Implementación encuesta ENNYS

PLAN FEDERAL DE SALUD 1

ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICIÓN Y SALUD 2004-2005

IMPLEMENTACIÓN

ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICIÓN Y SALUD


2004-2005

IMPLEMENTACIÓN


INDICE

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 4

2. ANTECEDENTES ................................................................................................ 4

3. MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 13

4. OBJETIVOS DE LA ENNyS .............................................................................. 14

5. ASPECTOS METODOLÓGICOS ..................................................................... 15

5.1 Diseño epidemiológico ................................................................................. 15

5.2 Población, Dominios y Subpoblaciones en estudio...................................... 16

5.3 Áreas temáticas ............................................................................................. 19

5.2 Técnicas de medición y diseño de instrumentos ........................................ 29

5.4.1 Antropometría ................................................................................ 29

5.4.2 Ingesta ............................................................................................ 32

5.4.3 Determinaciones bioquímicas........................................................ 35

6. ASPECTOS ÉTICOS DE LA ENCUESTA........................................................ 38

7. LA EXPERIENCIA PILOTO............................................................................. 39

8. LA IMPLEMENTACIÓN ................................................................................... 39

8.1 El modelo de implementación ...................................................................... 39

8.2 Los recursos humanos................................................................................... 41

8.3 La capacitación ............................................................................................. 45

8.4 El diseño de manuales e instructivos ............................................................ 53

8.5 El esquema de supervisión y el control de calidad de los datos. .................. 55

8.6 El software .................................................................................................... 58

8.7 La estrategia de difusión............................................................................... 59

BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 61

ANEXOS CITADOS............................................................................................... 65


1. INTRODUCCIÓN

El Ministerio de Salud de la Nación procura mejorar la calidad de vida de la población promoviendo estilos de vida saludables, ampliando la cobertura de la atención de la salud a las necesidades epidemiológicas de la población según criterios éticos y de riesgo, e impulsando acciones para lograr un ambiente adecuado.

El enfoque de la promoción y atención de la salud con una perspectiva de ciclo de vida enfatiza la importancia biológica y social que cada individuo tiene para su descendencia y así lograr actuar sobre aquellos determinantes de la salud que trascienden su efecto en el mismo individuo para trasladarse y no pocas veces perpetuarse a través de varias generaciones, perpetuándose en un ciclo negativo.

El niño más que ningún otro individuo en la sociedad, no puede desarrollarse sino dentro de un contexto del núcleo familiar que no sólo lo contenga y cobije, sino que a su vez lo nutra y le brinde los insumos necesarios para alcanzar una adultez plena, feliz y productiva para sí y la sociedad.

Por otra parte, las mujeres en edad fértil constituyen un grupo prioritario por los riesgos que ellas mismas presentan por su participación en el ciclo reproductivo, además de ser el primer y principal sostén en la crianza de los niños y niñas y responsable social en las acciones y estilos de vida que se recrean en los hogares.

Luego del proceso de diseño de la encuesta, expresado en el Documento de Presentación, este documento viene a dar cuenta de la Implementación de la primera Encuesta Nacional de Nutrición y Salud realizada por el Ministerio de Salud para obtención de datos en el domicilio sobre individuos que permitirán un mejor conocimiento de la realidad.

Este mejor conocimiento de la situación nutricional y de sus condicionantes, de niños y niñas, y mujeres en edad fértil permitirá al Ministerio ajustar y/o modificar las políticas públicas sobre la base de una mejor evidencia científica.

2. ANTECEDENTES

Las áreas de Salud y de Desarrollo o Acción Social son las responsables, en los ámbitos nacionales y provinciales, de implementar políticas y programas en el terreno alimentario-nutricional.

Los programas de promoción y protección de la salud materno-infantil y los de distribución de alimentos son las estrategias más frecuentes en materia de políticas públicas y a la vez son los principales usuarios de los resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS).

La gran mayoría de estos programas se caracterizaron hasta inicios de los ´90 por su ejecución mayormente centralizada, a partir de entonces y acentuando el carácter federal


de la organización político-administrativa de la Argentina se han transferido a las provincias y a los municipios la responsabilidad en la administración e implementación de los programas.

La sanción de la ley 25.724, en el mes de enero de 2003 establece una nueva instancia en lo que se refiere a políticas públicas de alimentación y nutrición, a partir de la creación de un Programa Nacional de Nutrición y Alimentación. Este Programa tiene como objetivo “propender a asegurar el acceso a una alimentación adecuada y suficiente, coordinando desde el Estado las acciones integrales e intersectoriales que faciliten el mejoramiento de la situación alimentaria y nutricional de la población”.

La ejecución del Programa depende de la Comisión Nacional de Nutrición y Alimentación, integrada por representantes de los Ministerios de Salud y Ambiente y Desarrollo Social de la Nación. La población beneficiaria del Programa incluye a mujeres embarazadas, niños de 0 a 5 años y adultos mayores a partir de los 70 años sin cobertura social y que están bajo la línea de indigencia, incorporándose progresivamente a otros sectores de la población bajo la línea de pobreza.

El Programa se sustenta en tres tipos de estrategias:

♣ preventivo, vinculadas con la salud materno infantil, el desarrollo infantil, la educación alimentaria y aspectos bromatológicos y sanitarios;

♣ compensatorio, de asistencia alimentaria directa y promoción de actividades de autoproducción de alimentos;

♣ superación, orientadas al desarrollo de actividades productivas.

Prevé además, la puesta en marcha de proyectos específicos destinados a atender situaciones de especial vulnerabilidad, como áreas de pobreza extrema o condiciones de enfermedad que impacten fuertemente sobre el estado nutricional.

El Gobierno Nacional y los provinciales, por su nivel de responsabilidad en las políticas y programas alimentarios serán usuarios privilegiados de los resultados de la ENNyS a fin de mejorar aspectos del diseño y direccionalidad de sus intervenciones.

La situación alimentaria y el contexto social

La disponibilidad de alimentos de Argentina, medida a través de las hojas de balance de alimentos de FAO, históricamente presentó valores muy cercanos o superiores a las 3000 kcal diarias por habitante.

En el período más reciente (1997-1999) la disponibilidad calórica ha sido de 3160 calorías por habitante(1), cifra que supera en un 30% al requerimiento medio de la población. El consumo aparente de proteínas también es alto (más de 100 gramos diarios por persona) y el calcio es uno de los pocos nutrientes con valores de disponibilidad inferiores a la recomendación media.


El suministro de alimentos, además de ser suficiente presenta una marcada estabilidad a lo largo de los años, así como es marginal el coeficiente de dependencia calórica de importaciones (menor al 5%).

Así, puede entenderse que en Argentina la vulnerabilidad e inseguridad alimentaria de ciertos grupos de población es más bien atribuible a sus limitaciones en el acceso y consumo de alimentos. La tendencia regresiva que presentaron en los últimos años los indicadores de pobreza e indigencia pueden explicar una buena parte de los problemas de acceso e inseguridad alimentaria de grupos de la población.

En 1994, un 16,6% de la población del Gran Buenos Aires tenía ingresos por debajo de la línea de pobreza, cifra que se eleva hasta el 51,7% en el registro correspondiente a mayo de 2003. También en ese período se produce un incremento del número de personas con ingresos inferiores a la línea de indigencia, desde 3,3% en 1994 hasta 25.2% en 2003. Estos valores equivalen a 5.9 millones de personas pobres, de las cuales 2.9 millones son indigentes.1 (2)

El aumento de la pobreza está íntimamente relacionado con el incremento en los niveles de desempleo. La tasa de desocupación a nivel nacional, que a principios de la década de los 90 se ubicaba alrededor del 7%, alcanzó un pico del 18,4% en 1994 y en mayo de 2003 se situó en el 15.6% de la población económicamente activa.

La sinergia entre ambos procesos (pérdida del empleo y aumento de la pobreza e indigencia) ha sido un fuerte determinante de las limitaciones en el acceso y el consumo de alimentos generando condiciones de inseguridad alimentaria que luego se traducen en diferentes manifestaciones nutricionales.

En el terreno del consumo alimentario, la fuente de información más reciente y abarcativa del conjunto de la población es la Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares realizada por el INDEC en 1996-97.

Entre los resultados de ese estudio, las cantidades de alimentos adquiridas (un concepto muy cercano al consumo efectivo) por los hogares del primer quintil de ingresos del Gran Buenos Aires representan una disminución importante, cercana al 25% en calorías, respecto de lo que compraban los mismos hogares en la versión anterior de la encuesta (1985-86)(3), dato importante si se tiene en cuenta que estos hogares tienen ingestas inferiores a sus requerimientos.

La transición epidemiológica-nutricional

La Argentina presenta un estadío avanzado de transición demográfica, epidemiológica y nutricional dentro del contexto de América Latina. Entre las variables marcadoras de la transición demográfica y epidemiológica se señalan las siguientes: NOTA ACLARATORIA: en el presente documento se identifican con números entre paréntesis las citas bibliográficas y las notas al pie con números sin paréntesis. 1 La pobreza por ingresos está definida por la línea de indigencia, que es la valoración de una canasta básica de alimentos que permite el suministro de las calorías requeridas para la unidad adulto equivalente (varón entre 30 y 59 años que realiza actividades moderadas) y la línea de pobreza que suma al valor anterior el resto de los consumos (no alimentarios) definidos a partir del coeficiente de Engel de los grupos de población estudiados.


Cuadro1. Indicadores demográficos de la República Argentina

Porcentaje de población urbana (Censo 2001)

88.5 %

Tasa bruta de natalidad (2002)

18.3 ‰

Tasa de mortalidad infantil (2002)

16,8 ‰

Esperanza de vida al nacer (mujeres)

76,8 años

Esperanza de vida al nacer (hombres)

69,7 años

Porcentaje de población de 65 años y más

9,6 %

Principales causas de mortalidad: (todas las edades, año 2001)

1. Enfermedades del sistema

circulatorio (32,8%) 2. Tumores (19,5%) 3. Enfermedades del sistema

respiratorio (12,5%) 4. Causas externas (6,9%) 5. Enfermedades infecciosas y

parasitarias (4,8 %)

La situación se caracteriza por un moderado crecimiento vegetativo, un persistente proceso de envejecimiento de la población y un alto porcentaje de población urbana.

Esta última condición refuerza la importancia de los ingresos, los precios de los alimentos y el funcionamiento del mercado como condicionante de los patrones alimentarios y de la situación de seguridad alimentaria de los hogares, particularmente los pobres.

La transición nutricional se caracteriza por un alto consumo de carnes, otras grasas saturadas y azúcares refinados y un relativamente bajo consumo de fibras e hidratos de carbono complejos, atendiendo a datos de disponibilidad de alimentos como se menciona más arriba. Estas características de la dieta promedio han sido asociadas con patrones de mortalidad similares al argentino, con altas tasas específicas de enfermedades del sistema circulatorio y tumores.

El otro hecho característico de la transición argentina es la gran heterogeneidad existente en todas las variables indicativas entre las diferentes provincias y regiones del país.

La situación nutricional

Existen numerosos antecedentes de estudios nutricionales, aunque fragmentarios y/o parciales en cuanto a la representación territorial o etárea, que permiten formular


hipótesis adecuadas sobre la problemática nutricional existente en el país. Se presenta una caracterización diagnóstica para los principales grupos de edad y biológicos:

Niños

En los últimos 15 años se han realizado varios estudios con diagnóstico antropométrico en la población infantil de 0 a 5 años. Las representatividades territoriales son variables, así como las otras dimensiones del estado nutricional que fueron incluidas. Sin embargo, todos los estudios presentan un patrón común:

♣ Baja prevalencia de índices compatibles con desnutrición aguda moderada a severa.

♣ Moderada prevalencia de retardo del crecimiento lineal (baja talla para la edad).

♣ Aparición del sobrepeso como problema de salud pública.

En los estudios que incluyen varias jurisdicciones(4) los rangos de bajo peso para la talla se ubican por debajo del 4% en el Módulo especial de la EPH de 1994, y entre 1,1% y 5,2% en la Encuesta de población bajo Programa Materno Infantil, según los diferentes aglomerados o jurisdicciones. En todos los casos son prevalencias que superan sólo ligeramente el valor esperado de 2,3%.

El retardo de crecimiento lineal, evaluado como baja talla para la edad, tiene rangos de prevalencia entre 3,6% y 21,9 % en el Módulo especial de la EPH de 1994, y entre 4,7% y 22,4% en la Encuesta de población bajo Programa Materno Infantil.

La prevalencia de sobrepeso se ubica entre 3,3% y 11,8% en el Módulo especial de la EPH 1994, y entre 2,8% y 17,0% en la Encuesta de población bajo Programa. El diseño transversal no permite analizar apropiadamente factores de riesgo, pero el sobrepeso, que se observa en edades tempranas, parece concentrarse en el nivel socioeconómico bajo, y es más frecuente en la Patagonia. En ambas encuestas, la mayoría de los niños con sobrepeso tienen una talla normal para la edad. Sin embargo, entre el 20 y el 30% presentan tallas bajas. Esta categoría de niños con retraso del crecimiento lineal y sobrepeso es llamativa y merece mayor investigación.

En todos los índices, las diferencias entre jurisdicciones al interior de cada encuesta son más marcadas que las diferencias entre universos de estudio, si bien, como es esperable, la población bajo Programa tiene globalmente prevalencias más elevadas de déficits que la población general urbana.

Otras encuestas han relevado datos de ingesta y variables bioquímicas en niños pequeños, además de la antropometría.(5)(6)(7)(8) De los estudios realizados en nuestro país sobre la dieta de los niños menores de 2 años, los nutrientes más deficitarios para los cuales existe información, son:


Cuadro 2. Proporción de niños con ingesta por debajo de las recomendaciones dietéticas

Nutriente Gran Buenos Aires -1985

Misiones 1986

Tierra del Fuego - 1995

Gran Buenos Aires - 2000

Energía 17,5 % 28,6 % 15,0 % 35, 0 %

Calcio 49,2 % 47,3 % 46,3 % 28,2 %

Hierro 89,6 % 95,7 % 87,1 % 75,1 %

Vitamina A 40,0 % s/d 47,0 % 36,4 %

No hay déficits de ingesta proteica en ninguna de las áreas. Las ingestas de energía se encuentran alrededor de ± 1 desvío estándar de las recomendaciones, excepto en Misiones y en la encuesta más reciente del Gran Buenos Aires. Es muy llamativo en el caso del Gran Buenos Aires el importante aumento en la proporción de niños que no cubren su requerimiento de energía, tratándose de muestras comparables con un intervalo de 15 años entre ellas. En todas las encuestas se describen diferencias significativas según el nivel socio-económico en la ingesta de todos los nutrientes mencionados. El hierro es el nutriente más deficitario en la dieta de los niños. El hierro, el zinc y el cobre comparten las fuentes alimentarias, por lo que la deficiencia de hierro puede considerarse un marcador de otros déficits de micronutrientes.

La anemia por deficiencia de hierro constituye la patología nutricional más prevalente en los niños pequeños. En los niños menores de 2 años esta carencia está suficientemente documentada en nuestro país, tal como se resume en el siguiente cuadro:

Cuadro 3. Prevalencia de anemia en niños menores de 2 años

Lugar Edad (meses) Prevalencia* Salta(9) 6 – 24 35,0%

Región Centro(9) 6 – 18 22,4%

Gran Buenos Aires(10) 9 - 24 46,7%

Misiones(6) 9 – 24 55,0% Tierra del Fuego(7) 9 - 24 24,0%

Gran Buenos Aires(8) 6 – 24 48,3%

Chaco(11) 6 – 24 66,4%

Ciudad de Córdoba(12) 6 - 24 39,0%

* Hemoglobina < 11 g/dL

En relación con la vitamina A, se dispone sólo de unos pocos estudios referidos a su deficiencia por indicadores bioquímicos (retinol <20 µg/dL). La encuesta de Tierra del


Fuego(7) halló una prevalencia de 10,8% en menores de 2 años y un 9% en preescolares y en embarazadas. La reciente encuesta del NUTRIABA(8) en el conurbano de la provincia de Buenos Aires reportó un 6,3% en menores de 6 años.

