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Imagerie de l’appareil musculo-squelettique
!Radiographie standard (Rx)• Os et toutes les structures calcifiées
!Tomodensitométrie (TDM)• Os et parties molles (muscles)
!Ultrasonographie (US)• Tissus mous (tendons, ligaments, muscles)
! Imagerie par résonance magnétique (IRM): – Tissus mous (tendons, ligaments, muscles)– Structures intra-articulaires (ménisques, cartilages)– Moelle osseuse (tumeurs, nécroses)
Principales méthodes
! Proposer un diagnostic, …
!Et conduire à un traitement spécifique.
Par ex: Il ne sert à rien de demander une IRM du genou chez une personne de 93 ans qui est de toute façon trop âgée pour bénéficier d’un traitement autre que des antidouleurs.
Par contre: Il est très utile de demander une IRM du genou pour rechercher une lésion du ménisque chez un sportif de 22 ans qui pourrait bénéficier d’une intervention chirurgicale.
Indications
• Douleur osseuse• Traumatisme osseux• Traumatisme articulaire• Tumeur osseuse primitive• Tumeur osseuse secondaire (métastase)• Tumeur des tissus mous• Arthropathies• Lésion tendineuse et musculaire• Nécrose osseuse• Infection
Principaux contextes cliniques
• Les grands syndromes seront revus au cours des Démonstrations d’Imagerie de l’Appareil Locomoteur (Dr B. Stallenberg) et sont àintégrer aux connaissances acquises aux cours de Rhumatologie et d’Orthopédie-Traumatologie
Principaux contextes cliniques
"Uniquement si D+ localisée et persistante
!Radiographie standard (Rx)• Orientée vers les régions douloureuses
! Imagerie par résonance magnétique (IRM): • Si radiographies simples négatives• Pour compléter des radiographies anormales (tumeur)• JAMAIS en première intention!
!Tomodensitométrie (TDM)• Uniquement pour guider une biopsie
Douleur osseuse
"Recherche de fracture # θ orthopédique
!Radiographie standard (Rx)• Au moins deux incidences orthogonales (F + P)• Orientée vers les régions douloureuses ou déplacées• Montre la #, les déplacements et les déformations
osseuses
Traumatisme osseux
!Tomodensitométrie (TDM) • Polytraumatisé (recherche des lésions rachidiennes et
viscérales): TDM du crâne, rachis cerv., thorax et abd.• Pour compléter des radiographies anormales (fractures
complexes)• Régions complexes: rachis cervical, massif facial: TDM
Traumatisme osseux
!Tomodensitométrie (TDM) • Polytraumatisé (recherche des lésions rachidiennes et
viscérales): TDM du crâne, rachis cerv., thorax et abd.• Pour compléter des radiographies anormales (fractures
complexes)• Régions complexes: massif facial, rachis cervical, p. ex.
Traumatisme osseux
!Tomodensitométrie (TDM) • Polytraumatisé (recherche des lésions rachidiennes et
viscérales): TDM du crâne, rachis cerv., thorax et abd.• Régions complexes: rachis cervical, massif facial
Traumatisme osseux
!Tomodensitométrie (TDM) • Polytraumatisé (recherche des lésions rachidiennes et
viscérales): TDM du crâne, rachis cerv., thorax et abd.• Régions complexes: rachis cervical, massif facial
Traumatisme osseux
" Imagerie par résonance magnétique (IRM) • Montre l’hématome autour de l’os• Montre l’hématome dans la moelle osseuse• Montre les lésions extra-osseuses associées:
• Tendons• Ligaments• Ménisques• …• Moelle épinière
Traumatisme osseux
!Radiographie standard (Rx)• Permet de voir les déplacement et les lésions osseuses
associées
Traumatisme articulaire
!Tomodensitométrie (TDM) • Permet de voir les déplacement et les lésions osseuses
associées
Traumatisme articulaire
!Ultrasonographie (US)• Montre les lésions ligamentaires si l’articulation est
proche des téguments
! Imagerie par résonance magnétique (IRM)• Approche complète intra et extra-articulaire
Traumatisme articulaire
