

.د تمويل جديد للحاالت المزمنةوإضافة فوائد تولي آلية فعالة للحد من االستهالك،

تم إغفال وإهدار فرص رفع أسعار السجائر من خالل الرسـوم وفي العديد من البلدان،وهناك تناقض كبير بـين دقـائق العمـل . الضريبية، وزيادة الدخل الحكومي، وتحسين الصحة

دقيقة 92لصين إلى ا/ دقائق في تايوان 7من : المطلوبة لشراء علبة من السجائر المحلية الصنع وفي كافة بقاع العالم، لم تستطع السجائر مواكبة الزيادات التي حدثت فـي المـستوى . في كينيا

أكثر 2000عام العام ألسعار البضائع والخدمات، فقد زادت إمكانية تحمل نفقات شراء السجائر .1991مما كانت عليه عام

Guindon GE. Tobin S. & Yach D. Trends and affordability of cigarette prices: ample room for tax increases and related

health gains. Tobacco Control 2002, in press.

الواليات المتحدة والصين

تحقق انخفاض كبير في استهالك الفرد بعد تنفيذ مبادرة أوراغون بالواليات المتحدة األمريكية وفي والية ، لزيادة الضرائب المفروضة على التبغ والسماح بتمويل برنـامج لمنـع التبـغ 1996 الناخبين عام مدعومة من

٪ أي 11‚3 على مـستوى الفـرد 1998 و 1996وقد انخفض استهالك التبغ بين . والتثقيف على مستوى الوالية أن تنفيذ بـرامج اشوستس وماس وبالمثل فقد أوضحت واليتي كاليفورنيا . بمعدل عشرة علب لكل فرد في أوراغون

1996 و 1992وفيما بين األعوام . شاملة لمكافحة التبغ على مستوى الوالية يمكنه أن يخفض كثيرا من استعماله

84

أي عام قبل الموافقة باالنتخاب على التماس الخاص برفع الضرائب المفروضة على التبغ وتمويل حملة إعالميـة ٪، أمـا 20 قد انخفض حواليوماساشوستس كان استهالك الفرد في تدخين،كبيرة على مستوى الوالية لمحاربة ال

.٪ في نفس المدة16في كاليفورنيا فقد انخفض استهالك الفرد فيها فإن البنك الدولي قـد قـدر أن بل على النقيض، والرسوم الضريبية ليست قاصرة على البلدان المتقدمة،

٪ فـي البلـدان ذات 4ن شأنه أن يخفض من الطلب عليها حوالي ٪ على علبة سجائر م 10ارتفاع السعر بمقدار أما في البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط، حيث تميل الدخول الصغيرة إلى جعل الناس أكثر . الدخل المرتفع

ع ٪ كما أن األطفال واليافعين هم أكثر استجابة الرتفا8فيتوقع أن ينخفض الطلب حوالي استجابة لتغيرات السعر،ولذا فإن رسوم الضرائب لها تأثير له معنى على الشروع في استخدام التبغ بين الـشباب األسعار من الكبار منهم،

.في البلدان النامية ٪ على ضـرائب الـسجائر كفيلـة بخفـض 10اقترحت التقديرات المتحفظة أن زيادة وفي الصين،

الضرائب كافية لتمويل مجموعة من خـدمات الرعايـة وهذه الزيادة في . ٪5٪ وزيادة الدخل 5االستهالك بنسبة .األساسية لثلث أفقر مئة مليون نسمة في الصين

Centers for Disease Control and Prevention. Best Practices for Comprehensive Tobacco Control Programs-August 1999.

Atlanta GA.US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center

for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, August 1999.

Prabhat Jha and others, 1999, Curbing the Epidemic : Governments and Economics of Tobacco Control (Washington:

World Bank).

الموارد الخاصةيتزايد اعتبار موارد القطاع الخاص مصادر تمويل يعتمـد عليهـا للرعايـة

وقد تأتي هذه الموارد من األفراد كما فـي حالـة . الصحية المقدمة من القطاع العام تـسمح وهناك مصادر أخرى إضافية من رجال األعمال الـذين . الهند الواردة أدناه

حالتهم بمنح المطلوب من المعدات الطبية أو األدوية األساسـية، وقـد يقـررون أن االستثمار في صحة السكان ال يمثل فقط هبة اجتماعية جيدة بل يفيد أيضا في قطـاع

.األعمال

الهنداية بدأت بعض الواليات مخططات مبتكرة للتمويل الستنفار الموارد الخاصة لصالح الرع ،الهندوفي

فقد أنشأت كيراال إجراء مبتكرا لجمع الموارد لمكافحة وعلى سبيل المثال،. الصحية التي يقدمها القطاع العام٪ من إسهاماتهم في أحد السندات 25فقد تم إعالم السكان بأن . وقد استهل بالمشاركة المجتمعية فقط السرطان،

وكانت النتيجة استجابة إيجابية غير متوقعة . حتهالتنموية سوف يستخدم في تحري حاالت السرطان ومكافأما المبلغ الذي خصص لتحري حاالت السرطان ومكافحته فقد كان . ٪ من القيمة المتوقعة للتمويل700زادت

. يعادل الميزانية المعتمدة لحوالي عشر سنواتPurohit, BC, Private initiatives and policy options: recent health system experience in India. Health Policy and

Planning, 2001; 16(1): 87-97.

85

تمويل المانحينالداخلي، فإن العديد من البلدان المنخفضة الدخل ) المنزلي(على الرغم من زيادة التمويل

وفي هذه الحاالت . ستواصل اعتمادها على المانحين الخارجيين في جزء من ميزانياتها الصحية صبح من األهمية بمكان لمتخذي القرار أن ينهضوا للدعوة إلى استراتيجيات مبتكرة للرعايـة ي

.توجه للحاالت المزمنة

أوغنداوأدخلت معالجة االضطرابات . حددت الحكومة الصحة النفسية كواحدة من أولوياتها ،أوغندافي

من خالل السياسة ) UMHCP(الصحية النفسية ضمن مجموعة أوغندا لتقديم الحد األدنى من الرعاية وكان من المهم لبلوغ هذا الهدف وجود العاملين الذين التزموا . الصحية والخطة االستراتيجية للقطاع الصحي

ومن ثم فقد اقتنع المجتمع المانح بهذا واستمرت الصحة . بجدول األعمال الخاص بالصحة النفسية في الحكومة لتقديم الحد األدنى من الرعاية الصحية مع االستمرار في تلقي التمويل من أوغندا النفسية ضمن مجموعة

.المانحينReport of the Mental Health Policy Project: Working Group Meeting on Financing and Mental Health.

