Illich 1975 Medicalization of Li

8/3/2019 Illich 1975 Medicalization of Li

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J o u r n a l o f M e d i c a l E t h i c s , I 9 7 5 , I , 7 3 - 7 7

The m e d i c a l i z a t i o no f l i f eI v a n I l l i c h C e n t r o I n t e r c u l t u r a l d e D o c w n e n t a c i o n , C u e r n a v a c a , M e x i c o

T w o c o n t r i b u t i o n s f r o m Dr I v a n I l l i c h f o l l o w . T h ef i r s t , i n w h i c h h e s e t s o u t h i s p r i m a r y t h e s i s o f t h em e d i c a l i z a t i o n o f l i f e , i s a s e c t i o n f r o m Dr I l l i c h ' sb o o k ' M e d i c a l N e m e s i s ' . ( I t i s r e p r i n t e d w i t h t h ep e r m i s s i o n o f t h e a u t h o r a n d h i s p u b l i s h e r s ,M e s s r s C a l d e r a n d B o y a r s . ) T h e s e c o n d i s at r a n s c r i p t o f t h e p a p e r w h i c h Dr I l l i c h r e a d a t t h ec o n f e r e n c e o r g a n i z e d b y t h e L o n d o n M e d i c a l G r o u po n i a t r o g e n i c d i s e a s e . B o t h a r e u l t i m a t e l y a d d r e s s e dt o t h e r e c i p i e n t s o f m e d i c a l c a r e , t h e g e n e r a l p u b l i c ,a l t h o u g h t h e s e c o n d p a p e r i s s p e c i f i c a l l y a d d r e s s e dt o y o u n g d o c t o r s a n d m e d i c a l s t u d e n t s . F o r Dr I l l i c ht h e w o r l d i s s u f f e r i n g f r o m t o o m u c h m e d i c a li n t e r f e r e n c e , a n d a m e d i c a l e d i f i c e h a s b e e n b t i l tw h i c h i s o n e o f t h e t h r e a t s t o t h e r e a l l i f e o f h u n a nb e i n g s - a t h r e a t w h i c h s o f a r h a s b e e n d i s g u i s e d a sc a r e .I n 1 9 6 0 i t w o u l d h a v e b e e n i m p o s s i b l e t o g e t ah e a r i n g f o r t h e c l a i m t h a t t h e o n g o i n g m e d i c a le n d e a v o u r i t s e l f w a s a b a d t h i n g . The N a t i o n a lH e a l t h S e r v i c e i n B r i t a i n h a d j u s t r e a c h e d a h i g hp o i n t i n i t s d e v e l o p m e n t . I t h a d b e e n p l a n n e d b yB e v e r i d g e o n t h e c o n c e p t s o f h e a l t h p r e v a i l i n g i nt h e 1 9 3 0 S . T h e s e a s s u m e d t h a t t h e r e w a s a s t r i c t l y' l i m i t e d q u a n t i t y o f m o r b i d i t y , w h i c h i f t r e a t e dw o u l d r e s u l t i n a r e d u c t i o n i n s u b s e q u e n t s i c k n e s sr a t e s . T h u s B e v e r i d g e h a d e x p e c t e d t h a t t h e a n n u a lc o s t o f t h e h e a l t h s e r v i c e w o u l d f a l l a s e f f e c t i v et h e r a p y r e d u c e d m o r b i d i t y . 4 ' I t h a d n o t b e e ne x p e c t e d t h a t t h e d e f i n i t i o n o f i l l h e a l t h w o u l d w i d e nt h e s c o p e o f m e d i c a l c a r e a n d t h a t t h e t h r e s h o l d o ft o l e r a n c e t o d i s e a s e w o u l d d e c l i n e a s f a s t a s t h ec o m p e t e n c e f o r s e l f - c a r e o r t h a t ne w d i s e a s e s w o u l da p p e a r d u e t o t h e s a m e p r o c e s s t h a t m a d e m e d i c i n ea t l e a s t p a r t i a l l y e f f e c t i v e .I n t e r n a t i o n a l c o o p e r a t i o n h a d a c h i e v e d i t sP y r r h i c v i c t o r i e s o v e r some t r o p i c a l d i s e a s e s . Th er o l e w h i c h e c o n o m i c a n d t e c h n o l o g i c a l d e v e l o p -ment w o u l d p l a y i n s p r e a d i n g a n d a g g r a v a t i n gs l e e p i n g s i c k n e s s , b i l h a r z i a a n d e v e n m a l a r i a wasn o t y e t s u s p e c t e d . 4 7 T he s p e c t r e o f ne w t y p e s o f4 6 0 f f i c e o f H e a l t h E c o n o m i c s . P r o s p e c t s i n H e a l t h . O H E ,1 6 2 R e g e n t S t r e e t , L o n d o n WiR 6 D D , 1 9 7 3 , 2 4 p p .4 7 F o r a s u r v e y o f t h e l i t e r a t u r e on d i s e a s e - c o n s e q u e n c e so f d e v e l o p m e n t a l a c t i v i t i e s s e e H u g h e s , C h a r l e s C ,H u n t e r , J o h n M. D i s e a s e a n d ' d e v e l p m e n t ' i n A f r i c a ,i n : S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e , v o l 3 , n o 4 , 1 9 7 0 ,PP 4 4 3 - 4 8 8 .

