Case Report Session

IMPETIGO BULOSA

Oleh:IVONNE CHANDRA 07120007

Pembimbing :dr. Bobby Indra Utama, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI II

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PUSKESMAS ALAI

2012

1

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. DEFINISI

Impetigo adalah infeksi pyococcus di kulit superficial, dengan kata lain hanya

terbatas di epidermis saja.

1.2. ETIOLOGI

Etiologinya paling banyak disebabkan oleh kuman Staphylococcus aureus dan

Streptococcus ß-haemolyticus grup A.

1.3. KLASIFIKASI

Dikenal ada 3 macam impetigo, yaitu impetigo krustosa, impetigo bulosa, dan

impetigo neonatorum. Pada dasarnya impetigo dibagi menjadi dua, yaitu bulosa yang

disebabkan oleh S. aureus dan non bulosa (krustosa) yang disebabkan oleh

Streptococcus ß-hemolyticus grup A dan atau Staphylococcus aureus. Sedangkan

impetigo neonatorum merupakan variasi dari impetigo bulosa pada neonatorum.

1.4. IMPETIGO BULOSA

1.4.1. Sinonim

Impetigo vesikobulosa, cacar monyet

1.4.2. Etiologi

Biasanya Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus (S. aureus)

adalah bakteri gram positif yang menghasilkan pigmen kuning, bersifat aerob

fakultatif, tidak menghasilkan spora dan tidak motil, umumnya tumbuh

berpasangan maupun berkelompok. S. aureus merupakan mikroflora normal

manusia. Habitat alami S aureus pada manusia adalah di daerah kulit, hidung,

mulut, dan usus besar, di mana pada keadaan sistem imun normal, S. aureus

tidak bersifat patogen (mikroflora normal manusia).

2

Keberadaan S. aureus pada saluran pernapasan atas dan kulit pada

individu jarang menyebabkan penyakit, individu sehat biasanya hanya

berperan sebagai karier. Infeksi serius akan terjadi ketika resistensi host

melemah karena adanya perubahan hormon; adanya penyakit, luka, atau

perlakuan menggunakan steroid atau obat lain yang memengaruhi imunitas

sehingga terjadi pelemahan host.

Sebagian besar penyakit yang disebabkan oleh bakteri ini

memproduksi nanah, oleh karena itu bakteri ini disebut piogenik. S. aureus

juga menghasilkan katalase, yaitu enzim yang mengkonversi H2O2 menjadi

H2O dan O2, dan koagulase, enzim yang menyebabkan fibrin berkoagulasi

dan menggumpal.

Hampir semua isolat S. aureus resisten terhadap penisilin G. Hal ini

disebabkan oleh keberadaan enzim β-laktamase yang dapat merusak struktur

β-laktam pada penisilin. Untuk mengatasi hal ini, dapat digunakan penisilin

yang bersifat resisten β-laktamase, contohnya nafcillin atau oksasilin.

Gambar 1. Staphylococcus aureusdengan pewarnaan dilihat dengan mikroskop electron ( Sumber : http://en.wikipedia.org/wiki/Staphylococcus_aureus )

1.4.3. Epidemiologi

Impetigo Bulosa dapat menyerang semua umur namun lebih banyak

pada anak-anak. Umumnya sangat mudah menular. Frekuensinya sama pada

pria dan wanita. Lebih banyak terdapat pada daerah tropis dengan udara panas.

1.4.4. Faktor Resiko

Pada daerah yang mengalami kerusakan pada jaringannya. Misalnya

ekskoriasi, gigitan serangga, dermatitis.

Pada penderita dengan gangguan imunitas (misalnya penderita diabetes)

Faktor-faktor penting yang berperan antara lain :

o Temperatur dan kelembaban yang tinggi dan daerah tropis

3

o Kondisi lingkungan yang kotor

o Hygiene yang buruk

o Malnutrisi

1.4.5. Patofisiologi

Infeksi terjadi melalui :

Infeksi primer pada lesi minor di kulit

Infeksi sekunder pada kelainan kulit yang sudah ada (Pre Existing

Dermatoses atau ada penyebab lain sebelum terjadi Impetiginization)

Faktor host seperti immunosuppresi, terapi glukokortikoid, dan atopic

memainkan peranan penting dalam pathogenesis dari infeksi Staphylococcus.