WHO/MSD/MPS/01.2

العمل على تحقيق أقصى استفادة من الموارد القائمة

ي القرار زيادة نتائج الحاالت المزمنة من خالل استعمال الموارد الحالية في يمكن لمتخذ فمن خالل التدبير العالجي للحاالت المزمنة بـصورة أكثـر . تقديم رعاية أكثر إنصافا وكفاءة

مما يؤدي إلى رعاية صحية أكثر كفاءة للنظام يمكن التقليل من تفاقم األعراض الحادة، شمولية، .الصحي

عديد من المداخالت العالية التكلفة لرعاية الحاالت الحادة الوجيزة ال

.األمد يمكن إرجاءها أو تجنبها بالتدبير العالجي األفضل للحاالت المزمنة

تبني اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنةالموصـوفة فـي إن أسلوب البداية الجيد يتمثل في تنفيذ بعض الركائز المتعلقة بالعمل و

فهناك بعض الطرق الفعالة لتحقيق تحسينات أساسية وهامة في رعايـة الحـاالت . القسم الثالث والروابط مع والتنظيم الجيد للسياسات، المزمنة منها التنسيق األفضل للعاملين بالرعاية الصحية،

بأكثر مستويات الرعايـة وتقديم المعالجة المرتكزة على البينات واالستثمار في الوقاية، المجتمع، .مردودية

86

تجميع البينات المحليةيكون من األهمية بمكان إعـداد إطـار معـين للبينـات لتنفيـذ في العديد من المناطق،وتكون هناك حاجة إلى المعلومات من المستوى الكبيـر لتقيـيم . استراتيجيات الرعاية المبتكرة

من المستوى المتوسط لتقييم قدرة المنظمات على الوضع العام الستراتيجيات التمويل، ومعلومات .ومعلومات على المستوى الصغير لتقدير تكلفة التدخالت وآثارها الوفاء بالتمويل واألداء،

تنظيم الحوافزإن الممارسات الروتينية للعاملين بالرعاية الصحية من تحديد المواعيد إلـى تـشخيص

وتقديم النـصيحة للوقايـة والتـدبير وصف المعالجات،الحاالت المزمنة والتوصية باألدوية ، وكل هذا يؤثر بصورة كبيرة على استعماالت الرعاية الصحية وإحالة المرضى، العالجي الذاتي،

ولذا كان من الواجب إنشاء نظـام للحـوافز للعـاملين بالرعايـة . وعلى كفاءتها ومدى جودتها . مقدمة والتقليل في نفس الوقـت مـن التكلفـة الصحية حتى يعملوا على زيادة جودة الرعاية ال

.ويجب أن تعمل الحوافز بصورة خاصة على تحسين الخدمات الوقائية والتدبير العالجي الذاتي

بيرو والواليات المتحدة األمريكية

لما كانت الحاالت المزمنة تتطلب بصورة متكررة االلتزام بالنظم العالجية الطويلة األمد، لـذا، يمكـن ففي بيرو، على سبيل المثال، كان يقـدم الطعـام . نظر في تقديم حوافز مخصصة للمرضى لتحسين االلتزام ال

وفـي سـان فرنسـسكو . كحوافز للمرضى من ذوي الدخل المنخفض لاللتزام بالمعالجة الخاصة بمرض السل العدوى بفيروسه الـذين كان يتم صرف مبلغ صغير للمرضى المصابين باأليدز و بالواليات المتحدة األمريكية،

.استخدموا، مرة واحدة أسبوعيا على األقل، الخدمات التي تدعم االلتزام الدوائيScaling up the response to infectious diseases: A way out of poverty. World Health Organization, 2002.

Bamberger, JD, Unick J, Klein, P, Fraser M, Chesney M, & Katz, MH. Helping the urban poor stay with

antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health, 2000; 90(5): 699-701.

87

أمثلة لإلجراءات العملية لتمويل الرعاية المبتكرة

ــشريعات التـــ والسياسات

اق الحكومي على الصحة يتعـين في البلدان التي تعاني من التدني الشديد في اإلنف ⊕ .التماس موارد مالية محلية إضافية

لخفـض انتـشار العـادات ) التبغ والكحول (رفع الضرائب على المنتجات الضارة ⊕ .المنافية للصحة وبالتالي الحد من انتشار الحاالت المزمنة

وارث الماليـة وتـوزع استخدام نظم الدفع المسبق التي تحمي المستفيدين من الك ⊕ الصحي التأمينفإن لم تكن هذه النظم متاحة على الفـور ، فأحـد . المخاطر الصحية بين السكان

.البدائل هو نظام التأمين الصحي المجتمعي المرتكزالنظر إلى األجور التي يدفعها المستفيدون على أنها استراتيجية تمويل ال يتوقع أن ⊕

. يتسم بالعدالة واالستمراريةتلبي متطلبات مرضى الحاالت المزمنة بشكلإقرار إضمامة شاملة بالمنافع تشمل ، على سـبيل المثـال ال الحـصر ، خـدمات ⊕

الرعاية الوقائية ، ودعم التدبير العالجي الذاتي ، وخدمات رعاية الحاالت الحـادة والمزمنة، والرعاية التأهيلية، وخـدمات الرعايـة وقـت الطـوارئ، والرعايـة

.مرتكزالمجتمعية ال

.تقديم الحوافز المالية لتشجيع الجودة والكفاءة ⊕ الكفاءة .تنسيق آليات التمويل بما يتيح تقديم الخدمات في الموقع األمثل واألعلى مردودية ⊕

تقديم الحوافز لتعزيز االستمرارية وتنسيق الرعاية الصحية األولية التـي يقـدمها ⊕ جودة النظام .العاملون الصحيون

ين اآلليات المناسبة لرصد أنشطة قياس جودة الرعاية والتبليغ عنها، بما في تضم ⊕ذلك تقييم هيكل الرعاية وعملياتها ونتائجها، وتيـسر الحـصول عليهـا، ورضـا

.المريض عنها

: قم بإعطاء الحوافز لزيادة جودة الرعاية والتقليل في نفس الوقـت مـن التكلفـة ⊕ نظم دفع الحوافز . الوقائية والتدبير العالجي الذاتيتحسين الخدمات

.التعاون مع القطاع الخاص لتوخي أمثل استفادة ممكنة من الموارد المتاحة ⊕ القطاع الخاصدراسة إمكانية االستفادة من اتفاقيات الشراء المتعددة األطراف مع مقدمي الرعاية ⊕

.د الماليةمن القطاعين العام والخاص على أساس مجموعة مشتركة من القواعتشجيع المنافسة العادلة على إيتاء الرعاية و الخدمات بجودة عالية، من شأنه أن ⊕

.يحسن الخدمات الصحية المقدمة لمرضى الحاالت المزمنة .تنفيذ أسلوب االعتماد والرصد المستمر ألداء نظام الرعاية الصحية ⊕

المنظمات التي تقـدم خـدمات مـستمرة ضع في اعتبارك تنفيذ شبكات للعمل من ⊕ تقديم الخدماتومنسقة لسكان معينين، والتي يمكن االعتماد عليها سريريا وماليا في إحراز نتائج

.صحية للسكان

88

ــاع ــالح القط إص الصحي

استخدم المبادرات الخاصة باإلصالح كفرص لتحسين التمويل للحـاالت المزمنـة ⊕ :مثل تخصيص الموارد ومخططات التعويض؛ • وتشغيل مرافق الرعاية الصحية األولية؛تطوير • تنظيم نظم الرعاية الصحية المتكاملة وشبكات العمل الخاصة بالمناطق؛ •التعاون مع مقدمي الرعاية في القطاع الخاص على تقديم الرعاية الـصحية •

.والسيما للمجموعات السكانية الفقيرة

للرعاية المبتكرة أساليب تم تجربتها للنشر السريع: متى يبدأ التغيير

وهي تغييـرات يمكـن لهـا أن يمكن البدء فورا في إجراء التغييرات في النظم الصحية،وهناك اسـتراتيجية متـوافرة . تؤثر بدرجة كبيرة في تطوير الحاالت المزمنة وتدبيرها عالجيا

.لسرعة التنفيذ

)The Breakthrough Series(سلسلة التغييرات السريعة التغييرات السريعة هي استراتيجية تم تجربتها للتغيير السريع في الطريقة التي إن سلسلة

