Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista Nuova Itor P.Narilli 2008 I primi casi furono trattati con resezioni ileo-coliche

Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista

Nuova ItorNuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008

I primi casi furono trattati con resezioni

ileo-coliche molto ampie, sia per motivi

clinici che per consentire lo studio istologico del pezzo

operatorio.

I primi casi furono trattati con resezioni

ileo-coliche molto ampie, sia per motivi

clinici che per consentire lo studio istologico del pezzo

operatorio.

M. di CrohnM. di Crohn

Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico


Nuova Itor P.Narilli 2008

palliazione ? cura definitiva ?

palliazione ? cura definitiva ?

1945 Garlock e Crohn 1945 Garlock e Crohn

by-pass by-pass

164

pazienti 164

pazienti occlusione intestinaleocclusione intestinale





Nel 1954 i chirurghi della Mayo Clinic di Rochester, pubblicarono dati meno soddisfacenti per gli interventi di by-pass, che presentavano una più alta morbilità post-operatoria ed una maggiore necessità di reinterventi, rispetto alle resezioni eseguite da loro quasi tutte in unico tempo.

Nel 1954 i chirurghi della Mayo Clinic di Rochester, pubblicarono dati meno soddisfacenti per gli interventi di by-pass, che presentavano una più alta morbilità post-operatoria ed una maggiore necessità di reinterventi, rispetto alle resezioni eseguite da loro quasi tutte in unico tempo.

BY PASSBY PASS

RESEZIONIRESEZIONImorbili

tà post-

operato

ria

morbili

tà post-

operato

ria

reintervent

ireintervent

ir reintervent

ireintervent

i

morbilità

post-

operatori

a

morbilità

post-

operatori

a

M. di CrohnM. di CrohnTrattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico



Eisenhower

Ann Surg. 1971

173(5): 793–799

Ann Surg. 1971

173(5): 793–799

1955 infarto miocardio

ore 12,30 del 08.06.1956Walter Reed General HospitalWashington

ore 12,30 del 08.06.1956Walter Reed General HospitalWashington

ore 2,20 del 09.06.1956ore 2,20 del 09.06.1956

Ann.Surg.

1964,159,661Ann.Surg.

1964,159,661

Heaton,L.D

.Heaton,L.D

.



Circa il 75% dei Pz. con M. di Crohnsarà sottoposto ad intervento chirurgico

Occlusione 35%Fistola 30%Megacolon tossicoMalattia perianaleAscesso o perforazioneFallimento della terapia medica

Circa il 75% dei Pz. con M. di Crohnsarà sottoposto ad intervento chirurgico

Occlusione 35%Fistola 30%Megacolon tossicoMalattia perianaleAscesso o perforazioneFallimento della terapia medica




RECIDIVA RECIDIVA


M. di Crohn

• dopo 1 anno il 73 % ha la recidiva endoscopica • dopo 1 anno il 73 % ha la recidiva endoscopica • il 20 % ha la recidiva clinica (La recidiva clinica e‘ la presenza di sintomi clinici) . . . .

• il 20 % ha la recidiva clinica (La recidiva clinica e‘ la presenza di sintomi clinici) . . . .






….10 anni….10 anni

50 %recidiva clinica 50 %recidiva clinica

25 %reintervento 25 %reintervento



localizzazioni

M. di Crohn



John Hopkins University, 2003

localizzazionelocalizzazione

Ileo-cecale 40 %Solo ileo 33 %Solo colon 20 %Estesa al piccolo intestino 5 %Ano,retto,bocca, stomaco 2 %

Ileo-cecale 40 %Solo ileo 33 %Solo colon 20 %Estesa al piccolo intestino 5 %Ano,retto,bocca, stomaco 2 %

M. di Crohn


TRATTAMENTO CHIRURGICO

indicazioni

relative occlusione intestinale fistole - ascessi fallimento - intolleranza ter. med. tumore infiammatorio malattia perianale/proctite severa


indicazioni

relative occlusione intestinale fistole - ascessi fallimento - intolleranza ter. med. tumore infiammatorio malattia perianale/proctite severa


