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OSPEDALE SENZA DOLORE
IL DOLORE ONCOLOGICO E LA QUALITA’ DELLA VITA DELLA PERSONA ASSISTITA. APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
Dott.Dott. Giorgio Giorgio VellaniVellani
Direttore S.S. Oncologia Medica Chivasso Direttore S.S. Oncologia Medica Chivasso
ASL TO4ASL TO4
Ivrea 8 novembre 2011
Definizione di dolore
LL’’ InternationalInternational AssociationAssociation forfor the the StudyStudy of of PainPain
definisce il dolore come definisce il dolore come ““una esperienza sensoriale una esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata con un danno ed emotiva spiacevole associata con un danno tissutaletissutale reale o potenziale o descritta come se tale reale o potenziale o descritta come se tale danno ci fossedanno ci fosse””. .
Pain, 1986; Suppl. 3: 51-226
Complessa e spiacevole esperienza soggettiva che deriva da stimoli sensoriali, modulabile dalle emozioni e dalla memoria
JAMA, 1999;281(11):978
Il Dipartimento del Veterans Affairs (USA) ha intrapreso una attività di formazione per i medici e gli operatori sanitari per quanto riguarda il problema del dolore, definendolo come “quinto segno vitale”; questo “segno” deve essere routinariamente valutato al pari della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, della temperatura corporea e del respiro.
Journal of Gerontology 2001;56:M397-9
Il “quinto segno vitale”
Quando un paziente entra in contatto con un operatore sanitario ènecessario che lo si interroghi circa la presenza o meno di dolore … se èpresente un “segno” di dolore questo deve essere accuratamente registrato nella documentazione clinica e dovrebbe essere considerato al pari di un problema cardiaco acuto …
La liberazione dal dolore
“La liberazione dal dolore è da considerarsi un diritto di ogni paziente e l’accesso alla relativa terapia un mezzo per rispettare tale diritto”
OMS 1990
Nocicettivo
Neuropatico
Misto
IncidentNon incidentBreakthrough pain
(Esacerbazione transitoria del dolore che si manifesta nell’ambito di dolore peraltro stabile in un paziente sottoposto a trattamento cronico con oppioidi)Portenoy et al., Pain 1990
CARATTERE DEL DOLORE
DISTRIBUZIONE DEL DOLORE
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
American Pain Society (2001)
REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: LA VALUTAZIONE
TIPO DI DOLORE
Incidenza 40-80%Terapia: Morfina a rapido assorbimento ( 1/6 della dose ( 1/6 della dose
giornaliera dellgiornaliera dell’’oppioideoppioide in uso )in uso )
Classificazione del dolore
DOLORE ACUTO
• Esordio improvviso.• Si presenta pungente,
localizzato, può irradiarsi.• Esempi:
– Fratture– Dolore post-partum– Dolore post-chirurgico
DOLORE CRONICO
• Non chiaramente definito.• Sordo, dolente, persistente,
diffuso.• Permane per almeno sei
mesi.• Spesso assenza di risposta
fisiologica, il paziente può presentare segni di depressione, è chiuso in sè, fiacco, sfinito.
