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Imitando a natureza em restaurações diretas com resina composta em dentes anteriores.

Dr. Carlos Loureiro Neto

A procura por tratamentos altamente estéticos, com procedimentos pouco invasivos, tem resultado em um extenso uso de restaurações diretas adesivas com resina composta nos dentes anteriores e posteriores.5,11,12 Devido ao alto nível de excelência alcançado pelas propriedades físicas destes materiais, o clínico tem condições de executar tais procedimentos com segurança, estética e longevidade.6,12 Para obter sucesso funcional e uma aparência natural para as restaurações diretas, o profissional precisa conhecer e interpretar a cor associando-a à morfologia e propriedades ópticas dos dentes naturais, compreender as propriedades das resinas compostas, familiarizar-se com as técnicas de preparo dos dentes, respeitar os protocolos dos adesivos dentinários e adotar uma técnica de reconstrução incremental racional e eficiente.12

Propriedades ópticas e físicas das resinas compostas A contínua evolução da tecnologia de adesão criou materiais com maior longevidade, que podem ser polidos até adquirirem uma aparência de porcelana similar ao dente.9 Como as resinas compostas não têm cristais de hidroxiapatita, prismas de esmalte ou túbulos dentinários, uma ilusão de como a luz é refletida, refratada, transmitida e absorvida por estas microestruturas, deverá ser criada durante a reconstrução do dente. 18 A morfologia do esmalte e dentina deverão ser reproduzidas para se obter naturalidade na estrutura reconstruída12 (Figs. 1 a 4).

Figura 2. Aspecto vestibular após clareamento do arco superior com Nite White 10% - Discus.

Figura 1. Paciente do sexo feminino, 18 anos de idade, evidenciando desarmonia estética e necessidade de reconstrução dos terços incisais dos dentes 11 e 21.

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O compósito ideal deveria ser resistente à fratura e lascamento, com alta durabilidade nas áreas de contatos oclusais, esculpibilidade e passível de polimento para que a restauração finalizada tivesse a lisura e qualidade refletora do esmalte.9 Infelizmente, uma única resina composta que preencha todos estes requisitos ainda não foi desenvolvida, sendo necessário selecionar diferentes resinas para o “esmalte artificial” e para a “dentina artificial”.7,12,16 Atualmente, os materiais disponíveis no mercado possuem variadas propriedades físicas e ópticas, como vários matizes, croma, graus de transparências, opalescência e fluorescência, possibilitando ao clínico executar restaurações altamente policromáticas.12 As resinas híbridas ou microhíbridas contêm mais de um tipo de partícula de carga, que consiste normalmente de vidro com 1 a 3µ e sílica com 0,04µ de tamanho. Com esta combinação, estes materiais têm propriedades físicas melhores que as resinas microparticuladas. São consideradas universais por oferecerem variados graus de opacidade e transparência, resistências à abrasão e ao lascamento e capacidade de polimento inicial comparável a uma resina microparticulada, dependendo dos materiais de polimento empregados, entretanto, esta superfície polida tende a se perder com o tempo. 15 Com isto, as resinas híbridas podem ser indicadas para substituir a dentina e o esmalte. As resinas microparticuladas são os materiais mais estéticos indicados para substituir o esmalte em restaurações classe III, IV e V, fechamento de diastema (Figs. 5, 6 e 7) e facetas diretas. Suas partículas de carga têm em média 0,04µ de tamanho e por isso são mais translúcidas que as resinas híbridas, possuindo uma alta capacidade de polimento, comparável às porcelanas. Mesmo com resistência inferior às resinas híbridas, tendem a resistir bem à abrasão e manter o brilho superficial por longos períodos. Como têm módulo de elasticidade menor (são mais elásticas) que as híbridas, têm sido sugeridas como o material ideal para restaurações de classe V e abfração.15

Figura 4. Foto final dos dentes restaurados com Vitalescence A2 para dentina artificial, mamelos com A1 e B1 intercalados, esmalte artificial palatino TI e vestibular PF.

Figura 3. Após a remoção das restaurações.