r u r a l a n d u r b a n e p i d e m i c h u n g e r i n ' d e v e l o p i n g 'n a t i o n s w a s s t i l l h i d d e n . The r i s k s o f e n v i r o n m e n t a ld e g r a d a t i o n w e r e s t i l l i n v i s i b l e t o t h e p u b l i c a tl a r g e . I n t h e US p e o p l e w e r e g e t t i n g r e a d y t o f a c et h e s k y r o c k e t i n g c o s t s o f c a r e , t h e e x o r b i t a n tp r i v i l e g e s o f d o c t o r s , a n d t h e i n e q u i t a b l e a c c e s s t ot h e i r s e r v i c e s . ' 8 N a t i o n a l i z a t i o n , o r t h e r e p l a c e m e n to f p r i v i l e g e d e n t e r p r i s e b y r e g u l a t e d m o n o p o l y ,s t i l l s e e m e d t h e a n s w e r . 4 " E v e r y w h e r e t h e b e l i e f i nu n l i m i t e d p r o g r e s s w a s s t i l l u n s h a k e n , a n d p r o g r e s si n m e d i c i n e m e a n t t h e p e r s i s t e n t e f f o r t t o i m p r o v ehuman h e a l t h , a b o l i s h p a i n , e r a d i c a t e s i c k n e s s a n de x t e n d t h e l i f e s p a n b y u s i n g e v e r - n e w e n g i n e e r i n gi n t e r v e n t i o n s . O r g a n g r a f t s , d i a l y s i s , c r y o g e n i c s ,a n d g e n e t i c c o n t r o l s t i l l f i r e d e x p e c t a t i o n s r a t h e rt h a n d r e a d . The d o c t o r w a s a t t h e h e i g h t o f h i s r o l ea s a c u l t u r e h e r o . T he d e p r o f e s s i o n a l i z e d u s e o fm od e m m e d i c i n e s t i l l h a d t h e s t a t u s o f a c r a n kp r o p o s a l .By I 9 7 5 much h a s c h a n g e d . P e o p l e h a v e l e a r n tt h a t h e a l t h d e p e n d s o n t h e e n v i r o n m e n t , o n f o o da n d o n w o r k i n g c o n d i t i o n s , a n d t h a t t h e s e , w i t he c o n o m i c d e v e l o p m e n t , e a s i l y t u r n i n t o d a n g e r s t oh e a l t h , e s p e c i a l l y f o r t h e p o o r . ' 0 B u t p e o p l e a l s o s t i l lb e l i e v e t h a t h e a l t h l e v e l s w i l l i m p r o v e w i t h t h ea m o u n t s p e n t o n m e d i c a l s e r v i c e s , t h a t m o r e m e d i c a li n t e r v e n t i o n s w o u l d b e b e t t e r , a n d t h a t d o c t o r s

4 8 N e i t h e r h a d E d w a r d K e n n e d y p r o p o s e d t h a t t h ef e d e r a l g o v e r n m e n t a c t a s t h e i n s u r a n c e a g e n t f o r t h ee n t i r e n a t i o n , c o v e r i n g a l l m e d i c a l , d e n t a l a n d p s y c h i a t r i cc o s t s w i t h o u t d e d u c t i b l e s o r u p p e r l i m i t s , s e e K e n n e d y ,E d w a r d M. I n c r i t i c a l c o n d i t i o n : t h e c r i s i s i n A m e r i c a ' sh e a l t h c a r e . NY, S i m o n a n d S h u s t e r , 1 9 7 2 , n o r h a d h i so p p o n e n t s s t a t e d t h e i r c a s e f o r an a l l - c o m p r e h e n s i v eH e a l t h M a i n t e n a n c e O r g a n i z a t i o n . F o r a s u m m a r y s e eR o y , W i l l i a m R . T h e p r o p o s e d h e a l t h m a i n t e n a n c eo r g a n i z a t i o n o f z 9 7 2 . W a s h i n g t o n , S c i e n c e a n d H e a l t hC o m m u n i c a t i o n s G r o u p , S o u r c e b o o k S e r i e s , v o l 2 ,1 9 7 2 .4 9 E h r e n r e i c h , B a r b a r a a n d J o h n . T h e A m e r i c a n h e a l t he m p i r e : p o w e r , p r o f i t s a n d p o l i t i c s . A r e p o r t f r o mt h e H e a l t h P o l i c y A d v i s o r y C e n t e r . N Y , Random H o u s e ,I 9 7 0 .5 O O 0 n t h e l i n k b e t w e e n p o v e r t y a n d i l l h e a l t h i n t h e U S ,s e e K o s a , J o h n e t a l . e d s . P o v e r t y a n d h e a l t h : a s o c i o -l o g i c a l a n a l y s i s . A C o m m o n w e a l t h Fund B o o k , C a m b -r i d g e , M a s s , H a r v a r d U n i v . P r e s s , 1 9 6 9 .