M. di Crohn



indicazioni

assolute perforazione in peritoneo libero colite a.severa-m.colon tossico (48-72

h) emorragia massiva incontrollabile ascessi endoaddominali “importanti” fistole E-E o E-C ad alta portata coinvolgimento / stenosi vie urinarie displasia severa - cancro


indicazioni

assolute perforazione in peritoneo libero colite a.severa-m.colon tossico (48-72

h) emorragia massiva incontrollabile ascessi endoaddominali “importanti” fistole E-E o E-C ad alta portata coinvolgimento / stenosi vie urinarie displasia severa - cancro


M. di Crohn


TERAPIA CHIRURGICA

• Non è curativa

• Non può modificare la storia naturale

• Può migliorare la qualità della vita

TERAPIA CHIRURGICA

• Non è curativa

• Non può modificare la storia naturale

• Può migliorare la qualità della vita


M. di Crohn


Nuova ItorNuova Itor P.Narilli 2008

Estensione della resezione nel Crohn ileocolico

(Studio prospettico randomizzato su 152 pz. 2 cm. Versus 12 cm margine in tessuto sano)

• La recidiva è indipendente dall’aspetto macroscopico di tessuto sano osservato a livello del margine di resezione

• La recidiva non è più frequente in quei casi in cui esiste infiltraziome microscopica di malattia.

• LE RESEZIONI ESTESE NON SONO NECESSARIE

Estensione della resezione nel Crohn ileocolico

(Studio prospettico randomizzato su 152 pz. 2 cm. Versus 12 cm margine in tessuto sano)

• La recidiva è indipendente dall’aspetto macroscopico di tessuto sano osservato a livello del margine di resezione

• La recidiva non è più frequente in quei casi in cui esiste infiltraziome microscopica di malattia.

• LE RESEZIONI ESTESE NON SONO NECESSARIEFazio VW et al. Ann.Surg.1996,224,563-573



• Resezioni segmentarie




•Anastomosi ampieP.Narilli 2008

Nuova ItorNuova Itor



Ileite terminaleIleite terminale

Resezione ileo-ceco-colicaAnastomosi ileo-c.ascendente L-L,T-LResezione ileo-ceco-colicaAnastomosi ileo-c.ascendente L-L,T-L

Trattamento ChirurgicoTrattamento ChirurgicoM. di CrohnM. di Crohn



Stritturoplastica sec. Heineke-Mikulicz Stritturoplastica sec. Heineke-Mikulicz

M. di Crohn M. di Crohn

( per stenosi brevi )

< 10 cm.( per stenosi brevi )

< 10 cm.




Stritturoplastica sec. Heineke-Mikulicz Stritturoplastica sec. Heineke-Mikulicz



11

22

33



Stritturoplastica sec. FinneyStritturoplastica sec. Finney


( per stenosi “medie” ) >10 <20cm.( per stenosi “medie” ) >10 <20cm.


Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista


1 2

3 4


SSISSSIS

Stritturoplasticalatero-lateraleisoperistaltica

Stritturoplasticalatero-lateraleisoperistaltica

(per stenosi lunghe)(per stenosi lunghe)




M. di Crohn

Recidive “chirurgiche” a 5 aa

SSIS (michelassi) 23% Heineke-Mikulicz 28%Finney 41%

Recidive “chirurgiche” a 5 aa

SSIS (michelassi) 23% Heineke-Mikulicz 28%Finney 41%

StritturoplasticheStritturoplastiche


LOCALIZZAZIONE

COLON-RETTALE

LOCALIZZAZIONE

COLON-RETTALE


M. di Crohn


P.Narilli 2008

Nuova Itor




Localizzazione colon-rettale segmentariaLocalizzazione colon-rettale segmentaria

Resezione segmentariaResezione segmentaria

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO



Resezione del sigma,affondamento del retto (Hartmann),colostomia terminale

Resezione del sigma,affondamento del retto (Hartmann),colostomia terminale

M. di CrohnM. di CrohnTrattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico

Localizzazione colon-rettale segmentariaLocalizzazione colon-rettale segmentaria




Proctocolectomia con ileostomia definitivaProctocolectomia con ileostomia definitiva