Tumeurs bénignes• Kyste osseux simple• Ostéome ostéoïde• Ostéoblastome• Enchondrome• Ostéochondrome• Chondroblastome• Fibrome non
ossifiant• Dysplasie fibreuse• Tumeur à cellules
géantes• Kyste anévrysmal
Tumeur osseuse primitiveTumeurs malignes
• Ostéosarcome• Chondrosarcome• Sarcome d’Ewing
Tumeurs bénignes
! Découverte fortuite• Ostéoblastome• Enchondrome• Ostéochondrome• Chondroblastome• Fibrome non ossifiant• Dysplasie fibreuse
! Ou fracture pathologique• Kyste osseux simple• Tumeur à cellules géantes• Kyste anévrysmal
! Douleur• Ostéome ostéoïde
Tumeur osseuse primitiveTumeurs malignes
! Douleur
! Gonflement tissus mous
! Fracture pathologique
!Radiographie standard (Rx)
• Identifie la lésion
• Bonne valeur pour un diagnostic spécifique basé sur:• Critères d’age• Critères topographiques:
• Quel os du squelette? (fémur, tibia, phalanges, …)• Quel type d’os (long, plat) • Quelle partie de l’os? (diaphyse, métaphyse, épiphyse)
• Caractéristiques tumorales: lyse osseuse, réaction périostée, réaction de l’os porteur, …
Tumeur osseuse primitive
Réaction périostée
De A à E: agressivité croissante
Réaction périostée
Sarcome d’Ewing
Réaction périostée
Ostéosarcome
Lyse et réaction osseuses
A B C D
De A à D: agressivité croissante
F. non ossifiant T. cell. géantes Métastase Myélome mult.
! Imagerie par résonance magnétique (IRM)• Bilan d’extension locale avant chirurgie
Tumeur osseuse primitive
! Imagerie par résonance magnétique (IRM)• Bilan d’extension locale avant chirurgie
!Tomodensitométrie (TDM)• Guide la biopsie percutanée éventuelle• Permettre de mieux voir les structures osseuses ou
calcifiées que l’IRM
Tumeur osseuse primitive
! Les caractéristiques radiologiques sont indispensables pour compléter l’exploration histopathologique:
• Localisation dans le squelette• Localisation sur l’os• Réactions osseuses et périostées adjacentes• Type de lyse osseuse• Extension aux tissus mous adjacents
! Age du patient
! Approche multi-disciplinaire indispensable!
Tumeur osseuse primitive
! Lésion « primitive » de la moelle osseuse qui envahit l’os.! 3ème site le plus fréquent de métastases! 25 fois plus fréquentes que néoplasies osseuses primitives
! Le plus souvent squelette axial: côtes, bassin, rachis, crâne, fémur, humérus
! Très rarement les extrémités! Articulations préservées (cartilage résistant)
! Ostéoblastique / Ostéolytique / Mixte
! Primitifs les plus fréquents: sein, poumon, prostate, thyroïde, rein
Tumeur osseuse secondaire
Tumeur osseuse secondaire
$ Blastiques
$ Lytiques
Mixtes #
! Recherche de métastases osseuses dans le cadre du bilan d’extension d’une néoplasie:
!Médecine nucléaire: scintigraphie osseuse!Très sensible (sein, poumon, prostate)!5% des métastases: scintigraphie négative!!Très peu spécifique (fixation sur séquelle de fracture, lésions
arthrosiques, etc.)
Tumeur osseuse secondaire
! Recherche de métastases osseuses dans le cadre du bilan d’extension d’une néoplasie:
!Médecine nucléaire: scintigraphie osseuse!Très sensible (sein, poumon, prostate)!5% des métastases: scintigraphie normale!!Très peu spécifique (fixation sur séquelle de fracture, lésions
arthrosiques, etc.)
!À compléter par radiographies orientées par la scintigraphie!Documents scintigraphiques INDISPENSABLES à la
réalisation des radiographies!Pas de Rx « squelette entier » sauf pour si myélome multiple
Tumeur osseuse secondaire
! Recherche de métastases osseuses dans le cadre du bilan d’extension d’une néoplasie:
Tumeur osseuse secondaire
!Imagerie par résonance magnétique(IRM):!Très sensible et très spécifique!Mais actuellement, champs de vision encore
limité dans l’espace!N’est donc pas un examen de première
intention (mais pourrait le devenir): rachis?
