Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati Aspetti teorici ed applicazioni al caso italiano

Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari

comparati

Aspetti teorici ed applicazioni al caso italiano

Piano della lezione

• Saper riconoscere un sistema di finanziamento: classificazione dei sistemi sanitari, il mix di finanziamento italiano ed Europeo. Esercizio

• Dilemmi a livello macroeconomico• La ripartizione dei rischi tra diversi finanziatori: risk- sharing e

criteri di ripartizione. Esercizio• Il finanziamento del sistema sanitario italiano: ruolo dello Stato,

delle Regioni, i Fondi Integrativi e il federalismo• La distribuzione dei costi di finanziamento della sanità e la

protezione del reddito nei vari sistemi sanitari• Il ciclo politico-elettorale• Dilemmi a livello microeconomico

Saper riconoscere un sistema di finanziamento della sanità

Classificazione dei sistemi sanitari

Esistono vari tipi di classificazione dei sistemi sanitari:

Uno di essi si riferisce alla sola natura della fonte di entrata “principale”. I quattro modelli di finanziamento sono:

1. Privatistico

2. Volontaristico-caritativo

3. Sicurezza Sociale

4. Pubblico con fiscalità generale

Un altro (metodo OCSE) insiste sia sulla natura del finanziamento (volontario o obbligatorio) che sul metodo di pagamento dei fornitori dei servizi medici. Abbiamo sette modelli:

1. Modello “spese di tasca propria”

2. Modello “rimborso”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni) e pubblico (mutue).

3. Modello “contratto”, distinto a sua volta in privato (prevalentemente associazioni) e pubblico (mutue).

4. Modello “integrato”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni o associazioni) e pubblico (sistemi sanitari nazionali).

Classificazione dei sistemi sanitari 2Un terzo metodo distingue tra:

• sistema mutualistico-continentale, tipico dei paesi dell’Europa Centrale, caratterizzato da mutue di tipo rimborso o contratto, e finanziato prevalentemente con contributi sociali

• sistema nordico-atlantico, di tipo integrato (SSN), e finanziato prevalentemente con fiscalità generale.

Un quarto metodo di classificazione è il seguente:Figura 14.2 tratta da A. Brenna “Manuale di Economia Sanitaria” CIS editore, Milano

Titolarità dei servizi

Pubblica Sociale Volontaristica Privata o caritativa Fonte difinanziamento Pubblica Al A2 A3 A4 Sociale B1 B2 B3 B4 Volontaristica C1 C2 C3 C4 o caritativa Privata Dl D2 D3 D4

Classificazione dei sistemi sanitari 3

Bisogna sempre distinguere tra “Titolarità dei servizi”, o sottosistema della fornitura e “Fonte di finanziamento” o sottosistema del finanziamento. Ad esempio, il medico di base, in Italia, appartiene alla casella A4, essendo finanziato pubblicamente, ma essendo di fatto un libero professionista, cioè un privato.

Ogni casella può essere piena o vuota:

Il sistema privatistico (puro) occupa “prevalentemente” la casella D4

Il sistema volontaristico-caritativo (puro) occupa la C3, ma anche la C4 (e in subordine la C2)

Il sistema di sicurezza sociale (puro) è presente nella B1, B2, B4 (e in subordine B3)

Il sistema pubblico (puro) si sviluppa prevalentemente nella A1, ma anche nella A4, A2 (e in subordine nella A3)

In pratica tutti i sistemi sono non puri, ed occupano pertanto caselle di righe differenti dalla forma di finanziamento prevalente (ad esempio i sistemi di sicurezza sociale hanno spesso una componente privatistica in D4)

Conclusione; il finanziamento ha spesso due aspetti: dal cittadino al “terzo pagante” o ai fornitori dei servizi medici, e dal “terzo pagante” ai fornitori dei servizi medici o al cittadino, mentre l’erogazione ha almeno tre possibili agenti: pubblico, privato, sociale.

Il problema del terzo pagante

Ogni qualvolta nel finanziamento della sanità abbiamo a che fare con un “terzo pagante” abbiamo che il problema del pagamento dei fornitori di servizi sanitari (medici, ospedali,

laboratori di analisi, ecc.), viene scisso in almeno due fasi:

Il pagamento dal cittadino al terzo pagante

Il pagamento dal terzo pagante al fornitore

Nella pratica il problema è ancora più complesso in tutti i sistemi in cui vi è un “sistema sanitario nazionale”: infatti, chi raccoglie i fondi dai cittadini non è lo stesso agente od ufficio di chi distribuisce i fondi ai fornitori, e sono quindi necessari ulteriori passaggi (ad esempio dallo Stato alle regioni, dalle regioni alle ASL e da queste ai fornitori dei servizi).

Della prima fase ci occuperemo parlando dei dilemmi a livello macroeconomico, relativa ai metodi alternativi di riscuotere fondi dai cittadini.

Della seconda fase tratteremo più in dettaglio affrontando i dilemmi a livello microeconomico, ovvero i corretti metodi di pagamento dei prestatori di servizi.

La fase dei rapporti tra differenti “finanziatori”, o terzi paganti, sarà invece affrontata parlando di risk sharing, ovvero di criteri di ripartizione dei fondi sanitari.

Classificazione OCSE

Sistema out of pocket

Consumatori (pazienti)

Fornitori di 1 livello


= servizi= flussi finanziari = rinvio

Pagamenti volontari a tariffa

Classificazione OCSE 2

Assicurazioni volontarie di tipo rimborso

popolazione

pazienti

Assicurazioni



Rimborso dei pazienti

Premi correlati al rischio



Assicurazioni obbligatorie di tipo rimborso

popolazione

pazienti

Mutue



Rimborso dei pazienti

Contributi obbligatori fissi o commisurati al reddito



Assicurazioni volontarie di tipo contratto

popolazione

pazienti

Assicurazioni, Società di mutuo soccorso



Contratti con i fornitori

Premi fissi o commisurati al rischio

Quota capitaria o tariffe


Assicurazioni obbligatorie di tipo contratto

popolazione

pazienti

Mutue



Contratti con i fornitori

Contributi obbligatori commisurati al reddito o fiscalità generale

Quota capitaria o tariffe


Assicurazioni volontarie di tipo integrato

popolazione

pazienti

Assicurazioni volontarie



Proprietà di edifici, macchinari, occupati

Premi fissi, volontari

Salari o budget


Assicurazione obbligatoria di tipo integrato

popolazione

pazienti

Assicurazione pubblica, SSN



Proprietà di edifici, macchinari, occupati

Contributi obbligatori correlati al reddito o fiscalità generale

Salari o budget

Mix di finanziamento pubblico-privato 3Finanziamento pubblico in % della totale spesa sanitaria 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998Austria 69,4 70,3 63,0 69,6 68,8 76,1 73,5 72,3 70,9 71,4 71,8Belgium 69,9 71,6 71,0 71,2Denmark 85,4 87,8 85,6 82,7 82,5 82,4 82,3 81,9Finland 54,1 66,0 73,8 78,6 79,0 78,6 80,9 75,5 75,8 76,1 76,3France 57,8 68,1 74,7 77,2 78,8 76,9 76,6 76,0 76,0 76,1 76,1Germany 66,1 70,8 72,8 79,0 78,7 77,4 76,2 78,1 78,3 76,6 75,8Ireland 76,0 76,2 81,7 79,0 81,6 75,7 71,7 72,5 72,5 75,6 76,8Italy 83,1 87,8 86,9 84,5 80,5 77,2 79,4 72,2 71,8 72,2 71,9Netherlands 67,7 69,2 71,0 67,7 72,0 67,3 68,9 68,6Portugal 59,0 58,9 64,3 54,6 65,5 65,3 66,7 67,1 66,9Spain 58,7 50,8 65,4 77,4 79,9 81,1 78,7 78,2 78,5 76,6 76,8Sweden 72,6 79,5 86,0 90,2 92,5 90,4 89,9 85,2 84,8 84,3 83,8Switzerland 50,7 57,6 61,8 63,3 65,1 66,1 68,4 72,3 74,5 74,1 73,2United Kingdom 85,2 85,8 87,0 91,1 89,4 85,8 84,3 84,9 83,7 83,7 83,3Copyright OECD HEALTH DATA 2001

Mix di finanziamento pubblico-privato 4

Fonti di finanziamento della sanità 2003 SpesaPAescl protez soc % SSCProgram.ass sociali % SSCPagamenti pazienti % SSCAssicuraz. private % SSCAtre fonti finanziam. % SSC