Somatico
� Metastasi ossee
� Cefalea(ipertensioneendocranica)
Viscerale
� Occlusioneintestinale (carcinosiperitoneale)
� Distensione epatica
Neuropatico
� Compressionemidollare
� Compressioneradicolare
� Compressioneplesso brachiale(T. di Pancoast)
Cause di dolore oncologico – malattiametastatica
0
10
20
30
40
50
60
NS:Noc.Somatico NV:Noc.Viscerale
NS
NV
Neurop
Ns+Neur
NS+NV
NV+Neur
TIPOLOGIA DEL DOLORE ONCOLOGICO
TIPOLOGIA DEL DOLORE ONCOLOGICO
NOCICETTIVO MISTO NEUROPATICO
DOLORE TOTALE
DOLORE FISICO + DOLORE EMOZIONALE + DOLORE SPIRITUALE
CONSEGUENZE DEL DOLORE
�Modifica della personalità
�Adattamento dello stile di vita
�Diminuzione della qualità della vita
�Mutamenti relazionali
�Inabilità lavorativa
�Modifica degli interessi
�Modifica dell'appetito
Per conoscere il “dolore totale”
bisogna:
�Credere nel malato e in ciò che ci dice
�Raccogliere un’accurata storia del tipo di dolore
�Valutare l’intensità del dolore (tramite diverse scale di valutazione o per confronto con dolori già provati) e le sue caratteristiche
�Valutare gli indici di qualità della vita (ore di sonno, interferenza con il lavoro e la vita di relazione, performance status)
� Indagare sulle terapie effettuate o in atto
Aspetti psicologici che influenzano la percezione e la soglia del dolore
Ansia
Paura Spossatezza Terrore Isolamento Sofferenza
Insonnia
Rabbia
Depressione
Dolore
Sonno
Riposo
Distrazioni
Empatia
Solidarieta’
Impatto del dolore sulle dimensioni Impatto del dolore sulle dimensioni
della qualitdella qualitàà della vitadella vitaFisica• Capacità funzionale• Forza/stanchezza• Sonno e riposo• Nausea• Appetito• Stipsi
Sociale• Carico assistenziale• Ruoli e relazioni• Affettività/sessualità• Aspetto• Lavoro
Psicologico• Ansia• Depressione• Piacere/divertimento• Sofferenza• Felicità• Paura• Cognizione/attenzione
Spirituale• Sofferenza• Espiazione• Religiosità
DOLORE
PROBLEMI FISICI
Perdita autonomia
DEPRESSIONE
Perdita posizione sociale
e ruolo familiareInsonnia
Astenia Senso di solitudineMinimi contatti sociali
ANSIA
Paura ospedalizzazione
Preoccupazione per i familiari
Problemi burocraticiDubbi spiritualiPaura di morire
Conseguenze del dolore
DoloreDolore cronicocronico ed ed insonniainsonnia
• Il dolore ed i disturbi del sonno sono condizionicliniche intimamente correlate tra loro
• L’insonnia nei pazienti affetti da dolore risultacaratterizzata da un:– Sonno non ristoratore– Incapacità di addormentamento– Incapacità di restare addormentato
Prevalenza di dolore & insonnianel paziente oncologico
Mao JJ, et al. J Am Board Fam Med. 2007 Sep-Oct;20(5):434-43.
Un Un circolocircolo viziosovizioso: : DoloreDolore ed ed InsonniaInsonnia
Ridotta adattabilità
Mancanza di energie
Difficoltà nell’affrontare situazioni
Spossatezza
Insonnia
Meccanismo dievitamento
Attività anomaladel SNC
Aree della vegliastimolate / Aree del sonno soppresse
Dolore Cronico
Tipo di dolore rispetto al tempo
Continuo Intermittente
Tipo di dolore rispetto alla sede
Viscerale
Somatico
Neuropatico
La differenza tra dolore acuto e cronico non è quindistabilita da un dato temporale, ma è bensì collegata
alla capacità o meno dell’organismo di guarirela lesione traumatica e di riportare alla norma
le afferenze sensoriali e gli eventi scatenatinel sistema nervoso centrale.
DoloreDolore
AcutoCronico
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (I)ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (I)
�� Il dolore Il dolore èè presente nel presente nel 30%30% dei pazienti alla diagnosi di dei pazienti alla diagnosi di neoplasia, nel neoplasia, nel 55%55% dei pazienti in trattamento dei pazienti in trattamento chemioterapicochemioterapicoambulatoriale (di intensitambulatoriale (di intensitàà severa in un terzo dei casi), e nel severa in un terzo dei casi), e nel 90%90% dei pazienti con malattia avanzata e dei pazienti con malattia avanzata e metastaticametastatica..
�� In Italia si può calcolare che il dolore affligga da In Italia si può calcolare che il dolore affligga da 30.00030.000 a a 70.00070.000 pazienti oncologici/anno allpazienti oncologici/anno all’’epoca della diagnosi e epoca della diagnosi e 100.000 nella fase avanzata e terminale100.000 nella fase avanzata e terminale. .
�� II’’85%85% delle sindromi dolorose delle sindromi dolorose èè causato dal tumore primitivo e causato dal tumore primitivo e dalla sua evoluzione, il dalla sua evoluzione, il 17%17% da trattamenti chirurgici, radianti, da trattamenti chirurgici, radianti, chemioterapicichemioterapici e da procedure diagnostiche invasive, il e da procedure diagnostiche invasive, il 9%9% èècorrelato alla neoplasia, il correlato alla neoplasia, il 9%9% ha unha un’’origine indeterminata.origine indeterminata.
