IMAGERIE PRE-THERAPEUTIQUE DU CANCER

DU PANCREAS A L’HEURE DE LA TUMEUR

« BORDERLINE RESECABLE » Matthieu LAGADEC

Cindy FAYARD

Marie-Christine JULLES

Isabelle BOULAY-COLETTA

Marie-Pierre VULLIERME

Marc ZINS

JFR 2011

PLAN

① Généralités

② Anatomie utile du pancréas

③ Quelle imagerie faire ? comment ?

④ Concept de tumeur borderline résécable

⑤ Mise en pratique

⑥ Checklist

⑦ Conclusion

Généralités

Généralités

• 4e cause de mort par cancer

• 2e cause de mortalité par cancer digestif après le cancer colo-rectal

• Pronostic très médiocre avec une survie globale inférieure à 3% à 5 ans.

• La chirurgie est le seul traitement à visée curatrice

Quelles sont les options chirurgicales ?

• Duodeno-pancreatectomie céphalique (DPC) ou intervention de Whipple

• Splénopancréatectomie gauche

• Pancréatectomie gauche

• Isthmectomie

Chirurgies lourdes +++ Morbi-mortalité importante

DPC

Généralités

• Le taux de survie à 5 ans est de 20 % pour un patient avec marges négatives en chirurgie, alors qu'il est de moins de 3% pour le reste des patients y compris les patients réséqués R1.

• Il est donc fondamental de déterminer quels sont les patients opérables, avec forte probabilité de marge négative.

Place centrale de la radiologie dans l'évaluation initiale

RAPPEL – clinique

1 facteur de risque TABAC

Des symptômes précoces non spécifiques

Anorexie Asthénie Amaigrissement Douleurs abdominales, Nausées, Vomissements

Une Particularité de la localisation

céphalique

ICTERE quand envahissement de la voie biliaire principale

Plus rarement Diabète inaugural Pancréatite

les 3 A

Anatomie utile du pancréas

Pancréas DROIT

Crochet ou processus unciné ou petit

pancréas de Winslow

Tête

Pancréas CENTRAL Isthme

Pancréas GAUCHE Corps

Queue

Un peu de syntaxe...

Comment s'en sortir en pratique quotidienne pour segmenter le pancréas ??

Il faut définir les frontières entre les différents segments à l'aide de ligne basées sur des éléments anatomiques simples

3 FRONTIERES

1

TETE ligne unissant l'origine de l'artère gastroduodénale au bord droit de la veine

mésentérique supérieure ISTHME

2

ligne parallèle à la précédente qui est tangente au bord gauche de la veine

mésentérique supérieure

CORPS

3

ligne longitudinale à partir du point ou la veine splénique croise le bord supérieur du

pancréas

QUEUE

VMS

AGD

I

T

C

Mise en pratique TDM coupe axiale

temps pancréatique

Repérage des deux

vaisseaux

fondamentaux :

AGD et VMS

Tracé des deux

frontières

Determination de la

segmentation

pancréatique

Avez vous reconnu

la variante

anatomique

présente sur cet

exemple ?

pancréas

annulaire

D

exemple

RCP de cancerologie digestive: Patient programmé pour une DPC qu'en pensez vous ??

• Syndrome de masse du pancréas central avec dilatation du canal pancréatique principal d'amont

exemple

• Une DPC classique n'emporte pas le pancréas central !

• On propose donc ici la réalisation d'une isthmectomie

CROCHET DU PANCREAS

• aussi appelé : processus unciné, petit pancréas de Winslow

• C'est la portion de la tête du

pancréas, en arrière de la veine mésentérique supérieure (non visible sur le schéma)

et de l'artère mésentérique supérieure.

vue postérieure du

pancréas, tiré de l'atlas

d'anatomie Netter

LAME RETRO-PORTE (marge rétro-péritonéale)

• Tissu cellulo-graisseux unissant le bord gauche du crochet pancréatique à l'artère mésentérique supérieure en arrière de l'axe veineux mésentérico-porte.

• On y associera également le tissu localisée à la face postérieure de la tête du pancréas

D E Evans Oncology 2001

LAME RETRO-PORTE (marge rétro-péritonéale)

• C'est la voie de diffusion privilégiée des processus pathologiques en particulier tumoraux.