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7 4 I v a n I l l i c h

know b e s t w h a t t h e s e s e r v i c e s s h o u l d b e . ' , ' P e o p l es t i l l t r u s t t h e d o c t o r w i t h t h e k e y t o t h e m e d i c i n ec a b i n e t a n d s t i l l v a l u e i t s c o n t e n t s , b u t i n c r e a s i n g l yt h e y d i s a g r e e o n t h e m a n n e r i n w h i c h d o c t o r ss h o u l d b e o r g a n i z e d o r c o n t r o l l e d . S h a l l d o c t o r sb e p a i d o u t o f t h e i n d i v i d u a l ' s p o c k e t , b y i n s u r a n c e ,o r f r o m t a x e s ? S h a l l t h e y p r a c t i s e a s i n d i v i d u a l s o ri n g r o u p s ? S h a l l t h e y b e a c c o u n t a b l e f o r h e a l t hm a i n t e n a n c e o r f o r r e p a i r s ? S h a l l t h e p o l i c y f o rh e a l t h c e n t r e s b e s e t b y s p e c i a l i s t s o r b y t h ec o m m u n i t y ? I n e a c h c a s e o p p o s i n g p a r t i e s s t i l lp u r s u e t h e s a m e g o a l o f i n c r e a s i n g t h e m e d i c a l i z a -t i o n o f h e a l t h , a l b e i t b y d i f f e r e n t m e a n s . Too f e w ,a n d t h e w r o n g k i n d o f p u b l i c c o n t r o l s o v e r d o c t o r s ,m e d i c i n e s , r e s e a r c h , h o s p i t a l s o r i n s u r a n c e a r eb l a m e d f o r c u r r e n t f r u s t r a t i o n s . 5 2I n t h e m e a n t i m e , t o t a l e x p e c t a t i o n s i n c r e a s e f a s t e rt h a n r e s o u r c e s f o r c a r e . T o t a l s u f f e r i n g i n c r e a s e sw i t h m o r e t h e r a p y . T o t a l d a m a g e s i n c r e a s e e x p o -n e n t i a l l y w i t h t h e c o s t o f c a r e . More a n d m o r ep a t i e n t s a r e t o l d b y t h e i r d o c t o r s t h a t t h e y h a v eb e e n d a m a g e d b y p r e v i o u s m e d i c a t i o n a n d t h a t t h et r e a t m e n t now b e i n g g i v e n i s c o n d i t i o n e d b y t h ec o n s e q u e n c e s o f t h e i r p r e v i o u s t r e a t m e n t , w h i c hs o m e t i m e s h a d b e e n g i v e n i n a l i f e - s a v i n g e n d e a v o u r ,a n d m uc h m o r e o f t e n f o r w e i g h t c o n t r o l , h y p e r -t e n s i o n , f l u o r m o s q u i t o b i t e . A t o p o f f i c i a l o f t h e USD e p a r t m e n t o f H e a l t h c o u l d s a y t h a t 8 o p e r c e n to f a l l f u n d s c h a n n e l l e d t h r o u g h h i s o f f i c e p r o v i d en o d e m o n s t r a b l e b e n e f i t s t o h e a l t h , a n d m uc h o f t h er e s t i s s p e n t t o o f f s e t i a t r o g e n i c d a m a g e . E c o n o m i s t sm i g h t s a y t h a t d e c l i n i n g m a r g i n a l u t i l i t i e s a r ed w a r f e d i n c o m p a r i s o n t o t h e m a r g i n a l l y r i s i n gd i s u t i l i t i e s p r o d u c e d b y t h e m e d i c a l e n d e a v o u r .S o o n t h e t y p i c a l p a t i e n t w i l l c o m e t o u n d e r s t a n dt h a t h e i s f o r c e d t o p a y m o r e , n o t s i m p l y f o r l e s s5 ' S t r i c k l a n d , S t e p h e n P . US h e a l t h c a r e : w h a t ' s w r o n ga n d w h a t ' s r i g h t . NY, U n i v e r s e B o o k s , I 9 7 2 , I 2 7 p p .A p u b l i c o p i n i o n s u r v e y c o m e s t o t h e c o n c l u s i o n t h a t6i% o f t h e p o p u l a t i o n a n d 68% o f US d o c t o r s a r e a w a r et h a t b a s i c c h a n g e s a r e n e e d e d i n t h e o r g a n i z a t i o n o f USm e d i c i n e . P h y s i c i a n s r a n k t h e p r o b l e m s a s : h i g h c o s to f t r e a t m e n t , s h o r t a g e o f d o c t o r s , m a l p r a c t i c e s u i t sw h i c h h a m p e r m e d i c a l a c t i o n , u n n e c e s s a r y h o s p i t a l i z a -t i o n , l i m i t e d i n s u r a n c e , r i s i n g e x p e c t a t i o n a n d l a c k o fp u b l i c e d u c a t i o n . The p u b l i c b l a m e s s h o r t a g e o f d o c t o r s ,c o s t l y a n d c o m p l i c a t e d i n s u r a n c e , u n n e c e s s a r y t r e a t -m e n t , a n d d o c t o r s r e f u s i n g h o u s e c a l l s . The o p t i o n o fd e c r e a s i n g o v e r a l l m e d i c a l i z a t i o n d o e s n o t e v e n e n t e rt h e q u e s t i o n s o r t h e a n s w e r s .5 2 T o v e r i f y t h i s s u m m a r y o n t h e o v e r a l l t r e n d o fd i s c u s s i o n , a t l e a s t i n t h e USA, c o n s u l t M a r i e n , M i c h a e l ,W o r l d i n s t i t u t e g u i d e t o a l t e r n a t i v e f u t u r e s f o r h e a l t h , Ab i b l i o c r i t i q u e o f t r e n d s , f o r e c a s t s , p r o b l e m s , p r o p o s a l s ,d r a f t , W o r l d I n s t i t u t e C o u n c i l , NY, J u l y , 1 9 7 3 , w h i c h i sa n a n n o t a t e d b i b l i o g r a p h y e v a l u a t i n g 6 1 2 b o o k s , a r t i c l e sa n d r e p o r t s c o n c e r n e d w i t h h e a l t h p o l i c y i n i t s b r o a d e s td i m e n s i o n s . The g u i d e d e a l s m a i n l y w i t h US w r i t i n g son US s u b j e c t s p u b l i s h e d o r r e p u b l i s h e d d u r i n g t h el a s t t e n y e a r s . F o r F r a n c e , c o n s u l t M a t h e , C a n d G . Las a n t e e s t - e l l e a u - d e s s u s d e n o s m o y e n s P P a r i s , P l o n , I 9 7 o .