Austria 21.2 49.1 15.0 8.8 5.9Belgio 8.9 e 62.2 e 23.5 e 3.4 e 1.9 e

Danimarca 84.6 b 0.0 13.9 b 0.8 b 0.1 eFinlandia 59.7 16.5 19.4 2.4 2.0

Francia 3.6 74.7 7.7 12.2 1.7Germania 10.0 68.7 11.8 8.7 0.8

Grecia 27.9 25.7 43.7 2.1Islanda 53.0 30.5 16.5 0.0Irlanda 77.3 0.6 13.4 6.4 2.3

Italia 73.6 0.1 22.2 0.9 3.1Lussemburgo 17.7 b 73.3 b 6.7 b 1.7 b 1.0 b

Olanda 2.9 e 60.1 e 7.9 e 17.9 e 6.2 eNorvegia 68.6 15.1 15.5 0.8

Portogallo 72.5 e 1.0 e 20.3 e 4.5 e 1.7 eSpagna 65.1 5.2 24.1 4.7 0.8Svezia 85.4 0.0

Regno Unito 83.4 0Stati Uniti 32.0 12.7 13.5 36.5 5.4Giappone 17.5 e 64.0 e 17.3 e 0.3 e 0.9 e

Canada 68.6 1.5 14.5 12.7 2.6Copyright ECO-SALUTE OCSE 2006, Ottobre 06

Finanziamento pubblico in % della totale spesa sanitaria

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

19

60

19

65

19

70

19

75

19

80

19

85

19

90

19

95

19

96

19

97

19

98

Anni

%

Austria

Belgium

Denmark

Finland

France

Germany

Ireland

Italy

Netherlands

Portugal

Spain

Sw eden

Sw itzerland

United Kingdom

notiamo che, a parte l’UK, sostanzialmente stabile nel suo mix, gli altri paesi o tendono ad aumentare la propria quota, se all’inizio essa era bassa (Austria, Finlandia, Germania, Svizzera), o a diminuirla se era particolarmente elevata (Danimarca, Francia, Svezia). Inoltre, effettuando una distinzione per modelli, abbiamo che nei paesi finanziati prevalentemente con fiscalità generale, ad eccezione forse dell’atipica Finlandia (Danimarca, Svezia, UK) la componente pubblica è sostanzialmente più elevata (intorno all’83%) che nei paesi con finanziamento basato su sicurezza sociale (Austria, Francia, Germania,) che hanno una quota del 70-76%, con la Spagna che lega i due modelli, essendo un misto dei due e due paesi Olanda e Portogallo uno ad assicurazione sociale ed uno con fiscalità generale, che sono fanalini di coda, per l’elevata componente privatistica dovuta alle compartecipazioni.

C’è convergenza nei mix di finanziamento?

Dilemmi a livello macroeconomico

Ovvero: perché osserviamo sistemi complessi di finanziamento?

Il nostro obiettivo: finanziare bene per produrre salute?

• Apparentemente il nostro problema è garantire la salute della collettività.

• Potremmo pensare che più risorse impieghiamo, indipendentemente dal fatto che siano private o pubbliche, maggiore sarà il livello di salute garantito alla collettività.

• Ma allora perché tanti risparmi di risorse?

La funzione di produzione della salute

• I servizi sanitari (preventivi e curativi) sono solo uno dei fattori che concorrono alla produzione di salute

• Possiamo scrivere:S=f(SS, Altri Beni, Ambiente, Geni)

La produttività marginale decrescente della spesa sanitaria

• La funzione illustra un problema: vi sono spese rivali rispetto ai servizi sanitari nella stessa produzione di salute

• Il nostro problema quindi diviene: che tipo di spese sanitarie sono convenienti in termini di salute?

• E poi il livello di salute è tutto? No esistono anche altri obiettivi e i metodi di finanziamento li influenzano in modo differente.

Obiettivi e strumenti di politica sanitaria

La performance italiana e degli altri sistemi

Obiettivi di politica sanitaria 2

Obiettivi OMS:

•Salute: livello generale e distribuzione

•Corretto finanziamento

•Rispondenza alle esigenze degli individui: media e distribuzione

Gli obiettivi sono ponderati con pesi:

•Salute 50% (25% livello e 25% distribuzione)

•Finanziamento 25%

•Rispondenza 25% (12,5% media e 12,5% distribuzione)

Posizione italiana: Salute livello 6°, Salute distribuzione 14°, Finanziamento 45-47°, Rispondenza media 22-23°, Rispondenza distribuzione 3-38°, indice ponderato 11°, livello di spesa sanitaria 11°, Indice di performance su salute 3°, Indice di performance su indice ponderato 2°.

Obiettivi di politica sanitaria 1

Gli obiettivi della politica sanitaria secondo l’OCSE:

Adeguatezza ed equità nell’accesso o utilizzo

Protezione dei redditi

Efficienza microeconomica e qualità

Efficienza macroeconomica e crescita della spesa

Libertà di scelta del paziente

Autonomia dei fornitori dei servizi (medici, ospedali).

Gli obiettivi non sono raggiungibili tutti contemporaneamente sullo stesso piano, è necessario un compromesso o trade-off tra loro: efficienza-equità, efficienza micro-efficienza macro, protezione del reddito-efficienza micro.

In genere sistemi pubblici o di sicurezza sociale permettono un miglior raggiungimento dell’equità, sistemi privatistici o volontaristici mirano ad una maggiore libertà, e per quanto riguarda l’efficienza l’evidenza è mista.

Obiettivi di politica sanitaria ed obiettivi del finanziamento sanitario

Il finanziamento sanitario è uno degli strumenti per il raggiungimento degli obiettivi di politica sanitaria. Esso deve essere:

Equo

Adeguato

Non distorsivo

Sostenibile

Efficiente

Tali obiettivi possono essere anche in contrasto con quelli validi per la politica sanitaria: ad esempio, se i benefici delle cure sanitarie sono distribuiti in modo squilibrato, il finanziamento degli stessi potrebbe, se non equo, permettere un miglior raggiungimento dell’obiettivo di politica sanitaria dell’equità.

Da che dipende il raggiungimento degli obiettivi?

Equità=F(Diritto ai servizi(universalità, copertura), Accesso(distribuzione

strutture, tipologia servizi, code), Fruizione(domanda))

Protezione del reddito=F(Tipo di contribuzione, Massimali, Compartecipazioni)

Efficienza microeconomica=F(Pagamento contestuale al servizio, Domanda indotta da offerta, Qualità cure, Code, Efficienza fornitori(competizione, diritti proprietà, tipo pagamento))

Efficienza macroeconomica=F(Capacità di razionare(quntità, qualità), compartecipazioni, Domanda indotta da offerta, Canalizzazione risorse)

Libertà di scelta dei consumatori=F(n. fornitori e loro qualità, n. assicuratori, libertà fornitori)

Autonomia fornitori=F(forme pagamento, n. fornitori, regole accesso al mercato, risorse disponibili)

In che modo gli obiettivi di politica sanitaria dipendono dalle forme di finanziamento?

Protezione del reddito=F(Tipo di contribuzione, Massimali, Compartecipazioni)

Efficienza microeconomica=F(Pagamento contestuale al servizio)

Efficienza macroeconomica=F(Compartecipazioni)

Libertà di scelta dei consumatori=F(n. assicuratori)

Autonomia fornitori=F(forme pagamento, n. fornitori, risorse disponibili)

Efficienza macroeconomica

• Numerosi studi indicano che la quota di spesa sanitaria sul Prodotto lordo dipende negativamente dalla quota del finanziamento ed erogazione di tipo pubblico sul totale

• Inoltre i paesi con sistemi di tipo integrato spendono di meno• Il tipo di finanziamento è anche importante, perché il finanziamento

con fiscalità generale è associato ad una minore spesa sanitaria• In Italia, la spesa sanitaria non è “fuori controllo”, è soltanto

sottofinanziata• Esistono, comunque numerosi fattori che portano, nel lungo periodo

ad incrementi specifici della spesa sanitaria. Tra questi ricordiamo: l’invecchiamento della popolazione, il quadro nosologico (transizione epidemiologica), le tecnologie costose, l’estensione della copertura assicurativa.

Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 1

Out of pocket: •Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori•Intermedio: Efficienza micro e macro•Male: Equità e protezione dei redditi

Rimborso privato:•Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori•Intermedio: Efficienza micro e protezione dei redditi •Male: Equità e efficienza macro

Rimborso pubblico:•Bene: Autonomia fornitori•Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro, Protezione dei redditi , Equità•Male: Efficienza macro

Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 2

Contratto privato:•Bene: -----•Intermedio: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori, Efficienza micro e macro, Protezione dei redditi •Male: Equità

Contratto pubblico:•Bene: Efficienza micro, Protezione dei redditi , Equità•Intermedio: Autonomia fornitori ,Libertà scelta pazienti, Efficienza macro•Male:-------

Integrato privato:•Bene: -----•Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro e macro•Male: Equità, Autonomia fornitori, Protezione dei redditi

Integrato pubblico:•Bene: Efficienza macro, Protezione dei redditi , Equità•Intermedio: Libertà scelta pazienti•Male: Autonomia fornitori , Efficienza micro

Un esempio, spese catastrofiche e spesa out of pocket

• La proporzione di famiglie che effettua una spesa catastrofica cresce al crescere della quota di finanziamento out of pocket sul totale

In genere tutti i sistemi sanitari adottano sistemi di finanziamento misti, cioè in cui è presente un mix di pubblico e privato. La scelta del mix è normalmente affidata ai seguenti criteri principali:

Equità distributiva (privato più a favore ricchi, pubblico a favore poveri)

Efficienza microeconomica (pubblico poco collegamento finanziamento-spesa, privato viceversa)

Storico (consuetudini, gruppi pressione)

Crescita del reddito (salute come investimento in capitale umano)

Costi amministrativi e gestione (pubblico meno che privato)

Efficienza macroeconomica (tetti finanziamento, razionamenti).

