Il percorso terapeutico nello Scompenso Cardiaco Avanzato secondo la Evidence Based Medicine Il percorso terapeutico nello Scompenso Cardiaco Avanzato

Il percorso terapeuticoIl percorso terapeutico nello nello

Scompenso Cardiaco Scompenso Cardiaco AvanzatoAvanzato secondo la secondo la

“ Evidence Based “ Evidence Based Medicine “Medicine “

Dott. Roberto Favilli Dott.ssa Rosaria GaddiDott. Roberto Favilli Dott.ssa Rosaria Gaddi U.O.C. Cardiologia Ospedaliera A.O.U.S.U.O.C. Cardiologia Ospedaliera A.O.U.S.

Heart Failure … Acutely Heart Failure … Acutely Decompensated- Heart Failure Decompensated- Heart Failure

…“End-stage”Heart Failure……“End-stage”Heart Failure…

• Fattori di Rischio HF

• Ipertensione

• Dislipidemia

• Diabete

• Fattori di Rischio HF

• Ipertensione

• Dislipidemia

• Diabete

AterosclerosiAterosclerosiIpertrofia VSIpertrofia VS

CADCAD

Ischemia mocarfdicaIschemia

mocarfdica

Trombosi coronaricaTrombosi coronarica

Infarto miocardico

Infarto miocardico

Tachicardiomio. Citochine e TNF

Miocitolisi Apoptosi

Tachicardiomio. Citochine e TNF

Miocitolisi Apoptosi

Scompenso: segni cliniciScompenso: segni clinici

Rimodellamento e insuff. Mitr. funz.Rimodellamento e insuff. Mitr. funz.

Scompenso refrattario

MOF

Scompenso refrattario

MOF

Exitus Exitus Dzau V. Am Heart J 1991;121:1244-63 ( modificata )

HF “stage A”

HF “ stage D “

HF “ stage “ B e C

ADHFADHFEnd StageEnd Stage

Tempo

Dis

fun

zio

ne

c

ard

iac

a

ADHF

Ogni evento acuto

contribuisce al

peggioramento della

malattia : down-regulation

della funzione contrattile .

Andamento dello scompenso Andamento dello scompenso cardiaco cronicocardiaco cronico

da Gheorghiades : HF 2007 ( modificata )

HF

“end stage” HF

Shock MOF

Scompenso Cardiaco Scompenso Cardiaco Avanzato e conservata Avanzato e conservata

funzione sistolicafunzione sistolica ::

il problema della insufficienza il problema della insufficienza cardiaca “ diastolica “ cardiaca “ diastolica “

Le delusioni nella terapia della “ insufficienza diastolica “ :Le delusioni nella terapia della “ insufficienza diastolica “ :nessun trattamento specifico ha dimostrato ridurre nessun trattamento specifico ha dimostrato ridurre

significativamente morbilità e mortalità .significativamente morbilità e mortalità .Task force ESC 2005 e ESC Guidelines 2008Task force ESC 2005 e ESC Guidelines 2008

Scompenso Cardiaco Scompenso Cardiaco Avanzato e ridotta Avanzato e ridotta funzione sistolica :funzione sistolica :

Come realizzare il ” reverse Come realizzare il ” reverse remodeling “ remodeling “

e ottimizzare qualità di vita e e ottimizzare qualità di vita e prognosi .prognosi .

ESC Guidelines 2008ESC Guidelines 2008

Trials clinici di ridotta Trials clinici di ridotta mortalità in HFmortalità in HF

“ “ Reverse Remodeling “ e ridotta mortalità per “ Mayor Adverse Cardiac Events Reverse Remodeling “ e ridotta mortalità per “ Mayor Adverse Cardiac Events ““

ACE-Inibitori ACE-Inibitori SAVE : post-IMA Captopril siSAVE : post-IMA Captopril si CONS-II : post-IMA Captopril siCONS-II : post-IMA Captopril si GISSI-3 : post-IMA Lisinopril siGISSI-3 : post-IMA Lisinopril si TRACE : post-IMA Trandolapril siTRACE : post-IMA Trandolapril si SOLVD : FE < 35 % Enalapril siSOLVD : FE < 35 % Enalapril si HOPE : IMA-ATS-IA Ramipril siHOPE : IMA-ATS-IA Ramipril si EUROPA : CAD – IA Perindopril siEUROPA : CAD – IA Perindopril si

ACC/AHA Chronic Heart Failure Guidelines update 2005ACC/AHA Chronic Heart Failure Guidelines update 2005


SARTANI SARTANI VAL-HeFt ( valsartan ) noVAL-HeFt ( valsartan ) no LIFE ( losartan ) ? LIFE ( losartan ) ?