Tumeur des tissus mous
Tumeurs bénignes
• Lipome• Neurofibrome
Tumeurs malignes
• Liposarcome• Fibrohistiocytome• Synoviosarcome
Tumeur des tissus mous! Radiographie standard (Rx)
• Inutile!
! Ultrasonographie (US)• Uniquement si tumeur très superficielle, peu d’intérêt sauf pour
guider des biopsies
! Tomodensitométrie (TDM) Souvent peu utile par rapport à l’IRM sauf pour guider des biopsies de lésions profondes
! Imagerie par résonance magnétique (IRM)• Technique de choix: bilan d’extension locale, y compris recherche
de récidive locale
Arthropathies• Arthrose• Arthrite infectieuse• Polyarthrite rhumatoïde• Lupus érythémateux disséminé• Dermatomyosite• Spondylarthrite ankylosante• Arthrite psoriasique• Syndrome de Reiter• Goutte • Amyloïdose
ArthropathiesMonoarticulaire Polyarticulaire
InfectieuxTraumatique
(Inflammatoire)(Métabolique)
Inflammatoire(non
Infectieuse)
Type rhumatoïde
MétaboliqueDégénérative
Rhumatoïde“variants”
Arthrose Goutte
Amyloïdose
Spondylarthriteankylosante
Arthrite psoriasique
Syndrome de Reiter
PR
LED
Dermatomyosite
Arthropathies: sémiologie Rx• Localisation de l’articulation dans le squelette
• Tuméfaction des tissus mous péri-articulaires• Pincement articulaire• Erosions péri-articulaires• Géodes sous-chondrales• Construction osseuse >< ostéopénie
• Sclérose sous-chondrale• Ostéophytes
• Calcifications cartilagineuses• Lésions tendineuses: enthésopathies
Sémiologie: tuméfaction tissus mous 1. Absent: arthrose (sauf si phase inflammatoire)2. Présent et symétrique: arthrite3. Présent et asymétrique: métabolique
1 32
Sémiologie: interligne articulaire • Reflète la destruction du cartilage
1. Absent (ou tard ds évol.): arthropathie métabolique2. Global: arthrite3. Focal: arthrose
1 32
Sémiologie: réaction osseuse 1. Sclérose et ostéophytes: arthrose
2. Ostéopénie et érosions: arthrite
2 21
Sémiologie: réaction osseuse 1. Sclérose et ostéophytes: arthrose
Sémiologie: réaction osseuse 1. Sclérose et ostéophytes: arthrose
≠- Calcification dulig. longitudinal antérieur
- absence de pincement discal
Sémiologie: réaction osseuse 1. Sclérose et ostéophytes: arthrose
≠
- Calcification de l’insertion des fibres discalespériphériques
- Syndesmophyte(Spondylarthriteankylosante)
Sémiologie: réaction osseuse 1. Sclérose et ostéophytes: arthrose
2. Ostéopénie et érosions: arthrite
2 2
Sémiologie: « chondrocalcinose »= calcification des cartilages
Calcium PyroPhosphate Dehydrate: “ CPPD disease”
CPPD Disease•• HHéérrééditaireditaire•• Idiopathique et sporadique (majoritIdiopathique et sporadique (majoritéé))•• AssociAssociéée e àà dd ’’autres pathologiesautres pathologies
–– HyperparathyroidieHyperparathyroidie–– HHéémochromatosemochromatose–– HHéémosidmosidééroserose–– HypothyroidieHypothyroidie–– Maladie de WilsonMaladie de Wilson
•• Symptomatologie similaire Symptomatologie similaire àà la gouttela goutte
Arthropathies: Imagerie• Grand intérêt de la radiographie standard:
• Rôle diagnostique: quelle arthropathie? (bilan initial)• Articulation(s) symptomatique(s)• + mains et pieds si polyarticulaire: oriente ∆ même si αΣ
• Bilan d’extension• Evolution chronologique et évaluation du traitement• Pas d’exploration « squelette entier »
• Peu d’intérêt des autres techniques (US, IRM, TDM)• Sauf pour articulations « cachées »:
• Rachis (TDM et IRM)• Sacro-iliaques (TDM)
Pathologies péri-articulaires
! Pathologies tendineuses et ligamentaires:• Dégénératives
• Dépôts calciques: hydroxyapathite de calcium• Ruptures « chroniques »
• Traumatiques• Ruptures aiguës, accidentelles
• Iatrogènes• Corticostéroïdes (rupture du tendon d’Achille)
Pathologies péri-articulaires• Dépôts d’hydroxyapathite de calcium
Pathologies péri-articulaires• Radiographie standard:
- Dépôts calciques
• Echographie:• Structures superficielles (coiffe des rotateurs p. ex.)