Adanya trauma ataupun inflamasi dari jaringan (luka bedah, luka bakar,

trauma, dermatitis, benda asing) juga menjadi faktor yang berpengaruh pada

pathogenesis dari penyakit yang disebabkan oleh bakteri ini.

1.4.6. Predileksi

Sering terdapat pada wajah, aksila, dada, punggung, tangan, tungkai, daerah

lipatan, serta daerah-daerah yang tidak tertutup pakaian.

1.4.7. Manifestasi Klinis

Keadaan umum baik, tetapi dapat timbul gejala konstitusi berupa

malaise dan demam.

Kelainan kulit berupa eritema. Kadang-kadang waktu pasien datang

berobat, vesikel/bula telah memecah sehingga yang tampak hanya kolaret dan

dasarnya masih eritematosa, erosi, dan ekskoriasi.

Keluhan utama berupa lepuh yang timbul akut pada kulit sehat.

Ukurannya bervariasi dari milier hingga lentikuler. Karakteristik dari penyakit

ini adalah perkembangan yang cepat dari vesikel menjadi bula yang lembek.

Bula sering mengandung pus, dan sering timbul berkelompok atau berlokasi di

lipatan tubuh. Dinding bula tipis, menggantung, dan kadang tampak hipopion.

Jika bula pecah akan menimbulkan erosi yang superficial dan krusta yang

coklat datar dan tipis.

4

Gambar 2. Impetigo Bulosa ( Sumber : http://en.wikipedia.org/wiki/Bullous_impetigo)

1.4.8. Pemeriksaan Laboratorium

Pewarnaan Gram dari eksudat bula menunjukan kokus gram positif

dalam kelompok.

Gambar 3. Gambaran Staphylococcus aureus dilihat dengan pewarnaan Gram dengan menggunakan mikroskop ( Sumber :

http://virus.usal.es/web/demo_microali/enterotoxina/set.html )

1.4.9. Diagnosa Banding

Pemfigus : Erosi yang menyebar juga menyerupai pemfigus, dimana pada

pemfigus juga disertasi lepuh.

Herpes simpleks

Herpes zoster

Impetigo krustosa

Dermatofitosis : Jika vesikel/bula telah pecah dan hanya terdapat koloret

dan ektima,maka mirip dermatofitosis. Pada anamnesa hendaknya

ditanyakan apakah sebelumya terdapat lepuh. Jika ada, diagnosisnya

adalah impetigo bulosa

1.4.10. Komplikasi

5

Pada pasien yang tidak diobati, infeksi yang invasif dapat

menyebabkan komplikasi berupa selulitis, limfangitis, dan bakteriemia,

sampai terjadi osteomielitis, sepsis arthritis, pneumonitis, dan septikemia.

Impetigo yang tidak diobati dengan baik akan berkembang menjadi

ektima biasanya sering pada penderita dengan hygiene buruk

1.4.11. Pengobatan

Kebanyakan Streptococcus aureus yang menyebabkan impetigo sudah

resisten terhadap penicillin. Oleh karena itu golongan sefalosporin seperti

cephalexin (Keflex), eritromisin (Ilosone), atau dicloxacillin (dynapen) dapat

dipilih sebagai antibiotik. Untuk lesi yang tidak luas kita dapat menggunakan

salep Mupicorin (Bactroban) 2% tiga kali sehari.

Menjaga kebersihan diri sangatlah penting untuk mencegah

penyebaran peyakit ini. Membersihkan dengan sabun antibakteri dan

membersihkan krusta dengan lembut dan hati-hati dapat mempercepat proses

penyembuhan. Mengganti handuk, sapu tangan dan alat pencukur secara

berkala sangat dianjurkan.

