IMPEDANCEMETRIE

Plan1/Introduction

2/Rappel anatomo-physiologique:

3/Intérêt d’étude

4/Indications et contre-indications

5/Instruments

6/Tympanométrie

7/Étude du réflexe acoustico-facial (réflexe stapédien)

8/Conclusion

1/Introduction:La membrane tympanique et la chaîne des osselets

ont pour rôle de transmettre les vibrations acoustiques vers l’oreille interne, ces structures permettent d’adapter l’impédance entre le milieu aérien et le milieu liquidien de la cochlée pour optimiser le transfert d’énergie de l’air vers la cochlée.

L’impédancemétrie permet de déterminer le pourcentage d’énergie transmise par le système tympano-ossiculaire ou réfléchie par celui-ci.

L’examen étant objectif, la participation active du patient n’est pas requise.

Z: impédance de l’oreille moyenne.M: masse du systeme des osseletsR: résistance aux frottements dans la cochléeK: rigidité du systeme de suspension des osselets.F: fréquence du sonLes mesures absolues d’impédance sont difficiles a réaliser, en

revanche,deux tests objectifs réalisés permettant l’étude des variations de la compliance sont utilisées couramment:

-la tympanométrie. -l’étude du réflexe stapédien.

L’impédance est donnée par la formule suivante:

2/Rappel anatomo-physiologique:

A/transmission sonore:

B/réflexe stapédien:

3/Intérêt d’étude:

-appréciation de l’intégrité du système de transmission de l’oreille moyenne.

-mesure de la pression de l’oreille moyenne.

-évaluation de la fonction tubaire.

-l’étude du réflexe stapédien permet de différencier une surdité de perception endocochléaire d’une surdité de perception rétrocochléaire.

4/Indications et contre-indications:A/indications:*surdités a tympan fermé: -otites séromuqueuses -otospongiose -dysperméabilité tubaire -dysfonctionnement ossiculaire -tumeur du glomus jugulaire*chez l’enfant*cas de simulation de surdité*lésions du tronc cérébralB/contre-indications: OMC et perforation tympanique

5/Instruments:

La mesure de l’impédance de l’oreille moyenne s’effectue avec un impédancemètre ou pont électroacoustique, il est relié à une sonde qui est introduite dans le conduit auditif externe du patient, l’étanchéité est assurée par un embout en caoutchouc, cette sonde comprend trois tuyaux:

-Le premier tuyau est relié à un haut-parleur qui émet en permanence un son-test de fréquence fixe dénommé «tonale de la sonde». Cette fréquence est généralement de 220 Hz, l’intensité du son doit être nettement inférieur au seuil de déclenchement du réflexe stapédien (55 à 65 dB) . Chez les nourrissons, et pour une tonale de sonde de 220 Hz, l’impédance du tympan est très faible on utilisera donc d’autres tonales de sonde (660 Hz ou 1000 Hz)

-Le deuxième tuyau est relié à un microphone qui mesure le niveau sonore total dans le méat acoustique externe. l’essentiel du bruit de fond est éliminé grâce a un filtre pour ne retenir que le signal à 220 Hz.

-Le troisième tuyau est relié à une pompe permettant de faire varier la pression statique de l’air dans le méat acoustique externe entre -400 et +400 mm d’eau.

6/Tympanométrie:

La tympanométrie mesure les variations d’impédance de l’oreille moyenne lors de variations de pression appliquées dans le méat acoustique externe, la transmission se fait de manière optimale lorsque la différence de pression statique entre l’oreille externe et moyenne est nulle. Tout gradient de pression, même minime, se traduit par une augmentation de l’impédance et une diminution de l’énergie sonore transmise. La tympanométrie permet de tester simultanément la mécanique du tympan, de la chaîne des osselets et des cavités de l’oreille moyenne.

A/technique d’enregistrement: La sonde doit être insérée de manière parfaitement étanche dans le méat acoustique externe. Le manomètre de l’appareil permet de vérifier l’absence de fuite, le patient ne doit pas avaler ou parler pendant la mesure.

