IMAGEN Respiratory Syncytial Virus (RSV)

1. UTILIZAÇÃO PREVISTAO IMAGEN™ Respiratory Syncytial Virus (RSV) é um teste qualitativo por imunofluorescência para a detecção direta do RSV em amostras clínicas.

2. RESUMOO vírus sincicial respiratório é um vírus encapsulado, esférico, de ARN da família Paramyxoviridae, estando classificado no género Pneumovírus. Este género é constituído por quatro membros: o RSV humano, o RSV bovino, o vírus da pneumonia de ratos e o vírus da rinotraqueíte do perú1,2.

O RSV representa a principal causa de doenças das vias respiratórias inferiores em bebés e crianças pequenas, provocando epidemias de doenças respiratórias todos os anos3,4. O RSV é disseminado através de gotículas carregadas de vírus provindas de secreções respiratórias de indivíduos infectados.

A infecção pode manifestar-se sob diversos sintomas, desde a rinite à pneumonia, sendo influenciada por factores como a idade, o sexo e a situação socioeconómica dos indivíduos afectados5. Aproximadamente 50% dos bebés infectados durante o primeiro ano de vida podem contrair a doença das vias respiratórias inferiores, envolvendo bronquite, bronquiolite, broncopneumonia e crupe, podendo necessitar de internamento6.

Os bebés com complicações subjacentes, como doença cardíaca congénita, displasia broncopulmonar e imunodeficiências congénitas ou outras, podem ser susceptíveis à infecção grave por RSC, a qual pode ser, por vezes, potencialmente fatal7,8. As infecções menos graves e recorrentes ocorrem em todos os grupos etários, resultando ocasionalmente em pneumonia nas crianças e nos idosos9,10. As co-infecções de RSV com outros microorganismos podem resultar num aumento da gravidade da doença respiratória9,11,12. Os surtos nas enfermarias geriátricas foram associados a uma morbilidade considerável, com mortalidade ocasional. A transmissão nosocomial do RSV ocorre em enfermarias pediátricas e unidades para bebés, resultando num internamento prolongado e tratamento das crianças infectadas13,14,15,16,17,18.

O diagnóstico laboratorial do RSV desempenha um papel importante no tratamento dos pacientes e ajuda a controlar os surtos15,16,17,19.

Os métodos normalmente utilizados no diagnóstico laboratorial da infecção por RSV incluem a detecção direta do vírus ou das proteínas virais em amostras clínicas, como aspirados nasofaríngeos, bem como o isolamento de vírus viáveis em monocamadas de culturas celulares inoculadas com secreções respiratórias20,21.

O isolamento do RSV a partir de amostras clínicas pode ser efectuado em linhas celulares contínuas, como as constituídas

por células HeLa e Hep2, nas quais se pode desenvolver um efeito citopático (ECP) característico, a formação de sincícios. Um diagnóstico eficaz através do isolamento do vírus é moroso, podendo o ECP característico necessitar entre 5 e 20 dias para se desenvolver. O isolamento do RSV é complicado pela labilidade do vírus e pela insensibilidade de algumas culturas celulares22. As técnicas de cultura celular são dispendiosas, laboriosas e inadequadas ao diagnóstico rápido das infecções por RSV.

O teste por imunofluorescência direta com anticorpos monoclonais específicos proporciona um método rápido, sensível e específico para a detecção direta do RSV em amostras clínicas, como aspirados nasofaríngeos.

O IMAGEN RSV é um teste de imunofluorescência direta para a rápida detecção e identificação de RSV em amostras clínicas humanas. O teste recorre a três anticorpos monoclonais para detectar proteínas estruturais específicas expressadas em todas as estirpes do vírus sincicial respiratório.

3. PRINCÍPIO DO TESTEO teste IMAGEN RSV contém anticorpos monoclonais conjugados com isotiocianato de fluoresceína (FITC). Os anticorpos conjugados ligam-se especificamente a antígenos virais presentes em todas as estirpes de RSV humano. O reagente é utilizado numa técnica de imunoflurescência direta unifásica. Incubam-se as amostras com o reagente que contém os anticorpos conjugados com FITC durante 15 minutos e, em seguida, lava-se o excesso de reagente com soro fisiológico com tampão fosfato (PBS). Monta-se a área corada e observa-se ao microscópio utilizando iluminação por epifluorescência. Caso o antígeno do RSV esteja presente, observa-se uma fluorescência verde-maçã granular brilhante nas células infectadas, que contrasta com a coloração vermelha de fundo das células não infectadas.