En cuanto al yodo, otro micronutriente habitualmente descripto como deficitario, la yodación de la sal, vigente por fuerza de ley desde 1967 ha permitido un decidido avance en la prevención de los desórdenes por carencia de yodo. El Comité Argentino de Control de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (CACDDI) dependiente de la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología (FASEN) ha realizado en el período 1999-2001 el relevamiento en 10 provincias en grupos de escolares (13). Los últimos datos disponibles son indicativos de la eliminación de los trastornos por su carencia.(14)(15)(16) No obstante, se presume la existencia de hogares en diferentes localizaciones geográficas que consumen sales por fuera del circuito comercial y fiscalizado y que probablemente no cumplan con las especificaciones de yodación prescriptas por la ley de 1967.

En síntesis, de los estudios disponibles en niños puede elaborarse una hipótesis de orden de frecuencia de problemas nutricionales como la siguiente:

♣ Anemia por deficiencia de hierro.

♣ Baja talla para la edad.

♣ Sobrepeso con tendencia creciente.

♣ Descenso de la prevalencia de desnutrición aguda.

♣ Posible deficiencia de vitamina A.

Adolescentes

En la población de varones de 18 años,(17) la prevalencia de “delgadez” definida por índice de masa corporal (IMC<18,5) es de 4,2%, y las prevalencias de sobrepeso (IMC>25) y de obesidad (IMC>30) son de 19,5% y de 4,1%, respectivamente. La talla media de la población se ubica a 1,7cm por debajo de la media de la población de referencia nacional, con notables diferencias entre jurisdicciones: los adolescentes varones de Jujuy son en promedio 8cm más bajos que los de la Ciudad de Buenos Aires.

La correlación entre la talla media alcanzada por la clase 1975 en cada provincia y el porcentaje de hogares con NBI por provincia en 1980 (cuando esta cohorte tenía de 4 a 5 años de edad) puede observarse en la Figura 1, que señala una asociación significativa (R2 ajustado = 0,51, p<0,001).


FIGURA 1. TALLA MEDIA DE VARONES DE 18 AÑOS SEGÚN NBI

164

166

168

170

172

174

176

0 20 40 60

% de hogares con NBI

Tal

la P

rom

edio

(cm

)

Fuente: Andrade J., Calvo E., Marconi, E. Evaluación del estado nutricional de la población de varones de 18 años. Argentina, 1992-1993. Boletín del Programa Nacional de Estadísticas de Salud. Edición especial Nº2. Ministerio de Salud, 1996.

En los varones jóvenes se pudo comprobar que el sobrepeso es la forma de malnutrición más frecuente. La mediana del Índice de Masa Corporal (IMC) en esta muestra fue casi 1 punto superior a la mediana de la población norteamericana y 1,3 puntos superior a la mediana de la población francesa del mismo sexo y edad. Por otra parte, la comparación histórica en esta población mostró una tendencia al incremento del sobrepeso, de 14,7% en 1987(18) a 19,5% en 1993(17), generalizado a casi todo el país.

Datos más recientes(19) sobre una población adolescente de 10 a 19 años de ambos sexos evaluada en consultorios pediátricos de todo el país, señalan una prevalencia global de sobrepeso de 20,8% y de obesidad de 5,4% según los puntos de corte de IMC utilizando los estándares internacionales de Cole y colaboradores(20) que coinciden con los anteriormente referidos de una muestra probabilística de varones.

Mujeres en edad reproductiva

La información disponible con respecto al estado nutricional de las mujeres es mucho más escasa que la referente a niños a nivel del país. No hay datos de población general en la mayoría de las jurisdicciones tanto de consumo de alimentos, como de indicadores antropométricos o bioquímicos. De las encuestas existentes surge que la anemia es también un problema frecuente en este grupo, fundamentalmente por deficiencia de hierro, desconociéndose la magnitud de la deficiencia de folatos.

Cuadro 4. Prevalencia de anemia en mujeres según condición biológica

Área

Criterio

Prevalencia

Condición

Gran Buenos Aires(21) Hgb <12 g/dL 25,8 % No embarazada

Tierra del Fuego(7) Hgb < 12 g/dL 10,3 % No embarazada


Tierra del Fuego(7) Hgb < 11 g/dL 38,6% Embarazada

Chaco(22) Hgb < 11 g/dL 35,8% Embarazada

Teniendo en cuenta el enfoque del ciclo vital es muy importante la información sobre el estado nutricional y sobre los patrones alimentarios de las mujeres en edad fértil, para la definición de intervenciones dirigidas tanto a mejorar el estado nutricional de las propias mujeres como, indirectamente, el peso al nacer y el estado nutricional de los niños pequeños.

¿Qué falta conocer?

♣ La prevalencia de los déficits y excesos antropométricos en la población general a nivel provincial, regional y nacional.

♣ Los patrones alimentarios en los niños pequeños que permitan orientar intervenciones nutricionales apropiadas.

♣ La asociación de los indicadores antropométricos con la ingesta de alimentos, los indicadores bioquímicos y los factores de riesgo de la población.

♣ La prevalencia y distribución en la población general de los déficits de nutrientes, particularmente de hierro y vitamina A.

Tendiendo en cuenta los problemas y situaciones nutricionales mencionados, la ENNyS se fundamenta a partir de las siguientes consideraciones:

♣ Una encuesta de alcance nacional permite probar las hipótesis, obtener datos directos para sustituir estimaciones basadas en datos indirectos (por ej. consumo de alimentos), dimensionar la magnitud e importancia relativa de los problemas nutricionales e identificar los factores asociados más relevantes a fin de establecer las prioridades y de orientar la formulación de políticas e intervenciones necesarias sobre la base de evidencia científica.

♣ Las evidencias disponibles acerca del descenso de la prevalencia de formas moderadas y graves de desnutrición aguda, la alta prevalencia de retraso crónico de crecimiento en talla y la emergencia del sobrepeso y obesidad justifican la necesidad de disponer de información antropométrica. Dado el carácter trazador de la antropometría en términos de asignación de recursos e insumos alimentarios, es pertinente que tal información tenga representatividad provincial.

♣ La información sobre adecuación de la ingesta de nutrientes a las recomendaciones, y el análisis de los patrones de consumo son necesarios para identificar factores dietéticos asociados a diferentes manifestaciones nutricionales e intervenciones educativas consecuentes.

♣ La información sobre el estado nutricional de hierro incluye prioritariamente a los grupos de niños entre 6 meses y 5 años y mujeres en edad fértil y embarazadas, ya que constituyen los grupos de mayor vulnerabilidad a la

♣ deficiencia de este micronutriente.


♣ Debido a que los niños entre 2 y 5 años constituyen el grupo más vulnerable en términos de deficiencia de vitamina A, se limita a ese grupo la

♣ determinación de retinol sérico.

♣ Dada la trascendencia que adquiere la deficiencia de folatos en los grupos de mujeres en edad fértil y embarazadas, se limita su análisis a esas subpoblaciones.

♣ En el caso de la vitamina D, sólo hay evidencias de su deficiencia en niños que habitan el extremo sur de la Argentina (Tierra del Fuego), en donde las condiciones del ambiente (latitud extrema) favorecen esta deficiencia; por este motivo se indaga el estado nutricional de esta vitamina en niños entre 6 y 23 meses de la región patagónica.

♣ La población argentina adulta tiene una alta tasa específica de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, siendo ésta la primera causa de muerte. Esta situación se ha atribuido, entre otros factores, al sedentarismo, al sobrepeso y a una dieta rica en grasas saturadas. Por otra parte, estudios parciales han reportado prevalencias entre el 26% al 51% de colesterol sérico total por encima de 240 mg/dL. Estos antecedentes justifican la pertinencia de realizar determinaciones de colesterol en los casos de mujeres en edad fértil.

3. MARCO TEÓRICO

El estado nutricional óptimo del individuo expresa aquella situación que, con una ingesta alimentaria adecuada a sus necesidades biológicas y con suficientes reservas funcionales de nutrientes, puede realizar y sostener las funciones tisulares, orgánicas y sistémicas para llevar una vida plena. Desde un estado de completa salud y nutrición hasta las más severas expresiones de malnutrición existe un gradiente de situaciones que pueden ser expresadas complementariamente por la alimentación, la bioquímica y la antropometría. Caracterizar estos gradientes tiene particular importancia para la formulación, implementación y gestión de las políticas públicas referidas a la nutrición y salud de la población que procuren su bienestar y pleno desarrollo.

Los estudios mencionados en los antecedentes señalan la existencia en nuestra población de un perfil epidemiológico nutricional con una creciente importancia del sobrepeso y obesidad junto con un retraso del crecimiento longitudinal frente a la desnutrición aguda y emaciación. Los estudios de referencia fueron diseñados para estudiar poblaciones específicas por lo cual no pueden ser utilizados para generalizar estimaciones a nivel provincial, regional o del país en su conjunto. Es así que hasta ahora no ha habido un relevamiento en el país sobre la base de una muestra probabilística provincial, regional y nacional que permita estimar la magnitud y distribución de los problemas nutricionales de la población.

Los fundamentos con los que se diseñó e implementó la encuesta son los mismos que en general han orientado todas las encuestas nutricionales con las particularidades que derivan de la propia situación en la transición epidemiológica y nutricional en la que se encuentra la Argentina. Asimismo las dimensiones del estudio fueron definidas tomando en cuenta tres modelos analítico causales que son mutuamente complementarios: a) el modelo epidemiológico de salud-enfermedad de Brian Mc


Mahon b) el modelo de determinantes básicos, mediatos e inmediatos de UNICEF adoptado por las agencias de Naciones Unidas y c) el modelo de ciclo de vida, fundamentalmente a partir de los estudios de David Barker.

El modelo de Mac Mahon plantea para el proceso de salud-enfermedad una red de causalidad donde el resultado no depende de una única causa, sino de múltiples causas con distinto factor de ponderación y que en todo caso el resultado depende de la cercanía con su efecto aparente (Mac Mahon B, Pugh TF. 1970)

El modelo de UNICEF identifica como causas del estado nutricional a dimensiones tanto económicas y culturales como biológicas y considera estas causas tanto desde la perspectiva del individuo como de la familia y de la sociedad (Engle, P, Menon P., Haddad L. 1996).

El modelo de ciclo de vida toma en cuenta las necesidades nutricionales a través de las distintas etapas biológicas del individuo y las consecuencias a largo plazo de las condiciones nutricionales en las etapas tempranas (Barker DJP. 1998).

Estos tres modelos son complementarios y sinérgicos en una interpretación epidemiológica que permita definir acciones a partir del conocimiento de la situación nutricional de la población.

4. OBJETIVOS DE LA ENNyS

Objetivos generales

♣ Obtener información sobre el estado de nutrición y salud de la población objetivo: niños y niñas entre 6 meses y 5 años cumplidos, mujeres en edad fértil y embarazadas.

♣ Evaluar factores asociados a los diferentes perfiles del estado nutricional en las poblaciones estudiadas.

♣ Obtener información acerca del acceso y la utilización de los servicios sanitarios y la cobertura de programas alimentarios en las poblaciones estudiadas.

♣ Establecer una línea de base de la población materno infantil para todo el país, que posibilite la comparación de datos con estudios futuros.

♣ Promover el abordaje interdisciplinario en relación con la problemática de la nutrición.

♣ Promover la formación de recursos humanos con capacidad de monitorear el estado nutricional de la población.

♣ Aplicar y evaluar la confiabilidad de procedimientos y técnicas para relevar datos relativos al sector salud en el ámbito nutricional.

♣ Articular la implementación de acciones en el sector público con actores provenientes de distintos ámbitos (público, privado, nacional, provincial y municipal).


Objetivos específicos de la ENNyS

♣ Caracterizar la población estudiada según variables socioeconómicas y demográficas.

♣ Evaluar el estado nutricional de la población a través de indicadores antropométricos y sus factores asociados.

♣ Evaluar el estado nutricional de la población mediante determinaciones bioquímicas, a saber, hemograma, ferritina sérica, niveles séricos de folatos, vitaminas B12, A y D.

♣ Estimar la ingesta de nutrientes y su adecuación a los requerimientos en cada una de las subpoblaciones estudiadas.

♣ Estimar la prevalencia de lactancia materna y su duración en los menores de dos años.

♣ Estimar la prevalencia de factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles con particular énfasis en tabaquismo, hipertensión, hábitos de consumo de alcohol, patrones de actividad física y niveles séricos de colesterol.

♣ Estimar perfiles de percepción de morbilidad asociada a la situación nutricional en niños de 6 meses a 5 años.

♣ Estimar el cumplimiento de pautas de desarrollo en niños de 6 meses a 5 años.

♣ Estimar la prevalencia de factores que afectan la salud sexual y reproductiva de las mujeres.

♣ Estimar la cobertura de los programas alimentarios en cada hogar y en sus integrantes.

♣ Estimar la cobertura y tipo de afiliación a diferentes sistemas de atención de salud.

♣ Estimar el acceso a servicios sanitarios y su utilización preventiva o curativa.

5. ASPECTOS METODOLÓGICOS

5.1 Diseño epidemiológico

Se optó por un estudio de diseño transversal y descriptivo, orientado a la evaluación de la prevalencia de componentes que permiten definir el estado nutricional a partir de indicadores alimentarios, antropométricos y bioquímicos.

Un estudio transversal es particularmente apropiado para estimar prevalencia de condiciones frecuentes o de relativa larga duración y para determinar la distribución de variables continuas dentro de una población.

Su mayor limitación –imposibilidad de demostrar asociación causal por falta de dimensión temporal– tiene menor importancia cuando existe evidencia disponible en la literatura de tales asociaciones y el propósito es evaluar la frecuencia, distribución y


fortaleza de la asociación de los factores de riesgo conocidos en una población particular.

Asimismo permite consolidar hipótesis de trabajo para ser utilizadas en futuros estudios.

Las áreas temáticas referidas a caracterización socioeconómica, factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles, percepción de morbilidad, salud reproductiva, desarrollo del niño, cobertura de programas de alimentación, afiliación, acceso y utilización de servicios de salud fueron consideradas en función del objetivo principal de la encuesta, como exposiciones o factores potencialmente asociados para la determinación del estado nutricional, o como antecedentes necesarios para orientar la formulación de políticas de salud y nutrición.

Se emplearon definiciones y criterios para el relevamiento de datos compatibles con otras fuentes2, de manera de posibilitar la vinculación con otras encuestas sociales, recientes y futuras, sobre temas relacionados.

5.2 Población, Dominios y Subpoblaciones en estudio

a) Población

La población de la cual se seleccionaron las unidades relevadas estuvo compuesta por el conjunto de niños, niñas y mujeres que respondían a la descripción de la población objetivo y que habitaban en hogares particulares ubicados en aquellas localidades del país que, de acuerdo con el Censo Nacional de Población y Viviendas 2001, poseían al menos 5.000 habitantes.

Se consideró como definición de hogar particular al constituido por toda persona o personas que comparten una misma vivienda bajo el régimen de tipo familiar y consumen alimentos con cargo al mismo presupuesto, independientemente de que sean parientes o no. Cada persona integrante de un hogar particular es un miembro del hogar3.

Se definió como vivienda a un recinto fijo o móvil construido o adaptado para alojar personas. También se consideran viviendas aquellos locales no destinados originalmente para alojar personas, pero que son utilizados para ese fin. Una vivienda puede contener uno o más hogares.