RESOLVD ( candesartan ) ?RESOLVD ( candesartan ) ? CHARM ( candesartan ) siCHARM ( candesartan ) si

B-BLOCCANTI B-BLOCCANTI COPERNICUS ( carvedilolo ) siCOPERNICUS ( carvedilolo ) si CARVEDILOL “””””” siCARVEDILOL “””””” si CAPRICORN ”“”””” siCAPRICORN ”“”””” si COMET “””””” siCOMET “””””” si MERIT-HF ( metoprololo) siMERIT-HF ( metoprololo) si CIBIS-II ( bisoprololo ) si CIBIS-II ( bisoprololo ) si

ANTI-ANTI-ALDOSTERONE ALDOSTERONE RALES ( spironolattone ) siRALES ( spironolattone ) si

DIGITALE DIGITALE DIG PROVED ( digossina ) noDIG PROVED ( digossina ) no

RADIANCERADIANCE


STATINE :STATINE :

CORONA ( rosuvastatina ) no ( HF in classe NYHA II-IV e FE < 40 CORONA ( rosuvastatina ) no ( HF in classe NYHA II-IV e FE < 40 % ) * % ) *

n-3 PUFA :n-3 PUFA :

GISSI-HF si ( HF in classe NYHA II-IV ) **GISSI-HF si ( HF in classe NYHA II-IV ) **

( Riduzione di mortalità in un follow-up 3.9 anni molto modesta : 2 % )( Riduzione di mortalità in un follow-up 3.9 anni molto modesta : 2 % )

* New Engl. J. Med.. 2007 ; 357 : 2248-2261* New Engl. J. Med.. 2007 ; 357 : 2248-2261** The Lancet Online August 31 2008** The Lancet Online August 31 2008


Terapia infusiva nelle riacutizzazioni :Terapia infusiva nelle riacutizzazioni :

NITRODERIVATI ?NITRODERIVATI ? DIURETICI ?DIURETICI ? ADRENALINA ?ADRENALINA ? NITROPRUSSIATO ?NITROPRUSSIATO ? NESIRITIDE NESIRITIDE VMAC no VMAC no

DOPAMINA ?DOPAMINA ? DOBUTAMINA DOBUTAMINA DICE no DICE no

MILRINONE MILRINONE OPTIME noOPTIME no

VESNARINONE VESNARINONE VEST noVEST no

ENOXIMONE ENOXIMONE ADHERE e Survey ANMCO noADHERE e Survey ANMCO no

LEVOSIMENDAN LEVOSIMENDAN LIDO ** LIDO ** SURVIVE **SURVIVE ** ** Riduzione di mortalità rispetto alla Dobutamina solo a 31 gg.** Riduzione di mortalità rispetto alla Dobutamina solo a 31 gg. ESC Guidelines of Acute Heart Failure Eur. Heart Journal 2005ESC Guidelines of Acute Heart Failure Eur. Heart Journal 2005


LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN ( Ca++ sensitizer and ATP–dependent K+ Channel ( Ca++ sensitizer and ATP–dependent K+ Channel opener )opener )

versus Dobutamina .versus Dobutamina .

LIDO : < mortalità a 31 gg.LIDO : < mortalità a 31 gg. CASINO : < ridotta mortalità a 180 gg .CASINO : < ridotta mortalità a 180 gg . SURVIVE : = mortalità a 180 gg. ( 1327 paz. in SURVIVE : = mortalità a 180 gg. ( 1327 paz. in

totale )totale ) **Trattamento intermittente a ciclo fisso di 20-30 gg . BNP **Trattamento intermittente a ciclo fisso di 20-30 gg . BNP

guidato**guidato**

Controllo dei mediatori Controllo dei mediatori della della infiammazioneinfiammazione

1)Terapia specifica anti-citochine e anti-TNF-alfa :1)Terapia specifica anti-citochine e anti-TNF-alfa : Etanercept Etanercept RENEWAL > mortalità RENEWAL > mortalità Infliximab Infliximab ATTACH > mortalità ATTACH > mortalità

