Imagerie des paragangliomes

MOUSSA Nadia, AMMARI samy, BIDAULT François, BOUDA Damien, CARAMELLA Caroline, BAUDIN Eric, LEBOULLEUX Sophie, LEPOUTRE Charlotte, DROMAIN Clarisse Institut de Cancérologie Gustave Roussy, Villejuif

Objectifs

• Connaître l’épidémiologie

• Connaître les techniques d’exploration disponibles

• Savoir protocoler une IRM de paragangliome

• Connaître la sémiologie radiologique des paragangliomes

• Connaître les localisations possibles

Plan

I. Qu’est de que c’est?

II. Imagerie

III. Localisations

I- Qu’est ce que c’est? …

… Le paragangliome

Introduction

•Les paragangliomes sont des tumeurs neuroendocrines. Ils dérivent des paraganglions (cellules issues de la crête neurale) constituant le système nerveux autonome (sympathique et parasympathique)

•Ils s’étendent de la base du crâne au plancher pelvien

•Ils sont fonctionnels ou non (sécrétion de catécholamines)

•Les Phéochromocytomes sont des paragangliomes localisés aux médullosurrénales

Schéma : remerciement à Anne-Paule Gimenez, HEGP Paris

• Rare

Paragangliome: Incidence annuelle = 0.1-0.6/100 000

Phéochromocytome: Incidence = 1/500 000 (4% des incidentalomes surrénaliens)

• Age

40-50 ans ++

• Sexe ratio ≈ 1

• Facteur de risque

Formes héréditaires (35%)

• Malin dans 5 à 10% des cas

Epidémiologie

• Tête et cou:

Syndrome tumoral: acouphène, hypoacousie, dysphonie …

Non sécrétant

• TAP:

Syndrome tumoral

Sécrétant: HTA labile, triade de Ménard (céphalée, sueur, palpitation)

Clinique

• Biologie (qu’elle que soit la localisation):

Chromogranine A, gastrine (afin d’éliminer les faux positifs)

Métanéphrine urinaire/24 h, plasmatique, créatininurie/24 h

• Imagerie

Diagnostic différentiel

Extension locorégionale et à distance

• Contre indication à la biopsie des paragangliomes sécrétant

• Consultation oncogénétique + test génétique au diagnostic de paragangliome, risque de forme génétique plus élevé si:

<35 ans

Multifocal

Malin

Démarche diagnostic

• Pas de critère histologique fiable spécifique de malignité

• Malignité définie par la présence de métastases

• Une localisation est dite métastatique, si elle est au sein d’un organe qui ne contient pas de cellules chromaffines à l’état normal

• Sites métastatiques les plus fréquents

Ganglion lymphatique

Os

Foie

Poumon

Malin dans 5 à 10 % des cas

Malin dans 5 à 10 % des cas

•Exemples de localisations osseuses

• Halo périphérique graisseux en hyper-signal T1

• Hypo-signal T1 central • Prise de contraste hétérogène • Hyper-signal STIR hétérogène

T1 fatsat +

gadolinium T1

T2

• Halo périphérique graisseux en hyper-signal T1

• Hypo-signal T1 central • Prise de contraste hétérogène • Hyper-signal STIR hétérogène

T2 fatsat

T1

T1 fatsat

+ gadolinium

• Halo hypodense ou double halo : croissance lente ou arrêtée

• Aspect mixte lytique et condensant

Scanner

coupe axiale

Scanner

coupe sagittal

Les différentes formes génétiques de paragangliome

Syndrome des paragangliomes

hériditaires

von Hippel-Lindau

Néoplasie endocrinienne multiple

type 2

Neurofibromatose

type 1

• 35 % des paragangliomes

• Si formes génétiques les paragangliomes sont plus souvent: précoces, bilatéraux, multifocaux, récidivants, malins

• Autres formes héréditaires

TMEM 127 MAX

Les différentes formes génétiques de paragangliome

Syndrome des paragangliomes héréditaires

• Mutation d’un des gènes SDHx (suppresseur de tumeur) : activation de la néo-angiogénèse pseudo-hypoxique

• Autosomique dominant (AD), pénétrance incomplète et expression variable

• Paragangliomes multiples, précoces, parfois malins

• Formes particulières

SDHB: Thoraco-abdomino-pelvien fonctionnel, plus souvent malins (36%), mauvais pronostic

