RAQUIANESTESIALuiz Eduardo imbELLoni, Phd, TSa/Sba

Professor de Anestesiologia da Faculdade de Medicina Nova Esperança‑FAMENE Diretor do Instituto de Anestesia Regional

Anestesiologista do Complexo Hospitalar Mangabeira Governador Tarcisio Burity‑CHMGTB

© 2013, Elsevier Editora Ltda.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou trans‑mitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.ISBN: 978‑85‑352‑6183‑7

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NOTAO conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são acon‑selhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conheci‑mento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP‑BRASIL. CATALOGAÇÃO‑NA‑FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

I32r

Imbelloni, Luiz Eduardo Raquianestesia / Luiz Eduardo Imbelloni. ‑ Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. 420 p. : il. ; 24 cm Inclui bibliografia e índice

ISBN 978‑85‑352‑6183‑7

1. Raquianestesia 2. Anestesia 3. Anestesia por condução. I. Título.

13‑1102. CDD: 617.96 CDU: 616‑089.5

20.02.13 22.02.13 042925

Agradecimentos

À Jacira, companheira que coordena e orienta a minha vida, para que eu possa realizar com tranquilidade meus sonhos.

Às minhas filhas, Lygia e Letícia que entendem minha paixão pela pesquisa e pela raquianestesia.

À minha mãe Geracina, de quem herdei a vontade constante da leitura.Ao meu falecido pai Chiquito, com quem aprendi que sonhar não custava nada. À minha primeira professora primária, Luiza de Lourdes Matos, que me ensinou

não só as primeiras letras, mas a vontade de escrever o que se pensa.

iii

Introdução

“A simplicidade é o mais alto grau da sofisticação”

Leonardo da Vinci

Em meu Livro anterior sobre raquianestesia afirmava, usando palavras de Mário de Andrade, “que o verdadeiro vício ocupacional do brasileiro é a exposição sedentá-ria de doutrinas alheias”. Agora nordestino por opção, não posso deixar de iniciar esta apresentação com a brilhante frase de Tobias Barreto: “devemos pensar por nossa pró-pria conta”. Ambas as frases justificam plenamente a árdua tarefa de publicar mais um livro sobre o assunto no Brasil. Simplesmente, é um país que amo, é uma civiliza‑ção a defender, é uma história a continuar.

Como disse Kant “só serei absolutamente livre se eu mesmo me escolher”, confir‑mado anos depois por Sartre “cada pessoa é uma escolha absoluta de si”. Assim tentei me tornar um cidadão virtuoso, fazendo a escolha de estudar por 37 anos consecutivos a raquianestesia, para culminar com este terceiro livro. Já que existe escolha, existe di‑versidade de opiniões, e não é mais possível falar de raquianestesia como algo simples e fácil. Há séculos Heráclito propôs: “a única coisa permanente é a mudança”. Isto vocês verão ao longo destes 31 capítulos.

Se não vim ao mundo com uma agulha, dela pelo menos soube utilizar bem cedo para poder, depois de me tornar anestesiologista, glorificar na prática a raquianestesia. Identifiquei‑me de tal modo com a raquianestesia que rompi o osso e suguei a subs‑tancial medula com tamanha consciência que não era mais uma ilustração, mas uma verdadeira tradução. Todos sabem: nada vale a servidão voluntária. Portanto, faça deste livro um motivo para entendimento da raquianestesia.

Assim como Descartes em seu tempo, esperava‑se que o homem se tornasse senhor e dono da natureza, da mesma forma que de seu destino. Acredito no progresso infi‑nito da ciência e das técnicas, que deveria nos trazer liberdade e felicidade e o mais importante, na nossa missão de médico, o bem‑estar para todos os nossos pacientes.

A maioria dos anestesiologistas gosta da platitude da raquianestesia, porém os es‑tudos modernos de imagem têm mostrado que os precursores da raquianestesia esta‑vam cobertos de razão. Em alguns capítulos deste livro fizemos uma viagem ao pas‑sado para entender o presente e sonhar com o futuro. É preciso entender, no entanto, que nem o reconhecimento da inelutabilidade da saída do estado da inocência do tex‑to original, nem a irreversibilidade do processo de criação do livro, retirou a condição de referência permanente do assunto.

Fausto dizia que “estava muito velho para apenas se divertir; muito jovem para estar sem desejos”. E o futuro, mesmo o futuro próximo, parece prometer muito. Acre‑dito na velhice; trabalhar e envelhecer: é isso o que a vida espera de nós. E um dia, então, ser velho e ainda estar longe de compreender tudo – não; mas começar, mas

v

vi INTRodUção

amar, mas pressentir, mas conectar‑se com o distante e indizível, até dentro das estre‑las. Só isto justifica a publicação deste Livro, quando estou na “melhor idade”.

Chega de ensinar, eu irei me dedicar, amigos e leitores, em meus últimos dias, a aprender. É mais divertido. E como disse o cavaleiro andante de Cervantes: “e que aventura mais palpitante do que conhecer novas terras”. Espero que este livro cumpra o prometido.

Luiz Eduardo Imbelloni

Prefácio

Louve‑se o respeito que o grande mestre Carlos Parsloe devotava à abordagem do mais sagrado dos espaços sagrados do organismo, “o canal raquidiano” no dizer de Bromage. Em contraponto à vulgarização da técnica decorrente da sua simplicidade – uma agulha que atinge a pressão negativa e promove uma resposta imediata pelo fluir do líquido cerebrospinal –, para o Dr. Carlos, a raquianestesia era “técnica elegan‑te”, ainda que simples e eficaz, mas merecedora de respeito. Ele não apenas a praticou intensamente, mas viveu sua evolução, e certamente ao abordar o espaço sagrado exercitou a liturgia que um local sacrossanto exige.

O nosso Mestre, conhecia os segredos e a vital importância do espaço sagrado e humildemente concordava com a frase lapidar de Corning: “não sou cirurgião, mas como neurologista eu tremo pela medula espinal”. Em razão desse dado de realidade, temos que aplaudir a mais nova edição do tratado de raquianestesia, na qual o profes‑sor Luiz Eduardo Imbelloni compila os quase 150 anos de amadurecimento da técnica, atualizando‑a em termos de indicações e contraindicações, acrescidas das inovações que tornam a raquianestesia ainda mais elegante, segura e eficaz.

O livro do Dr. Imbelloni enfatiza o cuidado na abordagem do sistema mais nobre do organismo: o SNC, à custa do aprimoramento dos conhecimentos da anato‑mia e fisiologia que confirmam a condição sacrossanta do canal raquidiano e que re‑clama seriedade.

Os capítulos estão concisos e didáticos, além de atualizados, pois foram compilados por autores de renome da nossa comunidade. As associações medicamentosas vêm suprir a falta de nova família de compostos na farmacologia dos anestésicos locais, embora a manipulação enantiomérica da bupivacaína per se mereça um lugar no pódio da história das criações como o último anestésico local obtido até hoje, e que teve su‑cesso na sua utilização na raquianestesia.

Luiz Eduardo Imbelloni ama o que faz, a julgar pelo entusiasmo apenas encontrado nos apaixonados. Não sem razão, fez reviver a “técnica elegante” que estava perdendo sua nobreza quando deveria receber a nossa devoção como se adentrássemos um tem‑plo sacrossanto.

Foi sobremaneira honrosa para mim a incumbência de prefaciar esta grande con‑tribuição para a anestesia brasileira, e como tal, me sinto à vontade para conclamar os jovens colegas a se darem conta de que o Brasil produz coisas boas. Portanto, valori‑zem o trabalho honesto, fidedigno, apaixonado e raro na especialidade, que dá um salto histórico: o tratado de Imbelloni de 2013 sucedendo o tratado de Tuffier, de 1903, La rachicocainisasion, enquanto prevalece o aforismo “tremam pela medula espinal “... pois ela é sacratíssima. Parabéns à anestesiologia brasileira pelos valores que vêm des‑pontando e cujos feitos marcam época a permitir que as gerações futuras encontrem um referencial histórico ao se aprimorarem em raquianestesia: “esta citação encontra‑se naquele tratado do século XXI de autoria do Professor Imbelloni”.

Profa Maria dos Prazeres B. Simonetti São Paulo, verão de 2013

vii

Prefácio

Conocí al Dr Imbelloni en el año 1992 en ocasión del Congreso Latinoamericano de Anestesia llevado a cabo en Santo Domingo e inmediatamente me impresionaron su personalidad, seriedad científica y una enorme pasión por la educación, dirigida es‑pecialmente al estudio y la docencia de la Anestesia Regional. Como reflejo de la mis‑ma, publicó 178 trabajos científicos desde el año 1978 hasta la fecha en revistas brasi‑leras e internacionales de reconocido prestigio, dedicados gran parte de ellos al estudio de los bloqueos neuroaxiales especialmente de la anestesia raquídea. Ha realizado innumerables viajes por toda Latinoamérica diseminando generosamente sus conoci‑mientos. Además, es miembro fundador de la Latinamerican Society of Regional Anes‑thesia (LASRA) y del Instituto para la Anestesia Regional del Hospital Escuela de Medicina de San José de Rio Preto, San Pablo.