2) Terapia immunomodulante aspecifica :2) Terapia immunomodulante aspecifica : Stress ossidativo controllato del sangue autologo Stress ossidativo controllato del sangue autologo ACCLAIM < mortalità e ACCLAIM < mortalità e

nuovinuovi eventi ( 26% ) *eventi ( 26% ) * *The Lancet 2008 ; 371 : 228-236*The Lancet 2008 ; 371 : 228-236

Terapia di Terapia di “supporto”“supporto” in in HFHF

1) Correzione dell’anemia :1) Correzione dell’anemia : EPO EPO TREAT * TREAT * Darbepoietin alfaDarbepoietin alfa RED-HF * RED-HF * Iron saccharate i.v.Iron saccharate i.v. JACC 2007;50:1657-65 JACC 2007;50:1657-65

**

2) Inibizione selettive della PDE-5 :2) Inibizione selettive della PDE-5 : SildenafilSildenafil JACC 2007;50:2136-44 * JACC 2007;50:2136-44 *

3) Inibizione selettiva canali If del n. del seno :3) Inibizione selettiva canali If del n. del seno : IvabradinaIvabradina BEAUTIFUL Lancet BEAUTIFUL Lancet

2008 *2008 *

* * Riduzione non significativa di mortalità ( non disponibili studi di adeguate Riduzione non significativa di mortalità ( non disponibili studi di adeguate

dimensioni ).dimensioni ).


CARDIAC REHABILITATION AFTER MI :CARDIAC REHABILITATION AFTER MI : The survival benefit was associated to 22% relative-risk-reduction in mortality . The survival benefit was associated to 22% relative-risk-reduction in mortality .

(1)(1)

EXERCISE TRAINING META-ANALYSIS OF 9 EXERCISE TRAINING META-ANALYSIS OF 9 TRIALS IN HF:TRIALS IN HF:

Clear evidence of reduction in mortality in the ExTraMATCH study. ( 2 ) Clear evidence of reduction in mortality in the ExTraMATCH study. ( 2 )

Exercise training as an adjunctive approach to improve clinical status . Exercise training as an adjunctive approach to improve clinical status . Class IIa ( LoE A )Class IIa ( LoE A )

ACC/AHA “ Guidelines for HF “ JACC 2001 .ACC/AHA “ Guidelines for HF “ JACC 2001 .

( 1) Brandi J. Witt JACC 2004 ; 44 : 988-996 ( 1) Brandi J. Witt JACC 2004 ; 44 : 988-996 ( 2) British Med. Journal 16/January/2004( 2) British Med. Journal 16/January/2004


VENTILAZIONE NON INVASIVAVENTILAZIONE NON INVASIVA : CPAP – NIPSV : CPAP – NIPSV(continuous positive airway pressure ; noninvasive pressure support (continuous positive airway pressure ; noninvasive pressure support

ventilation )ventilation )

Meta-analysis JAMA 2005 si Meta-analysis JAMA 2005 si

**** Meta-analysis Lancet 2006 si Meta-analysis Lancet 2006 si

****

** risultati significativamente positivi con CPAP** risultati significativamente positivi con CPAP

Nuove strategie per la Nuove strategie per la prevenzione della prevenzione della “ “

Sindrome cardio-renale “Sindrome cardio-renale “

1) Antagonisti dei recettori V2 della Vasopressina ( ADH ) :1) Antagonisti dei recettori V2 della Vasopressina ( ADH ) : Tolvaptan Tolvaptan EVEREST * EVEREST * 2) B-type Natriuretic Pepetide from recombinant technology :2) B-type Natriuretic Pepetide from recombinant technology : NesiritideNesiritide NAPA BNP-CARDS FUSION II * NAPA BNP-CARDS FUSION II * 3) Antagonisti selettivi dei recettori A1 dell’ Adenosina :3) Antagonisti selettivi dei recettori A1 dell’ Adenosina : RolofyllineRolofylline ( KW-3902 ) PROTECT * ( KW-3902 ) PROTECT * 4) Ultrafiltrazione lenta 4) Ultrafiltrazione lenta SCUF RAPID EUPHORIA UNLOAD RAPID EUPHORIA UNLOAD Trattamenti indicati quando i diuretici dell’ansa sono inefficaci o inappropriati Trattamenti indicati quando i diuretici dell’ansa sono inefficaci o inappropriati ( ipotetico effetto di protezione sul danno renale da diuretici ) .( ipotetico effetto di protezione sul danno renale da diuretici ) .* * Nessuna documentazione di riduzione significativa di mortalità cardiovascolare .Nessuna documentazione di riduzione significativa di mortalità cardiovascolare .