SDHD: tête et cou ++, non fonctionnels, multiples

Autres tumeurs associées

Tumeur rénal GIST gastrique

Les différentes formes génétiques de paragangliome

Maladie de von Hippel-Lindau

• Mutation du gène VHL (suppresseur de tumeur), autosomique dominant, rare (1-9/100 000)

• Tumeurs associées:

Rein: carcinome à cellules rénales (facteur pronostique) , kyste

Hémangioblastome (rétine, SNC)

Pancréas: cystadénome séreux, tumeur neuroendocrine, kyste

Tumeur du sac endolymphatique

Cystadénome papillaire de l’épididyme

Carcinome rénal à cellules claires

Hémangioblastome cervelet

Tumeur neuroendocrine de la queue du pancréas

Les différentes formes génétiques de paragangliome

Néoplasie endocrinienne multiple type 2

• Mutation du gène RET, autosomique dominant, à pénétrance complète (1/35 000)

Type 2 A

Type 2 B

Carcinome médullaire de

la thyroïde (99%)

Carcinome médullaire de

la thyroïde(100%)

Phéochromocytome (50%) Phéochromocytome (50%)

Hyperparathyroïdie (20-30%

Aspect marfanoïde avec

névromes sous-muqueux (100%)

phéochromocytome

Carcinome médullaire de la

thyroïde

Les différentes formes génétiques de paragangliome

Neurofibromatose type 1 (NF1)

• Mutation du gène VHL (suppresseur de tumeur), autosomique dominant, rare (1-9/100 000)

• Mutation du gène NF1 (suppresseur de tumeur), autosomique dominant, expression variable (1/4000 à 1/5000)

• 1 % des Phéo sont associés à une NF1

• 2 critères nécessaires au diagnostique parmi:

• ≥ 6 taches café au lait (95% des cas)

• Neurofibromes

• Lentigines des plis cutanés

• ≥ 2nodules iriens de Lisch

• 1 gliome des voies optiques

• 1 lésion squelettique spécifique (amincissement de la corticale des os longs, dysplasie des ailes du sphénoïde)

• 1 parent du premier degré atteint

phéochromocytome

II- Imagerie

• Morphologique

Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté

Angio-IRM corps entier

Angiographie (si indication opératoire)

• Métabolique

Scintigraphie

Scintigraphie à l’ 123 I mIBG (sécrétant)

Scintigraphie à l’111 In pentetreotide = octréoscanner (non sécrétant)

TEP scanner

18 F FDG

18 F DOPA

Modalités d’imagerie disponibles

1- Scanner et paragangliome

Scanner: Technique

• Angioscanner cervical

+/- hélice sans injection

Débit: 2.5 - 3 ml/ sec

Délais: 25 sec

NB: le temps précoce proposé tient au caractère fortement vasculaire de la tumeur, pour le bilan d’un carcinome épidermoïde ORL une injection biphasique de produit de contraste est le plus souvent recommandée

• Angioscanner thoraco-abdomino-pelvien

Débit: 2.5 - 3 ml/ sec

Délais: 40 sec

Exemple de protocole

Scanner: Sémiologie

• Tissulaire bien limitée

• Homogène ou hétérogène (tumeur volumineuse avec composante nécrotique, hémorragique ou calcifiée)

• Prise de contraste intense, précoce et fugace au temps artériel = blush tumoral

2- IRM et paragangliome

IRM: Technique

Cervical

• Axial T1 SE

• Axial T2 FSE

• Axial T2 fatsat FSE

• Angio-IRM (multiphases)

• Axial T1 SE fatsat injectée

Thoraco-abdomino-pelvienne

• Axial T2 fatsat (thorax trigger respiratoire)

• Axial T2 fatsat (abdomino-pelvien trigger respiratoire)

• Axial T1 dynamique injectée (thorax et abdomino-pelvien apnée)

Exemple de protocoles de dépistage

IRM: Sémiologie

• Tissulaire bien limitée

• Isosignal T1, aspect « poivre et sel »*

Sel (hyper): Composante hémorragique dans les tumeurs volumineuses

Poivre(hypo): Vide de signal dû aux flux vasculaires rapides intra tumoraux

• Hypersignal T2

On peut également retrouver un hyposignal dû aux flux vasculaires rapides intra tumoraux

