Upload
alfianwibisono
View
297
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
1/18
IKTERUS (JOUNDICE)
Definisi
Ikterus adalah perubahan warna
kulit, sclera mata dan Jar. Lainnya (membrane mukosa)
menjadi kuning
karena peningkatan kadar bilirubin dalam sirkulasi darah
Anatomi Hepar
Organ metabolic terbesar dan terpenting dalam tubuh
Terletak di cavum abdomen, kuadran kanan atas. Tepat dibawah diafragma
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
2/18
4 Lobus :
-Lobus dextra
-Lobus sinistra
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
3/18
-Lobus caudatus (superior)
-Lobus Quadratus (inferior)
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
4/18
Masing2 lobus terdiri dari satuan fungsional yaitu lobulus, yang berbentukhexagonal
Dibagian sentral dari lobulus terdapat Vena sentralis
Disetiap sudut lobules terdapat 3 saluran:
-Cabang A. Hepatica
-Cabang V. Porta Hepatica
-Duktus Biliaris
Darah mengalir dari bagian perifer lobulus ke sinusoid
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
5/18
Sirkulasi hepatic
A. Hepatica
Dari Aorta
Mensuplai O2 dan metabolit darah
B. V. Porta Hepatica
Berasal dari traktus digestivus
Membawa nutrisi (untuk diproses, dsimpan, di detosifikasi dihati)
C. V. Hepatica
Membawa darah yg telah diproses hepar ke V. Cava Superior
Fungsi Hepar??
A. Proses metabolic KH, Lemak, Protein
B. Detoksifikasi
C. Sintesis protein plasma
D. Menyimpan Glikogen, Lemak, Fe, Cu, dan Vitamin
E. Aktivasi vit D
F. Bunuh bakteri, Buang SDM yg sudah tdk terpakai
G. Eksresi Kolesterol dan bilirubin
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
6/18
Metabolisme Heme
1. Sintesis Heme
85% di SS. Tulang, sisanya di Hepatosit\
Bahan dasar:
- Suksinil Co-A
- Glisin
Suksinil Co-A+GlisinALAPorfobilinogen/PBG (Prekursor
Pyrol)(4PBG)hydroxymetilbilane (Linier tetrapirol)Uroporfirinogen
III(Cyclic)Coproporfirinogen IIIProtoporfirinigen IIIProtoporfirin III(+Fe2+)HEME
Cincin siklik dihubungkan oleh jembatan metilen
Porfirin dalam ikatan nya dgn Fe kena UV fluoresensi Merah (Khas)
2. Katabolisme Heme
Terjadi di RES:
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
7/18
1. Hati
2. Limpa
3. SS.tulang
Ditingkat Sel terjadi di Mikrosom: Mll Sistem Heme Oxygenase mikrosom
-Hemoglobin dihancurkan jadi Heme dan Globin
-Heme oleh Enz. Heme oxygenase jadi Biliverdin
Fe3+ dilepas(re-use)
CO2 dihasilkan
-Biliverdin oleh Biliverdin reduktase jadi Bilirubin
-Bilirubin (Hidrofobik) + Albumin = ikatan non kovalenLarut dalam plasma
Transport ke Hepar
METABOLISME BILIRUBUN DI HEPAR:
1. Uptake
-Dihati, Albumin dilepas, bilirubin masuk hepatosit, diikat oleh Ligandin, agar tetap larut air
2. Konjugasi
-Bilirubin non polar (B.indirek) tdk larut oleh Enz. Glukoronil tranferase jadi Bilirubin
polar (B. direk) larutdalam bentuk bilirubin diglukoronida
3.Sekresi
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
8/18
-bilirubin diglukoronida (B.terkonjugasi) di eksresikan lwt empedu, lalu ke USUS
-di Ileum terminal.. gugus glukoronida oleh Enz. Beta-glukoronidase dari bakteri direduksi
Shg Gugus glukoronida lepas dari bilirubin
-Bilirubin, oleh flora usus di reduksi jadi Urobilinogen (tdk berwarna)