c a r e , b u t f o r w o r s e t o r t s , f o r e v i l t h a t h e i s t h ev i c t i m o f , f o r daging ' h e a l t h p r o d u c t i o n ' -h o w e v e r w e l l i n t e n t i o n e d . F o r t h e t i m e b e i n g , whenp e o p l e a r e h u r t b y t h e m e d i c a l s y s t e m , t h e y a r es t i l l b e l i e v e d t o b e e x c e p t i o n s . R i c h p e o p l e f e e l t h a tt h e y h a v e h a d b a d l u c k a n d p o o r p e o p l e t h a t t h e yh a v e b e e n t r e a t e d u n j u s t l y . B u t i t i s no w o n l y am a t t e r o f t i m e b e f o r e t h e m a j o r i t y o f p a t i e n t s f i n do u t w h a t e p i d e m i o l o g i c a l r e s e a r c h d i s c o v e r s : 5 3m o s t o f t h e t i m e t h e y w o u l d h a v e b e e n b e t t e r o f fs u f f e r i n g w i t h o u t r e c o u r s e t o m e d i c i n e . W h e n t h i si n s i g h t s p r e a d s , a s u d d e n l o s s o f c o n f i d e n c e m i g h ts h a k e t h e p r e s e n t m e d i c a l e n t e r p r i s e b e y o n d r e p a i r .D u r i n g t h e l a s t h a l f d o z e n y e a r s t h e a t t i t u d e s o fs t u d e n t s t o w a r d s t h e i r t e a c h e r s h a v e c h a n g e d . I th a p p e n e d q u i t e s u d d e n l y when s t u d e n t s a r o u n dI 9 6 8 a d m i t t e d o p e n l y t o e a c h o t h e r w h a t t h e y h a da l w a y s k n o w n : t h a t t h e y l e a r n e d f r o m b o o k s ,c o m p a n i o n s , c r a m m i n g f o r e x a m i n a t i o n s a n d a r a r ep e r s o n a l moment w i t h a t e a c h e r , b u t n o t f r o m t h ec u r r i c u l a r s y s t e m . S i n c e t h e n , many s t u d e n t s h a v eb e c o m e c o n s c i o u s l y r e f r a c t o r y t o t h e t e a c h e r a s a na d m i n i s t r a t o r o f t e a c h i n g p r o c e d u r e s . The t e a c h e rb e c a m e a w a r e t h a t h e h a d l o s t r e s p e c t , e x c e p t o nt h e r a r e o c c a s i o n s when h e f e l l o u t o f h i s r o l e a s ab u r e a u c r a t . I t i s n o t s u r p r i s i n g , t h e r e f o r e , t h a t a tl e a s t i n t h e US a n d F r a n c e , t h e d r o p - o u t r a t eamong t e a c h e r s h a s r i s e n e n o r m o u s l y .Wh e n t h e c r i s i s o f c o n f i d e n c e t a k e s p l a c e i n t h em e d i c a l s y s t e m i t w i l l h a v e d e e p e r e f f e c t s t h a n t h ec r i s i s i n t h e s c h o o l s y s t e m . S t u d e n t s know t h a t t h e yw i l l o n e d a y g e t o u t o f s c h o o l , t h e l a t e r t h e b r i g h t e rt h e i r p r o s p e c t s . P a t i e n t s , h o w e v e r , may come t of e e l t h a t t h e y m i g h t n e v e r g e t o u t o f t h e h a n d s o ft h e d o c t o r s o n c e h a v i n g s t a r t e d o n a p a t i e n t c a r e e r .S t u d e n t s who c y n i c a l l y a c c u m u l a t e c e r t i f i c a t e sr a i s e t h e i r c h a n c e s o n t h e j o b m a r k e t , n o m a t t e rhow l i t t l e t h e y h a v e l e a r n e d . P a t i e n t s w i l l r e a s o n a b l yf e e l t h a t t h e y a d d t o t h e i r o r i g i n a l c o m p l a i n t n o to n l y new i l l n e s s e s b u t a l s o new c e r t i f i c a t e s t e s t i f y i n gt o t h e i r j o b i n c o m p e t e n c e .T o d a y i t i s p o s s i b l e t o f o r e s e e s u c h a s u d d e n c r i s i si n h e a l t h c o n s c i o u s n e s s . The v a g u e i n t u i t i o n o fm i i o n s o f v i c t i m s o f m e d i c a l c a r e r e q u i r e s c l e a rc o n c e p t s t o g e l i n t o a p o w e r f u l f o r c e . W i t h o u t a ni n t e l l e c t u a l f r a m e w o r k , p u b l i c r e c o g n i t i o n o f i a t r o -g e n i c m e d i c i n e c o u l d e a s i l y l e a d t o i m p o t e n t a n g e r" 3 D i n g l e , J o h n H . T h e I l l s o f m a n , i n : S c i e n t i f i cA m e r i c a n , 2 2 9 , n o 3 , S e p t 2 3 , 1 9 7 3 , p p 7 7 - 8 2 . O p i n i o n sc o n v e r g e a s t o t h e i n e f f e c t i v e n e s s o f m e d i c n e . T h e i l l s o fm an a r e d i f f e r e n t l y p e r c e i v e d a n d d e f i n e d i n t h ep e r s p e c t i v e o f t h e p e o p l e s t i l l a t l a r g e , t h e p h y s i c i a n , t h ep a t i e n t g u i d e d b y t h e p h y s i c i a n a n d b y t h e k e e p e r s o fv i t a l s t a t i s t i c s . From a l l f o u r p o i n t s o f v i e w , t h e c h i e fb u r d e n s o f m a n ' s a i l m e n t s , n u m e r i c a l l y a t l e a s t , c o n s i s to f a c u t e , b e n i g n , s e l f - l i m i t i n g i l l n e s s . H o w e v e r , a sl o n g e v i t y i n c r e a s e s t h e c h r o n i c , d e g e n e r a t i v e d i s e a s e sr a p i d l y c o m e t o b e t h e d o m i n a n t c a u s e n o t o n l y o f d e a t hb u t a l s o o f d i s a b i l i t y . O n t h i s t o o , t h e f o u r d i s t i n c t p u b l i c sa g r e e .