La población objetivo de la encuesta se constituyó por los habitantes de los hogares que cumplían con las siguientes condiciones: a) niños y niñas de entre 6 meses y 23 meses, y/o b) niños y niñas entre 2 a 5 años de edad, y/o c) mujeres entre 10 y 49 años, y/o d) embarazadas. En un mismo hogar según su composición y la selección efectuada se podía encuestar a uno o a varios de los integrantes de la población objetivo.

2 EPH (Encuesta Permanente de Hogares), Censo Nacional del 2001, INDEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos); SIEMPRO (Sistema de Evaluación y Monitoreo de Programas Sociales, del Ministerio de Desarrollo Social) 3 Ver definiciones en Anexo 1, Manual del Timbreador


Se excluyeron de la población en estudio los niños, niñas y mujeres que vivían en hogares colectivos, como por ejemplo: asilos, guarderías, orfanatos, instituciones religiosas, hospitales, etc. En cambio sí fueron incluidos los hogares constituidos en hoteles, pensiones e inquilinatos.

b) Dominios de información

La muestra fue diseñada para registrar información en tres niveles. A cada nivel se lo denominó dominio de estudio y fueron los siguientes:

• Dominios de nivel Provincial

Representó el mayor nivel de desagregación para el suministro de información, correspondió a 25 zonas que en su mayoría fueron provincias completas incluyendo la Ciudad de Buenos Aires, a excepción de la Provincia de Buenos Aires que fue subdividida en dos partes. Los dominios de nivel provincial fueron los siguientes:

a) la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, b) los 24 Partidos de la Provincia de Buenos Aires que forman el llamado

Conurbano Bonaerense, c) los restantes Partidos de la Provincia de Buenos Aires, d) 22 dominios correspondientes a cada una de las restantes Provincias del país.

• Dominios de nivel Regional

El segundo nivel correspondió al agrupamiento de provincias, formando las siguientes seis regiones:

♣ GBA: (Gran Buenos Aires) compuesta por la Ciudad de Buenos Aires y los 24 Partidos del Conurbano Bonaerense.

♣ Pampeana: el resto de la Provincia de Buenos Aires, Córdoba, Entre Ríos y Santa Fe.

♣ Cuyo: Mendoza, San Juan y San Luis.

♣ Noroeste: Catamarca, Jujuy, La Rioja, Salta, Santiago del Estero y Tucumán.

♣ Noreste: Corrientes, Chaco, Formosa y Misiones.

♣ Patagonia: Chubut, La Pampa, Neuquén, Río Negro, Santa Cruz y Tierra del Fuego.

• Dominios de nivel Nacional

Por último a partir del agregado de la información de los niveles provinciales o regionales se logró el nivel nacional, es decir el país completo, con excepción de las mujeres embarazadas cuya información fue relevada a nivel nacional únicamente.

c) Subpoblaciones


Se definieron las siguientes subpoblaciones o grupos.

A nivel provincial la investigación suministró resultados para las subpoblaciones de niños y niñas de 6 meses a 5 años de edad conjuntamente con la de los hogares en que habitan.

En el nivel regional se definieron tres subpoblaciones: a) niños y niñas de 6 meses a 23 meses de edad, b) niños y niñas de 2 años a 5 años de edad y c) mujeres de 10 a 49 años de edad.

La información que se solicitó sobre niños y niñas para el nivel regional fue más amplia que la solicitada para el nivel provincial, el cuestionario fue más extenso e incluyó mediciones especiales sobre la condición de salud y nutrición.

Por último, el nivel nacional brindó la misma información que los niveles anteriores más el correspondiente a la subpoblación de embarazadas.

Lo anterior se resume en el siguiente cuadro.

Cuadro 5. Dominios y subpoblaciones consideradas

Dominio Subpoblaciones o grupos

Nivel Provincial Niños/as de 6 meses hasta 5 años de edad

Nivel Regional Niños/as de 6 a 23 meses Niños/as de 2 años a 5 años Mujeres de 10 a 49 años.

Nivel Nacional Embarazadas de cualquier edad

Una característica del diseño consistió en que al pasar de un dominio de desagregación inferior a otro superior se adicionó un nuevo grupo poblacional sobre el cual suministrar resultados. Esto requirió de la existencia de varios tipos de cuestionarios específicos para cada subpoblación, y el adicional de un cuestionario socio-demográfico para todos los hogares en que se seleccionaron niños, niñas o mujeres. En este último cuestionario los datos correspondieron a la estructura de los hogares en que habitaban los grupos encuestados.

Diseño de la muestra

El diseño de la muestra fue probabilístico. Consistió en una selección aleatoria de diferentes áreas (localidades y radios censales) y de unidades de listado (niños/as y mujeres dentro de cada radio). La selección de áreas se realizó según la información del Censo Nacional de Población 2001 llevado a cabo por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC).


Desde el punto de vista teórico corresponde a un Diseño estratificado de conglomerados en tres etapas4, pero a su vez dentro de cada etapa se presentaron formas y modalidades particulares de selección, ya que se combinó información proveniente de distintas fuentes. A continuación se describen las etapas:

♣ La primera etapa consistió en la selección, dentro de cada dominio, de una muestra de localidades de aquellas que al momento del Censo 2001, poseían al menos 5.000 habitantes.

♣ En la segunda etapa y dentro de las localidades que fueron elegidas, se seleccionó una muestra de radios censales, los cuales respetaron la definición utilizada por el INDEC. Dicha selección fue realizada por el método sistemático, previo ordenamiento de los radios en orden descendente en función del porcentaje de hogares con NBI dentro de cada uno. En estos radios se realizó el timbreado de todos los hogares particulares ubicados dentro de sus límites para obtener información sobre la estructura de población.

♣ Por último, a partir de los listados que fueron confeccionados, se realizó la tercera etapa, que consistió en una selección aleatoria de personas de las poblaciones objetivo que habitaban en los hogares.

5.3 Áreas temáticas

Las ideas centrales que guiaron la selección de las áreas temáticas así como de los grupos etáreos/fisiológicos a estudiar se basaron en las siguientes premisas:

♣ Abordaje a través del ciclo vital.(23) La nutrición adecuada de las embarazadas (y previamente de las mujeres en edad fértil), así como de los niños pequeños es esencial para el crecimiento y el desarrollo físico y mental saludable. En la adultez, el desafío es evitar la muerte prematura o la invalidez por enfermedades crónicas asociadas a la dieta. La nutrición adecuada en la vida temprana tiene efectos favorables tanto en la infancia como en la adultez.

♣ Prioridades definidas en la literatura internacional acerca de los principales problemas. Los desafíos nutricionales globales(24) que son pertinentes para nuestra realidad incluyen la prevención del retardo del crecimiento fetal, la desnutrición infantil (particularmente el retardo del crecimiento), las deficiencias de micronutrientes (especialmente la deficiencia de hierro), el sobrepeso y la obesidad. A su vez, otros de los desafíos se centran en el cambio en los patrones de consumo alimentario, en el sedentarismo, en la profundización de las inequidades sociales y de salud.

♣ Posibilidad de prevención a través de intervenciones nutricionales y de salud. Si bien el desarrollo económico puede producir mejorías importantes en la nutrición de las poblaciones, hay muchos factores que influyen en este proceso. Existen numerosos ejemplos de intervenciones nutricionales basadas en un correcto diagnóstico de situación que han logrado un impacto significativo en la población.

4 En Anexo 2 se detallan las características del diseño, tamaño de la muestra y localidades seleccionadas.


Teniendo en cuenta estas premisas y en función del marco teórico y los objetivos planteados se seleccionaron las siguientes áreas temáticas:

a) Caracterización socioeconómica y demográfica. b) Valoración del estado nutricional mediante la antropometría, las

determinaciones bioquímicas y la ingesta alimentaria. c) Factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles. d) Percepción de morbilidad. e) Desarrollo del niño. f) Programas de alimentación. g) Salud sexual y reproductiva. h) Afiliación a sistemas de atención de la salud. i) Acceso y utilización de servicios de salud.

Cuadro 6. Áreas temáticas según población objetivo de la ENNyS

Áreas temáticas

Muestras Provincial

es

Muestras Regionales Muestra Nacional

Caracterización socio económica y demográfica

Antropometría

Ingesta alimentaria

Lactancia materna

Determinaciones bioquímicas:

Hemograma

Ferritina sérica

Folatos

Vitamina B12

Vitamina D

Vitamina A (retinol)

Colesterol total

Factores de riesgo de ECNT

Percepción de morbilidad

Programas de alimentación

Desarrollo del niño

Salud sexual y reproductiva

Afiliación

Acceso y utilización de salud


a) Caracterización socioeconómica

Para poder agrupar a los individuos y a los hogares prestando atención a los factores con mayor potencial descriptivo y explicativo respecto al estado de nutrición y salud, fue necesario disponer de un relevamiento de variables socioeconómicas de cada uno de los hogares que integró el estudio.

Durante las últimas décadas, diversos estudios han demostrado que el peso de los factores sociales y económicos es decisivo respecto al estado de salud en general, de nutrición y del uso de servicios de salud en particular.(25)

En la encuesta se indagó sobre los aspectos socioeconómicos con criterios similares a los utilizados por la EPH y la Encuesta sobre Condiciones de Vida del Ministerio de Desarrollo Social, de manera de facilitar la articulación con otros estudios realizados en el país. Dentro de los aspectos estudiados se han incluido: características sociodemográficas, vivienda e ingreso de los hogares.

Los siguientes indicadores han recogido datos sobre cada uno de los integrantes del hogar encuestado:

Características sociodemográficas: se registró la relación de parentesco de cada integrante del hogar respecto del jefe; el sexo; la edad; el nivel educativo alcanzado; la existencia de cobertura médica; la condición de actividad desarrollada en la actualidad y la existencia de asistencia alimentaria entendida como cantidad de leche recibida y concurrencia a un comedor comunitario.

Por otro lado, se obtuvo información para el conjunto del hogar relacionada con:

Intervenciones alimentario nutricionales: recepción de bolsas de alimentos y/o tickets o vales para la compra de alimentos o algún otro tipo de intervención; cantidad, lugar de entrega, periodicidad, regularidad y nivel de satisfacción.

Vivienda: caracterización del tipo de vivienda: calidad, servicios disponibles, materiales empleados para su construcción, tamaño, grado de hacinamiento, eliminación de excretas, disposición de desechos, forma de aprovisionamiento de agua, combustible para cocinar, electricidad, teléfono disponible y propiedad de la vivienda.

Ingreso: ingreso en pesos considerando todas las formas de ingreso monetario de todos los integrantes del hogar por concepto de salario, vales para la compra de alimentos, tickets, propinas, cuota alimentaria, becas, seguro de desempleo, subsidios de programa de empleo, jubilación y/o pensión, rentas y otros no clasificados en el cuestionario. El período de referencia para registrar esta variable ha sido los últimos 30 días. Mediante la inclusión de este indicador, y conociendo las dificultades para la obtención de esta información, se indagó con el objetivo de aproximarse a la identificación de niveles socioeconómicos por hogar.

b) Valoración del estado nutricional

Antropometría


La antropometría, en particular el peso y la talla, constituye la forma más directa, práctica, de bajo costo, no invasiva, confiable, reproducible y objetiva para medir el estado nutricional de individuos y de poblaciones ya que permite estimar la masa corporal y resumir la historia nutricional.

Permite también la identificación y la definición de problemas y la priorización de intervenciones en grupos vulnerables, en particular el de niños menores de 6 años, las mujeres en edad fértil y las embarazadas.

La incorporación en la ENNyS de un módulo de medición antropométrica, permitió estimar el estado nutricional antropométrico en la población y la medida en que pueden variar según la edad, sexo, provincia, regiones y status socioeconómico.

Las variables que se han relevado y a partir de las cuales se han construido los indicadores son: sexo, edad, peso, talla, perímetro del brazo, y en mujeres adultas se agrega circunferencia abdominal. En la mujer embarazada además se consignó la edad gestacional. En los menores de 3 años se registró su peso al nacer.

Los indicadores que se han utilizado fueron seleccionados en función de los objetivos de la encuesta y siguiendo el consenso científico internacional.(26)(27) Son los siguientes:

En los menores de 6 años: peso al nacer (en los menores de 3 años, por recordatorio), peso/edad, talla/edad, peso/talla, perímetro del brazo. Además, en los niños de 2 a 5 años: índice de masa corporal.

En las mujeres de 10 a 49 años: talla, índice de masa corporal, perímetro del brazo. Además, en las mujeres menores de 18 años: peso/talla.

En las mujeres embarazadas: talla, índice de masa corporal por edad gestacional, perímetro del brazo.

Determinaciones bioquímicas

La valoración del estado nutricional a partir de determinaciones de laboratorio constituyó una fuente de información de suma importancia en la encuesta. Los indicadores bioquímicos brindan información de nutrientes definidos con mayor especificidad que aquella obtenida a partir de la indagación dietética.

Con el propósito de describir algunos aspectos de la situación nutricional de las subpoblaciones o grupos se incluyeron diferentes parámetros bioquímicos, a saber: hemograma (hemoglobina, hematocrito, recuento de glóbulos rojos, blancos, fórmula leucocitaria e índices hematimétricos), ferritina sérica, ácido fólico en plasma, vitamina B12, vitamina A (retinol sérico), vitamina D y colesterol total.

La información sobre el estado nutricional en hierro en todos los niños hasta 5 años, mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas se estimó a partir de la frecuencia de valores insuficientes de hemoglobina. En la subpoblación de niños más pequeños (de 6 a 23 meses), mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas se pudo además conocer la distribución y frecuencia de la depleción de depósitos de hierro estimada a partir de la concentración de ferritina sérica.

Dada la trascendencia que adquiere la deficiencia de folatos y vitamina B12 en la subpoblación de mujeres en edad fértil y embarazadas, la distribución de estos


indicadores se restringió a esos grupos. Asimismo, debido que a los niños de 2 a 5 años constituyen el rango más vulnerable en términos de deficiencia de vitamina A, se limitó a ese grupo la valoración del retinol sérico.

El estado nutricional respecto de la vitamina D, se focalizó en el grupo de niños más pequeños (6 a 23 meses) residentes en la provincias patagónicas en donde la latitud extrema condiciona la exposición a la luz solar con el consiguiente efecto sobre el metabolismo de la vitamina D.

Por último, se realizaron determinaciones de colesterol sérico en mujeres en edad fértil a fin de estimar la frecuencia de hipercolesterolemia.

Ingesta alimentaria

La ingesta alimentaria se registró a partir de los siguientes componentes:

a) Información cualitativa sobre hábitos alimentarios, en todos los hogares encuestados de las muestras de los niveles provincial, regional y nacional.

b) recordatorio dietético, para todos los encuestados de las muestras de los niveles regional y nacional.

c) consumo de suplementos, de vitaminas y minerales para todos los encuestados de las muestras de los niveles regional y nacional.

d) lactancia materna, para los niños de 6 a 23 meses de la muestra de nivel regional. e) pautas de alimentación complementaria para los niños de 6 a 23 meses de la

muestra de nivel regional.

a) La información cualitativa permite lograr una aproximación al conocimiento de los hábitos alimentarios, de comensalidad y estrategias domésticas de consumo en los hogares entrevistados. Asimismo fue posible identificar los comportamientos que pudieran asociarse con factores de riesgo de enfermedades crónicas transmisibles.

Los hábitos alimentarios son los comportamientos que asumen los grupos poblacionales en relación a los alimentos, preparaciones y bebidas para su consumo. Estos hábitos, que se construyen en el largo plazo, están influenciados por factores sociales, culturales y psicológicos. Asimismo están fuertemente condicionados por la accesibilidad a los alimentos, por la capacidad de compra de la población y por la representación de esos alimentos en el imaginario colectivo, tanto como aportadores de energía y nutrientes o como valores sociales en sí mismos.

