Il Fabbisogno di Personale Sanitario in Italia, le

Migrazioni di operatori Sanitari di Origine Straniera e

l‘impatto sui sistemi sanitari di provenienza.

Risultati del Progetto Europeo

PROMeTHEUS

Luigi Bertinato

Direttore

U.O.C. Rapporti Socio-Sanitari

Internazionali

Azienda ULSS 20 Verona

Milano, 20 Novembre 2012

Il Dibattito sulla Mobilità

in Europa

• EU Directive 2005/36

• Green paper on the EU

workforce for health (2008)

2

Prodi

2004

The “new” European Patients...

Courtesy: McKee/Zanon

L. Bertinato, 2012

5

6

The Directive on the application of patients’ rights in

cross-border healthcare Milestones 1998-2012

1998 First rulings Kohll & Decker

2001 Smits-Peerbooms rulings

2002 Revision of the sickness benefits chapter of Reg. 1408/71 on social security coordination

2003 Müller-Fauré/van Riet ruling

Report on the application of internal market rules to health services

High level reflection process on patient mobility and healthcare developments in the EU

2004 Commission proposal on services in the internal market

Creation of the high level group on health services and medical care

Adoption of Reg. 883/04 on social security coordination Introduction of the European Health Insurance Card

2005 EP Report on patient mobility

2006 Commission draft Regulation implementing Reg. 883/04

2006 Exclusion of health services from the Services Directive

Watts ruling

Council Statement on common values and principles in EU health systems

2007 EP report on the impact of the exclusion of health services from the Services Directive

Consultation process on Community action on health services

2008 Adoption of the new proposal by the College of Commissioners

2009 Adoption of implementing Reg. 987/09 on social security coordination

First reading in EP

2010 Monti Report on Single Market

Commission/France ruling

Council adopts common position

Second reading in EP

2011 Adoption of the Patients’ rights Directive

ECJ - DG EMPL – DG MARKT – DG SANCO – Council - EP

European Community Actions

in light of Treaties • Health and Safety at Work Legislation

• Actions to take forward freedom of movement of workers

– Coordination of national social security systems Regulation 1408 of 1971

• And to set out limits on free movement eg Directive 64/221 linked restrictions to enter a country to certain health conditions

• Action on mutual recognition of health professionals qualifications

• Health research. First framework programme includes a strand on biotechnology (including biotechnology in healthcare) Decision 85/195

• Pharmaceuticals – cooperation on authorisation of drugs (Directive 75/319)

11

Dissemination activities – what

have we achieved to date?

- PROMeTHEUS logo

- PROMeTHEUS websites (first outline)

PROMeTHEUS - the Project Health PROfessional Mobility in THe European Union Study

The research leading to these results

has received funding from the

European Community's Seventh

Framework Programme (FP7/2007-

2013) under grant agreement

n°223383.

What is the magnitude: reliance & trends?

What are the directions?

Effects of EU enlargement?

What are the motivations to move?

What are the impacts on HS performance?

What is its policy relevance?

What are the policy options?

OBIETTIVI dello STUDIO • Identificare le dimensioni del problema della mobilità

degli operatori sanitari in Europa ?

• Identificare le diverse motivazioni che a livello di

Nazione, di Sistemi Sanitari o individualmente

favoriscono la mobilità degli operatori sanitari?

• Quali ricadute ha la mobilità sui Sistemi Sanitari, sugli

operatori sanitari e sui pazienti?

• Quali strategie per rispondere al fenomeno si sono

dimostrate efficaci e in che maniera?

• Cosa dovranno fare I responsabili dei sistemi sanitari

per sviluppare politiche per il personale per

governare, controllare o promuovere la mobilità degli

operatori sanitari ?

13

ES

FR

DE BE

IT

AT

PL

EST

LIT

SK

HU RO

Turkey

FI

UK

-15 EU Member states:

- ‘Old’: Austria, Belgium, Finland,

France, Germany, Italy, Spain, UK

- ‘New’: Estonia, Hungary, Lithuania,

Poland, Romania, Slovakia, Slovenia

- 2 non-EU: Serbia, Turkey

SL

Paesi Conivolti nello studio: -17 country case studies

-Data collection in all EU,

EEA countries plus

selected European and

OECD countries

-Three years project

Partner del progetto Prometheus

• Partner 1 – European Health Management Association (EHMA),

project manager

Partner 2 – European Observatory on Health Systems and

Policies (WHO/OBS), scientific project coordinator

Partner 3 – Semmelweis University, Hungary

Partner 4 – King’s College London, UK

Partner 5 – Kaunas University of Medicine (KUM), Lithuania

Partner 6 – Technische Universität Berlin (TUB) Healthcare

Management, Germany

Partner 7 – National Research and Development Centre for

Welfare and Health (STAKES), Finland

Partner 8 – London School of Economics and Political Science,

UK

Partner 9 – Veneto Region, Italy

Partner 10 – Institute of Public Health (IVZ-RS), Slovenia

(Inštitut za varovanje zdravja RS), Slovenia

Partner 11 – University of Las Palmas de Gran Canaria

(ULPGC), Spain

15

Definizione di mobilità del personale sanitario?

-Non solo trasferimento all’estero per lavorare in

strutture sanitarie per un lungo periodo

-Ma anche: mobilità per brevi periodi

- Mobilità trans-frontaliera (“Pendolarismo”)

- Lavoro all’estero in un Paese di transito per

altre destinazioni( es. UK----- USA)

- Week-end lungo in un altro Stato

- Accordi Bilaterali tra ospedali di Stati diversi

- Periodi all’estero limitati dalla durata dei

permessi di soggiorno(e.g. Badanti) o a richio

di durata per mancanza dei permessi di

soggiorno

Libera Circolazione dei Lavoratori nella UE

• La Libera Circolazione è un diritto civile per l’UE e i

Paesi dell’EFTA ( Norvegia, Islanda, Liechtenstein) e

Svizzera

• La libera circolazione dei lavoratori è uno dei “4

Diritti” fondamentali dei cittadini appartenenti alla UE

• Apposite Direttive UE definiscono il Riconoscimento

reciproco dei titoli di studio

• Le Professioni sanitarie sono sottoposte dappertutto

ad appartenenza ad Ordini e Collegi Professionali

(Medici, Odontoiatri,Farmacisti e Infermieri)

17

Magnitude of Mobility

Reliance: significant but diverse

• Stock of foreign medical doctors

>10% in Belgium, Portugal, Spain, Austria,

Norway, Sweden, Switzerland, Slovenia, Ireland

and the UK (36.8%)

• Stock of foreign nurses less pronounced:

>10% in Italy, the UK, Austria and Ireland (47%)

Stock of foreign doctors

Vantaggi della Mobilità degli

Operatori Sanitari

• Muove Personale ad Alta Specializzazione

• Da Risposte alle Carenze di Personale

• Trasferisce competenze da SSN a SSN, da

Ospedale a Ospedale, a beneficio dei

Pazienti

Effetti negativi della mobilità

degli operatori sanitari

• Brain drain

(reclutamento spesso troppo aggressivo o

superficiale, a scapito del Paese di Origine)

• Disincentivante negli Investimenti a livello

Nazionale, in Politiche per la formazione

delle Risorse Umane (e in particolare quelle a

lungo termine).

Magnitude of mobility: significant but diverse INFLOWS

Proportions of foreign inflows/ all new entrants:

Foreign medical doctors: UK (43%), BE (25%)

AU (13.5%), HU (5%), POL (3%)

Foreign nurses: IT (28%), UK (15%), BE (14%),

HU (2%)

Foreign dentists: AU (41%), UK (34%), BE (19%)

HU (10%), POL (3%)

Time trends: limited data but diversity

ES

FR

DE BE

IT

AT

PL

EST

LIT

SK

HU RO

Turkey

FI

UK

-15 EU Member states:

- ‘Old’: Austria, Belgium, Finland,

France, Germany, Italy, Spain, UK

- ‘New’: Estonia, Hungary, Lithuania,

Poland, Romania, Slovakia, Slovenia

- 2 non-EU: Serbia, Turkey

SL

Italy:Mobility patterns

FATTORI CHE HANNO INFLUENZANO LA MOBILITA’

DEL PERSONALE SANITARIO,VERSO L’ITALIA

• Ragioni : Povertà e instabilità politica nei Paesi di

origine, alto tasso disoccupazione nel Paese di

origine.

Ostacoli all’ingresso in Italia:

• precarietà contrattuale,

• barriere linguistiche,

• lentezza e complessità delle procedure

riconoscimento laurea/diploma, (fino a 14 documenti

da presentare al Ministero),

• difficoltà generalizzata di assunzioni nella P.A.(SSN)

• Leggi sull’immigrazione per i non UE.