1.4.12. Prognosis

Baik, sembuh tanpa sikatrik.

1.4.13. Pencegahan

Pada daerah tropis, perhatikan kebersihan dan gunakan lotion antiserangga

untuk mencegah gigitan serangga.

Jaga daya tahan tubuh, misalnya dengan menjaga asupan nutrisi.

Jaga kelembaban kulit.

Tingkatkan hygiene misalnya dengan mandi 2 kali sehari dan mencuci

tangan pakai sabun dan menggunakan alas kaki saat keluar rumah.

BAB II

LAPORAN KASUS

6

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama/ Kelamin/Umur : B /Laki-laki /3 tahun

b. Pekerjaan/ Pendidikan : - / -

c. Alamat : Air Dingin

2. Latar Belakang Sosial-Ekonomi-Demografi-Lingkungan Keluarga

a. Status Perkawinan : -

b. Jumlah saudara : 0 orang

c. Status ekonomi keluarga : Miskin. Ayah bekerja sebagai buruh bangunan dengan

penghasilan ± 1,6 juta rupiah/bulan. Ibu tidak bekerja.

d. KB : -

e. Kondisi rumah: - Rumah semipermanen dengan

pekarangan cukup luas.

- Luas bangunan ± 10 m x 14 m.

- Listrik ada

- Sumber air minum dari sumur

- Kamar mandi/WC ada di dalam rumah

f. Kondisi lingkungan keluarga :

Penghuni rumah 5 orang yaitu; pasien, ayah dan ibu pasien serta kakek dan

nenek pasien.

3. Aspek psikologis di keluarga:

Hubungan pasien dengan keluarga baik.

Faktor stress dalam keluarga adalah masalah ekonomi.

4. Riwayat penyakit dahulu/ penyakit keluarga/ alergi:

7

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat penyakit diabetes, hipertensi, hati, ginjal, dan penyakit kronis lainnya

disangkal.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit diabetes, hipertensi, hati, ginjal,

dan penyakit kronis lainnya.

Tidak ada riwayat mata merah berair disertai gatal pada pagi hari

Tidak ada riwayat bersin-bersin dan hidung gatal pada pagi hari

Tidak ada riwayat sesak napas disertai nafas berbunyi

Tidak ada riwayat biring susu pada waktu bayi

Tidak ada riwayat alergi makanan

Tidak ada riwayat alergi obat

Tidak ada riwayat alergi pada keluarga

5. Keluhan Utama:

Keropeng kecoklatan yang terasa gatal di kedua telapak kaki sejak sekitar 1

minggu yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Sekarang:

Keropeng kecoklatan yang terasa gatal di kedua telapak kaki sejak sekitar 1 minggu

yang lalu. Awalnya muncul gelembung-gelembung berisi cairan di kedua telapak

kaki. Mula-mula sedikit kemudian makin lama makin banyak dan ada gelembung

berisi nanah. Kulit di sekitar gelembung berwarna kemerahan. Gelembung-gelembung

makin banyak dan pecah membentuk keropeng-keropeng berwarna kecoklatan yang

tipis, dan kering. Jika keropeng lepas, tampak tukak dangkal di bawahnya.

Riwayat luka, gigitan serangga, dan peradangan di kedua telapak kaki disangkal.

Riwayat diabetes tipe I disangkal.

Riwayat tidak memakai alas kaki saat keluar rumah disangkal.

Lantai dapur rumah adalah tanah. Pasien dan keluarga tidak memakai sandal saat ke

dapur.

Nafsu makan rendah sejak kecil.

Pasien sering menggaruk gelembung dan keropeng.

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa.

8

Pasien belum pernah berobat untuk keluhan ini sebelumnya. pasien juga tidak ada

mengobati sendiri keluhannya.

Pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan rutin dan jamu.