Por lo tanto, cuando me solicitó que escribiera el prefacio de su libro sentí un gran orgullo, pues se trataba de uno de los trabajos más importantes de un gran maestro de la Anestesia Regional en Latinoamérica. Desde su incorporación a la práctica quirúr‑gica en el año 1898 gracias al trabajo e investigación de August Bier, la popularidad de la anestesia raquídea como técnica anestésica pasó por diferentes etapas. En un primer momento fue ampliamente aceptada hasta que un par de eventos trágicos ocurridos en el Reino Unido, al mismo tiempo en que se realizaban grandes avances en la anes‑tesia inhalatoria, hicieron que la utilización de la misma fuera muy cuestionada. Reci‑én en 1960, gracias a los trabajos de Vandam y Dripps, que involucraron más de 10.000 pacientes, la reputación de la anestesia raquídea fue restaurada. Ellos demostraron que era una técnica segura con una muy baja incidencia de morbi‑mortalidad.

En la actualidad, con el desarrollo de nuevas técnicas y la incorporación de nuevos equipos, este viejo método permanece como una alternativa eficiente y eficaz dentro de nuestro arsenal de recursos anestésicos. Y es aquí donde el tratado del Dr Imbello‑ni constituye un aporte fundamental ya que a través de sus 31 capítulos profundiza el estudio sobre la anatomía y la fisiología de la anestesia raquídea y al mismo tiempo desarrolla en forma amplia las nuevas técnicas de administración así como la utiliza‑ción racional de drogas adjuvantes. Los capítulos dedicados al comportamiento de las drogas anestésicas locales dentro del líquido cefalorraquídeo, ratifican la posibilidad de que, al disminuir las dosis de dichas drogas, es posible restringir el bloqueo a un solo lado del cuerpo. De modo que la estabilidad hemodinámica y la rápida recupe‑ración del bloqueo motor incorporan a la anestesia raquídea como una alternativa muy interesante para ser utilizada en la cirugía ambulatoria.

Otro de los puntos de interés está referido a la utilización de la anestesia espinal en procedimientos quirúrgicos no tradicionales como cirugía videolaparoscópica, cardí‑aca y torácica. También profundiza en las técnicas de administración continua así como en el uso racional de la técnica con interesantes capítulos dedicados a la prevención y al tratamiento de las complicaciones. En síntesis, un tratado muy completo jerarqui‑zado por un número muy amplio de prestigiosos colaboradores, todos ellos con gran

ix

x PREfácIo

experiencia en los temas para los que fueron designados, bajo la supervisión de la mi‑rada atenta del Dr Imbelloni.

No tengo dudas que este trabajo será de suma utilidad tanto para el anestesiólogo en formación como para los expertos que deseen profundizar en el estudio de la anes‑tesia raquídea.

Daniel MonkowskiDirector de Anestesia Regional de la Carrera de Médicos Anestesiólogos de la

Universidad de Buenos Aires (UBA) y de la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires (AAARBA).

Consultor en Anestesia Regional del Servicio de Anestesiología del Hospital Italiano de Buenos Aires.

colaboradores

Antonio Fernando Carneiro‑TSA/SBADoutor em Medicina pela Santa Casa de São PauloChefe do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de GoiásMestre em Medicina pela Universidade Federal de GoiásDiretor de Defesa Profissional da SBA

Antonio Leite Oliva Filho‑TSA/SBAMembro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia

Carlos Alberto de Souza Martins‑TSA/SBAMestre em Ciências da SaúdeResponsável pelo Serviço de Anestesia da Clínica São Marcos

Carlos Rogério Degrandi Oliveira‑TSA/SBACorresponsável pelo CET‑SBA em Anestesiologia da Santa Casa de Santos, SP

Celso Schmalfuss Nogueira‑TSA/SBAResponsável pelo CET‑SBA em Anestesiologia da Santa Casa de Santos, SPProfessor da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos, SPPresidente da SAESP – Biênio 2006‑2007

Douglas VendraminDoutor em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná UFPR Professor Auxiliar de Ensino do Departamento de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) Anestesiologista do Hospital Santa Casa de Curitiba

Eliana Marisa Ganem‑TSA/SBAProfessora Titular do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP

Elizabeth Milla Tambara‑TSA/SBAProfessora Titular do Departamento de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná (UFPR)Doutora em Clínica Cirúrgica pela UFPR Corresponsável pelo CET/SBA do Hospital Santa Casa de Curitiba

Eneida Maria VieiraProfa Dra em Ciencias Médicas pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SPChefe do Departamento de Especialidades Cirúrgicas da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SPChefe da Anestesia Pediátrica da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP

Erick Freitas Curi‑TSA/SBACorresponsável pelo CET Integrado HUCAM/HAFPESPós‑graduando em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

xi

xii colAboRAdoRES

Fabiana Aparecida Penachi Bosco Ferreira TSA/SBAProfessora adjunta do depto de cirurgia da UFGCorresponsável CET UFGDoutora em Medicina pela Universidade São Paulo, SP

Fábio de Farias Aragão‑TSA/SBAMembro do Serviço de Anestesia da Clínica São Marcos

Francisco Ricardo M. Lobo‑TSA/SBAProf. Dr. Chefe da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade Medicina de São José do Rio Preto‑SPAnestesiologista resposável por anestesia em cirurgias de grande porte e transplante de fígado Hospital de Base de São José do Rio Preto‑SPTSA Responsável pelo CET‑HB FUNFARME Hospital de Base de São José do Rio Preto‑SP

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho‑TSA/SBADoutor em Medicina (Anestesiologia)

Gustavo Prosperi Bicalho‑TSA/SBAAnestesiologista do Hospital Lifecenter Belo Horizonte, MGAluno de Doutorado do Programa de Pós‑graduação em Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

Hugo PraxedesAnestesiologista, SBACardiologista, SBCGerente Médico de Pesquisa Clínica do Laboratório Cristália

Jane Auxiliadora AmorimMestra em Neurociências pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)Especialista em Dor pela Sociedade Brasileira de Anestesia Corresponsável pelo CET/SBA dos Hospitais da Restauração, Getulio Vargas e Osvaldo Cruz, Recife‑PE

José Carlos FialhoCirurgião do Hospital Rio Laranjeiras e da Fundação Bela Lopes de Oliveira

José Reinaldo Cerqueira Braz‑TSA/SBAProfessor Titular do Departamento de Anestesiologia, Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

Leopoldo Muniz da SilvaDoutor pelo Programa de Pós‑graduação em Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

Luis Alberto Ribeiro KalifeEspecialista em Anestesiologia

Luiz Alberto Santos SerranoProfessor de Anatomia Médica da Universidade de Itaúna (UI)

Luiz Eduardo Imbelloni‑TSA/SBA Professor de Anestesiologia da Faculdade de Medicina Nova Esperança, PBDoutor em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, SPCorresponsável pelo CET‑SBA do HTESHL, João Pessoa, PB

colAboRAdoRES xiii

Luiz Fernando de Oliveira, TSA/SBAProfessor Titular de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJLivre‑Docente em Farmacologia e Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da UFRJ

Marcelo Moraes ValençaLivre‑docente em Neurocirurgia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São PauloProfessor Associado de Neurologia e Neurocirurgia, Departamento de Neuropsiquiatria da UFPE

Marcos FornasariDiretor Médico do Hospital Rio Laranjeiras e Diretor Médico da Fundação Bela Lopes de Oliveira.Responsável pelo Serviço de Cirurgia do Hospital Rio Laranjeiras e Fundação Bela Lopes de Oliveira

Marildo A. Gouveia‑TSA/SBAPresidente da LASRA InternacionalMembro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia

Miriam Seligman Menezes‑TSA/SBADoutor em Medicina pela UNIFESPÁrea de atuação em dor, SBA/AMBResponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Prof. Manoel Alvarez – UFSM

Nilton Bezerra do Vale‑TSA/SBAProfesssor de Anestesiologia e Farmacologia da UFRN Doutor em Farmacologia pela EPM (FMUSP) Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia

Patrícia Falcão PitomboDoutora em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP‑SP

Percio Ramon B. Becker Benitez‑TSA/SBAAnestesiologista da Clínica Medcenter Unidade Cirúrgica, Santos, SP

Ricardo Lopes da Silva‑TSA/SBADoutor em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Responsável pelo CET/SBA do Hospital Santa Casa de Curitiba

Rodrigo Otávio Lami Pereira, TSA/SBAAnestesiologista do INCA/MSChefe Substituto do Serviço de Anestesia do Hospital do Cancer I – INCA/MS

Rogean R. Nunes‑TSA/SBAMestre e Doutor em MedicinaPós‑graduado em Engenharia Clínica–UNIFORPós‑graduado em Cardiologia‑UFC

Sara L.F. Cavalcante‑TSA/SBAMestre em Farmacologia (UFC–Faculdade de Medicina/CE)Doutora em Medicina UNESP Botucatu/SP

Sérgio Belzarena‑TSA/SBAMembro da Direção da LASRAMembro do Conselho Editorial da Revista Brasileira Anestesiologia.

xiv colAboRAdoRES

Sylvio Lemos, TSA/SBAAnestesiologista do INCA/MSInstrutor Corresponsável do CET/SBA INCA/MSDiretor do Hospital do Cancer I – INCA/MS