(fonte:osservatorio regionale immigrazione del Veneto 2008)

23

ITALIA: DATI PERSONALE OECD 2008

• 4 medici per 1000 abitanti in Italia.

• 3 medici per 1000 abitanti in Europa.

• Stima medici stranieri: 1-4%.

• N.B.Causa esubero o maldistribuzione è difficile per medici

stranieri formati in Italia trovare lavoro stabile in Italia

nonostante vi sia carenza di specialisti in radiologia, anestesia e

rianimazione, pediatria.

• Infermieri ( post riforma ): mancanza di 70.000 unità

• Difficoltà di reperire professionalità italiane e

straniere laureate (infermieri/OSS).

• Nascita della nuova professione denominata

«Badanti» prevalentemente straniere……

24

ITALIA: INFERMIERI/BADANTI STRANIERI: DATI IPASVI FNOMCeO INAIL INPS, VENETO-

PROMeTHEUS

• Paese ad alta destinazione per

badanti/infermieri (legali e illegali)

• Badanti straniere: stima dato nazionale

2008: tra 9,4% - 11% sul totale

Infermieri/OSS

• Infermieri stranieri:

• IPASVI: 2.612 infermieri stranieri nel 2002

• IPASVI: 6.730 infermieri stranieri nel 2005

• IPASVI: 34.043 infermieri stranieri nel 2008 • (11% sul totale infermieri nazionale)

25

INFERMIERI STRANIERI IN ITALIA REGISTRATI

IPASVI per STATO DI PROVENIENZA (EMN 2009)

• Romania: 8.497 (25%)

• Polonia: 3.557 (10,7%)

• Svizzera: 2.386 (7%)

• Germania: 1.877 (5,6%)

• Perù: 1.766 (5,3%)

• Albania, Francia, India e Spagna:

1.100-1.300 (3,5% per nazione)

26

MEDICI STRANIERI ISCRITTI AGLI

ORDINI: DATI FNOMCeO 2008 - 2009

• Totale iscrizioni 2009: 14.548 (4% su Nazionale).

Provenienza:

• Germania: 1.276

• Svizzera: 869; Grecia: 851

• Iran: 752

• Francia: 686; Venezuela: 626; USA: 618

• Argentina 584; Romania: 555

• Albania 431

N.B.: Talora Nazionalità diversa dalla Nazione di Laurea 27

MEDICI/INFERMIERI STRANIERI:

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA IN ITALIA

• Nord Italia 50% medici--- 56% infermieri

• Italia Centrale 25% medici--- 25% infermieri

• Sud e Isole 20% medici---11% infermieri*

*nel Sud Italia ci sono 5,7 per 1000 abitanti contro una media

OECD di 9 per 1000 abitanti

28

BADANTI: DATI raccolti per studio PROMETHeUS

• In Italia la richiesta è 3 volte maggiore rispetto alla

richiesta di infermieri

• Stima numero badanti nel 2008 in Italia: 500.000

• Survey INPS 2007: 66 diverse nazionalità (di cui 29%

da NIS e 31% da Extra UE)

• Dati INPS 2009 dimostrano che 250.000 badanti

sono assunte come collaboratrici domestiche

• Survey in Veneto ha dimostrato che il 5% degli

anziani sopra i 65 anni nel 2005 erano assistiti da

una badante

29

PERSONALE SANITARIO IN MOBILITA’ FUORI DALL’ITALIA

( DATI PRE CRISI ECONOMICA)

• Destinazioni principali medici:

• UK (1692 tra il 2003-2008)

• Germania (755 al 2008)

• Francia (566 al 2007) (dati di registrazione negli ordini nazionali).

• Motivi della scelta: mancanza concorsi inerenti la

specialità ottenuta, scarse opportunità di carriera,

condizioni economiche contrattuali non soddisfacenti

e richiesta/offerta aumento nei Paesi di Destinazione

• Specialità maggiormente richieste in UK: psichiatri,

medici di famiglia e pediatri.

• «fuga dei cervelli» per la ricerca biomedica negli

USA e UK.