7. Pemeriksaan Fisik:

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis Kooperatif

Frek. Nadi : 92x/menit

Frek. Nafas : 29x/menit

Tekanan Darah : 100/70mmHg

Suhu : 37,10C

BB/ TB : 12 kg / 91 cm

Status gizi : BB Persentile – 3 / TB Persentile - 10

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, Rf

cahaya +/+

Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal.

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : Refleks fisiologis ++/++, oedema peritibial (-)

Status Dermatologikus

Lokasi : kedua telapak kaki

Distribusi : bilateral terlokalisir

Bentuk : tidak khas

Susunan : tidak khas

Batas : Tegas

Ukuran : miliar - lentikular

Efloresensi : papul, vesikel, pustul, bula hipopion, krusta kecoklatan yang

tebal dan keras, krusta bening, dan erosi di atas permukaan yang eritem.

9

8. Laboratorium:

Anjuran : Pewarnaan Gram dan Kultur serta Sensitivity test

9. Diagnosa Kerja:

Impetigo Bulosa region pedis dextra et sinistra

10. Diagnosis Banding:

-

11. Manajemen

a) Preventif

Pakai alas kaki saat keluar rumah dan saat akan bersentuhan dengan tanah.

Menjaga kebersihan badan dengan mandi 2x sehari pakai sabun.

Usahakan kaki tetap kering dan bersih.

Cuci kaki setiap setelah berkontak dengan tanah.

Hindari gigitan serangga.

Jika kaki terluka, rawat luka secara bersih dan terbuka.

Jangan garuk kelainan kulit yang gatal tersebut karena dapat menyebabkan

iritasi dan infeksi sekunder.

Menjaga kebersihan rumah terutama lantai rumah.

Gunting kuku karena kuku yang panjang memudahkan terjadinya lecet pada

kulit akibat garukan.

10

b) Promotif

Berikan edukasi kepada ibu pasien mengenai apa itu ektima dan gejala-gejalanya.

Berikan edukasi kepada pasien mengenai kondisi-kondisi yang mendukung

terbentuknya ektima

Berikan edukasi kepada pasien mengenai faktor risiko ektima dan bagaimana

pencegahanannya.

Meningkatkan daya tahan tubuh dan berat badan anak dengan makan makanan

bergizi secara teratur dan istirahat yang cukup.

c) Kuratif

Eritromisin

CTM

Oxytetracyclin zalf

d) Rehabilitatif

- Kontrol ke Puskesmas 3 hari lagi.

Resep

11

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Air Dingin

Dokter : Ivonne Chandra

Tanggal : 12 Desember 2012

R/ Eritromisin tab 500mg No III

S 3 dd tab 1/4

R/ CTM tab 4mg No III

S 3 dd tab 1/3

R/ Oxytetracyclin zalf No I

Sue (3xsehari)

Pro : B Umur : 3 tahun

Alamat: Air Dingin

BAB III

DISKUSI

12

Seorang pasien anak laki-laki, umur 3 tahun, dibawa berobat ke Puskesmas Air

Dingin pada tanggal 12 Desember 2012, dengan keluhan utama keropeng kecoklatan yang

terasa gatal di kedua telapak kaki sejak sekitar 1 minggu yang lalu.

Dari anamnesis didapatkan bahwa awalnya muncul gelembung-gelembung

berisi cairan di kedua telapak kaki. Gelembung berisi cairan biasanya dipikirkan sebagai

varisela atau variola tetapi setelah 1 minggu tidak ada penyebaran selain di kedua telapak

kaki dan pasien tidak demam. Gelembung makin lama makin banyak dan ada gelembung

berisi nanah. Kulit di sekitar gelembung berwarna kemerahan. Dari sini dapat dipikirkan

kemungkinan impetigo bulosa dan ektima. Gelembung-gelembung kemudian segera pecah

membentuk keropeng-keropeng berwarna kecoklatan yang tipis dan kering. Jika keropeng

lepas tampak tukak dangkal di bawahnya. Jadi dari anamnesis kemungkinan untuk ektima

dapat disingkirkan karena pada ektima di bawah keropeng terdapat ulkus yang dalam

sedangkan pada impetigo bulosa, di bawah keropeng terdapat erosi.

