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Imagerie cardiaque en pratique libérale : mes
protocoles.
Matthieu Lapeyre, Daniel Colombier, Eric Bruguière, Marjorie Salel, Brice
Domenech,
JFICV 2018Beaune
• La formation est longue
• C’est un peu limité et toujours pareil
• C’est chronophage
• C’est toujours en Urgence et il va falloir se lever la nuit
• Il faut un plateau technique très onéreux
• C’est pas très rentable « en privé »
• C’est difficile de travailler avec les cardiologues
• La spécialité est mal défendue et de toute façon, ce sont les cardiologues finiront par faire « leur imagerie »
Les idées reçues
• La formation est longue
• C’est un peu limité et toujours pareil
• C’est chronophage
• C’est toujours en Urgence et il va falloir se lever la nuit
• Il faut un plateau technique très onéreux
• C’est pas très rentable « en privé »
• C’est difficile de travailler avec les cardiologues
• La spécialité est mal défendue et de toute façon, ce sont les cardiologues finiront par faire « leur imagerie »
Les idées reçues : Action des protocoles et organisation
• Incontournable
– Savoir ce que l’on fait et pourquoi on le fait
– Discussion pluridisciplinaire (cardio, chirurgiens, médecins nucléaires, etc..)
• Accessible
– CHU
– Congrès
– EPU
– Littérature
La formation
• 3 vaisseaux mais
– Clinique
– Intrication morphologie / fonction
– Complémentarité des techniques
• Discipline variée et « en perpétuel mouvement »
– Rythmologie
– Valves (TAVI, minithoracothomies, mitrale)
– Auricule
– Cardiopathie congénitale
Diversité de la pathologie
• C’est FAUX en scanner
– Progrès des imageurs
– Progrès des logiciels de post traitement
– Courbe d’apprentissage
– Coroscanner = EP = TAP onco
– Respect des reco = beaucoup d’examens normaux faciles interpréter
Chronophage
SCANNER : Activité croissante
Scanner : activité croissante
- Répondre à la demande
- Et rapidement (douleur thoracique, CDT..)
- Intégrer cette activité à une activité extra-cardiaque (Contingentement des scanners).
Problématique….
Organisation des protocoles ?
Rétrospectif
• Positif :– Robuste
– Reconstructions possibles
• Négatif :– Long
– Irradiation plus importante(x3)
Prospectif
• Positif :– Irradiation faible
– Fenêtre de Reconstructions possibles
• Négatif – Sensible aux troubles du
rythme
– Taux d’échec
Protocoles de scanner
Acquisition
One-step : Flash
• Positif :– Rapide
– Irradiation minime
• Négatif :– Extrêmement sensible
aux troubles du rythme
– Résolution spatiale
– Taux d’échec
Protocoles de scanner
Protocoles de scanner
AGE, Compliance, Prévalence, Fréquence cardiaque
FLASH
PROSPECTIF
RETROSPECTIF
• Lequel choisir ?
• Temps préparation,
• Temps acquisition
• Temps reconstruction
• Temps traitement,
• Mais Temps explication au patient…
Score calcique
• Examen de qualité,
• Robustesse (peu échec)
• Résultats faciles à traiter
• Imageur
• Rythme régulier
• Compliance
• Faible prévalence
• Faible calcifications
Que chercher?…
• Examen de qualité, • Imageur
Amélioration des protocoles
- Taux d’échec décroissant avec la rapidité- Le facteur le plus discriminant est le Trotation (/2
si bitube).- Qualité et rapidité des reconstructions - Compatibilité (qualité et rapidité) avec le serveur.
- Ex pasteur : Bitube siemens et intellispace Portal Philips
- Double energie très chronovore (embouteillage des données de reconstruction)
• Robustesse (peu échec) • Rythme régulier
• Compliance
Amélioration des protocoles…
- Personnel dédié : Infirmière- Explication en cabine et répétition apnée
- B-Bloquants : - Ténormine IV, 1 ampoule de 5 mg dans 10 ml.
- Injection de 1 mg si pas d’effet a 30 sec , +1 mg, etc..
- Attention au RA serré (TAVI interdit !)- Action rapide, réduction et stabilisation rythme- Beaucoup plus facile que Brévibloc- Beaucoup moins cher que Procoralan- Adaptation du protocole au rythme obtenu
• Robustesse (peu échec) • Rythme régulier
• Compliance
Amélioration des protocoles...…
- Si FC < 60 ET Stable ET faible prévalence prétest- FLASH
- Si FC < 80 Et stable ET Faible prévalence- Prospectif
- Si FC> 80 OU Instable OU Forte prévalence- Rétrospectif avec fenêtre d’exploration
- Plus près de la systole si rapide
• Faible prévalence
• Faible calcifications
Amélioration des protocoles…
• Données Faciles àtraiter
Augmentation du Rapport Contraste/bruitpar hausse du contraste : baisse des KV
Fonction de l’IMCSi < 25 : 90 voir 80 kvSi > 25 : 100 kv
• Faible prévalence
• Faible calcifications
Amélioration des protocoles…
• Données Faciles àtraiter
Vasodilatation coronaires par TRINITRINE sous linguale• Augmentation calibre coronaire saine (30 %).• Gain de temps pour examen normal du jeune (spasme)
CIHypotension (>100 mm Hg)Insuffisance cardiaque sévère
PRECAUTIONSur patient allongéExpliquer (céphalées)
• Faible prévalence
• Faible calcifications
Amélioration des protocoles…
• Données Faciles àtraiter
Augmentation du Rapport Contraste/bruit•Par réduction bruit : Reconstructions itératives
• GE : ASIR• Philips : I DOSE, i MR• Siemens : IRIS, SAFIRE, AMIR• Toshiba : AIDR
- Baisse du Beam hardening- Baisse du bloomingPour qualité identique, baisse 50 % dose
Geyer et alli, RADIOLOGY, 2015
En dehors des coronaires ?