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Reprodução da dentina e esmalte artificiais Como foi visto no capítulo anterior, os dentes naturais são policromáticos, enquanto que as resinas compostas são monocromáticas, sendo muito difícil obter excelência estética com uma única cor de resina composta. Para a obtenção de melhor selamento marginal, melhor função e excelência em estética, geralmente recomenda-se o emprego de dois ou mais tipos de resinas compostas em uma mesma restauração. Sugere-se uma resina híbrida para a reprodução da superfície palatal e de toda a área correspondente à dentina e outra microparticulada para a reprodução do esmalte vestibular e proximal.1,2,6, 7,8,12,16,17 As resinas híbridas, além de serem mais resistentes às tensões mecânicas e ao desgaste, são menos translúcidas, impedindo que o fundo escuro da boca, bem como a dentina esclerótica (caso presente), sejam percebidos através da restauração. Por outro lado, as resinas microparticuladas possibilitam maior translucidez na camada superficial da restauração, permitindo também uma superfície mais lisa e polida que se mantém por mais tempo, possibilitando uma excelente biocompatibilidade com o tecido gengival na porção cervical da restauração. Atualmente existem no mercado sistemas de resinas híbridas, como, por exemplo, 4 Seasons - Vivadent, Miris - Colténe, Point 4 - Kerr e Vitalescence - Ultradent, com transparência parcial ou total desenvolvidas para substituir o esmalte vestibular (Figs. 1 a 4).

Figura 5. Foto inicial de paciente do sexo feminino, 20 anos de idade, com anatomia incomum dos incisivos centrais e agenesia do dente 12.

Figura 6. Caso finalizado após clareamento, sem necessidade de preparo cavitário, transformando a mesial do dente 13 em incisivo lateral e modificando a anatomia dos centrais com Renamel Microfill A1 e Incisal Medium.

Figura 7. Aspecto vestibular evidenciando os halos incisais proximais duplos (o halo original do dente internamente e da resina incisal nos ângulos incisais).

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Seleção das cores É mais adequado executar a seleção das cores sob luz natural ou sob fonte de iluminação artificial adequada (OTT Lite, ELC, Taiwan) para os dias chuvosos, período noturno ou ambiente com janelas escuras.12 O paciente deve estar sentado evitando incidência de luz excessiva perpendicular ao dente, o que pode induzir o clínico à seleção de cores mais claras (croma mais fraco e valor mais alto) devido à alta reflexão de luz. Os dentes deverão estar limpos e hidratados, ou seja, nunca se deve selecionar as cores com os dentes isolados, pois com a desidratação apresentar-se-ão mais opacos e mais claros (valor mais alto).12 Variações múltiplas de croma e matiz conferem ao dente o policromatismo, notadamente perceptível nas transições entre os terços cervical, médio e incisal. Em geral, o matiz é o mesmo nos três terços. O croma é que geralmente varia, conferindo o policromatismo.7,8

Para assegurar uma seleção precisa de cores, as escalas utilizadas deveriam ser fabricadas com o mesmo compósito utilizado na restauração final como, por exemplo, no Sistema Vitalescence, devendo estar molhada com água durante o processo de seleção. A escala de cores Vita (Vident, Baldwin Park, CA) reorganizada por ordem decrescente de valor (do B1 ao C4) é a mais utilizada como referência. Para definir a cor básica do dente, divide-se a escala em quatro partes iguais, determinando primeiro o valor, depois o matiz e por último o croma. Deve-se comparar rapidamente a escala de cor com o dente, evitando fixar o olhar na escala, o que acarretará perda da percepção de tons pela fadiga das células Cone da retina. Se isto ocorrer, deve-se olhar para um objeto azul ou cinza entre a seleção de diferentes cores.3 Cerca de 80% das restaurações são feitas com o matiz A da escala Vita, porém, se em determinado caso, o dente apresentar um valor mais alto, o matiz B deverá ser considerado, porque tem influência do amarelo, enquanto que o matiz A tem cor laranja-avermelhado. 3 A cor da dentina (resina híbrida) é facilmente identificada na região cervical do dente, enquanto que a do esmalte (resina microparticulada) deverá ser selecionada no terço médio e/ou incisal.12 Como foi visto no capítulo anterior, o terço incisal é a área de maior complexidade a ser reconstruída. A visibilidade dos mamelos e a largura e intensidade do halo devem ser determinadas.

