Implants, sinus - lift, et aptitude aéronautique...Bone reformation with sinus membrane elevation: a new surgical technique for maxillary sinus floor elevation Clin. Implant Dent

Implants, sinus - lift, et aptitude aéronautique

Olivier NEDELEC

21/01/2010

Le champ de compétence est défini au niveau communautaire par les directives 78/686 et 78/687 et au niveau national par l’article L.4141-1 du Code de la santé publique

Mise en place d’implants limitée par la présence des sinus maxillaires

Après une extraction, la crête est soumise à une double résorption : la pneumatisation du sinus en direction coronaire + résorption => La crête évolue apicalement en position palatine

Spécificités du traitement implantaire dans le secteur max. post. :

-  ouverture buccale => accessibilité, manipulation délicate des instruments chirurgicaux

- contraintes occlusales (400% de + que le secteur antérieur)

- résoption osseuse centripète (centrifuge au max. inf.)

-  os de type IV, espaces médullaires larges avec une corticale fine ou inexistante

Options thérapeutiques:

-  pénétration dans le sinus maxillaire (sinus conference Massachussets, 1996)

-  implants angulés -  implants courts

Implants angulés:

-  éviter les obstacles anatomiques

-  augmenter la longueur des implants

=> dévissages répètes des vis à cause des contraintes occlusales

Pénétration dans le sinus maxillaire:

-  voie crestale (Osteotomes)

-  voie latérale (Fenêtre latérale)

Etats de surface:

- rougher surfaces vs machined surfaces

-  Os autogène extra-oral, iliaque ou crânien

-  Os autogène intra-oral, ramus ou symphyse

-  Xénogreffes: Deproteinized Bovine Bone Mineral (Bio-Oss ®)

-  Substituts alloplastiques synthétiques (B -TCP)

-  Membranes de collagène ou en PRF (concentré plaquettaire et leucocytaire,

matrice de fibrine aux prop. angiogéniques et cicatricielles)

Ostéogénique + ostéoconducteur + ostéoinducteur

ABORD CRESTAL

Tatum O.H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions Dent. Clin. North Am. 1986; 30: 207-209

Summers R.B. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 1994; 15: 152-160

Résultats:

Etude de Rosen A.

174 implants sur 101 patients, suivi de 20 mois

< 4 mm => 85,7%

 5 mm => 96% (même valeur que dans l’os natif)

Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1999; 14: 853-858

ECHECS

Ils sont rapides pendant la période de cicatrisation, causes:

-  Tabac -  Surcharges occlusales -  Absence de stabilité primaire -  Hauteur résiduelle < 4 mm (+++) -  Hauteur résiduelle < 50% de la hauteur de l’implant

Peu de perforations, elles peuvent néanmoins survenir:

-  Présence d’une membrane fine -  Mauvaise technique opératoire -  Présence de septas -  Insertion trop rapide ou volume ++ de la greffe -  Elévation de + de 5 mm -  Utilisation de forets au-delà de la distance de sécurité de 2 mm

Avantages de la voie crestale:

-  Elévation d’un lambeau muco périosté est limitée à la zone crestale respectant l’apport vasculaire et favorisant la cicatrisation osseuse (chirurgie « à minima »)

-  Elle cause peu de changements à la morphologie et à la fonction du sinus

-  Moins de complications que dans l’abord latéral

Inconvénients de la voie crestale:

-  Utilisation du maillet chirurgical, très inconfortable

-  Technique « en aveugle »

-  Gain de hauteur moindre que dans l’abord latéral

ABORD VESTIBULAIRE:

Technique décrite en 1893 par Caldwell, puis 5 ans plus tard par Luc Nombreuses modifications depuis

Indications: -  H résiduelle < 3 mm -  Plusieurs implants sont à poser

Examen tomodensitométrique préalable:

•  hauteur osseuse sous-sinusienne •  épaisseur de la paroi vestibulaire •  morphologie sinusienne •  présence de septa osseux •  épaisseur de la membrane de Schneider

Correlation between gingival phenotype and Schneiderian membrane thickness

Aimetti M. et al. The International Journal of oral and Maxillofacial Implants November/December 2008, volume 23, Issue 6.