-Urobilinogen sebagian kecil diresorbsi kembali ke sirkulasi..di eksresi lagi oleh hati (Siklus
enterohepatic) dapat jg ditemukan di Urin, sedikit
-Urobilinogen sebagian Besar masukke kolon, teroksidasi, jadi Urobilin/stercobilin
(berwarna)
+ 1 gram hemoglobin = 35 mg bilirubin
+ Ekresi bilirubin Dewasa =250-350 mg/ hari
+ Unconjugated bilirubin(lipid soluble) toksik dpt melewati BBB bilirubinenselopati
+ bilirubin suatu pigmen kuning
Patofisiologi Ikterus secara umum
1. Fase Prahepatik
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
9/18
-Pembentukan bilirubin meningkat
Asal bilirubin: -70-80% dari pemecahan SDM
-20-30% dari protein Heme lainnya
Peningkatan hemolisis SDM adalah penyebab utama
-Transport plasma terganggu
Ikatan dgn Albumin melemah krn: -Asidosis
-Antibiotika ttt
-Salisilat (kompetitif)
2. Fase Intrahepatik
-Liver uptake
Secara rinci, dan pentingnya protein pengikat spt Ligandin blm jelas
-Konjugasi
-Gangguan aktivitas Enz. UDP glukoronil transferase
- Enz. UDP glukoronil transferase tdk ada
3. Fase Pascahepatik
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
10/18
-Anion organic dan obat dapat mempengaruhi sekresi bilirubin
-Kolestasis intrahepatik
Hapatitis
Keracunan obat
Penyakit hati krn alcohol
-Kolestasis ekstrahepatik
Paling sering krn Batu duktus koledokus dan kanker pancreas
Lebih jarang krn striktur akibat operasi dulu, Ca-duktus koledokus, pancreatitis
dan kolangitis sklerosing
Intinya terjadi kegagalan sekresi empedu
Terjadi efek Backup konstituen empedu (yg penting: Bilirubin, garam empedu,
dan lipid) ke dalam sirkulasi
Kelebihan bilirubin konjugasimasuk Urin
TinjaBerwarna pucat,
Garam empeduPruritus (Patof belum jelas)
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
11/18
Garam empedu tdk ada di usussteatorrhea(ggn penyerapan lemak),
hipoprotrombinemia(ggn penyerapan vit K)
Neonatal hiperbilirubinemia
A. Fisiologis
Peningkatan Bilirubin Indirek (tak terkonjugasi)
Terjadi pada 60% bayi full term
80% bayi preterem
Kriteria:
-Muncul SETELAH 24 jam lahir (biasa terlihat pd hari 2-3)
-Total peningkatan bilirubin
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
12/18
-Produksi Bilirubin meningkat
-massa eritrosit lebih besar
-lifespan eritrosit fetal lebi pendek (80 hari)
-aktivitas heme oksigenasi meningkat (Katabolisme Hb fetal agar habis)
-Konjugasi bilirubin menurun (Hepar belum matang)
-Aktivitas enz rendah
-Ligandin sedikit
B. Patologis
Kriteria:
-Ikterus muncul dalam 24 jam pertama
-Peningkatan extreme kadar: bilirubin tak terkonjugasi (>12 mg/dl)
bilirubin terkonjugasi (>2 mg/dl)
-Ikterus persistent (>2 minggu)
Etiologi
-Pre hepatic (Bilirubin production meningkat)
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
13/18
-Hemolytic Disease of the Newborn (Eritroblastosis Fetalis)
-AntiBodi maternal aktif melawan Antigen eritosit fetus
-G6PD defisiensi
-Perdarahan
-Hepatik (Ggn konjugasi)
-Sindrom Crigler-Najjar
-Type 1(Congenital):UDP glukoronil transferase (-)
Autosomal resesif
Gejala berat(B1> 20 mg/dl)
Fatal, Usia
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
14/18
Tidak begitu bahaya
Kelainannya banyak namun tidak berat
-Hemolitik yg compensated