Aplainando e biselando a borda incisal lingual de uma restauração, automaticamente criará um halo natural em uma resina translúcida, que também poderá ser reproduzido artificialmente com um filete de resina híbrida, aplicado entre as bordas vestibular e lingual incisal.12

Todas as nuances cromáticas, como transparência, anatomia de mamelos, trincas verticais, manchas de hipocalcificação, manchas intrínsecas, halo e dentina secundária devem ser anotadas em um papel para que possam ser reproduzidas quando da reconstrução do dente. Se presentes, poderão ser reproduzidas com tintas e opacos (Creative Color – Cosmedent, Kolor+Plus – Kerr e Tetric Color – Ivoclar/Vivadent) sobre a camada de dentina artificial (resina híbrida) e sob o esmalte artificial (resina microparticulada ou híbrida translúcida). Quanto mais próximas da superfície externa da restauração, mais intensas serão estas caracterizações12 (Figs. 8 a 21). Como existe muita variação cromática entre as marcas comerciais e entre lotes de uma mesma marca, recomenda-se conferir as resinas selecionadas polimerizando-as sem condicionamento do esmalte, com uma camada na espessura compatível com a que será usada na região do dente, avaliando o resultado obtido após a umidificação com água ou saliva.12 É conveniente dispor de mais de uma marca comercial de resina composta das cores mais utilizadas, visando selecionar e que melhor mimetiza a cor e opacidade desejadas.

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Caso o profissional encontre muitas dificuldades na seleção adequada das cores, ele poderá executar uma restauração de diagnóstico (mock up ou ensaio restaurador) para auxiliá-lo e mostrar ao paciente o provável resultado obtido. Assim, sem condicionar o esmalte do dente a ser tratado, ele deverá fazer uma restauração com as mesmas resinas e com as mesmas cores previamente selecionadas para o caso, respeitando as espessuras que terão na restauração definitiva.1 O paciente poderá ficar algumas horas ou dias com a restauração de diagnóstico, facilitando o planejamento e a determinação da forma e esquema policromático da restauração definitiva. Com o tempo e a experiência, o processo de seleção de cor será facilitado pela observação e pelos resultados.

Figura 8. Paciente do sexo feminino, 12 anos de idade, apresentando fratura dos terços médio e incisal do dente 21. Observe as características do dente 11 as serem reproduzidas, como forma básica, morfologia de superfície e terço incisal com pouca transparência, evidenciando manchas hipoplásicas brancas e opacas.

Figura 9. Aspecto do dente após isolamento, confecção do bisel, limpeza com pedra pomes e água e desinfecção com hipoclorito de sódio a 1%. Foram utilizadas tiras de teflon (veda rosca) para proteção dos dentes vizinhos, previamente ao condicionamento com ácido fosfórico a 35%.

Figura 11. Aspecto vestibular após aplicação de adesivo dentinário, Solo Plus – Kerr e do início da construção da dentina artificial com Vitalescence – Ultradent A2 aplicada até a metade da espessura do bisel.

Figura 10. Aplicação de Ultra Etch – Ultradent em todo o esmalte vestibular e lingual.

Figura 16. Reprodução das manchas superficiais brancas e opacas com Vitalescence OW.

Figura 17. Sob o aspecto incisal, pode-se notar que quanto mais próximas da superfície final da restauração, mais intensas as manchas parecerão. Observe o espaço preservado para o esmalte artificial vestibular.

