Ikterik Pada Bayi Dan Anak (by Dr.zili)

8/12/2019 Ikterik Pada Bayi Dan Anak (by Dr.zili)

1/41

Ikterus pada anak

Syazili Mustofa

Pengajar

Fakultas KedokteranUniversitas Lampung


2/41

Angka kejadian

RSCM

bayi cukup bulan sebesar 32,1%

pada bayi kurang bulan sebesar 42,9%

Amerika Serikat

sekitar 60% bayi menderita ikterus baru lahir menderita

ikterus,

lebih dari 50% Bayi-bayi yang mengalami ikterus itumencapai kadar bilirubin yang melebihi 10 mg.


3/41


4/41

Definisi

Ikterus patologis

Yaitu ikterus yang mempunyai dasar patologis atau

kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang

disebut hiperbilirubinemia.

Kernicterus

Suatu sindroma neurologik yang timbul sebagai

akibat penimbunan bilirubin tak terkonyugasi(indirek) dalam selsel otak.


5/41


6/41

Metabolisme bilirubin pada janin dan

neonatus

Pada likuor amnion yang normal dapatditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu,kemudian menghilang pada kehamilan 36-37minggu. Pada inkompatibilitas darah Rh, kadar

bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakaiuntuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatanbilirubin amnion juga terdapat pada obstruksiusus fetus. Bagaimana bilirubin sampai ke likuor

amnion belum diketahui dengan jelas, tetapikemungkinan besar melalui mukosa saluran nafasdan saluran cerna.


7/41


neonatus

Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus

diduga sama besarnya tetapi kesanggupan

hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat

terbatas. Demikian pula kesanggupannya

untuk mengkonjugasi. Dengan demikian

hampir semua bilirubin pada janin dalam

bentuk bilirubin indirek dan mudah melaluiplasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh

hepar ibunya.


8/41


neonatus

Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala padahampir semua neonatus dapat terjadi akumulasibilirubin indirek sampai 2 mg%. Hal ini

menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetusmengolah bilirubin berlanjut pada masaneonatus.

Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar

ibunya, tetapi pada masa neonatus hal iniberakibat penumpukan bilirubin dan disertaigejala ikterus.


9/41


neonatus

Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar

belum matang atau

bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar

akibat hipoksia, asidosis

atau bila terdapat kekurangan enzim

glukoronil transferase atau kekurangan

glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah

dapat meninggi.


10/41


11/41

Dikatakan sebagai ikterus fisiologi, jika

Timbul pada hari ke-3

Tanpa kelainan lain

Bilirubin total kurang dari 10 mg% Hilang dalam satu minggu


12/41

Ikterus Fisiologis

Diantara bayi-bayi prematur, kenaikan bilirubin serumcenderung sama atau sedikit lebih lambat daripadapada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama, padaumumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi,

puncaknya dicapai antara hari ke 4-7, pola yang akandiperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan mekanismemetabolisme ekskresi bilirubin. Kadar puncak sebesar8-12 mg/dl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7 dan

kadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10.


13/41

Ikterus Fisiologis

Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm

atau preterm, dapat ditegakkan dengan

menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan

anamnesis dan penemuan klinik danlaboratorium.


14/41

Ikterus PatologisIkterus patologis mungkin merupakan petunjukpenting untuk diagnosis awal dari banyak penyakitneonatus. Ikterus patologis dalam 36 jam pertama

kehidupan biasanya disebabkan oleh kelebihanproduksi bilirubin, karena klirens bilirubin yanglambat jarang menyebabkan peningkatankonsentrasi diatas 10 mg/dl pada umur ini. Jadi,

ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan olehpenyakit hemolitik.


15/41

Disebut ikterus patologik jika :

Timbul dalam 24 jam pertama

Kenaikan bilirubin lebih dari 5 mg/ hari

Kadar bilirubin lebih 10 mg% (prematur); lebih

dari 12 mg% (BCB)

Menetap sesudah 1 minggu

Bilirubin direk lebih dari 2 mg%, tanda-tanda

obstruksi Kaitan dengan hemolisis, infeksi berat


16/41

Etiologi

Produksi yang berlebihan Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya,

misalnya pada hemolisis yang meningkat padainkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan darah lain,defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahantertutup dan sepsis.

Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan

fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau

tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindromcriggler-Najjar). Penyebab lain yaitu defisiensi protein.Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalamuptake bilirubin ke sel hepar.


17/41

Etiologi

Gangguan transportasi Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke

hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obatmisalnya salisilat, sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebihbanyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yangmudah melekat ke sel otak.

Gangguan dalam ekskresi Selama masa janin, bilirubin diekskresi (dikeluarkan) melalui plasenta

ibu, sedangkan setelah lahir harus diekskresi oleh bayi sendiri danmemerlukan waktu adaptasi selama kurang lebih satu minggu

Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar

hepar. Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainanbawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakanhepar oleh penyebab lain.

Lama hidup sel darah merah pada neonatus lebih singkat dibandinglama hidup sel darah merah pada usia yang lebih tua


18/41

Manifestasi Klinis

Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan

cahaya sinar matahari.

Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar

bilirubin serumnya kira-kira 6 mg/dl atau 100mikro mol/L (1 mg mg/dl = 17,1 mikro mol/L).

salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada

BBL secara klinis, sederhana dan mudah adalahdengan penilaian menurut Kramer (1969).


19/41

Caranya

dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-

tempat yang tulangnya menonjol seperti

tulang hidung, dada, lutut dan lain-lain.

Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau

kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-

masing tempat tersebut disesuaikan dengan

tabel yang telah diperkirakan kadarbilirubinnya.


20/41

Bahaya penumpukan bilirubin

Bilirubin indirek yang larut dalam lemak bilamenembus sawar darah otak akan terikat oleh selotak yang terdiri terutama dari lemak. Sel otak

dapat menjadi rusak, bayi kejang, menderitakernikterus, bahkan menyebabkan kematian. Bilakernikterus dapat dilalui, bayi dapat tumbuh tapitidak berkembang.

Selain bahaya tersebut, bilirubin direk yangbertumpuk di hati akan merusak sel hatimenyebabkan sirosis hepatik (pengerutan hati).


21/41

Hiperbilirubinemia (kadar bilirubin tinggi) pada

bayi kurang bulan lebih sering terjadi, lebih cepat

terlihat, dan berlangsung lebih lama. Kadar

bilirubin di dalam darah bayi kurang bulan jugalebih tinggi dibanding bayi cukup bulan.

Hal ini disebabkan oleh sel hati yang masih

imatur (belum matang), uptake dan konyugasibilirubin lambat dan sirkulasi enterohepatik yang

meningkat.


22/41

ikterus dini

Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalamiikterus. Ikterus ini disebabkan oleh produksi ASI yangbelum banyak pada hari hari pertama. Bayi mengalamikekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk

yang sudah mencapai usus tidak terikat oleh makanandan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan.Di dalam usus, bilirubin direk ini diubah menjadibilirubin indirek yang akan diserap kembali ke dalamdarah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi

enterohepatik. Keadaan ini tidak memerlukanpengobatan dan jangan diberi air putih atau air gula.


23/41

Untuk mengurangi terjadinya ikterus

dini perlu tindakan sebagai berikut :Bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60menit

Posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar

Berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkanmekonium dengan segera.

Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segeradikeluarkan, bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehinggameningkatkan kadar bilirubin dalam darah.

Bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kalisehari.

Jangan diberikan air putih, air gula atau apapun lainnya sebelum ASIkeluar karena akan mengurangi asupan susu.

Monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecilbayi paling kurang 6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang3-4 kali sehari.


24/41

Diagnosis

Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangatmembantu dalam menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia padabayi. Termasuk dalam hal ini anamnesis mengenai riwayatinkompatabilitas darah, riwayat transfusi tukar atau terapi sinarpada bayi sebelumnya. Disamping itu faktor risiko kehamilan danpersalinan juga berperan dalam diagnosis diniikterus/hiperbilirubinemia pada bayi.

Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengankomplikasi, persalinan dengan tindakan/komplikasi, obat yangdiberikan pada ibu selama hamil/persalinan, kehamilan dengandiabetes melitus, gawat janin, malnutrisi intrauterin, infeksiintranatal, dan lain-lain.


25/41

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir ataubeberapa hari kemudian. Ikterus yang tampak pun sangat tergantungkepada penyebab ikterus itu sendiri. Pada bayi dengan peninggianbilirubin indirek, kulit tampak berwarna kuning terang sampai jingga,sedangkan pada penderita dengan gangguan obstruksi empedu warnakuning kulit terlihat agak kehijauan. Perbedaan ini dapat terlihat pada

penderita ikterus berat, tetapi hal ini kadang-kadang sulit dipastikansecara klinis karena sangat dipengaruhi warna kulit. Penilaian akan lebihsulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Selainkuning, penderita sering hanya memperlihatkan gejala minimal misalnyatampak lemah dan nafsu minum berkurang.

Keadaan lain yang mungkin menyertai ikterus adalah anemia, petekie,

pembesaran lien dan hepar, perdarahan tertutup, gangguan nafas,gangguan sirkulasi, atau gangguan syaraf. Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat.


26/41

Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalam diagnosis danpenatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan yangerat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut.(Dapat dilihat pada tabeldiagnosa banding di bawah)

Ketika mendiagnosa jaundice, dokter harus mampu membedakan antarakerusakan pada ambilan bilirubin, konjugasi, atau ekskresi yang biasanya diatur

secara medis dari obstruksi bilier ekstrahepatik, yang biasanya ditangani oleh ahlibedah, ahli radiologi intervensional, atau ahli endoskopi. Pada kebanyakan kasus,anamnesis menyeluruh, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan pencitraanradiologis non-invasif membedakan obstruksi bilier ekstrahepatik dari penyebab

jaundice lainnya. Kolelitiasis selalu berhubungan dengan nyeri kuadran atas kanandan gangguan pencernaan. Jaundice dari batu duktus biliaris umum, biasanyasementara dan berhubungan dengan nyeri dan demam (kolangitis). Serangan

jaundice tak-nyeri bertingkat sehubungan dengan hilangnya berat badan didugasebuah keganasan/malignansi. Jika jaundice terjadi setelah kolesistektomi, batukandung empedu menetap atau cedera kandung empedu harus diperkirakan


27/41

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kandung empedu, limpa,mencari tanda-tanda stigmata sirosis hepatis, seperti spider naevi, eritemapalmaris, bekas garukan di kulit karena pruritus, tanda-tanda asites.Anemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada pasien dengan

anemia hemolitik. Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanyasumbatan pada saluran empedu bagian distal yang lebih seringdisebabkan oleh tumor (dikenal hukum Courvoisier). Hukum Courvoisier:Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak mungkin disebabkanoleh batu kandung empedu. Hal ini biasanya menunjukkan adanyastriktur neoplastik tumor (tumor pankreas, ampula, duodenum, CBD),striktur pankreatitis kronis, atau limfadenopati portal.


28/41

Pemeriksaan Laboratorium

Tes laboratorium harus dilakukan pada semua pasien jaundice termasuk serumbilirubin direk dan indirek, alkali fosfatase, transaminase, amilase, dan hitung seldarah lengkap.

Hiperbilirubinemia (indirek) tak terkonjugasi terjadi ketika ada peningkatanproduksi bilirubin atau menurunnya ambilan dan konjugasi hepatosit. Kegagalanpada ekskresi bilirubin (kolestasis intrahepatik) atau obstruksi bilier ekstrahepatikmenyebabkan hiperbilirubinemia (direk) terkonjugasi mendominasi.