Tolomeu Artur Assunção Casali‑TSA/SBACorresponsável pelo CET do Hospital Madre Teresa / Hospital Belo HorizonteProfessor de Anatomia Médica da Universidade de Itaúna (UI) e da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG)Doutor em Ciências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

Yara Marcondes Machado Castiglia‑TSA/SBAProfessora Titular do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

Sumário

Capítulo 1 Anotações à História da Raquianestesia 1NIlToN bEZERRA do VAlE

Introdução 1os Pioneiros 2Avanços da Raquianestesia 10

Agulhas finas e cefaleia 10Raquianestesia unilateral 11Raquianestesia combinada 11Raquianestesia contínua 12Raquianestesia multimodal 12Neurotoxicidade de lidocaína a 5% 12Raquianestesia pediátrica 13Raquianestesia na cirurgia cardíaca 13Ultrassonografia da coluna vertebral 13Raquianestesia para videolaparoscopia 13Raquianestesia torácica 14

Proeminentes Anestesistas ligado à Raquianestesia Nacional 14daniel d’Almeida (1858-1919) 14bento Gonçalves 15Armando fortuna 15Marildo Gouveia 15luis Eduardo Imbelloni 15

considerações finais 16

Capítulo 2 Anatomia para Raquianestesia 23ToloMEU ARTUR ASSUNção cASAlIlUIZ AlbERTo SANToS SERRANo

Introdução 23Aspectos Gerais da coluna Vertebral 23Aspectos Ósseos da coluna Vertebral 25

Vértebras típicas 25Vértebras atípicas 27osso sacro 28cóccix 30

Aspectos Articulares da coluna Vertebral 30Aspectos Musculares da coluna Vertebral 32Aspectos Neurovasculares da coluna Vertebral 33A Medula Espinal e Seus Envoltórios 34o canal Vertebral e Seus Espaços 38Recentes Avanços na Anatomia com Recursos de Imagem 39conclusão 39

Capítulo 3 Farmacologia dos Anestésicos Locais 41lUIZ fERNANdo dE olIVEIRA

Introdução 41Química e classificação 42farmacocinética 43Mecanismo de Ação 46farmacodinâmica 48Efeitos locais 48

Vascular 48Neural 48

xv

xvi SUMáRIo

Efeitos Sistêmicos 49Indiretos (devido ao bloqueio nervoso) 49diretos 49

Efeito Antiarrítmico e Anticonvulsivante 49Alterações Sensoriais e da consciência 50Excitação Motora 50Efeitos cardiorrespiratórios 51Intoxicação 51Tratamento 52

Preventivo 52Imediato 52

formulações e Vias de Administração 52formulações 52Vias de administração 53

Capítulo 4 Densidades, Peso Específico e Baricidade 55lUIZ EdUARdo IMbElloNI

História 55características das Soluções Usadas na Raquianestesia 56líquido cerebrospinal (lcS) 56densidade das Soluções 57densidade das Soluções e Temperatura 57baricidade das Soluções Utilizadas na Raquianestesia 58funcionamento das Soluções no líquido cerebrospinal 58

a) Solução isobárica 58b) Solução hiperbárica 59c) Solução hipobárica 59

conclusão 60

Capítulo 5 Entendendo a Raquianestesia 63MARIldo A. GoUVEIA

lUIZ EdUARdo IMbElloNIHistória 63Mecanismos da Raquianestesia 64Anatomia 64líquido cerebrospinal 65baricidade das Soluções 65

a) Soluções hiperbáricas 65b) Soluções hipobáricas 67c) Soluções isobáricas 68

conclusão 69

Capítulo 6 Alterações Cardiovasculares da Raquianestesia 71GETÚlIo RodRIGUES dE olIVEIRA fIlHo

Introdução 71fisiopatologia das Alterações cardiovasculares da Raquianestesia 71

Hipotensão arterial 71bradicardia 72

fatores de Risco para Alterações cardiovasculares da Raquianestesia 73Hipotensão 73bradicardia 74

Prevenção e Tratamento das Alterações cardiovasculares da Raquianestesia 75Hipotensão 75bradicardia 78

Parada cardíaca durante Raquianestesia 78conclusões 79

SUMáRIo xvii

Capítulo 7 Efeitos Respiratórios, Gastrointestinais, Renais, Geniturinários e Endócrinos da Raquianestesia 83

GUSTAVo PRoSPERI bIcAlHoJoSÉ REINAldo cERQUEIRA bRAZ

Introdução 83Efeitos Respiratórios 83Efeitos Gastrointestinais 84Efeitos Renais e Geniturinários 85Efeitos Endócrinos 85

Capítulo 8 Material Utilizado em Raquianestesia 89lUIZ EdUARdo IMbElloNI

História 89Agulhas para Raquianestesia 89

a) Tipos de agulhas (figura 8.1) 90b) calibre das agulhas 94c) Posição do orifício 95d) fluxo das agulhas 95e) Agulha ponta cortante versus agulha ponta de lápis 96f) Agulhas para raquianestesia contínua 96

cateteres para Raquianestesia contínua 97a) Macrocateteres (usados em peridural contínua) 97b) Microcateteres 98c) cateteres intermediário (por fora da agulha) (figura 8.5) 98

Agulhas para bloqueio combinado Raqui-peridural 99a) Tipos de agulhas para bloqueio combinado raqui-peridural (figuras 8.6 e 8.7) 100b) Técnica de dois espaços versus um espaço 101

drogas Esterilizadas para Raquianestesia 102Material Utilizado em Raquianestesia 103conclusão 103

Capítulo 9 Checklist em Raquianestesia 107ERIcK fREITAS cURIANToNIo fERNANdo cARNEIRo

Introdução 107História 108Checklist em Raquianestesia 109

Checklist na avaliação pré-anestésica 109Checklist na sala de operações 110

Regra dos 4 P (Preparação, Posição, Projeção e Punção) 111Preparação 111Posição 112Projeção e punção 112

como Estar Preparado para Alterações fisiológicas da Raquianestesia 112Checklist na Sala de Recuperação Pós-anestésica 113conclusão 114

Capítulo 10 Opioides na Raquianestesia 117lUIZ EdUARdo IMbElloNI

Introdução 117Mecanismo de Ação dos opioides e Tipos de Receptor 117baricidade dos opioides 118Propriedades físico-químicas dos opioides 119farmacocinética dos opioides 119dispersão cefálica 119local de Ação 119local de Ação: bolus versus infusão 120Sinergismo entre opioides Espinais e Anestésicos locais 120Sinergismo entre opioides Espinais e a2-agonistas 121

xviii SUMáRIo

Resumo da farmacocinética Espinal dos opioides 121opioides em cirurgia Ambulatorial 121Prurido 122Neurotoxicidade 122conclusão 122

Capítulo 11 Fármacos Analgésicos Não Opioides na Raquianestesia 125MIRIAM SElIGMAN MENEZES

Introdução 125Analgésicos Adjuvantes não opioides na Raquianestesia 125Alfa-2 Adrenérgicos 126

clonidina 126dexmedetomidina 127

Agonistas do ácido Gama-aminobutírico (GAbA) 127Agonistas GAbAA 127Agonistas GAbAb 128

bloqueadores de canais de cálcio 129Antagonistas dos Receptores N-Metil-d-Aspartato (NMdA) 130Anticolinesterásicos 130Purinas 131conclusão 131

Capítulo 12 Sedação em Raquianestesia 135SARA l.f. cAVAlcANTERoGEAN R. NUNES

Introdução 135Aspectos Gerais 135Avaliação do Nível de Sedação 136Grau de Sedação em Sono Profundo, Inconsciente, Não Responde após Estímulo Tátil Mediano 136Técnicas de Sedação 137fatores que Interferem no Nível de Sedação 137drogas Sedativas 139

Propofol 139Midazolam 140clonidina e dexmedetomidina 140cetamina 141Sevoflurano 141opioides 141

conclusão 141

Capítulo 13 Raquianestesia em Pediatria 145ENEIdA MARIA VIEIRAlUIZ EdUARdo IMbElloNI

Introdução 145Peculiaridades Anatomofisiológicas 146cuidados básicos 147Técnica 147Anestésicos locais e doses 147Avaliação do bloqueio 148Efeitos Adversos 148conclusão 149

Capítulo 14 Raquianestesia no Idoso 151lEoPoldo MUNIZ dA SIlVAYARA MARcoNdES MAcHAdo cASTIGlIA

Introdução 151Alterações Anatômicas da coluna Vertebral 151Alterações do Sistema Nervoso 152Alterações do Sistema cardiovascular 152Alterações da função Respiratória 153Particularidades da Raquianestesia no Idoso 153

SUMáRIo xix

Capítulo 15 Raquianestesia em Obstetrícia 159SÉRGIo bElZARENA

cesariana com Raquianestesia 159A paciente 159A técnica, materiais e fármacos 159Manejo da hipotensão 160outras complicações 161complicações infrequentes 162o problema da técnica com baixas doses de anestésico local 162

Parto Vaginal com Raquianestesia 163A técnica combinada 165

olhando o futuro 165

Capítulo 16 Raquianestesia em Cirurgia Videolaparoscópica 171lUIZ EdUARdo IMbElloNIMARcoS foRNASARIJoSÉ cARloS fIAlHo