« L’association entre la membrane antrale et le phénotype gingival est statistiquement significatif (P < .0001)

•  Lambeau muco-périosté

•  Fraise boule ou chirurgie piezo-électrique

•  Soulèvement d’un volet avec la membrane

•  Mise en place d’os autogène, de xénogreffe (DBBM), ou de Substituts alloplastiques (B-TCP)

•  Membrane bio résorbable recouvre la fenêtre, afin d’éviter la colonisation par cell. épithéliales et fibroblastiques

. Durant les 2 semaines post-op, le patient s’abstient d’activité physique, évite de se moucher et de tousser bouche ouverte

-  AB prophylactique (spiramycine + metronidazole) poursuivie 7 j

- Suspension nasale de pivalate de tixocortol à la Néomycine

COMPLICATIONS:

-  Perforation de la membrane de Schneider

-  Saignement peropératoire

-  Lésions traumatiques osseuses

-  Lésions neurologiques

-  Hématomes

-  Sinusite aiguë à 8 jours

-  Sinusite de confinement à la 3ème semaine

-  Echec implantaire avec ou sans expulsion intrasinusienne

COMPLICATIONS:





-  Hématomes




Incidence de l’ordre de 40% (risque augmenté ++ avec des septa endosinusiens)

-  Les déchirures de moins de 5 mm cicatrisent spontanément

-  Au-delà, une réparation s’impose par sutures ou/et une membrane résorbable (contre-indication absolue à la poursuite de la chirurgie)

- Manœuvre de Valsalva peu fiable

COMPLICATIONS:





-  Hématomes




Potentiel hémorragique faible, mais prudence lors du décollement de la région postéro-latérale: anastomose interne entre l’artère alvéolaire postéro-supérieure et l’artère infra-orbitaire appelée artère alvéolo-antrale

COMPLICATIONS:





-  Hématomes




Lésions traumatiques osseuses:

Rares, avec des conséquences sur la stabilité primaire de l’implant, mais pas sur le sinus maxillaire

COMPLICATIONS:





-  Hématomes




Lésions neurologiques:

-  Lésions du nerf sous orbitaire, mise en évidence de ce nerf inutile

-  Lésions des branches terminales des nerfs alvéolaires situées dans les parties molles => paresthésies et névralgies, peuvent être évitées par des dissections sous périostées

COMPLICATIONS:





-  Hématomes




Hématomes

-  Assez fréquents au 5éme jour pour les parties molles

-  Hémosinus, souvent consécutif à une perforation de la membrane, dure de 10 à 15 jours, guérit spontanément

COMPLICATIONS:





-  Hématomes

- Sinusite aiguë à 8 jours



Sinusite à J + 8:

Secrétions purulentes au niveau du méat moyen => douleurs de la face + obstruction nasale, mouchage purulent ou écoulement pharyngé

> Contamination peropératoire par des germes anaérobies provenants de la CB (bacteroïdes, fusobacterium, clostridium)

Métronidazole à 0,5% au matériau de comblement sinusien

Choukroun J.: bulles gazeuses au scan après quelques jours (dues à activité des anaérobies)

COMPLICATIONS:





-  Hématomes


- Sinusite de confinement à la 3ème semaine


Sinusite de confinement (blocage de l’ostium):

Mouchage purulent nauséabond unilatéral avec algie de la face, toux grasse, et fièvre inconstante

1) bi-antibiothérapie: amoxicilline, acide clavulanique (synergistine si allergie péni) + moxifloxacine (Izilox ® 400 mg) durant 15 jours 2) corticothérapie: 1mg/kg/jour durant 8 jours 3) désinfection nasale