Localizzazione colon-rettale diffusaLocalizzazione colon-rettale diffusa




M. di Crohn

Colectomia totale,fistola mucosa rettale, ileostomia terminale

Colectomia totale,fistola mucosa rettale, ileostomia terminale


Localizzazione colon-rettale diffusaLocalizzazione colon-rettale diffusa

Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialistaIl M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista



IleorettostomiaIleorettostomia




IPAA proctocolectomia con anastomosi pouch-anale

( eseguita non intenzionalmente per Crohn, può comunque essere mantenuta, se non fistolizzante )

IPAA proctocolectomia con anastomosi pouch-anale

( eseguita non intenzionalmente per Crohn, può comunque essere mantenuta, se non fistolizzante )



ascessi e fistole (vescica,cute, vagina,perineo etc.)

ascessi e fistole (vescica,cute, vagina,perineo etc.)



Localizzazione anorettale e perianaleLocalizzazione anorettale e perianale

P.Narilli 2008P.Narilli 2008

Nuova ItorNuova Itor

Setoni multipliSetoni multipli


30% di tutti i Pz.

•trattamento sintomatico

•applicazione di setone (44% recidive )

•ileo o colostomia escludente

•proctectomia

30% di tutti i Pz.

•trattamento sintomatico

•applicazione di setone (44% recidive )

•ileo o colostomia escludente

•proctectomia



M. di Crohn e CANCROM. di Crohn e CANCRO

• La contemporanea

presenza di M. di Crohn e di cancro, non modifica l’atteggiamento chirurgico da tenere verso la neoplasia, che deve rimanere ad intendimento radicale

• Non è giustificato ampliare la estensione della resezione se non esiste compromissione macroscopica dell’intestino da parte del M.di Crohn.

• La contemporanea

presenza di M. di Crohn e di cancro, non modifica l’atteggiamento chirurgico da tenere verso la neoplasia, che deve rimanere ad intendimento radicale

• Non è giustificato ampliare la estensione della resezione se non esiste compromissione macroscopica dell’intestino da parte del M.di Crohn.


Amputazione addomino-perineale del retto sec. Miles


TERAPIA CHIRURGICAscopo:

• In elezione : migliorare la qualità della vita

• in urgenza/emergenza: curare complicanze altrimenti mortali

TERAPIA CHIRURGICAscopo:

• In elezione : migliorare la qualità della vita

• in urgenza/emergenza: curare complicanze altrimenti mortali





colite acuta severacolite acuta severa


URGENTE indifferibile

•perforazione

•emorragia massiva

URGENTE indifferibile

•perforazione

•emorragia massiva

URGENTE differibile(terapia medica)

•megacolon tossico

•occlusione

URGENTE differibile(terapia medica)

•megacolon tossico

•occlusione




• Colite tossica / perforazione : resezione e stomia. • Emorragia: resezione segmentaria

• Ascessi intraddominali: drenaggio ed eventuale successiva resezione

• Malattia perianale: drenaggio degli ascessi trattamento fistole

• Occlusione intestinale: chirurgia se ostruzione completa o intrattabile

• Colite tossica / perforazione : resezione e stomia. • Emorragia: resezione segmentaria

• Ascessi intraddominali: drenaggio ed eventuale successiva resezione

• Malattia perianale: drenaggio degli ascessi trattamento fistole

• Occlusione intestinale: chirurgia se ostruzione completa o intrattabile



Dale F. Berg M.D.

TRATTAMENTO CHIRURGICO in urgenzaTRATTAMENTO CHIRURGICO in urgenza






Quanto più possibile Risparmiatore nella exeresi

Quanto più possibile Risoluto nell’urgenza

Quanto più possibile Rispettoso della continenza

Quanto più possibile Riguardoso verso il G.E.