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T h e m e d i c a l i z a t i o n o f l i f e 7 5w h i c h m i g h t b e c h a n n e l l e d b y t h e p r o f e s s i o n t os t r e n g t h e n m e d i c a l c o n t r o l s e v e n f u r t h e r . 5 5 B u t i ft h e e x p e r i e n c e o f h a r m a l r e a d y d o n e c o u l d b ea r t i c u l a t e d i n s u c h c l e a r , w e l l f o u n d e d , a n d s i m p l ys t a t e d c a t e g o r i e s t h a t w o u l d b e u s e f u l i n p o l i t i c a ld i s c u s s i o n , i t m i g h t e n d o w e n t i r e p o p u l a t i o n s w i t ha new c o u r a g e t o r e c o v e r t h e i r p o w e r f o r s e l f - c a r e .The e v i d e n c e n e e d e d f o r t h e i n d i c t m e n t o f o u rc u r r e n t m e d i c a l s y s t e m i s n o t s e c r e t ; i t c a n b eg l e a n e d f r o m p r e s t i g i o u s m e d i c a l j o u r n a l s a n dr e s e a r c h r e p o r t s . 5 6 I t h a s n o t y e t b e e n p u t i n t op o l i t i c a l u s e , h o w e v e r , b e c a u s e i t h a s n o t b e e np r o p e r l y g a t h e r e d , c l e a r l y c l a s s i f i e d a n d p r e s e n t e di n n o n - m e d i c a l t e r m s . The f i r s t t a s k w i l l b e t os u g g e s t s e v e r a l c a t e g o r i e s o f d a m a g e t o h e a l t h t h a ta r e d u e t o s p e c i f i c f o r m s o f m e d i c a l i z a t i o n . I n e a c ho f t h e s e a r e a s o f o v e r - m e d i c a l i z a t i o n , p r o f e s s i o n a lp r e s u m p t i o n a n d p u b l i c c r e d u l i t y h a v e r e a c h e dh e a l t h - d e n y i n g l e v e l s .D e p e n d e n c e on c a r eOne s i m p l e a n d o b v i o u s m e a s u r e f o r t h e m e d i c a l i z a -t i o n o f l i f e i s t h e r i s i n g s h a r e o f n a t i o n a l b u d g e t ss p e n t a t t h e b e h e s t o f d o c t o r s . The US now s p e n d sg o b i l l i o n d o l l a r s a y e a r f o r h e a l t h c a r e . T h i sa m o u n t i s e q u i v a l e n t t o I 7 . 4 % o f t h e G N P . ' 7 T oa s s i g n a g r o w i n g a m o u n t o f n a t i o n a l e a r n i n g s t om e d i c i n e , a c o u n t r y d o e s n o t h a v e t o b e r i c h . N e wG u i n e a , N i g e r i a a n d J a m a i c a a r e c o u n t r i e s i n w h i c h

5 5 H o f f m a n , A l l a n , I n g l i s , D a v i d R i t t e n h o u s e . R a d i a -t i o n a n d i n f a n t s . A r e v i e w o f S t e r n g l a s s , E r n e s t J .Low l e v e l r a d i a t i o n , i n : B u l l e t i n o f t h e A t o m i c S c i e n t i s t s ,D e c e m b e r , 1 9 7 2 , p p 4 5 - 5 2 . The r e v i e w e r s f o r e s e e t h ep o s s i b i l i t y o f a n i m m i n e a n t i - s c i e n t i f i c b a c k l a s h f r o mt h e g e n e r a l p u b l i c when t h e k i n d o f e v i d e n c e p r o v i d e db y S t e r n g l a s s b e c o m e s g e n e r a l l y k n o w n . The p u b l i c w i l lc o m e t o f e e l t h a t i t h a s b e e n l u l l e d i n t o a s e n s e o f s e c u r i t yb y u n f o u n d e d o p t i m i s m on t h e p a r t o f t h e s p o k e s m a nf o r s c i e n t i f i c i n s t i t u t i o n s w i t h r e g a r d t o t h e t h r e a tc o n s t i t u t e d b y l o w l e v e l r a d i a t i o n . T h e r e v i e w e r s a r g u ef o r p o l i c y r e s e a r c h t o p r e v e n t s u c h a b a c k l a s h o r t op r o t e c t t h e s c i e n t i f i c c o m m u n i t y f r o m i t s c o n s e q u e n c e s . Ia r g u e t h a t a b a c k l a s h a g a i n s t m e d i c a l i z a t i o n i s e q u a l l yi m m i n e n t a n d t h a t i t w i l l h a v e c h a r a c t e r i s t i c s t h a td i s t i n g u i s h i t c l e a r l y f r o m a r e a c t i o n a g a i n s t h i g h - e n e r g yt e c h n o l o g y . The e f f e c t s o f a s y n e r g y o f v a r i o u s i a t r o g e n i cp a n d e m i c s w i l l b e d i r e c t l y o b s e r v a b l e b y t h e g e n e r a lp u b l i c . T h e y w i l l a p p e a r on a much s h o r t e r t i m e - s c a l et h a n t h e c o n s e q u e n c e s o f m u t a g e n i c r a d i a t i o n l e v e l s ,a n d t h e y w i l l a f f e c t d i r e c t l y t h e q u a l i t y o f l i f e o f t h eo b s e r v e r r a t h e r t h a n t h a t o f h i s o f f s p r i n g .5 6 B r o o k , R o b e r t , Q u a l i t y o f c a r e a s s e s s m e n t : c h o o s i n ga m e t h o d f o r p e e r r e v i e w i n : N e w E n g l a n d J o u r n a l o fM e d i c i n e , v o l 2 8 8 , 1 9 7 3 , p 1 3 2 3 f f . D e p e n d i n g on t h em e t h o d , f r o m 1 . 4 t o 6 3 . 2 % o f p a t i e n t s w e r e j u d g e d t oh a v e r e c e i v e d a d e q u a t e c a r e .5 7 M a x w e l l , R . H e a l t h c a r e : t h e p r o v i n g d i l e m m a ;n e e d s v e r s u s r e s o u r c e s i n W e s t e r n E u r o p e , t h e US a n d t h eU S S R , D e k i n s e y & C o , NY, I 9 7 4 .