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Isolamento do campo operatório O uso do dique de borracha oferecerá ao clínico o melhor controle de contaminação, umidade e contraste de cor, facilitando a visualização das massas de resinas quando da reconstrução artística de um dente, entretanto, poderá haver algumas dificuldades e inconvenientes como, por exemplo, o seu uso nos casos de restaurações subgengivais, dificultando a visualização da relação do dente com os adjacentes e com o tecido gengival. Com a desidratação, os dentes ficam mais brancos e opacos, dificultando a visualização de nuances incisais e avaliação do resultado imediato da restauração, pois ficará mais escura que o dente até que este se reidrate, o que acontecerá a partir de uma hora após a remoção do isolamento, restabelecendo a harmonia cromática.12 É possível obter-se um campo adequado com o uso de isolamento relativo associando os roletes de algodão ou Dry Tips (Mölnlucke Health Care AB, Suécia) com abridores de boca, fios retratores nos sulcos gengivais para evitar contaminação da área a ser restaurada com o fluído gengival e sugadores de alta potência. Preparo dos dentes Com a eficiência do condicionamento ácido do esmalte e dos atuais sistemas adesivos, sem emprego de base ou liners revestindo a dentina, a restauração de dentes anteriores pode ser executada com um mínimo de desgaste dental sem necessidade de retenção mecânica para a restauração, com isso o clínico necessitará remover apenas a restauração antiga e o tecido

Figura 19. Aspecto após ajuste oclusal em fechamento, lateralidade e protrusão, estabelecendo a forma básica do dente.

Figura 21. Aspecto final após 2 semanas. Observe o polimento final obtido com disco de feltro Flexi Buff – Cosmendent, com pasta de polimento diamantada Diamond Polish – Ultradent.

Figura 18. Construção do esmalte artificial vestibular com Vitalescence PF. Observe como não há muito excesso de resina a ser removido para a conclusão da restauração.

Figura 20. Os componentes horizontais e verticais da textura a serem reproduzidos, foram, didaticamente, evidenciados com lápis em ambos os dentes.

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carioso, se houver. Quanto ao preparo do remanescente ou de um dente fraturado, pode-se optar pela não execução de qualquer tipo de preparo ou pela confecção de um bisel ou um chanfrado curto ou longo. 1

Para decidir pelo desgaste ou não da estrutura dental, o clínico deverá avaliar a idade, extensão e magnitude da fratura, quantidade e qualidade da estrutura dental disponível, relação de contato entre o dente a ser restaurado com os vizinhos e antagônicos, tipo de resina a ser utilizada e grau de exigência estética do paciente e do profissional.12 Optando pela não confecção do bisel ou chanfro, a restauração poderá ser considerada reversível, minimizando um possível trauma psicológico pelo uso de brocas principalmente em crianças, dispensando o uso de anestesia o que mantém mais estrutura sadia para realização de novo procedimento. Por outro lado, existe a necessidade de criar um sobrecontorno na restauração para mascarar a interface. Recomenda-se condicionar extensa faixa de esmalte além da fratura para que a resina seja aplicada em esmalte não condicionado, podendo facilitar o manchamento das margens.1,12 Paradoxalmente, a morfologia do esmalte na fratura e a quantidade de dentina poderão influenciar na decisão da confecção do bisel. A ausência de dentina pode promover um aumento significativo na extensão da restauração com o desgaste do esmalte sem suporte. Se linhas brancas e opacas, decorrentes da desorganização dos prismas estiverem presentes na margem da fratura, a não confecção do bisel dificultará o mascaramento destas linhas e a transição da restauração, pela pouca espessura disponível, mesmo promovendo um sobrecontorno vestibular. É importante avaliar o grau de exigência estética e expectativa do paciente e/ou responsável, quando jovem, informando a dificuldade e necessidade da confecção do bisel para uma transição dente-restauração ideal. Em caso de dúvida sugerimos que opte pela confecção da restauração sem bisel. Após 48 horas, para hidratação dos dentes, poderemos verificar o resultado obtido e perceber se a restauração preencheu as expectativas do paciente, mesmo que tenhamos um resultado estético parcial. Se houver necessidade de melhorar a transição, poderemos executar um desgaste vestibular na resina, esmalte e dentina para obter a espessura necessária para mascara-la. O bisel fornecerá maior exposição das extremidades dos prismas e da subsuperfície do esmalte mais reativa ao condicionamento ácido, melhor selamento, retenção e transição entre dente e restauração oferecendo melhor estética.1,7 Sugerimos utilizar pontas diamantadas afiladas no 1190F, 1111, 1112, 3113, da KG Sorensen (Fig. 37) ou broca no 6860 018 da Komet-Brasseler para as superfícies vestibular e proximais e uma ponta esférica para a face palatina tendo, em toda sua extensão, uma inclinação de 45o em relação à superfície dental externa com extensão de 0,5 a 4mm. Caso haja pouco espaço para preparo nas faces proximais pode-se utilizar as lâminas monofacetadas dos sistemas EVA (Kavo) e Profin (Dentatus). Se o clínico optar por um preparo chanfrado, poderá utilizar as brocas no 3169, 3118 e 3168F da KG Sorensen.1,12