وهي استراتيجية لها قالب عـام . تتولى بها منظمات الرعاية الصحية تقديم الخدمات والمداخالت .للتغيير إال أنها توضح بصورة خاصة الخطوات الهامة لتنفيذ البرامج المبتكرة للرعاية الصحية

بتطـوير مفهـوم سلـسلة ) IHI(قام معهد تحسين الرعاية الـصحية ،1995ام وفي ع

التغييرات السريعة وكان الغرض هو تجميع مجموعات من منظمات الرعاية الصحية المـشتركة المجموعـات "وهذه المجموعات التي أطلـق عليهـا . في االلتزام بتغيير النظام داخل منظماتها

منظمة مختلفة للرعايـة الـصحية 40 إلى 20كانت تتكون من ) collaboratives" (المتعاونةوكان الوقت . تعمل معا على تحسين مجال سريري معين أو مجال عملياتي لمشكلة صحية محددة

خطط، اعمل، ادرس،" شهرا يتبع فيه المشتركون دائرة تتكون من 13 و 6المحدد يتراوح بين وتحت إشراف مجموعة من الخبـراء الـوطنيين، . هاثم الوصول إلى النتائج المتفق علي " ونفذ

يقوم الفريق المتعاون بدراسـة وفحـص وتنفيـذ أحـدث تابعة لمعهد تحسين الرعاية الصحية،المعارف العلمية المتوافرة للتعجيل بإجراء التحسينات في منظمـات الرعايـة الـصحية التـي

.يتبعونها

ييرات السريعة المتعاونـة علـى مجموعـة فقد تم تطبيق نموذج سلسلة التغ وحتى اليوم،وكان عدد من تجارب سلسلة التغييرات السريعة قد ركـز علـى . متنوعة من الحاالت المزمنة

واالكتئـاب، والربـو، مـع إجـراءات والفشل القلبي االحتقاني، وألم الظهر، حاالت للسكري، . توضيحية للتحسينات عبر عدد من النتائج العملياتية والسريرية

وأحد أمثلة تنفيذ سلسلة التغييرات السريعة نعرضه من عيادة كامبسينا، إحـدى العيـادات

٪ من مرضى العيادة 40وكان . مريضا 15000بالواليات المتحدة األمريكية، وهي تقوم بخدمة ٪ منهم يتلقى خدمة طبية متدنية 100و يخضعون ألي نظام للتأمين، ٪ ال50من أصل أسباني، و

89

وقد . قد تم تحديد التدبير العالجي لحاالت السكري على أنه المجال المالئم لبدء تحسينه و. للغاية استخدمت سلسلة التغييرات السريعة إلحداث تغير سريع في التـدبير العالجـي لهـذه الحالـة

إلى 10‚5 من HbA1cولوحظ انخفاض في معدالت مستوى الهيموغلوبين من النوع . المزمنةوهي نتيجة هامة ألن انخفاض درجة واحدة في المئة في معدالت . ية مدة الدراسة وذلك بنها 8‚5

٪ فـي معـدالت 18٪ و 15 يعني انخفاضا يتراوح بـين A1cمستوى الهيموغلوبين من النوع ٪ فـي 35الوفيات، وفي النوبات القلبية والسكتة الدماغية، ويعني أيضا انخفاضا يقدر بمقـدار

هذا، والبد من التنويه بأن هذه التحسينات السريرية تمت في عيادة . ئيةالمضاعفات القلبية الوعا .كامبسينا بدون أي مدخول إضافي في الموارد

الموجز

نظرا للمعلومات المتوافرة حاليا حول الوقاية من الحاالت المزمنة ومضاعفاتها والتـدبير الرعاية الصحية هو فشل ال مبرر فإن الفشل في استخدام هذه المعارف لتغيير نظم العالجي لها،

ويمكن للبلدان ومتخذي القرار المضي في اتباع الرعاية العابرة . له وتهاون في مستقبل شعوبنا غير المخططة بدون أي توجيه أو إرشاد أو، التوجه نحو إعادة توجيه نظم الرعاية الصحية من

.فاهية اجتماعية واقتصاديةأجل التحسين الشامل لصحة السكان، مع ما يتبع ذلك من ر

. وقد قدم هذا القسم استراتيجيات معينة لالبتكارات في مجال رعايـة الحـاالت المزمنـة كما تـم تحديـد الركـائز مـن . واشتمل على وصف للعناصر الثمانية الهامة لتحسين الرعاية

. الت المزمنـة من اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحا المستويات الكبير والمتوسط والصغيروفي هذا القسم أيضا تمت اإلشارة إلى . وهذه الركائز يمكن استعمالها لدعم العناصر المستعرفة

عدد من األمثلة على اإلجراءات العملية التي قام بها عدد من البلدان واألقـاليم علـى اخـتالف مكـن القيـام بـه وبذا يكون لدى متخذي القرار دور واضح ي . مستوياتها من الموارد المتوافرة

إلحداث التغييرات التي من شأنها تحسين رعايـة المـشكالت من أين نبدأ باستخدام استراتيجية .المزمنة

لمتخذي القرار لتمويل رعايـة الحـاالت كيفية التمويل وهناك أيضا دالئل إرشادية حول

ومـضمون واشتمل القسم على استراتيجيات لضمان أن يكون دعم التمويـل مناسـبا . المزمنةاالستمرار، وتشتمل هذه االستراتيجيات على طرق لكيفية توليد وزيادة الموارد المالية الجديـدة،

فاإلجابة هـي اآلن وفـورا، وقـد ،متى نبدأأما . باإلضافة إلى كيفية زيادة الدعم المالي الحاليات في منظمات ذكرت التفاصيل الخاصة بطريقة التغييرات السريعة من أجل سرعة تنفيذ التحسين

الرعاية الصحية

إن تطوير نظم الرعاية الصحية يمكن أن يتقدم سريعا إذا ما تولى القيادة أناس من راسمي والهدف هو اعتناق إطار عمـل جديـد . السياسات الذين على وعي وإدراك تام بكافة المعلومات

عمل هذا اإلطار على دعم وي. سبقه ويسمح باالبتكار في مجال رعاية الحاالت المزمنة يتخطى ما التغيير في أسلوب التفكير في رعاية المشكالت الصحية المستديمة ودفع الجهود المبذولـة لحـل مشكلة التدبير العالجي للعديد من المتطلبات المتنوعة والمختلفة للمرضى من خـالل المـوارد

90

دها من الموارد المحدودة ويمكن لنظم الرعاية الصحية من خالل االبتكار زيادة عوائ . المحدودةأو الشديدة الندرة، من خالل تغيير التركيز على نموذج رعاية الحاالت الحادة الوجيزة األمد إلى

.التركيز على رعاية الحاالت المزمنة

ففي اإلمكان تبسيطه ولما كان حل تحسين الرعاية المقدمة للحاالت المزمنة هو حل معقد،. تويات المختلقة لنظم الرعاية الصحية وضمان التمويل لهذه التغييرات باستخدام الركائز في المس

ويجب على متخذي القرار تنفيذ هذه التغييرات كلما أتيحت الفرصة علـى المـستويات الكبيـر وهذه التغييرات يمكنها دعم . والمتوسط والصغير من النظام الصحي بدءا باستخدام بعض الركائز

يستوفى بالكامـل اإلطـار الخـاص ر الوقت ومن الناحية المثالية،المزيد من الركائز مع مرووهؤالء الـذين أقـدموا . بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة من أجل تحسين نتائج هذه الحاالت