L’utilizzo congiunto di più criteri è abituale, e dipende sia da peculiarità dei popoli, sia dal loro grado di sviluppo. Esistono veri e propri “modelli di finanziamento”.

I metodi di finanziamento principali sono:

Ogni metodo ha vantaggi e svantaggi, in parte connaturati, in parte aggirabili.

Privati Pubblici

Consumo diretto o di tasca propria Fiscalità generale

Compartecipazioni o ticket Contributi sociali

Assicurazioni private

Metodi di finanziamento privatistici

• I servizi sanitari vengono acquistati o direttamente sul mercato, oppure con assicurazioni, oppure pagando una compartecipazione.

• Il mercato di servizi sanitari è quindi visto come un equilibrio tra domanda ed offerta

Il concetto di equilibrio

•L’equilibrio come uguaglianza di domanda ed offerta

•Possibilità di non esistenza dell’equilibrio

•Le condizioni di convergenza all’equilibrio

Consumo diretto o di tasca propria

In quasi tutti i sistemi sanitari questa è una forma di finanziamento residuale perché ipotizza che i servizi sanitari siano beni privati come tutti gli altri e ciò non è vero perché:

1. Vi sono diffusi fenomeni di esternalità

2. Il bene salute è considerato meritorio e quindi con sottoconsumo non tollerabile

3. L’individuo non è corretto giudice dei propri bisogni, per problemi di incertezza, carenze informative, ecc. e i medici possono approfittarne

4. La salute è anche un investimento produttivo e vi sono vincoli di liquidità.

Gli svantaggi di tale metodo sono da collegarsi proprio alla natura individualistica delle scelte cui rimandano: l’individuo può fare scelte sbagliate o non avere i soldi per fare quelle giuste. In principio il problema finanziario è aggirabile con opportuni sussidi, quello della correttezza delle scelte individuali no. Apparentemente, comunque, tale metodo permette una grande libertà (anche di sbagliare).

E le assicurazioni private?• Se ipotizziamo che in sanità

consumare direttamente può avere degli inconvenienti maggiori dei vantaggi, possiamo chiederci se le assicurazioni private non risolvano il problema.

• Nel grafico vi è un’illustrazione delle motivazioni che spingono ad assicurarsi; osserviamo come l’utilità attesa C1 sia minore dell’utilità del valore atteso D1: l’individuo avverso al rischio si assicurerà


I concetti chiave teorici dell’assicurazione: in presenza di avversione al rischio degli individui le compagnie di assicurazione, offrendo un rimborso proporzionale al premio ricevuto, permettono agli individui di raggiungere un’utilità attesa maggiore di quella

conseguibile senza assicurazione. Inoltre, se le compagnie fissano un premio equo, pari al valore atteso delle spese sanitarie gli individui si assicurano totalmente.

La realtà pratica delle assicurazioni: i premi sono commisurati al rischio individuale o di gruppo, e non sono equi a causa di una quota di ricarico. Il meccanismo può non essere di rimborso puro ma anche di contratto diretto con i fornitori, non tutti possono assicurarsi, e le compagnie possono recedere dal contratto.

I due principali inconvenienti del meccanismo assicurativo sono:

Moral hazard , contrastabile parzialmente con compartecipazioni , franchigie e massimali.

Selezione avversa, contrastabile con visite preventive agli assicurabili.

Le principali conseguenze, positive e negative, consistono nella riduzione del rischio di sottoconsumo, ma in conseguenza si riduce la connessione tra la spesa e il beneficio e vi può essere addirittura un eccesso di spesa a livello aggregato, con aumenti dei costi dei servizi sanitari.

Indici dei prezzi dei servizi sanitari in USA

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

1960

1963

1966

1969

1972

1975

1978

1981

1984

1987

1990

1993

Anni

Ind

ice

ann

o 1

990=

100

Spesa sanitaria totale - indice prezziassoluti (1990=100)

Spesa sanitaria totale - indice prezzirelativi (PIL) (1990=100)

Spesa sanitaria totale - indice prezzirelativi (STI) (1990=100)

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994Spesa sanitaria totale - indice prezzi assoluti (1990=100) 42,3 46,1 51,2 56,8 62,1 66,5 70,6 74,4 78,1 82,5 88,0 93,9 100,0 106,2 112,2 117,5 122,4Spesa sanitaria totale - indice prezzi relativi (PIL) (1990=100) 80,0 80,0 81,2 81,6 84,1 86,2 87,5 89,1 91,3 93,3 95,9 98,0 100,0 102,3 105,2 107,3 109,4Spesa sanitaria totale - indice prezzi relativi (STI) (1990=100) 79,3 78,9 79,0 79,6 81,7 84,5 86,7 88,6 90,5 92,4 95,2 97,8 100,0 102,9 106,3 108,8 111,1

La compartecipazione alla spesa o ticket

Scopi:

Sensibilizzazione al momento del consumo con riduzione del Moral hazard

Riscossione gettito che allevi problemi di finanziamento.

Come opera: impone un prezzo non nullo al momento del consumo, riducendo la domanda degli individui.

Svantaggi:

La riduzione del consumo non è limitata alle sole spese inutili e i più svantaggiati, se le regole di esenzione non sono ben congegnate sono i più poveri.

Evidenza empirica: Per quanto riguarda la spesa farmaceutica stime estere ed italiane indicano che un aumento della compartecipazione del 10% porta a cali di domanda intorno al 5-6%.

Come opera la compartecipazione

• La quantità A corrisponde al prezzo pieno del servizio sanitario

• La quantità C è richiesta con prezzo nullo (=0)

• La quantità B corrisponde ad una compartecipazione del 50% sul prezzo pieno: la domanda è minore di quella a prezzo 0 e maggiore di quella a prezzo pieno

E le assicurazioni sociali o mutue?

• In principio è il meccanismo di finanziamento delle assicurazioni private e la loro non obbligatorietà che causano i maggiori problemi: il primo, infatti, basato sul rischio di malattia, non permette la copertura degli alti rischi e dei poveri, mentre il secondo fattore (volontarietà) genera selezione avversa

E le assicurazioni sociali o mutue? 2

• Scindere il meccanismo di finanziamento dal rischio può portare ad una doppia reditribuzione: dai sani ai malati e dai ricchi ai poveri. Si possono in linea di principio assicurare tutti coloro che versano dei contributi fissi o proporzionali al proprio reddito.

• Rendere inoltre obbligatoria l’assicurazione sociale implica che sia i buoni che i cattivi rischi siano assicurati, riducendo i costi medi per le mutue

• Infine altri elementi possono differire con le assicurazioni private, come il ricarico/profitto che può essere minore nelle mutue, e la possibilità di contrattazione di tariffe con i fornitori maggiore

E le assicurazioni sociali o mutue? 3

• Permangono anche in questo caso, però, i problemi di moral hazard già visti per le assicurazioni private e si introducono, forse, minori stimoli all’efficienza (qualora le mutue abbiano la natura di non-profit)

Contributi Sociali

I contributi sociali: sono obbligatori e generalmente calcolati in proporzione al reddito da lavoro dipendente ed autonomo, a volte con soglie di esenzione e con massimali. Si configurano come

parafiscalità o imposta sociale di scopo.

I vantaggi:

hanno una buona sostenibilità ed è facile contrattare su di essi, anche per diffusi fenomeni di illusione finanziaria;

E’ facile riscuoterli, la base imponibile è ampia, anche se cala al crescere degli inattivi, e le aliquote sono sopportabili.

Gli svantaggi:

Incremento del costo del lavoro e peggioramento della competitività internazionale

La traslazione della componente a carico del datore di lavoro è probabile e dipende dalle condizioni concorrenziali, dall’elasticità della domanda, dal potere sindacale. L’incidenza che ne risulta non è spesso proporzionale alla capacità contributiva.

Esistono disparità di trattamento tra categorie e la capacità di evasione contributiva è differenziata

Come tutti i casi di terzo pagante, possono indurre Moral hazard

Il gettito può variare ciclicamente

Sono ancora necessari criteri di allocazione dei fondi riscossi

La titolarità dei benefici può essere consentita solo a chi lavora e ai loro familiari.

E allora perché non far intervenire proprio lo Stato?

• Se il mercato nudo e crudo fallisce, e se le assicurazioni private non risolvono che parazialmente i problemi ( e sono molto costose) allora perché non far intervenire lo Stato?