• C'est donc un lieu clé de l'envahissement loco-régional des tumeurs pancréatiques céphaliques.

• Cette zone est encrée spécifiquement par les Anatomo-pathologistes pour juger d'une résection chirurgicale en marge saine (R0)

Ou est la Lame rétro-porte ?

VMS

AMS

temps pancréatique coupe axiale

Ou est la Lame rétro-porte ?

VMS

AMS

Il est fondamental de repérer et analyser cette zone lors de la

réalisation d'un scanner pancréatique

REMARQUE

• Penser à regarder la marge rétropéritonéale postérieure sur les tumeurs localisées à la face postérieure de la tête du pancréas.

• Ne pas se limiter au bord droit de l'artère mésentérique supérieure.

exemple

• Cancer de la face postérieure de la tête du pancréas

Résection R1

• Extension postérieure de la tumeur venant au contact des vaisseaux rétropéritonéaux

• Confirmation histologique d'une atteinte de cette marge rétro-péritonéale

VASCULARISATION PANCREATIQUE

• L'artère fondamentale du pancréas est le TRONC COELIAQUE : il est essentiel de vérifier l'ostium du tronc coeliaque dans le bilan pré-opératoire !!!

• Pourquoi ?

Risque de nécrose hépatique, gastrique et splénique étendue par perte de la collatéralité via les arcades naissant de la mésentérique supérieure

Que pensez vous de cette coupe sagittale ?

Sténose du

tronc

coeliaque par

hypertrophie

du ligament

arqué médian

En pratique on

dit simplement

« sténose par

ligament arqué »

Reflexe a avoir : systématiquement étudier le

tronc coeliaque en reconstruction sagittale

VASCULARISATION PANCRÉATIQUE

• Le système veineux se compose de deux arcades, antérieures et postérieures.

• L'arcade antérieure se termine par le tronc gastro-colique de Henlé qui rejoint la VMS.

• L'arcade postérieure rejoint, elle, la veine porte.

Attention : En cas d'atteinte de l'arcade antérieure, l'arcade postérieure se dilate et peut mimer une VMS "normale"

Quelle imagerie faire ? Comment ?

Quelle imagerie faire et comment ?

SCANNER

IRM

ECHO-ENDOSCOPIE

PET-TDM

ECHOGRAPHIE

• L'échographie reste l'examen de première intention chez un patient présentant un ictère.

• Performance diagnostique 70-80 % de sensibilité, dépendant de la taille et la localisation de la lésion intiale.

ECHOGRAPHIE ECHOGRAPHIE

TEP-TDM

• Sensibilité élevée

• Utile pour l'extension à distance, l'évaluation de la réponse à un traitement néo-adjuvant ou la découverte d'une deuxième tumeur.

• Cependant, peu ou pas utilisé en pratique courante : limité dans le bilan d'extension local en raison d'une faible résolution spatiale.

TEP-TDM

• Examen invasif nécessitant une sédation.

• Image de haute résolution en raison de la proximité du pancréas à la sonde

ECHO-ENDOSCOPIE ECHO-ENDOSCOPIE

• Trouve son intérêt dans deux situations principales :

– Nécessité d'une preuve histologique

– Lésions de petite taille occulte en TDM (< 2cm)

tumeur du pancréas (T)

• L'IRM est également un examen très performant mais encore inférieur au scanner pour le bilan loco-régional, en raison d'une moindre résolution spatiale.

• En revanche il bénéficie d'une résolution en contraste supérieure et permet une meilleure étude canalaire

• Il est également recommandé au moindre doute pour la caractérisation des lésions hépatiques vues au scanner.

IRM IRM

IRM - QCM

Quelle est la meilleure séquence pour faire, en contraste spontané, le diagnostic positif d'adénocarcinome du pancréas en IRM?