História 171Seleção dos Pacientes 171Monitorização 172Técnica da laparoscopia 172Anestesia Regional 172Técnica da Raquianestesia 173fentanil Espinal 174Sonda Nasogástrica ou Sonda orogástrica 175Pneumoperitônio 175Anestésico local Peritoneal 176Hipotensão e bradicardia 176Efeitos Respiratórios 176dor no ombro 177Náuseas e Vômitos 177Prurido 177Tempo cirúrgico 178bloqueio Sensitivo e Motor 178deambulação e Alta Hospitalar 179dor Pós-operatória 179conclusão 180

Capítulo 17 Raquianestesia em Cirurgia Cardíaca 183doUGlAS VENdRAMINElIZAbETH MIllA TAMbARARIcARdo loPES dA SIlVA

Introdução 183Planejamento da Analgesia 184História 185benefícios 185Efeitos Adversos e Riscos 185contraindicações 186Nível de Punção, Tipo de Agulha e dose 186controvérsias 188comparação da Raquianestesia com a Anestesia Peridural Torácica 189conclusões 190

Capítulo 18 Raquianestesia em Cirurgia Ambulatorial 195cARloS AlbERTo dE SoUZA MARTINSfábIo dE fARIAS ARAGão

Introdução 195Unidades de curta permanência 195

critérios de Seleção dos Pacientes 196Avaliação Pré-operatória dos Pacientes 197Preparação dos Pacientes 198

xx SUMáRIo

Agulhas disponíveis 198Anestésicos locais 199

a) lidocaína 199b) bupivacaína 199c) Ropivacaína 200d) levobupivacaína em Excesso Enantiomérico de 50% (S75:R25) 200e) Articaína 200

Estado Atual da Raquianestesia Ambulatorial 200Renascimento de Anestésicos locais Antigos 202

a) bupivacaína 202b) lidocaína 202c) Ropivacaína 203d) cloroprocaína 204e) Articaína 204f) Mepivacaína 204g) Prilocaína 205h) levobupivacaína em Excesso Enantiomérico de 50% 205

Efeitos Adversos 205a) Retenção Urinária 205b) cefaleia pós-punção dural 207

Adjuvantes 208critérios de Alta 208conclusão 208

Capítulo 19 Raquianestesia em Oncologia 213SYlVIo lEMoSRodRIGo oTáVIo lAMI PEREIRA

Introdução 213A Patogênese do câncer 213o Sistema Imune no combate ao câncer 214o Efeito da cirurgia na Recorrência do câncer 214o Papel da Técnica Anestésica na Recorrência do câncer 215os Efeitos da Anestesia Regional 216Evidências Específicas Sobre a Anestesia Subaracnóidea 217conclusão 218

Capítulo 20 Raquianestesia em Cirurgia Plástica 221PERcIo RAMoN b. bEcKER bENITEZcElSo ScHMAlfUSS NoGUEIRAcARloS RoGÉRIo dEGRANdI olIVEIRA

História 221Antecedentes Históricos 222Técnica da Raquianestesia 223drogas Utilizadas 224

a) bupivacaína 224b) Sufentanil 225c) clonidina 225

baricidade da Solução 225Seleção dos Pacientes 226Posicionamento 226Sedação durante cirurgia 227Efeitos clínicos observados 228

Efeitos cardiovasculares 228Anestesia/analgesia 229bloqueio muscular e mecânica respiratória 229

comparação da Raquianestesia com a Anestesia Peridural 230Maior simplicidade e segurança da punção 231Maior segurança farmacológica 231

conclusão 231

SUMáRIo xxi

Capítulo 21 Raquianestesia Torácica 235lUIZ EdUARdo IMbElloNI

História 235Anatomia no cadáver 236Anatomia por Imagem 236Perfuração Acidental da dura-máter durante Peridural Torácica 237Mielografias cervical e Torácica 238Punção Torácica 238Raquianestesia Torácica 239Vantagens da Raquianestesia Torácica 240conclusão 240

Capítulo 22 Raquianestesia Unilateral 243lUIZ EdUARdo IMbElloNI

História 243considerações Gerais 244fatores que Influenciam a Raquianestesia Unilateral 244

Agulhas 244dose/concentração/volume da solução anestésica 245baricidade da solução anestésica 245Velocidade de injeção 245Tempo de permanência em decúbito lateral 246

Sistema cardiovascular 246Associação com opioides 246Recuperação do bloqueio 247conclusão 247

Capítulo 23 Raquianestesia Posterior 251lUIZ EdUARdo IMbElloNI

História 251Anatomia das Meninges 252líquido cerebrospinal 252Nervos Espinais 253Indicações 253Anestesia para cirurgias Anorretais 254Raquianestesia Posterior 254Posição para Punção 255Anestésicos Hipobáricos 255Tetracaína a 0,1%, 0,075% e 0,5% 255lidocaína Hipobárica 256bupivacaína Hipobárica 256Vantagens da Raquianestesia Posterior 256conclusão 256

Capítulo 24 Raquianestesia Contínua 259PATRÍcIA fAlcão PIToMbolUIZ EdUARdo IMbElloNI

Introdução 259Macrocateteres (cateter por dentro da Agulha) 260Técnica de Punção 260Microcateteres (cateter por dentro da Agulha) 261Técnica de Punção 262cateteres Intermediários (cateter por fora da Agulha) 262Técnica de Punção 263Posição do cateter 264Indicações 264Vantagens 264desvantagens 265complicações 265Sistema cardiovascular 265cefaleia 266

xxii SUMáRIo

falhas 266conclusões 267

Capítulo 25 Raquianestesia Segmentar 271lUIZ EdUARdo IMbElloNI

História 271o Porquê da Raquianestesia Segmentar 271como obter Raquianestesia Segmentar 272Raquianestesia por Punção lombar 272Raquianestesia por Punção Torácica 273baricidade e Raquianestesia Segmentar 273Raquianestesia Segmentar Moderna 274Solução do Anestésico local 275conclusão 276

Capítulo 26 Bloqueio Combinado Raqui‑Peridural 277ANToNIo fERNANdo cARNEIRofAbIANA APAREcIdA PENAcHI boSco fERREIRAlUIZ AlbERTo RIbEIRo KAlIfE

Introdução 277Histórico 277descrição e complicações do bcRP 278

Penetração do cateter peridural no espaço subaracnóideo 278Extensão do bloqueio subaracnóideo 279Alterações das pressões nos espaços peridural e subaracnóideo 279Efeitos fetais e neonatais 279Risco de meningite 279

Indicações 280Analgesia para parto normal 280Anestesia para cesariana 280bloqueio combinado em cirurgias ortopédicas, trauma e pacientes idosos 281

conclusão 281

Capítulo 27 Raquianestesia e o Paciente em Uso de Anticoagulantes 285fRANcISco RIcARdo M. lobo

Introdução 285Heparina Não fracionada (HNf) 286

a) fatores de risco 288b) Raquianestesia em pacientes anticoagulados com HNf 288

Heparina baixo Peso Molecular (HbPM) 288a) fatores de risco 289b) Raquianestesia em pacientes anticoagulados com HbPM 289

Antagonistas da Vitamina K 289a) fatores de risco 291b) Raquianestesia em pacientes anticoagulados com antagonistas vitamina K 291

Antiplaquetários 291Aspirina (AAS) 291Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) 292Tienopiridinas 292Inibidores de GP IIb/IIIa 292

Novos Anticoagulantes 294Inibidores indiretos da trombina 294Inibidores diretos da trombina 295Herbáceos 296

Capítulo 28 Falhas em Raquianestesia 301HUGo PRAXEdESANToNIo lEITE olIVA fIlHo

Introdução 301o lugar certo 302o Agente certo 304

SUMáRIo xxiii

A dose certa 306conclusão 306

Capítulo 29 Cefaleia Pós‑raquianestesia 309JANE AUXIlIAdoRA AMoRIMMARcElo MoRAES VAlENçA

Introdução 309fisiopatologia 309critérios diagnósticos 311fatores de Risco 313

fatores relacionados ao paciente 313fatores relacionados à técnica de punção 315

Tratamento 317considerações finais 319

Capítulo 30 Complicações Neurológicas da Raquianestesia 325ElIANA MARISA GANEM

Introdução 325Síndrome da cauda Equina 325Aracnoidite Adesiva crônica 326Síndrome da Artéria Espinal Anterior da Medula 327Hematoma Espinal 328Sintomas Neurológicos Transitórios 330lesão de Tecido Nervoso desencadeada por Agulha ou cateter 331Meningites 333

Capítulo 31 Aspectos Legais da Raquianestesia 339ANToNIo lEITE olIVA fIlHo

Introdução 339código de Ética Médica 341

fase Pré-anestésica 341Anamnese e exame físico 341Resolução 1.802/2006 do conselho federal de Medicina 342código civil brasileiro 342Explicações, orientações e autorização 342código do consumidor 343código de Ética Médica 343Registro do exame pré-anestésico e arquivo 343Prescrição de medicação pré-anestésica 344código de Ética Médica 344

Padronização de Recursos e de Rotinas de Esterilização 344Resolução 1.802/2006 do conselho federal de Medicina 345

o Ato Anestésico e seu Seguimento 346Resolução cNS 196/96 346código de Ética Médica 348Resolução 1.802/2006 conselho federal de Medicina 349código de Ética Médica 350Resolução 1.802/2006 conselho federal de Medicina 350

Na Vigência de um Insucesso 350

Índice 355

C A P Í T U L O

12Sedação em Raquianestesia

Sara L.F. CavalcanteRogean R. Nunes

INTRODUÇÃO

A raquianestesia é uma técnica anestésica segura, popular e que oferece vários bene‑fícios ao paciente1. Para este, a técnica por si só pode envolver alguns inconvenientes, como a dor no sítio da punção, o medo inexplicável de agulhas e lembranças desagra‑dáveis de outro procedimento realizado sob anestesia regional2. Com a finalidade de melhorar a aceitação do paciente, oferecer alguma amnésia, analgesia, conforto e redu‑zir o estresse, a prática comum é prover alguma forma de sedação durante a realização do bloqueio espinal3.

