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Il progetto politico e le esperienze regionali
Il riassetto delle Cure Primarie in Toscana
Cosa voglio dirvi
• Il progetto dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa
• Il riassetto delle Cure Primarie • Azioni e strumenti per il governo clinico
Cosa voglio dirvi
• Il progetto dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa
• Il riassetto delle Cure Primarie • Azioni e strumenti per il governo clinico
Le politiche regionali
• PSR 2008-2010– Grande Progetto: Dalla medicina di attesa alla
sanità di iniziativa > mandato di politica sanitaria
• DGR 716/2009– Progetto per l’attuazione della sanità di iniziativa
a livello territoriale > indicazioni operative
Il Chronic Care Model
Forte mandato del PSR
Nuova organizzazione delle cure primarie basata su team multi –
professionali (moduli)
proattivi
Supporto alle decisioni con la condivisione di percorsi diagnostico-terapeutici
Ruolo dell’infermiere per il supporto al self management
Forte investimento sul sistema informativo a supporto delle attività
di cura e di self-audit
Coinvolgimento delle risorse della comunità
(AFA)
Valutazione della sanità di iniziativa Obiettivi
• Rendere conto ai policy maker e ai cittadini dei risultati ottenuti
• Fornire informazioni utili a:– Policy maker per pianificare estensione;– Programmatori per definire modalità attuative;– Manager sanitari per informare la gestione;– Comunità scientifica per comunicare evidenze
Valutazione della sanità di iniziativa Le coorti
MMG non CCMMMG CCM
VS
Annopre-S.I.
Annopost-S.I.
S.I.
Residenti in Toscana affetti da diabete o scompenso o pregresso ictus o BPCO identificati attraverso i dati del Sistema Informativo Sanitario (prevalenti MaCro)
assistiti di
Valutazione della sanità di iniziativa Gli indicatori
• Adesione alle raccomandazioni cliniche di monitoraggio• Esposizione alle terapie raccomandate• Consumo di prestazioni ambulatoriali (valorizzazione
tariffaria procapite) • Spesa per farmaci (costo procapite) • Tassi di accesso al pronto soccorso• Tassi di ricovero ospedaliero
Valutazione della sanità di iniziativa L’analisi
29
3331
42
20
25
30
35
40
45
2009 2011
noCCM ccm2010
differenza pre-posttra i non esposti
differenza delle differenze
differenza pre-posttra gli esposti
Aggiustando per: • età, genere e comorbosità assistiti• performance pre - sanità iniziativa e distretto di appartenenza mmg
Ad un anno dall’avvio del progetto, tra gli assistiti di medici che hanno aderito alla sanità d’iniziativa, rispetto agli assistiti dei medici che non hanno ancora aderito …
Adesione al monitoraggio diabete (GCI): scompenso (es. lab.): aumenta aumenta (poco)
Differenza delle Differenze +8.1 %
Impatto in percentuale+ 24.1%
Differenza delle Differenze +2.3 %
Impatto in percentuale+ 3.9%
Esposizione alle terapie diabete (statine): scompenso (acei/arb): aumenta (poco) diminuisce (un po’) meno
Differenza delle Differenze +1,2 %
Impatto in percentuale+ 2,1%
Differenza delle Differenze +1 %
Impatto in percentuale+ 3,1%
Consumo di prestazioni ambulatoriali diabete: scompenso: aumenta (poco) diminuisce
Differenza delle Differenze +1,51 €
Impatto in percentuale+ 0,3 %
Differenza delle Differenze -28,19 €
Impatto in percentuale-3,9 %
Spesa per farmaci diabete: scompenso: aumenta aumenta
Differenza delle Differenze +13,00 €
Impatto in percentuale+ 1,6 %
Differenza delle Differenze +49,80 €
Impatto in percentuale+ 4,7 %
Tasso d’accesso al Pronto Soccorso diabete: scompenso: aumenta meno aumenta meno
Differenza delle Differenze -1,6 / 100
Impatto in percentuale-12,4 %
Differenza delle Differenze - 6,1 / 100
Impatto in percentuale- 22,5 %
Tasso di ricovero – regime ordinario diabete: scompenso: diminuisce meno diminuisce di più
Differenza delle Differenze -4.4 / 1.000
Impatto in percentuale-6.5 %
Differenza delle Differenze +5.5 /1.000
Impatto in percentuale+7.2 %
Cosa voglio dirvi
• Il progetto dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa
• Il riassetto delle Cure Primarie• Azioni e strumenti per il governo clinico
Riordino dell'assistenza territoriale art. 1 Legge 189/2012
- Le regioni definiscono l'organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria … al fine di migliorare la capacità di presa in carico dei cittadini, secondo modalità operative che prevedono forme organizzative monoprofessionali, denominate aggregazioni funzionali territoriali … nonché forme organizzative multiprofessionali, denominate unità complesse di cure primarie …
- Si procede all'adeguamento degli accordi collettivi nazionali … sono stipulati i relativi accordi regionali
Indirizzi alle aziende sanitarie per il riordino del sistema sanitario regionale
Obiettivo 1 - Riassetto delle Cure Primarie DGR 1235/2012 (28 dicembre 2012)
Sub - obiettivo 1.1 Sviluppo del ruolo dei professionisti delle Cure primarie e della loro integrazione
Azioni• Promozione dei modelli organizzativi complessi della
Medicina Generale• Realizzazione di un’assistenza h 16-24, prevedendo per
situazioni territoriali particolarmente disagiate l’assistenza h24
• Integrazione della Medicina convenzionata con i medici di continuità assistenziale
Indirizzi alle aziende sanitarie per il riordino del sistema sanitario regionale
Obiettivo 1 - Riassetto delle Cure Primarie DGR 1235/2012 (28 dicembre 2012)
