IL RUOLO DEL RADIOLOGO

NELLA MASTECTOMIA

CONSERVATIVA

ALESSI DOTTSSA STEFANIA

UOA RADIOLOGIA CITTADELLA ULSS 6 EUGANEA

LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA IN ONCOLOGIA Congresso regionale ACOI Veneto ndashFriuli Venezia Giulia-Trentino Alto Adige congiunto con Societagrave Triveneta di Chirurgia

16 giugno 2017 Cittadella

Da linee guida AIOM 2016

Si stima che nel 2016 siano stati diagnosticati in Italia oltre 50000

nuovi casi di neoplasia della mammella

Ersquo il tumore piugrave diagnosticato nelle donne di etagrave compresa tra 0-49

aa( 41) 50-69aa ( 35) e oltre i 70aa ( 22)

Prima causa di morte per tumore nelle donne ed in particolare il 29 prima dei 50aa il 21 tra 50-69aa ed il 16 dopo i 70aa

Il tasso di sopravvivenza egrave in modesto ma costante aumento ( -13

per anno) attualmente il tasso di sopravvivenza relativa a 5aa dalla

diagnosi nelle regioni del Centro Nord egrave dellrsquo87

Luci ed ombre Al momento in Italia su 100000 donne il cancro al seno colpisce ogni anno

bull circa 300 donne di etagrave gt 50 anni incidenza in lieve ma sempre piugrave evidente riduzione in questa popolazione peraltro intercettata dallo screening mammografico fino ai 69-74 anni

bull circa 150 donne dai 40 ai 50 anni incidenza in lieve aumento fino ai 45 anni e poi stabile In questa decade prevale lo screening ldquoopportunisticordquo ovvero la tendenza ad effettuare spontaneamente la mammografia a partire dai 40 anni ma in alcune Regioni la soglia delletagrave di ingresso ai programmi di screening pubblico egrave giagrave scesa da 50 a 45 anni

bull circa 40 donne tra i 30 e i 39 anni incidenza in lieve aumento (+ 08-09 anno) In questa fascia drsquoetagrave non ci sono evidenze scientifiche in merito allrsquoutilitagrave di controlli periodici nella donna asintomatica a meno che non sia un caso ad alto rischio ereditario

bull 45 donne di etagrave inferiore a 30 anni incidenza in netto aumento ( 3 anno) sui controlli nelle giovanissime valgono le considerazioni fatte per le 30-39enni

In sintesi lrsquoaumento di incidenza del tumore al seno nelle over 45 si egrave arrestato anzi si assiste a una iniziale riduzione al contrario al di sotto di questa etagrave si assiste ad un aumento di incidenza in Europa nelle 30-40enni fenomeno ancora piugrave evidente nelle giovanissime (lt 30 anni)

Breast Cancer Res Treat 2012 Jul134(1)363-70 doi 101007s10549-012-2031-7 Epub 2012 Mar 29Breast cancer incidence trends in European women aged 20-39 years at diagnosisMerlo DF1 Ceppi M Filiberti R Bocchini V Znaor A Gamulin M Primic-Žakelj M BruzziP Bouchardy C Fucic A AIRTUM WG

Da linee guida AIOM 2016

Si stima che nel 2016 siano stati diagnosticati in Italia oltre 50000

nuovi casi di neoplasia della mammella

Ersquo il tumore piugrave diagnosticato nelle donne di etagrave compresa tra 0-49

aa( 41) 50-69aa ( 35) e oltre i 70aa ( 22)

Prima causa di morte per tumore nelle donne ed in particolare il 29 prima dei 50aa il 21 tra 50-69aa ed il 16 dopo i 70aa

Il tasso di sopravvivenza egrave in modesto ma costante aumento ( -13

per anno) attualmente il tasso di sopravvivenza relativa a 5aa dalla

diagnosi nelle regioni del Centro Nord egrave dellrsquo87

Luci ed ombre Al momento in Italia su 100000 donne il cancro al seno colpisce ogni anno

bull circa 300 donne di etagrave gt 50 anni incidenza in lieve ma sempre piugrave evidente riduzione in questa popolazione peraltro intercettata dallo screening mammografico fino ai 69-74 anni

bull circa 150 donne dai 40 ai 50 anni incidenza in lieve aumento fino ai 45 anni e poi stabile In questa decade prevale lo screening ldquoopportunisticordquo ovvero la tendenza ad effettuare spontaneamente la mammografia a partire dai 40 anni ma in alcune Regioni la soglia delletagrave di ingresso ai programmi di screening pubblico egrave giagrave scesa da 50 a 45 anni

bull circa 40 donne tra i 30 e i 39 anni incidenza in lieve aumento (+ 08-09 anno) In questa fascia drsquoetagrave non ci sono evidenze scientifiche in merito allrsquoutilitagrave di controlli periodici nella donna asintomatica a meno che non sia un caso ad alto rischio ereditario

bull 45 donne di etagrave inferiore a 30 anni incidenza in netto aumento ( 3 anno) sui controlli nelle giovanissime valgono le considerazioni fatte per le 30-39enni

In sintesi lrsquoaumento di incidenza del tumore al seno nelle over 45 si egrave arrestato anzi si assiste a una iniziale riduzione al contrario al di sotto di questa etagrave si assiste ad un aumento di incidenza in Europa nelle 30-40enni fenomeno ancora piugrave evidente nelle giovanissime (lt 30 anni)

Breast Cancer Res Treat 2012 Jul134(1)363-70 doi 101007s10549-012-2031-7 Epub 2012 Mar 29Breast cancer incidence trends in European women aged 20-39 years at diagnosisMerlo DF1 Ceppi M Filiberti R Bocchini V Znaor A Gamulin M Primic-Žakelj M BruzziP Bouchardy C Fucic A AIRTUM WG

Luci ed ombre Al momento in Italia su 100000 donne il cancro al seno colpisce ogni anno

bull circa 300 donne di etagrave gt 50 anni incidenza in lieve ma sempre piugrave evidente riduzione in questa popolazione peraltro intercettata dallo screening mammografico fino ai 69-74 anni

bull circa 150 donne dai 40 ai 50 anni incidenza in lieve aumento fino ai 45 anni e poi stabile In questa decade prevale lo screening ldquoopportunisticordquo ovvero la tendenza ad effettuare spontaneamente la mammografia a partire dai 40 anni ma in alcune Regioni la soglia delletagrave di ingresso ai programmi di screening pubblico egrave giagrave scesa da 50 a 45 anni

bull circa 40 donne tra i 30 e i 39 anni incidenza in lieve aumento (+ 08-09 anno) In questa fascia drsquoetagrave non ci sono evidenze scientifiche in merito allrsquoutilitagrave di controlli periodici nella donna asintomatica a meno che non sia un caso ad alto rischio ereditario

bull 45 donne di etagrave inferiore a 30 anni incidenza in netto aumento ( 3 anno) sui controlli nelle giovanissime valgono le considerazioni fatte per le 30-39enni