Sedação é a parte do manuseio farmacológico de um paciente durante o bloqueio regional com o objetivo de mantê‑lo relaxado, confortável, sob analgesia e, sempre que possível, responsivo ao contato verbal. O termo sedação consciente é usado para se‑dação em procedimentos terapêuticos e diagnósticos, e cuidados monitorados em anes‑tesia para sedação durante anestesia loco‑regional4,5. Infelizmente, esses termos não são aplicados rotineiramente de forma específica e vamos considerar neste trabalho a ideia de que a sedação durante a raquianestesia se refere a cuidados monitorados em anestesia. Trabalhos evidenciam que a sedação durante o bloqueio regional induz a uma melhor tolerância e aceitação do paciente frente a essas técnicas anestésicas4,5.

ASPECTOS GERAIS

Na avaliação perioperatória, o anestesiologista deve se comunicar de forma simples, clara e atenciosa, de maneira que se estabeleça rapidamente uma relação de confiança com o paciente6. Uma linguagem concisa à altura da compreensão do paciente, o con‑tato visual enquanto se estabelece um diálogo e um forte aperto de mão quando se apresenta são medidas simples, que devem anteceder a assinatura do consentimento informado e a administração da medicação pré‑anestésica3,4. Vídeos pré‑anestésicos sobre a técnica podem ser usados com cautela desde que haja uma seleção dos passos do procedimento e que o paciente também esteja apto a compreender a importância da técnica apresentada.

135

136 12. Sedação em RaquianeSteSia

Há diferentes indicações para sedação ou analgesia no contexto da anestesia regio‑nal7. Nos pacientes ansiosos, a injeção venosa em bolus ou a infusão contínua ajudam a manter o paciente calmo e cooperativo durante a realização da punção espinal e mi‑nimizam o desconforto da posição durante o procedimento cirúrgico7,8. Sedativos po‑dem ajudar a diminuir a incidência de náuseas e vômitos no pós‑operatório9. Por ou‑tro lado, a sedação também envolve riscos, especialmente a depressão respiratória, instabilidade cardiovascular e movimentos incontrolados10.

AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE SEDAÇÃO

Escalas de sedação e uso de monitores especiais podem ajudar a correlacionar o nível de sedação com a concentração plasmática do sedativo no cérebro, evitando com‑plicações desnecessárias e desagradáveis11,12. A escala modificada de Wilson (Tabela 12.1), uma variação da escala de Ramsey e Wilson, tem entre os avaliadores um índice de concordância de 84% e é uma forma rápida e simples para uso na prática clínica13. Um índice de concordância entre os avaliadores que varia entre 85% e 96% tem sido mostrado com a escala de avaliação de alerta e sedação (EAA/S – Tabela 12.2)11.

TABELA 12.1 escala sedação modificada de Wilson14,15

Grau (Placar) Descrição

1 Paciente orientado, responde a perguntas simples.

2 Paciente sonolento, desperta sob comando.

3 Paciente desperta somente com estímulo físico leve.

4 Paciente não desperta com estímulo físico.

TABELA 12.2 escala de avaliação de alerta e sedação11

Grau (Placar) Clínica

1 Alerta, responde prontamente ao comando verbal.

2 Sedação leve, fala lenta, olhos embaçados ou meia ptose.

3 Sedação moderada, responde ao chamado (voz alta), fala arrastada, olhos embaçados e ptose.

4 Sedação profunda, responde somente a estímulo tátil, fala com poucas palavras reconhecíveis.

5 Sono profundo, inconsciente, não responde a estímulo tátil mediano.

GRAU DE SEDAÇÃO EM SONO PROFUNDO, INCONSCIENTE, NÃO RESPONDE APÓS ESTÍMULO TÁTIL MEDIANO

A Escala Analógica Visual (EAS) da dor pode ser usada para avaliar o grau de se‑dação, tanto pelo paciente como uma automonitorização em sedação leve, quanto por um observador (profissional da saúde) (Figura 12.1)4. A EAS baseada no observador mostra um índice de concordância entre os avaliadores de 76% para sedação profunda e de 90% para sedação leve11,16.

C A P Í T U L O

16Raquianestesia em Cirurgia

VideolaparoscópicaLuiz Eduardo Imbelloni

Marcos FornasariJosé Carlos Fialho

HISTÓRIA

A colecistectomia videolaparoscópica (CVL) foi primeiramente realizada em 1987 em Lyon (France) por Mouret, que disse: “A laparoscopia é o único método capaz de efetuar uma exploração cirúrgica completa e válida do abdome, estando a cavidade peritoneal em condi-ções quase fisiológicas, exceto quanto à elevação da parede abdominal anterior.” Em 1988, foi publicado o primeiro trabalho em 36 pacientes utilizando essa técnica1. Em 1989, a técnica foi descrita nos Estados Unidos numa série de 25 pacientes que tiveram suas vesículas retiradas por laparoscopia2,3. Diversos trabalhos publicados em série mos‑traram os resultados da diminuição da morbidade e redução da hospitalização quan‑do comparada com o método tradicional para colecistectomia. A cavidade abdominal é insuflada com dióxido de carbono, a câmara com vídeo é inserida periumbilical, a vesícula liberada é removida do leito hepático usando acessos subcostais para disse‑cação. Em 1990, meu grupo realizou a primeira CVL sob anestesia geral com duração de mais de quatro horas.

SELEÇÃO DOS PACIENTES

Em seu início a CVL foi realizada apenas em pacientes com baixo risco, sem doen‑ça aguda e sem cirurgia abdominal prévia. Entretanto, com a experiência adquirida as indicações se expandiram e pacientes que eram candidatos a cirurgia convencional passaram a se beneficiar dessa nova técnica4. Ainda permanecem como contraindica‑ção relativa pacientes com peritonite, que podem ter seu quadro agravado pela técni‑ca laparoscópica5. Cirurgia laparoscópica foi realizada com sucesso em paciente anti‑coagulado6, durante gravidez7 e obesidade mórbida8. Coledocolitiase era considerada uma contraindicação relativa, porém com o advento de novos instrumentos para ex‑ploração e retirada de cálculos ela tem sido frequentemente realizada.

171

172 16. Raquianestesia em CiRuRgia VideolapaRosCópiCa

MONITORIZAÇÃO

Eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva, oxímetro de pulso e concentração expirada de gás carbônico (CO2) são rotineiramente utilizados. Cateter na vesical só deve ser utilizado se houver risco de lesão da bexiga ou naqueles pacientes com fun‑ção cardiopulmonar comprometida. O CO2 expirado é facilmente monitorizado com um adaptador colocado no nariz.

TÉCNICA DA LAPAROSCOPIA

Até recentemente a escolha da técnica anestésica para cirurgias laparoscópica foi praticamente limitada à anestesia geral com uso de relaxante muscular, intubação tra‑queal e ventilação com pressão positiva intermitente. Durante a indução da anestesia é importante evitar a insuflação do estômago pela ventilação, aumentando o risco de lesão gástrica durante a inserção do trocarte. A intubação traqueal e a ventilação com pressão positiva intermitente protegem as vias aéreas e mantém a normocarbia. Ven‑tilação com volume de 12 a 15 mL.kg‑1 previne a atelectasia progressiva e a hipoxemia, tornando mais efetiva a ventilação alveolar e a eliminação do CO2

9. Para a realização da laparoscopia cirúrgica, existe a necessidade da criação de um espaço entre a parede abdominal e as vísceras para permitir à equipe cirúrgica adequada visualização e ma‑nipulação do conteúdo abdominal. Embora existam métodos mecânicos de distensão da cavidade abdominal, a insuflação abdominal por gás é a prática padrão.

A região umbilical do abdome é puncionada com trocarte e o dióxido de carbono é insuflado para criar o pneumoperitônio, que pode ser insuflado com pressões de 12‑15 mmHg. Três outras punções são realizadas sob visão direta do laparoscopio. Cânulas são colocadas nessas posições para visualização da vesícula e dissecação. Um clipe é passado na parte proximal do cístico e na artéria. A vesícula é dissecada de seu leito hepático e retirada por um dos trocartes.

Tradicionalmente a CVL é realizada com quatro punções. A diminuição do núme‑ro e tamanho dos orifícios reduz a dor e a necessidade de analgésico10. Três trocartes10 e, eventualmente, dois trocartes têm sido utilizados11. Em estudo comparativo, foram mostrados a maior segurança, os melhores resultados e algumas vantagens com o uso de três ou quatro punções quando se trata de colecistite aguda e colecistite crô‑nica12.

