Imagerie des appendicites ectopiques - pe.sfrnet.orgpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/05fa789d-d... · Imagerie des appendicites ectopiques MA. Ottenin, C. Balaj,

Imagerie des appendicites ectopiques

MA. Ottenin, C. Balaj, A. Fairise, A. Gervaise, H. Ropion-Michaux, V.

Laurent, D. Régent Service de radiologie brabois

adultes CHU Nancy

www.radiologie-brabois.com

Introduction

Appendicite: inflammation appendiculaire déclenchée par une obstruction de la lumière appendiculaire par un obstacle endoluminal (coprolithe, corps étranger...) ou pariétal (hyperplasie plaques de Peyer, étiologie tumorale, inflammatoire...).

Diagnostic parfois difficile, en particulier

en cas d’appendice ectopique, pour lequel le recours au scanner apparaît indispensable.

Importance clinique des variations

anatomiques de l’appendice: présentation clinique, complications et thérapeutique différentes. Netter

Introduction

Objectifs: • Connaître les principales localisations

ectopiques de l’appendice vermiculaire. • Connaître les implications cliniques,

diagnostiques et thérapeutiques des appendicites ectopiques.

Messages à retenir: • La présentation clinique et les

complications d’une appendicite aiguë dépendent de la topographie de l’appendice.

• Localiser le caecum doit constituer la première étape d’une échographie ou d’un scanner réalisés pour suspicion d’appendicite aiguë.

• Le compte-rendu d’imagerie doit signaler l’ectopie appendiculaire, en raison des implications chirurgicales.

Netter


I. Embryologie et anatomie de l’appendice

II. Appendicites ectopiques liées à une anomalie de position ou de longueur de l’appendice par rapport à un caecum orthotopique

A. Anomalies de position de l’appendice B. Anomalies de longueur de l’appendice

III. Appendicites ectopiques liées à un caecum hétérotopique

A. Défaut d’accolement du fascia de Toldt droit. B. Anomalie de migration caecale

IV. Implications chirurgicales








I. Embryologie

L’appendice correspond à un diverticule du caecum issu de l’intestin moyen, qui apparaît dès la 8° semaine.

A 6° semaine, il existe une hernie ombilicale

physiologique due à l’allongement de l’intestin et des organes abdominaux.

A la 8° semaine, une rotation de 90° dans le sens horaire autour de l’artère mésentérique supérieure organise le côlon à gauche et l’intestin grêle à droite. En parallèle on observe un allongement de l’anse intestinale grêle avec disposition en anses du jéjunum et iléon.

A la 10° semaine, une rotation de 180° réintègre les anses dans la cavité abdominale. Le caecum se retrouve en situation sous-hépatique, puis descend progressivement en FID. L’appendice se développe pendant cette descente, pouvant ainsi parfois expliquer la topographie rétro-caecale.

Puis se forment les accolements péritonéaux (fascias de Toldt droit et gauche) fixant en particulier le caecum en position postérieure. L’appendice conserve un méso propre.

Mathias J, Bruot O, Ganne PA et al. Appendicite. EMC. Radiodiagnostic – Appareil digestif, 33-472-G-10,2008

EMC

1991.

Smith

Appendice ectopique

Deux principales entités physiopathologiques: - Caecum orthotopique:

- anomalie positionnelle de l’appendice par rapport au caecum. - anomalie de longueur de l’appendice.

- Caecum hétérotopique. Premier temps de

l’interprétation en cas

de suspicion

radiologique:

Repérer la position du

caecum!!!

Diagnostics différentiels liés à la topographie de l’appendicite: -pelvienne : pathologie gynécologique (salpingite) ou urinaire (pyélonéphrite, cystite). - rétro cæcale et sous-hépatique rétro-colique : pyélonéphrite droite. - sous hépatique pré-colique : cholécystite. - mésocoeliaque : diverticulite de Meckel, occlusion grêlique fébrile.

Netter

Comment localiser le caecum?

Les clefs de la localisation du caecum au scanner: - Suivre le cadre colique sur toute sa longueur,

du rectum au côlon droit. - Localiser la valvule de Bauhin: jonction iléo-

caecale. Composante graisseuse +++

Composante graisseuse de la valvule de Bauhin


Les clefs de la localisation du caecum au scanner: - Suivre le cadre colique sur toute sa longueur,

du rectum au côlon droit. - Localiser la valvule de Bauhin: jonction iléo-

caecale. Lipomatose +++

Lipomatose de la valvule de Bauhin

Patiente de 50 ans.

