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Il ruolo del foniatra e del Il ruolo del foniatra e del logopedistalogopedista
P. P. Castellini*Castellini* – S. Pirchi**
*U.O.S. Dip. di Foniatria Azienda Ospedaliera Universitaria di S. Martino
**Associazione Italiana Sclerosi Multipla (A.I.S.M.)
“LA PRESA IN CARICO GLOBALE DEL MALATO CON SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA”
Savona 7 febbraio 2009
Approccio interdisciplinareApproccio interdisciplinareequipe riabilitativa (equipe riabilitativa (in ordine alfabetico))
FisiatraFisiatraFoniatraFoniatraGastroenterologoGastroenterologoMedico di famigliaMedico di famigliaNeurologoNeurologoNutrizionistaNutrizionistaPneumologoPneumologoPsicologoPsicologoRadiologoRadiologoRianimatoreRianimatore
Ass. socialeAss. socialeDietistaDietistaFisioterapistaFisioterapistaInfermiereInfermiereLogopedistaLogopedistaTerapista occupazionaleTerapista occupazionale
Chi Chi èè il foniatra?il foniatra?
È il laureato in medicina e chirurgia che si occupa dei problemi della fisiologia e della patologia della comunicazione umana o piùcomunemente della vocevoce, della parola,parola, del
linguaggiolinguaggio, dell’uditoudito, della comunicazione comunicazione non verbalenon verbale, della deglutizionedella deglutizione e degli degli
apprendimentiapprendimenti.
definizione delldefinizione dell’’Unione Foniatri Europei, 1992Unione Foniatri Europei, 1992
Il logopedista è l’operatore specializzato nella valutazione e nel trattamento delle
patologie comunicativo-linguistiche e della deglutizione
Chi Chi èè il il logopedistalogopedista??
Foniatra Foniatra -- LogopedistaLogopedista
ValutazioneValutazioneClinico Clinico -- strumentalestrumentale
TrattamentoTrattamento
Intervento riabilitativo
Dove intervengono il foniatra e il Dove intervengono il foniatra e il logopedistalogopedista nella nella S.L.AS.L.A.?.?
DISFAGIADISFAGIA
DISFONIADISFONIA
DISFUNZIONI RESPIRATORIEDISFUNZIONI RESPIRATORIE
DISARTRIADISARTRIA
Qualsiasi disagio nel deglutire (aspetto soggettivo del cliente) o qualsiasi disfunzione deglutitoria
obiettivamente rilevabile direttamente oppure indirettamente per le sue
conseguenze.
DisfagiaDisfagiaSinonimi: Sinonimi: disabilitdisabilitàà deglutitoriadeglutitoria, turba della deglutizione, turba della deglutizione
DisfagiaDisfagia
NONNON è una MALATTIA
è un SINTOMO se avvertita dal paziente
è un SEGNO CLINICO se ravvisata dal clinico
Disfagia: alcuni dati epidemiologiciDisfagia: alcuni dati epidemiologici
Nel 30% dei casi di Nel 30% dei casi di S.L.A.S.L.A. èè il sintomo dil sintomo d’’esordioesordio
NellNell’’80% dei casi 80% dei casi èè il sintomo di esordio nella il sintomo di esordio nella forma bulbareforma bulbare
Nel corso della malattia si manifesta nellNel corso della malattia si manifesta nell’’80% 80% dei casidei casi
Dati di A. Chiò – N. De Vito in Deglutologia 2001
Caratteristiche della disfagia nella Caratteristiche della disfagia nella S.L.A.S.L.A.
