Il paziente fragile tra ospedale e territorio: un'esperienza

Direttore di Dipartimento Dottor Rodolfo Tassara Coordinatore di Dipartimento Dottoressa Roberta Rapetti

Direttore Medicina Interna 2 Dottor Lionello ParodiInfermiere Sara Codispoti

Dipartimento di Medicina

2001: >65aa 18% della popolazione

residenteFonte Istat

2001: >65aa 18% della popolazione

residenteFonte Istat

2025: >65aa 23.9% della popolazione

residenteFonte Istat

2025: >65aa 28.6%

della popolazion

e

residente

Fonte Istat2025: >

65aa 28.6%

della popolazion

e

residente

Fonte Istat

La fragilità

È una condizione in cui comorbilità, cronicità, politerapia, disabilità e problematiche sociali, intersecandosi tra loro, fanno si che l’organismo perda la sua naturale capacità di utilizzare l’insieme dei meccanismi e delle riserve funzionali al fine di mantenere il proprio equilibrio interno in forma stabile.

“Anziano fragile” Soggetto di età avanzata, affetto da

patologie multiple, croniche, con stato di salute instabile,

frequentemente disabile, con complicazioni di tipo socio

economico.

“Anziano fragile” Soggetto di età avanzata, affetto da

patologie multiple, croniche, con stato di salute instabile,

frequentemente disabile, con complicazioni di tipo socio

economico.

“Paziente fragile”Soggetto che tende ad

aggravamento, a maggiori complicanze, a scompensi multipli

a cascata e a maggior rischio di morte o di disabilità.

“Paziente fragile”Soggetto che tende ad

aggravamento, a maggiori complicanze, a scompensi multipli

a cascata e a maggior rischio di morte o di disabilità.

Condizioni Socio-ambientali Vive solo senza sostegni Vive in famiglia NON in

grado di accudirlo.Il nucleo convivente o la rete familiare presenta criticità

aggiuntive

Condizioni Socio-ambientali Vive solo senza sostegni Vive in famiglia NON in

grado di accudirlo.Il nucleo convivente o la rete familiare presenta criticità

aggiuntive

PERCORSO FORMATIVO/OPERATIVO

DIPARTIMENTO DI MEDICINADA MAGGIO A NOVEMBRE 2012

PERCORSO FORMATIVO/OPERATIVO

DIPARTIMENTO DI MEDICINADA MAGGIO A NOVEMBRE 2012

SPERIMENTAZIONE STRUMENTI PER VALUTAZIONE PAZIENTE FRAGILE E SEGNALAZIONE AL BED MANAGER/ASS.SOCIALE

LUGLIO E OTTOBRE 2012

SPERIMENTAZIONE STRUMENTI PER VALUTAZIONE PAZIENTE FRAGILE E SEGNALAZIONE AL BED MANAGER/ASS.SOCIALE

LUGLIO E OTTOBRE 2012

APPROVAZIONE DEL PDTA E AVVIO DEL PERCORSO

NOVEMBRE 2012

APPROVAZIONE DEL PDTA E AVVIO DEL PERCORSO

NOVEMBRE 2012

Da dove nasce il PDTA del paziente fragile?

Obiettivi del P.D.T.A.

favorire l’identificazione del paziente fragile ricoveratomigliorarne la gestioneorientare le scelte familiari migliorare tempi e modi della dimissionemigliorare il coordinamento operativo con il territorioprevenire la re-ospedalizzazione precocecontribuire a contrastare l’isolamento sociale

Tempi Resp. Azioni Documenti

Accoglienza

Infermiere Anamnesi sociale e ambientale

Modulo A9 C.C. Accertamento Infermieristico

Medico Valutazione clinica

Modulo A4 –A5 –A6 C.C. Anamnesi clinica ed esame obiettivo

Infermiere e firma Medico

Valutazione quali-quantitativa per fragilità

Scala di valutazione paziente fragileParte a) infermiere Parte b) medico

3°- 4° giorno di ricovero

DEFINIZIONE DI PAZIENTE FRAGILE

NO

LETTERA DI DIMISSIONE INTEGRATA

(medico-infermieristica)

FOLLOW –UP

Segnalazione precoce al Bed Manager/Ass. Sociale con richiesta di consulenza sociale - sanitaria

  

Richiesta di consulenza Sociale -sanitaria registrata in cartella clinica informatizzata

Tramite valutazione U.V.G.:1. RSA post-acuto/riabilitativo

2 . RP o RSA MANTENIMENTO residenzialità stabile

3 ADI infermieristica4 ADI Fisioterapica 5 ADI CURE PALLIATIVE

6) Strutture riabilitative ( Cairo - Loano )7) Ass.volontariato (Auser /aiuto domestico/badante)8) Centro Diurno (Varazze - Savona)9) Strutture private non convenzionate10) Servizi sociali territoriali 11) Paziente fragile con supporto familiare 12) S.C. Medicina Interna e Lungodegenza post-acuzie Ospedale Cairo M.tte13) Hospice14) Eventuale segnalazione ad Autorità Giudiziaria per interventi tutelanti ex CC o L. 6/2004 (Amm di Sost)

SI

TAPPE DEL PERCORSO

TAPPE DEL PERCORSO

Strumenti per la valutazione del paziente fragile

1° sperimentazione

NON

ADEGUATA

APPROVATA

2° sperimentazione

RICHIESTA DI CONSULENZA SOCIALE-SANITARIA

CRITICITA’...

difficoltà a reperire i dati dai pazienti non collaboranti;

i moduli sono ancora cartacei, non informatizzati;

la valutazione può risultare soggettiva;

alcune difficoltà a “ farla accettare” da parte di alcuni

medici.

...E PUNTI DI FORZA

migliora la presa in cura del pz nella sua totalità (complessità assistenziale, menage familiare );

riduce i tempi di degenza; rafforza il team work; potenzia la continuità ospedale - territorio analisi della situazione socio demografica della provincia;

… in conclusione…

Il progetto ha fornito risultati molto importanti per il miglioramento della qualità dell’assistenza al paziente fragile ed alla famiglia, per l’ottimizzazione dei tempi di ricovero ed il conseguente risparmio economico, per il controllo del processo di dimissione protetta e per l’aumentata integrazione ospedale-territorio.

… e nel futuro?

avvio del progetto anche nelle strutture chirurgiche

In corso certificazione di qualità del PDTA del paziente fragile

Grazie a tutti per l'attenzione!!!!!