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Imagerie des atteintes axiales des articulations sacro-iliaques dans la spondylarthrite ankylosante (SPA)
R Bazeli, F Thévenin, G Lenczner,R Bazeli, F Thévenin, G Lenczner,
E Pluot, J Rousseau, A Feydy, JL Drapé
Spondylarthrite ankylosante (SPA)
“Tête de chapitre” des spondylarthropathies
SpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathies
SPASPA AutresAutres
PsoriasisPsoriasis
Entérocolopathies
inflammatoires
chroniques
Entérocolopathies
inflammatoires
chroniques
Spondylarthropathies
indifférenciées
Spondylarthropathies
indifférenciées
SPA : Physiopathologie
Enthésite• Lésion élémentaire• Enthèse : zone
d’insertion des tendons, ligaments, capsules et fascias dans l’os
SynoviteAtteinte secondaire enraison des contactsintimes entre la synovialeet les structures capsulo-ligamentairesfascias dans l’os ligamentaires
OstéiteRéactionnelle
SPA : Physiopathologie
Lésions actives Lésions actives Inflammation (Enthésite et
synovite)
Inflammation (Enthésite et
synovite)ŒdèmeŒdème
Lésions de destructionLésions de destruction ErosionErosion
Lésions chroniques
Lésions chroniques
Lésions de réparationLésions de réparation
ScléroseSclérose
SyndesmophyteSyndesmophyte
AnkyloseAnkylose
SPA : Physiopathologie
Inflammation Inflammation Réaction Réaction Inflammation (enthésite et
synovite)
Inflammation (enthésite et
synovite)
Érosion osseuseÉrosion osseuse
Réaction osseuse de réparation
Réaction osseuse de réparation
SPA : Clinique
Atteinte axiale
• Rachis et des
Atteinteperiphérique
• Grosses • Rachis et des articulations sacro-iliaques
• Atteintepréférentielle
• Grosses articulations
• Asymétrique
SPA : Diagnostic
Plusieurs critères diagnostiques basés sur des signes cliniques et radiologiques
Amor ESSG New York ASASAmor ESSG (European
Spondylathropathy StudyGroup)
New York modifié
ASAS(Assessment of Spondylarthritis
International Society)
Sacro-iliite IRM ou
radiographique
Existence, sur une radiographie, au moins, d’une sacro-iliite de grade 2 bilatérale ou 3
unilatérale
Articulations sacro-iliques
Forme complexe en U
Synoviale
Surface articulaire
Deux portions
Synoviale
Ligamentaire
Surface articulaire
Articulations sacro-iliaques : Anatomie
• En haut– Portion articulaire (synoviale) en avant– Portion ligamentaire en arrière
Portion articulaire (synoviale) en avant
Portion ligamentaire en arrière
Articulations sacro-iliaques : Anatomie
• En bas– Portion articulaire seule (synoviale)
Portion articulaire seule
Imagerie des articulations sacro-iliaques dans la SPA
Radiographies Standard
Radiographies Standard TDMTDM IRMIRM
Radiographies standards
Inflammation non visible
Retard d’apparition des anomalies
(parfois de plusieurs années)
Base de la plupart critères diagnostics actuels
Radiographies standards : Technique
Détection de sacro-iliiteDeux incidences réalisées initialement
Bassin de face
Incidence oblique (face des sacro-
Absence d’amélioration de la sensibilité avec des incidences obliques
Une seule incidence
Bassin de face
(face des sacro-iliaques)
Radiographies standards : Sémiologie
• Erosion• Sclérose• Ankylose
Ne montre que des lésions chroniques
• Ankylose
Cartilage de la berge iliaque
plus fin
Prédominance des anomalies
sur la berge iliaque
Rx standards : Classification
Grade 0
• Normal
Grade 1
• Douteux
Grade 2
• Erosion
Grade 3
• Erosion et
sclérose
Grade 4
• Ankylose
Radiographie de bassin de face chez une femme de 29 ans avec SPA.
Erosions osseuses multiples et sclérose des berges articulaires : sacro-iliite de grade 3
Homme de 45 ans avec SPA. Radiographie de bassin de face. Ankylose bilatérale des articulations sacro-iliaques, complète à droite et quasi-complète à gauche : sacro-iliite de grade 4.
Sclérose et érosions antéro-supérieure de la SI droite et quelques petites érosions de la SI gauche (flèches) : Sacro-iliite de grade 3. Notez l’enthésite de la symphyse pubienne avec des érosions profondes et sclérose des berges. La même sémiologie de l’atteinte osseuse que pour les articulations sacro-iliaques (SI). La localisation pubienne est toutefois plus rare et rarement symptomatique.