Contrôle endoscopique endonasal et une tomodensitométrie sinusienne doivent être effectués. En cas de non guérison, une chirurgie de méatotomie moyenne doit être envisagée

Infection du greffon:

Rare ( 5%), mais redoutable

Se caractérise comme une sinusite de confinement, une cellulite vestibulaire, mobilisation des implants et communication bucco sinusale => chirurgie de dépose implants + greffon sous AB parentérale

Lundgren S., Anderson S., Gualini F., Sennerby L. Bone reformation with sinus membrane elevation: a new surgical technique for maxillary sinus floor elevation Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2004; 6 (13): 165-173

12 sinus lift sans biomatériaux pour 19 implants > Formation osseuse spontanée

Chen TW., Chang HS., Leung KW., Lai YL., Kao SY. Implant placement immediatly after the lateral approach of the trap door window procedure to create a maxillary sinus lift without bone grafting: a 2-year retrospective evaluation of 47 implants J. Oral Maxilofac. Surg. 2007; 65 (11): 2324-2328

47 implants fonctionnels après 2 ans

COMPLICATIONS:





-  Hématomes




Expulsion implantaire

Méatotomie moyenne (implant haut)

Voie vestibulaire (implant bas)

Tourisme médical

Les complications post-implantaire et post-comblement sont favorisées par une pathologie sinusale préexistante.

Il faut au préalable s’assurer de l’absence d’infections et de la perméabilité de l’ostium (expertise ORL => feu vert ou veto).

Timmenga NM, Radhoebar GM, Liem RS, Van Weissenbruch R, Manson WL, Vissink A. Effects of maxillary sinus floor elevation surgery on maxillary sinus physiology. European Journal of Oral Sciences 2003; 111 (3): 189-197.

APTITUDE

« Les sinusites sont le point de départ de complications qui peuvent entraîner des risques d’incapacité subite en vol » H. Lienhart Médecine aérospatiale, exp. scientifique française, 1990

-  Le sinus lift est une chirurgie courante aujourd’hui -  Patients de plus de 40 ans

Retrospective analysis of dental implants among United States Air Forces basic military trainees

Shelrethia O Battle-Siatitia, Joseph A Bartoloni, Raymond H Hancock and Chol H Chong

Mil. Med. 174: 437 (2009)

-  Newly recruised

-  Nobel Biocare/3i

- Prévalence de 0,24% à l’admission

Fundamentals of Aerospace Medecine Jeffrey R. Davis, Robert Johnson, Jan Stepanek

Chapitre 20: dental considerations William M. Morlang Osseointegrated implants

« No flight until 10 days after phase 1, and no flight until 10 days after phase 2 »

Arrêté JAR-FCL 3 du 27/01/2005 (abroge l’arrêté du 2/12/1988 pour les pilotes de cl 1, mais pas pour les aptitudes cl 2)

FCL 3.110 « Le candidat doit être exempt de toute affection en évolution ou de caractère latent, aiguë ou chronique » FCL 3.230 « Le candidat ne doit présenter ni anomalie fonctionnelle des oreilles, du nez, des sinus ou de la gorge… » « La présence d’un trouble suivant entraîne l’inaptitude du candidat……limitation notable de la perméabilité aérienne des dysfonctionnements des sinus….. »

STANAG 3474 (1996, 1997, 2007) :

« L’état général d’un individu peut être perturbé par certains facteurs exogènes dont les effets peuvent être imperceptibles, et donc négligeables pour les activités de la vie courante. Néanmoins, ces facteurs peuvent avoir une influence considérable sur l’efficacité des membres d’équipage »

« Un membre d’équipage suivant un traitement médical ou dentaire susceptible de provoquer des réactions défavorables devrait être interdit de vol jusqu’à ce qu’un médecin qualifié le déclare apte »

La décision de reprise d’une activité aéronautique ne peut être prise après guérison clinique et radiographique du sinus maxillaire

Documents

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