IL CUORE IN FORTEZZA - Aristea - Performance beyond your ... · patologia di base dei pazienti e l'uso ... Una FA con fascio di Kent a bassa ... Stimolazione cardiaca temporanea

IL CUORE IN FORTEZZASavona 09 – 12 aprile 2015

Assistenza infermieristica e terapia del paziente con storm aritmico.S. Mingione – Cath Lab Sanremo

Situazione clinica caratterizzata da

tachiaritmie ventricolari gravi e

subentranti (TVS, TDP, FV), con altissimo

rischio di morte per il paziente se non

trattate adeguatamente

STORM ARITMICO - Definizione

rischio di morte per il paziente se non

trattate adeguatamente

Statisticamente la mortalità maggiore

interviene dopo lo storm aritmico,

soprattutto per scompenso cardiaco

Ischemia

CM dilatativa

ipertrofica

STORM ARITMICO - Cause 1

ipertrofica

restrittiva

displasia aritmogena del VD

valvolare

infiltrativa (sarcoid., amiloid., glicogen.)

Disturbi metabolici disionia

tireotossicosi

Pre-eccitazione


Pre-eccitazione

QT lungo congenito

S. Di Brugada

Post Cardiochirurgia

PM malfunzionante (es difetto di sensing)


ICD malfunzionante scarica inappropriata da

errata detezione

Proaritmicità farmacol. antiaritmici

digitale

psicofarmaci

stimolanti, alcol

Sconosciuta

• DA ISCHEMIA SPONTANEA

STEMI

NSTEMI

DISSEZIONE AORTICA

STORM ARITMICO IN EMODINAMICA 1

DISSEZIONE AORTICA

Dolore

IAo acuta

Tamponamento pericardico

Occlusione acuta coronarica ost.

BRADICARDIA / ASISTOLIA

• DA ISCHEMIA INDOTTA DALLA PROCED.

OCCLUSIONE DA CAT. GUIDA

GONFIAGGI RIPETUTI O PROLUNGATI

DISSEZIONE

TROMBOSI


TROMBOSI

• DA FARMACI (pre- o intraprocedurali)

INOTROPI (es. dopamina, dobutamina)

VASOPRESSORI (es. etilefrina, noradrenal.)

VAGOLITICI (es atropina)

• TOSSICITA’ MIOCARDICA da mdc

GRAVE ISCHEMIA CRONICA

STENOSI AORTICA


(manifestazione rara; manifestazione più frequente scompenso

acuto con ipotensione)

Date le possibili patologie di base dei

pazienti e la tipologia dei dispositivi

STORM ARITMICO - PIANIFICAZIONE

pazienti e la tipologia dei dispositivi

impiegati, diagnostici o interventistici,

• qualsiasi procedura in emodinamica,

anche in presenza di ritmo sinusale

normofrequente basale, può provocare

aritmie, anche gravi.

All'infermiere è richiesto:

Di saper identificare i contesti nei quali attendersi di veder più facilmente comparire l'evento aritmico


comparire l'evento aritmico

Di saper riconoscere tempestivamente l’aritmia

Di agire rapidamente ed efficacemente per la risoluzione dell'evento aritmico, ricorrendo all'utilizzo di device e/o farmaci sulla base delle indicazioni mediche

• Traccia ECG stabile

• Saturimetria attendibile

STORM ARITMICO IN EMODINAMICAPRESUPPOSTI PER UN TRATTAMENTO EFFICACE 1

• Almeno una via venosa sicura

accessibile, comoda, prossimale, di buon calibro

meglio CVC a più vie se pt ad alto rischio

• Defibrillatore affidabile, acceso e vicino

eventuali pad premontati se pt ad alto rischio

• Maschera di Venturi pronta

• Contropulsatore pronto

STORM ARITMICO IN EMODINAMICAPRESUPPOSTI PER UN TRATTAMENTO EFFICACE 2

• Respiratore pronto

• Farmaci anestesiologici a disposizione

• Scalini

REGOLA GENERALE

Il trattamento, anche quello acuto, deve

essere eziologico se possibile.

STORM ARITMICO IN EMODINAMICA

Il trattamento, anche quello acuto, deve

essere eziologico se possibile.