In sintesi lrsquoaumento di incidenza del tumore al seno nelle over 45 si egrave arrestato anzi si assiste a una iniziale riduzione al contrario al di sotto di questa etagrave si assiste ad un aumento di incidenza in Europa nelle 30-40enni fenomeno ancora piugrave evidente nelle giovanissime (lt 30 anni)

Breast Cancer Res Treat 2012 Jul134(1)363-70 doi 101007s10549-012-2031-7 Epub 2012 Mar 29Breast cancer incidence trends in European women aged 20-39 years at diagnosisMerlo DF1 Ceppi M Filiberti R Bocchini V Znaor A Gamulin M Primic-Žakelj M BruzziP Bouchardy C Fucic A AIRTUM WG

Linee guida AIOM del trattamento chirurgico

della neoplasia mammaria

Nelle pazienti con carcinoma invasivo di stadio I-II ( ed in casi selezionati piugrave avanzati) la mastectomia oppure la chirurgia conservativa associata a radioterapia della mammella dovrebbero essere considerate il trattamento di prima scelta

La scelta dellrsquointervento a livello mammario dipende dalla sede del tumore dal rapporto tra le dimensioni del tumore ed il volume della mammella

dalle caratteristiche mammografiche dalla preferenza della paziente e dalla presenza o meno di controindicazioni alla radioterapia

La mastectomia con risparmio di cute e capezzolo egrave oggi ritenuta una metodica appropriata con indubbi vantaggi estetici e psicologici e pur non essendoci studi randomizzati esistono studi retrospettivi e metanalisimulticentriche che dimostrano che si tratta di unrsquoalternativa accettabile senza aumento significativo di recidive locali anche in presenza di malattia avanzata anche lrsquoincidenza di complicanze egrave ritenuta ragionevole

Effetto JOLIE pro e contro

La mastectomia conservativa puograve essere una

valida risposta in termini di radicalitagrave oncologica e

risultato estetico se vi egrave una stretta collaborazione

tra helliphellip

Chirurgo

radiologo anatomopatologo

Conoscere potenzialitagrave e limiti di ciascuna disciplina

Cosa vuole sapere il chirurgo

Quanto egrave estesa la neoplasia ( dimensioni ndash multifocalitagrave - multicentricitagrave)

Dovrsquoegrave localizzata la neoplasia e quali sono i suoi rapporti rispetto allrsquoareola alla cute

e alla parete toracica

La risposta a questi quesiti richiede un approccio multimodale integrato che

attualmente si avvale di queste metodiche

1Mammografia digitale

2Ecografia

3Risonanza magnetica

Il problema della multifocalitagrave

La multifocalitagrave egrave un problema noto della neoplasia della mammella anche

quando il tumore egrave piccolo ( Tis T1 e T2) serie istopatologiche hanno

dimostrato che solo tra il 34 ed il 37 di tumori in questi stadi la neoplasia egrave

unifocale

La multifocalitagrave si manifesta come

bull Solo tumore in situ ( di solito di grado 1 o 2)

bull Multipli foci di tumore invasivo frammisti a tessuto mammario sano

bull Multipli foci di tumore frammisti a tessuto mammario con displasia o in situ (

tipico del lobulare quando non sia estesamente invasivo)

bull 1 o piugrave foci di tumore invasivo associato a tumore in situ di volume limitato

bull 1 o piugrave foci di tumore invasivo associato a tumore in situ di volume esteso

Ersquo evidente che solo un approccio multimodale puograve permettere di fare un

bilancio preciso che renda conto

delle dimensioni dei singoli foci tumorali

Se si tratta di forma invasiva in situ o combinazione di esse ( biopsia con

campionamento sufficiente)

Lrsquoaspetto mammografico della componente in situ ed infiltrante

La reale dimensione complessiva della neoplasia ed i suoi rapporti con

cute capezzolo e parete toracica

Linfonodi ascellari ( reattivi e sospetti su sospetti citologia sufficiente ad

eccezione della CUP syndrome)

Dal punto di vista chirurgico ciograve che importa veramente egrave asportare

completamente il tumore a causa della multifocalitagrave ciograve significa che anche se noi

individuiamo la malattia in una fase precoce preclinica e nella sola forma in situ

lrsquointervento risulteragrave radicale asportando una piccola quota di tessuto solo se la

malattia egrave unifocale ma se come spesso succede la malattia viene identificata

come multifocale fin dallrsquoesordio ciograve implicheragrave lrsquoasportazione di un grosso volume

di ghiandola

In termini pratici nel caso del tumore della mammella spesso il T egrave inadeguato a

descrivere la reale dimensione del tumore e puograve risultare paradossale dire alla

paziente che abbiamo trovato un tumore in fase iniziale ( piccolo 1-14 mm) ma che

bisogna fare una mastectomia o peggio che pensavamo che fosse piccolo

abbiamo fatto una quadrantectomia ma dobbiamo fare in un secondo tempo una

mastectomia perchegrave il patologo ci dice che il margine egrave infiltrato

Ersquo indubbio che tra le metodiche che abbiamo a disposizione nel fare un bilancio di

estensione di malattia la RM egrave quella che meglio ci da conto di questo aspetto della

neoplasia mammaria

Lrsquoimportanza della sede

I tumori che si sviluppano vicino o infiltrano lrsquoareola sono difficili da

rimuovere completamente anche se piccoli oltre alle

considerazioni di tipo estetico va ricordato che il rischio di

metastasi a distanza egrave alto a causa della presenza di un ricco

sistema linfatico retroareolare noto come plesso di Sappey

I tumori che si sviluppano vicino alla parete toracica specie se

grandi o multifocali hanno unrsquoalta incidenza di recidiva locale

I tumori che si sviluppano vicino alla cute possono infiltrare i

ligamenti di Cooper la fascia superficale i linfatici del derma e la

cute stessa il coinvolgimento delle strutture superficiali egrave

unrsquoinformazione particolarmente importante nella mastectomia

con risparmio di cute fare particolare attenzione alle forme in

situ

A F 54aa ca microinvasivo (mm04) in ca duttale in situ di alto grado di tipo solido comedo e

cribriforme con necrosi microcalcificazioni cancerizzazione dei lobuli ( focolaio maggiore

cm 27) infiltrazione del disco retroareolare dopo fissazione cute esente da infiltrazione TNM

Pt1 mic)

Ingrandimento estensione circa 4 cm

distanza capezzolo 9 mm

C N 63 aa focolaio di microinvasione stromale in ca duttale in

situ di tipo solido comedo e clinging con microcalcificazioni

cute e capezzolo asportati esenti da infiltrazione neoplastica

TNM pT1mic pN0( estensione totale della forma in situ 42 cm

con focolaio microinfiltrante di 03 mm)