Ultrafiltrazione lenta Ultrafiltrazione lenta

(SCUF):(SCUF):

Tecnica di sottrazione meccanica Tecnica di sottrazione meccanica

dell’acqua libera quale dell’acqua libera quale

alternativa al trattamento alternativa al trattamento

diuretico nei pazienti con diuretico nei pazienti con

scompenso cardiaco congestizio.scompenso cardiaco congestizio.

Ultrafiltrazione lenta Ultrafiltrazione lenta (SCUF)(SCUF)L’ultrafiltrazione è ottenuta mediante un gradiente di

pressione, che causa un passaggio di acqua (ultrafiltrato) dal compartimento plasmatico a quello dell’ ultrafiltrato.

Ultrafi

ltrat

o

Sangue

Mem

brana

Ultrafiltrazione (SCUF)Ultrafiltrazione (SCUF)E’ una tecnica che permette la sottrazione di acqua plasmatica in maniera precisa e controllata.

AutoreAutore PopolazionePopolazione Velocità di Velocità di ultrafiltrazionultrafiltrazion

ee

Risultati principaliRisultati principali

UNLOAUNLOADDCostanzo et al.Costanzo et al.

J Am Coll J Am Coll Cardiol 2007Cardiol 2007

200 pazienti 200 pazienti ricoverati per ricoverati per riacutizzazione dello riacutizzazione dello scompenso, scompenso, randomizzati a UF randomizzati a UF primaria vs terapia primaria vs terapia diuretica infusionale.diuretica infusionale.

241 ml/h per 241 ml/h per 12.312.3++12 ore12 ore

A 48 ore:A 48 ore:

nel gruppo UF: maggiore quantità di nel gruppo UF: maggiore quantità di fluidi rimossi; minore incidenza di ipo-fluidi rimossi; minore incidenza di ipo-potassiemia; minore necessità di farmaci potassiemia; minore necessità di farmaci vaso-attivi.vaso-attivi.

A 90 giorniA 90 giorni nel gruppo UF minore nel gruppo UF minore incidenza di ri-ospedalizzazione; incidenza di ri-ospedalizzazione; riduzione del numero e dei giorni di riduzione del numero e dei giorni di ospedalizzazioni per scompenso. ospedalizzazioni per scompenso.

Costanzo et al.Costanzo et al.

J Am Coll J Am Coll Cardiol 2005Cardiol 2005

19 pazienti (39% in 19 pazienti (39% in classe NYHA IV) classe NYHA IV) ricoverati per ricoverati per riacutizzazione dello riacutizzazione dello scompenso con scompenso con sovraccarico idrico.sovraccarico idrico.

500 ml/h500 ml/h

(Totale (Totale 86548654±4205±4205 ml ml rimossi in rimossi in 2.62.6±1.2 ±1.2 trattamenti di 8 trattamenti di 8 ore ciascuno)ore ciascuno)

Miglioramento clinico (NYHA IV: 5% a 1 Miglioramento clinico (NYHA IV: 5% a 1 mese; 11% a 3 mesi)mese; 11% a 3 mesi)

Miglioramento del profilo neuroumoraleMiglioramento del profilo neuroumorale 68% dimessi entro 3 giorni dal ricovero68% dimessi entro 3 giorni dal ricovero Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese

Bart et al. J Bart et al. J Am Coll Am Coll Cardiol 2005Cardiol 2005

40 pazienti in NYHA 40 pazienti in NYHA III-IV ricoverati per III-IV ricoverati per riacutizzazione dello riacutizzazione dello scompenso, scompenso, randomizzati a UF randomizzati a UF primaria vs terapia primaria vs terapia convenzionale.convenzionale.

500 ml/h500 ml/h

Trattamenti di 8 Trattamenti di 8 h.h.

Fluidi rimossi dopo 24 h: UF 4650 ml vs Fluidi rimossi dopo 24 h: UF 4650 ml vs terapia convenzionale 2838 ml terapia convenzionale 2838 ml (p=0.001).(p=0.001).

Miglioramento significativo dei sintomi di Miglioramento significativo dei sintomi di dispnea e scompenso dopo 48 h.dispnea e scompenso dopo 48 h.