Por otro lado, las estrategias domésticas de consumo son las acciones y decisiones que asumen las familias tendientes a resolver las necesidades alimentarias del conjunto del hogar, para la producción y reproducción de la vida cotidiana.

b) La introducción de un módulo de consumo alimentario, a través del recordatorio dietético, posibilitó estimar el consumo de alimentos y su traducción a unidades de energía y nutrientes, determinar los promedios de ingesta y el porcentaje de población que alcanza a cubrir sus requerimientos diarios.


De este modo, se logró un conocimiento más exhaustivo de la situación nutricional en la población en estudio y de la estructura de la dieta como insumo para la formulación de intervenciones (en educación alimentario-nutricional, por ejemplo).

c) Los suplementos de vitaminas y minerales son compuestos medicinales cuyo consumo modifica sustantivamente el total de ingesta de determinados nutrientes como particularmente el hierro, vitamina A y vitamina D. Los suplementos de hierro han sido la forma tradicional de procurar la prevención de la anemia del lactante, particularmente en aquellos alimentados con leche de vaca. El Ministerio, luego de la ley nacional de fortificación de la leche, es un contribuyente importante de la suplementación no medicamentosa de hierro y folatos en los lactantes.

En el marco de la encuesta, los suplementos han sido identificados según su composición y/o marca comercial más usadas y en función de las medidas y dosis de uso se registraron como parte componente de la ingesta.

Se consignó la edad de inicio, duración y continuidad de la suplementación con hierro y vitaminas en la muestra de nivel regional de los niños.

d) La promoción de la lactancia materna es una de las intervenciones en salud más importantes en los niños menores de 2 años. Datos parciales sobre la práctica de la lactancia materna en 8 provincias en la consulta espontánea en servicios de salud del sector público durante el año 2000, señalan una prevalencia de lactancia materna exclusiva a los 4 meses del 28%.(28) La ENNyS fue una excelente oportunidad para obtener información de todas las regiones aplicándose las mismas dimensiones y haciendo posible la continuidad de su monitoreo.

Para indagar sobre este tema, la unidad de relevamiento ha sido el hogar incluido en las muestras regionales; la unidad de registro, cada niño de 6 a 23 meses integrante de ese hogar. La encuesta ha sido respondida por la madre o quien estaba a cargo de esos niños en el hogar.

Las variables consideradas fueron: modalidad de la alimentación con leche materna5, la edad de introducción de leche no materna, la edad de introducción de otros líquidos, la edad de introducción de alimentos semisólidos o sólidos y el motivo de la introducción de otros alimentos.

e) Los principales problemas de alimentación en los niños argentinos, así como en otros países del mundo se inician a partir del segundo semestre de vida. Es en esta etapa donde se comienza con la incorporación de alimentos semisólidos y sólidos complementarios de la lactancia materna. Simultáneamente, es en esta etapa cuando los niños duplican su peso de nacimiento y comienzan a desarrollar capacidades más complejas. Mientras que las necesidades de macro y micronutrientes aumentan, muchas veces suelen recibir alimentos pobres en calorías o muy diluidos (caldos o jugos) y con bajo contenido de hierro. 5 Las definiciones de lactancia, según la OMS, son: lactancia materna exclusiva (niños que toman sólo leche materna, excluyendo otro tipo de alimento), lactancia materna predominante (niños que reciben lactancia materna como principal fuente de alimentación a la que se le agregan aguas o jugos), lactancia materna completa (suma de niños que reciben lactancia materna exclusiva y predominante), lactancia materna parcial (niños que reciben lactancia materna y otros alimentos) y destete (niños que abandonan la alimentación con leche materna).


Para obtener información acerca de la oportunidad de inclusión de otros alimentos que complementan la lactancia materna se registró la historia alimentaria de niños de 6 a 23 meses.

c) Factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles

El análisis del perfil de mortalidad en Argentina permite observar que las enfermedades cardiovasculares participan en alrededor del 35% de las muertes en la población general, en tanto que los tumores representan el 19%. Si bien existen algunas diferencias regionales en cuanto a la participación de estos grupos de causas en la mortalidad (presentando la región Centro las tasas más altas de mortalidad por enfermedad cardiovascular), se observan elevadas en todas las regiones del país.

Dado que no existe información con representatividad poblacional acerca de la frecuencia de factores de riesgo para este tipo de enfermedades, que a su vez guardan relación con el estado nutricional, la información que se ha relevado constituye un insumo fundamental para la planificación de acciones preventivas en la población.

La unidad de relevamiento ha sido el hogar incluido en las muestras regionales y en la muestra nacional. Las unidades de registro han sido mujeres de 10 a 49 años y embarazadas. El registro se ha realizado sobre la presencia actual del factor de riesgo y la habitualidad, relevándose las siguientes variables:

♣ Tabaquismo: se consideró tabaquismo en la actualidad y anterior, edad de comienzo, duración y número de cigarrillos diarios. (29)

♣ Tensión arterial: se midió la tensión arterial en las mujeres de más de 15 años adoptando las normas de medición y puntos de corte propuestos por el Comité de Expertos en Control de Hipertensión de la OMS(30),los cuales consideran, en el caso de los adolescentes, criterios específicos para la edad.(31)

♣ Ingesta de alcohol: se interrogó acerca del consumo de bebidas alcohólicas según tipo, cantidad y frecuencia en el período considerado.

♣ Actividad física: se interrogó acerca del tipo de actividad física desarrollada en el trabajo, intensidad, frecuencia y duración diaria.

♣ Ejercicio físico: se interrogó acerca de la práctica de ejercicio físico en el tiempo libre según intensidad, frecuencia y duración diaria.

d) Percepción de morbilidad

El cuidado personal de la salud y la atención médica adecuada y oportuna contribuyen al buen estado nutricional, por lo que desde una perspectiva de la cobertura de la atención y uso de los servicios, importa conocer cuál es la accesibilidad y uso de los servicios por parte de la población ante circunstancias médicas conocidas.

El sistema de servicios de salud comprende tres niveles: el público con financiamiento municipal, provincial y/o nacional, el de la seguridad social provincial o nacional y el seguro privado. Estos tres sistemas operan entrelazados conformando una red de


atención de la salud muy compleja con niveles de atención con capacidades resolutivas diferentes, y generalmente de complejidad creciente.

En la ENNyS se indagó sobre la percepción de morbilidad de enfermedades prevalentes de los niños en los 15 días previos a la encuesta, la accesibilidad a la red de atención, el uso de los niveles de atención y el tratamiento recibido por esa causa, en categorías nominales exhaustivas mutuamente excluyentes.

Las enfermedades prevalentes indagadas fueron las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas agudas y las lesiones externas. Dado que los procesos de enfermedad, agudos o crónicos, pueden afectar los resultados de las determinaciones bioquímicas, su identificación permite mejorar la precisión de las inferencias sobre los mismos. Además, la valoración de las mencionadas condiciones tiene por objeto estimar las incidencias poblacionales de percepción de infecciones comunes en la infancia.

En relación con dicho aspecto, se interrogó a las madres o persona a cargo sobre antecedentes de fiebre, infección respiratoria y diarrea. En los niños de 2 a 5 años se consignó, además, antecedentes de accidentes o lesiones externas en los últimos 15 días, como también la conducta asumida en esas ocasiones.

Con el objeto de conocer condiciones asociadas al estado de salud se estimó el grado de cobertura de inmunización según edad, en niños menores de 2 años. La información se obtuvo del carnet de vacunación o libreta sanitaria y cuando no estuvo disponible, se consignó la información referida por la madre o persona a cargo, identificándose la forma en que fue obtenida la información.

e) Desarrollo del niño

La deficiencia nutricional energético proteica y la de micronutrientes, particularmente hierro y zinc, se asocian con deterioro del desarrollo del niño. Si bien en un principio adquirieron notabilidad los aspectos ambientales en esta asociación, ya es evidente la trascendencia de la asociación directa entre el desarrollo del niño y su situación nutricional.(32)

Los déficits en el desarrollo temprano del niño, es decir antes de los 5 años, tienen repercusiones en la escolarización, tanto en la permanencia dentro del sistema educativo formal como en los logros alcanzados dentro de éste. El resultado positivo de la escolarización contribuye a su desarrollo como adulto sano y a su inserción social y laboral. De esta manera el desarrollo del niño es una condición fundamental para el desarrollo humano.(33)

Las políticas públicas orientadas al desarrollo del niño han adquirido cierta trascendencia recién en los últimos años. Desde el Ministerio de Salud y Ambiente a través del PROMIN, se ha procurado sostener y enriquecer la oferta institucional orientada a promover el desarrollo del niño.(34)(35)(36)

En esta encuesta se utilizaron como variables para estimar el desarrollo del niño la existencia o no del cumplimiento de pautas en cuatro áreas: personal social, motriz fina-adaptativa, lenguaje, y motriz gruesa. Estas pautas están relacionadas con el


relevamiento realizado por el Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan y que son expresión de hechos trascendentes.(37)

Se disponen, para estas pautas, de valores de variabilidad en la población normal expresados en percentiles calculados por la Prueba Nacional de Pesquisa y con los cuales los resultados de la ENNyS serán contrastados. Se agregó en la ENNyS la pauta “Mamá – papá específico” que si bien fue incluida originalmente en la Prueba Nacional de Pesquisa, no pudo brindar valores percentilares confiables.

Las pautas indagadas fueron seleccionadas para responder a cada una de las cuatro áreas y para que presentaran menor error del observador. Las pautas seleccionadas se listan en el cuadro siguiente:

Cuadro 7. Pautas de observación en niños

Área Menor de 2 años De 2 a menos de 6 años

Personal social Come solo Control de esfínteres diurno

Control de esfínteres diurno

Motriz Fina Adaptativa Prensión pinza superior Copia cruz

Del lenguaje Mamá – papá específico Palabra frase Frases completas

Frases completas Reconoce colores

Motriz gruesa Camina solo Camina talón punta

f) Programas de alimentación

El cuestionario aplicado al hogar indagó acerca de la participación en programas alimentarios, sean éstos nacionales, provinciales, municipales o de ONGs con financiamiento nacional, provincial, municipal o de organismos internacionales de crédito, bajo distintas modalidades, tales como:

♣ Entrega de leche.

♣ Entrega de bolsones o paquetes con alimentos.

♣ Asistencia a comedores infantiles, escolares o comunitarios.

♣ Subsidios para compra de alimentos.

La unidad de relevamiento fue el hogar incluido en las muestras provinciales. La unidad de registro ha sido cada integrante del hogar para el caso de la entrega de leche y la concurrencia a un comedor comunitario. El período de referencia para registrar ambas variables fue los últimos 90 días.

En cuanto a otras intervenciones alimentarias, se indagó en relación con el hogar en su conjunto, sin identificar integrantes. El período se referencia también ha sido los últimos 90 días.


g) Salud sexual y reproductiva

Las estadísticas de la Argentina muestran elevados niveles de la morbimortalidad femenina en las edades reproductivas. Uno de los objetivos básicos a lograr en relación con la salud de las mujeres es reducir las enfermedades vinculadas a los aspectos sexuales y reproductivos, mejorando la cobertura y la calidad de la atención en el proceso del embarazo, parto y posparto, y asegurando el acceso a los servicios de salud que asesoren sobre la prevención de embarazos inoportunos y cáncer génito-mamario.

Para ello en el año 2002 se promulgó la Ley Nacional Nº 25.673 que da origen al Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable.

Considerando el alcance de la encuesta y en consonancia con la promulgación de la ley se incluyó este capítulo. A las mujeres de 10 a 49 años y a las embarazadas se les preguntó en forma personal sobre aspectos de su salud sexual y reproductiva. A este grupo de mujeres se les preguntó sobre:

♣ Número de embarazos.

♣ Embarazos que no completaron el sexto mes.

♣ Número de hijos nacidos vivos, hijos sobrevivientes e hijos fallecidos.

♣ Edad a la menarca.

♣ Anticoncepción: conocimiento sobre métodos, uso actual y uso anterior de métodos anticonceptivos, tipo de métodos utilizados actualmente, razones de uso y de no uso, fuente de información y provisión de los métodos actuales.

♣ Consulta ginecológica: última consulta, examen de colposcopía, papanicolau y mamografía.

A las mujeres que tuvieron hijos nacidos vivos en los últimos 3 años se les preguntó sobre:

♣ Control del último embarazo: número de controles prenatales, tiempo de gestación al primer control, aumento de peso durante el embarazo. Si la vacunaron contra el tétanos y si tomó hierro y vitaminas durante el embarazo.

♣ Parto: lugar de atención y tipo de parto

h) Afiliación a sistemas de atención de la salud

Con el objeto de determinar el tipo de cobertura social en salud con que cuenta la población, se indagó en cada hogar la pertenencia a alguno de los tipos institucionales existentes: obra social, plan de salud privado o mutual y servicio de emergencia médica.

Se mantuvo la coherencia con los criterios utilizados en otros estudios nacionales, tales como el Módulo de Utilización y Gasto en Salud y de Monitoreo de las Metas Sociales de la EPH, realizado por el INDEC en 1994. La unidad de relevamiento fue el hogar incluido en las muestras provinciales. La unidad de registro fueron todas las personas que constituyen esos hogares. La encuesta fue respondida por algún miembro del hogar


con conocimiento de estos aspectos. Los resultados se presentarán a nivel provincial y total del país.

i) Acceso y utilización de servicios de salud

Los datos obtenidos en la unidad hogar permitieron conocer la interacción entre servicios de salud y los grupos poblacionales estudiados en lo que respecta a demanda y utilización según tipo de prestación.

La unidad de relevamiento ha sido el hogar incluido en la muestra provincial, regional y nacional. La unidad de registro fueron todas las personas que constituyen los grupos de estudio.

En relación con la población de 6 meses a 5 años, se indagó sobre la utilización de los servicios de salud, la cantidad de consultas realizadas, los motivos de las mismas (control, prevención, enfermedad) y los lugares donde se consultó (públicos, privados, obras sociales, etc).

En cuanto a las mujeres en edad fértil y a las embarazadas, se indagó sobre la concurrencia a servicios de salud para la realización de estudios ginecológicos, control de embarazos y partos. En todos los casos se indagó además, sobre el tipo de institución consultada (pública, privada, de obra social). Por otra parte, se relevó dónde recibió o recibiría información sobre anticoncepción.

Técnicas de medición y diseño de instrumentos

Las técnicas de medición utilizadas surgen de las tres dimensiones centrales de la encuesta: la antropometría, la ingesta y las determinaciones bioquímicas.

La información restante, identificada en las áreas temáticas, fue medida a través de la aplicación de cinco cuestionarios correspondientes cada uno a los grupos etáreos seleccionados para la encuesta.6 Esta medición se realizó indagando a las personas con capacidad de responder por sí mismas y en forma indirecta en el caso de los menores de edad. En todos los casos se solicitó el consentimiento informado previo al comienzo de la encuesta. Ésta consistió en la aplicación del cuestionario a través de entrevistas realizadas en los hogares7.

5.4.1 Antropometría

Las dimensiones antropométricas medidas fueron el peso, la longitud corporal, la estatura, el perímetro del brazo y el perímetro abdominal. En el siguiente cuadro se especifican las mediciones realizadas según población objetivo:

Cuadro 8. Dimensiones antropométricas según población objetivo

Población Peso Longitud Estatura Perímetro

6 Ver Anexo 3: Cuestionarios 1,2,3,4y 5 7 En Anexo 4 se presentan las variables definidas para la encuesta.


Braquial Abdominal 6 meses a 4 años

>4 a 6 años

Mujeres 10 a 15 años

Mujeres >15 a 49 años

Embarazadas

Todas las mediciones fueron realizadas en condiciones estandarizadas siguiendo los protocolos de la Sociedad Argentina de Pediatría (peso, longitud corporal, estatura, perímetro braquial) y de la International Obesity Task Force (perímetro abdominal). Estos protocolos corresponden a los empleados en el país por el sistema público de salud, son similares a los preconizados por la Organización Mundial de la Salud y dan garantía de comparabilidad internacional.