• Anche lo Stato, però, può avere i suoi “fallimenti”

Fiscalità generale

La fiscalità generale è composta da: imposte sui redditi, imposte sui patrimoni, imposte sugli scambi e sul valore aggiunto, altre tasse. Inoltre il deficit si può ipotizzare finanziato con

fiscalità generale.

La fiscalità generale garantisce:

Una ampia e variegata base imponibile, e di conseguenza basse aliquote medie di finanziamento;

Nel caso di imposte sui redditi l’incidenza progressiva garantisce un finanziamento correlato alla capacità contributiva.

D’altra parte ha come inconvenienti:

Essere vulnerabile a fenomeni di evasione fiscale e free riding;

Come tutte le forme di finanziamento in cui c’è un terzo pagante, osserviamo la mancata connessione tra spesa e beneficio, e vi possono essere fenomeni di moral hazard (ridotti se il paziente acquista servizi tramite un medico);

Con imposte indirette vi possono essere fenomeni di traslazione d’imposta ed aumenti dei prezzi;

Sono necessari criteri per allocare i fondi raccolti tramite fiscalità generale;

Vi possono essere effetti distorsivi delle imposte;

La sostenibilità può essere scarsa, la disponibilità di fondi può variare ciclicamente, ed essere difficilmente aggiustabile al rialzo.

Risk-sharing e criteri di ripartizione dei fondi

Risk sharing, ovvero criteri di ripartizione dei rischi/fondi

Quando abbiamo a che fare, ad esempio, con un servizio sanitario che raccoglie fondi a livello centralizzato dai cittadini, e poi li deve ridistribuire localmente a regioni o mutue o aziende sanitarie, affinchè esse possano far fronte alle esigenze sanitarie dei cittadini presso di esse registrati, abbiamo un tipico problema di risk sharing.

Concettualmente si tratta di scegliere contestualmente:

Un criterio di allocazione dei rischi tra il finanziatore centralizzato e quello locale dei servizi: rischi a carico del finanziatore centralizzato, di quello locale, o ripartiti.

Un criterio di allocazione delle risorse ex-post (retrospettico) o ex-ante (prospettico): spese effettivamente sostenute o spese anticipate/previste. Occorre cautela nel giudicare, perché ciò che appare ex-ante può esserlo solo nominalmente: infatti la distinzione tra ex-ante ed ex-post dipende dal grado di cogenza e realizzabilità politica della conseguente allocazione dei rischi.

A volte un criterio di ripartizione dei rischi “richiede” automaticamente un criterio ex-post od ex-ante, mentre altre volte la combinazione è libera, e dipende dall’implementazione.

Metodi :

Rimborso di tutte le spese affrontate dal finanziatore locale dei servizi: il rischio ricade tutto sul finanziatore centralizzato, ed è un criterio tipicamente ex-post. Essendo molto costoso per il finanziatore centralizzato, soprattutto in periodi di congiuntura sfavorevole, si è cercato di abbandonarlo, almeno nominalmente.

Rimborso da parte del finanziatore centrale dei costi sostenuti ex-post dal finanziatore locale, secondo un sistema di tariffe definite ex-ante: il rischio ricade sul finanziatore centrale per quanto riguarda il numero delle prestazioni, ma sul finanziatore locale per quanto riguarda il costo unitario delle prestazioni fornite (con utile se inferiore alla tariffa e perdita se superiore). Anche tale metodo, per i suoi costi, imprecisati nel caso di serie carenze informative del finanziatore centralizzato, tende ad essere abbandonato.

Rimborso totalmente ex-ante (nominalmente) , basato sulla spesa attesa futura, con assegnazione di un budget fisso al finanziatore locale: il rischio, in questo caso, è tutto gravante sul finanziatore locale. E’ questo il metodo su cui ci si sta sempre più orientando, anche se, nella pratica esso può non risultare differente, quanto ad impegno finanziario centralizzato, rispetto ai due precedenti metodi. I criteri con i quali può essere fissato il budget di ciascun finanziatore locale possono essere almeno quattro:

1) In base alle richieste di finanziamento avanzate da ciascun finanziatore locale

2) In base a negoziazione politica

3) In base alla spesa storica

4) In base a qualche indicatore di bisogno della popolazione servita da ogni finanziatore locale

Il primo criterio è inefficiente, se vi è informazione asimmetrica, perchè i finanziatori locali chiederanno troppe risorse.

Il secondo criterio può andar bene nel breve ma non nel lungo periodo, ed è soggetto a instabilità e accuse di favoritismi.

Il terzo non incoraggia l’efficienza, e ,come gli altri due è iniquo.

Il quarto, a volte temperato da considerazioni politiche o di spesa storica consiste nella fissazione di una “quota capitaria”, è sempre più utilizzato e soddisfa esigenze di equità (uguale accessibilità ai servizi) ed efficienza (eliminazione della “scrematura dei rischi”.

Nella pratica, ogni qualvolta ci si discosta, nella spesa effettiva, dal budget allocato ex-ante, si hanno degli effetti o si effettuano delle correzioni ex-post:

Rinegoziazione del budget, con ripiano dei deficit, almeno parziale, da parte del finanziatore centrale;

Diminuzione o aumento delle riserve dei finanziatori locali (specialmente mutue o assicurazioni);

Rifinanziamento locale, nella forma di variazioni dei premi o delle imposte riscosse dai finanziatori locali;

Aumento delle compartecipazioni o ticket a carico degli assistiti;

Variazione della copertura, ovvero inclusione o eliminazione di alcune prestazioni dalla gamma di quelle garantite dal finanziatore locale;

Razionamenti o ritardi (code) nella fornitura dei servizi necessari ai cittadini.

I possibili fattori (indicatori di bisogno) di cui si tiene conto per la fissazione della quota capitaria:

Età, sesso, disoccupazione, inabilità, mortalità, morbilità, urbanizzazione, stato di famiglia, localizzazione remota, razza, condizione socioeconomica, peso alla nascita (bambini), presenza di malattie croniche, ecc.

I pesi dei singoli fattori possono essere ricavati in due modi:

Da dati disaggregati o campionari, con un approccio matriciale che divide la popolazione in celle; ognuna di esse rappresenta il costo annuale atteso per gli individui che presentano una specifica combinazione di caratteristiche o bisogni;

Mediante indici calcolati su dati aggregati, anche se questo approccio risente dell’inconveniente della “fallacia ideologica”, cioè l’incapacità di distinguere tra bisogni veri o indotti dall’offerta.

La “fallacia ecologica” assume vari aspetti:

•Possiamo ritenere, stimando i consumi sanitari degli individui, che i consumi effettivi ben rappresentino i differenti bisogni, mentre invece rappresentano in parte consumi inutili, perché l’elevata disponibilità di strutture, medici, ecc. inducono consumi non propriamente necessari: una ripartizione delle risorse su queste basi favorisce le regioni o zone più dotate di servizi e perpetua gli squilibri esistenti. L’errore quindi consiste nel giudicare come autentici bisogni che non lo sono solo perché sono espressi.

•Possiamo ritenere che il mancato consumo, in alcune regioni o zone sia dovuto a carenze di strutture, ad elevati tempi di attesa, a scarsa qualità degli operatori sanitari: in questo caso dei bisogni restano inespressi e quindi una ripartizione di risorse su questa base danneggia le regioni meno dotate infrastrutturalmente e ancora una volta perpetua gli squilibri esistenti. L’errore è nel non giudicare esistenti bisogni che non possono essere espressi.

•Possiamo ritenere che in una data zona sussistano entrambe le condizioni viste prima, cioè che per alcuni bisogni vi sia una sovraespressione e per altri una sottoespressione: in questo caso il problema non è tanto della ripartizione di risorse dal centro alla zona in questione quanto la corretta riallocazione delle risorse all’interno della zona o regione: un esempio può essere il riequilibrio tra spesa territoriale ed ospedaliera.

La raccolta di opportuni dati epidemiologici può concettualmente permettere di superare il problema dell’identificazione dei bisogni con i consumi sanitari.

Il funzionamento del sistema italiano

Scopi: allocazione del Fondo Sanitario Nazionale

Funzionamento: Per le risorse correnti i criteri sono variati più volte, con una prevalenza della spesa storica nei primi anni 80, degli ammontari regionali di popolazione “ponderati” con indicatori di utilizzo (anni 1985-1991), o con indicatori di età e bisogno (anni 1992-1996), o, infine con utilizzo e bisogno (1997). Per le risorse in conto capitale , l’allocazione avveniva centralmente, su presentazione di progetti, ma i fondi disponibili sono stati fortemente sottoutilizzati.

Esempio: Nel 1997, la formula utilizzata per la ripartizione dei fondi di parte corrente utilizzava i seguenti pesi (Mapelli): Popolazione 48,2%, Popolazione ponderata per rischio e bisogno 17,4%, Popolazione ponderata per utilizzo dei servizi 33,1%, Altri criteri 1,3%.

