Il Risk Management: garanzia del professionista e del paziente · Golden Age of Doctor New Public Management Clinical Governance A. Messori & F. Nicolini - 2013 2 FARE FARE BENE FARE

Il Risk Management:

garanzia del professionista

XI° Congresso Regionale (AOGOI,AGITE,FESMED, AIO)- Rimini 22-23 marzo

La responsabilità professionale: novità legislative, contrattuali, Linee Guida e

procedure operative

A. Messori & F. Nicolini - 2013 1

garanzia del professionista e del paziente

Una nuova filosofia

Pionieristica Economicistica Clinical Governance

JRielmann

F. NICOLINI

Golden Age of

Doctor

New Public

ManagementClinical Governance


FAREFAREBENE

FARE AL MEGLIO

FARE AL MEGLIOLE COSEGIUSTE

EFFICIENZA QUALITA’ APPROPRIATEZZA

JJ. MuirGrey

Doctor ManagementClinical Governance

Attività cliniche e amministrative intraprese per

identificare

RISK MANAGEMENT

A. Messori & F. Nicolini - 20133

identificare

valutare

ridurre i rischi

per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i r ischi di perdita per l’organizzazione (Glossario AssR)

Una definizione di Risk Management

Il R.M. è una tecnologia appartenente alla famiglia degli

strumenti, metodi e tecniche per progettare, organizzare,

valutare e migliorare la qualità del sistema sanitario.

Fausto Nicolini - 2011 4

valutare e migliorare la qualità del sistema sanitario.

Fa parte delle 6 azioni indicate dal NHS inglese sotto

il nome di Clinical governance volte a garantire

l’affidabilità pubblica dei sistemi sanitari.

Leonardo La Pietra “Garantire un’assistenza più sicura”

(Medicimanager n.2 /2009)

Evidence-Based Practice and Policy

Systems for Quality

Audit and

Evaluation

Technology

Assessment

L’albero di Chambers


Practice and Policy

Accountability and

Perfomance

Risk management

Managing Resources and Services Reliable

Data

Learning

culture

Research

And

Development

Co-Ordinated Clinical Governance

La piramide di Maslow sicurezza come bisogno

Autorealizzazione


Bisogni fisiologici

sicurezza

appartenenza

autostima

Le dimensioni della qualità

1. Efficacia2. Efficienza

Quality Assurance

Clinical Governance


2. Efficienza3. Accettabilità4. Accessibilità5. Equità6. Rilevanza

Maxwell RJ, 1984

7. Appropriatezza8. Sicurezza

Wareham N, 2001

Cos’è l’appropriatezza?

Appropriatezza è un neologismo: il sostantivo non figura nei dizionari né nell’indice analitico dei testi


figura nei dizionari né nell’indice analitico dei testi classici di sanità pubblica e politica sanitaria.

Eppure oggi l’appropriatezza è un tema centrale della politica sanitaria ed una caratteristica inderogabile dei servizi sanitari.

E. Matera, 2003

Trattare (prendersi cura)in sicurezza del paziente giusto nel posto giusto nel

Definizione di appropriatezza


del paziente giusto nel posto giusto nel modo giusto e nel tempo giusto con il

giusto consumo di risorse.

Appropriatezza clinica

� di una specifica procedura o intervento

� su uno specifico paziente


� su uno specifico paziente

� in una specifica situazione clinica

� fa riferimento principalmente alla efficacia

� è la contestualizzazione dell’efficacia al singolo caso

Quando si realizza l’appropriatezza?

“….l’assistenza diventa appropriata quando i professionisti agiscono nello stesso modo…. È una scelta etica


stesso modo…. È una scelta etica perché tutti i pazienti ne trarrebbero dei benefici….”

Fuchs VR, NEJM 2011

Il caso isterectomie

A metà degli anni settanta il tasso standardizzato per età dell’intervento era:

Paese Tasso per 100.000 ab.