La calidad de los datos de las mediciones se garantizó mediante las siguientes acciones:

♣ utilización de instrumentos de medición precisos

♣ adhesión a procedimientos de medición estandarizados

♣ capacitación de los encuestadores

♣ estandarización de las mediciones de los encuestadores

♣ supervisión de los procedimientos de medición

♣ supervisión de los datos mediante el análisis de variables condicionadas

Instrumentos de medición

Los instrumentos fueron seleccionados con un doble propósito: que tuvieran la suficiente precisión (100 gramos para el peso y un milímetro para las mediciones lineales) y que su construcción asegurara su confiabilidad durante todo el relevamiento de campo. Para ello se recurrió a la existencia en el mercado de balanzas, cintas métricas abdominales y a la producción ad hoc siguiendo especificaciones técnicas particulares para el pediómetro, estadiómetro y cinta troquelada para el perímetro del brazo. Todos los instrumentos fueron satisfactoriamente evaluados por el Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan y en conformidad con la Ley Nacional de Metrología Nº 19.511.

Los instrumentos utilizados para cada una de las mediciones fueron los siguientes:

♣ Peso: balanza portátil, sistema mecánico a palanca con contrapesas, con aforo del cero y precisión de 100 gramos. Peso máximo 150kg, marca CAM, modelo P-1001-P.

♣ Longitud corporal: pediómetro tipo calibre construido a pedido según especificaciones técnicas en aleación de aluminio con escala milimétrica. Lectura máxima 120cm.

♣ Estatura: estadiómetro tipo altímetro construido a pedido según especificaciones técnicas en aleación de aluminio, portátil, fácilmente


desmontable, con un peso total para el transporte inferior a 5 kg. Escala milimétrica con lectura entre 70 y 200 cm.

♣ Perímetro del brazo: cinta métrica troquelada tipo lazo de 1 cm de ancho construidas a pedido según especificaciones técnicas con escala milimétrica y cero desplazado con lectura de 6 a 70 cm.

♣ Perímetro abdominal: cinta métrica tipo sastre inextensible de 2 cm de ancho con escala milimétrica, lectura máxima 150 cm, marca Butterfly.

Procedimientos de medición:

♣ El peso se registró con el sujeto sin ropas como el peso completo en el equilibrio del fiel de la balanza. Cuando no se pudo registrar el peso sin ropas, las ropas mínimas usadas fueron consignadas. La balanza fue calibrada antes de cada medición, asegurando su posición horizontal mediante patas regulables y la posición de equilibrio del fiel en el cero.

♣ La longitud se midió en los niños hasta los cuatro años. Para ello se aseguró un plano horizontal liso y rígido sobre el cual se realizó la medición. El niño se midió descalzo y sin reparos en la cabeza, con el plano de Frankfurt vertical. Se realizaron mediciones consecutivas hasta que la diferencia entre dos mediciones consecutivas fuera de 3 mm o inferior. Se consignó la última medición.

♣ La estatura se midió en los mayores de cuatro años, descalzo y sin reparos en la cabeza, traccionando hacia arriba levemente en las apófisis mastoides, con el plano de Frankfurt horizontal. Se realizaron mediciones consecutivas hasta que la diferencia entre dos mediciones consecutivas fuera de 3 mm o inferior. Se consignó la última medición.

♣ El perímetro del brazo se midió sobre el plano horizontal de la mitad del brazo izquierdo.

♣ El perímetro abdominal se midió sobre el plano horizontal equidistante entre el borde inferior de la última costilla y la cresta ilíaca al final de una espiración normal.

Estandarización de las variables

Los indicadores peso/edad, talla/edad, peso/talla fueron estandarizados a puntajes de desvío estándar (z score) conforme a las normas de la Sociedad Argentina de Pediatría(41) y del National Center for Health Statistics(42). El índice de masa corporal en los niños de 2 a 5 años y en las mujeres de 10 a 18 años fue categorizado por sexo y edad conforme al estándar internacional (43) En las mujeres de 18 años a 49 años el índice fue categorizado conforme al International Obesity Task Force(44).

Estándares de referencia

♣ Estándares nacionales de peso/edad, talla/edad y peso/talla desde el nacimiento hasta los 18 años. Sociedad Argentina de Pediatría.(41)


♣ Estándares de referencia internacional de peso/edad, talla/edad y peso/talla desde el nacimiento hasta los 18 años. National Center for Health Statistics.(44)

♣ Estándares de perímetro del brazo. Unidad de Nutrición, OMS.(45)

♣ Estándares de índice de masa corporal en niños.(43)

♣ Estándares de índice de masa corporal de la embarazada.(46)

Estandarización de los encuestadores

Cada vez que se inició el relevamiento de información en una provincia se realizó la estimación del error de medición en cada uno de los encuestadores. Para ello se aplicó la metodología basada en la varianza intraobservador e interobservador sintetizada en el trabajo de Jean Pierre Habicht8 y que ha preconizado la Organización Mundial de la Salud.

La estandarización se realizó con todas las mediciones antropométricas, aunque la medición del error de medición sólo se realizó sobre la medición de la longitud corporal por ser la técnica que presenta mayor dificultad operativa.

5.4.2 Ingesta

Para registrar la ingesta alimentaria se utilizaron dos técnicas: un registro cualitativo orientado a conocer el comportamiento de los hogares en relación con las pautas de alimentación, y otro cuantitativo a nivel individual, cuyo objetivo fue estimar el aporte de macro y micronutrientes a partir del consumo de alimentos, bebidas, suplementos vitamínicos y minerales.

Para obtener la información del registro cualitativo, se elaboraron dos instrumentos:

♣ El primero de ellos fue un cuestionario estructurado orientado a relevar información acerca del uso habitual de aceites, grasas y sal en el hogar, indagando sobre el tipo de grasas y las preparaciones en las que son usadas con más frecuencia.

♣ El segundo instrumento fue una ficha de registro de los alimentos, bebidas y preparaciones que se consumieron exclusivamente en el ámbito del hogar el día anterior a la encuesta y la cantidad de miembros que compartieron cada una de las comidas principales. Para el registro se establecieron categorías de alimentos y bebidas, teniendo en cuenta el tipo de alimento, contenido de grasas y azúcar para algunos de ellos, método de cocción (con o sin medio graso) y complejidad de la preparación.

En cuanto al recordatorio dietético, la técnica utilizada fue el recordatorio de 24 horas, consistente en interrogar al encuestado acerca de cada uno de los alimentos y bebidas consumidos el día anterior. Este método es reconocido por la experiencia internacional para estimar promedios de ingesta.

8 “Estandarización de métodos epidemiológicos cuantitativos sobre el terreno”, Jean Pierre Habicht, Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 1974;76:375-84.


Se realizó una entrevista individual a las mujeres seleccionadas como sujetos de la encuesta y a la persona que estuvo a cargo de la alimentación del niño o niña el día anterior, para los grupos de población infantil.

La entrevista se orientó a conocer y registrar información sobre cada uno de los alimentos, bebidas y suplementos vitamínicos y minerales consumidos el día anterior. A partir de lo aportado por el/la entrevistado/a se consignaron los siguientes datos:

♣ Día de la semana al que correspondió el registro.

♣ Si la alimentación realizada ese día fue como la habitual o fue diferente por alguna razón (era un día festivo, estaba enfermo o estaba a dieta).

♣ Las preparaciones, alimentos y bebidas consumidos en cada tiempo de comida (desayuno, almuerzo, merienda, cena y colaciones). El encuestador registró durante la entrevista cada ítem consumido describiendo sus particularidades (por ejemplo si los lácteos eran enteros o descremados, si las frutas se consumieron con o sin piel, el corte de carne utilizado, etc.). Asimismo debió consignar la cantidad en medidas caseras con información suficiente para permitir luego su cuantificación en la unidad correspondiente (gramos, centímetros cúbicos, miligramos, microgramos).

♣ El consumo de calcio, hierro, ácido fólico, vitaminas A, B12 y D (esta última sólo en la región Patagónica). Se registró la cantidad especificada en gotas, comprimidos, etc., para luego ser traducidas a las unidades de referencia correspondientes (miligramos, microgramos, unidades internacionales).

♣ En los niños de 6 a 23 meses, se preguntó si el día anterior había tomado pecho, y en caso afirmativo el número de veces y el tiempo promedio de cada una.

Los encuestadores fueron provistos de material auxiliar para unificar el trabajo, tales como:

♣ Modelos visuales de alimentos (Vázquez y Witriw 1997). Este instrumento, avalado por la Escuela de Nutrición de la UBA, se constituyó en una herramienta facilitadora para precisar el registro de la ingesta. Es un cuadernillo con imágenes fotográficas en colores de porciones de diferentes tamaños de cereales, pastas, hortalizas, frutas y carnes (de distintos cortes)9. Cada fotografía tiene la referencia del peso en crudo y cocido del alimento.

♣ Estandarización de preparaciones básicas. Se unificaron criterios para describir las recetas de las preparaciones básicas10, entendidas como aquellas comidas sencillas, hechas con alimentos accesibles para gran parte de la población y de consumo frecuente. Además se registraron y se anexaron preparaciones regionales típicas, recopiladas por los supervisores nutricionistas de las distintas provincias, para estandarizar la codificación entre las encuestadoras que provenían de distintos puntos del país.

9 Ver Anexo 5: Guías visuales de alimentos 10 Ver Preparaciones Básicas en el Manual del Encuestador


♣ Estandarización de pesos y volúmenes de alimentos. Se unificaron los criterios para determinar los pesos, medidas, equivalencias y porciones de los alimentos para el registro11. La variedad de productos y de modalidades de presentación exigió realizar ajustes en función de las particularidades locales y/o regionales encontradas.

Durante la entrevista, el encuestador registró la información obtenida en el cuestionario, detallando en medidas caseras y con las aclaraciones que le aportara el encuestado, para volcar luego, fuera del hogar los datos en forma sistematizada en otra sección del cuestionario destinada a tal fin. En esta última planilla se consignó la información que posteriormente fue cargada en la base de datos, por lo cual se realizó la trascripción según pautas precisas, e identificando cada alimento con un código preestablecido.

En el caso de los niños que recibieron alimentación en instituciones (jardines, escuelas, comedores comunitarios, etc.) los Supervisores Nutricionistas fueron los encargados de relevar la información correspondiente con el objetivo de completar el consumo del día.

A partir de los registros de ingesta de 24 horas de los individuos encuestados se obtuvieron las cantidades de energía y nutrientes (hidratos de carbono, proteínas, grasas, calcio, hierro, zinc, vitamina A, C, niacina, riboflavina, tiamina, B12, folatos, fibra, ácidos grasos saturados, monoinsaturados, polinsaturados, colesterol).

Para la conversión de la ingesta en unidades de energía y nutrientes se usó una base de datos de composición química de alimentos elaborada específicamente para la ENNyS. Como principal fuente de información se tomó la “Tabla de Argenfoods” por ser ésta la única herramienta desarrollada en la Argentina. Esta base de datos fue elaborada por la Universidad Nacional de Luján, en el marco del Proyecto Infoods, de la Universidad de las Naciones Unidas12.

Dado que dicha tabla no cuenta con la información completa para vitaminas y minerales se consultó la tabla de composición química desarrollada por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos13, así como también la tabla de composición de alimentos de origen alemán14 y las elaboradas por el Instituto Nacional de Nutrición de la Dirección Nacional de Salud Pública15. Para algunos alimentos y preparaciones regionales se incluyó la tabla de composición química y aporte nutricional de preparaciones típicas publicada por la Universidad Nacional de Salta16.

Se tomó en cuenta información aportada por empresas elaboradoras de alimentos únicamente para un pequeño número de casos cuando se carecía de información 11 Ver Medidas, equivalencias y porciones en el Manual del Encuestador. 12 “Tabla de Argenfoods”, Universidad Nacional de Luján, actualización año 20044. Proyecto Infoods, Naciones Unidas. 13 “USDA Nacional Nutrient Database for Standard Reference, Release 18”, U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service, 2005. 14 “Food Composition and Nutrition Tables 2000”, W.Souci, W.Fachmann, H.Kraut mbH, Stuttgart, 2000. 15 “Tablas de Composición Química de los Alimentos”, Instituto Nacional de Nutrición, Dirección Nacional de Salud Pública, Ministerio del Interior, ed.1945. 16 “Composición química y aporte nutricional de preparaciones típicas consumidas en la Provincia de Salta”, República Argentina.


nacional y los productos incluidos en otras fuentes resultaban muy diferentes de los comercializados localmente.

Asimismo, se consignó la información brindada por las empresas elaboradoras de productos y preparaciones deshidratados provistos por programas de asistencia alimentaria en cinco provincias.

Determinaciones bioquímicas

Las variables bioquímicas medidas fueron hemograma17, ferritina sérica, ácido fólico, vitamina B12, vitamina A, vitamina D (25-0H-Vitamina D) y colesterol total.

Las muestras se obtuvieron por punción venosa realizada por bioquímicos o técnicos adecuadamente capacitados con experiencia en extracciones de sangre a niños y adultos. Se establecieron las condiciones de ayuno necesarias, así como las pautas de extracción, transporte, refrigeración y procesamiento de las muestras de acuerdo con el protocolo establecido para cada una de las determinaciones. En el cuadro siguiente se especifican las mediciones realizadas según población objetivo:

Cuadro 9. Determinaciones bioquímicas según población objetivo

Niños

6 meses a 5 años Muestra Provincial

Niños 6 a 23 meses

Muestra Regional

Niños 2 a 5 años Muestra Regional

MEF 10 a 49 años

Muestra Regional

Embarazadas

Muestra Nacional

Hemograma

Hemograma Ferritina

Hemograma Retinol

Hemograma Ferritina A Fólico

Vitamina B12 Colesterol

Hemograma Ferritina A Fólico

Vitamina B12

El componente bioquímico de la encuesta requirió la constitución de una red de laboratorios con representatividad en los distintos niveles de ejecución. La Fundación Bioquímica Argentina (FBA) proveyó la estructura de dicha red así como el personal de nivel técnico y profesional para realizar las extracciones y/o las determinaciones, los materiales necesarios y la logística de las derivaciones de muestras entre laboratorios. En este sentido se organizó un complejo sistema de transporte refrigerado de muestras ajustado a las normas de bioseguridad vigentes.

La calidad de las determinaciones se garantizó mediante las siguientes acciones:

Definición de las técnicas e instrumentos de medición.

Aceptación de los laboratorios de acuerdo a la adhesión a procedimientos de calidad estandarizados.

17 Incluye hemoglobina, hematocrito, recuento de glóbulos rojos, blancos, fórmula leucocitaria e índices hematimétricos.


Capacitación del personal afectado al trabajo.

Supervisión de los laboratorios y procedimientos de acuerdo a criterios de calidad.

La red se constituyó con aproximadamente 100 laboratorios de complejidad creciente de acuerdo al tipo de determinaciones que realizaron para la encuesta. Los laboratorios provinciales -situados en la localidad y encargados del procesamiento primario de las muestras extraídas- llevaron a cabo las determinaciones de hemograma y colesterol, y la separación de sueros para otras determinaciones. Los laboratorios nacionales concentraron muestras objeto de derivación, a saber, ferritina, ácido fólico y vitaminas. Laboratorios de la Facultad de Farmacia y Bioquímica18 de la Universidad de Buenos realizaron los dosajes de vitaminas A, B12 y D.