(Bernebei et al, 1998; Caraceni et al,1999; Cleeland et al, 1994;
Heim et al, 1993; Portenoy, 1994; Portenoy et al, 1992; Serlin et al, 1995)
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (II)ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (II)
�� Il dolore oncologico Il dolore oncologico èè di tipo di tipo nocicettivonocicettivo nel nel 3030--70%70%
dei casi, di tipo neuropatico nel dei casi, di tipo neuropatico nel 34%,34%, nei rimanenti nei rimanenti
casi ha uncasi ha un’’origine origine psicogenapsicogena o indeterminata.o indeterminata.
�� LL’’incidenza di incidenza di ““breakthroughbreakthrough painpain”” varia dal varia dal 52 al 52 al
64%64% in pazienti ricoverati ed in pazienti ricoverati ed èè presente nel presente nel 67%67% dei dei
pazienti in trattamento ambulatorialepazienti in trattamento ambulatoriale
�� Di fatto circa il Di fatto circa il 4242--51%51% dei pazienti con dolore dei pazienti con dolore oncologico non riceve unoncologico non riceve un’’adeguata analgesia ed il adeguata analgesia ed il 30%30%
non riceve nessun tipo di farmaco per il dolore.non riceve nessun tipo di farmaco per il dolore.
�� StimeStime approssimativeapprossimative indicanoindicano cheche::
-- Il Il 2020--30% (20.000)30% (20.000) deidei pazientipazienti oncologicioncologici in in
trattamentotrattamento chemioterapicochemioterapico attivoattivo non non ricevonoricevono un un
adeguatoadeguato controllocontrollo del del doloredolore
-- OltreOltre ilil 50% (>60.000)50% (>60.000) deidei pazientipazienti in in fasefaseterminaleterminale didi malattiamalattia non non ricevonoricevono un un adeguatoadeguatocontrollocontrollo del del doloredolore
La realtLa realtàà nel paziente oncologiconel paziente oncologico
Prevalenza di sintomi in pazienti oncologici e non
PercentagePercentagePercentagePercentagePercentagePercentagePercentagePercentage of of of of of of of of PatientsPatientsPatientsPatientsPatientsPatientsPatientsPatients ExperiencingDifferentExperiencingDifferentExperiencingDifferentExperiencingDifferentExperiencingDifferentExperiencingDifferentExperiencingDifferentExperiencingDifferent SymptomsSymptomsSymptomsSymptomsSymptomsSymptomsSymptomsSymptoms in the in the in the in the in the in the in the in the LastLastLastLastLastLastLastLast YearYearYearYearYearYearYearYear of Lifeof Lifeof Lifeof Lifeof Lifeof Lifeof Lifeof LifeSkillbeckSkillbeck etet al al --PalliatPalliat MedMed 1998; 12: 2451998; 12: 245--254 254
Cause di dolore nel paziente oncologico
Nella maggior parte dei casi il dolore è direttamente provocato dal cancro, ma possono intervenire anche altri fattori a seconda della fase della malattia nella sua storia naturale
65%
25%
10%
Direttamente provocato dal cancro
Terapia antineoplastica
Non correlato al cancro
CAUSE NOCICETTIVE DEL DOLORE CAUSE NOCICETTIVE DEL DOLORE
ONCOLOGICOONCOLOGICO
�60% DOVUTE AL TUMORE (infiltrazione dei tessuti, interessamento viscerale, ulcerazione)
�20% LEGATE AL TUMORE ma non direttamente causate da esso (contratture muscolari, stitichezzza, candidosi)
�5% LEGATE ALLA TERAPIA (chemioterapia, radioterapia, chirurgia)
�10-15% NON DIPENDENTI DAL TUMORE O DALLE TERAPIE (cause cardiovascolari, sindromi miofasciali,neuropatia) dolore miofasciale
�Marcus NJ, Cancer Investigation 2005
Storia naturale
Fase iniziale Fase iniziale –– malattia localizzata/operabilemalattia localizzata/operabile
Terapia neoadiuvante o adiuvante
Guarigione
Fase avanzata o Fase avanzata o metastaticametastatica
Chemioterapia “palliativa”
Obiettivo palliazione e prolungamento della sopravvivenza
Dolore e storia naturale
Fase loco regionale di malattia
Terapia chirurgica
a)Dolore acuto post chirurgicob)Dolore cronico post