USA 700


USA 700

Canada 600

Australia 450

Danimarca 360

UK 250

Svezia 130

Norvegia 110

Il casodidattico

del CantonTicino

LLLL’arte di far niente e benearte di far niente e benearte di far niente e benearte di far niente e bene

Quando si lavora a supporto di eventi fisiologici, questo

modello di assistenza può essere realizzato solo dai

Appropriatezza clinica: la demedicalizzazione


modello di assistenza può essere realizzato solo dai professionisti più preparati e maturi, per gestire in modo

non medicalizzato un evento potenzialmente naturale,

conoscendo e sapendo usare la tecnologia meno invasiva

e i farmaci meno dannosi per gestire le emergenze.

Kennedy, 2000Kennedy, 2000Kennedy, 2000Kennedy, 2000

Appropriatezza organizzativa

• si riferisce al livello assistenziale

• il livello assistenziale deve essere adeguato all’intervento sanitario in termini di sicurezza ed


all’intervento sanitario in termini di sicurezza ed economicità nel consumo di risorse

• fa riferimento principalmente a criteri di efficienza tecnica

• è un concetto dinamico che cambia con la evoluzione tecnologica

Coniugare appropriatezza clinica e organizzativa

1. TC secondo le classi di Robson

2. centralizzazione della gravidanza a rischio, trasferimento in utero, trasporto neonatale e STEN

3. VBAC

4. prevenzione e trattamento delle emorragie post-partum


4. prevenzione e trattamento delle emorragie post-partum

5. overtreatment (induzione farmacologica, TC) e under/overdiagnosis (numero di ecografie in gravidanza)

6. rapporto volumi/esiti: numero di parti, percentuale TC, chirurgia oncologica ginecologica

Rete hub e spoke, PDTA, linee guida, audit e valutazione performance, individuazione best practice, benchmark, valutazioni HTA, ecc…..

Appropriatezza

della scelta

choice


• proximity• reputation• comfort• amenities• soft quality• tender loving care• price

• service mix• case mix• competence, expertise• technology• safety• branding• outcomes

Complexity and burden of disease

Rockhampton Heritage Village

Australian Conuntry Hospital

John Hopkins Hospital

Baltimore

Ottimizzazione e appropriatezza

La rimodulazione della rete dei punti nascita

Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2010


Regolamento MDS (bozza decreto)“Definizione degli standard qualitativi,strutturali, tecnologici e qualitativi relativi all’assistenza ospedaliera, in attuazione dell’art. 1, comma 169 della legge 30 dicembre 2004, n. 311” e dell’’art.15 comma 13 lettera c) del decreto legge 6 luglio 2012, n. 95 convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135”

F. NICOLINI

Disinvestment & Reallocation

Chi lo deve fare?

Politici amministratori

Politici legislatori Enti regolatori

Tecnici e

consulenti

Magistratura

Comunità e letteratura scientifica (ricerca)

Industria


Professionisti

Manager

Pazienti

Staff

Associazioni scientifiche e professionali

Associazioni

pazienti

Comunità locale

Industria

Opinione pubblica, mass media

Società civile organizzata (associazionismo, enti, istituzioni)

Web

Policy e decisori

Utilizzatori Stakeholders

Il punto di vista dei politici e amministratori

Di quanti ospedali ha bisogno il nostro Paese? Di quanti Pronto Soccorso? Di quante chirurgie generali? Èquesta la domanda alla quale vuole rispondere, non schematicamente, la bozza di Dpcm messa a punto dal ministero della Salute di concerto con il ministero dell’Economia e recapitata nei giorni scorsi alle Regioni. Si tratta, a ben vedere, della seconda fase di attuazione della spending review in sanità: se la prima era rivolta a contenere la spesa cercando di spendere meglio, utilizzando strumenti come le centrali d’acquisto o i listini per i presidi, questa interviene sulla dimensione strutturale e organizzativa del nostro sistema sanitario. Non ècerto un mistero che reparti, o meglio UO, e addirittura interi ospedali non siano stati creati per esigenze propriamente sanitarie, ma piuttosto per ragioni storico-politiche, declinabili in interessi locali,