ضامنين في نفس الوقت النجاح مستقبال في تحقيق الرفاهية يجنون فوائده اليوم ، على االبتكار ، .لدانهمالصحية واالقتصادية لب

91

البينات من دراسات الحالة : أساليب مبتكرة للرعاية للتجارب العشوائية

. إن برامج االبتكار الخاصة بتحسين التدبير العالجي للحاالت المزمنة في العـالم أجمـع

وعلى الرغم من أن تطوير البرنامج هو خطوة هامة ولكنها ال تقل أهمية عن البينات العلمية التي إن البينات المكتسبة بصورة منتظمـة . لية أساليب االبتكار لرعاية الحاالت المزمنة تدعم من فعا

تسمح بتحديد ما إذا كانت إحدى المداخالت سواء كانت مداخالت خاصة بالفحوصات أو المعالجة ومن خالل هذه المحددات المبنيـة علـى . تفيد في تحقيق نتائج أفضل من غيرها أو البرامج، .د فعالية الرعاية الصحية كما ترتفع كفاءتها ويقل مقدار الهدرالبينات تزدا

مازالت بينات األساليب المبتكرة للحاالت المزمنة في مراحلها األولى من الجمع وقد جاء

هذا باإلضافة إلى أن جميع البينـات . أغلب المشاريع الخاصة ببرامج التقييم من البلدان المتقدمة ال تقدم دراسات الحالة نفس المستوى من الصحة والمصداقية مثل فمثال،: المتوافرة غير متعادلة

وقد جمعت أمثلة من األدبيـات العلميـة حـول البـرامج . تلك المبنية على التجارب العشوائية وال يعتبر هذا استعراضا شامال، على أن المعطيـات الـواردة . المبتكرة لتقديمها في هذا القسم

. للمهتمين بتحسين رعاية الحاالت المزمنة التعلم من هذه الدراساتمعطيات مقنعة، كما يمكن

ولكل من األساليب المبتكرة واالستراتيجيات الجديدة للتدبير العالجي للحـاالت المزمنـة وقـد . مجموعة متنوعة من التأثيرات اإليجابية على طائفة من المتغيـرات الخاصـة بالنتـائج

:كرة قد نجحت فيما يليأوضحت البينات أن البرامج المبت

تحسين المؤشرات البيولوجية لألمراض ⊕ خفض معدالت الوفيات ⊕ توفير األموال وموارد الرعاية الصحية ⊕ تغيير أنماط حياة المرضى ومقدرتهم على التدبير العالجي الذاتي ⊕ تحسين أداء الوظائف واإلنتاجية وجودة الحياة ⊕ تحسين عملية الرعاية ⊕

المبتكرة تحسن من المؤشرات البيولوجيةاألساليب

التحكم في غلوكوز الدم في مرضى السكريإن التدبير العالجي الذاتي لمرضى السكري يفرض تحديا كبيرا بسبب التغيرات السلوكية

فيـدخل فـي نطـاق . المتعددة التي يتعين على المرضى دمجها وإدخالها في حياتهم اليوميـة وااللتزام بالنظام الدوائي من الرصد الذاتي لمستويات الغلوكوز في الدم،االهتمامات اليومية كل

والنظام الغذائي المستمر مع نظـام والفحص المنتظم لمشكالت القدم، وما يطرأ عليه من تغيير،بالنسبة لهذه الحاالت المزمنة يكون المرضى وعـائالتهم مقارنـة وفي الواقع،. لألنشطة البدنية .٪ من الرعاية95مسؤولين عن أكثر من الصحية ،بمقدمي الرعاية

92

إن المداخالت السلوكية الخاصة بتسهيل مهارات التدبير العالجي الـذاتي قـد أظهـرت

وقـد لوحظـت انخفاضـات فـي . فعاليتها عبر عدد من العالمات البيولوجية لمرضى السكري نظام الغذائي من الدهنيات وفي ال ،glycated hemoglobin مستويات الهيموغلوبين الغليكاتي كما لوحظ أيضا انخفاض في معدالت الوزن وغلوكوز الدم، وفي المدخول العام من الكالوري،

.هذا مع تحسن رصد ومراقبة ارتفاع ضغط الدم

وقد قام الممارسون العامون الدانمركيون بعمل مقارنة بين برنامج مبتكر وشامل لرعايـة وكان أن اشـتمل البرنـامج علـى تقـديم معلومـات . لعاديةمرضى السكري وبين الممارسة ا

ودعـم وتذكيرات بالزيارات المنتظمة لمرضى السكري، إرتجاعية لمقدمي الرعاية حول أدائهم،كانت المجموعة وبعد مرور ست سنوات،. باإلضافة إلى دعم التدبير العالجي الذاتي للقرارات،

أقل بصورة كبيرة في الغلوكوز والكوليـسترول عـن التي تتبع نظام المداخلة تتمتع بمستويات .المرضى الذين يتلقون الرعاية المعتادة

Anderson RM et al. Patient Empowerment. Results of a Randomized Controlled Trial, Diabetes Care 1995; 18: 943-9

Wilson W, Pratt C. The impact of diabetes and peer support upon weight and glycemic control of elderly persons with

NIDDM. American Journal of Public Health 1987; 77:634-5.

Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the

development and progression of long term complications in IDDM. N Engl J. Med 1993; 329:977-86.

Aubert RE, Herman W, Waters J et al. Nurse case management to improve glycemic control in diabetic patients in a health

maintenance organization: a randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 1998; 129(8):605-12.

McCulloch DK, Price MJ, Hindmarsh M, Wagner EH. Improvement in Diabetes Care Using an Integrated Population-

Based Approach in a Primary Care Setting. Disease Management 2000; 3(2): 75-82.

Sadur CN et al. Diabetes Management in a Health Maintenance Organization: Efficacy of care management using cluster

visits. Diabetes Care 1999; 22(12): 2011-7.

Olivarius NF, Beck Nielsen H, Andreasen AH, Horder M, Pederson, PA Randomised controlled trial of structured personal

care of type 2 diabetes mellitus. British Medical Journal 2001; 323: 970.

والكوليسترول بصورة كبيرة في حـاالت القلب، وسرعة انخفاض مستويات ضغط الدم، األمراض القلبية الوعائية

يمكن في العادة، أن يستفيد مرضى األمراض القلبية الوعائية بـااللتزام بنظـام دوائـي ومعالجة عوامـل الخطـر مـن وبرنامج للتمارين المستمرة، ة اليومية،موصوف لهم من األدوي

وكل من هذه المهـام . ارتفاع معدالت الكوليسترول وارتفاع ضغط الدم والتدخين والوزن الزائد وبصورة عامة . يتطلب من المرضى تغيير سلوكياتهم واتباع ما يوصى لهم من مداخالت سلوكية

سلوكيات التدبير العالجي الذاتي فعالة في مساعدة المرضـى فقد أوضحت البحوث أن مداخالت .على بلوغ أهدافهم

تم إجراء دراسة تحليالت تلوية أجريت فيها فحوص حول تأثير أسـاليب 1996وفي عام

المعالجة السلوكية أو أساليب المعالجة النفسية االجتماعية على نتائج المرض في مرضى أمراض

93

) حالة رصـد 1156 حالة معالجة و 2024( مريض 3000قق أكثر من وقد ح . الشريان التاجي :من الدراسات التي تم اختيارها، النتائج التالية

0‚24-(حقق المرضى الذين تمت معالجتهم انخفاضات أكبر في ضغط الدم االنقباضـي ⊕ ) فرق في حجم التأثير

فرق فـي 0‚38-(ب حقق المرضى الذين تمت معالجتهم انخفاضات أكبر في سرعة القل ⊕ )حجم التأثير

1‚54-(حقق المرضى الذين تمت معالجتهم انخفاضات أكبر في مـستوى الكوليـسترول ⊕ )فرق في حجم التأثير

من 1‚70(أما المرضى الذين لم يتلقوا المعالجة فقد ازداد معدل خطر الوفاة بصورة أكبر ⊕ )معدل األرجحية

ة المعاودة بين المرضى الذين لـم يتلقـوا المعالجـة وازدادت معدالت خطر النكسة القلبي ⊕ )من معدل األرجحية1‚84(

Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis.