Veines pulmonairesBilan malformatifAorte Ascendante (hors valve)
TAVI
Valves
FLASH
PROSPECTIF systole puis Mb Inf
FULL DOSE
• Chronophage
– Finalement assez peu de progrès techniques sur la durée des acquisitions
– Problème des logiciels de post traitement encore assez fastidieux
• Pour s’en sortir
– Cibler la demande permet d’ Adapter les protocoles
– Former les manipulateurs
– Adosser une activité ostéo articulaire en parallèle
– Miser sur l’intelligence artificielle…?
IRM
Les familles de séquence
• Mise évidence de l’oedeme myocardique : T2 stir
• Mise en évidence de la fibrose : Gado et Rehaussement tardif.
• Etude de Fonction : cine
• Surcharge : T1 et T2 mapping
• Vitesse flux, gradient : codage phase
IRM : 3 axes d’amélioration :
Les Plans• Etude VG : petit axe
• Etude apex : 4 cav ou long axe
• Etude VD : axial strict
• Etude Valve ao ou pulmonaire : LVOT ou RVOT
• Etude valve mitrale ou tricuspide : axial ou 4 cavités
IRM : 3 axes d’amélioration
En fonction de chaque patient ou chaque pathologie : protocole spécifique !Ce qui est délétère est le systématique par ce qu’on ne sait pas ce
qu’on cherche ou parce que le radiologue est absent…
• Cine petit axe
• Perfusion
• Ciné 4cav et ciné Long axe VG
• TI-scoot
• Rehaussement : 6, 8 et 10 mn, PSIR
IRM : Protocole base
Un complément selon pathologie
• Myocardite : + T2 STIR
• CMH : + T1 mapping, +/- Codage de phase
• CMD : + T1 mapping
• VD : + Ciné axial strict
IRM : solution protocole
IRM : 3 axes d’ amélioration
Long Axe Ciné 3 coupe
Perfusion 4 coupes pt axe
Ciné Petit axe (5-6 apnées)
Ciné 4 cav 3 coupes/1 apnée
TI scout
VIAB Petit axe TI
VIAB long axe TI+5ms
VIAB 4 cav TI+10ms
PSIR Petit axe TI+10ms (pas auto)
Séquences supplémentaires : T1 mapping post gado, Vélocimétrie, etc..
T1 mapping
T2 STIR
GADO
Ciné Axial strict (5-6 apnées)
• C’est VRAI mais c’est un avantage :
– Stimulant sur le plan intellectuel
– Up to date pour les autres activités (dosimétrie)
– Avancées constantes :
• CT
– Acquisition rétrospectives / prospectives / One beat
– Vitesse de rotation : 0,33 / 0,27 / 0,22 sec
– Détecteurs larges : 4 / 8 / 16 cm
– Bitube / Pitch élévé (Flash, Force)
– Perfusion / double énergie
• MRI
– PSIR
– Mapping T1, T2
• Fusion d’image CT/IRM/Scinti/Electrophy
Plateau technique onéreux
• FAUX en scanner si
– Travail en équipe médicale
– Collaborateurs formés (manips, infirmière)
– Structure adaptée et dédiée
– Relation avec un SAU ou un Chest Pain Unit
• La preuve : on cherche un associé!
Pas rentable
• Encore un peu VRAI en IRM mais
– 1 examen = 20/30 mn vs 10/15 mn (osteo)
– Equipe de techniciens rodée
– Examen ciblé avec réponse à une question bien formulée
– Discussion avec les ARS pour des autorisations dédiées
– Nécessité de conserver cette activité dans l’activité radiologique car sinon risque de perdre du temps d’exploitation
Pas rentable
• Ce n’est pas toujours un « long fleuve tranquille » car
– Certains sont aussi comme nous des imageurs!
– Habitudes de travail et/ou désir d’autarcie
• Avantages de leur discipline pour une collaboration :
– Côté pragmatique
– Dynamisme et volontarisme
• Les solutions :
– Multiples et variées et surtout variables en fonction des conditions d’expertise et d’exercice locales …et des individus!
– Dans tous les cas, privilégier :• La valeur ajoutée du radiologue
• La maitrise de l’outil technique (autorisations, locaux, relations avec l’établissement, etc..)
• Favoriser la multidisciplinarité / collaboration qui engendre un effet volume « gagnant/gagnant » surtout pour le patient!
Les cardiologues…
• Source de notre présence ici aujourd’hui et de notre engagement
• Indispensable car l’imagerie en coupe fait partie de notre cœur de métier
– Pas seulement pour des raisons corporatistes ou financières
– Mais parce que le radiologue peut et doit apporter sa valeur ajoutée
Défense de la spécialité
• Comment :
– Informer, motiver et former les plus jeunes
– En luttant contre certaines craintes ou idées reçues dont certaines sont maintenant dépassées
– Intensifier la veille scientifique auprès des instances (HAS) pour que l’imagerie en coupe prenne toute la place qu’elle mérite dans les guidelines
– Insister auprès des tutelles pour obtenir une revalorisation de certains actes
– Se faire reconnaître comme de vrais collaborateurs auprès de nos confrères cardiologues
• Pourquoi :
– Conserver l’imagerie cardiaque en coupe en radiologie libérale et la développer car nous sommes convaincus qu’elle est promise à « un avenir brillant »
Défense de la spécialité
• Protocole :
– Adapté a chaque situation (formation manips a la pathologie )
– Gain de temps initial MAIS …
Imagerie Cardiaque en pratique libérale
Le temps se gagne aussi sur le post-traitement….