A continuación se describen las técnicas e instrumentos utilizados para las diferentes mediciones:

Cuadro 10. Métodos utilizados en las determinaciones bioquímicas19

Determinación Tipo de muestra

Método Expresión de resultados (unidades)

Hemoglobina sangre venosa Cianometahemoglobina en contador hematológico automatizado

g/dl

Ferritina sérica suero Ensayo inmunométrico quimioluminiscente. Técnica sándwich ECLIA en el módulo Elecsys Modular Analytics E170, Roche.

ng/ml

Acido fólico suero Ensayo inmunométrico quimioluminiscente. Técnica competitiva ECLIA en el módulo Elecsys Modular Analytics E170, Roche.

ng/ml

Vitamina B12 suero Ensayo inmunoenzimático de enlace competitivo por quimioluminiscencia. Equipo Beckman Coulter ACCESS.

pg/ml

Vitamina A (retinol)

suero Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), con columna en fase reversa y detector UV.

mg/dl

Vitamina D suero Ensayo de 25-OHD por radioinmunoanálisis (RIA)

ng/dl

Colesterol total suero Enzimático, colesterol oxidasa mg/dl

18 Cátedras de Nutrición, Análisis Clínicos y Toxicología y Química Legal. 19 Para mayor exhaustividad ver Anexo 6: Manual de procedimientos bioquímicos


Con el objeto de garantizar la calidad de las determinaciones bioquímicas se llevó a cabo un programa de estandarización y calibración de los procedimientos analíticos. La FBA –a través de su Laboratorio de Referencia y Estandarización en Bioquímica Clínica (LARESBIC20) – desarrolló un protocolo ajustado a las necesidades y se aplicó inmediatamente antes de la ejecución de la encuesta en cada jurisdicción.

El protocolo para colesterol total consistió en el procesamiento de tres juegos de suero humano congelados a –80ºC, con valores de referencia establecidos en LARESBIC. Estos controles cubrían un rango de concentraciones entre 170 y 280 mg% y cada laboratorio procesó tres muestras de cada nivel de concentración, por duplicado y durante tres días consecutivos. Con los resultados se realizó un estudio de regresión lineal calculando el error total de la determinación a los niveles de 200 mg% y 240 mg%. Se estableció que el error sistemático y aleatorio cumpliera con los requisitos de calidad aceptados internacionalmente de +/-3% y 3% respectivamente.

En los casos que se detectó una desviación de dichos requisitos, se trabajó para buscar la causa. Normalmente el principal factor estuvo relacionado con la calibración, lo cual se resolvió proveyendo al laboratorio un calibrador sérico producido por LARESBIC. Durante la realización de las determinaciones de la encuesta, el laboratorio efector mantuvo el control del procedimiento analítico mediante un sistema de control de calidad interno.

Las muestras de control para colesterol se distribuyeron congeladas con hielo seco y las de hematología refrigeradas entre +4ºC y +8ºC. Estas distribuciones se realizaron puerta a puerta con un correo privado.

De manera concurrente se realizó un control de calidad externo internacional con muestras provistas por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para evaluar los ensayos de colesterol, ferritina, folato, vitamina A y vitamina D séricos. El CDC proveyó muestras biológicas de control en tres niveles de concentración para distribuir entre los laboratorios participantes. Posteriormente se remitieron los resultados obtenidos al CDC para su evaluación y los valores presentados se correspondieron con los de referencia.21

Para los parámetros hematológicos -hemoglobina y hematocrito- se utilizó el mismo protocolo. Se procesaron tres juegos de muestras de sangre estabilizada con valores de referencia que cubrieron el nivel de concentración de importancia clínica. Los cálculos estadísticos de regresión lineal proveyeron la estimación del error sistemático y aleatorio que fueron comparados con los requisitos aceptados internacionalmente. En los casos de desviaciones se recalibraron los contadores automatizados inmediatamente antes de que se procesaran las muestras de los encuestados. Igual que en el caso anterior, se le proveyó al laboratorio del calibrador o instrucciones para ajustar las

20 LARESBIC es miembro internacional de la Cholesterol Reference Measurement Laboratory Network, coordinado a nivel mundial por el Laboratorio de Lípidos del Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Como tal ejecuta el Método de Referencia para Colesterol Total basado en el método de Abell-Kendall. El laboratorio es sometido a estudios interlaboratoriales internacionales conducidos por el CDC en forma bimensual para verificar que las prestaciones se mantienen dentro de los estrictos niveles de Error Total adecuado.

21 Ver documentación enviada por el CDC con resultados adjuntos.


prestaciones del instrumento a los requisitos de calidad. El laboratorio mantuvo las condiciones de estandarización mediante un control de calidad interno.

La determinación de vitamina A se llevó a cabo en forma simultánea en los laboratorios de dos cátedras de Facultad de Farmacia y Bioquímica (Nutrición y Toxicología y Química Legal). Esto motivó que se hiciera un estudio de correlación metodológica entre laboratorios. Se trabajaron con controles de calidad interno (CCI) y externo (CCE) de aplicación sistemática con evaluación a partir de cartas de control, y además se realizó un control de calidad externo con muestras del CDC provistas especialmente para el monitoreo de calidad de la encuesta.

Los CCI utilizados para vitamina B12 (tres niveles: bajo, medio y alto) fueron provistos por BIO-RAD LABORATORIES. El CCE se evaluó a partir del CCI por UNITY (BIO-RAD LABORATORIES, Laboratory Performance Overview Inmunoassay Plus).

Para el control de calidad interno de vitamina D se utilizaron sueros controles primarios en rangos normales bajos y normales altos cuyos valores fueron referenciados por HPLC y suero patrón secundario valorada en diferentes ensayos (n=20). El CCE se siguió con muestras provistas por DEKAS de UK.

En la determinación cuantitativa de ferritina se realizó la evaluación y validación de la performance del método con el fin de estimar el error debido a imprecisión e inexactitud mediante estudios de linealidad (para comprobar si el rango analítico del método es comparable con el establecido por el fabricante), de replicación intra-corrida y entre-corridas (para verificar si cumple las especificaciones de precisión requeridas) y de comparación de métodos (para conocer el error sistemático del método analítico a concentraciones clínicamente importantes). Se adoptó un Error Total Admisible (ETA) de 17,3%. Se estableció un procedimiento de control de calidad que permitió un 90% de detección del error al nivel especificado con una probabilidad baja de falso rechazo de la corrida analítica.

Para el folato sérico se diseñó un plan de validación que incluyó estudios de linealidad, de replicación intra-corrida y entre-corridas y de comparación de métodos. El ETA fue de 39,0%.

6. ASPECTOS ÉTICOS DE LA ENCUESTA22

La encuesta fue una investigación biomédica y social en personas y se realizó enmarcada en los aspectos éticos de autonomía, beneficencia y justicia enunciados por la Declaración de Helsinki durante la 18ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en 1964 y su enmienda de la 52ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en 2000.

La totalidad de la encuesta y particularmente la toma de muestra de sangre y las mediciones antropométricas, requirieron del consentimiento informado de las personas

22 Ver Anexo 19, facsímil de la nota de aprobación.


entrevistadas en los hogares, respetando los principios éticos universalmente aceptados en la declaración mencionada. (47)

El consentimiento informado y las provisiones éticas de la ENNyS fueron revisados y aprobados por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, entidad independiente, externa a la encuesta.

El consentimiento enfatizó que el propósito del estudio era obtener información sobre el estado de salud de las personas en la provincia, no obstante lo cual toda vez que se identificaban situaciones que ameritaban la atención de la salud se orientaban a las personas al centro de salud correspondiente. Los encuestadores leían en cada hogar las características de las preguntas y mediciones a ser realizadas, de manera que el consentimiento se sustentaba en una efectiva información. Se garantizó el secreto estadístico y la confidencialidad exigidos por ley.

La información recolectada es un bien público cuya guarda queda bajo responsabilidad de la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, garantizándose la preservación del secreto estadístico y la disponibilidad pública de la información.

7. LA EXPERIENCIA PILOTO

Con el objetivo de poner a prueba la organización logística del proceso de trabajo de campo en todas sus etapas y los instrumentos de medición, se realizó una experiencia piloto.

Se desarrolló en la ciudad de Puerto Madryn, con una muestra de 50 casos. Se seleccionó esa localidad por pertenecer a la región de inicio de la encuesta y por no estar incluida en la muestra sorteada. Se aplicó la encuesta en tres puntos muestra correspondientes a los niveles socioeconómicos alto, medio y bajo de forma de simular las condiciones que luego se desarrollarían en el operativo de campo a nivel nacional.

El testeo de los cuestionarios y manuales permitió realizar los ajustes necesarios para una mejor comprensión de las instrucciones, las preguntas y su registro, disminuyendo el nivel de incertidumbre.

La experiencia piloto permitió además evaluar la disponibilidad de encuestadoras nutricionistas en las provincias y definir la modalidad de convocatoria y reclutamiento. La simulación del operativo posibilitó concluir que el trabajo de campo requería encuestadoras con dedicación exclusiva, respetando las rutinas horarias de los hogares de las distintas provincias. Dadas las dificultades para conformar equipos locales, los grupos de trabajo de encuestadoras debieron ser itinerantes.

8. LA IMPLEMENTACIÓN

8.1 El modelo de implementación


La implementación de la ENNyS se estructuró a partir de un modelo de gestión organizado en torno a dos aspectos centrales:

♣ la descentralización de las acciones en terreno,

♣ la tercerización para la contratación de los recursos humanos responsables del relevamiento de datos.

La encuesta fue diseñada por un equipo nacional responsable de fijar los objetivos, la metodología, las áreas temáticas, la estandarización de procedimientos e instrumentos de medición, la organización institucional, los perfiles profesionales intervinientes, el cronograma de trabajo y la asistencia técnica. Sin embargo, la puesta en marcha de las actividades relativas al trabajo de campo en cada una de las localidades seleccionadas, fue responsabilidad de cada jurisdicción.

La elección del modelo descentralizado se basó en la necesidad de promover la conformación de equipos de trabajo locales con conocimiento de las características socioculturales de cada localidad seleccionada; sensibilizar y compartir responsabilidades para implementar un proyecto de envergadura nacional; generar compromisos en cada jurisdicción para encarar la cuestión alimentaria desde un abordaje interdisciplinario y por último, promover la formación de recursos humanos con capacidad de llevar adelante relevamientos de datos o estudios específicos de características similares a la encuesta.

Para la implementación de este modelo, dado la complejidad y diversidad de componentes de la encuesta, se constituyeron equipos técnicos multidisciplinarios tanto a nivel nacional como provincial, que interactuaron de manera articulada e integrada. Estos equipos, fueron contratados por el estado nacional para llevar adelante la encuesta en todo el territorio nacional.

Por otro lado, se asumió la tercerización como modelo de gestión para la contratación de los recursos humanos responsables del relevamiento de datos. Se contrataron dos instituciones proveedoras de servicios que debían cumplimentar un conjunto de condiciones y obligaciones. Éstas se especifican en el pliego de licitaciones redactado por el equipo técnico nacional. Los aspectos tercerizados fueron los siguientes:

♣ la provisión de recursos humanos y aspectos logísticos necesarios para realizar el relevamiento de información. La firma prestadora debía contratar a los timbreadores y encuestadoras nutricionistas23 de acuerdo con los requisitos definidos en el pliego. Por otra parte, debía proveer la logística necesaria para el cumplimiento de las actividades de ambos actores durante el trabajo de campo, asumiendo la responsabilidad sobre todos ellos.

23 Ver Anexo 7: Pliego de Bases y condiciones de obras adaptado para el trabajo de campo de encuestadores y tinmbreadores de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, Licitación Pública Nacional Nº 009 UCP.


♣ El suministro de los recursos humanos y una red de laboratorios para realizar las determinaciones bioquímicas24, cuyo desempeño se ajustara a estrictas normas de calidad, con representación en todas las provincias. Fueron responsables de la toma de muestra, traslado y procesamiento de las determinaciones bioquímicas. Por otra parte, debían proveer de la logística necesaria para conservar y transportar las muestras biológicas de acuerdo a las normas de bioseguridad vigentes en cada jurisdicción.

8.2 Los recursos humanos

Los recursos humanos que intervinieron en la ejecución de la encuesta tuvieron la siguiente conformación:

a) Un equipo técnico nacional, responsable de coordinar el trabajo de campo en todo el territorio, capacitar y transferir los estándares de procedimientos, supervisar y controlar la calidad de la información y brindar la asistencia técnica necesaria en las diferentes etapas de la implementación de la encuesta.

b) Equipos técnicos en cada una de las jurisdicciones para concretar el trabajo de ejecución de la encuesta en cada una de las localidades incluidas en la muestra. Se conformaron en cada provincia equipos técnicos que por su inserción local, favorecieron el impacto, la viabilidad del proyecto, la organización logística y el desarrollo de las acciones.

c) Equipos de trabajo responsables del relevamiento de datos. El diseño de la encuesta exigió la convocatoria de perfiles específicos para relevar la población a encuestar, realizar las encuestas y concretar la toma de muestra de sangre.

A continuación se describirán en detalle las características de cada uno de los equipos de trabajo:

a) El equipo técnico nacional.

El Equipo Técnico Nacional dependiente de la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, tuvo a su cargo la dirección, organización, ejecución y administración de la puesta en marcha de la ENNyS.

Este equipo tuvo una conformación multidisciplinaria, organizado de la siguiente manera:

• Una coordinación nacional. Responsable de la conducción del proyecto, la generación de los acuerdos técnico políticos entre la nación y las jurisdicciones para el desarrollo de la encuesta y de la coordinación general de las actividades de todos los integrantes del equipo técnico nacional.

• Una gerencia de operaciones. Responsable de la coordinación y supervisión del operativo de campo; la definición del cronograma de actividades para todo el país; la coordinación de las actividades de las personas involucradas en el trabajo de

24 Ver Anexo 8: Pliego de Bases y condiciones de obras adaptado para la realización de las determinaciones bioquímicas para la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, Licitación Pública Nacional Nº 010 UCP.


campo y la elaboración de los materiales e instructivos para el desarrollo del trabajo de campo.

• Coordinadoras nutricionistas. Responsables de la coordinación y supervisión del componente nutricional de la encuesta; la estandarización de pesos y medidas de los alimentos, la identificación y codificación de cada alimento; la producción de materiales e instructivos para la transferencia de procedimientos relativos al componente de ingesta; de la capacitación en su área específica y la supervisión y control de calidad del trabajo de las profesionales nutricionistas involucrados en la encuesta.

• Coordinadores médicos. Responsables de la coordinación y supervisión del componente médico de la encuesta; la estandarización de las mediciones biomédicas, particularmente las antropométricas, conforme a las normas de las SAP y de la OMS; la transferencia de los conceptos y procedimientos del componente antropométrico; la estandarización del error de medición de las encuestadoras; la producción de materiales e instructivos para la transferencia de procedimientos relativos al componente antropométrico.

• Coordinadoras bioquímicas. Responsables de la coordinación y supervisión del componente bioquímico; la definición de las especificaciones técnicas relativas a los instrumentos y procedimientos a utilizar; la producción de materiales e instructivos para la transferencia de procedimientos; la capacitación de los bioquímicos involucrados y el control de calidad de los procedimientos establecidos para la toma y procesamiento de las muestras de sangre.

• Coordinadoras capacitadoras. Responsables de la coordinación del componente de capacitación de la encuesta; el diseño de las acciones en los distintos formatos según el perfil de los destinatarios y el diseño de materiales de apoyo para la capacitación.

• Coordinadores logísticos. Responsables de la asistencia técnica a los equipos provinciales en el inicio y desarrollo de las acciones relativas al operativo de campo.

• Informáticos. Responsables del diseño del software y del sistema de carga de la información; la capacitación para la operación del sistema y la carga de datos y la asistencia técnica a los responsables de esas actividades.