Arch Intern Med 1996; 156:745-52.

تاألساليب المبتكرة تخفض من الوفيا

٪41انخفاض وفيات األمراض القلبية بنسبة مريـضا بمـرض الـشريان 3000في مراجعة لثالثة وعشرين دراسة شملت أكثر من

والنفسية االجتماعية انخفضت بيـنهم / وجد أن المرضى الذين تلقوا المداخالت السلوكية التاجي، خاصة انخفاض في الوفيات وقد لوحظ بدرجة. مخاطر الموت أو التعرض لنوبة قلبية غير قاتلة

٪ وانخفاض في ما يحدث من نوبات قلبية غير قاتلة بنسبة 41الناجمة عن األمراض القلبية بنسبة 46٪.

Linden W. Stossel C. Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis.

Arch Intern Med 1996; 156:745-52.

األساليب المبتكرة توفر المال والموارد الخاصة بالرعاية الصحية

التدريب على التمارين الرياضية يزيد من العمر ومردود التكلفة

اشترك عدد من المرضى المصابين بفشل مزمن بالقلب مع استقرار حالتهم في برنـامج وبمقارنتهم بمرضى العينة الشاهدة،. وسطة شهرا للتدريب على التمارين الرياضية المت14مدته

وإذا ما . عاما أطول 1ر82ثبت أن مرضى مجموعة التمارين امتد عمرهم في المتوسط بمقدار وتكلفة الوفورات التي نجمت عن انخفاض معـدالت أخذنا في الحسبان تكلفة برنامج التمارين،

لذي استغرقه التدريب، فإن تكلفة توفير الدخول إلى المستشفيات والفاقد من األجور بسبب الوقت ا . من الدوالرات1‚773كل سنة من حياة المريض

Georgiou D, Chen Y, Appadoo S, Belardinelli R, Greene R, Parides MK, Clied S. Cost-effectiveness analysis of long-term

moderate exercise training in chronic heart failure. Am J Cardiol. 2001; 87(8): 984-8.

94

انخفاض معدالت إجراء الفحوصات غير الضرورية

إن آالم أسفل الظهر من أكثر المشكالت إلحاحا وتكلفة و تسببا في العجز من بين جميـع والتجاري الممارسة السريرية التوصيات الحالية المتعلقـة . المشكالت الصحية المزمنة للبالغين

. والمداخالت وبالتالي تؤدي إلى فرط في استخدام خدمات الرعاية الصحية بالفحوصات السريرية وهناك برنامج للرعاية المبتكرة يتضمن إجراء المكالمـات الهاتفيـة للحـد مـن الزيـارات أو

وإجراء فحص للظهر يـستغرق ثـالث والخيارات غير الجراحية، الفحوصات غير الضرورية،فقد تم تشجيع وإضافة لذلك،. ة بإجراء الفحوصات التشخيصيةوتقديم المشورة قبل التوصي دقائق،

وتشجيع األطباء على الحد من التوصية بالراحة الموظفين على إنشاء سياسات انتقالية في العمل، :وقد أوضحت النتائج ما يلي. في الفراش والحد من التصريح بالتغيب عن العمل

دى سنة واحدة٪ على م23انخفض استعمال صور النخاع بنسبة ⊕

وانخفـض معـدل 3 إلى 5انخفض عدد المناظر المعيارية للصور الشعاعية البسيطة من ⊕ ٪30استعمال األفالم الخام حوالي

1:4انخفضت نسبة الفحوصات المبكرة غير المتبوعة بالتدخل الجراحي للفقرات القطنية من ⊕ 1: 3‚4إلى

٪30دنيا على نحو غير مالئم بنسبة انخفضت نسبة المرضى الذين يتلقون عالجا ب ⊕The Institute for Healthcare improvement’s Breakthrough Series Collaborative on Providing More Effective Care for Low

Back Pain.

برنامج يوفر أربعة دوالرات مقابل كل دوالر ينفقدة في التواصـل والتـدبير العالجـي في برنامج مبتكر تم فيه تعليم األطباء مهارات جدي

للمرض،تحسن الوضع الصحي لمرضى الربو المنخفضي الدخل كما انخفضت تكلفـة الرعايـة ٪ لمرضـى 41وتدنت النسبة المئوية لزيارات غرف الطوارئ بمقـدار . المقدمة لهم الصحية

لفة هذا االنخفاض وأرجعت التحاليل الخاصة بمردودية التك . األطباء الذين اشتركوا في البرنامج وكانـت النتيجـة وفـورات . إلى األدوية الجديدة الموصوفة، وإلى التدريب الذي تلقاه األطبـاء

تراوحت بين ثالثة وأربعة دوالرات لكل ) مديكيد(مباشرة في التمويل الحكومي للرعاية الصحية .لحاالت ودعم لألطباءدوالر تراكمي تم إنفاقه على تقديم المعلومات الخاصة بالتدبير العالجي ل

Rossiter L.F, Whitehurst-Cook MY, Small RE, Shasky C, Bovbjerg VE, Penberthy L, Okasha A, Green J, Ibrahim IA, Yang

S, Lee K. The impact of disease management on outcomes and cost of care: a study of low-income asthma patients.

Inquiry 2000; 37(2), 188-202.

95

انخفاض في تكلفة المعالجة وفي الدخول إلى المستشفيات

حدثت تحسينات في الوضع الصحي وانخفاض في استخدام غرف المستشفيات وغـرف الطوارئ بعد تنفيذ برنامج تدريبي مبتكر حول التدبير العالجي الذاتي في الهند لمرضى الربـو

. ن أربع جلسات تدريبية على المهارات باإلضافة إلى الرعاية المعتادة وتكون التدريب م . المزمن :وكانت النتيجة هي ما يلي. وتم تقسيم المرضى عشوائيا إلى مجموعتين

مجموعة التـدبير العالجـي الـذاتي مقارنـة (34 في مقابل 18: أيام التغيب عن العمل ⊕ )بالمجموعة الضابطة

13ابل في مق6: االحتجاز بالمستشفى ⊕

22 في مقابل 12: زيارات غرف الطوارئ ⊕

6‚756 روبية مقابل 5‚263: إجمالي التكلفة السنوية ⊕Ghosh CS, Ravindran P, Joshi M, Stearns SC. Reductions in hospital use from self management training for chronic

asthmatics. Soc Sci Med. 1998; 46(8): 1087-93.