ÈÈ una disfagia una disfagia MISTAMISTA (per interessamento del (per interessamento del motoneuronemotoneurone centrale e periferico)centrale e periferico)
Coinvolge le prime 3 fasi della deglutizione:Coinvolge le prime 3 fasi della deglutizione:–– Preparatoria oralePreparatoria orale -- ipostenia orbicolare della bocca, ipostenia orbicolare della bocca,
lingua, lingua, buccinatorebuccinatore e mm. masticatorie mm. masticatori–– Orale Orale -- movimenti della lingua deboli e poco coordinati movimenti della lingua deboli e poco coordinati –– Faringea Faringea –– mancata chiusura del palato molle, ridotto o mancata chiusura del palato molle, ridotto o
assente movimento della laringe verso lassente movimento della laringe verso l’’alto e in avanti, alto e in avanti, ridotto o assente tilt epiglottide, ridotta peristalsi della ridotto o assente tilt epiglottide, ridotta peristalsi della pompa faringea)pompa faringea)
Percorso diagnosticoPercorso diagnostico
Individuazione del sintomo disfagia o del Individuazione del sintomo disfagia o del segno clinico disfagia segno clinico disfagia Invio allo specialista in Invio allo specialista in deglutologiadeglutologia::–– BedsideBedside examinationexamination–– Valutazione endoscopicaValutazione endoscopica–– VideofluorografiaVideofluorografiaDiagnosi della malattia causa di disfagiaDiagnosi della malattia causa di disfagia
1.1. AnamnesiAnamnesi2. Analisi delle funzioni respiratoria e fonatoria
(coordinazione respirazione(coordinazione respirazione--deglutizione)deglutizione)3. Analisi della motricitmotricitàà e sensibilite sensibilitàà delle labbra,
della lingua, delle guance, del velo e della parete posteriore del faringe
4. Prove di deglutizionedeglutizione con:FibroscopiaFibroscopia endoscopica endoscopica transnasaletransnasaleVideofluorografiaVideofluorografia digitaledigitale
Valutazione Valutazione foniatricafoniatrica del paziente del paziente disfagicodisfagico (1)(1)
5. Valutazione dell’occlusione dentariaocclusione dentaria6. Valutazione dell’evoluzione delle abitudini evoluzione delle abitudini
alimentarialimentari7. Valutazione della prestazionalitprestazionalitàà generalegenerale8. Esofagogastroscopia (patologie esofageepatologie esofagee)
9. Manometria esofagea (alterazioni dellaalterazioni dellacontrattilitcontrattilitàà degli UES e LESdegli UES e LES)
10. Ph-impedenziometria, bilimetria (MRGEMRGE)
Valutazione Valutazione foniatricafoniatrica del paziente del paziente disfagicodisfagico (2)(2)
1) MALNUTRIZIONE
2) DISIDRATAZIONE
3) AB INGESTIS: passaggio, entrata degli ingesti nelle vie respiratorie
ASPIRAZIONEASPIRAZIONE!!!!
Conseguenze della disfagiaConseguenze della disfagia
Aspirazione Aspirazione tracheotracheo--bronchialebronchiale
Ingresso di alimenti e altro (ad. esempio Ingresso di alimenti e altro (ad. esempio saliva, reflusso) nel vestibolo laringeo con saliva, reflusso) nel vestibolo laringeo con progressione ulteriore nelle vie aeree e in progressione ulteriore nelle vie aeree e in assenza di totale assenza di totale riri--espulsioneespulsionedalldall’’apparato broncopolmonareapparato broncopolmonare
Da tenere ben distinta dalla Da tenere ben distinta dalla PENETRAZIONE LARINGOPENETRAZIONE LARINGO--TRACHEALETRACHEALE
Aspirazione Aspirazione tracheotracheo--bronchialebronchiale
PREDEGLUTITORIAPREDEGLUTITORIA–– precede la deglutizione per mancato controllo del precede la deglutizione per mancato controllo del
bolo nella fase oralebolo nella fase orale
INTRADEGLUTITORIAINTRADEGLUTITORIA–– èè contemporanea alla deglutizione per deficit di contemporanea alla deglutizione per deficit di
chiusura chiusura glotticaglottica o ritardo di innesco del riflessoo ritardo di innesco del riflesso
POSTDEGLUTITORIAPOSTDEGLUTITORIA–– dopo la deglutizione, dopo la deglutizione, qdqd vi vi èè ristagno nei seni ristagno nei seni
piriformi o nelle piriformi o nelle vallecolevallecole che durante la successiva che durante la successiva respirazione viene aspirato nelle vie aereerespirazione viene aspirato nelle vie aeree
1. Dolore o fastidio alla deglutizione2. Percezione di senso di corpo estraneo in
gola3. Impiegare più tempo per mangiare4. Presenza di febbricola o febbre 5. Cambiamenti abitudini alimentari6. Riduzione del peso corporeo senza causa
apparente
Campanelli dCampanelli d’’allarme (1)allarme (1)