Agradecimento

Os anticorpos monoclonais usados neste teste foram produzidos no The Institute for Research on Animal Diseases, Compton, Berkshire, Reino Unido.

4. DEFINIÇÕESOs símbolos que se seguem foram utilizados em todas as informações sobre o produto.

Código do produto e número de catálogo

Consultar as instruções de utilização

N Conteúdo suficiente para <N> ensaios

Fabricante

Dispositivo médico para diagnóstico in vitro

Utilizar até

Código de lote

Limites de temperatura de armazenamento

5. REAGENTES FORNECIDOS

50 – Cada kit contém material suficiente para 50 preparações

de culturas celulares. - A duração em armazenagem do kit está indicada no rótulo da embalagem exterior.

5.1. REAGENTE DO IMAGEN RSV

Um folheto de Instruções de utilização.

lâmina de controle positivo de 2 x 1 poços contendo células epiteliais humanas fixadas com acetona (Hep2) e infectadas com RSV.

Um frasco de cada um dos seguintes:

3mL de líquido para montagem. O líquido para montagem contém um inibidor de fotobranqueamento em solução de glicerol (pH 10,0).

1,4mL de reagente do IMAGEN RSV. O reagente consiste numa mistura de anticorpos monoclonais murinos purificados específicos para o RSV e conjugados com FITC. Os anticorpos monoclonais ligam-se especificamente à proteína de fusão e à nucleoproteína do RSV.

5.2. PREPARAÇÃO, ARMAZENAMENTO E REUTILIZAÇÃO DOS COMPONENTES DO KIT

Para que o kit tenha um desempenho óptimo, é importante que os componentes que ainda não tenham sido utilizados sejam armazenados de acordo com as instruções abaixo.

5.3. LÂMINAS DE CONTROLE POSITIVO -

As lâminas são fornecidas individualmente em bolsas de folha de alumínio com nitrogénio. Armazene as lâminas que ainda não foram utilizadas entre 2-8°C. A lâmina deve ser deixada durante 5 minutos, à temperatura ambiente (15-30°C), antes da abertura.

Core a lâmina imediatamente após a abertura.

5.4. LÍQUIDO PARA MONTAGEM -

Pronto para ser utilizado. Antes da abertura, o líquido para montagem deve ser armazenado entre 2-8°C. O líquido para montagem deve ser deixado à temperatura ambiente (15-30°C), durante 5 minutos, antes de usar.

5.5. REAGENTE -

Pronto para ser utilizado. Antes da abertura, armazene o reagente no escuro entre 2-8°C. O reagente deve ser deixado à temperatura ambiente (15-30°C), durante 5 minutos, antes de usar.

6. REAGENTES ADICIONAIS6.1. REAGENTES

Acetona preparada no dia de utilização (para a fixação).

Soro fisiológico com tampão fosfato (PBS), a pH 7,5, para lavar as amostras coradas e para a preparação das amostras.

6.2. ACCESSÓRIOS

O produtos abaixo indicados destinam-se a ser utilizados em conjunto com o IMAGEN RSV. Contactar a filial ou o distribuidor local da Oxoid para obter mais informações.

Lâminas de microscópio de vidro revestidas com teflon com um poço único de 6mm de diâmetro (100 lâminas por caixa), disponibilizadas pela filial ou pelo distribuidor local da Oxoid (No de código S611430-6).

IMAGEN RSV Positive Control Slide (No de código S610830-2).

7. EQUIPAMENTOÉ necessário o seguinte equipamento:

Pipeta de precisão e pontas descartáveis para medir 25μL

Tanque de lavagem

Lamela cobre-objectos adequada para um poço de 6mm de diâmetro

Óleo de imersão não fluorescente

Microscópio de epifluorescência com sistema de filtração para FITC (comprimento máximo de onda de excitação 490nm, comprimento médio de onda de emissão 520nm) e ampliação de x200 a x400

Incubadora a 37°C

Centrífuga de baixa velocidade

Extractor de muco (apenas amostras nasofaríngeas)

8. PRECAUÇÕES

- Apenas para utilização diagnóstica “in vitro”. Os ensaios feitos com este produto devem ser levados a cabo apenas por pessoal versado em procedimentos de laboratório que tenha recebido a devida formação em termos da utilização do produto.