P L 47 aa Microfocolaio di carcinoma NST della mammella con adiacente componente duttale in situ di tipo solido cribriforme e con aree di necrosi

di grado intermedio e con presenza di micro disco retroareolare negativo TNM pT1mic pNO

MX SIN CC RM MIP

RM MIP

MA 55aa diagnosi istologica definitiva ca infiltrante multiplo di tipo misto NST e lobulare pleomorfo e focolai di carcinoma duttale in situ di tipo solido e cribriformeDisco retroareolare indenneTNM pT1c pN0

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

Effetto JOLIE pro e contro

La mastectomia conservativa puograve essere una

valida risposta in termini di radicalitagrave oncologica e

risultato estetico se vi egrave una stretta collaborazione

tra helliphellip

Chirurgo

radiologo anatomopatologo

Conoscere potenzialitagrave e limiti di ciascuna disciplina

Cosa vuole sapere il chirurgo

Quanto egrave estesa la neoplasia ( dimensioni ndash multifocalitagrave - multicentricitagrave)

Dovrsquoegrave localizzata la neoplasia e quali sono i suoi rapporti rispetto allrsquoareola alla cute

e alla parete toracica

La risposta a questi quesiti richiede un approccio multimodale integrato che

attualmente si avvale di queste metodiche

1Mammografia digitale

2Ecografia

3Risonanza magnetica

Il problema della multifocalitagrave

La multifocalitagrave egrave un problema noto della neoplasia della mammella anche

quando il tumore egrave piccolo ( Tis T1 e T2) serie istopatologiche hanno

dimostrato che solo tra il 34 ed il 37 di tumori in questi stadi la neoplasia egrave

unifocale

La multifocalitagrave si manifesta come

bull Solo tumore in situ ( di solito di grado 1 o 2)

bull Multipli foci di tumore invasivo frammisti a tessuto mammario sano

bull Multipli foci di tumore frammisti a tessuto mammario con displasia o in situ (

tipico del lobulare quando non sia estesamente invasivo)

bull 1 o piugrave foci di tumore invasivo associato a tumore in situ di volume limitato

bull 1 o piugrave foci di tumore invasivo associato a tumore in situ di volume esteso

Ersquo evidente che solo un approccio multimodale puograve permettere di fare un

bilancio preciso che renda conto

delle dimensioni dei singoli foci tumorali

Se si tratta di forma invasiva in situ o combinazione di esse ( biopsia con

campionamento sufficiente)

Lrsquoaspetto mammografico della componente in situ ed infiltrante

La reale dimensione complessiva della neoplasia ed i suoi rapporti con

cute capezzolo e parete toracica

Linfonodi ascellari ( reattivi e sospetti su sospetti citologia sufficiente ad

eccezione della CUP syndrome)

Dal punto di vista chirurgico ciograve che importa veramente egrave asportare

completamente il tumore a causa della multifocalitagrave ciograve significa che anche se noi

individuiamo la malattia in una fase precoce preclinica e nella sola forma in situ

lrsquointervento risulteragrave radicale asportando una piccola quota di tessuto solo se la

malattia egrave unifocale ma se come spesso succede la malattia viene identificata

come multifocale fin dallrsquoesordio ciograve implicheragrave lrsquoasportazione di un grosso volume

di ghiandola

In termini pratici nel caso del tumore della mammella spesso il T egrave inadeguato a

descrivere la reale dimensione del tumore e puograve risultare paradossale dire alla

paziente che abbiamo trovato un tumore in fase iniziale ( piccolo 1-14 mm) ma che

bisogna fare una mastectomia o peggio che pensavamo che fosse piccolo

abbiamo fatto una quadrantectomia ma dobbiamo fare in un secondo tempo una

mastectomia perchegrave il patologo ci dice che il margine egrave infiltrato

Ersquo indubbio che tra le metodiche che abbiamo a disposizione nel fare un bilancio di

estensione di malattia la RM egrave quella che meglio ci da conto di questo aspetto della

neoplasia mammaria

Lrsquoimportanza della sede

I tumori che si sviluppano vicino o infiltrano lrsquoareola sono difficili da

rimuovere completamente anche se piccoli oltre alle

considerazioni di tipo estetico va ricordato che il rischio di

metastasi a distanza egrave alto a causa della presenza di un ricco

sistema linfatico retroareolare noto come plesso di Sappey

I tumori che si sviluppano vicino alla parete toracica specie se

grandi o multifocali hanno unrsquoalta incidenza di recidiva locale

I tumori che si sviluppano vicino alla cute possono infiltrare i

ligamenti di Cooper la fascia superficale i linfatici del derma e la

cute stessa il coinvolgimento delle strutture superficiali egrave

unrsquoinformazione particolarmente importante nella mastectomia

con risparmio di cute fare particolare attenzione alle forme in

situ

A F 54aa ca microinvasivo (mm04) in ca duttale in situ di alto grado di tipo solido comedo e

cribriforme con necrosi microcalcificazioni cancerizzazione dei lobuli ( focolaio maggiore

cm 27) infiltrazione del disco retroareolare dopo fissazione cute esente da infiltrazione TNM

Pt1 mic)

Ingrandimento estensione circa 4 cm

distanza capezzolo 9 mm

C N 63 aa focolaio di microinvasione stromale in ca duttale in

situ di tipo solido comedo e clinging con microcalcificazioni

cute e capezzolo asportati esenti da infiltrazione neoplastica

TNM pT1mic pN0( estensione totale della forma in situ 42 cm

con focolaio microinfiltrante di 03 mm)

P L 47 aa Microfocolaio di carcinoma NST della mammella con adiacente componente duttale in situ di tipo solido cribriforme e con aree di necrosi

di grado intermedio e con presenza di micro disco retroareolare negativo TNM pT1mic pNO

MX SIN CC RM MIP

RM MIP

MA 55aa diagnosi istologica definitiva ca infiltrante multiplo di tipo misto NST e lobulare pleomorfo e focolai di carcinoma duttale in situ di tipo solido e cribriformeDisco retroareolare indenneTNM pT1c pN0

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

La mastectomia conservativa puograve essere una

valida risposta in termini di radicalitagrave oncologica e

risultato estetico se vi egrave una stretta collaborazione

tra helliphellip

Chirurgo

radiologo anatomopatologo

Conoscere potenzialitagrave e limiti di ciascuna disciplina

Cosa vuole sapere il chirurgo

Quanto egrave estesa la neoplasia ( dimensioni ndash multifocalitagrave - multicentricitagrave)

