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A N E X O 0 1

F O R M A T O

D E R E G I S T R O

S O L I C I T O

A U T O R I ZA C I N Y U S O D E L S I S T E M A D E N O T I F I C A C I O N E S E L E C T R N I C A S

N DE

Ley N 27806 Ley de Transap arencia y Acce so a la Informacin Pblica aprobad o por Decreto Su prem o

R E G I S T R O

N 043-2003-PCM.

Numeral 20.4 del Artculo 20 de la Ley del Procedimiento Administrat ivo General - Ley 27444

I. D A T O S D E L

B E C A R I O

S O L I C I T A N T E

A P E L L I D O S Y N O M B R E S

DOCUMENT O DE IDENT IDAD

HUAROCC VALLAD OLID ELIZABETH SARA

41844276

DOMIC IL IO AV . /

C A L L E

/ J IR ON / P S J E / N / DPTO / MZ. /

L O T E

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AV.Carlos Guterrez 587 URB Santo Domingo

DIST RIT O PROVINC IA

D E P A R T A M E N T O

LA VICTORIA

LIMA LIMA

C O R R E O E L E C T R O N I C O E -

M IL

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T E L E F O N O F I J O T E L E F O N O

MOVIL

41844276@pronabec.edul .com

953699911

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II. D A T O S D E L A

B E C A

M O D A L ID A D D E P O S T U L A C I N C O N V O C A T O R I A

Repared Beca 18 REPA RED 2015

I N S T IT U C I O N E D U C A T I V A

S U P E R I O R

W ERNHER VON BRAUN

D I R E C C I O ND E L A I N S T I T UC I O N E D U C A T I V A

S U P E R I O R

t f anoe l Candar e .

2-H \

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DIST RIT O

P R O V I N C I A D E P A R T A M E N T O

L W e L IM A L IM A

C O R R E O C O N T A C T O I E S E -M IL)

T E L E F O N O F I J O T E L E F O N O

MOVIL

III.

O B S E R V A C I O N E S

IV .

D E C L A R O B A J O

J U R A M E N T O Q U E L O S D A T O S

E X P R E S A N

L A V E R D A D

- ^ ^ T l R M A

Fecha de Impresin: 11/09/2015 11:56 AM