Homme de 42 ans avec SPA depuis 15 ans. Radiographie de bassin de face. Lesinterlignes articulaires ne sont plus visibles Ankylose bilatérale desarticulations sacro-iliaques : Sacro-iliite grade 4
TDM
Plus sensible que la Rx dans la détection des érosions
Plus sensible que la Rx dans la détection des érosions
mais l’inflammation
reste non visible
mais l’inflammation
reste non visible
Peu d’intérêt pratique
Peu d’intérêt pratique
TDM des sacro-iliaques. Coupes axiales. Erosions osseuses et ostéo-
condensation des berges articulaires. Sacro-iliite de grade 3.
TDM des sacro-iliaques. Coupe axiale. Ankylose bilatérale. Sacro-iliite de grade 4.
IRM : Indication
Pas de consensus mais de plus en plus pratiquéPas de consensus mais de plus en plus pratiqué
Intérêt principal : Recherche de l’inflammation Intérêt principal : Recherche de l’inflammation Intérêt principal : Recherche de l’inflammation surtout si radiographies normalesIntérêt principal : Recherche de l’inflammation surtout si radiographies normales
Indiqué avant mise sous anti-TNFIndiqué avant mise sous anti-TNF
Fait désormais partie des critères diagnostiques de SPA (Critères ASAS 2009)Fait désormais partie des critères diagnostiques de SPA (Critères ASAS 2009)
IRM : Technique
Deux séquencesDeux séquences
T1T1
STIRSTIR
En coronal oblique (plan des sacro-iliaques)
En coronal oblique (plan des sacro-iliaques)
Pas d’amélioration de
sensibilité avec injection
Pas d’amélioration de
sensibilité avec injectionPas d’injectionPas d’injection
IRM normale des sacro-iliaques. Séquences coronales pondérées en SE T1 (à
gauche) et en T2 STIR (à droite). Coupes passant par la portion synoviale. Les
berges osseuse sont régulière (à apprécier en T1) sans anomalie de signal de type
inflammatoire en T2 STIR.
IRM normale des sacro-iliaques. Séquences coronales pondérées en SE T1 (à
gauche) et en T2 STIR (à droite). Coupes passant par la portion ligamentaire.
Notez la présence des images linéaires en hypersignal T2 STIR (flèches),
correspondant à des structures vasculaires, à ne pas interpréter comme
pathologique.
IRM et Diagnostic de Sacro-iliite
Inflammation Inflammation ==
Inflammation nette sur les deux berges
Inflammation nette sur les deux berges
Sacro-iliiteSacro-iliite==
Sacro-iliite active : Inflammation
Inflammation à l’IRM
Inflammation à l’IRM == Hypersignal T2Hypersignal T2à l’IRMà l’IRM
de l’os sous chondral
de l’os sous chondral
en regard des érosions
en regard des érosions de l’interlignede l’interligne
Sacro-iliite : Lésions chroniques
Visibles sur les séquences T1
Erosion ScléroseConversion graisseuse AnkyloseErosion Sclérose graisseuse de la moelle
Ankylose
Fusion avec disparition de
l’interligne
Lésions actives : Sémiologie IRM
• Plages d’anomalie de signal des berges articulaires
• En hypersignal T2, hyposignal T1
Œdème osseux Œdème osseux
hyposignal T1
La séquence STIR est plus sensible que laT1 dans la détection de l’œdème. Ainsitoutes les plages d’œdème ne sont pasvisible en T1, d’où la nécessité de laréalisation des séquences en T2 STIR
Lésions chroniques : Sémiologie IRM
• Rupture corticale avec images arrondies en hyposignal T1 aux contours netsErosion Erosion
• Image en bande, d’au moins 5 mm de largeur, en hyposignal T1 aux contours Sclérose Sclérose largeur, en hyposignal T1 aux contours nets
Sclérose Sclérose
• Plage d’hypersignal T1Dégénérescence graisseuse
Dégénérescence graisseuse
Toutes ces anomalies sont en hyposignal T2 STIR etdonc peu visibles, d’où la nécessité de la réalisation deséquence T1
Toutes ces anomalies sont en hyposignal T2 STIR etdonc peu visibles, d’où la nécessité de la réalisation deséquence T1
IRM des SI en coupes coronale, en SET1 (en haut) et en T2 STIR (en bas). Lésions chroniques de la portion synoviale avec des érosions (flèches creuses) et dégénérescence graisseuse(flèches).Absence de lésion active sur la séquence STIR (Pas d’hypersignal T2).Notez l’absence d’atteinte de la portion ligamentaire.
Séquence coronale en SE T1 (à gauche) et T2 STIR (à droite). Sclérose des berges iliaques des articulations SI sous forme de bandes épaisses (> 5mm) d’hyposignal T1 aux contours nets (flèches creuses). Elle est moins bien visible sur la séquence STIR.