7. Presenza di tosse non episodica8. Colpi di tosse subito o anche 2-3’ dalla
deglutizione9. Comparsa di velatura nella voce o
franca raucedine dopo la deglutizione10.Fuoriuscita di liquido o cibo dal naso11.Aumento di salivazione12.Presenza di catarro e bronchiti
ricorrenti
Campanelli dCampanelli d’’allarme (2)allarme (2)
Le indicazioni che seguono la Le indicazioni che seguono la valutazione (1)valutazione (1)
Modalità di nutrizione possibile e relative caratteristiche nutrizionaliPosizione in cui il paziente deve alimentarsi od essere alimentatoAlcune precauzioni comportamentali da utilizzare salvo diverse indicazioniPrincipali elementi di sospetto nei confronti dell’aspirazione
Le indicazioni che seguono la Le indicazioni che seguono la valutazione (2)valutazione (2)
Eventuale trattamento logopedicoModalità di igiene riguardanti la bocca, denti e protesi (racc. grado B nelle L.G. tedesche)Adozioni di eventuali ausiliiCome assumere l’eventuale terapia farmacologicaFollow-up per la verifica del raggiungimento degli obbiettivi riabilitativi
Il rimedio riabilitativoIl rimedio riabilitativo
Strategie di interventoStrategie di intervento
Pianificazione di obiettivi a breve, medio e Pianificazione di obiettivi a breve, medio e lungo terminelungo termine
Formulazione di un piano di trattamento Formulazione di un piano di trattamento individualizzato secondo obiettivi e individualizzato secondo obiettivi e requisiti generali, requisiti generali, aspecificiaspecifici e specificie specifici
Area GeneraleArea Generale
Stimolazioni senso-percettive (tattile/vibratoria/termica..)Stimolazioni cognitive (attenzione/concentrazione..)Controllo del capo e del troncoConsapevolezza corporeaRiconoscimento dei vari settori corporeiAltro
Area Area AspecificaAspecifica
Esercizi per il potenziamento e il controllo della respirazioneEsercizi di coordinazione respirazione-apneaEsercizi per il potenziamento delle strategie di pulizia delle alte vie respiratorieAltro
Quindi lQuindi l’’obiettivo e' il obiettivo e' il conseguimento di unaconseguimento di una
DEGLUTIZIONE FUNZIONALEDEGLUTIZIONE FUNZIONALE
Alimentazione autonomaAlimentazione autonoma
Residuo: Residuo: minimominimoResiduo:nulloResiduo:nullo
Aspirazione: Aspirazione: nullanullaAspirazione: nullaAspirazione: nulla
Transito:Transito: <= 10 sec.<= 10 sec.Transito: 2 sec.Transito: 2 sec.
Deglutizione funzionaleDeglutizione funzionaleDeglutizione fisiologicaDeglutizione fisiologica
Obiettivi riabilitativi nella SLAObiettivi riabilitativi nella SLAContrastare la debolezza muscolare del distretto Contrastare la debolezza muscolare del distretto blfblf e del tratto e del tratto faringofaringo--laringeolaringeo
Adottare strategie di compenso Adottare strategie di compenso posturaleposturale
Suggerire strategie comportamentaliSuggerire strategie comportamentali
Consigliare artifizi dieteticiConsigliare artifizi dietetici
Adottare vie alimentari integrative/alternativeAdottare vie alimentari integrative/alternative
CounsellingCounselling (1)(1)Modifiche alle caratteristiche fisiche dei cibi Modifiche alle caratteristiche fisiche dei cibi secondo le variabili di:secondo le variabili di:
OmogeneitOmogeneitààConsistenza Consistenza ViscositViscositààCoesioneCoesioneDimensione del boloDimensione del boloTemperatura Temperatura SaporeSaporeAppettibilitAppettibilitàà
Alimenti da evitare/consentitiAlimenti da evitare/consentitiConsistenze idealiConsistenze idealiModificatori di consistenza Modificatori di consistenza (addensanti,diluenti, lubrificanti)(addensanti,diluenti, lubrificanti)ModalitModalitàà di preparazionedi preparazionePrecauzioni comportamentali ed ambientaliPrecauzioni comportamentali ed ambientaliModalitModalitàà di somministrazionedi somministrazione
CounsellingCounselling (2)(2)
Alimenti da EVITARE Alimenti da EVITARE SEMPRE in caso di disfagiaSEMPRE in caso di disfagia
MisceleMisceleCibi Cibi filacciosifilacciosiCibi che sbriciolanoCibi che sbriciolanoCibi troppo asciuttiCibi troppo asciuttiCibi appiccicosiCibi appiccicosiCibi con bucciaCibi con bucciaRisoRiso
ModalitModalitàà di somministrazione di somministrazione dei farmacidei farmaci
Quando si devono assumere farmaci è bene chiedere al medico di base di prescrivere, se è possibile, medicine da non assumere per bocca, oppure scegliere la composizione orosolubile.