ANESTESIA REGIONAL

Até o século passado técnicas regionais ou procedimentos cirúrgicos na região ab‑dominal alta não tinham sido relatados para CVL. A peridural alta (T2‑T4) é usada para abolir o desconforto da estimulação cirúrgica do abdome alto e das estruturas gastroin‑testinais. O bloqueio alto pode produzir depressão miocárdica e redução do retorno venoso, agravando os efeitos hemodinâmicos do pneumoperitoneo.

A anestesia regional no neuroeixo tem sido utilizada em pacientes ambulatoriais para cirurgias laparoscópicas ginecológicas diminuindo o tempo de recuperação após anestesia. Desde seu advento em 1988, a CVL é considerada um procedimento mini‑

16. Raquianestesia em CiRuRgia VideolapaRosCópiCa 173

mamente invasivo e é a técnica escolhida para o manuseio da colelitíase sintomática. O procedimento geralmente necessita de anestesia geral com intubação traqueal para evitar aspiração e complicações respiratórias secundárias à indução do pneumoperi‑tônio. Anestesia regional, tal como anestesia peridural torácica baixa13, raquianestesia14 e bloqueio combinado raqui‑peridural15, foram usadas em pacientes com problemas médicos relevantes. Surpreendentemente, na era da medicina minimamente invasiva, a anestesia regional não ganhou popularidade em CVL. Isto é predominantemente por causa da ideia de que a CVL necessita de intubação traqueal para prevenir a aspiração e complicação respiratória secundária à introdução de CO2 no peritônio16, que não se‑ria bem tolerada num paciente desperto durante o procedimento17.

A raquianestesia tem a grande vantagem de proporcionar analgesia e relaxamento muscular completo com preservação da consciência e rápida recuperação no pós‑ope‑ratório. Além disso, há uma proteção contra as potenciais complicações da anestesia geral.

TÉCNICA DA RAQUIANESTESIA

A maioria das publicações e dos livros‑texto de cirurgia laparoscópica citam a anes‑tesia geral como a única opção para essas cirurgias. No entanto, ocasionalmente, há relatos de CVL realizada sob anestesia regional (peridural e raquianestesia) em pacien‑tes selecionados13,14,16,20. Recentemente, alguns estudos compararam a anestesia geral com a raquianestesia para CVL18,21, com algumas vantagens para a técnica regional.

Após monitorização rotineira e punção venosa, administra‑se 500 mL de Ringer com Lactato veiculando 2 g de cefalosporina, 50 mg de ranitidina, 40 mg de omepra‑zol, 10 mg de dexametasona, 8 mg de ondansetrona e 10 mg de metoclopramida antes do bloqueio. Os pacientes devem receber fentanil (1 µg.kg‑1) e midazolam (1 mg) antes da punção. Com o paciente em decúbito lateral ou sentado, realiza‑se a punção do es‑paço subaracnóideo com uma agulha 27G com ponta cortante ou ponta de lápis entre as apófises de L3‑L4, seguido de injeção de três mL de bupivacaína hiperbárica, após a injeção de 20 µg de fentanil. Em seguida os pacientes devem ser colocados em posição supina e em cefalodeclive de 20‑30o. O estilete (mandril) da agulha deve ser usado para testar a insensibilidade do paciente, que deverá atingir o nível T3. O tempo para atin‑gir T3 gira em torno de 7min30seg19,21. Atingido o objetivo, a mesa deve ser recolocada em posição horizontal e o paciente liberado para o procedimento cirúrgico.

Recentemente a anatomia do canal espinal torácico foi investigada com ressonância nuclear magnética em 50 pacientes22. Foi também demonstrada a segurança da ra‑quianestesia com punção em T10 usando a técnica combinada raqui‑peridural23,24 ou punção única25. Em recente estudo envolvendo 300 pacientes foi demonstrado que a punção torácica em T10 com agulhas ponta cortante e ponta de lápis apresentaram a mesma incidência de parestesia da punção lombar, sem apresentar nenhuma sequela neurológica26.

É bem conhecido que os anestesiologistas frequentemente falham em identificar corretamente o espaço vertebral. Em estudo procurando localizar o espaço L3‑L4 foi obtido índice de acerto em apenas 29%27. Frequentemente, o anestesiologista acredita estar puncionando na região lombar, quando na realidade está puncionando na região torácica.

174 16. Raquianestesia em CiRuRgia VideolapaRosCópiCa

A CVL pode ser realizada com punção torácica na altura de T1021. A reposição inicial

e as medicações utilizadas são as mesmas quando se realiza a punção lombar. No caso da punção torácica, ela poderá ser realizada tanto em decúbito lateral quanto na posi‑ção sentada, dependendo da preferência do anestesiologista. A única modificação ne‑cessária é a diminuição da dose para a metade (7,5 mg) da usada (15 mg)19,21 na punção lombar da solução hiperbárica. Deve‑se manter o mesmo cefalodeclive e esperar o nível da anestesia chegar a T3.

Em estudo comparando a dose plena e punção lombar com a metade da dose e punção torácica foram observadas as seguintes diferenças significativas21 (Tabela 16.1). Não houve diferença no tempo cirúrgico, no tempo de pneumoperitônio, na incidên‑cia de dor no ombro, náuseas e vômitos. O mais importante resultado é a diminuição do tempo do bloqueio motor, o que permitiu a passagem da mesa operatória em 60% dos pacientes contra nenhum com dose plena. Além disso, o tempo de analgesia foi proporcionalmente maior com a metade da dose e punção torácica. Isto foi perfeita‑mente explicado por Gouveia e Imbelloni28, mostrando que a utilização de soluções hiperbáricas e colocação em decúbito dorsal e cefalodeclive há um predomínio de blo‑queio das raízes sensitivas (posteriores) em detrimento das raízes motoras (anteriores). Esse fato mostra que com baixas doses o bloqueio motor desaparece rapidamente e o bloqueio sensitivo (analgesia) permanece por longo tempo.

TABELA 16.1 dados com dose plena e punção lombar comparados com baixa dose e punção21 torácica

Características 15 mg 7,5 mg

Tempo até T3 (min) 7:2±1:1 2:7±0:5

Hipotensão (Sim/Não) 27/43 10/60

Passagem mesa/maca (Sim/Não) 0/70 42/28

Duração bloqueio sensitivo (h:min) 4:14±(0:36) 2:35±0:25

Duração bloqueio motor (h:min) 3:06±0:27 1:17±0:15

FENTANIL ESPINAL

Fentanil espinal é frequentemente combinado com anestésico local para prolongar o bloqueio sensitivo da raquianestesia29. A raquianestesia alta com anestésico local puro produz sedação subclínica, diminuindo a necessidade de propofol monitorado pelo bispectral índice (BIS)30. Belzarena relatou aumento no número de pacientes se‑dadas com aumento da dose de fentanil, e descreve essa sedação como extremamen‑te vantajosa no transoperatório em pacientes submetidas à cesariana, que não rece‑beram outra medicação sedativa31. A associação de 25 µg de fentanil a 12,5 mg de bupivacaína em raquianestesia diminuiu a necessidade de propofol monitorizada pelo índice do estado cerebral32. O uso de 20 µg de fentanil intratecal avaliado pelo BIS mostrou menor valor quando comparado com 100 µg de fentanil por via venosa ou peridural33.

Em alguns estudos de sedação após raquianestesia, têm sido sugeridos que a seda‑ção ocorre pela redução do estado de alerta por alteração da atividade neural cerebral

16. Raquianestesia em CiRuRgia VideolapaRosCópiCa 175

por deaferentação32,34. O efeito direto do fentanil no cérebro é resultado de sua disper‑são rostral, causando sedação. O fentanil injetado na região lombar cursou com nível alto na concentração espinal quatro minutos após a injeção, e o maior aumento ocorreu de 20 a 60 minutos35. Em dois trabalhos com a dose de 25 µg de fentanil a média de consumo de midazolam foi de 3 mg19,21, quando a injeção foi lombar, e de 2 mg quan‑do a injeção foi torácica21.

SONDA NASOGÁSTRICA OU SONDA OROGÁSTRICA

Alguns autores preconizam rotineiramente o uso de sonda nasogástrica (SNG) no paciente acordado20. Em trabalho comparando anestesia geral com raquianestesia, a necessidade de se utilizar sonda para esvaziar o estômago SNG ou sonda orogástrica (SOG) foi considerada motivo para conversão para anestesia geral19. Em nenhum pa‑ciente foi necessária a utilização da sondagem do estômago. Neste trabalho foi perce‑bido que a ausência de ventilação antes da intubação traqueal resultou em estômago completamente vazio em todos os pacientes. Da mesma forma, em 140 pacientes, com‑parando raquianestesia com altas doses e baixas doses, não houve necessidade do uso de sonda para o esvaziamento gástrico21.