- Lésions dégénératives (y compris calcifications)- Lésions traumatiques
• Imagerie par résonance magnétique:- Lésions dégénératives (ne voit pas les calcifications)- Lésions traumatiques
Ostéonécrose• Nécrose « épiphysaire »• Uniquement des épiphyses convexes• Le plus souvent: têtes fémorales et humérales• Souvent un côté puis l’autre• Facteurs de risques
• Corticothérapie et hypercorticisme• Ethylisme• Microtraumatismes répétés
• L’IRM est la technique de choix.• Radiographie et scintigraphie moins sensibles
Ostéonécrose
Ostéonécrose
Quelques circonstances particulières:
• Epaule douloureuse – conflit de la coiffe des rotateurs
• Hanche douloureuse• Genou douloureux• Blocage articulaire• Prothèse douloureuse• Douleur rachidienne – « Low-back pain »
Epaule douloureuse• Radiographie standard:
- Dépôts calciques tendineux- Arthrose scapulo-humérale
• Echographie:- Exploration des tendons et bourses: coiffe des
rotateurs
• Imagerie par résonance magnétique:- Exploration des tendons et bourses- Exploration des interlignes articulaires!En fonction des données échographiques!Avant une procédure chirurgicale
Coiffe des rotateurs: US
Normale
Hanche douloureuse• Radiographie standard:
- Coxarthrose- Nécrose ischémique de la tête fémorale
• Echographie et tomodensitométrie:- Inutiles
• Imagerie par résonance magnétique:- Sensible et spécifique pour rechercher une
atrophie du cartilage ou une nécrose ischémique, en particulier aux stades débutants
Genou douloureux• Radiographie standard:
- Gonarthrose- Nécrose ischémique d’un condyle
• Echographie et tomodensitométrie:- Inutiles
• Imagerie par résonance magnétique:- Sensible et spécifique, en particulier pour
rechercher les lésions cartilagineuses, méniscales, et des ligaments croisés et latéraux.
- Avant une arthroscopie
Blocage articulaire: Ostéochondromatose
• Radiographie standard et tomodensitométrie:- Détectent les nodules ostéochondromateux s’ils
sont calcifiés
• Echographie:- Inutile sauf chez l’enfant
• Imagerie par résonance magnétique:- Détectent les nodules ostéochondromateux non
calcifiés
Blocage articulaire: Ostéochondromatose
• Imagerie par résonance magnétique:- Détectent les nodules ostéochondromateux non
calcifiés
Prothèse douloureuse
• Radiographie standard:- Détecte le décèlement de la prothèse
• Echographie, tomodensitométrie ou IRM:- Recherche d’abcès autour de l’os porteur de la
prothèse
Mal au dos – «Low-back pain» :Sans signe d’infection ou notion de néoplasie
• Radiographie standard:- Inutile car les phénomènes dégénératifs sont
courants et non spécifiques- Uniquement traitement symptomatique
• Tomodensitométrie et/ou IRM:- Pas d’indication systématique- En cas de recherche de hernie discale- En cas de troubles neurologiques associés
Mal au dos – «Low-back pain» :Hernie discale
Recherche de hernie discale: IRM ou TDM en fonction des disponibilités locales