Modello allocativo delle risorse alle ASL (legge 662/96)Livello Sottolivello Criterio

Assistenza sanitaria complessiva in ambienti di

vita e di lavoro

Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con radice cubica del tasso

standardizzato di mortalità

Assistenza distrettuale

Medicina generale e pediatria, guardia medica e altra assistenza

Quota capitaria(popolazione assistita) e quota ponderata con l’indice di

densità abitativa

Assistenza farmaceutica territoriale Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con consumi di farmaci per

classi di età e sesso

Assistenza specialistica ambulatoriale

Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con consumi di prestazioni

per classi di età e sesso

Assistenza socio-sanitaria integrata Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con consumi di farmaci per

classi di età e sesso

Assistenza ospedaliera Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con ricoveri per classi di

età e sesso corretti con la radice cubica del tasso standardizzato di

mortalità

Applicazione regionale dei criteri di ripartizione alle ASL

Regioni che adottano i criteri nazionali (l. 662/96)

Regioni che rielaborano i criteri nazionali

Regioni che elaborano modalità alternative

Piemonte Lombardia Toscana

Lazio Prov. Bolzano Abruzzo

Molise Veneto Campania

Calabria Friuli-Venezia Giulia

Sicilia Liguria

Sardegna Emilia-Romagna

Umbria

Marche

Puglia

Basilicata

Fonte: Osservasalute 2004

Il finanziamento del sistema sanitario italiano

Il sistema sanitario italiano

• La storia del sistema sanitario italiano nel dopoguerra presenta tre periodi: Nel primo periodo, prima dell’istituzione del SSN (fino al 1975-1980) l’Italia

abbraccia il modello continentale mutualistico. Lo abbandona, forse troppo frettolosamente, per i deficit accumulati prevalentemente a causa delle spese ospedaliere.

Nel secondo periodo, dall’80 a circa il 1994, viene adottato il modello nordico-anglosassone di sistema sanitario nazionale (Rif. L. 833/1978). Esso viene poi sostanzialmente corretto e abbandonato per la insoddisfazione dei cittadini riguardo al tipo e qualità dei servizi forniti e a diffuse inefficienze.

Con la “riforma della riforma” (aziendalizzazione ASL Rif. D. Leg. 502/1992 e 517/1993), con la riforma ter (Rif. D. Leg. 229/ 1999) e con il susseguente federalismo (Rif. D. Leg. 56/2000 e riforma Titolo V) si pongono le basi per un ritorno al modello continentale. Infatti i rapporti di produzione integrati vengono sostituiti di nuovo da relazioni contrattuali (accreditamento) e da nuovi meccanismi di rimborso (DRG), e le regioni divengono le nuove “mutue” con assicurati non più distinti a seconda di categorie professionali, ma a seconda di zone di residenza.

Conclusioni: il modello più congeniale all’Italia sembra quello continentale (interpretato con fantasia) più che quello anglosassone?

Le riforme federaliste• Al termine delle riforme, ed in particolare con la riforma

del titolo V della costituzione e il D.Lgs. 56/2000, viene disegnata l’architettura federalista della Sanità italiana, rappresentata nel diagramma di flusso seguente

• Tale struttura, almeno per quanto riguarda il contenuto del D.Lgs 56/2000 è però entrata sostanzialmente in crisi già nei primi anni di attuazione, come si vedrà nelle diapositive seguenti

• Ciò va interpretato come una pervicace resistenza della struttura burocratica statale al cambiamento

Stato Fondi sanitari integrativi


Regioni

Aziende USL

Dipartimenti

Distretti

Presidi ospedalieri

Aziende ospedaliere

Ospedali accreditati

Medici di base

Altri servizi distrettuali

(specialistica, consultori, ecc.)

Medici e servizi privati

Case di cura private

Farmaci

Cittadini

Pazienti

Compartecipazioni

Assistenza socio-

sanitaria

Intra-moenia e alberghiere

Prevenzione

Aziende Fondo perequativo

nazionale

Salute mentale

Omeopatia, ecc.

Piano sanitario nazionale 1

• Piano sanitario nazionale: Il piano sanitario nazionale è adottato previa intesa con la Conferenza Stato-Regioni; le regioni possono partecipare all’elaborazione del Psn, con proposte formulate singolarmente o in modo coordinato. Esso non è più un programma dettagliato, ma è solo una pianificazione strategica: si occupa del cosa e del perché, ma non del come che viene demandato alle regioni. Infatti:

• Stabilisce gli obiettivi del SSN, affinché vi sia unitarietà del sistema, e cioè:

- obiettivi di salute;- obiettivi di assistenza • Individua sia linee guida per il miglioramento della qualità

(qualità dell’assistenza; accreditamento), sia linee generali per la ricerca, lo sviluppo, la formazione;

• Definisce i LEA

I LEA

•Lo Stato definisce i LEA, e ne cura l’aggiornamento e modifica; in linea di principio sono utilizzabili due criteri: a) Ricorso a principi ispiratori (come nel Canada) quali universalità, trasferibilità, accessibilità, globalità copertura, b) Definizione di prestazioni incluse negli standard o lista positiva e di prestazioni escluse o lista negativa (come nell’Oregon). In Italia, il Piano sanitario Nazionale 1998-2000 ha adottato una tipologia ibrida, cioè “principi ispiratori” e “principi che determinano prestazioni”. Più in dettaglio, i principi ispiratori, analoghi a quelli canadesi sono: dignità della persona, bisogno di salute, equità nell’accesso, mentre quelli che “determinano” prestazioni sono: qualità delle cure, appropriatezza terapeutica, economicità. In base a questa serie di principi si potrebbe in linea teorica determinare sia una serie di prestazioni incluse (che li soddisfano) sia una serie di prestazioni escluse (che non li soddisfano): la lista positiva, in realtà non esiste, essendo definite solo tre macro aree assistenziali: a) assistenza collettiva, b) assistenza distrettuale, c) assistenza ospedaliera, mentre sono definite una limitata lista negativa (prestazioni totalmente escluse): 1) chirurgia estetica, non dovuta ad incidenti o malattie, 2) medicina non convenzionale, 3) certificazioni mediche, 4) vaccinazioni non obbligatorie per soggiorni all’estero, 5) alcune prestazioni di medicina fisica e riabilitativa, una lista ibrida di prestazioni parzialmente incluse (se si verificano certe condizioni): 1) odontoiatria, 2) densitometria ossea, 3) medicina fisica, 4) chirurgia rifrattiva ed una lista di prestazioni che possono violare il principio dell’appropriatezza: 1) 43 DRG se erogati anziché in Day Hospital in regime di ricovero ordinario, 2) altri possibili DRG e chirurgia ambulatoriale.

Piani sanitari regionali• Il Piano Sanitario Regionale è adottato previo esame della Conferenza

permanente per la programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale e con la partecipazione degli enti locali e delle forze sociali e rivendica alle Regioni il diritto di avere piena autonomia nella organizzazione dei servizi sanitari, di potere effettuare sperimentazioni gestionali anche non autorizzate dalla Conferenza Stato-Regioni, e di potere costituire aziende ospedaliere in modo autonomo.

• In pratica: per quanto riguarda l’assistenza ospedaliera vengono individuati centri di eccellenza, collegati in rete con altri presidi ospedalieri o aziende ospedaliere, si determina il numero di queste, inserendo il tutto in una pianificazione regionale della dotazione necessaria di posti letto e di riequilibrio con l’assistenza territoriale, si determina il modello concorrenziale ed il conseguente peso delle strutture accreditate e pubbliche, il tipo di prestazioni che dagli ospedali possono essere contrattate all’esterno, il ruolo dei pazienti.

• Si determinano veri e propri modelli regionali: Lombardo, Toscano, ecc.

L’aziendalizzazione delle USL

Nella legge 833 si afferma che (Inpdap 2000): • a) la gestione delle Usl è affidata a un comitato di gestione eletto da

un’assemblea generale (la quale coincide, sostanzialmente, con il consiglio comunale o con l’associazione di comuni/comunità montane);

• b) gli stabilimenti ospedalieri sono strutture delle Usl;• c) lo stato giuridico del personale delle Usl è disciplinato secondo i principi che

caratterizzano il pubblico impiego;• d) la contabilità è quella tipica delle organizzazioni pubbliche;• e) il controllo sugli atti delle Usl è esercitato dai Comitati Regionali di Controllo;• f) non solo il rapporto con le istituzioni private è regolato dalle convenzioni, ma è

la stessa legge di riforma a obbligare a tenere conto prioritariamente delle convenzioni già siglate;

• g) centrale è un modello di programmazione razionale, fondato sull’approvazione da parte del Parlamento, di un Piano sanitario nazionale e sulla sostanziale insensibilità alla logica degli incentivi e dei disincentivi.

Con la riforma bis si è teso a dare maggiore autonomia alle USL, che divengono soggetti con pratiche gestionali e normative simili a quelle private.