8.1. PRECAUÇÕES DE SEGURANÇA

8.1.1

8.1.2

8.1.3

8.1.4

Os reagentes IMAGEN RSV contêm azida sódica a 15mmol/L, que é venenosa. A azida sódica pode reagir com a tubagem de chumbo e cobre, formando azidas metálicas altamente explosivas. Descarte sempre os materiais que contém azida lavando com grandes quantidades de água.

Demonstrou-se que os RSV da lâmina de controle positivo não são infecciosos em cultura celular. Contudo, a lâmina deve ser considerada potencialmente infecciosa, processando-a e descartando-a com o devido cuidado.

O reagente contém o corante azul Evans. Este pode ser carcinogénico, devendo evitar-se o contacto com a pele.

O utilizador deve manusear o líquido para montagem com cuidado, pois o mesmo pode causar irritação da pele. Caso ocorra o contacto com a pele, lavá-la repetidamente com água.

K610211-2..........................50 Tests PT

8.1.5 Não comer ou beber, não armazenar ou preparar alimentos nem aplicar cosméticos dentro da área de trabalho designada.

8.1.6 Não utilizar a boca para pipetar os materiais.

8.1.7 Envergar luvas descartáveis ao manusear as amostras clínicas e células infectadas, lavando sempre as mãos depois de trabalhar com materiais infecciosos.

8.1.8 Descartar todas as amostras clínicas em conformidade com os regulamentos locais.

8.1.9 Encontra-se disponível aos utilizadores profissionais, mediante pedido, a folha de dados de segurança.

8.2. PRECAUÇÕES TÉCNICAS

8.2.1 Os componentes não podem ser utilizados após a data de validade impressa nos rótulos. Não misture ou troque lotes/remessas diferentes dos reagentes.

8.2.2 Os reagentes são fornecidos em concentrações operacionais fixas. O desempenho do teste é afectado negativamente se os reagentes forem modificados ou armazenados sob condições que não as indicadas na Secção 5.

8.2.3 Prepare a quantidade necessária de Soro fisiológico com tampão fosfato (PBS) no próprio dia.

8.2.4 Evite a contaminação microbiana dos reagentes.

8.2.5 Os reagentes não podem estar congelados.

9. RECOLHA E PREPARAÇÃO DAS AMOSTRAS22

A recolha e a preparação das amostras é de importância fundamental para o diagnóstico de RSV por imunofluorescência direta e para os métodos de cultura celular. As amostras têm de ser recolhidas no local de infecção durante o período de propagação viral máxima, sendo preparadas de forma a preservar células intactas sem muco aderente.

A amostra respiratória recomendada é o aspirado nasofaríngeo que, quando recolhido correctamente, deverá fornecer um grande número de células epiteliais respiratórias.

9.1. ASPIRADOS/SECREÇÕES NASOFARÍNGEOS

Recolha

As secreções da região nasofaríngea devem ser recolhidas para um extractor de muco por meio de uma sonda de alimentação de tamanho 8. O extractor de muco e a tubagem devem ser enviados para o laboratório para processamento logo que possível. São necessárias técnicas de separação celular para a coloração por imunofluorescência direta. Pode utilizar-se amostras ou material sobrenadante provindo de técnicas de separação celular para a inoculação de culturas de vírus.

Separação das células

Se necessário, adicione 2mL de soro fisiológico com tampão fosfato (PBS) à amostra antes da centrifugação para reduzir a viscosidade e diluir o muco. Centrifuque o extractor de muco à temperatura ambiente (15 a 30°C), durante 10 minutos, a 380g. Remova o sobrenadante, que pode ser utilizado para cultura de células. Suspenda o depósito de células em 2mL de PBS e pipete com cuidado as células, para cima e para baixo, com uma pipeta de ponta larga, ou agite no vórtice com cuidado, até que o muco

se degrade e o material celular seja libertado. Evite pipetar/agitar no vórtice com força, para não danificar as células. Após a obtenção de uma suspensão homogénea, adicione mais PBS, conforme necessário, pipetando ou agitando no vórtice após a adição do volume suplementar para lavar melhor as células. Remova e descarte quaisquer vestígios visíveis de muco que ainda subsistam nesta altura. O excesso de muco tem de ser removido, já que impede a penetração adequada do reagente e pode resultar em fluorescência não específica.