t h e m e d i c a l i z a t i o n o f t h e b u d g e t h a s r e c e n t l y p a s s e dt h e IO% m a r k .D u r i n g t h e p a s t 2 0 y e a r s , w h i l e t h e US p r i c ei n d e x h a s r i s e n b y a b o u t 7 4 % , t h e c o s t o f m e d i c a lc a r e h a s e s c a l a t e d b y 3 3 0 % . 5 8 M o s t o f t h e i n c r e a s ewas p a i d o u t o f an i n c r e a s e d t a x b u r d e n ; w h i l eo u t - o f - p o c k e t p a y m e n t s f o r h e a l t h s e r v i c e s r o s et h r e e f o l d , p u b l i c e x p e n d i t u r e s f o r h e a l t h r o s ee x p o n e n t i a l l y . A g o o d d e a l o f t h i s e n r i c h e d n o t o n l yd o c t o r s b u t a l s o b a n k e r s ; t h e s o - c a l l e d a d m i n i s -t r a t i v e c o s t s i n t h e i n s u r a n c e b u s i n e s s h a v e r i s e n t o70% o f i n s u r a n c e p a y m e n t s t o c o m m e r c i a l c a r r i e r s .T h e r a t e o f i n c r e a s e c a n b e e x p l a i n e d b y r i s i n gc o s t s o f h o s p i t a l c a r e . Th e c o s t o f k e e p i n g a p a t i e n tf o r o n e d a y i n a c o m m u n i t y h o s p i t a l i n t h e US h a sr i s e n 5 S 0 % s i n c e i 9 5 o . Th e b i l l f o r p a t i e n t c a r ei n m a j o r h o s p i t a l s r o s e e v e n f a s t e r : i t t r i p l e d i ne i g h t y e a r s . A g a i n , a d m i n i s t r a t i v e e x p e n s e s g r e wf a s t e s t , m u l t i p l y i n g s i n c e I 9 6 4 b y a f a c t o r o f 7 ,l a b o r a t o r y c o s t s b y a f a c t o r o f 5 . 5 9 B u i l d i n g ah o s p i t a l b e d now c o s t s i n e x c e s s o f $ 8 5 , o o o , o fw h i c h t w o - t h i r d s b u y s m e c h a n i c a l e q u i p m e n tw r i t t e n o f f o r made r e d u n d a n t w i t h i n t e n y e a r s .T h e r e i s n o p r e c e d e n t f o r a s i m i l a r e x p a n s i o n o f am a j o r s e c t o r o f t h e c i v i l i a n e c o n o m y . I t i s i r o n i c ,t h e r e f o r e , t h a t d u r i n g t h i s u n i q u e boom t h e USw i t n e s s e d a n o t h e r p a r a l l e l e v e n t , a l s o u n p r e c e -d e n t e d i n a n y i n d u s t r i a l s o c i e t y : t h e l i f e e x p e c t a n c y5 8 F e l d s t e i n , M a r t i n S , T h e m e d i c a l e c o n o m y , i n : S c i e n -t i f i c A m e r i c a n , 2 2 9 , n o 3 , S e p t 1 9 7 3 , p p 1 5 7 - I 5 9 ,b e l i e v e s t h a t t h e p h e n o m e n a l r i s e i n t h e c o s t o f h e a l t hs e r v i c e s i n t h e US i s d u e t o t h e g r o w i n g i n c i d e n c e o fp r e p a y m e n t f o r h e a l t h s e r v i c e s t h e r e . A s a r e s u l t o fp r e p a y m e n t , h o s p i t a l s a r e m o v e d t o w a r d s i n c r e a s i n g l ye x p e n s i v e a n d new w a y s o f d o i n g t h i n g s , r a t h e r t h a np r o v i d i n g o l d p r o d u c t s m o r e e f f i c i e n t l y a n d c h e a p l y .C h a n g i n g p r o d u c t s r a t h e r t h a n r i s i n g l a b o u r c o s t s , b a da d m i n i s t r a t i o n o r l a c k o f t e c h n o l o g i c a l p r o g r e s s h a v ec a u s e d t h i s r i s e . One o f t h e m a i n r e a s o n s f o r t h i s c h a n g ei n p r o d u c t s i s i n c r e a s e d i n s u r a n c e c o v e r a g e w h i c he n c o u r a g e s h o s p i t a l s t o p r o v i d e m o r e e x p e n s i v e p r o d u c t st h a n t h e c o n s u m e r a c t u a l l y w i s h e s t o p u r c h a s e . H i so u t - o f - p o c k e t c o s t s a p p e a r i n c r e a s i n g l y m o d e s t , e v e nt h o u g h t h e s e r v i c e o f f e r e d b y t h e h o s p i t a l i s i n c r e a s i n g l ym o r e c o s t l y . H i g h - o o s t h o s p i t a l c a r e i s t h u s s e l f - r e i n f o r c -i n g . C o h e n , V i c t o r , M o r e h o s p i t a l s t o f i l l : a b u s e s g r o w , i n :T e c h n o l o g y R e v i e w , O c t - N o v 1 9 7 3 , p p I 4 - I 6 , d e a l sw i t h r e c e n t US h o s p i t a l b u i l d i n g s p r e e s a n d t h e i re f f e c t s . S i n c e e m p t y h o s p i t a l b e d s i n m o d e r n h o s p i t a l sc o s t u p t o 66% o f f u l l b e d s , t h e f i l l i n g o f t h e s e b e d sb e c o m e s a m a j o r c o n c e r n o n a g r o w i n g a d m i n i s t r a t i o n .T h i s a d d s t o t h e d u p l i c a t i o n o f f a c i l i t i e s a n d w a s t e o fc o m p l e x e q u i p m e n t o n p e o p l e wh o c a n n o t u s e i t .S p e c i a l i z e d p e r s o n n e l a r e s p r e a d t h i n . M e d i c a l s t a n d a r d sa r e r e l a x e d t o k e e p t h e b e d s f u l l , a n d u n n e c e s s a r yh o s p i t a l i z a t i o n l e a d s t o u n n e c e s s a r y s u r g e r y . S e e a l s oL e e , M L . A c o n s p i c u o u s p r o d u c t i o n t h e o r y o f h o s p i t a lb e h a v i o u r , i n : S o u t h e r n E c o n o m i c J o u r n a l , J u l y , 1 9 7 1 ,pp 4 8 - 5 8 .5 9 K n o w l e s , J o h n J . T h e h o s p i t a l , i n : S c i e n t i f i c A m e r i c a n ,2 2 9 , no 3 , Sept I 9 7 3 , pp I 2 8 - I 3 7 .