ن التأثير المالي للبرنامج المبتكر للتدبير العالجي الذاتي لمرض الربو، تأثير على قـدر إ

فقد ركزت مكونات البرنامج على تثقيف المرضى وتـدريبهم علـى التـدبير . كبير من األهمية وقد أجريت دراسة تحليلية على . وعلى االلتزام الدوائي وتعديل نمط حياتهم العالجي لألعراض،

وكانت النتيجة مـا ا لرؤية التكلفة المردودة خالل عام قبل بدء المداخلة وبعدها بعام، مريض47 :يلي

دوالر لكل مريض472انخفضت تكلفة المعالجة المتعلقة بالربو بمقدار ⊕

دوالر لكل مريض1538 إلى 18‚488انخفضت تكلفة الدخول إلى المستشفيات من ⊕

دوالر لكل مريض4589 إلى 11‚593االت الربو من انخفاض الدخل الضائع الناجم عن ح ⊕

2‚28: 1ونسبة الربح كانت ) دوالر208(تكلفة البرنامج ⊕Taitel M, Kotses H, Bernstein IL, Bernstein DJ, Creer T. A self-Management Program for Adult Asthma. Part I:

Development and Evaluation. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1995; 95:529-40.

من أجل تحسين التدبير العالجـي أنشئ برنامج متعدد األنظمة تقوم الممرضات بإدارته،

ومـن نظـام ويتكون البرنامج من تثقيف المرضى وعائالتهم، لمرضى الفشل القلبي االحتقاني،وقـد . ي مجال الخدمات االجتماعيـة والمشاورة مع العاملين ف ومراجعة للنظام الدوائي، غذائي،

: يوما منها وكانت نتائجها كما يلي90درست نتيجة المداخلة بعد

٪ انخفاض في معاودة المستشفيات بسبب مشكالت الفشل القلبي56‚2 ⊕

96

٪ انخفاض في معاودة المستشفيات لسائر الحاالت األخرى28‚5 ⊕

إلى المستشفى أكثر من مـرة واحـدة نسبة صغيرة نسبيا من المرضى الذين أعيد إدخالهم ⊕ )٪16‚4٪ إلى 6‚3(مقارنة بمرضى المجموعة الشاهدة

.مقارنة بالمجموعة الضابطة) دوالر أقل لكل مريض460(تكلفة أقل للرعاية ⊕Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, et al. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients

with congestive heart failure. N Engl J Med 1995; 333:1190-5.

, أجري تقييم على برنامج مبتكر وشامل للمرضى بالربو الذين يصعب الوصـول إلـيهم

وبرنـامج للرعايـة وتضمنت مكونات البرنامج اإلرشادات الفردية للتـدبير العالجـي للربـو، ،)ميمه من قبل ممرضة وطبيب أطفـال واختـصاصي لألرجيـات تم تص(المتدرجة للمعالجة

وأظهـرت . واتصال منتظم بالهاتف من قبل إحدى الممرضات لضمان االلتزام بالنظام الـدوائي تمت متابعتهم خـالل ) 17-1تتراوح أعمارهم بين ( مريضا 53نتيجة التقييم الذي أجري على

: أشهر وعامين 6مدة زمنية تراوحت بين

انخفاض في الدخول إلى عنابر الطوارئ٪ 79 ⊕

انخفاض في الدخول إلى المستشفيات 86٪ ⊕

. ألف دوالر من الوفورات في التكاليف السنوية87حوالي ⊕Greineder DK, et al. Reduction in Resource Utilization by an Asthma Outreach Program. Archives of Pediatric and

Adolescent Medicine 1995; 149(4):415-20.

انخفاض في زيارات غرف الطوارئ

أدى تنفيذ برنامج مكون من ثالث جلسات تثقيفية لمرضى تمـت رؤيـتهم فـي غـرف وهذا البرنامج الذي قامت بـه . إلى تحقيق نتائج إيجابية الطوارئ بسبب مشكالت تتعلق بالربو،

واإلقالع عـن التـدخين، تجنب النوبات،وطرق إحدى الممرضات ركز على االلتزام الدوائي، مريضا الرعاية الطبيـة 122 مريضا هذه المداخلة بينما تلقى 119وقد تلقى . وآليات االسترخاء

احتاج عدد قليل من المرضى الذين اشتركوا في البرنامج المبتكـر شهرا،12وخالل . المعيارية 100 زيارة لكل 220(في مقابل ،) شخص100 زيارة لكل 68(لعدد أقل من زيارات الطوارئ

وقد تم تعويض ما أنفق على المداخلة التثقيفية التـي تكلفـت . في المجموعة الضابطة ) شخص ). دوالر لكل شخص628(بانخفاض تكلفة إشغال غرف الطوارئ ) دوالر لكل شخص85(

Bolton MB et al. The cost and Effectiveness of an Education Program for Adults Who Have Asthma. Journal of General

Internal Medicine 1991; 6(5): 401-7.

97

الرعاية المبتكرة تساعد على تغيير أنماط الحياة والتدبير العالجـي الـذاتي للحاالت

اإلقالع عن التدخين من قبل المرضى

ديل عناصـر يدار بمعرفة الممرضات من أجل تع تم تطبيق برنامج مرتكز على المنزل،واستخدمت فيـه مـداخالت المرضـى الـداخليين الخطر المترافقة مع إصابة الشريان التاجي،

للمستشفيات والخاصة باإلقالع عن التدخين، والتدريب على التمارين الرياضية واتبـاع الـنظم مـن الغذائية الدوائية لفرط شحميات الدم، باإلضافة إلى التدبير العالجي المرتكز على المنـزل

أنه مقارنة بمرضى مريضا،585وكانت نتيجة التقييم الذي أجري على . خالل االتصال الهاتفينجح المشتركون في البرنامج المبتكر المجموعة الضابطة التي تلقت رعاية معيارية بالمستشفى، :في تعديل عناصر الخطر المستهدفة ونجم عن هذا ما يلي

)٪ في المجموعة الضابطة53مقابل (ن معدالت اإلقالع عن التدخي 70٪ ⊕

انخفاض كبير في مستويات الكوليسترول في بالزما البروتينات الشحمية المنخفضة الكثافة ⊕

)METS 8‚4 مقابل 9‚3(قدرة وظيفية أكبر ⊕DeBusk RF, Miller NH. Superko HR et al. A case management system for coronary risk factor modification after acute

myocardial infarction. Annals of Internal Medicine 1994; 120:721-9.

تعلم المرضى للرعاية الذاتيةمثل المعلومـات (إن البرامج المبتكرة للسرطان التي تتضمن مكونات تثقيفية

تزيد من المعرفة وتروج لممارسات الرعاية الذاتية ) حول التشخيص ودورة المعالجة وال تقتصر هذه البرامج على خفض أعـراض القلـق . بصور أفضل بين المرضى

.واألسى للمرضى ، بل تحسن من التزامهم بالتوصيات الدوائية

Richardson JL, Shelton DR, Krailo M, and Levine AM. The effect of compliance with treatment on survival among patients

with hematologic malignancies. Journal of Clinical Oncology 1990; 8(2): 356-64.

Jacobs C, Ross RD, Walder IM and Stockdale FE. Behaviour of cancer patients: a randomized study of the effects of

education and peer support groups. American Journal of Clinical Oncology 1983; 6: 347-53.