• Prise de contraste intense au temps artériel = blush tumoral

T2 fatsat T1

T1fatsat

+ gadolinium * « Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy » Harnsberger

3- Imagerie nucléaire et paragangliome

• Scintigraphie conventionnelle

111In pentetreotide = octréoscanner

Scintigraphie des récepteurs à la somatostatine

non sécrétant (Se 89-100%)

123I mIBG

Analogue des cathécolamines

sécrétant (Se 83-100%)

• Tomographie par émission de positon

18F FDG

Disponible +++

Peu couteux

18F DOPA

Imagerie nucléaire: modalités disponibles

Imagerie nucléaire

• Le choix du traceur doit être guidé par

Localisation tumorale

Statut génétique

• Indication

Dépistage

Diagnostic

Bilan d’extension (<35 ans, histoire familiale)

Suivi

Sélection de cible en radiothérapie métabolique (MIBG, SST)

Imagerie nucléaire: Guide (guidelines EANM 2012)

Phéochromocytome sporadique

MIBG

Paragangliome

Tête & cou

18 F DOPA

ou

111In pentetreotide

ou

18F FDG (SDHx)

Paragangliome

Rétro péritonéal, non métastatique

18 F DOPA

ou

18F FDG

(SDHx & VHL)

Métastatique

18 F DOPA

ou

18F FDG (SDHB)

III- Localisations des paragangliomes

•Parasympathique

•Non sécrétant ++

Tête et cou

Schéma : remerciement à Anne-Paule Gimenez, HEGP Paris

• Localisation cervicale la plus fréquente

• Entre le sterno-cléido-mastoïdien et le scalène , au niveau de la bifurcation carotidienne

• Un paragangliome : Élargit la bifurcation carotidienne

Refoule la veine jugulaire interne en arrière

Refoule l’hypopharynx latéralement

Glomus carotidien

Glomus carotidien

T1

T2

T1 fatsat

+ gadolinium

angiographie par

résonance magnétique

Tep FDG

• Le long des nerfs vagues dans le foramen jugulaire

• Un paragangliome:

Élargit le foramen jugulaire avec possible lyse corticale

• Évaluation IRM préopératoire des rapports de la tumeur avec la veine jugulaire et la carotide interne

Glomus jugulaire

T2 T1 +

gadolinium

T1 fatsat +

gadolinium

Tep FDG,

Mip

Glomus jugulaire

• Dans l’oreille moyenne (le long du nerf de Jacobson) ou le promontoire cochléaire

• Un paragangliome:

Peut être responsable d’une lyse osseuse avec extension à la mastoïde et à la trompe d’Eustache

Glomus tympanique

Glomus tympanique

T1 + gadolinium

T2 Flair

Scanner fenêtre osseuse

• Confiné à l’espace parapharyngé, le plus souvent au niveau du ganglion nodosum (sous la base du crâne)

• Un paragangliome:

Refoulera de façon antéro-médial la bifurcation carotidienne sans l’élargir (persistance d’un liseré graisseux)

• Plus fréquent chez les femmes

Glomus vagal

T1

T1 fatsat

+gadolinium

T2 fatsat

octréoscanner

Angio-scanner

Glomus vagal

•Sympathique et

médullosurrénale

•Sécrétant ++

Thoraco-abdomino-pelvien

Schéma : remerciement à Anne-Paule Gimenez, HEGP Paris

• Antérieur:

parasympathique

Fenêtre aortico-pulmonaire ++

Rarement: péricardique, intracardiaque

• Postérieur:

Sympathique

Médiastinale

Médiastin antérieur

Angioscanner

thoracique

octréoscanner

T1 injecté au

temps artériel T2 fatsat

Mibg

Vue postérieur

T2 fatsat

Médiastin postérieur

Médiastin postérieur

T2 fatsat

T1

T1 fatsat

+ gadolinium

• Localisation rétro-péritonéale le plus fréquemment, mais intra-abdominale possible

• Le long des chaînes sympathiques (symétrique le long de l’aorte abdominale)

• Impliqué dans la production de catécholamines, avec plus de 50% de paragangliomes fonctionnels