Bilan avant introduction d’une biothérapie dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde.

Lipomatose de la valvule de Bauhin.


Localisation caecum et appendice difficile car caecum en position hétérotopique:

Mésentère commun incomplet. => S’aider en localisant la lipomatose de la

valvule de Bauhin.


Art mésentérique sup

Veine mésentérique sup

Mésentère commun incomplet: Arrêt de la rotation à 180 °. Caecum ascensionné vers le haut et la droite, pré-

duodénal. Veine mésentérique inférieure en position

anormale: à gauche alors qu’elle se place à droite chez le sujet normal.

Patient de 64 ans. Contrôle évolutif systématique après néphrectomie

gauche pour tumeur de Grawitz.



Appendice sain sous-hépatique

Localisation caecum et appendice difficile car caecum en position hétérotopique:

Mésentère commun incomplet. => S’aider en localisant la lipomatose de la

valvule de Bauhin.


duodénal. Veine mésentérique inférieure en position

anormale: à gauche alors qu’elle se place à droite chez le sujet normal.

Patient de 64 ans. Contrôle évolutif systématique après néphrectomie

gauche pour tumeur de Grawitz.









Insertion appendice à la convergence des trois bandelettes coliques, environ 2 cm sous la jonction iléo-caecale.

En moyenne 8 à 10 cm de long mais peut atteindre

plus de 20 cm. Malformations appendiculaires: - hypoplasie voir agénésie. - duplication (soit deux lumières

appendiculaires avec deux muqueuses et une musculeuse commune, soit deux appendices individualisés l’un de l’autre).

- triplication ou diverticules congénitaux de l’appendice, exceptionnels.

Nombreuses variétés positionnelles de

l’appendice par rapport au caecum. Physiopathologie des variations anatomiques mal

expliquée.

Kamina

Ndoye J, Ndiaye As, Ndiayz Ab et al. Topographie et morphométrie cadavériques de l’appendice vermiculaire. Morphologie 2005, 89;59-63.

Appendicite rétro-caecale:

Patiente de 42 ans.

Douleur lombaire droite associée à un psoïtis.

Hyperleucocytose et élévation de la PCR.

Pas de troubles patents du transit.

II A. Anomalies positionnelles de l’appendice

Appendice rétro-caecal Caecum orthotopique

Patient de 22 ans. Douleur insomniante du flanc droit. Pas de défense en fosse iliaque droite, pas de psoïtis. Hyperleucocytose, PCR normale. => Appendicite sous-hépatique rétro-colique sur anomalie positionnelle

et de longueur de l’appendice.

Appendice Caecum orthotopique

Patient de 67 ans, néoplasie rénale métastatique.

Réalisation d’un scanner pour douleurs abdominales.

=> Appendice sain mais ectopique sous-hépatique pré-colique sur anomalie positionnelle et de longueur de l’appendice.









Appendicite méso-coeliaque: Position appendice au sein des anses grêles, dans la région péri-ombilicale.

Classiquement, l’appendicite méso-coeliaque se

traduit cliniquement par des douleurs péri-ombilicales, des troubles du transit et vomissements importants, évoluant rapidement vers un tableau d’occlusion grêlique fébrile.

Diagnostic différentiel: Diverticulite de Meckel

II B. Anomalie de longueur de l’appendice


Appendicite méso-coeliaque: Deux mécanismes: - Appendice anormalement long. - Anomalie de position du caecum avec appendice morphologie normale.

Ici, caecum en position orthotopique. Anomalie de longueur de l’appendice dont la pointe

se retrouve en situation méso-coeliaque.



Appendicite méso-coeliaque sur anomalie de longueur de l’appendice.



Autre exemple d’appendicite méso-coeliaque sur anomalie de longueur de l’appendice.

Examen réalisé en contraste spontané en raison d’une notion d’intolérance aux PdC iodés.



Syndrome appendiculaire chez un patient de 22 ans atteinte d’une maladie de Crohn traité par corticothérapie.

Appendicite méso-coeliaque perforée bouchée.



Diagnostic différentiel d’appendicite méso-coeliaque: DIVERTICULITE DE MECKEL

Inflammation du résidu embryologique omphalo-

mésentérique relié à la dernière anse iléale. Pour différencier les deux pathologies, il est

nécessaire de localiser le caecum et le rattachement caecal ou iléal de la structure inflammatoire.


Diverticule de Meckel avec coprolithe au sein du collet

Appendicite pelvienne

Appendice long à pointe pelvienne avec « flirt appendiculo-vésical ». Multiples coprolithes. Réaction vésicale: épaississement pariétal en regard de la pointe appendiculaire.