Il finanziamento globale del Servizio Sanitario NazionaleAnni Milioni di € Tasso annuale

crescita

2002 75597

2003 78565 3,9%

2004 81837 4,1%

2005 88195 7,7%

2006 89960 2%

2007 91759 2%

Tratto da: INPDAP • RAPPORTO ANNUALE SULLO STATO SOCIALE 2002

Il decreto legislativo 56 abolisce tutti i trasferimenti erariali dallo Stato alle Regioni a statuto ordinario: il che comporta l’abolizione del Fondo Sanitario Nazionale.

I trasferimenti sono sostituiti da un aumento dallo 0,5 allo 0,9 dell’aliquota dell’addizionale Irpef (il gettito di riferimento è costituito sulla base del domicilio fiscale del contribuente e l’incremento è compensato da un pari decremento nelle aliquote dell’Irpef erariale); da un aumento da 0,12 a 0,13 euro nella compartecipazione all’accisa regionale sulla benzina e dall’istituzione di una nuova compartecipazione al gettito Iva, inizialmente fissata al 25,7% e subito innalzata, per ragioni di bilancio, al 38,5 % (il gettito di pertinenza delle singole regioni è assegnato sulla base della media mobile triennale dei consumi regionali, quale desunta dai dati Istat). Alle regioni è, altresì, assegnata la facoltà di elevare di un ulteriore 0,5 l’addizionale Irpef, senza decremento, in tal caso, nelle aliquote dell’Irpef erariale. Al tempo stesso, restano di pertinenza regionale l’Irap (peraltro, incrementata dall’abolizione della compartecipazione prima esistente a favore dei comuni e delle province) e la tassa di circolazione. In questo contesto, risultano autosufficienti soltanto la Lombardia, l’Emilia Romagna, il Veneto, il Piemonte, la Toscana, le Marche e il Lazio e assai vicino all’autosufficienza, la Liguria.

Le fonti di finanziamento e la perequazione tra regioni

Viene, inoltre, istituito un fondo perequativo nazionale, il cui obiettivo, come recita l’art.7, è quello di “consentire a tutte le regioni a statuto ordinario di svolgere le funzioni di propria competenza a livelli essenziali e uniformi su tutto il territorio nazionale”. La perequazione riguarderebbe sia le capacità fiscali – con l’obiettivo di ridurre del 90% le distanze di gettito standardizzato per abitante di ciascuna regione rispetto al gettito standardizzato medio delle regioni a statuto ordinario – sia i fabbisogni. La perequazione rispetto ai fabbisogni, a sua volta, è scissa in una perequazione rispetto ai fabbisogni sanitari e in una perequazione, al 70%, rispetto ai differenziali di costosità dei servizi regionali non sanitari – dovuti alla variabile dimensionale, ossia, alle diseconomie di scala a carico delle regioni più piccole. La perequazione rispetto ai fabbisogni sanitari è volta ad assicurare il finanziamento di livelli essenziali e uniformi di assistenza sanitaria, sulla base della disponibilità, per tutti i cittadini, di una medesima quota capitaria ponderata sulla base della nozione di popolazione equivalente fissata dal Piano sanitario nazionale, ossia sulla base delle classi di età. Ad alimentare la perequazione è la compartecipazione all’Iva.

Esiste un regime transitorio volto a garantire una continuità “storica” con il regime di finanziamento precedente: in pratica la quota che di compartecipazione all’IVA che ogni regione ottiene per il 2001 è pari al rapporto tra i trasferimenti soppressi, al netto delle nuove risorse attribuite, ed il totale gettito della compartecipazione; negli anni successivi vi è un progressivo annullamento della compensazione “storica”, che dovrebbe cessare entro il 2013 (con riduzioni del 5% annue fino 2003 e del 9% a partire dal 2004), ed un corrispondente progressivo aumento della componente determinata mediante il fondo perequativo.

Anno 2003- Fonti di finanziamento

Totale- Miliardi €

Composizione %

+/- anno precedente

Pro capite

Regioni e PPAA 79,016 100 3,8 1366

Irap e Addizionale IRPEF

32,982 41,7 3,4 570

Fabb. San. Ex D.Lvo 56/00 (Iva e Accise)

34,006 43 4,8 588

Ulteriori trasferimenti da pubblico e privato

5,586 7,1 4,6 97

Ricavi e entrate proprie 2,273 2,9 1,6 39

FSN e ulteriori integr. a carico Stato

4,170 5,3 -0,9 72

Altri Enti (B.Gesù…) 0,559 0,8

Disavanzo (Regioni) -1,809 2,2 delle spese -32,1 31

Irap Add.le Irpef TOTALE Iva e accise Riequilibrio

Stima Stima Irap e add.le Irpef (3) (4)

(1) (2) A=1+2

PIEMONTE 2.735,459 228,350 2.963,809 2.725,460 -23,246

VALLE D'AOSTA 76,030 6,635 82,664 - -

LOMBARDIA 8.210,142 542,460 8.752,602 2.821,044 108,399

Provincia autonoma BOLZANO 334,434 26,016 360,450 - -

Provincia autonoma TRENTO 300,338 24,967 325,306 - -

VENETO 3.056,254 230,150 3.286,405 2.456,792 26,371

FRIULI-VENEZIA GIULIA 710,797 63,771 774,568 0,000 -

LIGURIA 751,502 83,050 834,552 1.442,931 30,096

EMILIA ROMAGNA 2.928,465 232,334 3.160,798 2.244,474 -23,894

TOSCANA 2.073,069 176,432 2.249,500 2.545,771 -28,272

UMBRIA 345,821 36,356 382,177 754,188 -6,949

MARCHE 755,154 66,181 821,336 1.136,189 -21,529

LAZIO 3.465,925 260,232 3.726,157 2.998,613 109,117

ABRUZZO 433,174 45,837 479,011 1.202,250 -16,191

MOLISE 36,623 9,981 46,603 383,643 0,195

CAMPANIA 1.267,112 157,868 1.424,980 5.443,501 364,152

PUGLIA 835,955 114,798 950,753 4.029,986 146,505

BASILICATA 51,136 17,046 68,182 701,273 7,323

CALABRIA 133,933 50,448 184,381 2.367,772 67,327

SICILIA 1.374,178 133,687 1.507,865 - 113,935

SARDEGNA 546,791 52,735 599,525 - 32,160

B. Gesù

riequiilibrio (da ripartire) 147,417

ITALIA per LEA 30.422,290 2.559,333 32.981,623 33.253,886 1.032,917

Mobilità TOTALE Entrate proprie Partecipazioni RSS TOTALE TOTALE TOTALE LEA Procapite

stima Iva e accise (6) (7) Altri ricavi FSN A+B+C+D euro

(5) B=3+4+5 C=6+7 D

-12,541 2.689,673 167,096 - 167,096 - 5.820,578 1.357

-10,568 -10,568 4,341 75,286 79,627 - 151,724 1.258

319,205 3.248,648 344,689 - 344,689 - 12.345,939 1.353

5,582 5,582 17,089 208,003 225,092 - 591,124 1.271

-6,022 -6,022 17,328 275,346 292,674 - 611,957 1.281

97,923 2.581,086 187,979 - 187,979 - 6.055,470 1.334

21,455 21,455 47,485 801,994 849,478 - 1.645,501 1.384

24,741 1.497,768 62,730 - 62,730 - 2.395,050 1.477

196,867 2.417,446 171,956 - 171,956 - 5.750,201 1.434

79,443 2.596,942 138,369 - 138,369 - 4.984,812 1.405

14,631 761,870 34,031 - 34,031 - 1.178,078 1.402

-21,003 1.093,658 57,467 - 57,467 - 1.972,460 1.343

-35,874 3.071,856 162,193 - 162,193 - 6.960,207 1.313

8,025 1.194,084 41,537 - 41,537 - 1.714,632 1.338

-13,735 370,103 12,953 - 12,953 - 429,660 1.313

-246,667 5.560,986 163,216 - 163,216 - 7.149,182 1.236

-84,662 4.091,828 113,351 - 113,351 - 5.155,932 1.262

-56,371 652,224 16,926 - 16,926 - 737,333 1.219

-166,006 2.269,093 47,419 - 47,419 - 2.500,892 1.224

-202,987 -89,052 128,085 2.728,222 2.856,307 2.055,174 6.330,294 1.247

-44,341 -12,181 45,917 603,245 649,162 831,468 2.067,975 1.255

132,905 132,905 132,905

147,417 147,417

-34.286,803 1.982,157 4.692,095 6.674,253 2.886,642 76.829,321 1.328

Cosa sarebbe accaduto se le riforme federaliste fossero state attuate

rigorosamente?• In primo luogo, come mostrano le tavole riportate di

seguito, al termine del periodo transitorio, cioè nel 2013, si sarebbe avuta una redistribuzione di risorse tra regioni

• Plausibilmente, però, si sarebbe avuto anche un miglioramento dell’efficienza nella gestione delle risorse a livello regionale

• I due fenomeni sono concettualmente distinti, ed entrambi costitutivi di ogni riforma federalista, almeno in paesi con forti differenze tra regioni, come l’Italia

Seguendo Bordignon (2005),possiamo dire che nell’attuazione del decreto 56/2000 si sono verificati una serie di errori che ne hanno minato l’impianto originario :

1) Subito dopo averlo approvato, la politica si è dimenticata della sua esistenza. Nel 2000 e ancor più nel 2001, venivano varati accordi tra Stato e Regioni sulla spesa sanitaria, che prescindevano interamente dall’esistenza del decreto e ne contraddicevano la stessa filosofia di fondo. 2) Nell’attuare il riparto per la prima volta sulla base dei nuovi criteri (per il 5% dellacompartecipazione all’Iva), la Ragioneria ha commesso una tale serie d’errori dasuscitare le reazioni negative di buona parte delle Regioni, con la conseguenza che ilriparto per il 2002, dopo essere rimasto a lungo bloccato in sede di conferenza Stato –Regioni, è stato poi approvato con decreto della presidenza del Consiglio nel 2004, perpoi essere ritirato precipitosamente subito dopo a fronte della levata di scudi delleRegioni penalizzate, lasciando tra l’altro in predicato la distribuzione di sommeimportanti alle Regioni per tutto il triennio 2002-4.