Abdomino-pelvien

• Phéochromocytome

Phéochromocytome

T1fatsat

T2 fatsat

Tep fdg

MIP

Angio-scanner

T1fatsat

+ gadolinium

Phéochromocytome

Organes de Zuckerkandl

• Site le plus fréquent le long de l’aorte abdominale

• Près de l’origine de l’artère mésentérique inférieure

Angioscanner

abdominal

Tep fdg

T1 fatsat +

gadolinium

Organes de Zuckerkandl

Tep fdg mibg

Sagital

coronal

axial

Organes de Zuckerkandl

• Vésicule biliaire

• Vessie

• Prostate

• Cordon spermatique

• Utérus

• Duodénum (paragangliome gangliocytique)

Une localisation sur ces sites peut donc être primitive plutôt que métastatique

Rares

coronale T2

axial T2 T1 + gadolinium Tep fdg, Mip

•Patiente porteuse d’une mutation SDHB

•Paragangliome fonctionel

•Localisation pelvienne rétropéritonéale gauche

•Multiples métastastases osseuses

Exemple d’autre localisation

Traitements

• Exérèse chirurgicale en milieu spécialisé (seul traitement curatif)

• +/- traitement médical si fonctionnel

• Radiothérapie externe

• Radiothérapie métabolique à l’131I mIBG

• Radiothérapie métabolique utilisant les dérivés de la somatostatine (tumeur non fonctionnelle fixant l’octréotide)

• Chimiothérapie (Temodal)

• Thérapie ciblée

Suivi

• Clinique

• Biologique

• Imagerie (selon les localisations, voir points clés)

IRM

Scanner

Scintigraphie

Points clés

Tête et cou Thoraco-abdomino-pelvien

Origine parasympathique sympathique

Caractéristique Non sécrétant Sécrétant

Mutation fréquente

SDHD SDHB

Exploration

/

Suivi

IRM

Scanner

Tep scanner (FDG, DOPA)

Octréoscanner

IRM

Scanner

Tep scanner (FDG, DOPA)

MIBG

Caractéristiques en imagerie

Homogène ou hétérogène selon le volume

Hyper vasculaire, aspect « poivre et sel »

Conclusion

• Les paragangliomes sont des tumeurs neuro-endocrinne rares se dévellopant au dépend des paraganglions du système nerveux autonome.

• Le phéochromocytome est un paraganglion de la surrénale.

• Distribution ubiquitaire, mais existence de localisations préférentielles

• Caractéristiques similaires en imagerie

tumeur tissulaire bien limitée

hyper-vasculaire

aspect « poivre et sel »

QCM

QCM

• Le paragangliome est une tumeur:

A. Neuroendocrine

B. Rare

C. Kystique

D. Hyper vasculaire

E. Toujours sécrétante

QCM

• Le paragangliome est une tumeur:

A. Neuroendocrine

B. Rare

C. Kystique : tissulaire

D. Hyper vasculaire

E. Toujours sécrétante : parfois sécrétante

QCM

• Un patient porteur d’une mutation du gène SDHx :

A. Peut être porteur d’un paragangliome abdominal sécrétant métastatique

B. Ne peut pas présenter plusieurs localisations tumorales

C. Peut être indemne de tumeur à vie

D. Est à risque de tumeur hépatique

E. Doit être suivi uniquement si il est symptomatique

QCM

• Un patient porteur d’une mutation du gène SDHx :

A. Peut être porteur d’un paragangliome abdominal sécrétant métastatique (SDHB ++)

B. Ne peut pas présenter plusieurs localisations tumorales: Multiples localisations possible

C. Peut être indemne de tumeur à vie

D. Est à risque de tumeur hépatique : tumeurs rénales et GIST gastrique

E. Doit être suivi uniquement si il est symptomatique : suivi régulier indispensable chez ces patients à haut risque

QCM

• Quelles sont les modalités d’imagerie diagnostique à envisager devant un paragangliome carotidien?

A. IRM cervicale

B. Artériographie cervical

C. Tep scanner (FDG/DOPA)

D. Octréoscanner

E. Scintigraphie au MIBG

QCM

• Quelles sont les modalités d’imagerie diagnostique à envisager devant un paragangliome carotidien?

A. IRM cervicale

B. Artériographie cervical: uniquement en bilan préopératoire

C. Tep scanner (FDG/DOPA)

D. Octréoscanner

E. Scintigraphie au MIBG: indiquée dans les localisations thoraco-abdomino-pelviennes