Sheppard et Sheppard et al. Journal of al. Journal of Cardiac Cardiac Failure 2004Failure 2004

19 pazienti in NYHA 19 pazienti in NYHA IV, di cui 5 in dialisi IV, di cui 5 in dialisi peritoneale. Studio peritoneale. Studio retrospettivo.retrospettivo.

Riduzione (dall’ 86.4 % al 36.8 %) del Riduzione (dall’ 86.4 % al 36.8 %) del numero di pazienti considerati dipendenti numero di pazienti considerati dipendenti dagli inotropi (p<0.05)dagli inotropi (p<0.05)

Riduzione (da 2.6 a 0.3) del numero Riduzione (da 2.6 a 0.3) del numero annuale di ospedalizzazioni per annuale di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (p<0.05)scompenso cardiaco (p<0.05)

Miglioramento della classe funzionale Miglioramento della classe funzionale NYHA (da 4 aNYHA (da 4 a

3,2 )3,2 )

SCUF : evidenze cliniche SCUF : evidenze cliniche

La Contropulsazione La Contropulsazione Aortica Aortica ( IABP )( IABP )

Supporto al circolo di tipo parziale , non Supporto al circolo di tipo parziale , non classificabile tra le assistenze meccaniche classificabile tra le assistenze meccaniche in quanto non produce una gittata sistolica in quanto non produce una gittata sistolica propria.propria.

> PA diastolica aortica .> PA diastolica aortica . < post-carico ventricolare sx.< post-carico ventricolare sx. > retroperfusione coronarica .> retroperfusione coronarica . > flusso renale .> flusso renale .

SHOCK Trial Registry 2000 < SHOCK Trial Registry 2000 < mortalitàmortalità

Benchmark IABP Registry 2001 < Benchmark IABP Registry 2001 < mortalitàmortalità

CRT e mortalità in HFCRT e mortalità in HF

Bradley D.J.( JAMA 2003 ) . Meta-analisi 1634 paz . Follow-up Bradley D.J.( JAMA 2003 ) . Meta-analisi 1634 paz . Follow-up di 6 mesi . Riduzione mortalità del 51%.di 6 mesi . Riduzione mortalità del 51%.

COMPANION (2003) . 1520 paz. Follow-up di 16 mesi .COMPANION (2003) . 1520 paz. Follow-up di 16 mesi .

Riduzione mortalità del 23 % .Riduzione mortalità del 23 % .

InSynch ( NASPE 2004 ) 305 paz . Follow-up 36 mesi. InSynch ( NASPE 2004 ) 305 paz . Follow-up 36 mesi. Sopravvivenza 76- 87 % (CAD-idiopatici).Sopravvivenza 76- 87 % (CAD-idiopatici).

Centro De Gasperis ( Milano 2004 ) . 288 paz .Centro De Gasperis ( Milano 2004 ) . 288 paz .

Sopravvivenza a 1-2-3 anni = 90-88-82 % .Sopravvivenza a 1-2-3 anni = 90-88-82 % .

CARE-HF (2005) . Riduzione di mortalità per qualsiasi causa CARE-HF (2005) . Riduzione di mortalità per qualsiasi causa del 36% .del 36% .

Raccomandazioni AIAC -ESC-Raccomandazioni AIAC -ESC-ACC-AHA per la ACC-AHA per la CRTCRT in HF in HF

(( Classe I )Classe I )

R. sinusaleR. sinusale FE < 35 % FE < 35 % QRS > 120 msec.( in genere BBSx.)QRS > 120 msec.( in genere BBSx.) NYHA III/IV NYHA III/IV Rimodellamento-dissincronia ventricolare Rimodellamento-dissincronia ventricolare

(ECO)(ECO) OMTOMT Spettanza di vita di almeno 1 annoSpettanza di vita di almeno 1 anno ( IMA laterale con “ scar “ documentata ? FA ( IMA laterale con “ scar “ documentata ? FA

cronica ? )cronica ? )

R. sinusaleR. sinusale FE < 35 % FE < 35 % QRS > 120 msec.( in genere BBSx.)QRS > 120 msec.( in genere BBSx.) NYHA III/IV NYHA III/IV Rimodellamento-dissincronia ventricolare Rimodellamento-dissincronia ventricolare