Séquence T2 FSE Séquence de diffusion à b=1000 Séquence T1 Echo de Gradient IP/OP Séquence T1 Fat-Sat

Séquence T1 Fat-Sat

IRM = Excellente résolution en contraste

signe direct : lésion en hyposignal T1 sur les séquences T1 Fat-Sat

IRM : Détection et caractérisation des métastases hépatiques

séquence de diffusion b=600 séquence T2 fat-sat coupe axiale

Présence de métastase hépatique = première source de faux négatif pour l'extension à distance Il est fondamental de les rechercher de façon optimale car leur présence contre-indique toute chirurgie de cancer du pancréas L’IRM diffusion est très sensible particulièrement si les VBIH sont dilatées

Vargas AJR 2004

Zech, Invest Radiol 2008

Taouli, Radiology 2010

• C'est l'examen de référence permettant l'évaluation de l'extension loco-régional.

• Il implique une réalisation technique optimale.

• 3 hélices sont nécessaires dont 2 après injection de contraste

NEJM Hidalgo & al 2010

SCANNER

SANS INJECTION TEMPS

PANCREATIQUE

TEMPS PORTAL

1 Balisage digestif haut à l'eau = Ingestion de 3 verres d'eau 15 minutes avant

2 Acquisition Abdominale sans injection

3

Acquisition abdominale après injection Temps pancréatique (45s) critère de réussite : rehaussement veine splénique et VMS

4 Acquisition abdomino-pelvienne après injection au Temps portal (70-80s) critère de réussite : opacification des veines hépatiques

Comment faire un bon Scanner du pancréas ?

Pourquoi un temps pancréatique ?

• Le résultat :

– structures artérielles nettement réhaussées

– réhaussement de la veine splénique et de la veine mésentérique supérieure

• 2 avantages principaux :

– un bilan d'extension vasculaire précis

– Différentiel de rehaussement entre la tumeur et le parenchyme pancréatique MAXIMAL

• Hélice pancréatique : meilleure séquence pour faire le diagnostic positif GRAF O, AJR 97

LU DSK, Radiology 96

exemple : bilan de tumeur du pancréas qu'en pensez vous ?

temps portal temps artériel

Tumeur du pancréas droit que visible sur le temps portal

Pourquoi ? Temps artériel trop précoce : pas de rehaussement du parenchyme pancréatique !!

Concept de tumeur Borderline résécable

RAPPEL – Notion de résection R0-R1-R2

R2 présence de reliquat tumoral macroscopique : diagnostic chirurgical per-opératoire

R1 présence de reliquat tumoral microscopique : diagnostic anatomo-pathologique post chirugical

R0 Absence de reliquat tumoral

LE CONSTAT

• Cancer du pancréas : diagnostic souvent tardif

• 20 % des cancers sont opérables

• Survie des patients opérés avec succès : 20 % à 5 ans : c'est à dire de résection de type R0

• En revanche les patients opérés avec une marge positive R1 ou R2 présentent la même courbe de survie que les patients traités par chimiothérapie seule

La chirurgie d'une tumeur pancréatique ne devrait se

concevoir que sur la base d'une résection R0

Il est donc fondamental de sélectionner de façon optimale les

patients devant se faire opérer

Evaluation SCANNER

Résécable Non Résécable

Tumeur localement

avancée &

Tumeur Métastatique

TUMEUR BORDERLINE RESECABLE

Concept moderne classique

C'est quoi une tumeur borderline résécable ?

• Tumeur techniquement résécable mais au prix d’un geste lourd (reconstruction vasculaire) et/ou à haut risque de marge positive

• Ces tumeurs bénéficient d'un traitement pré-opératoire avant la chirurgie eventuelle.

• Le traitement pré-opératoire consiste en une chimiothérapie puis une radiochimiothéapie

Varadhachar & al, ann surg oncol 2006

C'est quoi une tumeur borderline résécable ?