Se è indispensabile assumere compresse per bocca può essere utile, salvo controindicazioni, polverizzarle e mescolarle a un cucchiaino dell’alimento più facile da deglutire per la persona disfagica.
Esistono in commercio utensili per polverizzare i farmaci senza disperderne una parte.
I farmaci liquidi possono essere addensati.
Polverizzazione dei farmaciPolverizzazione dei farmaci
ASPETTI NEGATIVI:ASPETTI NEGATIVI:Non corretto dosaggio del medicinaleNon corretto dosaggio del medicinaleInattivazioneInattivazione del medicinaledel medicinaleFormazione di composti dannosiFormazione di composti dannosiCreazione di un bolo misto acquaCreazione di un bolo misto acqua--polvere che polvere che tende ad andare di traversotende ad andare di traverso
Somministrazione farmaci per Somministrazione farmaci per PEGPEG
1.1. In soluzioneIn soluzione2.2. In sciroppoIn sciroppo3.3. In bustina (In bustina (da sciogliere in acquada sciogliere in acqua))4.4. In gocce (In gocce (da sciogliere in acquada sciogliere in acqua))5.5. Polverizzazione delle Polverizzazione delle
compresse (compresse (sciolte in acquasciolte in acqua))
Farmaci che interferiscono con la Farmaci che interferiscono con la deglutizionedeglutizione
AUMENTANO LA SALIVAZIONEAUMENTANO LA SALIVAZIONEAnticolinesterasiciAnticolinesterasici (miastenia)(miastenia)
DIMINUISCONO LA SALIVAZIONEDIMINUISCONO LA SALIVAZIONEAnticolinergiciAnticolinergiciAntidepressiviAntidepressiviAntiipertensiviAntiipertensiviAntistaminiciAntistaminiciDiureticiDiuretici
Se la deglutizione diventa difficile e Se la deglutizione diventa difficile e pericolosapericolosa……..
Nutrizione artificiale
Funzione intestinale
Adeguata Non adeguata
Via enterale Via parenterale totale
S.N.G. o naso digiunale <= 30 gg
P.E.G. o P.E.Y> 30 gg.
Via periferica <= 15 gg Via centrale > 15 gg
Disfonia nella Disfonia nella S.L.A.S.L.A.
• Caratterizzata da voce flebile, debole, monotona, suono “gorgogliante” (in presenza di secrezioni) fino alla completa afonia per prevalente compromissione dei mm. costrittori laringei associata ad incoordinazione costo-diaframmatica
Valutazione Valutazione foniatricafoniatrica
ANAMNESI SPECIFICA
ESAME OBIETTIVO– Sintomi percettivi– Es. dinamica respiratoria– Es. strumentali dell’apparato laringeo:
– Laringoscopia diretta/indiretta– Fibroscopia– Indagini radiologiche
DisfunzioniDisfunzioni respiratorierespiratorieTeam interdisciplinare
Obiettivi foniatrico-logopedici
incremento della funzione ventilatoria
adeguamento della coordinazione pneumofonica
incremento della fase espiratoria
rinforzo della tosse
DisartriaDisartria nella nella S.L.A.S.L.A.
Presente in circa la metPresente in circa la metàà dei pazientidei pazientiPresenza contemporanea di Presenza contemporanea di spasticitspasticitàà e e atrofia muscolareatrofia muscolareIncoordinazioneIncoordinazione muscolaremuscolareAndamento ingravescenteAndamento ingravescenteIpernasalitIpernasalitàà, eloquio , eloquio bradilalicobradilalico e e trascinato, maggior trascinato, maggior compromissionecompromissione dei dei suoni consonantici a causa del deficit della suoni consonantici a causa del deficit della motricitmotricitàà fine della lingua.fine della lingua.
Valutazione Valutazione foniatricafoniatrica
ANAMNESI SPECIFICA
OSSERVAZIONE– Respirazione– Fonazione– Prosodia– Intellegibilità
ESAME MORFOFUNZIONALE DELLE STRUTTURE DELL’APPARATO FONO-ARTICOLATORIO