Pendant le test, un signal grave (220 Hz) est présenté dans le conduit auditif grâce à la sonde à main. Ce son est utilisé afin de mesurer le changement de compliance dans l’oreille moyenne tandis que la pression d’air varie automatiquement d’une valeur positive(+400 mm d’eau) à une valeur négative (-400 mm d’eau). Les variations de compliance sont enregistrées en fonction de la pression, et la courbe obtenue est le tympanogramme. L’examen n’est pas réalisable en cas de perforation tympanique car les changements de pression appliqués dans le méat acoustique externe sont inefficaces.

B/résultats:a)Chez les sujets sains:Une courbe tympanométrique typique (en toit de pagode)

présente un pic étroit centré sur l’origine des pressions (pression dans le méat acoustique externe égale à la pression dans la caisse du tympan égale à la pression atmosphérique) la compliance la plus élevée est atteinte avec une pression normale. Lorsqu’une sur- ou sous-pression est créée, la membrane du tympan se rigidifie : la compliance baisse.

En fait, chez le sujet normal, ce pic peut être centré entre - 100 et + 100 mm d’eau. La courbe normale, dite courbe de type A de la classification de Jerger, n’est pas toujours symétrique (compliance à - 200 mm d’eau légèrement supérieure à la valeur de référence à ÷200 mm d’eau).

(1,02 mmH2O = 1,0 daPa)

b)chez les patients pathologiques: -Le tympanogramme de type B selon la classification de Jerger ne présente peu ou pas de maximum , il s’observe lorsque la mobilité tympanique est très faible. Ceci peut être du à un épanchement de l’oreille moyenne ou à une fixité de la chaîne tympano-ossiculaire. -Le tympanogramme de type C présente un maximum décalé vers les pressions négatives (< -100 mm d’eau), il s’observe lorsqu’il existe une dépression permanente dans l’oreille moyenne secondaire à un dysfonctionnement tubotympanique. Le réflexe acoustique peut être recherché lorsqu’un tympanogramme de type C est enregistré, à condition d’appliquer, grâce à l’impédancemètre, une dépression permanente dans le méat acoustique externe égale à celle observée dans l’oreille moyenne.

-D’autres courbes tympanométriques peuvent être observées. La présence d’encoches irrégulières sur la courbe compliance/pression se voit lorsque la membrane tympanique est cicatricielle. Un tympanogramme avec un très fort gradient (classique pic en «tour Effeil » évoque une disjonction de la chaîne ossiculaire rendant le tympan très mobile. Enfin, certaines pathologies affectant la transmission des sons par la chaîne tympano-ossiculaire peuvent ne pas affecter le tympanogramme. C’est le cas de l’otospongiose où le tympanogramme est souvent normal bien que l’amplitude du pic de compliance puisse être diminuée.

7/Étude du réflexe acoustico-facial (réflexe stapédien):A/principe et bases physiologiques: ce réflexe est déclenché par une stimulation sonore

suffisamment intense, détectée par la cochlée, l’information est transmise aux noyaux du tronc cérébral, une boucle réflexe commande la contraction bilatérale du muscle stapédien.

La voie afférente est la racine cochléaire du nerf vestibulocochléaire. La voie efférente est le nerf facial (VII). Les connexions entre les noyaux cochléaires et celui du nerf facial sont croisées et non croisées ce qui explique la bilatéralité du réflexe acoustique

C’est un réflexe fatigable un repos de l’ordre de 10 secondes doit être respecté entre les stimulations.

Les modifications d’impédance tympano-ossiculaire induites sont mesurées grâce à un impédancemètre

. La mesure en controlatéral génère des résultats plus fiables car le récepteur émettant le signal test et la sonde mesurant la compliance sont séparés, la stimulation acoustique déclenchant le réflexe est appliquée dans l’oreille opposée à la sonde d’impédancemétrie au moyen d’un écouteur standard d’audiométrie adaptée à un casque avec la possibilité de faire varier les fréquences et les intensités. La mesure en ipsilatéral est possible grâce aux appareils les plus récents utilisant un filtrage. L’étude comparative des réponses croisées et directes peut aider à localiser certaines pathologies.