PNEUMOPERITÔNIO

Os efeitos negativos do pneumoperitônio com CO2 sobre a função respiratória têm sido amplamente estudados36. Geralmente o CO2 é usado para pneumoperitônio por segurança, devido a sua alta solubilidade em água e sua alta capacidade de troca nos pulmões. A concentração de CO2 pode facilmente ser monitorada pela capnografia. O pneumoperitônio induz efeitos sistêmicos pela absorção de CO2, e no retorno venoso, pela pressão intraperitoneal37. A ventilação por minuto, pressão inspiratória de pico, resistência vascular pulmonar, concentração de CO2 alveolar, curto circuito fisiológico calculado, pressão venosa central, pressão arterial sistólica e diastólica, resistência vas‑cular sistêmica e rendimento cardíaco estão aumentados38,39.

Sob anestesia geral e com intubação traqueal, a cavidade peritoneal pode ser insu‑flada com pressões de 12‑15 mmHg. Pressão intra‑abdominal muito alta está associa‑da à redução do fluxo sanguíneo visceral e filtração glomerular40. Alguns cirurgiões preferem pressões altas (14 mmHg), intermediárias (11 mmHg)14 e 10 mmHg13,19,47 ou baixas 8 mmHg19,21,41. A saturação parcial de oxigênio (SpO2) e o gás carbônico expira‑do (EtCO2) estiveram sempre dentro dos limites da normalidade durante o procedi‑mento, confirmando que a raquianestesia alta pode ser segura, mesmo sem intubação traqueal19,21.

A utilização de óxido nitroso e a manutenção da pressão intraperitoneal em torno de 10 mmHg, quando a raquianestesia é utilizada, tem sido preconizada por diminuir o desconforto e a dor no ombro14. Utilizando pressão peritoneal em oito mmHg, baixo fluxo para a administração do CO2, não houve necessidade do aumento da pressão em dois trabalhos publicados19,21. Em uma série de 3.492 pacientes submetidos a CVL com raquianestesia foi utilizada a pressão entre 8 a 10 mmHg, não havendo relato da ne‑cessidade de aumentá‑la37.

176 16. Raquianestesia em CiRuRgia VideolapaRosCópiCa

ANESTÉSICO LOCAL PERITONEAL

A administração peritoneal de anestésico local, seja durante ou após a cirurgia, tem sido usada rotineiramente pelos cirurgiões para diminuir a dor pós‑operatória41. No entanto, alguns anestesistas preconizam o uso de lidocaína, pelo seu efeito imediato, para tratamento19 e prevenção da dor no ombro21 durante a cirurgia. Esse método foi primeiramente avaliado em pacientes submetidas a procedimentos ginecológicos por laparoscopia42. Sua aplicação em CVL foi primeiramente avaliada em estudo aleatório em 199343. Desde então, diversos trabalhos têm avaliado a eficácia da injeção perito‑neal de anestésico local. Diversos autores têm utilizado essa técnica para tratamento da dor no ombro imediatamente após a colocação do trocarte19,21,44 que ocorre em alta incidência durante raquianestesia, sendo que em alguns pacientes foi necessária a con‑versão para anestesia geral14. A utilização de aerolização peritoneal de agente seme‑lhante à bupivacaína antes da indução do pneumoperitônio tem diminuído significa‑tivamente a dor no ombro45.

Embora alguns autores relatassem uma redução significativa na dor pós‑operatória com uso de anestésicos locais peritoneais, outros não relataram nenhum benefício46. Parece que a administração de anestésicos locais na cavidade peritoneal tem impor‑tante papel no sucesso da técnica. Metanálise sobre o uso de anestésicos locais perito‑neais mostrou suporte limitado como parte da analgesia multimodal em CVL47. Exis‑te pequena evidência em relação ao tipo de anestésico local mais efetivo47.

HIPOTENSÃO E BRADICARDIA

A raquianestesia é associada ao risco de grave e prolongada hipotensão devido à rápida extensão do bloqueio simpático. Consequências hemodinâmicas podem ocor‑rer e serem de grande magnitude em pacientes com aumento da pressão abdominal. O pneumoperitônio, ao induzir aumento da pressão abdominal, pode ser causa de persistência da hipotensão. A hipotensão transoperatória é outro problema da CVL sob raquianestesia19,23. A hipotensão com dose convencional de bupivacaína foi de 41%19 e 59%48. A hipotensão arterial, que necessitou de tratamento com etilefrina, ocorreu em 38,5% dos pacientes com dose convencional (15 mg) e punção lombar19. Entretanto, com a metade da dose e punção torácica a incidência foi de apenas 14,2%21.

Comparando a raquianestesia com a anestesia geral não foi observada bradicar‑dia19,48. Em outro estudo com 140 pacientes, ao se comparar dose alta (11,4%) com dose baixa (2,8%) não foi observada diferença significativa.

Embora tenha sido mencionado que raquianestesia alta (T2‑T4) possa causar depres‑são miocárdica e redução do retorno venoso49, este fato não foi observado em diferen‑tes séries de estudos durante raquianestesia para CVL13‑16,19‑21,23,37.

EFEITOS RESPIRATÓRIOS

O principal problema a ser questionado são os parâmetros respiratórios entre os dois tipos de anestesia. Os potenciais problemas relacionados à intubação e ventilação durante anestesia geral não aconteceram durante respiração espontânea fisiológica na

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18Raquianestesia em Cirurgia

AmbulatorialCarlos Alberto de Souza Martins

Fábio de Farias Aragão

INTRODUÇÃO

Segundo Parsloe1, a raquianestesia “é a mais simples, a mais eficaz e até mesmo a mais elegante dentre as várias modalidades de anestesia. Sua simplicidade é a um só tempo sua virtude e sua nêmesis. Uma agulha, uma seringa, uma ampola de anesté‑sico local: é o bastante.” Simplicidade não significa necessariamente facilidade, pois, como em qualquer procedimento em medicina há que se considerar cada situação apresentada. Essa técnica anestésica encontrava certa restrição no início da cirurgia ambulatorial devido à recuperação prolongada pós‑bloqueio e ao temor da cefaleia pós‑punção. Com o advento de agulhas descartáveis de fino calibre, junto ao uso de doses adequadas e de adjuvantes associados aos anestésicos locais que prolongam a analgesia, seu uso em cirurgias ambulatoriais tende a aumentar devido à anestesia ser adequada, a recuperação rápida e a prevalência baixa de efeitos adversos.

A Anestesia Ambulatorial (procedimentos com internação de curta permanência) é regulamentada no Brasil pela Resolução2 de no 1.886/2008 do Conselho Federal de Medicina (CFM), sendo ali definida: são todos os procedimentos anestésicos que per‑mitem pronta ou rápida recuperação do paciente, sem necessidade de pernoite, exce‑to em casos eventuais. Os tipos de anestesia que permitem rápida recuperação do paciente são anestesia loco‑regional, com ou sem sedação, e anestesia geral com drogas anestésicas de eliminação rápida.

A Resolução no 1886/2008 classifica os estabelecimentos de saúde que realizam pro‑cedimentos clínico‑cirúrgicos de curta permanência, com ou sem internação, em di‑versos tipos de unidades:

Unidades de curta permanência

A) Unidade Tipo I

É o consultório médico, independente de um hospital, destinado à realização de procedimento clínico, ou para diagnóstico, sob anestesia local, sem sedação, em dose

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196 18. RAquiAnestesiA em CiRuRgiA AmbulAtoRiAl

inferior a 3,5 mg/kg de lidocaína (ou dose equipotente de outros anestésicos locais), sem necessidade de internação.

B) Unidade Tipo II

É o estabelecimento de saúde, independente de um hospital, destinado à realização de procedimentos clínico‑cirúrgicos de pequeno e médio portes, com condições para internação de curta permanência, em salas cirúrgicas adequadas a essa finalidade. Destaque‑se que nesse tipo de unidade são permitidas as anestesias loco‑regionais (com exceção dos bloqueios subaracnóideo e peridural), com ou sem sedação. O des‑taque é por conta da Resolução3 CFM no 1802/2006, na qual consta ser da responsabi‑lidade do anestesiologista decidir sobre a conveniência ou não da prática do ato anes‑tésico, de modo soberano e intransferível. Nessa situação, cabe ao anestesiologista a responsabilidade de agir em conformidade com o que determina a Resolução e não realizar bloqueios no neuroeixo em unidades do tipo II.

C) Unidade Tipo III

É o estabelecimento de saúde, independente de um hospital, destinado à realização de procedimentos clínico‑cirúrgicos, com internação de curta permanência, em salas cirúrgicas adequadas a essa finalidade. Nesse tipo de unidade, as cirurgias podem ser realizadas sob anestesia loco‑regional, com ou sem sedação, e anestesia geral com agentes anestésicos de eliminação rápida.

D) Unidade Tipo IV

É a unidade anexada ao hospital geral ou especializado, que realiza procedimentos clínico‑cirúrgicos de curta permanência, em salas cirúrgicas da unidade ambulatorial, ou do centro cirúrgico do hospital, e que pode utilizar a estrutura de apoio do hospital. Nesta unidade pode ser feita, também, qualquer técnica de anestesia.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DOS PACIENTES

A Resolução CFM no 1.886/2008 também dispõe sobre os critérios de seleção dos pacientes, que são os seguintes:

a) Estado Físico: os pacientes devem pertencer às categorias I e II da American So‑ciety of Anesthesiologists (ASA).

b) A extensão e a localização do procedimento a ser realizado permitem o trata‑mento com internação de curta permanência.

c) Não há necessidade de procedimentos especializados e controles estritos no pós‑ope ratório.

d) Nas unidades tipo II, III, IV o paciente deverá estar acompanhado de pessoa adulta, lúcida e responsável.

e) Aceitação, pelo paciente, do tratamento proposto.

