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Œil rouge – Quel bilan ?
Serge DOANPraticien Hospitalier
Service d’Ophtalmologie du Pr CochereauHôpital Bichat et Fondation A. de
Rothschild, ParisL’auteur n’a pas de conflit d’intérêt en rapport avec cette présentation
Aigü Chronique
Conjonctivite
•Papilles : Allergie, bactéries
•Follicules : Virus, Chlamydiae, collyres
Kératite :•Infection•Kératite immunologique•Allergie
Conjonctivit e : •Allergie
•Syndrome sec
•Blépharite (rosacée)
•Fibrosante : Stevens Johnson, Pemphigoide
•Infection : trachome, molluscum
•Hyper-réactivité
Uvéite
Sclérite, épisclérite
Kératite :•Trophique
•Insuffisance limbique
Les allergies oculaires
Allergies oculaires : Quels signes d’appel ?
• Prurit oculaire• Larmoiement• Sécrétions• Rougeur oculaire, œdème palpébral• Photophobie � Kératite (sévérité)• Douleur � Kératite (sévérité)
Les formes cliniques d'allergie oculaire
• Conjonctivite saisonnière• Conjonctivite perannuelle• Kératoconjonctivite vernale• Kératoconjonctivite atopique• Conjonctivite gigantopapillaire• Eczéma de contact
ClassificationEAACI Ocular Allergy Interest Group 2011
Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL et al. Ocular al lergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. A llergy 2012;67:1327-37.
Blépharoconjonctivite de contact
• Eczéma ++• Rechercher les squames• Parfois conjonctivite isolée
– Collyres– Follicules– AntiH1 inefficaces
Eczéma de contact des paupièresLe bilan
• Patch tests – Pertinence…
Dos >> Paupières– ROAT tests– Valeur si positivité
Eczéma de contact des paupières
Les allergènes• Cosmétiques
• Maquillants et démaquillants• Vernis à ongle
• Professionnels• Résines, latex …
• Collyres• Bétabloquants• Conservateurs (Chl Benzalkonium)• Antiglaucomateux autres
Eczémas de contact péri-oculaires
Herbst, Contact Dermatis 2004 (n= 893, 1995-1999)
%
Nickel 18
Thiomersal 10
Fragrance 9
Gentamycine 5,4
BAK 2
Les formes cliniques d'allergie oculaire
• Conjonctivite saisonnière• Conjonctivite perannuelle• Kératoconjonctivite vernale• Kératoconjonctivite atopique• Conjonctivite gigantopapillaire• Eczéma de contact
Conjonctivite allergique saisonnière
• Forme la plus fréquente d’allergie oculaire• Récurrences à la même période de
l’année• Rhinite (95%) :
Rhinoconjonctivite pollinique, Rhume des foins
• Conjonctivite papillairebilatérale avec prurit
• Sécrétions• Chemosis, œdème palpébral
Conjonctivite allergique perannuelle
• Prurit parfois absent �sensation de brulures, picotements, sécheresse, larmoiement
• ±Inflammation conjonctivale papillaire
• + Sécheresse oculaire par instabilité lacrymale (�break up time)
• Diagnostic différentiels +++� Bilan allergologique +++
Tests généraux pour le bilan de la conjonctivite allergique
• Prick tests• IgE sériques
spécifiques
Sensibilisation systémique≠ allergie oculaire !
�Test systémiques parfois non pertinents (10-20%)
Leonardi A, Eye 1993
Quels rechercher ?
• Pneumallergènes communs• Orienter selon interrogatoire/contexte
Hyper réactivité conjonctivale non spécifique
• Notion dérivée de l’asthme• Sur terrain inflammatoire chronique
ou post-inflammatoire• Rôle des éosinophiles, neutrophiles,
complément
Conséquences cliniques de l’hyperréactivité non spécifique
• Sensibilité environnementale : vent, poussière, pollution, …
• Irritation, larmoiement, rougeur oculaires
Les formes cliniques d'allergie oculaire
• Conjonctivite saisonnière• Conjonctivite perannuelle• Kératoconjonctivite vernale• Kératoconjonctivite atopique• Conjonctivite gigantopapillaire• Eczéma de contact
• Maladie rare en occident, fréquente dans les pays chauds
• Garçon < 10 ans• Terrain atopique/bilan allergo ⊕ : 50%
(HS type I , IV)• Perannuelle, recrudescence estivale���� Rôle du soleil ++++
• Régresse après puberté (90%)
La kératoconjonctivite vernale Kératoconjonctivite vernale
• Crises de mars à octobre• Très symptomatique• Prurit, larmoiement, sécrétions• Photophobie• Déscolarisation
Kératoconjonctivite vernale KC vernalesFaut il faire un bilan allergologique ?