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Figura 22. Paciente do sexo masculino, com 16 anos de idade, apresentando fratura do ângulo mesial do dente 11 e restauração insatisfatória no ângulo mesial do dente 21. Observe os aspectos ópticos dos dentes vizinhos e antagonistas as serem reproduzidos, como superfície com pouca textura, terço incisal altamente caracterizado com mamelos irregulares e bem evidentes, alta transparência nos ângulos proximais e incisal.

Figura 23. Foi feita uma restauração de diagnóstico com Renamel Hybrid – Cosmedent A2 e clareamento com Opalescence 15% - Ultradent.

Figura 25. Foi utilizado disco de lixa Sof Lex Pop On XT – 3M para remover as restaurações, em função da configuração das fraturas e espessuras reduzidas de ambos os dentes. Neste caso o uso de brocas poderia acarretar desgaste e perda de esmalte sem suporte dentinário, ampliando as restaurações.

Figura 24. Aspecto vestibular, 15 dias após o térmico do clareamento, mostrando que a resina utilizada na restauração provisória poderá ser usada para a reprodução da dentina artificial.

Figura 27. Aplicação de Ultra Etch – Ultradent em todo o esmalte vestibular e lingual, após a limpeza com pedra pomes e água e desinfecção com hipoclorito de sódio a 1%.

Figura 26. O aspecto dos dentes sem as restaurações evidencia a existência de manchas e linhas oblíquas brancas e opacas nas margens da fratura o que dificulta muito o mascaramento da interface dente-restauração. Foi explicado para o paciente e responsável as dificuldades presentes e que a confecção do bisel seria necessária, para obtenção de uma resultado mais estético, porém poderia ampliar as restaurações, pelos motivos explicados na figura anterior. Foi escolhido um procedimento mais conservador, evitando desgaste dental, com restaurações com sobrecontorno vestibular para minimizar a visualização das linhas de fraturas.

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Condicionamento ácido e aplicação de adesivos dentinários Após a conclusão do preparo, o dente deverá ter sua superfície limpa com uma escova ou taça de borracha com pedra pomes e água para remoção de qualquer resíduo de placa bacteriana,

Figura 28. Aspecto vestibular, após aplicação de adesivo dentinário Solo Plus – Kerr, construção da dentina artificial com Renamel Hybrid – Cosmedent A2 e mamelos artificiais irregulares com Tetric Ceram – Vivadent A1.

Figura 29. Para mascarar a linha de fratura do dente 11, foi utilizado Creative Color Opaquer - Cosmedent A1-B1-Lo e a reprodução da mancha branca foi feita com Vitalescence OW. Observe a formação do halo natural, após a construção do esmalte artificial incisal palatino construído com Vitalescence - Ultradent TI.

Figura 30. Construção do esmalte artificial vestibular com feita com Renamel Microfill – Cosmedent A2 e A1 e como última camada foi utilizado Palfique Estelite – J. Morita A2.

Figura 31. Após a determinação da largura do dente 11, o 21 foi reconstruído com o mesmo esquema cromático.

Figura 32. Observe que o contorno vestibular das restaurações foi praticamente estabelecido com o uso das espátulas e pincéis, antes da polimerização, mantendo um excesso no comprimento para definir o plano incisal.

Figura 33. Aspecto final da restauração após uma semana. Os mamelos, transparência incisal e halo apresentam-se naturais. Mesmo com o sobrecontorno nos terços médio e incisal, a espessura vestibular disponível não foi suficiente para mascarar totalmente as linhas oblíquas brancas. O paciente optou por não fazer o reparo, para não promover maior desgaste dental, estando satisfeito com o resultado obtido.