• C'est en partie l'avancée des techniques chirurgicales de reconstruction vasculaire qui a permis la création de cette entité

• Le but final reste le même :

Obtenir une résection R0 et ainsi

augmenter la survie des patients

Rationnel du traitement pré-opératoire

① La réduction tumorale pour maximaliser la chance d'une résection R0

② Traitement précoce de la maladie micrométastatique

③ Traitement adjuvant dans un "contexte néo-adjuvant" avec, ainsi, une meilleure tolérance (affranchissement du contexte post-opératoire)

④ Donner un intervalle de temps d'évaluation de l'aggressivité de la tumeur et ainsi mieux sélectionner les patients à même de bénéficier positivement d'une chirurgie

Varadhachar & al, ann surg oncol 2006

en 4 points

Définition anatomo-radiologique des tumeurs borderline résécables

Vaisseau Résécable Borderline résécable Localement

avancé

Artère mésentérique supérieure

Pas d'extension

Contact < 180 ° Contact > 180 °

Tronc coeliaque Artère hépatique

Pas d'extension

Englobement court de l’artère hépatique commune sans

atteinte du Tronc coeliaque, de l’axe splénique ou

gastrique gauche

Englobement vasculaire sans possibilité de

reconstruction chirurgicale

Veine mésentérique supérieure Veine porte

Pas d'extension

Occlusion/sténose courte VMS/TP ou confluence

accessible à une reconstruction chirurgicale

Occlusion sans reconstruction

chirurgicale possible

critères du MD anderson

REMARQUE : les critères du MD anderson sont

globalement reconnus par les chirurgiens français en

dehors de l'englobement court de l'artère hépatique qui

elle continue d'être considérée comme une lésion

localement avancée

Englobement Artère

hépatique

Comment faire l'évaluation scannographique d'un cancer du

pancréas ?

① La tumeur : diagnostic positif

② Extension loco-régionale

vasculaire +++

ganglionnaire

③ Extension à distance

le foie +++

le péritoine

en 3 temps

① Diagnostic positif de tumeur

Signes directs

Syndrome de masse focal typiquement hypodense par rapport au reste du parenchyme pancréatique mieux vu sur le temps pancréatique mais il existe des tumeurs isodenses En savoir plus sur les tumeurs isodenses

Signes indirects

• Atrophie parenchymateuse d'amont • Pseudokyste d'amont • Dilatation du canal pancréatique • Dilatation des voies biliaires

MISE AU POINT - Quand parle-t-on :

• D'une dilatation du canal pancréatique principal ?

> 3 mm

• D'une dilatation de la voie biliaire principale ?

> 7 mm pour un patient non cholecystectomisé

> 12 mm pour un patient cholecystectomisé

① Diagnostic positif de tumeur

lésion hypodense

par rapport au reste

du parenchyme

signe direct

① Diagnostic positif de tumeur signes indirects

Dilatation VBP et CPP

signe direct

lésion hypodense focale

① Diagnostic positif de tumeur

signes indirects

Pseudokyste d'amont

① Diagnostic positif de tumeur

signes indirects

Volumineux Pseudokystes d'amont sur forme diffuse de cancer du pancréas

① Diagnostic positif de tumeur

signes indirects

atrophie d'amont et dilatation du canal pancréatique principal

prothese

② L'extension loco-régionale :

généralités sur l'envahissement vasculaire

Signes directs

• occlusion ou thrombose • diminution de calibre / sténose • contiguité / englobement > 180 °

Signes indirects

pour les atteintes veineuses => voies de collatéralité :

- HTPS pour la veine splénique - arcades pancréatico-duodenales

SOYONS SIMPLE

ENVAHISSEMENT VEINEUX

Occlusion / Thrombose /

Stenose

ENVAHISSEMENT ARTERIEL

Contiguïté tumeur par rapport au

vaisseau > 180°

• On évalue soigneusement chaque vaisseau à la recherche de critères de non résécabilité

• Utiliser les reconstructions multiplanaires +++ (MPR) et le MIP (Maximum intensity projection)

• Les vaisseaux clés sont :

② L'extension loco-régionale :

une étude vaisseau par vaisseau

AMS VMS et Tronc

porte

Artère hépatique et tronc cœliaque

REMARQUE

• Penser aussi à utiliser le MinIP pour l'étude canalaire pancréatique au scanner

Quel signe sémiologique identifiez vous sur cette coupe coronale MinIP ? A quelle variante correspond elle ?