المرضى في بيرو وهايتي يتولون التدبير العالجي الذاتي للنظم العالجية المعقدة

ذوي التعلـيم عندما يتوافر الدعم للتدبير العالجي الذاتي والمتابعة الدقيقة لألفراد مـن ئية المعقدة البسيط غير الرسمي مع موارد مادية قليلة ، يمكنهم بنجاح التدبير العالجي للنظم الدوا

وفي هذه المداخالت . لحاالت السل المقاوم لألدوية أو حاالت اإلصابة باأليدز والعدوى بفيروسه المبتكرة، تم التركيز على دور المريض في التدبير العالجي لحالته كما تـم تعليمـه المهـارات

.السلوكيةFarmer P, Leandre F, Mukherjee JS, Claude M, Nevil P, et al. Community-based approaches to HIV treatment

in resource-poor settings. Lancet 2001; 358:404-9.

98

األساليب المبتكرة أسفرت عن زيادة القدرات الوظيفية، واإلنتاجيـة وجـودة الحياة

المرضى يمكنهم عمل المزيد من األنشطة واضعي البرامج المبتكرة والباحثين لقد جذبت الحاالت المزمنة اللتهابات المفاصل اهتمام

وأظهرت نتائج عدد من الدراسات، التأثير الكبير لمداخالت التدبير العالجـي . بدرجة كبيرة جدا وكانت النتائج التالية هي ما تم إنجازه بصورة ثابتـة . الذاتي على المرضى بهذه الحالة المزمنة

:في البرامج المبتكرة من التدريب العالجي الذاتي

تقليل األلم والشعور بالتعب ⊕

تحسن مستويات النشاط، والقدرة على أداء تمرينات هوائية وتحمل التمرينات ⊕

انخفاض مستويات العجز والحدود الوظيفية ⊕

تحسن في اإلبالغ الذاتي عن الوضع الصحي ⊕Lorig K. and Holman H. Arthritis self-management studies; A twelve year review. Health Education Quarterly. 1993;

20:17-28.

Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, et al. Evidence Suggesting that a Chronic Disease Self-Management Program Can

Improve Health Status while Reducing Hospitalization. Medical Care 1999; 37:5-14.

Noreau L, Martineau H, Roy L, Belzile M. Effects of a modified dance-based exercise on cardiorespiratory fitness,

psychological state and health status of persons with rheumatoid arthritis. Am J Phys. Med Rehabil 1995;

74(1): 19-27.

Kovar PA, Allegrante JP, Mackenzie CR, Peterson MG, Gutin B, and Charlson ME. Supervised fitness walking in patients

with osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine 1992; 116(7): 529-

34.

تحسن شعور المرضى من الناحية النفسية والبدنية

دة األوجه والتي تشتمل على التدريب على مهارات االسترخاء والتكيف المداخالت المتعد و تدريبات التخيل، إضافة إلى المكونات التي تساعد على حل المشكالت، تساهم إلى حد كبير في خفض األعراض المترافقة بمرض السرطان ومن بينها القلق، واأللـم ، والتعـب، والـسعال،

.والقياء، والدوخةFawzy FI, Cousins N, Fawzy NW, Kemeny ME, Elashoff R, and Morton D. A structured psychiatric intervention for cancer

patients. Archives of Gen. Psychiatry 1990; 47; 720-5.

Arathuzik D. Effects of cognitive-behavioural strategies on pain in cancer patients. Cancer Nursing 1994; 17(3): 207-14.

قامت لوريغ وزمالؤها بدراسة تأثير برنامج للتدبير العالجي الذاتي لألمراض المزمنـة نفذه عدد من النظراء معا لمرضى بحاالت مزمنة متنوعة شملت األمراض القلبيـة، وأمـراض

ادة الذين تم واضطلعت كل مجموعة من هؤالء النظراء الق . الرئة، والصدمة، والتهاب المفصل ساعة بتسهيل تنفيذ البرنامج بمواقع متعددة في المجتمعات حيث ضمت كـل 20تدريبهم بمعدل

99

. ساعة2‚5وبلغت مدة البرنامج سبع جلسات أسبوعية مدة كل جلسة . مشترك15-10مجموعة ت وركز فيه على مهارات التدبير العالجي الذاتي التي شملت التحكم في األعراض، والـسلوكيا

وقـد . الصحية، وضبط االنفعاالت، والتواصل مع المهنيين الصحيين، ومهارات حل المشكالت أوضحت نتيجة الدراسة انخفاضا ملحوظا في زيارات غرف الطوارئ وفي عيادات المرضـى

وقـد . الخارجيين، وتحسنا في السلوكيات الصحية، وقلة األعراض، وتحسنا في الوضع الصحي استخدام الخدمات الصحية، كما تراجعت مشاعر األسى لدى المرضى لمـدة لوحظ انخفاض في

.لم تقل عن سنتين بعد انتهاء البرنامجLorig KR, Ritter P, Stewart A, Sobel D, Brown B. Bandura A, Gonzolez V, Laurent D, Holman H. Chronic Disease Self-

Management Program: 2 Year Health Status and Health Care Utilization Outcomes. Medical Care 2001;

39:1217-23.

انخفاض أيام التغيب عن العمل أو المدرسةأوضح عدد من الدراسات تأثير البرامج المبتكرة للتدبير العالجي الذاتي علـى إنتاجيـة

الذاتي وتنفيذها عما وبصورة نموذجية فقد أسفر تعليم مهارات التدبير العالجي . العمل والمدرسة :يلي

عدد محدود من التغيب عن المدرسة ⊕

تغيب أقل عن العمل ⊕

زيادة مستويات اإلنتاجية ⊕Bolton MB et al. The Cost and Effectiveness of an Education Program for Adults Who Have Asthma. Journal of General

Internal Medicine 1991;6(5): 401-7.

Mayo PH Et al. Results of a Program to Reduce Admissions for Adult Asthma Annals of Internal Medicine 1990; 112(11):

801-802, 864-71.

Kotses H, Bernstein IL, Bernstein DJ, et al. A Self-Management Program for Adult Asthma. Part 1: Development and

Evaluation . Journal of Allergy and Clinical Immunology 1995; 95; 529-40.

Evans R III, Gergen PJ, Mitchell H, et al. A randomized clinical trial to reduce asthma morbidity among inner-city

children: results of the National Cooperative Inner-City Asthma Study. J Pediatr 1999; 135: 332-8.

Greineder DK, Et el. Reduction in Resource Utilization by an Asthma Outreach Program. Archives of Pediatric and

Adolescent Medicine 1995; 149(4): 415-20.

Wilson SR, Latini D, Starr NJ, et al. 1996. Education of Parents of Infants and Very Young Children with Asthma: A

Development Evaluation of the Wee Wheezers Program. Asthma l996; 33: 239-54.

Clark NM, Feldman CH, Evans D, et al. The Impact of Health Education on Frequency and Cost of Health Care Use by

Low Income Children with Asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1986; 78: 108-15.

احتفاظ العاملين بوظائفهم بتقيـيم بـرامج تحـسين RAND من خالل تجربة عشوائية مراقبة، قامت جمعية راند

وانصب االهتمام على ما . الجودة بالنسبة لحاالت مرض االكتئاب في ممارسات الرعاية المدبرة ذه األساليب المبتكرة تحسن من جودة الرعاية، ومن النتائج الصحية، ومـن العمالـة إذا كانت ه

100

وقد استخدمت المداخلـة خبـراء محليـين وممرضـات . والوظائف بالنسبة لمرضى االكتئاب كما قامت الممرضات كذلك بالمتابعة للنظم الدوائيـة . متخصصات في تثقيف األطباء والمرضى

وكانت نتيجة هذه المداخلة على مدى عام، أن تحسنت . إيتاء الرعايةوقام معالجين نفسيين على وبـصور . الرعاية، وكذلك نتائج الصحة النفسية ، وتحسنت ظروف االحتفاظ بالوظـائف نوعية

.عامة لم يرتفع معدل الزيارات الطبيةWells KB, Sherbourne C, Schoenbaum M, Duan N, Meredith L, Unutzer, J, Miranda J, Carney M, Rubenstein LV. Impact

of disseminating quality improvement programs for depression in managed primary care: A randomized

controlled trial. JAMA 2000; 283(2):212-20.