(ECO)(ECO) OMTOMT Spettanza di vita di almeno 1 annoSpettanza di vita di almeno 1 anno ( IMA laterale con “ scar “ documentata ? FA ( IMA laterale con “ scar “ documentata ? FA

cronica ? )cronica ? )

Prevenzione primaria della Morte Improvvisa Prevenzione primaria della Morte Improvvisa ( 2003-5):( 2003-5):

riduzione compresa tra 23 e 43 riduzione compresa tra 23 e 43 %%

MADIT 2 ( post-IMA )MADIT 2 ( post-IMA ) COMPANION ( ischemic-non ischemic )COMPANION ( ischemic-non ischemic ) SCD-HeFT ( ischemic-non ischemic )SCD-HeFT ( ischemic-non ischemic )

ICD e mortalità in HFICD e mortalità in HF

Indicazioni di Classe I per la Indicazioni di Classe I per la prevenzione primaria della prevenzione primaria della

Morte Improvvisa con ICD in HF Morte Improvvisa con ICD in HF Pregresso IMA ( oltre 40 gg.)Pregresso IMA ( oltre 40 gg.) Cardiomiopatia dilatativa non ischemica Cardiomiopatia dilatativa non ischemica FE < 30 %FE < 30 % QRS > 120 msec.QRS > 120 msec. NYHA II/IIINYHA II/III OMT OMT Spettanza di vita stimata > 1 annoSpettanza di vita stimata > 1 anno AICD + PM Biventricolare : QRS > 120 ( BBSx.) , r.sinusale , dissincronia Eco ,AICD + PM Biventricolare : QRS > 120 ( BBSx.) , r.sinusale , dissincronia Eco , prevedibile necessità di pacing ventricolare.prevedibile necessità di pacing ventricolare.

from from “ Heart Rhythm : going beiond “ Heart Rhythm : going beiond eiection fraction “eiection fraction “

M.E. Josephson – 27° Annual Scientific Session – Boston 2006M.E. Josephson – 27° Annual Scientific Session – Boston 2006

The questionThe question : all patients MADIT 2 should get : all patients MADIT 2 should get an ICD ?an ICD ?

The answerThe answer : NO !!! : NO !!! ……unless we want to inflict ……unless we want to inflict

who will not need them , with a device which may who will not need them , with a device which may become infected , become infected ,

with 15% potential pro-arrhythmic inappropriate with 15% potential pro-arrhythmic inappropriate theraphy , 0,9 % implantation mortality , 2,2 % theraphy , 0,9 % implantation mortality , 2,2 % sostitutions because of recall or malfunction …… sostitutions because of recall or malfunction …… leading to depression and enormous costs for society .leading to depression and enormous costs for society .

Physicians should have the right to refuse Physicians should have the right to refuse implantation implantation without without adeguate risk stratification adeguate risk stratification ..

Registro “Q-Net “ USA 2005-2006 :Registro “Q-Net “ USA 2005-2006 :ICD in Prevenzione PrimariaICD in Prevenzione Primaria

Costo/anno di vita salvato : Costo/anno di vita salvato : $ 27000$ 27000

N.N. interventi in 3 anni ( MADIT 2 ) : interventi in 3 anni ( MADIT 2 ) : 40%40%

Mortalità durante l’ impianto : Mortalità durante l’ impianto : 0,5-1 %0,5-1 %

Erosioni , infezioni , shock Erosioni , infezioni , shock inappropriati : inappropriati : 6-8 %6-8 %

N. impianti /anno Aprile 2005

3853 N. impianti /anno Marzo 2006

1785

The Seattle Heart Failure The Seattle Heart Failure prognostic model prognostic model

( SHFM ) ( SHFM )

Sudden Death is higher in stage B-C.Sudden Death is higher in stage B-C. Less symptomatic HF patients derive the most Less symptomatic HF patients derive the most

benefit from ICD. benefit from ICD. End stage HF patients are the best candidate to VAD End stage HF patients are the best candidate to VAD

or CT.or CT.