Selanjutnya perlu digali faktor resiko yang dimiliki pasien. Riwayat luka,

gigitan serangga, dan peradangan di kedua telapak kaki disangkal. Riwayat diabetes tipe I

disangkal. Riwayat tidak memakai alas kaki saat keluar rumah disangkal tetapi lantai dapur

rumah adalah tanah sementara pasien dan keluarga tidak memakai sandal saat ke dapur.

Pasien juga sulit makan dan berat badannya kurang menurut usia dan tinggi badan.

Belum ada komplikasi yang ditemukan pada pasien ini. Tetapi pasien sering

menggaruk gelembung dan keropeng. Pasien belum pernah berobat untuk keluhan ini

sebelumnya. pasien juga tidak ada mengobati sendiri keluhannya dengan obat-obatan

tradisional.

Dari pemeriksaan fisik, status generalisata didapatkan dalam batas normal.

Status Dermatologikus didapatkan papul, vesikel, pustul, bula hipopion, krusta kecoklatan

yang tebal dan keras, krusta bening, dan erosi di atas permukaan yang eritem di kedua telapak

kaki (bilateral terlokalisir); dengan bentuk dan susunan yang tidak khas; batasnya tegas;

berukura miliar – lentikular. Luka tampak kotor dengan butiran butiran pasir dan tanah.

Pemeriksaan laboratorium yang seharusnya dilakukan adalah pemeriksaan

Pewarnaan Gram serta Kultur dan Sensitivity Test. Tetapi karena sarana dan prasarana

terbatas, pemeriksaan tidak dilakukan. Diharapkan didapatkan kuman cocus Gram positif

berkelompok.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnosis kerja

Impetigo Bulosa regio Pedis Dextra et Sinistra. Diagnosa banding untuk pasien ini tidak ada.

13

Manajemen untuk pasien ini terdiri dari preventif, promotif, kuratif dan

rehabilitatif. Untuk preventif, pasien dan keluarganya dianjurkan untuk memakai alas kaki

saat keluar rumah dan saat akan bersentuhan dengan tanah; menjaga kebersihan badan

dengan mandi 2x sehari pakai sabun; mengusahakan kaki tetap kering dan bersih; mencuci

kaki setiap setelah berkontak dengan tanah; menghindari gigitan serangga; saat kaki terluka,

rawat luka secara bersih dan terbuka dan jangan garuk kelainan kulit yang gatal tersebut

karena dapat menyebabkan iritasi dan infeksi sekunder; juga dianjurkan untuk menjaga

kebersihan rumah terutama lantai rumah. Pasien juga dianjurkan untuk digunting kukunya

karena kuku yang panjang memudahkan terjadinya lecet pada kulit akibat garukan.

Untuk promotif, ibu pasien terutama dianjurkan untuk dapat meningkatkan daya

berat badan anak dengan makan makanan bergizi secara teratur dan istirahat yang cukup.

Tatalaksana kuratif yang diberikan di sini adalah Eritromisin; CTM;

Oxytetracyclin zalf; Kompres keropeng sampai lunak dan biarkan mengelupas sendiri. Pasien

dianjurkan untuk kontrol kembali ke Puskesmas 3 hari lagi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Klaus W, Suurmond D. Color Atlas and Synopsis of Clinical

Dermatology. 5th ed. New York (NY) : McGraw-Hill Companies; 2005.pp.368-9.

14

2. Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Alsah Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi

Kelima. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2008. p. 57-60.

3. Siregar R.S,ed. Pioderma, Dalam: Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: EGC;

2002. p. 61-2.

4. imanti Alifa,dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 31. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC, 2007,hal 811.

5. Loretta, Davis., 2009. Impetigo. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com tanggal 1

Desember 2012

6. Sumber lain :

http://www.unboundmedicine.com .

http://www.nejm.org .

http://www.ajtmh.org .

http://www.clevelandclinicmeded.com .

http://www. dermnetnz.org

15