Dovrsquoegrave localizzata la neoplasia e quali sono i suoi rapporti rispetto allrsquoareola alla cute

e alla parete toracica

La risposta a questi quesiti richiede un approccio multimodale integrato che

attualmente si avvale di queste metodiche

1Mammografia digitale

2Ecografia

3Risonanza magnetica

Il problema della multifocalitagrave

La multifocalitagrave egrave un problema noto della neoplasia della mammella anche

quando il tumore egrave piccolo ( Tis T1 e T2) serie istopatologiche hanno

dimostrato che solo tra il 34 ed il 37 di tumori in questi stadi la neoplasia egrave

unifocale

La multifocalitagrave si manifesta come

bull Solo tumore in situ ( di solito di grado 1 o 2)

bull Multipli foci di tumore invasivo frammisti a tessuto mammario sano

bull Multipli foci di tumore frammisti a tessuto mammario con displasia o in situ (

tipico del lobulare quando non sia estesamente invasivo)

bull 1 o piugrave foci di tumore invasivo associato a tumore in situ di volume limitato

bull 1 o piugrave foci di tumore invasivo associato a tumore in situ di volume esteso

Ersquo evidente che solo un approccio multimodale puograve permettere di fare un

bilancio preciso che renda conto

delle dimensioni dei singoli foci tumorali

Se si tratta di forma invasiva in situ o combinazione di esse ( biopsia con

campionamento sufficiente)

Lrsquoaspetto mammografico della componente in situ ed infiltrante

La reale dimensione complessiva della neoplasia ed i suoi rapporti con

cute capezzolo e parete toracica

Linfonodi ascellari ( reattivi e sospetti su sospetti citologia sufficiente ad

eccezione della CUP syndrome)

Dal punto di vista chirurgico ciograve che importa veramente egrave asportare

completamente il tumore a causa della multifocalitagrave ciograve significa che anche se noi

individuiamo la malattia in una fase precoce preclinica e nella sola forma in situ

lrsquointervento risulteragrave radicale asportando una piccola quota di tessuto solo se la

malattia egrave unifocale ma se come spesso succede la malattia viene identificata

come multifocale fin dallrsquoesordio ciograve implicheragrave lrsquoasportazione di un grosso volume

di ghiandola

In termini pratici nel caso del tumore della mammella spesso il T egrave inadeguato a

descrivere la reale dimensione del tumore e puograve risultare paradossale dire alla

paziente che abbiamo trovato un tumore in fase iniziale ( piccolo 1-14 mm) ma che

bisogna fare una mastectomia o peggio che pensavamo che fosse piccolo

abbiamo fatto una quadrantectomia ma dobbiamo fare in un secondo tempo una

mastectomia perchegrave il patologo ci dice che il margine egrave infiltrato

Ersquo indubbio che tra le metodiche che abbiamo a disposizione nel fare un bilancio di

estensione di malattia la RM egrave quella che meglio ci da conto di questo aspetto della

neoplasia mammaria

Lrsquoimportanza della sede

I tumori che si sviluppano vicino o infiltrano lrsquoareola sono difficili da

rimuovere completamente anche se piccoli oltre alle

considerazioni di tipo estetico va ricordato che il rischio di

metastasi a distanza egrave alto a causa della presenza di un ricco

sistema linfatico retroareolare noto come plesso di Sappey

I tumori che si sviluppano vicino alla parete toracica specie se

grandi o multifocali hanno unrsquoalta incidenza di recidiva locale

I tumori che si sviluppano vicino alla cute possono infiltrare i

ligamenti di Cooper la fascia superficale i linfatici del derma e la

cute stessa il coinvolgimento delle strutture superficiali egrave

unrsquoinformazione particolarmente importante nella mastectomia

con risparmio di cute fare particolare attenzione alle forme in

situ

A F 54aa ca microinvasivo (mm04) in ca duttale in situ di alto grado di tipo solido comedo e

cribriforme con necrosi microcalcificazioni cancerizzazione dei lobuli ( focolaio maggiore

cm 27) infiltrazione del disco retroareolare dopo fissazione cute esente da infiltrazione TNM

Pt1 mic)

Ingrandimento estensione circa 4 cm

distanza capezzolo 9 mm

C N 63 aa focolaio di microinvasione stromale in ca duttale in

situ di tipo solido comedo e clinging con microcalcificazioni

cute e capezzolo asportati esenti da infiltrazione neoplastica

TNM pT1mic pN0( estensione totale della forma in situ 42 cm

con focolaio microinfiltrante di 03 mm)

P L 47 aa Microfocolaio di carcinoma NST della mammella con adiacente componente duttale in situ di tipo solido cribriforme e con aree di necrosi

di grado intermedio e con presenza di micro disco retroareolare negativo TNM pT1mic pNO

MX SIN CC RM MIP

RM MIP

MA 55aa diagnosi istologica definitiva ca infiltrante multiplo di tipo misto NST e lobulare pleomorfo e focolai di carcinoma duttale in situ di tipo solido e cribriformeDisco retroareolare indenneTNM pT1c pN0

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

Cosa vuole sapere il chirurgo

Quanto egrave estesa la neoplasia ( dimensioni ndash multifocalitagrave - multicentricitagrave)

Dovrsquoegrave localizzata la neoplasia e quali sono i suoi rapporti rispetto allrsquoareola alla cute

e alla parete toracica

La risposta a questi quesiti richiede un approccio multimodale integrato che

attualmente si avvale di queste metodiche

1Mammografia digitale

2Ecografia

3Risonanza magnetica

Il problema della multifocalitagrave

La multifocalitagrave egrave un problema noto della neoplasia della mammella anche

quando il tumore egrave piccolo ( Tis T1 e T2) serie istopatologiche hanno

dimostrato che solo tra il 34 ed il 37 di tumori in questi stadi la neoplasia egrave

unifocale

La multifocalitagrave si manifesta come

bull Solo tumore in situ ( di solito di grado 1 o 2)

bull Multipli foci di tumore invasivo frammisti a tessuto mammario sano

bull Multipli foci di tumore frammisti a tessuto mammario con displasia o in situ (

tipico del lobulare quando non sia estesamente invasivo)

bull 1 o piugrave foci di tumore invasivo associato a tumore in situ di volume limitato

bull 1 o piugrave foci di tumore invasivo associato a tumore in situ di volume esteso

Ersquo evidente che solo un approccio multimodale puograve permettere di fare un

bilancio preciso che renda conto

delle dimensioni dei singoli foci tumorali

Se si tratta di forma invasiva in situ o combinazione di esse ( biopsia con

campionamento sufficiente)

Lrsquoaspetto mammografico della componente in situ ed infiltrante

La reale dimensione complessiva della neoplasia ed i suoi rapporti con

cute capezzolo e parete toracica

Linfonodi ascellari ( reattivi e sospetti su sospetti citologia sufficiente ad

eccezione della CUP syndrome)