Newsletter N° 82 del 13/11/2012

Standard ospedalieri, la spending review entra nella seconda fase


esigenze propriamente sanitarie, ma piuttosto per ragioni storico-politiche, declinabili in interessi locali, poteri accademici, necessitàelettorali di creare posti di lavoro. Oggi questa “selva” non può più essere mantenuta, perché la sua persistenza erode le poche risorse a disposizione, che devono invece essere impiegate al meglio per garantire risposte sanitarie adeguate ai reali bisogni dei cittadini.Occorre, e le Regioni devono esserne protagoniste, una riorganizzazione dei nostri ospedali che parta dalle reali necessitàe si impegni a garantirle, rispettando al meglio gli standard secondo criteri di clinicalgovernance. ……Se l’applicazione degli standard ospedalieri indicati dal Dpcm saràgestita senza arroccamenti da parte dei diversi attori del sistema sanitario, ma piuttosto con la collaborazione reale di amministratori, dirigenti, professionisti e rappresentanti dei cittadini, questo provvedimento potrà realizzare finalmente quella riorganizzazione della rete ospedaliera italiana, che da molti anni è indicata come una necessitàma che èstata realmente avviata solo in alcune Regioni.Un modo concreto per contribuire alla effettiva sostenibilità del nostro sistema sanitario.

Angelo Lino Del Favero - Presidente Nazionale - Federsanità – Anci

Il punto di vista dei professionisti

Uno dei principali problemi della nostra Sanità è l’eccessivo numero di ospedali di piccole e medie dimensioni

Oggi in Italia quasi l’8% dei parti ha luogo in piccoli ospedali che accolgono meno di 500 parti annui, troppo pochi per garantire la sicurezza delle nostre pazienti

Circa il 67% delle nascite avviene in strutture con almeno 1.000 parti annui.


Circa il 67% delle nascite avviene in strutture con almeno 1.000 parti annui. Dovremmo aumentare questa percentuale almeno fino al 90%

Le criticità sono evidenti:il parto per via chirurgica è spesso usato per compensare le carenze dei punti nascita non adeguati. Il tasso dei cesarei nel nostro paese, pari al 38% è il più alto d’Europa ed è il chiaro segno di problemi organizzativi

Nicola Surico, Presidente SIGO

“Adesso si taglino i piccoli punti nascita”

Sole 24 ore Sanità, 18 gennaio 2013

Il punto di vista dei professionisti

Per la ginecologia tagli di spesa mirati e la chiusura di piccoli e inefficienti reparti aumenterebbero la sicurezza delle madri e dei nascituri, ci sarebbe un notevole risparmio della spesa pubblica e si aprirebbero nuove possibilità di impiego per i ginecologi nelle strutture più grandi dove aumenterebbero il numero delle nascite.


strutture più grandi dove aumenterebbero il numero delle nascite. Solo così le donne in Italia potranno partorire in reparti sicuri in cui lavora personale esperto e competente. Non solo, l’accorpamento degli organici potrebbe rappresentare una soluzione al problema della cronica carenza di specialisti in ginecologia.

Nicola Surico, Presidente SIGO

“Adesso si taglino i piccoli punti nascita”

Sole 24 ore Sanità, 18 gennaio 2013

Esiste il punto di vista dei

cittadini ?

Amministratori locali

Policy maker

istituzionaliManager


Cittadino singolo

Comunità locale

(Comitati)

Mass media

Professionisti

Associazionismo

Manager

Opinione pubblica

SindacatiPartiti

politici

Modello patient centred


J. Mc Whinney – 1993 –

modello ‘patient centred’

Centralità del cittadino

Il cambiamento nella cultura:

• da malato a paziente

• da paziente a utente (di servizio pubblico)


• da utente a cliente (sistemi di qualità)

• da cliente a stakeholder (letteratura manageriale)

• da paziente passivo a consumatore razionale

oggi si preferisce cittadino o persona.