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restos de dente e óleo sendo recomendada, em seguida, a desinfecção do esmalte e, principalmente, da dentina com soluções antimicrobianas como, por exemplo, clorexidina a 2% (Consepsis, Ultradent) ou hipoclorito de sódio a 1% (Figs. 38 e 39). Na seqüência, deverá ser feito o condicionamento da dentina e esmalte com ácido fosfórico a 35%, aplicando-o no mínimo 2mm além da margem da restauração para não correr o risco de ter resina sobre esmalte não condicionado, o que ocasionaria manchamento das margens. Nos casos onde não será feito o bisel, convém condicionar toda a superfície vestibular devido as sobrecontorno necessário para mascarar a transição ente dente e resina (Figs. 22 e 33). O tempo de condicionamento na dentina não deverá se estender por mais de 15 segundos e a lavagem da cavidade com um spray ar/água, por pelo menos 30 segundos, se faz necessária. A secagem da dentina deve ser gentil, mantendo-a úmida para a aplicação do sistema adesivo selecionado seguindo as instruções do fabricante12 (Fig. 3-41). A secagem excessiva da dentina implicará em uma considerável redução da afinidade do adesivo pelo substrato dentinário devido ao solapamento do colágeno exposto pelo ácido.1 A manutenção da dentina úmida possibilita um aumento na resistência ao cisalhamento10,13,14 e por isso, deverá ser reidratada com as soluções antimicrobianas citadas acima.

Reconstrução incremental do dente A sequência de reconstrução pode variar de caso para caso e com a preferência individual de cada clínico. O uso de espátulas metálicas nas quais a resina não fique aderida facilitará esta etapa na qual uma pequena porção de resina será removida da seringa e inserida na cavidade, devendo ser forçada contra as paredes e margens visando uma melhor adaptação, podendo ser alisada com um pincel, sendo em seguida polimerizada. Cada incremento não deverá exceder 1,5 a 2,0mm de espessura. Para que se tenha tempo adequado de trabalho, a luz do refletor deverá estar apagada. Concluída a polimerização do primeiro incremento, nova porção de resina será adicionada, sobrepondo à anterior de maneira racional para evitar contraste intenso de uma cor para outra prejudicando o resultado estético. O número de incrementos dependerá da extensão da restauração e grau de complexidade policromática. A utilização de um protocolo6 de reconstrução fará com que o clínico possa executar a restauração de maneira mais fácil, ágil e previsível, otimizando o resultado estético e funcional. Sugerimos, portanto, uma sequência que poderá variar de acordo com a necessidade de cada

caso e preferência do profissional: Terço cervical proximal Poderá ser reconstruído à mão livre, estabelecendo o perfil de emergência da restauração, utilizando uma resina microparticulada opaca como, por exemplo, as cores de dentina da Filtek Supreme - 3M e Renamel Microfill - Cosmedent (Figs. 42 a 44). Dentina artificial

Construída com uma resina híbrida, começando pela cervical, do limite amelo-dentinário até metade do bisel no esmalte, para mascarar a transição da restauração e terminando nos mamelos, tomando o cuidado para deixar espaço para o esmalte artificial lingual, vestibular e proximal (Figs. 45 e 46).

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Mascaramento da linha de fratura

Caso seja necessário, a interface dente-restauração deve ser mascarada com opacos como, por exemplo, Creative Color Opaquers - Cosmedent (Fig 47) ou com uma resina microparticulada opaca como, por exemplo, as cores de dentina da Filtek Supreme - 3M. Terço incisal lingual Construído com uma resina híbrida transparente (incisais). Nesta fase, todas as nuances e caracterizações deverão ser reproduzidas com tintas e opacos sobre a dentina artificial e esmalte artificial lingual (Figs. 48 e 49). Cristas marginais palatinas