Quanto più possibile Risparmiatore nella exeresi

Quanto più possibile Risoluto nell’urgenza

Quanto più possibile Rispettoso della continenza

Quanto più possibile Riguardoso verso il G.E.


La ripresa della peristalsi e la degenza postop non hanno dimostrato differenze statisticamente significative tra i due gruppi di pz.

La ripresa della peristalsi e la degenza postop non hanno dimostrato differenze statisticamente significative tra i due gruppi di pz.


M. di Crohn

Milsom et al[8 Il tempo medio della durata dell’intervento chirurgico è stato maggiore (115 min vs 90 min, P < 0.003), la degenza postop. minore(5 d vs 7 d, P = 0.008), e il costo più basso nel gruppo dei Pz sottoposti ad intervento laparoscopico. La qualità della vita si è dimostrata identica nei due gruppi. In conclusione non si sono dimostrate differenze tra il trattamento laparoscopico e quello open per gli interventi di resezione ileocecale.

Il tempo medio della durata dell’intervento chirurgico è stato maggiore (115 min vs 90 min, P < 0.003), la degenza postop. minore(5 d vs 7 d, P = 0.008), e il costo più basso nel gruppo dei Pz sottoposti ad intervento laparoscopico. La qualità della vita si è dimostrata identica nei due gruppi. In conclusione non si sono dimostrate differenze tra il trattamento laparoscopico e quello open per gli interventi di resezione ileocecale.

Maartense et al[9],

0pen versus lap0pen versus lap

Manifestazioni extra intestinaliManifestazioni extra intestinali

Sclerosing Cholangitis – occurs in a small proportion of patients. The pathogenesis is unknown and the condition is characterised by an inflammatory obliterative fibrosis of the biliary tree (the white in the diagram->). It progresses slowly and a liver transplant is the only cure.

Sclerosing Cholangitis – occurs in a small proportion of patients. The pathogenesis is unknown and the condition is characterised by an inflammatory obliterative fibrosis of the biliary tree (the white in the diagram->). It progresses slowly and a liver transplant is the only cure.

There are many systemic associations and complications of CD, most affecting the liver and biliary tree, joints, skin and eyes:There are many systemic associations and complications of CD, most affecting the liver and biliary tree, joints, skin and eyes:

Ankylosing spondylitis – affects about 5% of patients with Crohn’s colitis. The patient presents with back pain and stiffness and the diagnosis can come years before the CD.

Ankylosing spondylitis – affects about 5% of patients with Crohn’s colitis. The patient presents with back pain and stiffness and the diagnosis can come years before the CD.



Pyoderma gangrenosum – occurs in ~2% of CD patients, starting as a small pustule, then developing into a painful, enlarging ulcer, most commonly on the leg.

Pyoderma gangrenosum – occurs in ~2% of CD patients, starting as a small pustule, then developing into a painful, enlarging ulcer, most commonly on the leg.

Erythema nodosum – occurs in ~8% of Crohn’s colitis patients when disease is active. Hot, red tender nodules appear on the arms and legs and subside after a few days.

Erythema nodosum – occurs in ~8% of Crohn’s colitis patients when disease is active. Hot, red tender nodules appear on the arms and legs and subside after a few days.

In addition to these conditions, other complications and associations include episcleritis and uveitis (occuring in 5% of patients with active disease), osteoporosis (as a consequence of chronic inflammation, malabsortion and treatment with corticosteroids) and arthropathy.

In addition to these conditions, other complications and associations include episcleritis and uveitis (occuring in 5% of patients with active disease), osteoporosis (as a consequence of chronic inflammation, malabsortion and treatment with corticosteroids) and arthropathy.


M. di CrohnM. di CrohnManifestazioni extra intestinaliManifestazioni extra intestinali

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Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista Nuova Itor P.Narilli 2008 I primi casi furono trattati con resezioni ileo-coliche