Dal punto di vista chirurgico ciograve che importa veramente egrave asportare

completamente il tumore a causa della multifocalitagrave ciograve significa che anche se noi

individuiamo la malattia in una fase precoce preclinica e nella sola forma in situ

lrsquointervento risulteragrave radicale asportando una piccola quota di tessuto solo se la

malattia egrave unifocale ma se come spesso succede la malattia viene identificata

come multifocale fin dallrsquoesordio ciograve implicheragrave lrsquoasportazione di un grosso volume

di ghiandola

In termini pratici nel caso del tumore della mammella spesso il T egrave inadeguato a

descrivere la reale dimensione del tumore e puograve risultare paradossale dire alla

paziente che abbiamo trovato un tumore in fase iniziale ( piccolo 1-14 mm) ma che

bisogna fare una mastectomia o peggio che pensavamo che fosse piccolo

abbiamo fatto una quadrantectomia ma dobbiamo fare in un secondo tempo una

mastectomia perchegrave il patologo ci dice che il margine egrave infiltrato

Ersquo indubbio che tra le metodiche che abbiamo a disposizione nel fare un bilancio di

estensione di malattia la RM egrave quella che meglio ci da conto di questo aspetto della

neoplasia mammaria

Lrsquoimportanza della sede

I tumori che si sviluppano vicino o infiltrano lrsquoareola sono difficili da

rimuovere completamente anche se piccoli oltre alle

considerazioni di tipo estetico va ricordato che il rischio di

metastasi a distanza egrave alto a causa della presenza di un ricco

sistema linfatico retroareolare noto come plesso di Sappey

I tumori che si sviluppano vicino alla parete toracica specie se

grandi o multifocali hanno unrsquoalta incidenza di recidiva locale

I tumori che si sviluppano vicino alla cute possono infiltrare i

ligamenti di Cooper la fascia superficale i linfatici del derma e la

cute stessa il coinvolgimento delle strutture superficiali egrave

unrsquoinformazione particolarmente importante nella mastectomia

con risparmio di cute fare particolare attenzione alle forme in

situ

A F 54aa ca microinvasivo (mm04) in ca duttale in situ di alto grado di tipo solido comedo e

cribriforme con necrosi microcalcificazioni cancerizzazione dei lobuli ( focolaio maggiore

cm 27) infiltrazione del disco retroareolare dopo fissazione cute esente da infiltrazione TNM

Pt1 mic)

Ingrandimento estensione circa 4 cm

distanza capezzolo 9 mm

C N 63 aa focolaio di microinvasione stromale in ca duttale in

situ di tipo solido comedo e clinging con microcalcificazioni

cute e capezzolo asportati esenti da infiltrazione neoplastica

TNM pT1mic pN0( estensione totale della forma in situ 42 cm

con focolaio microinfiltrante di 03 mm)

P L 47 aa Microfocolaio di carcinoma NST della mammella con adiacente componente duttale in situ di tipo solido cribriforme e con aree di necrosi

di grado intermedio e con presenza di micro disco retroareolare negativo TNM pT1mic pNO

MX SIN CC RM MIP

RM MIP

MA 55aa diagnosi istologica definitiva ca infiltrante multiplo di tipo misto NST e lobulare pleomorfo e focolai di carcinoma duttale in situ di tipo solido e cribriformeDisco retroareolare indenneTNM pT1c pN0

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

Il problema della multifocalitagrave

La multifocalitagrave egrave un problema noto della neoplasia della mammella anche

quando il tumore egrave piccolo ( Tis T1 e T2) serie istopatologiche hanno

dimostrato che solo tra il 34 ed il 37 di tumori in questi stadi la neoplasia egrave

unifocale

La multifocalitagrave si manifesta come

bull Solo tumore in situ ( di solito di grado 1 o 2)

bull Multipli foci di tumore invasivo frammisti a tessuto mammario sano

bull Multipli foci di tumore frammisti a tessuto mammario con displasia o in situ (

tipico del lobulare quando non sia estesamente invasivo)

bull 1 o piugrave foci di tumore invasivo associato a tumore in situ di volume limitato

bull 1 o piugrave foci di tumore invasivo associato a tumore in situ di volume esteso

Ersquo evidente che solo un approccio multimodale puograve permettere di fare un

bilancio preciso che renda conto

delle dimensioni dei singoli foci tumorali

Se si tratta di forma invasiva in situ o combinazione di esse ( biopsia con

campionamento sufficiente)

Lrsquoaspetto mammografico della componente in situ ed infiltrante

La reale dimensione complessiva della neoplasia ed i suoi rapporti con

cute capezzolo e parete toracica

Linfonodi ascellari ( reattivi e sospetti su sospetti citologia sufficiente ad

eccezione della CUP syndrome)

Dal punto di vista chirurgico ciograve che importa veramente egrave asportare

completamente il tumore a causa della multifocalitagrave ciograve significa che anche se noi

individuiamo la malattia in una fase precoce preclinica e nella sola forma in situ

lrsquointervento risulteragrave radicale asportando una piccola quota di tessuto solo se la

malattia egrave unifocale ma se come spesso succede la malattia viene identificata

come multifocale fin dallrsquoesordio ciograve implicheragrave lrsquoasportazione di un grosso volume

di ghiandola

In termini pratici nel caso del tumore della mammella spesso il T egrave inadeguato a

descrivere la reale dimensione del tumore e puograve risultare paradossale dire alla

paziente che abbiamo trovato un tumore in fase iniziale ( piccolo 1-14 mm) ma che

bisogna fare una mastectomia o peggio che pensavamo che fosse piccolo

abbiamo fatto una quadrantectomia ma dobbiamo fare in un secondo tempo una

mastectomia perchegrave il patologo ci dice che il margine egrave infiltrato

Ersquo indubbio che tra le metodiche che abbiamo a disposizione nel fare un bilancio di

estensione di malattia la RM egrave quella che meglio ci da conto di questo aspetto della

neoplasia mammaria

Lrsquoimportanza della sede

I tumori che si sviluppano vicino o infiltrano lrsquoareola sono difficili da

rimuovere completamente anche se piccoli oltre alle

considerazioni di tipo estetico va ricordato che il rischio di

metastasi a distanza egrave alto a causa della presenza di un ricco

sistema linfatico retroareolare noto come plesso di Sappey

I tumori che si sviluppano vicino alla parete toracica specie se

grandi o multifocali hanno unrsquoalta incidenza di recidiva locale

I tumori che si sviluppano vicino alla cute possono infiltrare i

ligamenti di Cooper la fascia superficale i linfatici del derma e la

cute stessa il coinvolgimento delle strutture superficiali egrave

unrsquoinformazione particolarmente importante nella mastectomia

con risparmio di cute fare particolare attenzione alle forme in

situ

A F 54aa ca microinvasivo (mm04) in ca duttale in situ di alto grado di tipo solido comedo e

cribriforme con necrosi microcalcificazioni cancerizzazione dei lobuli ( focolaio maggiore

cm 27) infiltrazione del disco retroareolare dopo fissazione cute esente da infiltrazione TNM