Sub - obiettivo 1.5 Estensione della Sanità di Iniziativa e ulteriore sviluppo dell’Expanded Chronic Care Model
Azioni• Implementazione progressiva dei moduli della Sanità
d’iniziativa (+ 20% di copertura della popolazione all’anno)
• Revisione percorsi assistenziali nell’ottica della presa in carico integrata del paziente affetto da patologie croniche
AIR 2012 (DGR 1231/2012 del 28 dicembre 2012)
3. L’aggregazione funzionale territoriale
Compiti• attuare azioni di governance clinica • realizzare i progetti di sanità di iniziativa sul paziente con
cronicità
Composizione e caratteristiche• medici a ciclo di fiducia e a rapporto orario in via
sperimentale h 16
Il coordinatore dell’AFT• contratta con l’Azienda obiettivi di budget (definizione
degli obiettivi e delle risorse necessarie al raggiungimento)
AIR 2012 (DGR 1231/2012 del 28 dicembre 2012)
5. La Sanità di Iniziativa
• copertura di tutta la popolazione toscana andando in progress fino a raggiungere tale obiettivo nel 2015 (20% annuo)
• passaggio a sistema nelle AFT/UCCP
• transizione dalla medicina di iniziativa orientata per patologie a quella orientata alla gestione del paziente cronico con bisogni assistenziali complessi
AFT – stato dell’arte
• AFT definite in tutte le ASL in termini di medici a rapporto fiduciario
• In corso di definizione assegnazione alle AFT medici a rapporto orario (continuità assistenziale)
• Entro 2013, elezione coordinatore e formale attivazione AFT
• Previa AIR continuità assistenziale, nel corso del 2014 si sperimenterà h16 in almeno una AFT per ASL
• I moduli della sanità d’iniziativa confluiranno nelle AFT
Cosa voglio dirvi
• Il progetto dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa
• Il riassetto delle Cure Primarie• Azioni e strumenti per il governo clinico
Governo clinico
• Sistema di relazioni tra chi ha responsabilità cliniche e chi ha responsabilità organizzative, basato sulla fiducia, finalizzato al miglioramento della qualità dei servizi, tramite il raggiungimento di obiettivi condivisi
• Ci si responsabilizza non soltanto sui costi e sui volumi di attività, ma anche sull'applicazione dei PDT verificata con indicatori di processo(Roberto Grilli GOVERNO CLINICO: INNOVAZIONE O DÉJÀ VU?)
Audit clinico
• Strumento per verificare e migliorare la qualità dell’assistenza, in particolare l’appropriatezza dei processi
• Processo ciclico, sistematico e condotto tra pari, senza finalità ispettiva o di controllo (Cartabellotta 09)
Aggregazione Funzionale Territoriale della Medicina Generale Art. 26 bis ACN 29 luglio 2009
6. I medici aderiscono all’aggregazione funzionale … allo scopo di:
… promuovere e diffondere l’appropriatezza clinica e organizzativa, anche attraverso procedure sistematiche ed autogestite di “peer review”;
- 7. L’aggregazione funzionale persegue le finalità di cui al comma 6 attraverso:
… la condivisione delle proprie attività con il Distretto di riferimento, per la valutazione dei risultati ottenuti e per la socializzazione dei medesimi;
Sanità d’iniziativa e audit
• Il coordinatore del modulo svolge le seguenti funzioni:– ….– indice e cura le riunioni di audit dei
professionisti afferenti al modulo;
• L’applicazione dei percorsi assistenziali costituisce oggetto di audit da parte dei medici di comunità nei moduli di riferimento
La reportistica a supporto del governo delle cure primarie
• Documento destinato a fornire informazioni di sintesi sull’andamento della gestione agli attori della governance (MMG, dirigenti di distretto …)
• A fianco delle informazioni prodotte dai MMG (non ancora abbastanza diffuse, complete e standardizzate per permettere ovunque attività di benchmarking)
• Indicatori di spesa e di volume di attività
• Indicatori di processo
I report di modulo
• Reportistica a supporto delle riunioni di audit dei moduli della sanità d’iniziativa
• Dati Sistema Informativo Sanitario Regionale
• Informazioni:– assistiti con specifiche condizioni croniche
• indicatori di processo• ospedalizzazione e • volumi specifici pacchetti prestazioni sanitarie (farmaci, visite
specialistiche, diagnostica) – tutti gli assistiti
• profilo anagrafico e case-mix• volumi prestazioni sanitarie erogate (esclusi farmaci)
dei mmg nel modulo del modulo nell’ASL e nella Regione
Indicatori di processo (es. esame emoglobina glicata effettuato negli ultimi 12 mesi)
Prospettive future: Sistema Matrice per “leggere” le
Cure Primarie
The Matrix
Flussi Dati Amministrativi NSIS/Art.50
Dati secondari individuali su assistiti:
1. Condizione di prevalenza per una specifica condizione cronica
2. Livello di adesione a specifiche raccomandazioni cliniche
Algoritmi condivisi e validati
Gli strumenti
• Il software TheMatrix, per identificare i malati oggetto di studio e i loro PDTA, sulla base dei flussi amministrativi disponibili, per poi mettere a confronto tali percorsi con percorsi assistenziali “ideali”, costruiti sulla base delle raccomandazioni internazionali e nazionali
• Il software TheOne, per tradurre i dati prodotti dal software TheMatrix in informazioni leggibili attraverso report, grafici, tabelle ecc., da modulare sulla base delle necessità espresse dagli ambiti territoriali coinvolti
• Strumento di governo clinico a più livelli: distrettuale, aziendale, regionale, ministeriale
