Upload
rosina-di-carlo
View
225
Download
1
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
IL MEZZO DI CONTRASTO:“Untori” versus “Tubisti”
Giacomo Quattrocchio
FISIOPATOLOGIA DELLA CIN(Contrast-Induced Nephropathy)
CIN: Contrast-Induced Nephropathy
• Cos’è ?• Com’è ?• Quant’è ?• Perché ?
CIN: Contrast-Induced Nephropathy
• Cos’è ?
• Aumento creatinina 0.5 mg/dl oppure
• Aumento creatinina 25%
a 24-48-72 h dal mdc
CIN: DEFINIZIONE
CIN: Cos’è ?
CIN: Contrast-Induced Nephropathy
• Com’è ?
CIN: QUADRO ISTOLOGICODANNO TUBULARE
CIN: Com’è ?
CIN: QUADRO ISTOLOGICODANNO TUBULARE
CIN: Com’è ?
NORMALENORMALE
CIN: Contrast-Induced Nephropathy
• Quant’è ?
• Terza causa di IRA nei ricoverati (12%)
• Incidenza estremamente variabile (1.6-2.31.6-2.3%, 0-50%)
• Fattori associati (ipovolemia, chirurgia, PCI,
angioradiologia interventistica, embolismo, nefrotossine)
• Severità (necessità dialitica nello 0.1-12% -> mortalità 1 vs
36%)
CIN: EPIDEMIOLOGIA
CIN: Quant’è ?
CIN: Contrast-Induced Nephropathy
• Perché ?
CIN: FISIOPATOGENESI
Mezzo di Contrasto
CIN: Perchè ?
CIN: FISIOPATOGENESI
CIN: Perchè ?
CIN: FISIOPATOGENESI
I MEZZI DI CONTRASTO:Sono tutti uguali ??
CIN: Perchè ?
CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE: NO !
I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ?
MDC URO-ANGIOGRAFICI
• ionici vs non ionici• monomeri vs dimeri• iperosmolari vs ipoosmolari vs isoosmolari• differente viscosità
• … e il gadolinio ??
CIN: Perchè ?
I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !
• Prima generazione:
monomeri ionici nettamente iperosmolari (1.400-1.800 mosmol/kg) diatrizoato, metrizoato (Urografin, Hypaque, Isopaque)
I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ?
• Seconda generazione:
monomeri NON ionici “ipo-osmolari” (500-850 mosmol/kg) ioexolo, iopamidolo, iopromide, iomeprolo, ioversolo Omnipaque, Ultravist, Iopamiro, Iomeron, Optiray
Dimero ionico -> Ioxaglato (= Hexabrix)
I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ?
• Terza generazione:
dimeri NON ionici iso-osmolari (290 mosmol/kg) iodixanolo, iotrolan Visipaque, Isovist
I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ?
Monomero NON Ionico:IOPAMIDOLO
Dimero NON Ionico:IODIXANOLO
I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ?
… e caratteristiche fisico-chimiche diverse determinano una nefrotossicità diversa !!
CIN: Perchè ?
I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali …
STUDI CLINICI:MDC: iperosmolare ionico vs ipoosmolare NON ionico
Rudnick et al. KI 47: 254, 1995
• 1.296 Pazienti • coronarografia
mdc iperosmolare (diatrizoato) vs
mdc ipoosmolare (ioexolo)
IRA = incremento Creat >0.5 mg/dl
Conclusioni
In pz con creatinina > 1.5 mg/dl, il mdc ipo-osmolare è più sicuro, in particolare nei soggetti diabetici
Nei pz con funzione renale normale, ioexolo e diatrizoato presentano una nefrotossicità sovrapponibile
STUDI CLINICI:MDC: ipoosmolare vs isoosmolare
CIN: Perchè ?
Aspelin et al. NEJM 348: 491, 2003
• 129 Pazienti diabetici• Creatininemia: 1.5 - 3.5 mg/dl • Coronaro / Angiografia
• ioexolo vs iodixanolo
Conclusioni
In pz ad alto rischio CIN meno frequente con mdc iso-osmolare
Detrenis, S. et al. 20:1542-1550, 2005
Caratteristiche fisico-chimiche dei diversi MDCIncidenza CIN in IRC lieve-moderata
I MEZZI DI CONTRASTO: viscosità
Osmolality and viscosity for I-concentration of 300 mg/mL
STUDI CLINICI:Metanalisi della sicurezza renale dello iodixanolo
vs mdc ipo-osmolari
Mc Cullough et al. JACC 48: 692, 2006
Conclusioni
CIN meno frequente con mdc iso-osmolare rispetto a ipo-osmolare, in particolare nei pz ad alto rischio
• 16 trial in doppio cieco, controllati• 2.727 pazienti• Stratificazione dei pz secondo Insuff. Renale (Cr >1.5 mg/dl), DM o IR + DM
• Iodixanolo (1.382 pz) versus mdc ipo-osmolari (1.345 pz)
CIN 1.4 vs 3.5 % popolazione generale CIN 2.8 vs 8.4 %, OR 0.31 -> pz con IR (502 pz) CIN 3.5 vs 15.5 %, OR 0.20 -> pz con IR + DM (231 pz)
… ma il “percorso” renale SI !!
CIN: Perchè ?
I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali …
MDC: IL “PERCORSO” RENALE
Filtrazione glomerulare
CIN: FISIOPATOGENESI
CIN: Perchè ?
Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:1542-1550
PATOGENESI DELLA CIN:Adenosina, feedback tubulo-glomerulare ed endoteline
0
10
20
30
40
50
60
0% 2% 4% 8% 16%Iopamidol (%)
ET
-1 p
g/m
l
Iopamidol +Verapamil
Hyperosm. Sol.
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
0% 2% 4% 8% 16%
Iopamidol (%)
Iopamidol
Iopamidol +Verapamil
Hyperosm. Sol.
NITRITE PRODUCTION BY EC STIMULATED WITH CM
ET-1 PRODUCTION BY EC STIMULATED WITH CM (Rollino et Al, EDTA 1997)
PATOGENESI DELLA CIN: Endotelina
Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:1542-1550
PATOGENESI DELLA CIN:Disfunzione endoteliale, eritrociti e viscosità
Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:1542-1550
PATOGENESI DELLA CIN:Radicali liberi, danno da riperfusione e tossicità tubulare
CIN: FISIOPATOGENESI - 1
Vasocostrizionerenale
CIN: FISIOPATOGENESI - 2
Citotossicitàtubulare
• Gadolinio: …NON NEFROTOSSICO …!
Insufficienza renale acuta
Fibrosi Sistemica Nefrogenica
I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ?
• MDC diversi comportano nefrotossicità diversa
fattori di rischio costo
• Meccanismi di danno renale
ipoperfusione tossicità tubulare
• Attenzione al gadolinio !!
FISIOPATOGENESI CIN:Take home messages