chirurgico
Post-toracotomia
lesione dei nervi intercostali nel 63% deicasi si risolve entro 2 mesi
Post-mastectomia
lesione del nervo intercostobrachiale e/onervo toracico lungo incidenza tra il 3% e il20%persiste in una minoranza di casiPost-amputazionesi trasforma in “arto fantasma” nel 2-10% d
Effetti collaterali delle terapie antineoplastiche e dolore
Ormonoterapia e Chemioterapia
� Mucosite
� Neuropatia periferica (taxani, alcaloidi della vinca, L-oxaliplatino)
� Artralgie (inibitori dell’aromatasi)� Hand foot syndrome (5-fluorouracile-nexavar)
Radioterapia
� Mucosite
� Dermatite� Fibrosi post attinica
Dolore e storia naturale – malattia metastatica
Cause di doloreCause di doloreCause di doloreCause di dolore
�Progressione di malattia
�Effetti collaterali dei trattamenti antineoplastici
54% -90% dei pazienti oncologici
riferisce dolore nelle ultime 4
settimane di vita
(Mercadante et al., Pain 1994)
I DATI PUBBLICATII DATI PUBBLICATI
Correlazione con lo stadio
Prevalenza del dolore nel paziente oncologico
5%
20%
65%
70%
75%
80%
95%Ovaio, cervice, pancreasOvaio, cervice, pancreasOvaio, cervice, pancreasOvaio, cervice, pancreasColon, retto, mammellaColon, retto, mammellaColon, retto, mammellaColon, retto, mammellaVie biliari, cavo oraleVie biliari, cavo oraleVie biliari, cavo oraleVie biliari, cavo orale
Prostata, vescicaProstata, vescicaProstata, vescicaProstata, vescicaUtero, laringeUtero, laringeUtero, laringeUtero, laringe
LinfomiLinfomiLinfomiLinfomiLeucemieLeucemieLeucemieLeucemie
Entità del dolore da cancro
20%
lieve
50%
moderato
30%
severo
Dolori coesistenti
Il 25%dei pazienti
non ha dolore
Il 20%ha più di
4 sedi di dolore
Il 61%ha da 2 a 4
sedi di dolore
Il 19%ha un solo
dolore
Il 75%dei pazientiha dolore
Dolore e storia naturale – malattia metastatica
Opzioni terapeutiche
�Chemioterapia�Ormonoterapia�Terapie biologiche�Radioterapia�Chirurgia palliativa�Terapie loco-regionali�Terapia antalgica
�Lo scopo della chemioterapia nel paziente con malattia metastatica, non è solo quello di prolungare la sopravvivenza.
�L’obiettivo principale del trattamento medico èsoprattutto quello di migliorare la qualità di vitadel paziente, attraverso una palliazione dei sintomi di malattia, specialmente il dolore
Malattia metastaticaChemioterapia come intervento palliativo
� ~20% dei pazienti con tumore metastatico sviluppa metastasi osseeclinicamente evidenti nel corso della malattia
� 80% di tutti i casi derivano da primitività mammaria, prostatica e polmonare
Teca
Coste
Colonna
Pelvi
Ossa lunghe
Mammella
28%
59%
60%
38%
32%
Polmone
16%
65%
43%
25%
27%
Prostata
14%
50%
60%
57%
38%
Teca
Coste
Colonna
Pelvi
Ossa lunghe
Mammella
28%
59%
60%
38%
32%
Polmone
16%
65%
43%
25%
27%
Prostata
14%
50%
60%
57%
38%
Metastasi ossee - epidemiologia
(Wagner G. Frequency of pain in patients with cancer. Rec Res Cancer Res 1984;89:64-71.Tubiana-Hulin M. Incidence, prevalence and distribution of bone metastases. Bone 1991; 12 (Suppl 1): S9-10)
Metastasi ossee - osteolitiche
Metastasi ossee - osteoaddensanti
Dolore nel paziente con metastasi ossee
NOCICETTIVO MISTO NEUROPATICO
Erosione della corticaleAttivazione dei nocicettori del periostioFratture patologiche
Compressione midollareCompressione delle radici nervose
Trattamento multidisciplinare del dolore da metastasi ossee
�Radioterapia�Chemioterapia�Ormonoterapia�Bifosfonati�Terapia antalgica�Chirurgia ortopedica�Radiologia interventistica�Terapia radiometabolica (Lo stronzio radioattivo deve essere Lo stronzio radioattivo deve essere
considerato per il trattamento del dolore da metastasi ossee da considerato per il trattamento del dolore da metastasi ossee da carcinoma della carcinoma della prostata.)prostata.)