Errori di attuazione

Errori di attuazione 2• Gli “errori” commessi dalla Ragioneria in sede d’attuazione del decreto sononumerosi. Eccone una lista parziale, in ordine d’importanza (Bordignon e Giarda,2004):1) invece di lasciare inalterata la distribuzione “per la spesa storica” a quellaprevalente nel 2001, come previsto nel decreto, si è ricalcolatacompartecipazione Iva e riparto per la spesa storica sulla base dellacontrattazione Stato-Regioni del 2002 sul fondo sanitario, con l’effetto dirimettere in crisi il funzionamento del fondo, a quel punto potenzialmenteincapace di garantire il fabbisogno sanitario di ciascuna Regione;2) i tributi delle Regioni non sono stati standardizzati, con l’effetto didanneggiare chi avesse effettuato un maggior sforzo fiscale;3) la componente “geografica” della formula, anche per un errore di scritturanel decreto, è stata applicata non alla spesa relativa ai costi fissi dellapolitica, come previsto inizialmente nel modello, ma all’intera spesa diversadalla sanità, oltretutto no n applicando la formula del decreto, con l’effettoparadossale di dare più soldi alle Regioni di maggior dimensioni rispetto aquelle più piccole;

Errori di attuazione 3

4) a differenza di quanto previsto dal decreto, le ulteriore risorsi attribuite alle

Regioni dalle Bassanini non sono entrate a far parte del fondo del 56/2000,

ma sono state finanziate con trasferimenti a parte. Ma questo è un problema,

perché in questo modo il 56/2000 ha finito con il finanziare esclusivamente

la sanità, una contraddizione in termini, visto che per costruzione, essendo

basato su un criterio d’avvicinamento della capacità fiscale e non di

fabbisogno, il 56/2000 può funzionare adeguatamente se e solo se esso

finanzia un complesso di spese in cui la parte determinata dal fabbisogno sia

solo una parte del totale (cfr. Bordignon, 2005).

Una visione di sintesi del Federalismo sanitario

Teoricamente il Federalismo sanitario in Italia mostrava i seguenti fattori positivi e negativi:

Fattori positivi:

Vicinanza maggiore degli enti locali ai bisogni dei cittadini

Soddisfazione spinte localistiche e maggiore responsabilizzazione enti locali

Fattori negativi:

Standard minimi forse non raggiungibili: conflitto stato-regioni ed inadeguatezza degli organismi di composizione del conflitto, riequilibrio con fondo perequativo non completo

Dinamica delle risorse inadeguata: bassi livelli di partenza, ciclicità congiunturale, crescita limitata alla dinamica del PIL

Equilibrio con i rimanenti due pilastri del finanziamento ancora da trovare, e critico per quanto riguarda i fondi integrativi

Problemi di equità: finanziamento più regressivo, equità violata al di là degli standard

Pessima implementazione

UN’ALTRA COMPONENTE DELLA STRUTTURA A TRE PILASTRI DELLA SANITÀ ITALIANA: I FONDI SANITARI INTEGRATIVI

I fondi possono essere di tre tipi:

Assicurazioni complementari o integrative

Assicurazioni aggiuntive

Assicurazioni su compartecipazione

Vantaggi e svantaggi:

Assicurazioni complementari: una volta suddivisi i compiti tra finanziatore pubblico e privato funzionano generalmente bene, ma hanno come inconveniente la difficoltà nell’individuazione dei rispettivi compiti (elasticità della domanda, rimborso o contratto)

Assicurazioni aggiuntive: portano a sovraconsumo, livello qualitativo dei servizi adeguato, minore programmazione del flusso dei servizi, problema dei pazienti ad alto rischio e scrematura

Assicurazioni su compartecipazione: sovraconsumo per moral hazard, problemi finanziari per adverse selection

Fondi Bindi: hanno la natura parzialmente di fondi complementari e parzialmente di assicurazioni su compartecipazione. Data la natura dei possibili finanziatori (soggetti accreditati, quali associazioni di categoria, enti locali, società di mutuo soccorso) e data la possibilità di auto-gestione (prevista la possibilità di affidamento a terzi, purché operanti sul mercato da almeno 5 anni), non si escludono problemi di equilibrio finanziario perché non è valida la legge dei grandi numeri. Il trattamento fiscale inoltre è solo poco favorevole (2066 € di deducibilità contro i 1808 € dei fondi esistenti), come è incerta la suddivisione degli oneri tra lavoratori e datori di lavoro.

Ticket

Compartecipazioni:

Applicazione a macchia di leopardo:

Le regioni in bianco non applicano

alcuna forma di ticket

DATI DI BILANCIO : POLITICHE REGIONALI-COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA (AGGIORNATO AD Agosto,2003)

REGIONECOM PARTECIPAZIONE ALLA SPESA DA PARTE

DEL CITTADINO

SI NO min maxesenzione totale/parziale

per gli affetti da patologie croniche e/o malattie rare

esenzione in base al reddito

data introduzion

e ticketPIEM ONTE X 2 € per confezione 4€ per ricetta no si 14-mag-02

V. AOSTA X

LOM BARDIA X 1 € per confezione 3€ per ricetta no si 12-feb-02

P.A.BOLZANO X 2 € per confezione 4€ per ricetta si si 01-lug-02

P.A. TRENTO X

VENETOX

2 € per confezione 4€ per ricettano si

07-nov-2002 / 1-aprile2003

FRIULI V.G. X

LIGURIA X 2 € per confezione 2€ / 4€ per ricetta no no 21-mar-02

E. ROM AGNA X

TOSCANA X

UM BRIA X

M ARCHE X

LAZIOX

1 € per confezione (d'importo > 5€)


si si01-feb-02

ABRUZZO X

M OLISEX


3 € per ricetta (d'importo > 5€)

no no16-ago-03

CAM PANIA X

PUGLIA X 1 € per confezione 4,5 € per ricetta no si 08-ago-02

BASILICATA X

CALABRIA X 1 € per confezione 1 € per confezione no si 01-ago-02

SICILIAX

1,55€ per ricetta di 1 confezione

3,10 € per ricetta confezioni >1

no no

SARDEGNA X 1,50 € per confezione 3 € per ricetta si si 05-ago-02

ITALIA 52% 48% 1, 46 € per confezione 3,38 € per ricetta 27% (si) 73% (si) 2002

Fonte: Relazione sullo Stato dei lavori del tavolo di monitoraggio e verifica sui L.E.A., Roma ,15 aprile 2003

DESCRIZIONE TICKET FARM ACEUTICO

Compartecipazione all’'IRPEF regionale. Anno 2003

Regione

Aliquota % Limiti di reddito (€) Scaglioni

Importo intero

Aliquota agevolata

No Si

Piemonte 0,90 Fino a 10.329,14

1,40 Oltre 10.329,14

Valle d'Aosta 0,90 Qualunque reddito

0,9% in determinate

1,20 Fino a 15.493,71 Si No

condizioni

Lombardia Da 15.493,71 a

1,30

30.987,41

1,40 Oltre 30.987,41

Provo Aut. Bolzano 0,90 Qualunque reddito

Provo Aut. Trento 0,90 Qualunque reddito

0,9% in determinate

1,20 Fino a 15.000,00 Si No condizioni (reddito,

Veneto disabilità)

Da 15.000,00 a

1,30

29.000,00

1,40 Oltre 29.000,00

Friuli-Venezia Giulia 0,90 Qualunque reddito

Liguria 0,90 Qualunque reddito

Emilia-Romagna 0,90 Qualunque reddito

Toscana 0,90 Qualunque reddito

No Si

Umbria 0,90 Fino a 15.000,00

l,IO Oltre 15.000,00

0,90 Fino a 15.493,71 Si No

1,91 Da 15.493,71 a

Marche 30.987,41

Da 30.987,41 a

3,60

69.721,68

4,00 Oltre 69.721,68

Lazio 0,90 Qualunque reddito

Abruzzo 0,90 Qualunque reddito

Molise 0,90 Qualunque reddito

Campania 0,90 Qualunque reddito

Puglia 0,9% in determinate

1,20 Qualunque reddito

condizioni (terremotati)

Basilicata 0,90 Qualunque reddito

Calabria 1,40 Qualunque reddito

Sicilia 0,90 Qualunque reddito

Sardegna 0,90 Qualunque reddito

Nota: L'indicazione si, relativa agli scaglioni, si applica solo sui redditi compresi tra i limiti indicati, l'indi-

cazione si. per l'importo intero, indica che l'aliquota si applica a tutto il reddito, non soltanto a quello che

supera il limite di reddito

Fonte dei dati e anno di riferimento: Ministero del1'Economia, Agenzia delle Entrate, Modello Unico 2004.