Se todas as secreções permanecerem na sonda de alimentação e nenhuma atingir o extractor de muco, remova todas as secreções da sonda lavando com PBS. A melhor forma de o fazer é introduzir uma pipeta de Pasteur na extremidade da sonda que estava ligada ao extractor de muco. Sugue o líquido necessário para dentro da sonda e expila-o repetidamente, até as secreções se desprenderem da parede do tubo. Pipete a suspensão para cima e para baixo até o muco estar suficientemente degradado.

Preparação das lâminas

Após efectuar o processo de separação das células, centrifugue a suspensão celular daí resultante à temperatura ambiente (15-30°C), durante 10 minutos, a 380g e descarte o sobrenadante. Ressuspenda o depósito de células numa quantidade de PBS suficiente para diluir qualquer muco que ainda esteja presente, mas mantendo, simultaneamente, uma densidade celular elevada. Pipete 25μL do depósito de células ressuspendido para a área do poço na lâmina. Deixe a amostra secar bem ao ar, à temperatura ambiente (15-30°C) e fixe com acetona preparada no própria dia, à temperatura ambiente (15-30°C), durante 10 minutos. Se a amostra não for corada imediatamente, armazene a 4°C durante a noite ou a -20°C no caso de períodos de armazenamento mais longos.

10. PROCEDIMENTO DE TESTECONSULTE POR FAVOR A SECÇÃO 8.2 DAS PRECAUÇÕES TÉCNICAS ANTES DE PROCEDER AO TESTE

10.1. ADIÇÃO DE REAGENTE

Adicione 25μL de reagente do IMAGEN RSV à preparação de células fixada na lâmina (ver Secção 9) ou a uma lâmina de controle positivo. Assegure-se de que o reagente cobre a totalidade das áreas dos poços.

10.2. PRIMEIRA INCUBAÇÃO

Incube as lâminas com o reagente numa câmara húmida, durante 15 minutos, a 37°C. Não deixe o reagente secar sobre a amostra, já que tal provoca o aparecimento de coloração não específica.

10.3. LAVAGEM DA LÂMINA

Lave o excesso de reagente com soro fisiológico com tampão fosfato (PBS), lavando em seguida a lâmina num tanque de imersão de agitação, contendo PBS, durante 5 minutos. Escorra o PBS e deixe a lâmina secar ao ar à temperatura ambiente (15- 30°C).

10.4. ADIÇÃO DO LÍQUIDO PARA MONTAGEM

Adicione uma gota do líquido para montagem do IMAGEN RSV ao centro de cada poço e coloque uma lamela sobre o mesmo e a amostra, assegurando-se de que não ficam retidas quaisquer bolhas de ar.

10.5. LEITURA DA LÂMINA

Examine a totalidade do poço que contém a amostra corada através de um microscópio de epifluorescência. A fluorescência (ver Secção 11) deverá ser visível a uma ampliação de x200 a x500. Para obter os melhores resultados, devem ler-se as amostras imediatamente após a coloração, mas estas podem ser armazenadas entre 2-8°C, no escuro, durante até 72 horas.

11. INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE11.1. CONTROLES

11.1.1 Lâminas de controle positivo

Quando corada e visualizada (ver Secção 10), a lâmina de controle positivo deverá revelar células com grânulos de fluorescência verde-maçã intracelular citoplasmática, contrastando com um fundo de amostra contracorado. Estas células são ligeiramente maiores do que as células epiteliais respiratórias, mas exibem uma fluorescência citoplasmática semelhante quando infectadas por RSV. As lâminas de controle positivo devem ser utilizadas para verificar se o procedimento de coloração foi devidamente efectuado.

11.1.2 Controle negativo

Caso seja necessário um controle negativo, recomenda-se a utilização de células intactas não infectadas do tipo usado para a cultura e isolamento do RSV. As células devem ser preparadas, fixadas e coradas (ver Secção 10).

11.2. AMOSTRAS CLÍNICAS

11.2.1 Aspecto das células infectadas por RSV

Observam-se grânulos citoplasmáticos intracelulares fluorescentes de cor verde-maçã nas células epiteliais respiratórias infectadas por RSV.

Nas fases mas avançadas da infecção, o antígeno do RSV pode estar restringido a áreas isoladas do citoplasma, apresentando-se sob a forma de pequenos grânulos mal definidos, sozinhos ou em agregados.

As células não infectadas são coradas de vermelho pelo contracorante azul Evans.