Clinique: - Douleur +/- défense sus-pubienne

droite. - Signes digestifs, vésicaux, rectaux. - Evolution => Abcès cul de sac de Douglas.

Mécanismes de l’appendicite pelvienne:

- Appendice anormalement long. - Caecum pelvien.



Appendicite herniaire (= Hernie de Claudius Amyand) Appendice anormalement long

s’introduisant dans le sac herniaire inguinal droit.











Deux mécanismes possibles: • Décollement fascia Toldt droit:

Caecum mobile dans la cavité

péritonéale. Complet chez 11% de la population. Partiel chez 23% de la population.

• Anomalie de migration caecale:

caecum hétérotopique

Netter








V. Diagnostic différentiel: la diverticulite de Meckel

Patient de 26 ans. Douleurs abdominales fébriles et polynucléose. Défense péri-ombilicale. => Appendicite méso-coeliaque sur caecum mobile par

défaut d’accolement du fascia de Toldt droit.

III A. Défaut d’accolement du fascia de Toldt droit

Appendice Caecum hétérotopique

Netter








III B. Anomalies de migration caecale

Lié à une absence ou un arrêt de rotation de l’anse intestinale primitive lors du développement embryonnaire.

Congénital et asymptomatique sauf en cas de

complication occlusive (sur bride ou volvulus), ce risque diminuant avec l’âge.

Fréquence : 0.2 à 0.5 % de la population.

Différents types d’anomalies de migration du mésentère:

- Absence totale de rotation. - Mésentère commun complet. - Mésentère commun incomplet. - Rotation inverse: en cas de situs inversus.




Mésentère commun complet: Arrêt de la rotation intestinale à 90°. Cadre colique à gauche et intestin grêle à droite. Caecum en position antérieure et médiane. Artère mésentérique supérieure à droite de la veine

mésentérique supérieure. Isomérisme pulmonaire gauche.





duodénal. Veine mésentérique inférieure en position anormale: à

gauche alors qu’elle se place à droite chez le sujet normal

http://www.em-premium.com.bases-doc.univ-lorraine.fr/showarticlefile/23141/33-00403-03

Mésentère commun: Cadre colique à gauche. Intestin grêle à droite. Artère mésentérique

supérieure à droite de la veine mésentérique supérieure.

Isomérisme pulmonaire gauche.


Mésentère commun: Cadre colique à gauche et

intestin grêle à droite. Artère mésentérique


Isomérisme pulmonaire gauche.

Abcès appendicuaire sur appendice méso-coeliaque sur mésentère commun.



Appendicite méso-coeliaque. Caecum hétérotopique sur

mésentère commun.



Mésentère commun complet révélé par une appendicite perforée, en fosse iliaque gauche.

Appendicite méso-coeliaque sur mésentère commun.


Flesch J, Oswald P, Grebici M et al. J Radiol, 2010;91: 915-16.




Mésentère commun: Cadre colique à gauche. Intestin grêle à droite. Artère mésentérique


Mésentère commun complet révélé par une appendicite perforée, en fosse iliaque gauche.












IV. Implications thérapeutiques

Localisation ectopique: nécessité prise en charge par laparotomie ou conversion laparoscopie en laparotomie si l’appendicectomie reste partielle.

A. Position anormale de l’appendice par rapport au caecum:

Caecum localisé en position normale, appendice ni visualisé ni retrouvé à l’exploration au doigt.

Agrandissement de l’abord chirurgical avec extériorisation du caecum et de la dernière anse grêle: La base d’implantation appendiculaire est obligatoirement en dessous de l’abouchement iléocaecal.

En cas d’appendicite rétro-caecale ou mésocoeliaque, une appendicectomie rétrograde est conseillée: base appendiculaire liée, puis appendice sectionné en aval de la ligature. Traitement du moignon appendiculaire puis contrôle rétrograde du méso.

B. Caecum hétérotopique:

Caecum non retrouvé en fosse iliaque droite.

Extériorisation de l’intestin grêle, jusqu’à dernière anse puis caecum.

Appendicectomie rétrograde puis contrôle rétrograde du méso.

Marrie A. Appendicectomies par laparotomie pour appendicite. EMC. Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-500, 2008.

Documents

Imagerie des appendicites ectopiques - pe.sfrnet.orgpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/05fa789d-d... · Imagerie des appendicites ectopiques MA. Ottenin, C. Balaj,