• Administrativos. Responsables de la administración de los acuerdos contractuales con los distintos actores; de la coordinación de los aspectos relativos a viáticos, pasajes y rendiciones de cuentas y de la coordinación interprovincial para el traslado de equipos e instrumentos a utilizar en el trabajo de campo.

b) El equipo técnico provincial

Para implementar la encuesta en cada provincia se firmó un Acta Acuerdo entre el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación y el Ministerio de Salud Provincial, donde se establecían los términos y condiciones para la ejecución de la encuesta 25. Posteriormente, en función del modelo aplicado de descentralización de las actividades relativas al trabajo de campo, en cada una de las provincias se convocaron equipos 25 Ver Anexo 9: Acta Acuerdo


técnicos que debían desarrollar sus actividades durante el tiempo de ejecución de la encuesta en su provincia.

Estos equipos incluyeron perfiles profesionales de diferentes disciplinas, cada uno de los cuales tuvo responsabilidades y roles específicos.

La convocatoria y selección de estos perfiles profesionales estuvo a cargo de cada una de las jurisdicciones, de acuerdo con los términos de referencia diseñados por el equipo técnico nacional, en los que se establecían las responsabilidades, actividades específicas y perfil profesional 26.

La conformación de los equipos de trabajo en cada provincia presentó una estructura similar a la del equipo técnico nacional:

• Una coordinación provincial. Tenía la máxima responsabilidad sobre el operativo en la provincia y debía gestionar los recursos comprometidos por Acta Acuerdo. Debía dirigir y controlar el desarrollo de la encuesta en cada una de las localidades seleccionadas y entregar al equipo técnico nacional la base de datos del sistema de gerenciamiento de la información y las encuestas realizadas.

• Una coordinación logística. Tenía la responsabilidad de organizar, coordinar y supervisar el operativo de campo en cada una de las localidades seleccionadas, así como las actividades de carga de datos. Fue responsable de la capacitación de los timbreadores y de efectuar la selección de la muestra mediante la utilización del programa diseñado para tal fin.

• Supervisoras nutricionistas. Tenían la responsabilidad de organizar, coordinar y supervisar el trabajo de los encuestadores nutricionistas en cada localidad y controlar la calidad de los datos relevados mediante la evaluación de los cuestionarios.

• Supervisores bioquímicos. Tenían la responsabilidad de organizar, coordinar y supervisar el trabajo de los técnicos de laboratorio en cada localidad; distribuir y asegurar el correcto traslado de las muestras a los laboratorios y controlar la calidad de los procedimientos empleados en los laboratorios para las determinaciones bioquímicas. Fueron responsables de la capacitación de los técnicos de laboratorio.

• Data entrys. Tenían la responsabilidad de cargar los datos resultantes del timbreado de hogares y de la aplicación de los cuestionarios de encuesta.c) Los equipos

responsables del relevamiento de datos.

El trabajo de campo de la encuesta requirió de la convocatoria de los recursos humanos que se describen a continuación, cuya contratación y convocatoria fue responsabilidad de las firmas ganadoras de la licitación.

♣ Timbreadores: responsables de identificar la población objetivo en cada localidad.

♣ Encuestadores: responsables de aplicar los cuestionarios y las técnicas de registro previstas a la población seleccionada.

26 Ver Anexo 10: Manual de Operaciones del Equipo Técnico Provincial


♣ Técnicos de laboratorio y bioquímicos: responsables de realizar las tomas de muestra de sangre a la población seleccionada.

Los timbreadores.

Fueron seleccionados en cada una de las localidades donde se ejecutó la encuesta y capacitados para desempeñar su tarea por el equipo técnico provincial, bajo la responsabilidad principal de quien ejerció la coordinación logística.

Los timbreadores desempeñaron sus tareas durante el tiempo en el que se ejecutó la encuesta en cada localidad. Su función consistió en presentar la encuesta y sensibilizar a la población sobre la necesidad de contar con su respuesta para identificar a los grupos objetivo.

Los timbreadores tuvieron dos momentos de trabajo claramente diferenciados. En primera instancia, realizaban el reconocimiento, la localización de las viviendas de las zonas asignadas y el relevamiento de la población objetivo existente en los hogares con el fin de proveer información para la selección de la muestra final. Para el desarrollo de esta actividad fue necesario que los integrantes de estos equipos de trabajo pertenecieran a cada localidad seleccionada, ya que la inserción local y conocimiento del área facilitaba la tarea.

En un segundo momento, los timbreadores conformaron equipos de trabajo con los encuestadores, asistiéndolos en el momento de visita a los hogares. El rol que asumieron consistió en colaborar en el traslado y armado de los equipos de medición antropométricos y facilitar, en caso de ser necesario, las condiciones de la entrevista en el hogar. Asimismo fueron capacitados para asistir a las encuestadoras durante las mediciones antropométricas.

El perfil profesional, responsabilidades y tareas de los timbreadores fueron precisados en los términos de referencia definidos por el equipo técnico nacional27.

Las encuestadoras nutricionistas.

Este grupo de profesionales fue seleccionado en diferentes provincias, y fueron capacitadas para la función por el equipo técnico nacional.

La misma firma prestadora de servicios encargada de la contratación de los timbreadores, fue la responsable de convocar a las encuestadoras y de contratarlas una vez que el equipo técnico nacional aprobaba su capacitación.

Las encuestadoras realizaron su tarea de manera itinerante por las distintas jurisdicciones. Existieron cuatro equipos de trabajo que fueron recorriendo las diferentes regiones del país de manera simultánea. Fueron las responsables de lograr la participación de las personas seleccionadas recogiendo la información mediante la aplicación de los cuestionarios y realizando las mediciones antropométricas. El 27 Ver en Anexo 7 las especificaciones técnicas para timbreadores


componente de ingesta de la encuesta implicó una indagación específica y la codificación de los alimentos de acuerdo a estándares de procedimientos, motivo por el cual, los profesionales convocados para aplicar los cuestionarios han sido nutricionistas.

El perfil, responsabilidades y tareas de estos equipos de profesionales están establecidos en los términos de referencia definidos por el equipo técnico nacional.

Los técnicos de laboratorio y bioquímicos.

Fueron seleccionados por los laboratorios y ejercieron sus funciones en cada una de las localidades donde se desarrolló la encuesta.

Estos profesionales fueron capacitados para desempeñar su rol por el equipo técnico provincial, bajo la responsabilidad de los supervisores bioquímicos. Su contratación se hizo a través de la firma prestadora de servicios que ganó la licitación correspondiente.

Su función consistió en realizar la toma de muestra de sangre de la población encuestada y transportarlas hasta el laboratorio, asegurando el correcto acondicionamiento de las mismas. La presencia de bioquímicos y técnicos pertenecientes al ámbito local (especialmente en las localidades pequeñas) fue un factor que facilitó la aceptación de la encuesta y la entrada a los hogares.

El perfil, responsabilidades y tareas están establecidos en los términos de referencia definidos por el equipo técnico nacional.

8.3 La capacitación

La estrategia

En función de las tareas a desempeñar y los perfiles convocados, se diseñó e implementó la capacitación de los distintos actores en el ejercicio de su rol específico y en los conceptos, tareas y procedimientos para garantizar la efectiva realización de la meta a nivel provincial, regional y nacional.

El modelo de capacitación diseñado delegó en el equipo técnico nacional la responsabilidad de capacitar a los equipos técnicos provinciales, así como también a los equipos de encuestadores para realizar la tarea de relevamiento.

Se asumió un modelo de capacitación centralizado debido a la necesidad de garantizar la uniformidad en la transmisión de los conceptos y los estándares de procedimientos, disminuyendo el riesgo de múltiples interpretaciones o pérdidas de información y sentido.

Sin embargo, cuando se trató de los recursos humanos locales, fueron los integrantes del equipo técnico provincial quienes asumieron su capacitación. Este es el caso de los timbreadores y de los técnicos de laboratorio o bioquímicos. Es decir, en el marco de la capacitación, el equipo técnico nacional transfirió herramientas a los equipos provinciales para que replicaran a nivel local la capacitación de dichos actores. Si bien todo el equipo provincial intervino en la totalidad del proceso, la etapa del timbreado


estaba fundamentalmente bajo la responsabilidad del coordinador logístico, quien asumió la transferencia de los procedimientos.

La capacitación de los técnicos de laboratorio o bioquímicos de cada una de las localidades seleccionadas estuvo a cargo de los supervisores bioquímicos de los equipos técnico provinciales.

Esta delegación tuvo su justificación en el carácter local de los timbreadores y los técnicos de laboratorio o bioquímicos que hacía inviable la presencia del equipo técnico nacional para capacitar a los recursos humanos de las distintas localidades de cada una de las provincias28.

Un aspecto a tener en cuenta al diseñar una capacitación son las restricciones del contexto sobre los cuales difícilmente se puede influir. En este caso, el tiempo ha sido un condicionante para la planificación del proceso de capacitación. Los tiempos de ejecución tuvieron plazos previamente definidos, muy comprimidos y con poco o escaso margen de flexibilidad y el cumplimiento del cronograma supuso, muchas veces, tareas superpuestas29.

El inicio del operativo de campo de una región siempre fue precedido por la capacitación de los integrantes de los respectivos equipos técnico provinciales que, con escaso margen de tiempo, debían poner en práctica todo lo transferido durante el curso.

Con el objetivo de optimizar el tiempo disponible, se planificó un modelo de capacitación presencial, que implicaba el traslado de los integrantes de los equipos técnicos provinciales a la ciudad de Buenos Aires para capacitarse durante 5 días30.

La distancia de sus respectivos contextos laborales y familiares tuvo un doble propósito. Por un lado, concentrarse intensamente en la tarea para alcanzar los objetivos previstos, evitando todo factor de distracción, y por otro, el de favorecer la interrelación de sus miembros con el objetivo de consolidar equipos comprometidos con la tarea que pronto emprenderían.

Por otra parte, la capacitación de los encuestadores nutricionistas exigió una estrategia de trabajo diferenciada del equipo técnico provincial.

La localización de nutricionistas con posibilidades de sumarse a la convocatoria se convirtió en un dato organizador de la tarea. Fueron los integrantes del equipo nacional quienes se trasladaron a capacitar a las provincias donde se habían identificado nutricionistas dispuestas a incorporarse a la encuesta31. Los encuestadores fueron capacitados durante cinco días de manera presencial y evaluadas para definir su incorporación.

28 Una provincia podía tener hasta 4 localidades trabajando en simultáneo. 29 En cada provincia coexistían las actividades de timbreado en algunas localidades con la aplicación de la encuesta en otras. 30 Se realizaron en total 11 semanas de capacitación, en grupos conformados por equipos técnicos de dos o tres provincias 31 Fueron cuatro los equipos de encuestadores que se capacitaron para desempeñarse en las distintas regiones.


El diseño de capacitación.

Las características del operativo de campo, exigía la promoción de capacidades específicas para el cumplimiento de las distintas tareas y para la comprensión de la totalidad del proceso.

Por tal motivo, se identificaron un conjunto de aspectos centrales a ser trabajados durante el proceso de capacitación para favorecer la comprensión del operativo en su conjunto, fortalecer el rol de cada uno en relación con los demás integrantes y comprender su lugar estratégico en función del objetivo a alcanzar.

Estos ejes fueron los siguientes:

El desarrollo de nuevas capacidades.

Los integrantes de los equipos técnico provinciales y los encuestadores fueron convocados según sus perfiles profesionales, no obstante el desempeño esperado implicaba poner en juego capacidades no habituales en su práctica cotidiana. En el contexto de trabajo de la encuesta, un operador logístico, un supervisor nutricionista, un supervisor bioquímico y un encuestador precisaban apropiarse de herramientas específicas para ejercer un rol diferente en un contexto de trabajo novedoso32.

El trabajo en equipo como condición para el logro de la meta.

Otro eje central del diseño se asentó en el establecimiento de pautas para conformar equipos de trabajo. El trabajo de campo exigía una modalidad de funcionamiento centrada en la articulación e interdependencia de los actores involucrados para la obtención del dato. Con este propósito se organizó la capacitación de manera tal que todos los actores conocieran en su totalidad los procesos puestos en juego.

El trabajo interdisciplinario.

Un desafío de la capacitación estaba ligado a la necesidad de generar el espacio para comprender la pertinencia del trabajo interdisciplinario. Con esta intención, se organizó la capacitación como un proceso articulado entre profesionales de las distintas disciplinas haciendo hincapié en los espacios de vinculación necesarios para lograr los objetivos.

Los contenidos centrados en el saber hacer.

Como se trataba de transmitir elementos relativos a un operativo de encuesta, los contenidos estaban mayormente centrados en el área del “saber hacer”. Fueron métodos, procedimientos y técnicas que se debían poner en práctica en la ejecución de la encuesta. Para ello, se propiciaron contextos de enseñanza y aprendizaje centrados en la aplicación de estos saberes en situaciones simuladas y en la práctica de las técnicas empleadas.

La capacidad para resolver problemas.

32 La mayoría de los actores involucrados no tenían experiencia previa en operativos de encuesta


Si bien el operativo de campo no tenía margen para la improvisación, era necesario contar con equipos de trabajo capaces de resolver con cierta autonomía situaciones problemáticas. Por ello, el diseño de capacitación contempló el desarrollo de actividades que ponían en juego las capacidades de los equipos para pensar y proponer alternativas de resolución frente a la diversidad de situaciones que el campo real podía presentar.

El aprendizaje que se consolida en terreno.

Tal como se expresó en los puntos anteriores el diseño de capacitación previó la aplicación de los contenidos en situaciones similares a las que el campo real ofrecía. Sin embargo la complejidad de la realidad era insustituible y la ingeniería del proceso se comprendía con profundidad cuando los actores asumían sus funciones en el operativo real. Por eso el diseño de capacitación disponía de una instancia de consolidación de aprendizajes en terreno en la que el equipo técnico nacional acompañaba con dispositivos de asistencia técnica y supervisión.

La salud pública: la lógica privada - la lógica pública.

Un eje central del proceso de capacitación fue la construcción de un discurso común en el marco de un proyecto de salud pública. También lo fue la toma de conciencia por parte de todos los actores de la trascendencia del proyecto para optimizar las intervenciones desde el Estado. Este punto era particularmente sensible en tanto no todos los profesionales que participaron de la encuesta provenían de este ámbito, y estaban poco familiarizados con la lógica propia del sector.

Teniendo en cuenta estos aspectos, el equipo técnico nacional diseñó la capacitación para los equipos técnicos provinciales, los encuestadores nutricionistas y los timbreadores. A continuación se desarrollan los objetivos fijados, los contenidos abordados y las técnicas utilizadas.

La capacitación de los equipos técnico provinciales.

El objetivo principal de la capacitación de los equipos técnicos provinciales fue lograr la transferencia y apropiación de los conceptos, procedimientos y actitudes de cada uno de los roles involucrados en la ejecución de la encuesta.33

Por otra parte, se transfirieron herramientas didácticas para que desarrollaran en las localidades seleccionadas la capacitación de los timbreadores y técnicos de laboratorio.

Otro de los objetivos de la capacitación fue establecer compromisos para alcanzar los objetivos de la encuesta en cada provincia, a partir de la conformación de equipos de trabajo con conocimiento de las distintas tareas y sentido de unidad. En este sentido, se promovió el desarrollo de capacidades para asumir sus roles específicos, pero sin perder de vista la totalidad del proceso y la interdependencia de las partes.

33 Ver Anexo 11: Programa utilizado para la capacitación de los equipos técnicos provinciales.


También fue necesario transferir en la capacitación, los estándares de procedimientos establecidos en la ENNyS para los aspectos antropométricos, nutricionales y bioquímicos.

Por último, transferir las pautas y herramientas para ejercer el seguimiento, supervisión y control de calidad del trabajo de campo de los timbreadores, encuestadores y técnicos de laboratorio.

Para el logro de estos objetivos, la capacitación tuvo una modalidad presencial, promoviendo procesos de enseñanza y aprendizaje centrados en el saber hacer. Para ello se utilizaron diversas técnicas:

• Exposiciones dialogadas. Esta técnica se utilizó para la puesta en común de los conceptos utilizados en la encuesta y las decisiones asumidas en relación con los abordajes teóricos.