Signe du croisement

Pancreas Divisum

② L'extension loco-régionale :

HTPS / envahissement splénique

thrombus v. splénique / tumeur HTPS : dilatation du tronc

gastro-colique de Henle

② L'extension loco-régionale :

arcade veineuse pancreatico-duodenale postérieure

Dilatation arcade veineuse pancreatico-doudenale postérieure

Artère mésentérique supérieure messages clés :

①une contiguité > 180 ° classe la tumeur en LOCALEMENT

AVANCÉE

② une contiguité < 180 ° classe la tumeur en BORDERLINE

RÉSÉCABLE

② L'extension loco-régionale

② L'extension loco-régionale : AMS : contiguité tumeur – AMS < 180°

Borderline résécable

• Attention ! : Une occlusion de la VMS ou de la confluence VMS-Tronc porte sous-tend le plus souvent une atteinte de l'AMS ou du tronc coeliaque

• Par ailleurs l'occlusion veineuse doit être très courte pour permettre une reconstruction chirurgicale.

• Noter la hauteur de l'envahissement veineux et son rapport avec les veines jéjunales

VMS et tronc porte

RETENIR

On considère comme accessible à une reconstruction vasculaire

Envahissement < 20 mm de

hauteur sans atteinte des

veines jéjunales

② L'extension loco-régionale :

VMS Tronc porte : deformations des contours et sténose

• Une atteinte courte et limitée de l'artère hépatique commune ou propre typiquement à l'origine de l'artère gastro-duodenale est accessible pour certaines équipes à une reconstruction vasculaire

• Penser à recherche une variante anatomique en particulier une artère hépatique droite +++ (naissant de l'artère mésentérique supérieure)

Implication chirurgicale importante : risque de plaie per-

opératoire de l'AHD au moment de la dissection de la lame rétro-porte

Artère hépatique et tronc coeliaque

Femme de 54 ans

Bilan de néoplasie

pancréatique

Que pensez vous de

ces trois coupes

scannographiques ?

Artère hépatique droite

Syndrome de masse

hypodense (signe direct) et

dilatation des voies biliaires

(signe indirect)

Contiguité tumeur-artère

hépatique droite > 180° et

sténose

Envahissement artère hépatique droite

② L'extension loco-régionale :

tronc cœliaque : contiguité > 180 ° de la tumeur

localement avancé

• L'étude ganglionnaire en imagerie a un faible impact sur la prise en charge du patient

• On retient en TDM le seul critère de taille : petit axe > 10 mm comme discriminant.

• Or, ce critère n'est ni spécifique ni sensible.

• En pratique on ne tient pas compte des ganglions péri-pancréatiques (relais N1)

② L'extension loco-régionale :

Etude ganglionnaire

• lI convient de cartographier les ganglions du deuxième relais, en particulier rétropéritonéaux (relais N2) • Ils motivent un prélèvement extemporané premier lors de la chirurgie • Si envahis, ils contre-indiquent le geste

② L'extension loco-régionale :

Etude ganglionnaire

③ L'extension à distance

FOIE PERITOINE

UNE EXTENSION AU FOIE OU AU PERITOINE FAIT CLASSER LA TUMEUR EN NON RESECABLE

③ L'extension à distance

Lésion primitive du pancréas droit

Lésion hypodense aux contours mal

limités du foie droit

Tumeur

métastatique

non résécable

③ L'extension à distance

Syndrome de masse hypodense

du corps du pancréas Extension péritonéale venant au contact de

anses jejunales

Tumeur métastatique non résécable

temps portal axial temps portal coronal

Que nous demande-t-on en pratique ? • Savoir faire le diagnostic positif

d'adénocarcinome du pancréas sur la base des signes directs et indirects

• Savoir protocoler correctement un scanner pancréatique afin de réaliser un évaluation optimale de l'extension loco-régionale

• Savoir reconnaitre les signes classant la tumeur en localement avancé ou métastatique, donc NON RESECABLE

• La décision de classer la tumeur en borderline résécable vient de la collaboration entre le chirurgien, l'oncologue et le radiologue

Mise en pratique

Homme de 64 ans

Bilan de cancer du

pancréas

Que pensez vous

des trois coupes

proposées ?