Notez l’œdème osseux de la berge sacré de la SI gauche (flèche pleine), non visible en T1.
IRM des sacro-iliaques. Séquences coronales pondérées en T2 STIR (à gauche) et en SE T1 (à
droite). Ankylose complète bilatérale des articulations sacro-iliaques.
La cavité articulaire n’est plus visible.
GADOLINIUM T2 FAT SAT
Sacro-iliite active bilatérale. Séquences coronales pondérées en T1 Fat Sat après injection de
gadolinium (à gauche) et en T2 STIR (à droite). Hypersignal bilatéral des interlignes avec
œdème osseux de la berge iliaque de la SI droite. L’étendue de la prise de contraste après
injection est superposable à celle des anoamlies retrouvées sur la séquence STIR.
L’injection de gadolinium n’améliore pas la sensibilité.
SPA : Rôle diagnostique de l’IRM
Depuis 2009 la sacro-iliite IRM fait partie des critères diagnostiques (Critères ASAS 2009)Depuis 2009 la sacro-iliite IRM fait partie des critères diagnostiques (Critères ASAS 2009)
Sensibilité de l’IRM dans la détection des sacro-iliites : 75%Sensibilité de l’IRM dans la détection des sacro-iliites : 75%
Parfois atteinte inflammatoire exclusive du rachis sans atteinte des sacro-iliaquesParfois atteinte inflammatoire exclusive du rachis sans atteinte des sacro-iliaques
Diagnostic de SPA : Quel bilan d’imagerie?
Radiographie de bassin de face
Radiographie de bassin de face
Bilan diagnostique
Bilan diagnostique IRM des sacro-iliaquesIRM des sacro-iliaques
IRM du rachisIRM du rachis
SPA. Radiographie de bassin de face. Sclérose des berges de la partie antérieure de l’articulation SI droite : Sacro-iliite de grade 3.
Aspect normal de l’articulation SI gauche. Notez l’atteinte de la symphyse pubienne.
IRM des sacro-iliaques réalisée chez le même patient le même jour. Séquences coronales pondérées en T2
STIR (à gauche) et en SE T1 (à droite). Nombreuses petites érosions des berges (en hyposignal T1 et T2)
cernées par oedème osseux (en hyposignal T1, hypersignal T2 STIR). Les érosions de petite taille ne sont
pas visibles à la radio. Un scanner permettrait de les mettre en évidence mais il ne montre pas
l’inflammation. Il ne sera pratiqué que si l’IRM n’est pas disponible.
SPA : Suivi sous traitement
Pas de recommandation publiéePas de recommandation publiée
Intérêt démontré de l’IRM dans l’évaluation del’inflammation chez des patients soustraitement par anti-TNF
Intérêt démontré de l’IRM dans l’évaluation del’inflammation chez des patients soustraitement par anti-TNF
Pratiquer une IRM du rachis et des sacro-iliaquesPratiquer une IRM du rachis et des sacro-iliaques
Suivi : Evaluation à l’imagerie
SPA : Atteinte multifocale avec des lésions d’âge différentSPA : Atteinte multifocale avec des lésions d’âge différent
Or il faut pouvoir quantifier le changement Or il faut pouvoir quantifier le changement Or il faut pouvoir quantifier le changement sous traitementOr il faut pouvoir quantifier le changement sous traitement
Différentes méthodes de scoring ont été proposées.Différentes méthodes de scoring ont été proposées.
A l’heure actuelle ces méthodes sont surtout utilisées dans des protocoles de recherche.A l’heure actuelle ces méthodes sont surtout utilisées dans des protocoles de recherche.
Exemple de grille de lecture pour la méthode de scoring.
En face, grille de lecture pour la méthodede SPARCC, employée actuellementdans la cohorte nationale française deDESIR.
(Devenir des SpondylarthropathiesIndifféreciées Récente).
Dans cette méthode, pour chacune descoupes d’IRM coronale, chaquearticulation sacro-iliaque est divisée enquatre quadrants. Le degré del’inflammation pour chaque quadrant estquantifié.
Ainsi un score final sera attribué.
Imagerie des sacro-iliaques dans la SPA : Messages à retenir
Radiographies : apparition tardive des lésions parrapport à l’IRM, souvent normales au début, visualisentles lésions chroniques structurales
Radiographies : apparition tardive des lésions parrapport à l’IRM, souvent normales au début, visualisentles lésions chroniques structurales
Place de l’IRM : diagnostic précoce, suivi du traitementPlace de l’IRM : diagnostic précoce, suivi du traitement
Protocole de l’IRM : T1 et STIR Protocole de l’IRM : T1 et STIR