-defek uptake bilirubin
-Enz glukoronil transferasi keaktifannya rendah
-Disfungsi hati
-Hepatitis
-Sirosis
-Obat2an dan zat toxic
-Sindrom Dubin-Johnson
-Autosomal resesif
-Etiologi:Defek pd sekresi hepatic dari B2
Mutasi gen yg mengkode MRP-2:inefisiensi eks bilirubin
-biopsi hati: ada pigmen hitam pd hepatosit di lobus sentral hati
-Sindrom rotor
-Cronic Conjugated hiperbilirubinemia
-Etiologi: Defek transport anion organic (termasuk bilirubin)
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
15/18
-Histologi hati normal
-Tdk ada pigmen spt dubin Johnson
-Post Hepatik (B2 meningkat)
-Obstruksi saluran empedu (Ikterus persistent >2mgg)
-Atresia kongenital
C. Breast Milk Joundice
Kriteria:
-B1 meningkat antara hari ke 4-7
-Kadar max 10-30 mg/dl selama minggu ke 2-3
-Bila ASI diteruskan maka hiperbilirubinemia secara bertahap akan turun
dan menetap pd kadar yg lbih rendah selama 3-10 mgg
-Bila ASI dihentikan, Bilirubin serum turun dalm bbrp hari saja ke nilai
normal
-Belum pernah ada kernikterus
Etiologi:
-ASI ibu mengandung 5-beta pregnane-3alfa, dan 20-beta-diol(as. Lemak)
Scr kompetitif menghambat konjugasi oleh glukoronil transferase
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
16/18
-ASI ibu mengandung glukoronidase shg siklus enterohepatik meningkat
Manifestasi klinik neonatal Hiperbilirubunemia
-Sebenarnya tergantung etiologinya
-Secara umum:
-Joundice pertama muncul di wajah dan sclera mata (~5 mg/dl)
-Joundice pd Abdomen (~15 mg/dl)
-Joundice pd Telapak kaki (~20 mg/dl)
Namun tdk dapat dijadikan patokan untuk menilai kadar bilirubin serum
Kalo udah sampai tengah abdomen waspadai ikterus patologis
-Warna kuning terang/orange (bilirubin tak terkonjugasi)
-warna kuning kehijauan (bilirubin terkonjugasi)
-Bayi lesu, nafsu makan jelek.
KERN IKTERUS
Definisi;
Sindrom neurologis akibat pengendapan bilirubin tak terkonjugasi di dalam sel sel otak
Patofisiologi;
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
17/18
Kadar bilirubin indirek meningkat (sesuai etiologinya) sampai kapasitas albumin plasma dan
protein plasma lainnya untuk mengikat bilirubin terlampaui shingga bilirubin indirek bebas yang
larut lemak dapat melewati BBB masuk ke otak dengan cara difusi
Manifestasi klinis
Biasanya muincul 2-5 hari (bayi full term)
Paling lambat hari ke 7 (bayi pre term)
Tanda awal: Lesu, nafsu makan jelek, hilangnya reflex moro
-ACUTE
Fase 1(1-2 hari pertama): Hisapan lemah, stupor, hypotonia, kejang
Fase 2 (Pertengahan Minggu pertama): hypertonia oto extensor, ophistotonus, retrocolis,
Demam
Fase 3 (Setelah minggu pertama): Hypertonis
-KRONIK
1 tahun pertama: hipotoni, reflex tendon dalam aktif, obligatory tonic neck reflex, motorik
terhambat
Setelah 1 tahun: ggn bergerak (Koreoatetosis, ballismus, tremor), mendongak, tuli
sensorineural
PEMERIKSAAN
7/28/2019 IKTERUS Jaundice
18/18
1. lab :
a. darah rutin
b. bilirubin serum
c. gol darah dan rhesus
d. coombs test (antigen antibody
e. serum albumin level
f. SADT (lihat morfologi SDM
g. Fungsi hati
h. HbSAg screening
i. Urobilinoghen urin
2. USG hepar dan bilier
a. Untuk melihat adanya sumbatan atau atresia
Tatalaksana
blablablablabalabalablaa