FromFrom “ A Time to be Born and a Time to “ A Time to be Born and a Time to Die “Die “

L.R. Goldberg and M. Jessup . Editorial . Circulation L.R. Goldberg and M. Jessup . Editorial . Circulation 2007;116:360-22007;116:360-2

“ “End-stage” HF and End-stage” HF and associated associated sindromessindromes

Smith S.M. and Coll. Anaesth. Int. Care 1996 ; 24: 270-9Smith S.M. and Coll. Anaesth. Int. Care 1996 ; 24: 270-9 McKinlay J. Oh’s Intensive Care McKinlay J. Oh’s Intensive Care Manual 2004 : 113-126Manual 2004 : 113-126

SIRSrisposta

infiammatoria da citochine> IL-1 , IL-6 e TNF-a

(spesso associata a sepsi)

CIDcoagulazione intravascolare

> tempo di coagulazione , trombocitopenia , < Prot. C e S

< Fibrinogeno , < Antitr. III

MOF danno multi-organo

non reversibile acidosi

ipossia , riperfusione ,microtrombi , apoptosi, danno

epato-renale

ARDS edema polmonarenon emodinamico

Wedge = PAPm >( associata a sepsi )

CARDIOSURGERYCARDIOSURGERY

End Stage HF SurgeryEnd Stage HF Surgery

Extracorporeal VADs Extracorporeal VADs

Intracorporeal VADs Intracorporeal VADs Total Artificial Hearts Total Artificial Hearts

Cardiac TransplantationCardiac Transplantation

Bridge to Recovery Bridge to C.T.

Destination therapy.

VAD 4VAD 4

Assistenza meccanica e Assistenza meccanica e mortalità in mortalità in

“ End Stage “ HF“ End Stage “ HF

11) Impella Recover 100) Impella Recover 100 turbina microassiale inserita per via femorale attraverso la valvola aortica in VSturbina microassiale inserita per via femorale attraverso la valvola aortica in VS

22) Tandem Heart ( ECMO , Levitronix ) ppompe centrifughe esterne a flusso continuo transcutanee o ad impianto chirurgicoompe centrifughe esterne a flusso continuo transcutanee o ad impianto chirurgico

33) ) VADsVADs ( Jarvik 2000 , Novacor , Heart Mate ,Thoratec , ( Jarvik 2000 , Novacor , Heart Mate ,Thoratec , Medos , Berlin Heart ………)Medos , Berlin Heart ………) supporto cardiaco meccanico con pompe impiantabili pulsatili o a flusso continuosupporto cardiaco meccanico con pompe impiantabili pulsatili o a flusso continuo uni o biventricolariuni o biventricolari

REMATCH 2001REMATCH 2001 < mortalità< mortalità LVAD as DT in post-REMATCH Era 2007LVAD as DT in post-REMATCH Era 2007 < <

mortalitàmortalità INTrEPID 2007INTrEPID 2007 < <

mortalitàmortalità Niguarda Ca’ Granda Milano 2006 Niguarda Ca’ Granda Milano 2006

<mortalità<mortalità 80% dei Devices impiantati in pazienti “end stage” con 80% dei Devices impiantati in pazienti “end stage” con

INTERMACS profiles 1-2INTERMACS profiles 1-2

4) TAH 4) TAH ( Cardiowest ; Abiocor IRH )( Cardiowest ; Abiocor IRH ) supporti biventricolari ortotopici pneumaticisupporti biventricolari ortotopici pneumatici

Clinical profiles of “ End Clinical profiles of “ End Stage “ HF Stage “ HF

Inter Agency Registry of Mechanically Assisted Circulatory SupportInter Agency Registry of Mechanically Assisted Circulatory Support

Clinical profile Clinical profile INTERMACSINTERMACS Time to Time to VADsVADs

1) Life threatening ipotension despite inotropic1) Life threatening ipotension despite inotropic support ; organ ipoperfusion ; systemic acidosis . within hourssupport ; organ ipoperfusion ; systemic acidosis . within hours

2) Declining function despite > inotropics ; worsening2) Declining function despite > inotropics ; worsening renal function ; inability to restore volume balance . within daysrenal function ; inability to restore volume balance . within days

3) Stable AP and organ function only on continuos3) Stable AP and organ function only on continuos inotropics ; recurrent ipotension or renal disfunction. inotropics ; recurrent ipotension or renal disfunction. “ Dependent stability ““ Dependent stability “ few weeks few weeks

4) Normal volume status with high diuretic doses; 4) Normal volume status with high diuretic doses; symptoms recurrent despite intensive strategies. symptoms recurrent despite intensive strategies. “ Frequent flyer ““ Frequent flyer “ weeks to months weeks to months 5)5) Confortable at rest ; walking room to room Confortable at rest ; walking room to room with difficulty because of underlying refractary elevatedwith difficulty because of underlying refractary elevated volume status . volume status . “ House-bound ““ House-bound “ depends on organ depends on organ

function function

6) Confortable at rest ; fatigue after the first minutes ? ?6) Confortable at rest ; fatigue after the first minutes ? ? of any activity . of any activity .