وفي مشروع ابتكاري مماثل، كان هناك برنامج للمبادرة في تحسين نوعيـة الرعايـة وقد اشترك في التجربـة العـشوائية . ولية المقدمة لمرضى االكتئاب، وحقق البرنامج نجاحا األ

وكان األسلوب االبتكاري مكونا من تدريب . مريضا 1ر356 عيادة للرعاية األولية و 46المراقبة خاص لألطباء والممرضات، ومواد تثقيفية وتقييمية، وسبل الشروع فـي المتابعـة الدوائيـة أو

وأوضـحت نتـائج . ع في المعالجة السلوكية المبنية على المعرفة من قبل الممرضـات الشرو شـهرا مـن 24البرنامج أن التكلفة بالنسبة للرعاية المعتاد تقديمها قد ارتفعت، ولكن بعد مرور

االشتراك في البرنامج، بالنسبة للمرضى الذين تلقوا البرنامج الجديد، انخفض عدد األيام التـي فيها من األعراض الشديدة لالكتئاب ، كما زاد عدد أيام العمل بالنسبة لهم عن المرضـى عانوا

.الذين خضعوا للرعاية المعتادةSchoenbaum M, Unutzer J, Sherbourne C, Duan N, Rubenstein LV, Miranda J, Meredith LS, Carney MF, Wells K Cost-

effectiveness of Practice-Initiated Quality Improvement for Depression: Results of a Randomized Controlled

Trial. Journal of the American Medical Association 2001; 286: 1325-35.

األساليب المبتكرة تؤدي إلى عمليات أفضل في الرعاية الصحية

توفير أربعمائة عام من االنتظارات الصحية في المملكة المتحدة بتحسينات كبيرة قي قام النظام الوطني للخدم

وكان أمامه هدفان يبغي تحقيقهما وهما . استمرارية الرعاية المقدمة لمرضى السرطان . توفير رعاية ممتازة ودعم إعادة التصميم المبتكر لعمليات الرعاية لصالح المرضـى

النتظـار بالنـسبة وقد أظهرت التقديرات أن المشروع قد وفر أربعمائة عاما مـن ا لمرضى سرطان الثدي، وسرطان الرئة، وسرطان األمعاء، وسـرطان البروسـتاتا،

طريقة لتحسين الخـدمات، 200هذا باإلضافة إلى تحديد أكثر من . وسرطان المبيض .وتم كثير من التحسينات بموارد جديدة قليلة نسبيا

Mayor S. Pilot projects show cancer treatment can be speeded up. BMJ 2001; 322:69.

حصول المرضى على ما يحتاجونه من رعاية

حقق أسلوب جديد للتدبير العالجي للسكري في أحد النظم المتكاملة للرعاية الصحية فـي الواليات المتحدة األمريكية، نجاحا كبيرا في تحسين سبل الوصول إلى التثقيف األساسي حـول

وقـد كـان . حاالت المزمنة ونوعية الرعاية المقدمة لمرضى الـسكري التدبير العالجي لهذه ال

101

وتكون البرنامج من دالئـل إرشـادية . البرنامج شامال وضم كل من المرضى ومقدمي الرعاية للممارسة، وسبل التحري الطبي، وتقارير مقـدمي الرعايـة، وتثقيـف المرضـى بالـسكري،

وقد أوضـحت . لى نظم الرعاية والنظم التذكيرية وزيارات العيادات المركزة، والوصول السهل إ النتائج تحسينات كبيرة في التحري الوقائي للحاالت، وتحسن في سبل الوصول إلى مواد التثقيف

. glyco-hemoglobin الخاصة بالسكري، وانخفاض مستويات الهيموغلوبين الغليكاتيFreidman N, Gleeson J, Kent M, Foris M, Rodriguez D, Cypress M . Management of diabetes mellitus in the Lovelace

Health Systems’ EPISODES OF CARE Program. Eff Clin Pract 1998; l(1):5-11.

تحسن في معدالت التحريتقوم منظمة كبيرة للرعاية الصحية في الواليات المتحدة األمريكية باستخدام أسلوب يرتكـز

ويساعد . 13 000تحسين النتائج الخاصة بمرضاها من السكريين البالغ عددهم على السكان في ويتـضمن . البرنامج االبتكاري فرق الرعاية األولية على تحسين إيتاء الرعاية لمرضى السكري

البرنامج معتمدا في ذلك على نموذج للرعاية المزمنة، سجل للمرضى علـى شـبكة إلكترونيـة on-line على البينات لتقديم الرعاية الروتينية للمرضى، كما يـشمل تحـسين ، ودالئل مرتكزة

طرق دعم التدبير العالجي الذاتي ويقوم بممارسـة أسـلوب أعيـد تـصميمه لـدمج زيـارة :وقد ظهرت بينات على تحسن النتائج في المجاالت التالية. المجموعات

٪70٪ إلى 56معدالت التحري للشبكية زادت من ⊕

٪68٪ إلى 18تحري الكلوي زادت من معدالت ال ⊕

٪82٪ إلى 18فحوصات القدم زادت من ⊕

٪ إلـى 72 زادت من glycosylated hemoglobinمعدالت الهيموغلوبين الغليكاتي ⊕92٪

Sadur CN et al. Diabetes Management in a Health Maintenance Organization: Efficacy of care management using

cluster visits. Diabetes Care 1999; 22(12): 2011-7.

102

الموجز

تطورت على المستوى العالمي األساليب المبتكرة والبرامج المبدعة التي تهـدف إلـى وتراوحت هذه االبتكارات في مجال . تحسين التدبير العالجي للحاالت المزمنة ونتائجها الصحية

ير العالجي الـذاتي إلـى إدخـال ودمـج المتطـوعين الرعاية من التثقيف والتدريب على التدب وقد استخدم القائمون على ابتكار هذه البرامج . واألشخاص العاديين في المجتمع لتقديم الخدمات

القوالب المبتكرة لتقديم برامج جديـدة تـشمل زيـارات المجموعـات، والمتابعـة بـالهواتف، .واالستراتيجيات المرتكزة على المنزل

بينات المستمدة من دراسات الحالة للتجارب العشوائية بينات دامغة، حتى فـي وكانت ال

وحتى اآلن، أجري الكثير من التقييمات واالستعراضات للعديـد مـن . المراحل األولى لإلعداد بيد أنه لم يجر حتى اآلن أي اختبـار . ركائز اإلطار الخاص بالرعاية المبتكرة للحاالت المزمنة

/ على سبيل المثال، على المـستويات الخاصـة بالـسياسات والمنظمـات (مله شامل لإلطار بأك ويجب . ، كما لم تتم أية دراسة خارج البلدان المتقدمة للعديد من مكوناته)والمجتمعات والمرضى

على المواقع المحلية إليتاء الرعاية أن تبدأ في إعداد وتطوير القاعدة الخاصة بها لجمع البينـات . اية الحاالت المزمنةالمتعلقة برع