Clinical Science Session*Kepaniteraan Klinik senior/ G1A214024/ April 2015**Pembimbing

IKTERUS OBSTRUKTIFKEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN BEDAH RSUP RADEN MATTAHER JAMBIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI2015Novita Lestari, S.Ked*, dr. Abdul Aziz Munir, Sp.B-KBD **

PENDAHULUANIkterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah (>2,0-2,5mg/dL).

Ikterus terbagi atas :Ikterus hemolitikIkterus obstruktif (kolestatis) tdd : kolestatis intrahepatik & kolestatis ekstrahepatik.

ANATOMI

METABOLISME BILIRUBIN

Gambar 2.2 Fisiologi Bilirubin

EPIDEMIOLOGIAngka kejadian ikterus obstruktif yang paling tinggi disebabkan oleh batu empedu (54 % ) dan wanita >> pria dengan rasio 4:1. Diikuti dengan penyebab terbanyak kedua yaitu keganasan primer maupun sekunderLebih tinggi pada usia 40-60 tahun.

Kolestatis Intrahepatik Hepatitis Keracunan obat Penyakit hati alkoholik Hepatitis autoimun

Kolestatis EkstrahepatikKoledokolitiasis / kolangitisPankreatitis akut & kronis Karsinoma pankreas

ETIOLOGI

KOLEDOKOLITIASISSuatu penyakit dimana terdapat batu empedu didalam duktus koledokus.

Anamnesis :Nyeri kolik abdomen kanan atas dapat menjalar ke bahu.Mual & muntah Pem. Fisik :Nyeri tekan (+)Ikterus Pem. Penunjang :USG abdomen

Gambar 2.3 : Tampak bayangan hyper-echoic dengan acustic shadow diposteriornya didalam lumen ductus choledochus yang melebar.

KOLANGITIS

Suatu infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu.Anamnesis & gejala klinis :Trias charcot : demam, ikterus, nyeri kuadran kanan atas abdomenPasien dg kolangitis supuratif : penurunan kesadaran & hipotensi.

Pemeriksaan Fisik :Suhu meningkat, hepatomegali, ikterus, gangguan kesadaran, sepsis, hipotensi & takikardi.

Pemeriksaan Penunjang :Laboratorium : leukositosis (>13.000), hiperbilirubinemia sedang, tes fungsi hati (AST&ALT) meningkat.Radiologi : USG, CT-SCAN.

CT-SCAN

Gambar 3. CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus pankreatikus (panah putih), dimana keduanya terisi oleh musin.

PANKREATITIS AKUTPankreatitis akut adalah sekelompok lesi reversible yang ditandai oleh inflamasi pankreas.

Ada 2 bentuk patologis :Ringan : ditandai dengan edema interstisial & infiltrasi sel-sel polimorfonuklear. Berat : ditandai dengan nekrosis fokal/difus baik pada parenkim pankreas maupun sekitarnya.

Anamnesis & gejala klinis :Nyeri epigastrium menjalar kepunggung, berkurang jika duduk dan bertambah jika terlentang. Mual, muntah, demam

Pem. Fisik :Nyeri tekan epigastrium (+), massa (+), ikterik, grey turner, cullen sign.

Pem. Penunjang :Laboratorium : amilase / lipase serum meningkat, leukositosis, hiperglikemia, hipokalsemia.USG abdomen, CT-scan.

Tanda Cullen (A), dan tanda Grey Turner (B).

PANKREATITIS KRONIK

Peradangan pankreas yang disertai kerusakan parenkim eksokrin, fibrosis, dan pada tahap lanjut kerusakan pankreas endokrin. Anamnesis & gejala klinis :Serangan nyeri akut berulang di kuadran kanan atas abdomen disertai mual & muntah.Demam Steatorea, malabsorbsi, edema, penurunan berat badan. DM akibat destruksi lanjut. Pemeriksaan Penunjang :Amilase & lipase serumUSG abdomen, CT-scan, ERCP.

ERCP menggambarkan dilatasi duktus pankreatikus mayor pada pankreatitis kronik. Tanda panah menunjukkan batu-batu intraduktal.

KARSINOMA PANKREAS

Kanker pankreas merupakan neoplasma ganas yang berasal dari perubahan sel pada jaringan pankreas.Tipe yang paling sering adalah adenokarsinoma (95%) yang berasal dari eksokrin pankreas.

Anamnesis & gejala klinis :Biasanya keluhan tidak spesifik & kadang asimptomatik.Gejala awal : berupa rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare dan badan lemah. Obstruksi jaundice : urine gelap, feses pucat. Penurunan berat badan, anorexia, malaise merupakan tanda stadium lanjut.

Pem. Penunjang :

USG : mendeteksi dilatasi dari biliari tree dan pembesaran pankreas, memperlihatkan lesi massa dari pankreas atau metastasis liver,CT-scan dengan IV kontras untuk deteksi dan menentukan staging kanker.

TATALAKSANANON BEDAHNyeri bisa dihindari dengan tidak mengkonsumsi makanan berlemak. Ikterus dan pruritus : prednisolon 30 mg/hari, kolestiramin 12-16 mg/hari terbagi dalam 2-4 dosis, asam urdeoksikolat (UDCA) dosis tinggi 20 mg/kgBB.

ERCP (Endoscopy Retrograde Cholangio Pancreatography)

BEDAHJika obstruksi disebabkan oleh batu, tindakan bedahnya :Kolesistektomi terbuka Kolesistektomi laparoskopi

Untuk sumbatan maligna :Terapi kuratif untuk stadium dini (stadium I dan II) dengan prosedur Whipple.Terapi suportif sesuai dengan gejala yang ada misalnya analgetik, antiemetik, dan diet TKTP untuk mempertahankan berat badan. Terapi paliatif.

Pembedahan dengan menggunakan prosedur Whipple:Sebelum prosedur, Sesudah prosedur. Terbentuk anastomose ductus hepaticus ke jejunum dengan mempertahankan sebagian dari pankreas dan lambung.

PROGNOSISDiagnosis dini dan pengobatan memainkan peran penting dalam prognosis. Prognosis ikterus obstruksi tergantung penyakit dasarnya. Pasien ikterus obstruksi dengan etiologi ca caput pankreas prognosanya buruk jika kanker telah menyebar ke organ atau jaringan yang jauh. Pada pasien ikterus obstruksi dengan etiologi sumbatan batu prognosisnya jauh lebih baik.