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T h e m e d i c a l i z a t i o n o f l i f e 7 7r e a l c o s t s o f p r i v a t e c l i n i c s i n p o o r L a t i n A m e r i c a nc o u n t r i e s a r e p a i d f o r b y t a x e s c o l l e c t e d f o r t h ee d u c a t i o n o f d o c t o r s , t h e o p e r a t i o n o f a m b u i l a n c e s ,a n d t h e p r i c e s u p p o r t o f m e d i c a l e q u i p m e n t . I ns o c i a l i s t c o u n t r i e s , t h e p u b l i c a s s i g n s t o d o c t o r s a l o n et h e p o w e r t o d e c i d e who ' n e e d s ' t h i s k i n d o f t r e a t -m e n t , a n d t o r e s e r v e l a v i s h p u b l i c s u p p o r t t o t h o s eo n wh om t h e y e x p e r i m e n t o r p r a c t i c e . The r e c o g n i -t i o n o f t h e d o c t o r ' s a b i l i t y t o i d e n t i f y n e e d s o n l yb r o a d e n s t h e b a s e f r o m w h i c h d o c t o r s c a n s e l l t h e i rs e r v i c e s . 6 'T h i s p r o f e s s i o n a l l y c o n s e c r a t e d f a v o u r i t i s m , h o w -e v e r , d o e s n o t c o n s t i t u t e t h e m o s t i m p o r t a n t a s p e c to f t h e m i s a l l o c a t i o n o f f u n d s . The c o n c e n t r a t i o n o fr e s o u r c e s o n a c a n c e r h o s p i t a l i n S a o P a o l o m i g h td e p r i v e d o z e n s o f v i l l a g e s i n t h e Mato G r o s s o o f a n yc h a n c e f o r a s m a l l c l i n i c , b u t i t d o e s n o t u n d e r m i n et h e a b i l i t y o f p e o p l e t o c a r e f o r t h e m s e l v e s . P u b l i cs u p p o r t f o r a n a t i o n w i d e a d d i c t i o n t o t h e r a p e u t i cr e l a t i o n s h i p s i s p a t h o g e n i c o n a much d e e p e r l e v e l ,b u t t h i s i s u s u a l l y n o t r e c o g n i z e d . More h e a l t hd a m a g e s a r e c a u s e d b y t h e b e l i e f o f p e o p l e t h a t t h e yc a n n o t c o p e w i t h i l l n e s s w i t h o u t m o d e m m e d i c i n e st h a n b y d o c t o r s who f o i s t t h e i r m i n i s t r a t i o n s o np a t i e n t s .H a n d b o o k s t h a t d e a l w i t h i a t r o g e n e s i s c o n c e n t r a t eo v e r w h e l m i n g l y o n t h e c l i n i c a l v a r i e t y . T h e yr e c o g n i z e t h e d o c t o r a s a p a t h o g e n a l o n g s i d er e s i s t a n t s t r a i n s o f b a c t e r i a , h o s p i t a l c o r r i d o r s ,p o i s o n o u s p e s t i c i d e s , a n d b a d l y e n g i n e e r e d c a r s . I th a s n o t y e t b e e n r e c o g n i z e d t h a t t h e p r o l i f e r a t i o n o fm e d i c a l i n s t i t u t i o n s , n o m a t t e r how s a f e a n d w e l le n g i n e e r e d , u n l e a s h e s a s o c i a l p a t h o g e n i c p r o c e s s .O v e r m e d i c a l i z a t i o n c h a n g e s a d a p t i v e a b i l i t y i n t op a s s i v e m e d i c a l c o n s u m e r d i s c i p l i n e .An a n a l o g y w i t h t h e t r a n s p o r t a t i o n s y s t e m m i g h tc l a r i f y t h e d a n g e r s o f o v e r m e d i c a l i z t i o n s o c l e a r l yr e f l e c t e d i n t h e b u d g e t . N o d o u b t c a r s a r e d a n g e r o u s .T h e y k i l l m o r e t h a n o n e - q u a r t e r o f t h o s e i n t h e USwho d i e b e t w e e n c h i l d h o o d a n d t h e a g e o f 6 o . I fd r i v e r s w e r e b e t t e r e d u c a t e d , l a w s b e t t e r e n f o r c e d ,v e h i c l e s b e t t e r c o n s t r u c t e d a n d r o a d s b e t t e r p l a n -n e d , f e w e r p e o p l e w o u l d d i e i n c a r s . The s a m ec o u l d b e s a i d a b o u t d o c t o r s : t h e y a r e d a n g e r o u s . I fd o c t o r s w e r e d i f f e r e n t l y o r g a n i z e d , i f p a t i e n t s w e r eb e t t e r e d u c a t e d b y t h e m , f o r t h e m a n d w i t h t h e m , i ft h e h o s p i t a l s y s t e m w e r e b e t t e r p l a n n e d , t h ea c c i d e n t s w h i c h no w r e s u l t f r o m c o n t a c t b e t w e e np e o p l e a n d t h e m e d i c a l s y s t e m c o u l d b e r e d u c e d .B u t t h e r e a s o n why h i gh s p e e d t r a n s p o r t a t i o nnow p r o d u c e s a c c i d e n t s l i e s d e e p e r t h a n t h e k i n do f c a r s p e o p l e d r i v e , a n d e v e n d e e p e r t h a n t h ed e c i s i o n t o d e p e n d f o r l o c o m o t i o n m a i n l y on c a r s ,r a t h e r t h a n o n b u s e s o r t r a i n s . I t i s n o t t h e c h o i c eo f t h e v e h i c l e b u t t h e d e c i s i o n t o o r g a n i z e m o d e m6 4 F u c h s , V i c t o r . T h e c o n t r i b u t i o n o f h e a l t h s e r n i c e st o t h e A m e r i c a n e c o n o m y , i n : M i l b a n k M e m o r i a l FundQ u a r t e r l y . v o l X L I V , 4 p a r t I I , O c t o b e r I 9 6 6 , p p 6 5 - 1 0 3 .