Pt1 mic)

Ingrandimento estensione circa 4 cm

distanza capezzolo 9 mm

C N 63 aa focolaio di microinvasione stromale in ca duttale in

situ di tipo solido comedo e clinging con microcalcificazioni

cute e capezzolo asportati esenti da infiltrazione neoplastica

TNM pT1mic pN0( estensione totale della forma in situ 42 cm

con focolaio microinfiltrante di 03 mm)

P L 47 aa Microfocolaio di carcinoma NST della mammella con adiacente componente duttale in situ di tipo solido cribriforme e con aree di necrosi

di grado intermedio e con presenza di micro disco retroareolare negativo TNM pT1mic pNO

MX SIN CC RM MIP

RM MIP

MA 55aa diagnosi istologica definitiva ca infiltrante multiplo di tipo misto NST e lobulare pleomorfo e focolai di carcinoma duttale in situ di tipo solido e cribriformeDisco retroareolare indenneTNM pT1c pN0

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

Ersquo evidente che solo un approccio multimodale puograve permettere di fare un

bilancio preciso che renda conto

delle dimensioni dei singoli foci tumorali

Se si tratta di forma invasiva in situ o combinazione di esse ( biopsia con

campionamento sufficiente)

Lrsquoaspetto mammografico della componente in situ ed infiltrante

La reale dimensione complessiva della neoplasia ed i suoi rapporti con

cute capezzolo e parete toracica

Linfonodi ascellari ( reattivi e sospetti su sospetti citologia sufficiente ad

eccezione della CUP syndrome)

Dal punto di vista chirurgico ciograve che importa veramente egrave asportare

completamente il tumore a causa della multifocalitagrave ciograve significa che anche se noi

individuiamo la malattia in una fase precoce preclinica e nella sola forma in situ

lrsquointervento risulteragrave radicale asportando una piccola quota di tessuto solo se la

malattia egrave unifocale ma se come spesso succede la malattia viene identificata

come multifocale fin dallrsquoesordio ciograve implicheragrave lrsquoasportazione di un grosso volume

di ghiandola

In termini pratici nel caso del tumore della mammella spesso il T egrave inadeguato a

descrivere la reale dimensione del tumore e puograve risultare paradossale dire alla

paziente che abbiamo trovato un tumore in fase iniziale ( piccolo 1-14 mm) ma che

bisogna fare una mastectomia o peggio che pensavamo che fosse piccolo

abbiamo fatto una quadrantectomia ma dobbiamo fare in un secondo tempo una

mastectomia perchegrave il patologo ci dice che il margine egrave infiltrato

Ersquo indubbio che tra le metodiche che abbiamo a disposizione nel fare un bilancio di

estensione di malattia la RM egrave quella che meglio ci da conto di questo aspetto della

neoplasia mammaria

Lrsquoimportanza della sede

I tumori che si sviluppano vicino o infiltrano lrsquoareola sono difficili da

rimuovere completamente anche se piccoli oltre alle

considerazioni di tipo estetico va ricordato che il rischio di

metastasi a distanza egrave alto a causa della presenza di un ricco

sistema linfatico retroareolare noto come plesso di Sappey

I tumori che si sviluppano vicino alla parete toracica specie se

grandi o multifocali hanno unrsquoalta incidenza di recidiva locale

I tumori che si sviluppano vicino alla cute possono infiltrare i

ligamenti di Cooper la fascia superficale i linfatici del derma e la

cute stessa il coinvolgimento delle strutture superficiali egrave

unrsquoinformazione particolarmente importante nella mastectomia

con risparmio di cute fare particolare attenzione alle forme in

situ

A F 54aa ca microinvasivo (mm04) in ca duttale in situ di alto grado di tipo solido comedo e

cribriforme con necrosi microcalcificazioni cancerizzazione dei lobuli ( focolaio maggiore

cm 27) infiltrazione del disco retroareolare dopo fissazione cute esente da infiltrazione TNM

Pt1 mic)

Ingrandimento estensione circa 4 cm

distanza capezzolo 9 mm

C N 63 aa focolaio di microinvasione stromale in ca duttale in

situ di tipo solido comedo e clinging con microcalcificazioni

cute e capezzolo asportati esenti da infiltrazione neoplastica

TNM pT1mic pN0( estensione totale della forma in situ 42 cm

con focolaio microinfiltrante di 03 mm)

P L 47 aa Microfocolaio di carcinoma NST della mammella con adiacente componente duttale in situ di tipo solido cribriforme e con aree di necrosi

di grado intermedio e con presenza di micro disco retroareolare negativo TNM pT1mic pNO

MX SIN CC RM MIP

RM MIP

MA 55aa diagnosi istologica definitiva ca infiltrante multiplo di tipo misto NST e lobulare pleomorfo e focolai di carcinoma duttale in situ di tipo solido e cribriformeDisco retroareolare indenneTNM pT1c pN0

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

Dal punto di vista chirurgico ciograve che importa veramente egrave asportare

completamente il tumore a causa della multifocalitagrave ciograve significa che anche se noi

individuiamo la malattia in una fase precoce preclinica e nella sola forma in situ

lrsquointervento risulteragrave radicale asportando una piccola quota di tessuto solo se la

malattia egrave unifocale ma se come spesso succede la malattia viene identificata

come multifocale fin dallrsquoesordio ciograve implicheragrave lrsquoasportazione di un grosso volume

di ghiandola

In termini pratici nel caso del tumore della mammella spesso il T egrave inadeguato a

descrivere la reale dimensione del tumore e puograve risultare paradossale dire alla

paziente che abbiamo trovato un tumore in fase iniziale ( piccolo 1-14 mm) ma che

bisogna fare una mastectomia o peggio che pensavamo che fosse piccolo

abbiamo fatto una quadrantectomia ma dobbiamo fare in un secondo tempo una

mastectomia perchegrave il patologo ci dice che il margine egrave infiltrato

Ersquo indubbio che tra le metodiche che abbiamo a disposizione nel fare un bilancio di

estensione di malattia la RM egrave quella che meglio ci da conto di questo aspetto della

neoplasia mammaria

Lrsquoimportanza della sede

I tumori che si sviluppano vicino o infiltrano lrsquoareola sono difficili da

rimuovere completamente anche se piccoli oltre alle

considerazioni di tipo estetico va ricordato che il rischio di

metastasi a distanza egrave alto a causa della presenza di un ricco

sistema linfatico retroareolare noto come plesso di Sappey

I tumori che si sviluppano vicino alla parete toracica specie se

grandi o multifocali hanno unrsquoalta incidenza di recidiva locale

I tumori che si sviluppano vicino alla cute possono infiltrare i

ligamenti di Cooper la fascia superficale i linfatici del derma e la

cute stessa il coinvolgimento delle strutture superficiali egrave

unrsquoinformazione particolarmente importante nella mastectomia

con risparmio di cute fare particolare attenzione alle forme in

situ

A F 54aa ca microinvasivo (mm04) in ca duttale in situ di alto grado di tipo solido comedo e

cribriforme con necrosi microcalcificazioni cancerizzazione dei lobuli ( focolaio maggiore

cm 27) infiltrazione del disco retroareolare dopo fissazione cute esente da infiltrazione TNM