Trattamento multidisciplinaredel dolore da metastasi ossee
�Radioterapia�Chemioterapia�Ormonoterapia�Bifosfonati�Terapia antalgica�Chirurgia ortopedica�Radiologia interventistica�Terapia radiometabolica
RadioterapistaRadioterapistaRadioterapistaRadioterapista
Oncologo
AnestesistaAnestesistaAnestesistaAnestesistaOrtopedicoOrtopedicoOrtopedicoOrtopedico
Radiologo Radiologo Radiologo Radiologo Medico nucleareMedico nucleareMedico nucleareMedico nucleare
TECNICHETECNICHE
INTERVENTISTICHEINTERVENTISTICHE
� Il blocco del plesso celiaco deve essere considerato in
pazienti con dolore addominale soprattutto se da
carcinoma pancreatico.
� Bisogna valutare eventuali interventi neurochirurgici
� Tecniche anestesiologiche:
�� Infusioni continue di analgesici
� Endovena, sottocute
� Neuromodulazione
� Somministrazione peridurale o subaracnoidea di oppioidi e/o anestetici locali
� Meno del 5 % dei pazienti
Ruolo della radioterapia nellemetastasi ossee
Indicazioni
Radioterapia a intento palliativo:
dolore
�compressione nervosa e/ o midollare
�frattura patologica (preferibilmente dopo stabilizzazione chirurgica)
Radioterapia a intento preventivo:
�prevenzione della compressione nervosa e/ o midollare
�prevenzione della frattura patologica
Oppiacei nel trattamento del dolore cronico oncologico
Tramandolo
Codeina/paracetamolo
Buprenorfina
Ossicodone
Morfina
Fentanyl
Metadone
Idromorfone
RIFLESSIONI RIFLESSIONI ……..
� Le percentuali riportate in letteratura sottostimano il problema DOLORE DA CANCRO perché derivate solo da studi condotti in paesi industrializzati, su pazienti curati in strutture ospedaliere
� Sono esclusi dalle casistiche i pazienti che non possono accedere alle terapie mediche dove la sanità non è
pubblica, i pazienti che vivono in paesi del cosiddetto “Terzo Mondo”, i pazienti che decidono di seguire esclusivamente terapie alternative .
ConclusioniIl dolore nel paziente oncologico
� È uno dei sintomi più frequenti e rilevanti
� Può intervenire in qualunque momento della storia naturale della malattia
� È generalmente correlato direttamente al tumore, ma può anche dipendere da altri fattori, compresa la terapia antineoplastica
�� La qualità della vita peggiora con l’aumentare della gravità del dolore cronico
Radioterapista�Applicazioni
antalgiche
RadioterapistaRadioterapista
��Applicazioni Applicazioni antalgicheantalgiche
Oncologo Oncologo medicomedico
Medico di Medico di famigliafamiglia
Medico nucleare�Terapia
radiometabolica
Medico nucleareMedico nucleare
��Terapia Terapia radiometabolicaradiometabolica
Neurochirurgo� Interventi
maggiori
NeurochirurgoNeurochirurgo
�� Interventi Interventi maggiorimaggiori
Anestesista�Blocchi neurolitici�Procedure invasive
AnestesistaAnestesista
��Blocchi Blocchi neuroliticineurolitici��Procedure invasiveProcedure invasive
� Può essere contrastato attraverso un approccio multidisciplinare e la cooperazione tra diverse specialità.
Conclusioni
• Non sono un esperto nella gestione del dolore.
• So utilizzare i farmaci del dolore ?
• Conosco il ruolo della terapia antalgica in oncologia e del compliance del paziente ai trattamenti oncologici?
Esiste un paziente target per una terapia del dolore ?
• Vi sono diverse formulazioni farmacologiche (cerotti, sc, parenterale orale)
• Le terapie di supporto alla terapia del dolore (ansiolitici, antispastici, psicologo ecc..)
• Una buona gestione del Dolore verosimilmente migliora la compliancealla terapia oncologica e quindi l'efficacia