Syndrome de masse

hypodense de la tête du

pancréas

Dilatation de la VBP Contiguité de la tumeur et

déformation de la veine

mésentérique supéreure

intégrité lame rétro-porte, pas

de contiguité avec l'artère

mésentérique supérieure

Borderline résécable

Homme de 60 ans

Bilan de cancer du

pancréas

Que pensez vous

des trois coupes

proposées ?

Syndrome de masse

hypodense du crochet du

pancréas

Dilatation des voies biliaires Contiguité de la tumeur avec le

bord droit de l'artère

mésentérique supérieure

inférieure à 180 °

Borderline résécable

Que pensez vous des 8 coupes suivantes ? indication : bilan d'altération de l'état général et syndrome inflammatoire

temps pancréatique temps portal

temps portal temps portal

temps tardif temps tardif

temps tardif temps tardif

?

• Syndrome obstructif du rein gauche

• Lésion kystique du pancréas gauche

• Masse tissulaire spiculée sur le trajet de l'uretere gauche

• Cancer du pancréas gauche avec carcinose péritonéale infiltrant l'uretère gauche avec syndrome obstructif rénal gauche d'amont

• remarque : dans ce dossier la tumeur primitive était peu visible on pouvait s'aider du signe indirect (Pseudokyste)

Tumeur métastatique non résécable

Que pensez vous de ces trois coupes ?

Hypodensité pancréatique avec pseudokyste d'amont

Déformation des contours de la veine mésentérique supérieure et contiguité avec la lésion pancréatique A distance des veines jéjunales

Borderline résécable

CHECKLIST

DIAGNOSTIC POSITIF

Masse

sign

es d

irec

ts Taille

Densité

Localisation

lésion isodense

dilatation biliaire

sign

es in

dir

ects

dilatation du CPP

Atrophie d'amont

Pseudokyste d'amont

EXTENSION VASCULAIRE

Thrombose

Etu

die

r le

s va

isse

aux

suiv

ants

: t

ron

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art

ère

hép

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téri

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artè

re e

t ve

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splé

niq

ue

Stenose

Contiguité si oui degré d'engainement

Hypertension portale segmentaire

Variante anatomique ?

Artère hépatique droite ?

EXTENSION GANGLIONNAIRE

Localisation

Pou

r ch

aqu

e ga

ngl

ion

de

plu

s d

e 1

0 m

m d

e p

lus

pet

it

axe

plus petit diametre

EXTENSION A DISTANCE

Métastases hépatiques

autre localisation secondaire ?

Nodule de carcinose péritonéale ?

EXTENSION DIGESTIVE

Infiltration duodenale

infiltration gastrique

autre infiltration digestive ?

S'aider du compte-rendu normalisé du Groupe d'imagerie

cancérologique de la SFR :

Lien vers compte rendu normalisé du GICA cancer du pancréas

CONCLUSION

• L'essort du concept de tumeur borderline résécable implique une analyse rigoureuse de l'extension vasculaire des tumeurs pancréatiques

• Le but est obtenir une résection R0 et ainsi augmenter la survie des patients

• Le couple scanner / IRM est le duo optimal de l'évaluation initiale du cancer du pancréas.

REFERENCES

• Livre IMAGERIE DE L'ABDOMEN. V. Vilgrain & D.Regent

• Hidalgo & al, NEJM 2010

• Kim & al, Radiology 2010

• Brennan & al, Radiographics 2007

• Varadhachary & al, ann surg oncol 2006

• Vargas & al, AJR 2004

• GRAF O & al, AJR 97

• LU DSK & al, Radiology 96

Pour toutes questions ou remarques, pertinentes ou non :

LAGADECMATTHIEU@GMAIL.COM

TUMEURS ISODENSES

• 5 % des adénocarcinomes pancréatiques

• Meilleur survie après chirurgie

• Histologie différente avec une cellularité inférieure et un potentiel de nécrose moindre.

• Intérêt de l'IRM pour leur détection car meilleure résolution spatiale.

• La recherche des signes indirects d'adénocarcinome du pancréas est fondamental.

Kim & al, Radiology 2010

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Exemple

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3D T1 artériel

3D T1 artériel

TDM : pas de tumeur visible

IRM : Lésion HypoT1

Tumeur isodense

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