Pt1 mic)

Ingrandimento estensione circa 4 cm

distanza capezzolo 9 mm

C N 63 aa focolaio di microinvasione stromale in ca duttale in

situ di tipo solido comedo e clinging con microcalcificazioni

cute e capezzolo asportati esenti da infiltrazione neoplastica

TNM pT1mic pN0( estensione totale della forma in situ 42 cm

con focolaio microinfiltrante di 03 mm)

P L 47 aa Microfocolaio di carcinoma NST della mammella con adiacente componente duttale in situ di tipo solido cribriforme e con aree di necrosi

di grado intermedio e con presenza di micro disco retroareolare negativo TNM pT1mic pNO

MX SIN CC RM MIP

RM MIP

MA 55aa diagnosi istologica definitiva ca infiltrante multiplo di tipo misto NST e lobulare pleomorfo e focolai di carcinoma duttale in situ di tipo solido e cribriformeDisco retroareolare indenneTNM pT1c pN0

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

Lrsquoimportanza della sede

I tumori che si sviluppano vicino o infiltrano lrsquoareola sono difficili da

rimuovere completamente anche se piccoli oltre alle

considerazioni di tipo estetico va ricordato che il rischio di

metastasi a distanza egrave alto a causa della presenza di un ricco

sistema linfatico retroareolare noto come plesso di Sappey

I tumori che si sviluppano vicino alla parete toracica specie se

grandi o multifocali hanno unrsquoalta incidenza di recidiva locale

I tumori che si sviluppano vicino alla cute possono infiltrare i

ligamenti di Cooper la fascia superficale i linfatici del derma e la

cute stessa il coinvolgimento delle strutture superficiali egrave

unrsquoinformazione particolarmente importante nella mastectomia

con risparmio di cute fare particolare attenzione alle forme in

situ

A F 54aa ca microinvasivo (mm04) in ca duttale in situ di alto grado di tipo solido comedo e

cribriforme con necrosi microcalcificazioni cancerizzazione dei lobuli ( focolaio maggiore

cm 27) infiltrazione del disco retroareolare dopo fissazione cute esente da infiltrazione TNM

Pt1 mic)

Ingrandimento estensione circa 4 cm

distanza capezzolo 9 mm

C N 63 aa focolaio di microinvasione stromale in ca duttale in

situ di tipo solido comedo e clinging con microcalcificazioni

cute e capezzolo asportati esenti da infiltrazione neoplastica

TNM pT1mic pN0( estensione totale della forma in situ 42 cm

con focolaio microinfiltrante di 03 mm)

P L 47 aa Microfocolaio di carcinoma NST della mammella con adiacente componente duttale in situ di tipo solido cribriforme e con aree di necrosi

di grado intermedio e con presenza di micro disco retroareolare negativo TNM pT1mic pNO

MX SIN CC RM MIP

RM MIP

MA 55aa diagnosi istologica definitiva ca infiltrante multiplo di tipo misto NST e lobulare pleomorfo e focolai di carcinoma duttale in situ di tipo solido e cribriformeDisco retroareolare indenneTNM pT1c pN0

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

A F 54aa ca microinvasivo (mm04) in ca duttale in situ di alto grado di tipo solido comedo e

cribriforme con necrosi microcalcificazioni cancerizzazione dei lobuli ( focolaio maggiore

cm 27) infiltrazione del disco retroareolare dopo fissazione cute esente da infiltrazione TNM

Pt1 mic)

Ingrandimento estensione circa 4 cm

distanza capezzolo 9 mm

C N 63 aa focolaio di microinvasione stromale in ca duttale in

situ di tipo solido comedo e clinging con microcalcificazioni

cute e capezzolo asportati esenti da infiltrazione neoplastica

TNM pT1mic pN0( estensione totale della forma in situ 42 cm

con focolaio microinfiltrante di 03 mm)

P L 47 aa Microfocolaio di carcinoma NST della mammella con adiacente componente duttale in situ di tipo solido cribriforme e con aree di necrosi

di grado intermedio e con presenza di micro disco retroareolare negativo TNM pT1mic pNO

MX SIN CC RM MIP

RM MIP

MA 55aa diagnosi istologica definitiva ca infiltrante multiplo di tipo misto NST e lobulare pleomorfo e focolai di carcinoma duttale in situ di tipo solido e cribriformeDisco retroareolare indenneTNM pT1c pN0

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

Ingrandimento estensione circa 4 cm

distanza capezzolo 9 mm

C N 63 aa focolaio di microinvasione stromale in ca duttale in

situ di tipo solido comedo e clinging con microcalcificazioni

cute e capezzolo asportati esenti da infiltrazione neoplastica

TNM pT1mic pN0( estensione totale della forma in situ 42 cm

con focolaio microinfiltrante di 03 mm)

P L 47 aa Microfocolaio di carcinoma NST della mammella con adiacente componente duttale in situ di tipo solido cribriforme e con aree di necrosi

di grado intermedio e con presenza di micro disco retroareolare negativo TNM pT1mic pNO

MX SIN CC RM MIP

RM MIP

MA 55aa diagnosi istologica definitiva ca infiltrante multiplo di tipo misto NST e lobulare pleomorfo e focolai di carcinoma duttale in situ di tipo solido e cribriformeDisco retroareolare indenneTNM pT1c pN0

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

P L 47 aa Microfocolaio di carcinoma NST della mammella con adiacente componente duttale in situ di tipo solido cribriforme e con aree di necrosi

di grado intermedio e con presenza di micro disco retroareolare negativo TNM pT1mic pNO

MX SIN CC RM MIP

RM MIP

MA 55aa diagnosi istologica definitiva ca infiltrante multiplo di tipo misto NST e lobulare pleomorfo e focolai di carcinoma duttale in situ di tipo solido e cribriformeDisco retroareolare indenneTNM pT1c pN0

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

MA 55aa diagnosi istologica definitiva ca infiltrante multiplo di tipo misto NST e lobulare pleomorfo e focolai di carcinoma duttale in situ di tipo solido e cribriformeDisco retroareolare indenneTNM pT1c pN0

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

T R 36 aa istologia definitiva ca duttale infiltrante della mammella NST multiplo con diffusa angioinvasione e adiacente ca in situ duttale di tipo solido e cribriforme e con necrosi e diffusa cancerizzazione dei lobuli( che infiltra il disco retroareolare)