Construídas com uma resina micro particulada se não houver contatos oclusais intensos, caso contrário, uma resina híbrida semitransparente deverá ser selecionada (Figs. 50 e 51). Esmalte artificial proximal É importante salientar que em todas estas etapas, deverá ser mantido um pequeno espaço do dente adjacente (Figs. 49 a 51), para que em seguida, colocando-se uma matriz transparente, seja construído o esmalte artificial proximal com uma resina microparticulada ou uma híbrida semitransparente. Para isso, coloca-se a resina selecionada entre a matriz e a resina previamente polimerizada (dentina artificial) e traciona-se a matriz de vestibular para lingual fazendo com que a resina seja conduzida para o espaço proximal pela matriz (Figs. 52 a 55). Antes de polimerizá-la, é conveniente remover todos os excessos, oferecendo o melhor contorno possível com o auxílio das espátulas finas e pincéis, facilitando os procedimentos de acabamento. Esmalte artificial vestibular

Construído do com uma resina microparticulada ou híbrida incisal semitransparente (Point 4 – Kerr T1, T2 e T3 ou Vitalescence – Ultradent PF ou PN), em incrementos de cervical para incisal, utilizando cromas diferentes ou em incremento único, se o caso permitir. Se necessário, reserve espaço para uma última camada vestibular com uma resina incisal microparticulada, oferecendo mais transparência e vida para a restauração como, exemplo, Renamel Microfill Incisal Light, Medium ou Dark – Cosmedent. Utilizando-se um volume racional de resina trabalhada gentilmente com as espátulas e pincéis, é possível estabelecer nesta fase a forma básica do dente antes da polimerização o que irá encurtar o tempo de acabamento e polimento da restauração (Fig. 56).

Esmalte artificial palatino

Nesta última etapa, avalia-se a opacidade da dentina artificial. Se as resinas utilizadas conseguiram evitar a visualização do fundo da boca, pode-se utilizar uma resina microparticulada onde não houver contatos oclusais intensos e/ou uma resina híbrida incisal semitransparente deverá ser selecionada para as áreas de contatos intensos. Se não houver opacidade suficiente, uma resina híbrida e opaca com alto valor, deverá ser selecionada para construir o esmalte artificial palatino. Acabamento e polimento Como foi salientado acima, se os incrementos de resina forem aplicados de maneira racional, após a polimerização da última camada, a restauração deverá estar com a forma básica

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do dente muito próxima do ideal, com pouco excesso a ser removido, facilitando o procedimento de acabamento e polimento.12 Para facilitar a etapa final da restauração, recomendaremos a sequência que utilizamos como rotina. 12

1- Ajuste oclusal em fechamento, lateralidade e protrusão com broca diamantada de granulação fina nº 8379 016 da Komet-Brasseler, disponível no Kit de Texturização sugerido pelo autor (Fig. 61). Com discos de óxido de alumínio Sof-Lex Pop-On XT da 3M para determinaremos o comprimento da borda incisal.

2- Acabamento proximal: os excessos poderão ser removidos com uma lâmina de bisturi no 12, seguido do uso de tiras metálicas de granulação média e fina (FlexiDiamond, Cosmedent, Chicago, IL) e tiras plásticas (Epitex, GC, Alsip, IL ou FlexiStrip, Cosmedent, Chicago, IL) concluindo o perfil de emergência proximal.

3- A morfologia final do dente é inicialmente obtida com o uso de discos de lixa Sof-Lex Pop-On XT - 3M, estabelecendo a largura, comprimento e perfil de emergência vestibular desejados.

4- As caracterizações de superfície, como lóbulos, sulcos de desenvolvimento, pericmácias, cíngulo, cristas marginais linguais, intensidade e orientação da textura deverão seguir o padrão dos dentes adjacentes naturais que poderão ser reproduzidos com o Kit de Texturização da Komet-Brasseler sugerido pelo autor (Fig. 61). Para dentes muito texturizados, as brocas usadas deverão ser de granulação média e as de granulação fina serão usadas em dentes com pouca textura superficial. Para reproduzir superfícies mais lisas, definir sulcos e ângulos, pode-se utilizar as brocas multilaminadas nº 7406 (H379 018 no Brasil) para a superfície palatina e 7901 (H246 009 no Brasil) e ET9 (H135 014 no Brasil) para a superfície vestibular.