In caso di diagnosi incerta un approccio

empirico (soprattutto farmacologico) è

accettabile

• Rimozione dalle coronarie di qualsiasi

device non indispensabile in quel

momento, possibilmente senza perdere

l’accesso


l’accesso

• Lavaggio del catetere guida a intervalli

• ACT

• Se necessario DC shock (aspettare che il pt

perda coscienza o somministrare propofol max 0.8 mg/kg

ev lenta, ripetibile)

• Se necessario manovre rianimatorie


• Se necessario manovre rianimatorie (BLSD)

• Se PM temporaneo controllare posizione

e funzionamento (attenzione a trigger meccanico

stimolazione inappropriata)

• Controllare ed eventualmente correggere

saturazione di O2 e pH (acidosi !)

• Verificare di nuovo lo ionogramma


• Verificare di nuovo lo ionogramma(Kaliemia !)

• Se ICD valutare l’inattivazione (magnete a

disposizione)

• Verificare se siano stati somministrati

farmaci aritmogeni

INOTROPI (es. dopamina, dobutamina)





DIGITALE (digossinemia !)

• Se nessuna causa ischemica (comprese

dissezione, trombosi, embolia) o ipossica

è riconoscibile o trattabile passare a

terapia antiaritmica farmacologica

TV / FV

Amiodarone f 150 mg / 3 ml

• 1 f ev in bolo, ripetibile 1 volta oppure


• 1 f ev in bolo, ripetibile 1 volta oppure

2 f ev in sol. gluc. 100 ml in circa 20 m’

a seguire:

• 4 f in sol. glucosata 5% 250 ml

21 - 60 ml/h modificabili in base alla risposta

TV / FV

Atenololo f 5 mg / 10 ml

• Boli da 1.25 mg ev


• Boli da 1.25 mg ev

• Da considerare se pt non bradicardico e

senza deficit di pompa evidente

• Particolarmente utile se “ongoing ischemia”

TV / FV

Metoprololo f 5 mg / 5 ml

• 1-2 mg/m’ ev fino a 5 mg


• 1-2 mg/m’ ev fino a 5 mg

ripetizione a intervalli di 5 m’ fino a max 15 mg

• Da considerare se pt non bradicardico e

senza deficit di pompa evidente

• Particolarmente utile se “ongoing ischemia”

TV / FV

Esmololo

f 100 mg/10 ml o sacche 250 ml 10 mg/ml


• Schema di somministrazione complesso (vedi)

• Emivita brevissima

• Particolarmente utile come test

• Attenzione nell’insufficienza renale



TORSIONE DI PUNTA

Pacing

Magnesio solfato f 2.5 g / 10 ml


Magnesio solfato f 2.5 g / 10 ml

Polso presente

• 1 f in sol. fis. 100 ml, 1-2 g ev in 5-60 m’

poi 0.5 – 1 g / h

Polso assente

• ½ - 1 f non diluita ev in 5-20 m’

Conoscenza del paziente e dei suoi rischispecifici

Conoscenza delle procedure e dei lororischi specifici

CONCLUSIONI

Conoscenza delle procedure e dei lororischi specifici

Conoscenza di device, farmaci, protocollioperativi (conosci il tuo ambiente e lerisorse che hai a disposizione)

Formazione e aggiornamento continui.

However beautiful the strategy, you

should occasionally look at the results

Winston ChurchillWinston Churchill

Conclusioni

a

S. di Brugada - ECG

a

Conclusioni

a

True genius resides in the capacity for

evaluation of uncertain, hazardous, and

conflicting informations

Winston ChurchillWinston Churchill

Conclusione

Conoscenza del paziente da trattare e delle possibili complicanze sia in generale che eventualmente attese in base al tipo di paziente e/o al tipo di procedura.

Conoscenza di tutti i device (conosci il tuo ambiente e le risorse che hai a disposizione), farmaci e protocolli operativi

Formazione e aggiornamento continui.

• Qualsiasi procedura in emodinamica,


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normofrequente, data la possibile

patologia di base dei pazienti e l'uso

dei dispositivi diagnostici o

interventistici, può provocare artimie.

• All'infermiere è richiesto di saper

riconoscere l'evento aritmico, nonché i

contesti nei quali attendersi di vederlo

comparire e agire tempestivamente per


contesti nei quali attendersi di vederlo

comparire e agire tempestivamente per

la risoluzione dell'evento aritmico

ricorrendo all'utilizzo di device e/o

somministrazione di farmaci sulla base

delle indicazioni mediche

• Verificare la somministrazione di farmaci

aritmogeniINOTROPI (es. dopamina, dobutamina)





DIGITALE (digossinemia !)