11.2.2 Interpretação

O diagnóstico é positivo quando uma ou mais células da amostra corada e fixada exibem a fluorescência típica.

O diagnóstico é negativo quando as amostras coradas e fixadas não exibem fluorescência após coloração com o reagente.

No caso de amostras de aspirado nasofaríngeo coradas directamente, têm de se observar no poço da lâmina pelo menos 20 células epiteliais respiratórias não infectadas antes de se concluir por um resultado negativo (ver Secção 11.2.3 se o número de células presentes for insuficiente).

11.2.3 Número de células insuficiente

Se o número de células presentes na preparação do poço da lâmina for insuficiente, deve centrifugar o resto da amostra clínica a 380g, durante 10 minutos, à temperatura ambiente (15-30°C). Ressuspenda as células num volume de PBS menor antes da redistribuição (25μL) na lâmina. Em alternativa, deve pedir uma nova amostra clínica.

12. LIMITAÇÕES DO DESEMPENHO12.1. O reagente com FITC pode corar de forma não específica

estirpes de Staphylococcus aureus contendo grandes quantidades de proteína A. Isto deve-se a uma interacção não imunitária da proteína A com a região Fc do anticorpo monoclonal, uma observação já registada em outros ensaios de fluorescência à base de anticorpos monoclonais e policlonais23. Contudo, esta coloração não provoca o padrão típico de fluorescência intracelular observado em células infectadas por RSV (ver Secção 11.2.1), devendo ser interpretada como coloração não específica.

12.2. Utilize apenas o líquido para montagem fornecido.

12.3. O aspecto visual da imagem obtida por fluorescência pode variar com o tipo de microscópio e com a fonte de luz usada.

12.4. Recomenda-se a utilização de 25μL de reagente para cobrir uma área de poço de 6mm. Uma redução deste volume pode levar a dificuldades na cobertura da área da amostra, podendo reduzir a sensibilidade.

12.5. Todos os reagentes são fornecidos em concentrações operacionais fixas. O desempenho do teste pode ser afectado caso os reagentes sofram qualquer tipo de modificação ou não sejam armazenados nas condições recomendadas, tal como é referido na Secção 5.

12.6. A incapacidade de detectar os vírus RSV pode resultar de factores como a recolha da amostra num momento inadequado da doença, a amostragem e/ou manuseamento incorrectos da amostra, a falha da cultura celular, etc. Um resultado negativo não exclui a possibilidade de infecção por RSV.

12.7. A presença de RSV em secreções nasofaríngeas não exclui necessariamente a possibilidade de infecção concomitante por outros patogénios.9,12 Os resultados do teste devem ser interpretados em conjunto com informações disponíveis em estudos epidemiológicos, o diagnóstico clínico do paciente e outros procedimentos diagnósticos.

12.8. Os resultados do teste devem ser interpretados em conjunto com informações disponíveis em estudos epidemiológicos, a avaliação clínica do paciente e outros procedimentos diagnósticos.

13. VALORES ESPERADOS

A taxa de detecção do RSV é influenciada pelo tempo de recolha da amostra e pelo seu manuseamento, armazenamento e transporte. Depende ainda da idade, estado geral de saúde, localização geográfica e situação socioeconómica da população testada. Os virus sinciciais respiratórios são prevalentes em todo o mundo e estão associado a uma quantidade significativa de infecções sazonais das vias respiratórias nas regiões temperadas e tropicais. Nos climas temperados, os surtos anuais de infecção por RSV ocorrem predominantemente durante os meses de inverno. As infecções das vias respiratórias inferiores são geralmente mais numerosas durante estes períodos, sendo o RSV responsável por 20% das infecções das vias respiratórias. Em consequência, durante os surtos sazonais, é de esperar que um número elevado de aspirados nasofaríngeos apresente resultados positivos de RSV. As infecções por RSV ocorrem em todos os grupos etários, mas os sintomas são mais graves nos

bebés. Cinquenta por cento de todos os bebés sofrem infecções por RSV durante o primeiro ano de vida. O RSV tem estado implicado em surtos de infecções das vias respiratórias em hospitais, sobretudo em enfermarias pediátricas e instituições geriátricas, tendo estado associado ao aumento da morbilidade e da mortalidade.

14. CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO DESEMPENHO14.1. ENSAIOS CLÍNICOS

O teste IMAGEN RSV foi avaliado em dois centros de ensaios clínicos utilizando secreções nasofaríngeas recolhidos de crianças hospitalizadas com sintomas de infecção respiratória.