30

Number of foreign-trained physicians

by country of training, United States, 2006 (OECD

data set)

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

Est

onia

Latvia

Mal

ta

Lith

uania

Finla

nd

Den

mar

k

Por

tuga

l

Icelan

d

Swed

en

Bul

garia

Aus

tria

Net

herla

nds

Cze

ch R

epub

lic

Franc

e

Bel

gium

Hun

gary

Gre

ece

Rom

ania

Irela

nd

Pol

and

Uni

ted

Kin

gdom

Ger

man

y

Spa

inIta

ly

EU

-tra

ined

med

ical

do

cto

rs i

n t

he U

S

PENDOLARISMO

TRANSFRONTALIERO E OLTRE

• Riguarda principalmente Medici e Dentisti.

• Transfrontaliero: Alto Adige/Austria,

Piemonte-Liguria/Francia e Slovenia/Trieste.

• Dentisti: Croazia e Spagna (zone turistiche,

Baleari e Canarie).

32

ES

FR

DE BE

IT

AT

PL

EST

LIT

SK

HU RO

Turkey

FI

UK

-15 EU Member states:

- ‘Old’: Austria, Belgium, Finland,

France, Germany, Italy, Spain, UK

- ‘New’: Estonia, Hungary, Lithuania,

Poland, Romania, Slovakia, Slovenia

- 2 non-EU: Serbia, Turkey

SL

Europe:Mobility patterns

34

13,928 medical doctors moving to

and within Europe* in 2007

Europe*

11436, 82%

Africa

713, 5%

America

196, 1%

South Asia

1400, 10%

East Asia

101, 1% Australia New Zealand

82, 1%

13,928 in 2007

Money motivates mobility

• Income most cited for leavers, returners & „stayers‟

• But also other pull / push factors….

• Working conditions (environment, infrastructures,..)

• Education / career opportunities

• Low social recognition

• Incomplete health reforms

36

Magnitude of mobility: significant INFLOWS

• Proportions of foreign inflows/ all new entrans

•

• Foreign medical doctors: UK (43%), BE

(25%),AU (13.5%), HU (5%), POL (3%)

• Foreign nurses: IRL ( 47%),UK (15%), BE

(14%), HU (2%)

• Foreign dentists: AU (41%), UK (34%), BE

(19%) HU (10%), POL (3%)

• Time trends: limited data but diversity

37

DE

5.7% 9%

IT

tbc

3-8-

14%

PL

2,2%

0,1%

n/a

0,7%

3,6% RO n/a

Turkey

n/a

FI

6-7%

ES

12,5%

SL

Mobility profile - Stock of foreign

Medical Doctors

UK

36%

FR

4,5%

ES

FR

DE BE

IT

AT

PL

EST

LIT

SK

HU RO

Turkey

FI

UK

SL

Mobility patterns in European

region (I)

ES

FR

DE BE

IT

AT

PL

EST

LIT

SK

HU RO

Turkey

FI

UK

SL

Mobility patterns in European

region (II)

ES

FR

DE BE

IT

AT

PL

EST

LIT

SK

HU RO

Turkey

FI

SL

Mobility profile (III)

Iran

Syria

U.S.A.

Latin

America

Australia, New Z.

South Africa

India

Pakistan

UK

Marocco

Congo+other African c.

Tunisia

Migration flows of physicians to the

US and Canada

(WHO 2009)

Data: EU recognition of diploma in host country 2008*

Mobility of EU medical doctors with the EU

ALCUNE CONCLUSIONI • La presenza di personale sanitario straniero in Italia

riguarda principalmente le professioni infermieristiche.

• Il fenomeno badanti riguarda quasi esclusivamente

stranieri.

• Il fenomeno della «brain drain» per l’Italia riguarda

principalmente la ricerca biomedica (fuga dei cervelli).

• Il fenomeno della mobilità degli operatori sanitari deve

essere maggiormente indagato per programmare i

fabbisogni di personale sanitario in Italia, nella UE e

extra UE.

• La crisi economica globale incrementerà i flussi di

mobilità degli operatori sanitari nei prossimi anni.

44

45

46

PERSONALE SANITARIO PER TUTTI !

- Grazie per la Vostra Attenzione !

Health Professional Mobility and Health Systems:

Scaricabile: http://www.ehma.org/index.php?q=node/46

Per Continuare il Dibattito:lbertinato@ulss20.verona.it

4. Apply international frameworks

Note: (X) informal agreement only.

• International code useful if….

• Monitoring

• Accountability

• Sanctions

• Bilateral agreements

• Excluding recruitment from certain countries

• Mutual recognition of diplomas

• Particularly effective for third countries

• Twinning, staff exchange, training: complementary