Elevasi tertinggi pada bilirubin serum biasanya ditemukan pada pasien denganobstruksi maligna, pada mereka yang levelnya meluas sampai 15 mg/dL yangdiamati.

Batu kandung empedu umumnya biasanya berhubungan dengan peningkatanlebih menengah pada bilirubin serum (48 mg/dL). Alkali fosfatase merupakanpenanda yang lebih sensitif pada obstruksi bilier dan mungkin meningkat terlebih

dahulu pada pasien dengan obstruksi bilier parsial.


29/41

Pemeriksaan faal hati

dapat menentukan apakah ikterus yang timbul disebabkan olehgangguan pada sel-sell hati atau disebabkan adanya hambatan padasaluran empedu.

Bilirubin direk meningkat lebih tinggi dari bilirubin indirek lebihmungkin disebabkan oleh sumbatan saluran empedu dibanding bila

bilirubin indirek yang jelas meningkat.Pada keadaan normal bilirubin tidak dijumpai di dalam urin.Bilirubin indirek tidak dapat diekskresikan melalui ginjal sedangkanbilirubin yang telah dikonjugasikan dapat keluar melalui urin.Karena itu adanya bilirubin lebih mungkin disebabkan akibathambatan aliran empedu daripada kerusakan sel-sel hati.

Pemeriksaan feses yang menunjukkan adanya perubahan warnafeses menjadi akolis menunjukkan terhambatnya aliran empedumasuk ke dalam lumen usus (pigmen tidak dapat mencapai usus).


30/41

USG

Dengan sonografi dapat ditentukan kelainan parenkim hati,duktus yang melebar, adanya batu atau massa tumor. Ketepatandiagnosis pemeriksaan sonografi pada sistem hepatobilier untukdeteksi batu empedu, pembesaran kandung empedu, pelebaransaluran empedu dan massa tumor tinggi sekali.

Tidak ditemukannya tanda-tanda pelebaran saluran empedudapat diperkirakan penyebab ikterus bukan oleh sumbatansaluran empedu, sedangkan pelebaran saluran empedumemperkuat diagnosis ikterus obstruktif.

Keuntungan lain yang diperoleh pada penggunaan sonografiialah sekaligus kita dapat menilai kelainan organ yang

berdekatan dengan sistem hepatobilier antara lain pankreas danginjal. Aman dan tidak invasif merupakan keuntungan lain darisonografi.


31/41

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan foto polos abdomen kurang memberi

manfaat karena sebagian besar batu empedu

radiolusen. Kolesistografi tidak dapat digunakan

pada pasien ikterus karena zat kontras tidakdiekskresikan oleh sel hati yang sakit.


32/41


33/41

kterus yang kemungkinan besar


34/41

kterus yang kemungkinan besar

menjadi patologis yaitu :

Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama.

Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 12,5 mg% padaneonatus cukup bulan dan 10 mg% pada neonatuskurang bulan.

Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5mg%/hari.

Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama.

Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses

hemolitik, infeksi atau keadaan patologis lain yangtelah diketahui.

Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.


35/41

Pencegahan Ikterus NeonatorumPengawasan antenatal yang baik

Pemeriksaan golongan darah ibu pada kehamilan

Pimpinan partus yang baik, sehingga mencegah Trauma lahir yangmenyebabkan perdarahan

Penggunaan obat yang rasional, Menghindari obat yang dapatmeningkatkan ikterus pada bayi pada masa kehamilan dankelahiran, misalnya sulfafurazole, novobiosin, oksitosin dan lain-lain.

Pemberian makanan (minum) dini pada neonatus, ini bertujuanagar motilitas usus meningkat sehingga reapsopsi bilirubin menurundan juga dengan makanan maka akan terjadi peningkatan bacteri diusus sehingga akan terjadi eksresi bilirubin dalam bentuk urobilin

Penerangan yang cukup di bangsal neonatus

Cegah infeksi pada janin/ neonatus


36/41

Mengatasi hiperbilirubinemia

Mempercepat proses konjugasi, misalnya dengan pemberian fenobarbital. `Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer sehingga konjugasi dapat

dipercepat. Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkanwaktu 48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti. Mungkin lebihbermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan.

Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi.

Contohnya yaitu pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas.Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 ml/kgBB.

Albumin biasanya diberikan sebelum tranfusi tukar dikerjakan oleh karenaalbumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler ke vaskulersehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan dengan tranfusitukar. Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar sebagai sumber energi.


37/41

Mengatasi hiperbilirubinemia

Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi. Walaupun fototerapi lebih dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat,

cara ini tidak dapat menggantikan tranfusi tukar pada proses hemolisis berat.Fototerapi dapat digunakan untuk pra dan pasca-tranfusi tukar.

Tranfusi tukar Pada umumnya tranfusi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut :

20 mg%. - Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3-1 mg%/jam.

Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung.

Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lebih 14 mg% dan uji Coombs direk positif.

Sesudah tranfusi tukar harus diberi fototerapi. Bila terdapat keadaan seperti asfiksiaperinatal, distres pernafasan, asidosis metabolik, hipotermia, kadar protein serum kurangatau sama dengan 5 g%, berat badan lahir kurang dari 1.500 gr dan tanda-tandagangguan susunan saraf pusat, penderita harus diobati seperti pada kadar bilirubin yanglebih tinggi berikutnya.


38/41


39/41

Pengobatan umum

Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi

atau faktor penyebab dan perawatan yang

baik. Hal lain yang perlu diperhatikan yaitupemberian makanan yang dini dengan cairan

dan kalori cukup dan iluminasi kamar bersalin

dan bangsal bayi yang baik


40/41

Prognosis

Hiperbilirubinemia baru akan berpengaruhburuk apabila bilirubin indirek telah melaluisawar darah otak.

Pada keadaan ini penderita mungkinmenderita kernikterus atau ensefalopatibiliaris.

Gejala ensefalopati biliaris ini dapat segeraterlihat pada masa neonatus atau barutampak setelah beberapa lama kemudian


41/41

DAFTAR PUSTAKA

Arfin Behrman Kligman, Nelson; Dalam Ilmu Kesehatan Anak, volume I, edisi 15, Penerbit BukuKedokteran EGC, 1999, hal 610-617.

Rusepno Hassan, Husein Alatas (ed), Hepatologi Anak dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan AnakFKUI, Buku 2, edisi 7, Bab 20, Infomedia, Jakarta, 1997, hal : 519-522.

Shopin Steven M Kern Icterus; Newborn Jaundice on line, Verginia Commonhealth Univercity,http.//www.mcvfoundation.org.

Prawirohartono EP, Sunarto (ed), Ikterus dalam Pedoman Tata Laksana Medik Anak RSUP. Dr.Sardjito, Edisi 2, Cetakan 2, Medika FK UGM, Yogyakarta 2000, hal 37-43.

Poland R, dan Ostrea E.M.; Hiperbilirubinemia pada Neonatus dalam Klaus M.H, Fanaroff A.A (ed);Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi, Edisi 4, EGC, Jakarta, 1998, hal 367-389

Sacharin R.M., Penyakit Saluran Pencernaan, Hepar dan Pankreas dalam Ni Luh Gede Yasmin Asih(ed); Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2, EGC, Jakarta, 1993, hal 475.

Asil Aminullah; Ikterus dan Hiperbilirubinemia pada Neonatus dalam A.H. Markum (ed), Buku AjarIlmu Kesehatan Anak, Jilid I, edisi 6, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1999, hal : 313-317.

Rusepno Hassan, Husein Alatas (ed), Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI,Buku 3, edisi 7, Bab 32, Infomedia, Jakarta, 1997, hal : 1101-1115.

Behrman R.E.; Kliegman R.M., Nelson W.E., Vaughan V.C. (ed); Icterus Neonatorum in NelsonTextbooks of Pediatrics, XIVrd Edition; W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania 19106,1992; pages 641-647.

Documents

Ikterik Pada Bayi Dan Anak (by Dr.zili)