O centro de teste 1 analisou 305 amostras recolhidas durante as epidemias de inverno de 1982-83 e 1983-84, utilizando o teste IMAGEN RSV e o teste de diagnóstico padrão do centro (isolamento do vírus em monocamadas de culturas celulares de HeLa e imunofluorescência policlonal bovina indirecta). Um resultado era considerado positivo se a fluorescência policlonal bovina indirecta ou a cultura celular fosse positiva. Em 8 amostras, nas quais a fluorescência indirecta deu origem a uma ligação não específica, o diagnóstico foi efectuado apenas com base no resultado da cultura celular.

O centro de ensaio 2 testou 200 amostras recolhidas durante a epidemia do inverno de 1983-84 e 50 amostras que se sabia serem positivas, recolhidas durante as epidemias que tinham ocorrido nos cinco anos anteriores, com o teste IMAGEN RSV e por imunofluorescência policlonal indirecta. A cultura para o isolamento do vírus foi também inoculada em todas as amostras, na altura da sua recolha, mas esta cultura foi descontinuada nas amostras cuja análise por imunofluorescência veio a revelar resultados positivos. Foram também cultivadas amostras com resultados negativos de RSV verificados por imunofluorescência e amostras originárias de pacientes nos quais havia a possibilidade de infecção por outro vírus para além do RSV. Um resultado era considerado positivo se a imunofluorescência indirecta ou a cultura celular fosse positiva. Oito amostras relevaram deterioração do antígeno com o armazenamento da lâmina (medido através da alteração do resultado da imunofluorescência indirecta após o armazenamento e da observação de uma fluorescência fraca com ambos os reagentes).

O teste IMAGEN RSV diagnosticou a infecção por RSV em amostras positivas conhecidas recolhidas ao longo de 5 epidemias consecutivas, indicando que os anticorpos monoclonais utilizados se ligam contra antígenos do RSV estáveis. Por conseguinte, é pouco provável que a capacidade de diagnóstico o reagente seja afetada pelas pequenas alterações antigénicas que se sabe que ocorrem2,24.

Os resultados dos dois ensaios são apresentados na Tabela 14.1. Das 547 amostras testadas, o teste IMAGEN RSV apresentou correlação com o teste padrão para o diagnóstico do RSV em 525 casos (correlação de 96%). A sensibilidade e a especificidade gerais do teste IMAGEN RSV foram de 93% e 98%, respectivamente, assumindo que os métodos padrão eram 100% específicos e sensíveis.

Os valores de previsão de resultados positivos e negativos foram de 98% e 94%, respectivamente.

A sensibilidade, a especificidade e os valores de previsão foram calculados da forma anteriormente descrita25.

Tabela 14.1 Comparação dos resultados da análise pelo teste IMAGEN RSV e pelo teste padrão para o

diagnóstico do RSV usado nos dois centros de ensaio

TESTE RESULTADOS

Teste padrão Neg Pos Pos Neg

Teste IMAGEN RSV Neg Pos Neg Pos

Centro de ensaio 1 220 74 6 5

Centro de ensaio 2 64 167 11 0

No total de amostras 284 241 17 5

14.2. REACTIVIDADE CRUZADA

O teste IMAGEN RSV foi efectuado em preparações de outros vírus e microorganismos passíveis de estar presentes em secreções respiratórias. Todos os organismos testados (Tabela 14.2) apresentaram resultados negativos com o reagente do teste IMAGEN RSV.

Tabela 14.2 Organismos analisados com o teste IMAGEN TSV e cujos resultados foram negativos

Adenovírus 1-4, 7, 21 Neisseria gonorrhoeae

Branhamella catarrhalis Neisseria lactamica

Chlamydia trachomatis Neisseria meningitidis

Vírus Coxsackie tipos A9, B1 e B3 Neisseria perflava

Citomegalovírus Vírus da parainfluenza tipos 1, 2 e 3

Ecovírus tipos 3, 6, 9, Picornavírus

Vírus do herpes simples tipos 1 e 2 Vírus da polio tipos 1 e 2

Vírus da influenza tipos A e B Rinovírus

Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Neisseria cinerea Vírus da varicela zoster

15. REFERENCIA

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Oxoid Ltd, Wade Road,Basingstoke, HantsRG24 8PW UK

IFU X7848A, Revisado novembro 2012

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