F. NICOLINI

Cambiamenti culturali nella salute

•Dal modello tecnocratico- medicalizzato al modello umanizzato•Dal modello specialistico al modello olistico•Dal modello del paternalismo illuminato al modello


•Dal modello del paternalismo illuminato al modello della corresponsabilità e alleanza terapeutica•Dal modello informativo al modello comunicativo•Dal consenso informato alla scelta informata ed alle preferenze•Dalla compliance all’empowerment•Dal modello fiduciario al modello contrattuale

F. NICOLINI

I cittadini cosa vogliono?

Il cittadino medio “sano” vuole mantenere la sua salute e pagare meno tasse ma..


..quando si ammala e diviene paziente vuole le migliori cure indipendentemente dai costi Angela CoulterThe NHS devolution: health care in the market place. What do patients and the public want from primary care? (BMJ 2005 331: 1199-1201

“Per i clinici la Clinical

La clinical governance

per i clinici

Auditing andEvaluation


Governance è essenzialmente rendersi conto, per rendere conto.”

Performance andAccountability

“ Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se

vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i lororisultati per accertare quali siano i punti forti o deboli, confrontare iloro esiti con quelli di altri ospedali, trattare solo i casi per i qualisiano in grado di fare un buon lavoro, assegnare per il trattamento

Il lascito spirituale

di E.A. Codman


siano in grado di fare un buon lavoro, assegnare per il trattamentoi casi ai medici sulla base di criteri migliori dell’anzianità o delle

convenienze del momento, discutere non solo i loro successi,maanche i loro errori, collegare la loro carriera alla qualità del loro

lavoro con i pazienti. Queste opinioni non saranno giudicateeccentriche tra qualche anno”

Ernest Amory Codman

[Massachusetts General Hospital, 1914]

I medici cosa vogliono?

Per Richard Smith i medici inglesi sisentono oberati di lavoro e scarsamente


sentono oberati di lavoro e scarsamenteconsiderati e messi in grado di fare beneil loro lavoro (“overworked andundersupported”)

Richard Smith, BMJ 1997, 314.1636 (7 june)

Il pensiero di Reasons

“Atteso che la fallibilità è una caratteristica dell’essere umano e un sanitario può sbagliare come ogni altra persona, occorrerebbe interessarsi alla genesi sistemica dell’errore, spiegabile con un


interessarsi alla genesi sistemica dell’errore, spiegabile con un abbassamento del livello di sicurezza del sistema in quanto incapace di assorbire,attenuare, annullare gli effetti di un errore professionale. Da qui,la necessità di rafforzare le barriere protettive dell’organizzazione nel suo complesso: in altri termini , rendere facile le cose giuste e difficile (molto difficile) fare quelle sbagliate. Se non possiamo cambiare l’essere umano ,possiamo tuttavia cercare di cambiare le condizioni in cui gli esseri umani operano.

Salvo complicazioni

Il problema reale non è quello di impedire ai cattivi medici di fare danni e


medici di fare danni e uccidere i pazienti,ma di aiutare i medici bravi a non commettere errori.

(Atul Gawande, 1999 )

Medical Malpractice

Il libro “Medical malpractice. A preventive

approach ”di William O.


approach ”di William O. Robertson è il testo medico di gran lunga più venduto nel mondo, edito nel 1984

è arrivato alla 18^ edizione.

Una priorità urgente: diminuire le aspettative nei confronti di

una medicina mitica

Il rischio

A. Messori & F. Nicolini 33

Il rischiozero

non esiste.

Una priorità urgente: diminuire le aspettative nei confronti di

una medicina mitica

• la morte è inevitabile

• la maggior parte delle malattie gravi non possono essere guarite

• gli antibiotici non servono a curare l’influenza

• le protesi artificiali ogni tanto si rompono


• gli ospedali sono luoghi pericolosi

• ogni farmaco ha anche effetti collaterali

• la maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affatto

• gli screening producono anche risultati falsi negativi

• ci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico sanitaria

Richard Smith, BMJ 1999; 318: 209-210

Il medico: un mito in crisi?