Le seuil du réflexe stapédien est défini comme l’intensité sonore la plus basse donnant lieu à un changement mesurable d’impédance

B/résultats:a)Chez les sujets normaux:seuils moyens obtenus chez un sujet adulte normoentendant

pour des fréquences de 500 à 2 000 Hz sont compris entre 85 et 100 dB.

La réponse réflexe à un son d’intensité supraliminaire a une évolution temporelle parallèle à celle du son stimulant, elle débute par un délai ou temps de latence (100 ms environ) traduisant la mise en jeu des voies nerveuses plurisynaptiques puis elle atteint rapidement son amplitude maximale.

*Étude de l’adaptation ou «decay-test »: Lors d’une stimulation acoustique de longue durée, on peut

observer un retour progressif de l’impédance vers sa valeur initiale en rapport avec une relaxation partielle du muscle stapédien . Chez un sujet normal, ce phénomène n’existe pas pour les fréquences graves (500 et 1000 Hz). Elle se manifeste de manière variable entre 1500 et 2000 Hz pour devenir nette et rapide au-delà de 3000 Hz. Les bases physiologiques de l’adaptation ne sont pas bien connues. La fatigue musculaire ne semble pas être mise en jeu car l’application intercurrente d’un stimulus supraliminaire à une autre fréquence entraîne le rétablissement de la contraction musculaire à son niveau initial.

Une stimulation sonore à 500 Hz ou 1000 Hz est présentée pendant 10 s à une intensité de 10 dB au-dessus du seuil de détection du réflexe stapédien, l’adaptation est caractérisée par le pourcentage de diminution de la réponse. Au bout de 10 s, l’amplitude résiduelle moyenne d’une réponse normale est de 80 % à 500 et 1000 Hz.

b) Résultats chez les patients pathologiques: * surdité de transmission: En stimulant l’oreille saine, le réflexe stapédien est

généralement indétectable au niveau de l’oreille pathologique, deux exceptions peuvent se présenter: — dans certains cas de discontinuité ossiculaire avec un tendon du muscle stapédien qui reste attaché à la partie de la chaîne ossiculaire en continuité avec le tympan. — dans certains cas d’otospongiose. Dans cette dernière situation, le réflexe peut être présent mais on peut observer une réponse impédancemétrique inhabituelle avec une déflexion négative de l’impédance à l’établissement et à l’arrêt de la stimulation sonore. C’est l’effet on-off dont la physiopathologie est encore imparfaitement comprise

*surdités de perception endocochléaire: La présence de lésions des cellules ciliées externes de l’organe de Corti peut engendrer un phénomène de recrutement, Il existe un pincement entre le seuil audiométrique tonal du sujet et le seuil de détection du réflexe stapédien. Le réflexe stapédien peut être détecté dans 50 % des cas de surdité de 85 dB et dans 10 % des cas de surdités de 100 dB

La différence entre le seuil audiométrique et le seuil stapédien définit le champ préstapédien.

La différence entre le seuil stapédien et le seuil douloureux définit le champ poststapédien.

*surdité de perception rétrocochléaire: Le test d’adaptation anormale ou decay-test ne peut être réalisé qu’en cas de réflexe stapédien encore présent si son seuil n’est pas trop élevé.

En cas d’adaptation anormale, l’amplitude du réflexe diminue avec le temps, de plus de 50 % en 10 s. Ce signe est très sensible car il apparaît chez 80 % des sujets ayant une pathologie rétrocochléaire. Néanmoins, l’incidence des faux positifs est élevée (environ 15 %).

Oreille

controlatérale

détection du RS

Oreille

stimulée

8/Conclusion:

L’étude de la tympanométrie et celle du réflexe stapédien utilisant le même appareil, ces deux mesures sont le plus souvent réalisées en même temps bien que les données obtenues n’aient pas le même intérêt sur le plan diagnostic.

L’analyse des résultats doit être basée sur une confrontation avec les autres éléments du bilan clinique et audiométrique.