•Se nessuna causa ischemica (compresedissezione, trombosi, embolia) o ipossica èriconoscibile o trattabile efficacementepassare a terapia antiaritmica farmaco-logica

ASSISTENZA INFERMIERISTICA E ASSISTENZA INFERMIERISTICA E

TERAPIA DEL PAZIENTE CON STORM TERAPIA DEL PAZIENTE CON STORM

ARITMICOARITMICO

INTERVENTISTICA CARDIACA E

VASCOLARE

SAVONA 10/11 APRILE 2015

FORTEZZA DEL PRIAMAR

TEMPESTA ARITMICA

STRUTTURALE

•NECROSI

FUNZIONALE

•ISCHEMIA•NECROSI

•FIBROSI

•PAT. PROARITMICHE CONG.

•SCOMPENSO CARD. AV.

•FLOGOSI

•ISCHEMIA

•RIPERFUSIONE

•DISIONIA

•FARMACI

STORM ARITMICO – cause inusuali

SINDROME DI BRUGADA

Malattia genetica dei canali ionici (Na, Ca, K, mutazioni varie)(Na, Ca, K, mutazioni varie)

Manifestazione ECG costante o intermittente

Possibili torsione di punta o FV

SEF utile ma aspecifico

Terapia farmacologica inefficace. ICD!

a

S. DI BRUGADA - ECG

ALTISSIMO RISCHIO PER TIPO 1

SPONTANEO

CON ARRESTO CARDIACO

O SINCOPE E SEF POSITIVO

DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD

Malattia genetica del miocardio (1/1000 – 1/5000)

Alterazioni strutturali e funzionali del VD


Alterazioni strutturali e funzionali del VD(formazione di circuiti di rientro)

Aritmie ventricolari anche sostenute e mortali, favorite

dall’esercizio fisico

Aspetto ECG multiforme, RM gold standard

Terapia: ICD

DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD


PRE-ECCITAZIONE CARDIACA

La diagnosi elettrocardiografica è caratterizzata

dalla presenza di intervallo PR corto e/o onda

delta.

Si manifesta clinicamente con palpitazioni, a volte Si manifesta clinicamente con palpitazioni, a volte

presincope o sincope in conseguenza di

tachicardia rientrante atrioventricolare (TRAV) o

fibrillazione atriale (FA) ad alta frequenza

Una FA con fascio di Kent a bassa

refrattarietà anterograda può

degenerare in FV e morte cardiaca

improvvisa !

PRE-ECCITAZIONE CARDIACA

improvvisa !


QT LUNGO, CONGENITO o ACQUISITO

QT = MANIFESTAZIONE DELLA RIPOLARIZ-

ZAZIONE VENTRICOLAREZAZIONE VENTRICOLARE

LQTS = ≥ 450 msec.

Nella variante congenita, il pro-

lungamento dell'intervallo QT

all'elettrocardiogramma (ECG) di

superficie è associato a sincope o

QT LUNGO CONGENITO

all'elettrocardiogramma (ECG) di

superficie è associato a sincope o

arresto cardiaco per torsione di

punta o fibrillazione ventricolare, per

lo più scatenate da stress fisico o

emotivo. Ha una prevalenza di 1/2000

S. ROMANO – WARD (RW)

• variante autosomica dominante della

sindrome del QT lungo

QT LUNGO CONGENITO

sindrome del QT lungo

• prevalenza è stimata in 1/2.500

• infanzia e mezza età dopo sforzo fisico

stress o forti emozioni

• Sincope ( Torsione di punta che degenera

in FV)

QT LUNGO CONGENITO

S. DI JERWELL e LANGE-NIELSEN (JLNS)

• variante autosomica recessiva della

sindrome familiare del QT lungosindrome familiare del QT lungo

• Associata a sordità profonda e sindattilia

• Prevalenza: non è nota e varia nelle diverse

popolazioni (1/200.000-1/1.000.000) più

comune nei paesi a elevata frequenza di

matrimoni consanguinei

• L'intervallo QT allungato (>500 ms)

• Sincope ( Torsione di punta - FV)