ER e PR +++ Ki67 22TNM pT2(m) pN0

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

SC 52 aa istologia definitiva ca infiltrante della mammella NST con adiacente

componente duttale in situ di tipo solido con necrosi m di Paget del capezzolo

infiltrante il derma diametro maggiore della forma infiltrante 07 mm forma in situ

di circa 35 cm triplo negativo

TNM pT1b pN0

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

Neoplasie estese candidate a NAD valutazione al termine

della NAD informazioni critiche teniamo il capezzolo La

cute

MS 38aa vasta neoplasia trattata con

NAD

Esame istologico definitivo Ca infiltrante

della mammella NST diametro maggiore

04mm) diffusa fibrosi del parenchima

mammario ai quadranti superiori con

focolai multipli di ca duttale in situ di

grado non valutabile per modificazioni

iatrogene

TNM pT1a N1a

Cute e capezzolo esenti da infiltrazione

neoplastica margini indenni

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

preNAD

postNAD

postNAD postNAD

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

Prima rm

Fine NAD

Fine NAD

Informazioni critiche cute capezzolo

e parete toracicaCD 43aa neoplasia mammaria multicentrica con linfonodi ascellari

pos trattata con NAD

Istologico definitivo ca duttale infiltrante multiplo NST ( diametro del

focolaio maggiore 18 cm) con ampie aree di fibroelastosi

angioinvasione e presenza di esteso adiacente ca duttale in situ di

tipo cribriforme e solido con micro ( grado basso ed alto) e con

metastasi linfonodali

Complesso areola-capezzolo esente da infiltrazione neoplastica

margine di resezione superficiale positivo per forma infiltrante ed in

situ

TNM pT1c N2a

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

MRI preoperatoria un problema

aperto

Indicazioni EUSOMA sullrsquouso della RM nella patologia mammaria limita attualmente le

indicazioni alla rm preoperatoria a questi sottogruppi

I Carcinoma invasivo lobulare

II Donne ad alto rischio in primis BRCA1 e 2

III Discrepanza di dimensioni pari ad almeno 1 cm tra due metodiche che valutano

la stessa lesione ( per es ecografia vs mammografia e viceversa)

IV Neoplasie eligibili alla PB

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

MRI preoperatoria serve

veramente

Alcune considerazioni

Recenti revisioni ampie delle casistiche su sensibilitagrave e specificitagrave della RM della

mammella hanno dimostrato unrsquoalta specificitagrave oltre che sensibilitagrave della metodica

smentendo il mantra laquo rm molto sensibile ma poco specificaraquo specie se si applica la

semplice regola che non si utilizza mai la RM come sostitutivo di biopsia sotto guida

ecografica e stereotassica

Esistono 4 trials recenti controllati randomizzati che hanno testato lrsquoutilitagrave della rm

preoperatoria due sono risultati a favore della rm preoperatoria dimostrando una

riduzione dei reinterventi ma due robusti anche come numeri ( MONET e COMICE)

hanno dimostrato invece un aumento delle mastectomie senza una significativa

riduzione dei reinterventi perciograve molti sostengono che laquo la rm preoperatoria aumenta le

mastectomie ma non migliora lrsquooutcome delle pazientiraquo

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

Lo studio COMICE ( Comparative effectiveness of MRI in breast cancer ) ha valutato lrsquoefficacia clinica

della risonanza magnetica con contrasto in donne con carcinoma mammario primario

Lo studio in aperto e a gruppi paralleli egrave stato condotto presso 45 centri nel Regno Unito e ha coinvolto 1623 donne di etagrave uguale o superiore a 18 anni con tumore mammario primario confermato a livello di biopsia e che avevano in programma una escissione locale dopo tripla valutazione

Le pazienti sono state assegnate in maniera casuale a essere sottoposte a risonanza magnetica ( n=816 ) o a

nessun altro esame di diagnostica per immagini ( n=807 )

Lrsquoendpoint primario era la proporzione di pazienti sottoposte a nuovo intervento chirurgico o a ulteriore mastectomia entro 6 mesi dallrsquoassegnazione casuale al trattamento o una mastectomia evitabile dal punto di vista patologico nel momento dellrsquooperazione iniziale

Lrsquoanalisi egrave stata condotta per intention-to-treat

Lrsquoaggiunta di risonanza magnetica alla tripla valutazione convenzionale non egrave risultata associata in modo significativo a una riduzione del tasso di ri-operazione con 153 ( 19 ) casi che hanno richiesto nuovo intervento nel gruppo sottoposto a risonanza magnetica versus 156 ( 19 ) nel gruppo senza risonanza magnetica ( oddsratio OR=096 p=077 )

In conclusione questi risultati hanno mostrato che la risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria in questa popolazione di pazienti al fine di ridurre il tasso di ripetizione dellrsquointervento chirurgico ( Xagena2010 )

Turnbull L et al Lancet 2010 375 563-571

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

LO STUDIO MIPA ( Multicenter International

Prospective meta Analysis ) organizzato da EUSOBI

I risultati preliminari di questo vasto studio ( su 2500 pazienti) che si propone un end-point di

7000 pazienti sembrano smentire un aumento significativo delle mastectomie che si

attesterebbe intorno allrsquo1 ( Sardanelli ECR 2017) in realtagrave lo studio fotografa una realtagrave

nota cioegrave una modesta riduzione dei reinterventi a fronte di un modesto incremento delle

mastectomie ciograve che emerge egrave la sempre maggior richiesta di questo esame da parte dei

chirurghi ( circa il 40 del totale delle rm effettuate) e la necessitagrave di una stretta

collaborazione tra radiologi e chirurghi come condizioni necessaria percheacute questo esame

possa essere utilizzato e valorizzato in fase preoperatoria

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

CHE FAREAllargare le indicazioni alla MRI preoperatoria

Oltre alle indicazioni EUSOMA

Nelle donne giovani in etagrave premenopausale

Nei seni molto densi specie se la neoplasia iniziale era scarsamente visibile

Nelle forme in situ di grado 2 e 3

Ma soprattutto collaborare strettamente con il proprio chirurgo e lrsquoanatomopatologo per

individuare insieme i casi che possono beneficiare realmente dellrsquoesecuzione di questo

esame

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

FOLLOW-UP

Esistono delle peculiaritagrave nella mastectomia con risparmio di cute e capezzolo che

ci devono indurre a modificare lrsquoapproccio radiologico nel follow-up

Rimane un 10 di tessuto mammario specie nelle mastectomie con risparmio

del capezzolo ( basta la sola ecografiamammografia RM)

Importanza dellrsquoesame istologico definitivo ricordando che nelle serie

istopatologiche standard solo il 20 del sottocutaneo viene campionata ( crsquoera

una componente in situ estesa con micro Dovrsquoera) crsquoera infiltrazione della

fascia superficiale del m pettorale ( facciamo rm come follow-up)

Grazie per lrsquoattenzione

Grazie per lrsquoattenzione