s o c i e t y a r o u n d h i g h - s p e e d t r a n s p o r t a t i o n w h i c ht u r n s l o c o m o t i o n f r o m a h e a l t h y a c t i v i t y i n t o ah e a l t h - d e n y i n g f o r m o f c o n s u m p t i o n . N o m a t t e rhow w e l l c o n s t r u c t e d t h e v e h i c l e , o r how w e l lp r o g r a m m e d t h e l a n d i n g , a t s o m e p o i n t o f a c c e l e r a -t i o n t h e r h y t h m o f t h e m a c h i n e w i l l d e s t r o y t h er h y t h m o f l i f e . A t a g i v e n p o i n t o f a c c e l e r a t i o n ,t h i n g s a n d t h e p e o p l e s t r a p p e d t o t h e m b e g i n t om o v e i n a n e n g i n e e r e d t i m e - s p a c e c o n t i n u u mw h i c h i s b i o l o g i c a l l y a n t i t h e t i c a l t o t h a t f o r w h i c ht h e human a n i m a l h a s e v o l v e d . The m o r e h u r r i e d ac r o w d e d w o r l d b e c o m e s , t h e h i g h e r m u s t b e t h ei n c i d e n c e o f t r a u m a w h i c h r e s u l t s f r o m u n h e a l t h ye n c o u n t e r s , v i o l e n t s e p a r a t i o n , a n d e n e r v a t i n gr e s t r a i n t . V e h i c l e s b e c o m e u n h e a l t h y when t h e yc o m p e l p e o p l e t o s p e e d . I t i s n o t t h e i r s p e c i f i cc o n s t r u c t i o n o r t h e c h o i c e o f a p r i v a t e c a r o v e r ap u b l i c b u s t h a t m a k e s t r a n s p o r t a t i o n u n h e a l t h y ,b u t t h e i r s p e e d i t s e l f a n d t h e i n t e n s i t y o f t h e i r u s e .T h i s h e a l t h - d e n y i n g a s p e c t o f t h e s p e e d u p i nt r a f f i c i s g e n e r a l l y n o t t a k e n i n t o a c c o u n t when t h eh e a l t h d a n g e r s o f t r a f f i c a r e d i s c u s s e d . I n a b i b l i o -g r a p h y o f t r a f f i c m e d i c i n e 6 l i s t i n g 6 , o o o i t e m s , Id i d n o t f i n d o n e p a p e r d e a l i n g w i t h t h e i m p a c t o fa c c e l e r a t i o n o n h e a l t h . The s a m e a p p l i e s t o b i b l i o -g r a p h i e s o n i a t r o g e n i c d i s e a s e s . More t h a n o n et h o u s a n d i t e m s a r e l i s t e d e a c h y e a r u n d e r t h i s t i t l ei n t h e s t a n d a r d I n d e x M e d i c u s . P e o p l e w i t h ap e n c h a n t f o r t h e g r o t e s q u e m i g h t e n j o y r e a d i n g t h eg o r y d e t a i l s , b u t t h e y w i l l n o t f i n d a n y m e n t i o n o ft h e h e a l t h - d e n y i n g e f f e c t o f a g r o w i n g d e p e n d e n c e

o n m e d i c a l c a r e .The p r o l i f e r a t i o n o f m e d i c a l a g e n t s i s h e a l t h -d e n y i n g n o t o n l y o r p r i m a r i l y b e c a u s e o f t h e s p e c i f i cf u n c t i o n a l o r o r g a n i c l e s i o n s p r o d u c e d b y d o c t o r s ,b u t b e c a u s e t h e y p r o d u c e d e p e n d e n c e . And t h i sd e p e n d e n c e o n p r o f e s s i o n a l i n t e r v e n t i o n t e n d s t oi m p o v e r i s h t h e n o n - m e d i c a l h e a l t h - s u p p o r t i n g a n dh e a l i n g a s p e c t s o f t h e s o c i a l a n d p h y s i c a l e n v i r o n -m e n t s , a n d t e n d s t o d e c r e a s e t h e o r g a n i c a n dp s y c h o l o g i c a l c o p i n g a b i l i t y o f o r d i n a r y p e o p l e .M o d e m a p a r t m e n t s a r e i n c r e a s i n g l y u n f i t f o r t h es i c k , a n d f a m i l y m e m b e r s a r e o f t e n f r i g h t e n e d b yt h e i d e a t h a t t h e y m i g h t b e a s k e d t o c a r e f o r t h e i rown s i c k . 6 6

6 " H o f f m a n , H e r m a n . A u s g e r r i i h l t e i n t e r n a t i o n a l e B i b l i o -g r a p h i e z 9 5 2 - z 9 6 3 z u r V e r k e h r s m e d i z i n . M u n c h e n ,L e h m a n I 9 6 7 .6 6 T h e m e d i c a l i z a t i o n o f c a r e h a s a p r o f o u n d i m p a c ton t h e s t r u c t u r e o f c o n t e m p o r a r y m a n - m a d e s p a c e . Thee m p i r e o f t h e h e a l t h p r o f e s s i o n s i s c e m e n t e d i n t om od e m s o c i e t y . The f o r t h c o m i n g b o o k b y R o s l y nL i n d h e i m ( C a l d e r a n d B o y a r s , I 9 7 5 ) w i l l d e m o n s t r a t et h i s . F o r t h e m o m e n t c o n s u l t : L i n d h e i m , R o s l y n . N ewe n v i r o n m e n t f o r b i r t h s . M a n u s c r i p t a t C I D O C , 1 9 7 1 .H w n a n i z a t i o n o f m e d i c a l c a r e : a n a r c h i t e c t s v i e w . T h i r dd r a f t . I , A p r i l I 9 7 4 . E n v i r o n m e n t s f o r t h e e l d e r l y . F u t u r e -o r i e n t e d d e s i g n f o r l i v i n g ? 2 o , F e b r u a r y I 9 7 4 . m i m e o ,



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doi: 10.1136/jme.1.2.731975 1: 73-77J Med Ethics

Ivan IllichThe medicalization of life

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Illich 1975 Medicalization of Li