TEMPESTA ARITMICA

PUO’ ESSERE OSSERVATA

SENZA ICDCON ICD

LO STORM ARITMICO NEI

PORTATORI DI ICD E’ UNA

COMPLICANZA CLINICA

CON ICD

COMPLICANZA CLINICA

ASSISTENZIALE PARTICOLARE E

MOLTO DELICATA, DI CUI ANCORA

POCO SI E’ STUDIATO E NON

ESISTONO ANCORA LINEE GUIDA O

PROTOCOLLI CONDIVISI

INTERROGAZIONE ED EVENTUALE

RIPROGRAMMAZIONE DEL DEVICE

CON ICD

EVENTUALE INATTIVAZIONE DI ICD

CON ICD

FARMACI ANTIARITMICI

FARMACI ANTIARITMICI

SENZA ICD

DEFIBRILLAZIONE

CARDIOVERSIONECARDIOVERSIONE

DEFIBRILLATORE

PM TEMPORANEO

ICD

OVERDRIVE PACING

TERAPIE ELETTRICHE

DEFIBRILLAZIONE: rilascio di uno shock

non sincronizzato, ad alta energia,

attraverso la parete toracica, tale da

non sincronizzato, ad alta energia,

attraverso la parete toracica, tale da

depolarizzare le cellule miocardiche al

fine di ripristinare un’attività elettrica

coordinata. Indicazioni: FV/TV senza

polso.

DEFIBRILLAZIONE

Posizione delle piastre:

posizione sterno-apicale (piastra dx in

sede sottoclaveare, piastra sx

lateralmente alla mammella in V spazio lateralmente alla mammella in V spazio

sull’ascellare media)

Altre posizioni: posizione antero-

posteriore, anteriore sn-interscapolare;

anteriore dx interscapolare; biascellare

N.B. Rispettare una distanza di almeno 3 cm da

eventuali PM/ICD

DEFIBRILLAZIONE

TERAPIE ELETTRICHE

CARDIOVERSIONE: rilascio di uno

shock sincronizzato sul QRS (la

sincronizzazione impedisce che lo

shock erogato cada sul periodo shock erogato cada sul periodo

refrattario relativo del ciclo cardiaco

determinando l’insorgenza di una

fibrillazione ventricolare)

Indicazioni: tachiaritmie atriali e

ventricolari con polso.

CARDIOVERSIONE

NON PERDITA DI COSCIENZA:

•MONITORAGGIO TRACCIA ECG + SATURAZIONE

•VENA PERIFERICA DI BUON CALIBRO

•MONITORAGGIO AL DEFIBRILLATORE •MONITORAGGIO AL DEFIBRILLATORE

•PREPARAZIONE FARMACI (ATROPINA - PROPOFOL)

•INTERVENTO ANESTESISTA

•INDUZIONE SEDAZIONE

•SINCRONIZZAZIONE DEL DEFIBRILLATORE AL QRS

•EROGAZIONE DC SHOCK

OVERDRIVE PACING

Stimolazione cardiaca temporanea

d’emergenza e non invasiva, tramite

piastre autoadesive collocate sul torace

del paziente, o invasiva con PM

TERAPIE ELETTRICHE

del paziente, o invasiva con PM

transvenoso o con ICD.

Si stimola in VD a una frequenza più alta

di quella della TV al fine di interromperla,

o in AD o VD per mantenere un drive a

frequenza superiore a quella sinusale

spontanea e impedire l’emergenza della

TV

In atrio su ritmo sinusale

PM temporaneo in seno coronarico

PM bicamerale

OVERDRIVE PACING

PM bicamerale

ICD bicamerale

In VD su RS o su TV:

PM temporaneo in VD

ICD monocamerale

ABLAZIONE VENTRICOLARE

Ablazione dei circuiti di rientro (specie CM

o esiti di cardiopatia ischemica

TERAPIE ELETTRICHE

o esiti di cardiopatia ischemica

postinfartuale)

SU TV SOSTENUTA PER CATTURARE

IL VENTRICOLO E INTERROMPERE LA

TACHICARDIA

OVERDRIVE PACING

SU RITMO SINUSALE IN CASO DI QT

LUNGO DI QUALUNQUE GENERE PER

IMPEDIRE L’EMERGENZA DELLA

TACHICARDIA

(GENERALMENTE TORSIONE DI PUNTA)

INFERMIERE IN UTIC

CI SI TROVA A DOVER GESTIRE

UNA SITUAZIONE DI LAVORO

IN CUI URGENZA ED IN CUI URGENZA ED

EMERGENZA

NON SONO L’ECCEZIONE MA

LA REGOLA

INFERMIERE

PER UN INFERMIERE E’ DI VITALE

IMPORTANZA SAPERSI MUOVERE

DURANTE L’URGENZA, SAPERE

COSA FARE, DOVE SI TROVANO IL

DURANTE L’URGENZA, SAPERE

COSA FARE, DOVE SI TROVANO IL

MATERIALE E I FARMACI, MA

ANCORA DI PIU’ SAPER

RICONOSCERE PRECOCEMENTE LE

SITUAZIONI CHE POSSONO

PORTARE A GRAVI CONSEGUENZE

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