• Atopie : 50%• Bilan positif : 50%• Faire le bilan de l’atopie +++
– Implications thérapeutiques
• Intérêt d’une désensibilisation spécifique ???(éventuellement guidée par Test de Provocation Conjonctivale)
KC vernale : Quels allergènes chercher ?
– Evolution printemps été– Mais les pollens et moisissures ne
sont pas plus responsables !– Elargir le nombre d’allergènes– Trophallergènes
Serie Fauquert (Clermont) 230 KCV, 16% allergie alimentaire (vs 8% ds pop générale), arachide œuf noisetteTPO + ds 50% (14 sur 28)
KC vernaleBilan allergologique
(JL Fauquert)
• Pricks– D Pter, D Far ; Alternaria alt ; chat
chien; pollens large ; – Arachide œil noisette
• IgE sériques– d1 e1 m6 g3– mélange aliments fx26, 27, 28
• Test provovation conjonctivale
• Conjonctivite saisonnière• Conjonctivite perannuelle• Kératoconjonctivite vernale• Kératoconjonctivite atopique
Les formes cliniques d'allergie oculaire
SE
VE
RIT
E
Kératoconjonctivite atopique
• Rare, cécitant• Adulte, 30-50 ans• Homme > Femme, • Dermatite atopique>>
Asthme, rhinite, vernale• Inflammation chronique
corticodépendante
Kératoconjonctivite atopique KC atopique et bilan allergologique
• Bilan pneumallergènes + allergènes de contact
• Polysensibilisation• ITS délicate
Bilan local d’une allergie oculaire
Tests locaux
• IgE lacrymales totales• Eosinophilie lacrymale• ECP, tryptase larmes• Test de provocation
conjonctivale
Test de provocation conjonctivale spécifique
• Gold standard• Allergène identifié• Sensible et spécifique• Pas dangereux• Chronophage
Test de provocation conjonctivaleTest de provocation conjonctivale
• Extraits antigéniques (bouleau, 5G, alternaria, chat, D pter, D far)
• Plusieurs concentrations progressives
• Extraits antigéniques (bouleau, 5G, alternaria, chat, D pter, D far)
• Plusieurs concentrations progressives
L’œil rouge non allergique
En faveur d’une sécheresse• Symptômes peu spécifiques, pas de
prurit• Augmentés par ordinateur, voiture,
clim• Larmoiement paradoxal• Soulagement par les larmes
artificielles• ! Photophobie = gravité !
Les sécheresses oculaires
Quantitatives
• Age• Ménopause• Médicaments
anticholinergiques• Gougerot-Sjögren
Qualitatives
• BlépharitesRosacéeDermite séborrhéique
• Lentilles de contact• Troubles de la
statique palpébrale
GougerotBilan sanguin
• Maladies auto-immune (Sjögren, Polyarthrite rhumatoïde, Lupus)– C Reactive Protein– Anticorps Anti SSA SSB (Ro, La)– Facteur rhumatoïde, AC anti cyclic
citrullinated peptides (CCP)– AC anti DNA natif– AC anti thyroide
RosacéePeau / Oeil
• Atteintes parfois dissociées :– Atteinte oculaire isolée : 25%– Atteinte oculaire présente dans 3-58%
des rosacées cutanées
• Fréquence oculaire sous-estimée +++
Conclusions
• L’œil de l’allergique est complexe par:– La diversité de ses atteintes allergiques– Les mécanismes d’inflammation
spécifiques ou non– Les complications potentielles
• Une prise en charge multidisciplinaire est indispensable dans les formes difficiles