7) Without recent unstable fluid balance ; living 7) Without recent unstable fluid balance ; living confortably limited to mild exertion . not indicatedconfortably limited to mild exertion . not indicated

JACC 2007 ; 50 : 748-751JACC 2007 ; 50 : 748-751INTrEPID Trial JACC 2007 ; 50 : 741-747INTrEPID Trial JACC 2007 ; 50 : 741-747

VADs : attuali indicazioni VADs : attuali indicazioni

Cardiopatia terminale senza MOF Cardiopatia terminale senza MOF irreversibile irreversibile

(in attesa di TC , IABP e inodilatatori dipendente)(in attesa di TC , IABP e inodilatatori dipendente)

Shock conclamato Shock conclamato (IC <1,8 l/min. ; PAm < 60 mmHg ; Wedge >20 mmHg ; diuresi < 30 (IC <1,8 l/min. ; PAm < 60 mmHg ; Wedge >20 mmHg ; diuresi < 30

ml/h )ml/h )

““End-Stage” HF in pazienti non candidabili al End-Stage” HF in pazienti non candidabili al TC TC

(età > 65 anni , comorbilità , diabete mellito con danno d’organo , (età > 65 anni , comorbilità , diabete mellito con danno d’organo , pregressa patologia neoplastica )pregressa patologia neoplastica )

VADs : controindicazioniVADs : controindicazioni Sepsi ( G.B. >15000 ; t.c. 39° C ) Sepsi ( G.B. >15000 ; t.c. 39° C ) Danno multiorgano irreversibile ( Bilirub.-Creat. > 3

mg/% ) Ipertensione polmonare ( R. P. > 4 U.WOOD , non

reversibili ) Età > 70 anni Insufficienza aortica grave Protesi aortica meccanica o tubo valvolato in situ Patologia dell’aorta toracica (dilatazione e calcificazioni) Shunts intracardiaci Controindicazioni alla terapia

anticoagulante/antiaggregante Disturbi psichiatrici o deficit cognitivi

VADs as “Destination VADs as “Destination Therapy” : Therapy” : problems .problems .

In hospital mortality : 27 %In hospital mortality : 27 % Survival : 52% at 1 year Survival : 52% at 1 year Aged > 70 years : no benefitAged > 70 years : no benefit Device failure : 10-30 % at 2 yearsDevice failure : 10-30 % at 2 years Quality of life : poorQuality of life : poor Patient selection ( ? ) Patient selection ( ? ) only “end-stage “ HF, only “end-stage “ HF,

or or more favorable profilesmore favorable profiles will have better will have better

outcomesoutcomes than sicker-older than sicker-older

patients ?patients ?S.A. Hunt . Circulation 2007 ; 116 : 461-462S.A. Hunt . Circulation 2007 ; 116 : 461-462K. Lietz Circulation 2007 ; 116 : 497-505 K. Lietz Circulation 2007 ; 116 : 497-505

ed infine….cosa abbiamo ed infine….cosa abbiamo imparato dalla Evidence Based imparato dalla Evidence Based

Medicine in ADHF ?Medicine in ADHF ? 1) I Trials e gli studi di Metanalisi sono la 1) I Trials e gli studi di Metanalisi sono la

evidenza scientifica di come possiamo agire .evidenza scientifica di come possiamo agire .

2) Le Linee Guida indicano come dovremmo 2) Le Linee Guida indicano come dovremmo operare .operare .

3) Le popolazioni studiate nei Trials non 3) Le popolazioni studiate nei Trials non possono contenere le infinite variabili che possono contenere le infinite variabili che presentano i singoli pazienti .presentano i singoli pazienti .

4) Esclusivamente gli studi di Registro 4) Esclusivamente gli studi di Registro documentano cosa stiamo facendo nella realtà documentano cosa stiamo facendo nella realtà clinica quotidiana .clinica quotidiana .

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Il percorso terapeutico nello Scompenso Cardiaco Avanzato secondo la Evidence Based Medicine Il percorso terapeutico nello Scompenso Cardiaco Avanzato