5- O acabamento final de toda a restauração poderá ser iniciado com o uso de pontas de silicone (Flexi Cup, Point e Wheel, Cosmedent, Chicago, IL ou Jiffy Cup, Point, Wheel e Brush, Ultradent, South Jordan, UT) monitorando e atenuando a textura obtida com as brocas diamantadas na etapa anterior. O alto brilho poderá ser facilmente alcançado com o uso de rodas (Kota, Brasil; Diamond, Brasil) ou discos de feltro (FlexiBuff, Cosmedent, Chicago, IL) com pastas de polimento de óxido de alumínio (Enamelize, Cosmedent, Chicago, IL; Fotogloss, Kota, Brasil) para resinas microparticuladas e pastas diamantadas (Porcelize, Cosmedent, Chicago, IL; Diamond Polish, Ultradent, South Jordan, UT; Crystar Past (Kota, Brasil) ou Diamond (FGM, Brasil) para resinas híbridas.

Após o término da restauração é necessário informar ao paciente que a avaliação do resultado estético imediato estará prejudicada pela desidratação do dente durante o procedimento, fazendo com que a restauração fique inicialmente mais “escura” que o remanescente dental (Figs. 57 e 58), sendo necessária uma outra sessão para avaliar se a composição cromática, forma e textura estão oferecendo uma aparência natural ao dente, bem como a integração com o tecido gengival, preenchendo a expectativa funcional e estética do paciente e do profissional12 (Figs. 59, 60 A e 60 B). A excelência dos resultados funcionais e estéticos nunca é atingida acidentalmente. É sempre o resultado de um grande propósito, esforço, direcionamento inteligente e execução sábia; ela representa a escolha certa dentre várias alternativas. A persistência é a vitamina do sucesso.

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Figura 34. Paciente do sexo feminino, com 12 anos de idade, com três restaurações classe IV nos dentes 11 e 21. Figura 35. Aspecto lingual inicial.

Figura 36. Aspecto dos dentes após a remoção das resinas e tecido cariado.

Figura 37. Executando bisel com broca 3113 da KG Sorensen.

Figura 38. Polimento com pedra pomes e água. Figura 39. Desinfecção das cavidades com hipoclorito de sódio a 1%.

Figura 40. Condicionamento com ácido fosfórico a 35% na dentina e esmalte apor 15 segundos. Figura 41. Aplicação de adesivo dentinário Single Bond - 3M.

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Figura 42. Reconstrução da cervical à mão livre com resina microparticulada opaca Silux Plus - 3M DYO, utilizando espátula IPCT da Cosmedent.

Figura 43. Observe a definição do perfil de emergência proximal após a polimerização nas três restaurações.

Figura 44. Aspecto lingual das resinas após polimerização. Figura 45. Início da construção da dentina artificial com Renamel Hybrid - Cosmedent A3, utilizando espátula IPCT da Cosmedent.

Figura 47. Mascarando (opacificação) a transição resina híbrida-esmalte com Creative Color Opaquer - Cosmedent A2-A2,5.

Figura 46. Construção da dentina artificial e mamelos com Renamel Hybrid A3 e A2 respectivamente.

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Figura 48. Aspecto vestibular do esmalte artificial incisal palatino construído com Herculite XRV - Kerr Incisal Médium. Figura 49. Sob o aspecto incisal, observe o espaço preservado para o

esmalte artificial vestibular e lingual (cristas proximais).

Figura 50. Aspecto vestibular das cristas marginais criadas com Renamel Microfill - Cosmedent A2. Observe o espaço deixado entre os dentes para o esmalte artificial proximal.

Figura 51. Aspecto lingual das cristas marginais.

Figura 52. A resina selecionada para o esmalte artificial proximal é colocada entre a matriz e a dentina artificial, traciona-se a matriz de vestibular para lingual, fazendo com que a resina seja conduzida para o espaço proximal pela matriz.

Figura 53. Vista proximal do esmalte artificial vestibular criado a partir da cervical com Renamel Microfill A3 e A2.

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