Os pacientes geriátricos e aqueles com doença sistêmica grave (ASA III e IV), em alguns países, já podem ser considerados como passíveis de serem submetidos ao re‑gime com internação de curta permanência, desde que suas condições clínicas sejam otimizadas4. Parece que a relação de causa e efeito entre a doença preexistente e a in‑

18. RAquiAnestesiA em CiRuRgiA AmbulAtoRiAl 197

cidência de complicações perioperatórias é pequena ou não existe5. Uma pesquisa fei‑ta através de questionários envolvendo 1.337 anestesiologistas do Canadá, com 774 respostas devolvidas, mostrou que mais de 90% deles incluiriam pacientes da catego‑ria ASA III para procedimento em regime de curta permanência6.

A supracitada Resolução traz as contraindicações da cirurgia/procedimento com internação de curta permanência:

a) Pacientes portadores de distúrbios orgânicos de certa gravidade, avaliados a critério do médico‑assistente.

b) Procedimentos extensos.c) Há grande risco de sangramento ou outras perdas de volume que necessitem de

reposição importante.d) Há necessidade de imobilização prolongada no pós‑operatório.e) Os procedimentos estão associados a dores que exijam a aplicação de narcóticos,

com efeito por tempo superior ao de permanência do paciente no estabelecimento.

A cirurgia/procedimento deverá ser suspensa/o se o paciente se apresentar ao ser‑viço sem a companhia de uma pessoa que se responsabilize por acompanhá‑lo duran‑te todo o tempo da intervenção cirúrgica e no retorno ao lar. A cirurgia/procedimento também deverá ser suspensa/o se o estabelecimento não apresentar as condições exi‑gidas, por exemplo: falta de luz, de material e roupa esterilizada; ausência de pessoal de enfermagem no centro cirúrgico ou outros fatores que possam colocar em risco a segurança do paciente.

AVALIAÇÃO PRÉ‑OPERATÓRIA DOS PACIENTES

Como em todo procedimento envolvendo o ato anestésico, a preocupação com a segurança do paciente não pode ser desconsiderada e, no caso, a Resolução CFM no 1.886/2008 traz em seu bojo as exigências que aquele órgão regulador entende como suficientes, que são no mínimo:

a) Paciente ASA I: história clínica, exame físico e exames complementares;b) Paciente ASA II: história clínica, exame físico e exames complementares habituais

que o caso requeira.

O custo dos exames pré‑operatórios feitos de forma indiscriminada é responsável por substancial elevação no custo total dos procedimentos cirúrgicos e, chega a atingir cifras de U$ 18 bilhões nos Estados Unidos da América7,8 e tem levado à realização de uma série de estudos observacionais, com o objetivo de verificar a efetividade desses testes pré‑operatórios em cirurgia ambulatorial. Um estudo retrospectivo mostrou que 4% (160 de 3.782) dos pacientes submetidos à cirurgia em regime ambulatorial tinham testes anormais, mas nenhuma associação foi encontrada entre efeitos adver‑sos pós‑opera tórios e anormalidade nos testes9. Os testes rotineiros considerados aqueles solicitados na ausência de uma condição clínica específica, como, por exem‑plo, a solicitação de exame de urina para todos os pacientes, não trazem qualquer con‑tribuição para o preparo pré‑operatório. Admite‑se, no entanto, que em algumas situ‑ações, como no caso de uso de anticoagulante oral, haja necessidade de estudos específicos da coagulação antes da decisão sobre a realização do procedimento. Há

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25Raquianestesia Segmentar

Luiz Eduardo Imbelloni

HISTÓRIA

Muitas vezes a injeção do anestésico local no espaço subaracnóideo pode resultar em alterações hemodinâmicas e respiratórias. Se fosse possível limitar a anestesia para o campo operatório e usar agentes anestésicos em soluções mais diluídas, e em meno‑res doses, certos efeitos indesejáveis da raquianestesia poderiam ser evitados.

Em seu brilhante trabalho, em 1909, Jonnesco1 propôs a raquianestesia segmentar pela utilização de punção subaracnóidea mais perto possível da inervação do campo operatório. Em 1932, Kirschner2 descreveu técnica para produzir raquianestesia seg‑mentar. Com o paciente em posição lateral com cefalodeclive (Trendelenburg), ele re‑alizava punção subaracnóidea lombar e, retirava o líquido cerebrospinal (LCS) e o substituía pela injeção de ar. Posteriormente, solução hipobárica de nupercaína era introduzida no espaço subaracnóideo abaixo do ar. Injeções subsequentes de ar mo‑viam o anestésico local para a região cefálica. Phillipides3 modificou a técnica propos‑ta por Kirschner omitindo a injeção de ar. Fay e Cotten4 obtiveram raquianestesia seg‑mentar usando duas agulhas, uma no espaço subaracnóideo lombar e outra na cisterna magna. Vehrs e col.5, utilizando conceitos de Jonnesco, obtiveram raquianes‑tesia segmentar por punções espinais altas. Com o advento da técnica contínua com cateter e conhecimento da eficácia de soluções diluídas, Saklad e col.6 obtiveram ra‑quianestesia segmentar realizando administração fracionada de anestésicos locais.

O PORQUÊ DA RAQUIANESTESIA SEGMENTAR

Enquanto a anestesia espinal é o método de escolha em operações nas extremidades inferiores, é dentro da cavidade abdominal que ela se torna o procedimento ideal, por‑que proporciona relaxamento sem precedentes dos músculos abdominais, silêncio abdominal e ausência quase completa de complicações pós‑operatórias. Infelizmente, esse método inerentemente esplêndido foi até agora considerado um procedimento de pior qualidade e não indicado para uso segmentar.

O bloqueio intratecal pode ser realizado em três zonas distintas: 1a) uma zona bai‑xa, limitada acima pelo 1o segmento de nervos da região lombar, para operações nos membros inferiores e períneo; 2a) uma zona média, limitadas acima do 10o segmento

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torácico (umbigo), para operações na parte inferior do abdome e na pelve e 3a) uma zona alta, limitada acima pelos segmentos da 4a torácica (área do mamilo), para ope‑rações no abdome superior e torácico inferior.

A raquianestesia intermediária também deve ser realizada nos casos de hérnia umbilical, hérnia inguinal e operações sobre o pé. Nesse tipo de procedimento, ne‑cessita‑se de analgesia média‑baixa com dose pequena, proporcionando menos efei‑to sobre o paciente. A técnica deve ser considerada segura, simples de entender, con‑trolável e com certeza de ação. Os resultados imediatos e tardios após esse tipo de raquianestesia devem ser comparados com as outras formas de anestesia, para que os profissionais que ainda a evitam possam reconhecer sua aplicabilidade. Em razão da menor proporção de LCS, a instalação é praticamente imediata e não difere entre as soluções hiperbáricas e isobáricas16.

COMO OBTER RAQUIANESTESIA SEGMENTAR

Se fosse possível limitar a anestesia para o campo operatório e utilizar agentes anes‑tésicos em soluções mais diluídas e em doses menores, certos efeitos indesejáveis de anestesia espinal poderiam também ser evitados.

A técnica padrão de raquianestesia requer que as soluções dos agentes anestésicos contrastem significativamente com a densidade do LCS. Para que ocorra difusão do anestésico local dentro do espaço subaracnóideo, a solução deve ter concentração re‑lativamente alta na região lombar, a fim de que ocorra difusão para as raízes nervosas mais distantes e se obtenha uma possível anestesia segmentar. Da mesma forma, a colocação de um cateter no espaço subaracnóideo (raquianestesia contínua) e a mani‑pulação da posição, dependendo da solução utilizada, podem gerar raquianestesia segmentar. Quando se utiliza a solução hiperbárica, o paciente deve ficar em cefalo‑declive e, quando se utiliza a solução hipobárica, em cefaloaclive. Outra forma seria a utilização da solução isobárica, mantendo o paciente sentado. Desse modo, as soluções banhariam as raízes específicas diretamente com uma concentração mais baixa, porém eficaz, promovendo raquianestesia segmentar.

Com trabalhos mostrando que a punção torácica é eficaz e sem complicações, a in‑jeção próxima das raízes proporciona raquianestesia segmentar. A utilização do blo‑queio combinado raqui‑peridural através da punção na região torácica cursa com ra‑quianestesia segmentar.

RAQUIANESTESIA POR PUNÇÃO LOMBAR

Na literatura mundial, a possibilidade de se obter raquianestesia segmentar por punção torácica foi descrita com a utilização de cateter inserido na região lombar e a utilização de soluções hipobáricas. Esses trabalhos foram realizados há muito tempo. Com a utilização da moderna raquianestesia contínua, não foi encontrado nenhum trabalho se propondo a realizar raquianestesia segmentar, nos moldes propostos por Sakland e col6. De qualquer forma, a utilização da raquianestesia contínua com cateter por fora da agulha, utilizando as soluções com suas baricidades e a posição da mesa, poderia ser obtida raquianestesia segmentar.