I cittadini italiani si sono impoveriti con il federalismo?

• Un recente studio mostra che vi è una tendenza, a partire dall’anno 2001 ad un crescente impoverimento delle famiglie italiane, anche a cagione delle spese sanitarie out of pocket

• Questo problema può essere definito come privatizzazione strisciante ed ha una sua logica: col federalismo il mix pubblico privato viene scelto dalla regione più ricca e non dalla più povera e la più ricca sceglierà meno pubblico e più privato

Il ciclo politico-elettorale

Dinamica ticket farmaci

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

1979

1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

Anni

Ta

ss

o a

nn

ua

le c

res

cit

a

Tasso Crescita Ticketfarmaci

Elezioni nazionali

Cicli politici-elettorali: per essere rieletti i politici tendono ad espandere la spesa prima delle elezioni per poi comprimerla subito dopo; molto sensibili sono soprattutto le componenti di spesa in cui vi è una compartecipazione o ticket: ci attendiamo che i ticket scendano prima delle elezioni e crescano subito dopo.

Il grafico precedente illustra la dinamica, in termini di tasso di crescita annuale, del ticket sui farmaci in Italia: il risultato è eloquente e mostra, a partire dal 1987, un sistematico uso di questa leva.

Problemi di finanziamento

Livello microeconomico

Il finanziamento dei medici

Pagamento per quota capitaria: consiste in una somma fissa, eventualmente correlata all'età o ad altri fattori di rischio, accordata per ogni paziente registrato presso il medico. Si usa in genere per la medicina di base. In Italia il medico di base ha un massimale di 1500 pazienti (800 i pediatri), con quota capitaria tra i 15,5€ e i 21,2€ a seconda dell’anzianità.

Vantaggi: non incentiva la creazione di domanda da parte del medico, permette la continuità di cura.

Svantaggi: se non correlata a fattori di rischio può stimolare una “scrematura” dei pazienti, il medico è incentivato a diminuire lo sforzo e a rimandare a specialisti e a prescrivere troppi farmaci, laddove ciò sia percepito dal paziente come un miglioramento qualitativo. Può portare anche ad una scorretta localizzazione dello studio.

Pagamento a prestazione o notula: consiste in pagamenti proporzionali agli effettivi servizi resi dal medico. Usato per la medicina specialistica e in alcuni casi anche per quella di base e ospedaliera.

Vantaggi: garantisce una buona qualità ed intensità di cure, con ridotto rinvio ad altri medici (incerto, invece, il comportamento rispetto ai farmaci e alla diagnostica). Non esiste alcun incentivo a “scremare” i pazienti.

Svantaggi: può indurre, laddove il mercato per ogni medico sia ristretto, a creazione o induzione di domanda. Scorretti incentivi alla localizzazione in aree svantaggiate. Possibili discriminazioni dei prezzi.

Pagamento con stipendio: il medico è un dipendente dell’organizzazione di cura, che lo paga indipendentemente dall’ammontare delle cure prestate. Usato prevalentemente nel settore ospedaliero o nei grandi ambulatori.

Vantaggi: non incentiva la creazione di domanda e può incentivare una corretta localizzazione e scelta della specialità medica.

Svantaggi: poco incentivo all’impegno lavorativo, può indurre il rinvio ad altri medici, può limitare la libertà di cura.

Budget: al medico viene garantito un budget con cui deve coprire in tutto o in parte le spese di secondo livello dei pazienti registrati con lui. Si usa nella medicina di base.

Vantaggi: responsabilizza il medico sulle spese da lui indotte per specialistica e diagnostica, permette una maggiore capacità contrattuale a favore dei pazienti.

Svantaggi: contiene un forte incentivo alla scrematura dei pazienti, può portare a sperequazioni tra pazienti.

Tetti di spesa: consistono nel porre dei tetti aggregati di spesa, riducendo, nel periodo successivo, l’ammontare ricevuto dai medici se c’è stato un superamento degli stessi.

Vantaggi: permette un buon controllo della spesa a livello aggregato

Svantaggi: può indurre diminuzioni dello sforzo dei medici, riallocazione del mix di servizi offerto. Il comportamento scorretto di alcuni medici si ripercuote su tutti gli altri.

Medici praticanti. Densità per 1000 abitanti 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999Austria 1,6 1,7 1,7 1,8 1,8 1,9 1,9 2,0 2,1 2,2 2,2 2,3 2,4 2,4 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,0Belgium 2,3 2,4 2,5 2,8 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,3 3,4 3,4 3,5 3,5 3,6 3,7 3,7 3,8Denmark 2,2 2,4 2,4 2,5 2,5 2,6 2,6 2,7 3,1 3,1 3,1 3,2 3,2 3,2 3,3 3,3 3,3 3,3 3,4Finland 1,7 1,8 1,9 2,0 2,0 2,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,4 2,5 2,6 2,6 2,7 2,8 2,8 3,0 3,0 3,1France 2,0 2,0 2,1 2,1 2,2 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,6 2,7 2,8 2,8 2,9 2,9 3,0 3,0 3,0Germany 2,3 2,3 2,4 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,4 3,4 3,5 3,5Greece 2,4 2,5 2,6 2,8 2,9 2,9 3,1 3,3 3,2 3,3 3,4 3,7 3,8 3,9 3,9 3,9 4,0 4,1Ireland 1,6 1,6 1,6 1,6 1,5 1,6 1,7 2,0 2,0 2,0 2,1 2,1 2,1 2,2 2,3Italy 2,6 2,9 3,1 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,3 4,5 4,7 4,9 5,0 5,1 5,3 5,4 5,5 5,8 5,8 5,9Luxembourg 1,7 1,5 1,7 1,7 1,7 1,8 1,9 1,8 1,9 2,0 2,0 2,0 2,1 2,1 2,1 2,8 2,9 3,0 3,0 3,1Netherlands 1,9 2,0 2,0 2,1 2,2 2,2 2,3 2,4 2,4 2,4 2,5 2,6 2,9 3,1Portugal 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,6 2,7 2,8 2,8 2,9 2,9 2,9 2,9 3,0 3,0 3,1 3,1 3,2Spain 1,9 2,0 2,3 2,3 2,4 2,4 2,3 2,6 2,5 2,9 2,9 2,9 3,1Sweden 2,2 2,3 2,3 2,4 2,5 2,6 2,8 2,8 2,8 2,8 2,9 2,9 2,9 3,0 3,0 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1United Kingdom 1,3 1,3 1,3 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,5 1,5 1,5 1,6 1,6 1,7 1,7 1,8Japan 1,3 1,3 1,4 1,4 1,5 1,5 1,6 1,7 1,7 1,8 1,8 1,9Australia 1,8 2,0 2,3 2,4 2,4 2,4 2,5 2,5 2,5 2,5Switzerland 2,4 2,5 2,6 2,6 2,6 2,7 2,8 2,9 2,9 2,9 3,0 3,0 3,0 3,1 3,1 3,2 3,2 3,3 3,3 3,4United States 2,0 2,0 2,1 2,1 2,1 2,2 2,3 2,3 2,4 2,4 2,4 2,5 2,5 2,5 2,6 2,6 2,6 2,7 2,7Copyright OECD HEALTH DATA 2001

I pericoli della concorrenza eccessiva tra medici

• La teoria della domanda indotta dall’offerta postula che al crescere della densità dei medici per 1000 abitanti aumenta anche la spesa sanitaria: ciò è dovuto, in presenza di pagamento a tariffa, al desiderio dei medici di compensare, con maggiori cure per ogni paziente, il proprio ridotto giro di clientela.

• I limiti a tale fenomeno possono derivare o da disutilità per i medici generata da questo comportamento “scorretto”, o da maggior controllo da parte dei pazienti

• In Italia il rischio di domanda indotta è presente per l’elevata densità dei medici ma è anche, probabilmente limitato, nel settore pubblico, dal metodo di pagamento dei medici (quota capitaria o stipendio). Resta forte nel settore privato, e può trovare un limite solo nei fattori prima elencati.

FINE

Documents

Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati Aspetti teorici ed applicazioni al caso italiano