• il mito del medico “missionario” e “buon padre di famiglia” è in crisi

• si è viceversa sviluppato il pregiudizio dei


• si è viceversa sviluppato il pregiudizio dei medici come appartenenti ad una “casta di intoccabili”

• anche il medico è coinvolto nella “caduta dei rabbini” (Bateson)

F. NICOLINI

Un conflitto in corso

“Gli uni contro gli altri armati”


• Club medici , FNOMCeO, Aurora: polizza integrativa di 100 euro per la rivalsa dei danni verso il paziente in caso di assoluzione

• il caso “Osservatoriosanità.com ” sito “accalappia contenzioso” al contrario di “osservatoriosanità.it” sito della SIQUAS di raccolta di buone pratiche cliniche

La medicina come la criminalità organizzata?

“Solo la camorra e la mafia hanno una percentuale così alta di affiliati indagati

dalla magistratura”


dalla magistratura”

(cit. Cambieri, Roma, maggio 2008)

L’aggressività degliavvocati

Vostro figlio va male a scuola?

Potrebbe essere colpa dell’ostetrico che vi haassistito durante il parto.


assistito durante il parto.Per saperne di più, telefonate allo studio

degli avvocati Baker & Smithson,dal Lunedì al Venerdì dalle h 9 alle h 17.

Ogni costo sarà a carico della Compagnia diAssicurazione del personale medico e paramedico!

“Washington Post” del 14 luglio 2000

Evidence -Based

Systems for Quality

Audit and

Evaluation

Technology

Assessment

L’albero di Chamber modificato

Health

Communication

7°


Evidence -Based Practice and Policy

Accountability and

PerfomanceRisk management

Assessment

Managing Resources and Services

Reliable Data

Learning

culture

Research

And

Development

Co-Ordinated Clinical Governance

Il nuovo paziente

I requisiti del nuovo paziente sono quelli di un individuo che si informa,che tende a selezionare le offerte del mercato e che rivendica sempre più un


offerte del mercato e che rivendica sempre più un ruolo attivo nella relazione terapeutica. Ciò è facilitato dal quasi continuo accesso alle informazioni, fornite anche dai media, le quali peraltro in alcuni casi possono dare adito ad una visione distorta della realtà.

F. NICOLINI

Health Literacy: clarity of the health communication

Una sfida per i professionisti per comunicare in modo più chiaro e trasparente con i pazienti, adattando la informazione ai destinatari, con


adattando la informazione ai destinatari, con linguaggi semplici e comprensibili, cercando di superare le barriere sistemiche che la ostacolano (es. livello alfabetizzazione).

Joint Commission Public Policy White Paper 2007

Comunicare in modo comprensibile

Esempio: dalla amniocentesi in target selezionati di gravide (?) allo “screening” combinato su popolazione (Ecografia + Bitest)

Amniocentesi


Ex ante: comunicare il rischio di una procedura invasiva

Ex post: comunicare un esito

Amniocentesi

ScreeningEx ante: comunicare il significato di una procedura non invasiva

Ex post: comunicare uno score di rischio

Un branding etico

E’ fondamentale per i professionisti attuare un branding che sostenga l’immagine e la reputazione e mantenga la fiducia (confidence)


mantenga la fiducia (confidence) dei pazienti. I medici devono essere professionali, etici e approcciabili.

Questo fa parte delle nuove competenze per la qualità nell’ Health Care System.

Jan Callanan, Dublino (ESQH)

Grazie

Viandante, le tue orme sonoil tuo cammino e nient’altro;viandante, non esiste unastrada, la strada si fa


Reggio Emilia,

Vele di Calatrava

strada, la strada si facamminando. Camminando sifa la strada, e quando tiguardi indietro, vedi la terrache mai tornerai acalpestare. Viandante nonesiste una strada, solo lestelle sopra il mare.

Antonio Machado

Documents

Il Risk Management: garanzia del professionista e del paziente · Golden Age of Doctor New Public Management Clinical Governance A. Messori & F. Nicolini - 2013 2 FARE FARE BENE FARE