• Juego de roles. Se utilizó para dramatizar escenas donde se asumían diferentes roles ante interlocutores con diversidad de respuesta. El objetivo era reconocer los alcances de cada uno de los roles y ensayar discursos posibles.

• Aplicación de técnicas y procedimientos. Se trataba de promover actividades en las que se aplicaran las técnicas de medición y las pautas de registro de la información (tanto del componente antropométrico, nutricional y bioquímico) ejercitando el rol de supervisión a partir de la identificación de los aciertos y errores.

• Estrategias logísticas para el trabajo de campo. Esta técnica apuntaba a ejercitar el armado de una estrategia de organización logística para el trabajo de campo. Para ello se establecían diversos escenarios, se identificaban las variables que intervenían y se analizaban ventajas y desventajas para establecer las distintas alternativas de abordaje y seleccionar la que mejor se adaptara al contexto de simulación pautado.

• Resolución de situaciones problemáticas. Se establecían una serie de ejercicios tomados de situaciones reales del trabajo de campo y se pretendía la búsqueda de alternativas de resolución en el marco de las pautas preestablecidas por la encuesta.

La capacitación de los encuestadores.

Al igual que con los integrantes del equipo técnico provincial, el objetivo principal de la capacitación de las encuestadoras fue la transferencia de conceptos, procedimientos y actitudes involucrados en la ejecución de la encuesta34.

Uno de los ejes transversales del proceso de capacitación estuvo relacionado con la sensibilización de las nutricionistas para comprender el proyecto desde la perspectiva de la salud pública. Se promovieron espacios de reflexión para comprender la magnitud de la tarea a encarar, el lugar de la ética profesional durante el relevamiento de datos y la

34 Ver Anexo 12: Programa utilizado en la capacitación de las encuestadoras.


toma de conciencia acerca del impacto de su tarea en función de los objetivos del proyecto.

En esta dirección, el desafío principal consistió en promover el desarrollo de capacidades para desempeñar este nuevo rol por parte de las nutricionistas que no contaban, en su gran mayoría, con experiencia previa en el relevamiento de datos.

Uno de los objetivos específicos de la capacitación, consistió en la transferencia de los procedimientos que debían ser utilizados para relevar, con uniformidad de criterios, la información relativa a todas las dimensiones de la encuesta. Para ello, se entrenaron también en el uso de las técnicas específicas a utilizar para relevar y registrar la información de cada componente.

Conjuntamente, se dedicó un espacio importante a la transferencia de herramientas para la correcta utilización de la técnica de la entrevista, la aplicación de las pautas de registro de la información y la importancia de los aspectos actitudinales para lograr altos niveles de respuesta entre la población seleccionada

Con respecto a la indagación sobre ingesta se trabajó sobre las condiciones que podían afectar favorablemente el desarrollo de la entrevista. Se acentuó la necesidad de explicar detalladamente los objetivos del recordatorio dietético dado que, caracterizar exhaustivamente y cuantificar los alimentos consumidos, requiere reiterar preguntas y solicitar especificaciones que pueden resultar insistentes y tediosas para el entrevistado. También se destacó la importancia de conservar una actitud neutral ante los relatos, evitando comentarios, gestos u otras manifestaciones de aprobación, reprobación o sorpresa. Se recomendó además, la utilización de vocabulario sencillo, evitando recurrir a palabras de uso corriente en el desempeño profesional.

La capacitación tuvo una modalidad presencial y se utilizaron las mismas técnicas con las que se abordó la capacitación de los ETP adaptando el contenido a la especificidad del rol del encuestador.

Un aspecto importante de la capacitación de las encuestadoras estuvo relacionado con la evaluación que el equipo técnico central hizo de cada una de ellas. Para la evaluación se consideraron indicadores de proceso y de resultado.

Los indicadores de proceso se obtuvieron a través del análisis valorativo integral de la conducta, de la apropiación de los conceptos específicos y de la asimilación progresiva del rol a asumir en el marco de la encuesta.

Otro punto central, se relacionó con la capacidad de las/os nutricionistas para incorporar y reelaborar conceptos y actitudes en función de la rigurosidad metodológica que su rol demandaba. Se valoró la capacidad para lograr estos aprendizajes en un tiempo intensivo y acotado.

Los indicadores de resultado se centraron en el análisis de los desempeños en relación con los distintos componentes de la encuesta:


♣ Registro de datos en los cuestionarios: a partir de la experiencia de aplicación de los cuestionarios, el equipo supervisó el registro de la información, sistematizando la tipología de errores.

♣ Práctica de la ingesta: se realizaron ejercicios para recoger la información sobre la ingesta y su correspondiente codificación y se valoraron las respuestas de acuerdo a los estándares preestablecidos.

♣ Práctica antropométrica: en las actividades de mediciones con niños y adultos se registraron los valores para cada una de las nutricionistas, y se establecieron los rangos y los márgenes de error.

♣ Práctica de la tensión arterial: se identificaron los errores de procedimiento y se efectuaron las correcciones en la práctica concreta con adultos.

De acuerdo con los resultados obtenidos en ambas evaluaciones se seleccionó un conjunto de nutricionistas, considerando la cantidad de encuestadores que el trabajo de campo demandaba. Si bien la evaluación era definitoria para la incorporación de los nutricionistas en la encuesta, existía una instancia de supervisión durante el trabajo de campo que condicionaba la continuidad de su tarea. Este esquema de supervisión se abordará en el capítulo correspondiente.

La capacitación de los timbreadores, técnicos de laboratorio y bioquímicos.

El objetivo central de ambas capacitaciones estuvo orientado a transferir los conceptos, procedimientos, técnicas y actitudes específicas para el desarrollo de su función durante el trabajo de campo.

La instancia de capacitación de estos actores estuvo a cargo del equipo técnico provincial, a partir de los contenidos y herramientas didácticas transferidos por el equipo técnico nacional35.

En cuanto a los timbreadores, dadas las funciones que debían desempeñar, la capacitación estuvo centrada en el desarrollo de capacidades para:

♣ Sensibilizar a la población sobre la necesidad de su participación para el desarrollo de la encuesta.

♣ Generar actitudes de cordialidad y respeto hacia la población, dado que eran las primeras personas en presentar la encuesta en los hogares.

♣ Incorporar la técnica de recorrido de puntos muestra para el correcto relevamiento de la zona.

♣ Registrar la información de los hogares respetando las pautas preestablecidas.

♣ Comprometerse con la veracidad de los datos. Esta condición era muy importante ya que la población objetivo de la encuesta era seleccionada a partir de la información recogida por los timbreadores.

35 Durante la capacitación del ETP se entregó material de apoyo para la capacitación de ambos actores, que se incluyen en el Anexo 10.


♣ Trabajar en equipo. Esta capacidad se ponía en juego en el momento en que el timbreador desarrollaba la función de asistente de la encuestadora.

La jornada de capacitación de los timbreadores era presencial, de un día y se desarrollaba en cada una de las localidades seleccionadas para la encuesta.

La organización de esta jornada se estructuró de la siguiente manera: por la mañana se abordaban los conceptos y las técnicas a utilizar para el relevamiento de la población objetivo, y por la tarde cada timbreador recorría el punto muestra asignado para su reconocimiento y anticipación de posibles inconvenientes de mapeo.

Las técnicas utilizadas durante la capacitación fueron fundamentalmente el juego de roles, la práctica de un discurso adecuado para presentarse ante los hogares, la ejercitación en el llenado de la planilla de registro de datos (hoja de ruta) según las pautas establecidas y la práctica en el correcto armado de los instrumentos de medición antropométrica.

Los técnicos de laboratorio y bioquímicos participantes fueron profesionales con experiencia, calificados para la tarea técnica que debían desempeñar y provenientes del sector privado.

La capacitación estuvo centrada en dos ejes fundamentales: la transmisión de todos los procedimientos a realizar y la generación de compromisos para desempeñar roles no tradicionales o diferentes a los acostumbrados. El operativo de la ENNyS implicó el desarrollo de prácticas en un contexto no habitual respecto de las realizadas en los laboratorios. En este sentido, los aspectos que estructuraban la capacitación estuvieron orientados a:

♣ Conocer el contenido general de la encuesta, la secuencia de actores y procedimientos involucrados, y la relevancia de los datos bioquímicos en la construcción de la información.

♣ Involucrar a los profesionales en un operativo de alcance nacional y desde el ámbito de la salud pública. Esta cuestión fue un aspecto particularmente sensible a problematizar ya que la encuesta planteó una concepción diferente del trabajo respecto de la práctica clínica. Implicó la extracción sangre a individuos que no estaban en situación de demanda de atención médica en los servicios de salud sino que habían sido persuadidos a colaborar con el relevamiento de datos en forma voluntaria y en sus propios hogares.

♣ Promover comportamientos de responsabilidad y cuidado hacia los sujetos encuestados para garantizar confianza de la población en la rigurosidad de los procedimientos aplicados36.

♣ Promover la familiarización con el material para las extracciones provisto especialmente para la encuesta, manipulación de su contenido y especificaciones de acuerdo a la pertenencia a los diferentes grupos etáreos.

36 Las actitudes asumidas por los técnicos y bioquímicos permitió aumentar los márgenes de aceptación a la extracción de sangre.


♣ Asegurar la óptima comprensión de las definiciones del trabajo. Se revisó la racionalidad de aquellas prácticas vinculadas a la extracción de sangre y el conocimiento que las sustenta.

♣ Incorporar la lógica de la cartografía de los puntos muestra para el correcto relevamiento de la zona. A diferencia de las encuestadoras, los técnicos y bioquímicos realizaban el recorrido sin la asistencia de los timbreadores y debían cumplir un riguroso horario consecutivo de citas establecidas en las hojas de ruta de cada día.

♣ Valorizar aspectos de la realidad local para situar el trabajo en el contexto. Se recuperaron experiencias respecto del reconocimiento territorial y la respuesta de la población local obtenidas en el timbreado.

La capacitación de los data entrys.

El objetivo central fue capacitar sobre los siguientes procedimientos:

♣ Carga de datos, resultante del trabajo de campo de los timbreadores.

♣ Selección de la muestra.

♣ Emisión de los listados para las encuestadoras y los técnicos de laboratorio.

♣ Carga de datos de los resultados de las entrevistas.

♣ Carga de la información contenida en las encuestas.

La instancia de capacitación de los data entry estuvo a cargo del equipo técnico nacional.

La capacitación se desarrollaba en cada una de las localidades cabecera de cada provincia y se centraba en:

♣ La carga de la información en la base de datos, respetando las pautas preestablecidas.

♣ El compromiso con la fidelidad de los datos cargados.

8.4 El diseño de manuales e instructivos

Los conceptos, procedimientos, técnicas y responsabilidades relativas a la implementación de la encuesta estaban contenidos en manuales operativos y de apoyo que permitían resguardar la uniformidad de criterios en la tarea. Estos documentos eran utilizados como herramientas de trabajo durante la capacitación de los equipos técnico provinciales y encuestadores, así como también en las instancias de capacitación provincial de timbreadores y técnicos de laboratorio. Por otro lado, eran elementos de consulta permanente para los equipos técnicos durante el desarrollo del trabajo de campo.

El equipo técnico nacional fue responsable de la redacción de estos materiales, cada uno de ellos tenía relación directa con alguno de los roles a cumplir durante el operativo de campo, de manera que había materiales cuyos destinatarios eran los integrantes del


equipo técnico provincial y otros dirigidos a los equipos responsables del relevamiento de datos.

Los manuales y materiales de apoyo desarrollados fueron los siguientes:

• Manual de operaciones del Equipo Técnico Provincial. Destinado a los integrantes de los equipos técnicos de cada jurisdicción. Su propósito fue detallar las diversas actividades que involucraba el trabajo de campo, las responsabilidades y funciones de cada uno de los integrantes para ejecutar la encuesta en la provincia. En este manual se incluyó un texto orientador con las indicaciones de los pasos a seguir para el manejo operativo del trabajo de campo.

• Manual del Sistema de Gerenciamiento de la Información. Destinado a los coordinadores logísticos y los data entristas de cada localidad. Su propósito fue proporcionar los procedimientos a utilizar para la carga de datos de la información relativa a la actividad de timbreado, de encuesta y de toma de muestra de sangre37.

• Manual del Encuestador. Destinado a los encuestadores nutricionistas. Su propósito fue proporcionar los criterios para el registro de la información en cada uno de los cuestionarios y los procedimientos para las mediciones antropométricas, la presión arterial y el instructivo para el recordatorio dietético38.

• Manual del Timbreador. Destinado a los timbreadores. Su propósito fue proporcionar las funciones, definiciones y procedimientos para registrar la información durante el desempeño de su tarea.

• Manual de Procedimientos Bioquímicos. Destinado a los bioquímicos y técnicos responsables del procesamiento de las muestras de laboratorios. Describe los procedimientos en sus etapas pre-analítica, analítica y post-analítica a fin de estandarizar las técnicas aplicadas en todos los laboratorios involucrados. Además detalla las pautas para la conservación y transporte refrigerado de muestras y la disposición final de los residuos generados de acuerdo a normas de calidad y de bioseguridad.

• Manual del Supervisor Bioquímico. Destinado a los supervisores bioquímicos de cada una de las jurisdicciones. Su propósito fue detallar las responsabilidades y tareas que debían cumplir dichos profesionales en relación con la ejecución de la encuesta en su provincia antes, durante y después del trabajo de campo39.

• Manual del Técnico de Laboratorio.

37 Ver Anexo 13: Manual del Sistema de Gerenciamiento de la Información 38 Ver Anexo 14: Manual del Encuestador 39 Ver Anexo 15: Manual del Supervisor Bioquímico


Destinado a los técnicos de laboratorio y bioquímicos que hicieron la toma de muestra de sangre a la población encuestada. Su propósito fue proporcionar los elementos y la información necesaria para desempeñar su tarea40.

• Material de apoyo para la capacitación de timbreadores. Destinado a los coordinadores logísticos de cada jurisdicción. Su propósito fue transferir herramientas didácticas para ser utilizadas en la capacitación de los timbreadores en cada localidad.

• Material de apoyo para la formación de encuestadoras. Este material fue utilizado por el equipo técnico central durante la capacitación de las encuestadoras. Su propósito fue contar con herramientas didácticas para la formación de dichas profesionales.

8.5 El esquema de supervisión y el control de calidad de los datos.

La supervisión tuvo como objetivo asegurar que los actores, en el desempeño de sus roles específicos, resguarden los procedimientos que garanticen el nivel de calidad requerido en la encuesta.

La supervisión estuvo a cargo del equipo técnico nacional y los equipos provinciales. A continuación se describen las responsabilidades de cada nivel.

Equipo técnico nacional.

El equipo contaba con supervisores logísticos, supervisores nutricionistas y supervisoras bioquímicas.

• La supervisión logística implicaba un acompañamiento al inicio del trabajo en cada provincia, organizando conjuntamente la estrategia a implementarse durante el trabajo de campo. Los supervisores logísticos del equipo técnico nacional, organizados por regiones, permanecían en la provincia alrededor de una semana, de acuerdo con una planificación preestablecida. Los momentos de presencia estaban asociados a las tareas de: organización del trabajo de campo, inicio del timbreado, selección de la muestra y comienzo del trabajo de encuesta.

• La supervisión nutricionista tenía un doble propósito. Por un lado, observar el comportamiento de las encuestadoras en terreno, acompañándolas en sus visitas a los hogares. Los ejes de observación se centraban en: la estrategia utilizada para conseguir la entrevista y la autorización para la toma de muestra de sangre, el encuadre de la entrevista, la firma del consentimiento informado, la formulación de las preguntas del cuestionario, la aplicación de las técnicas de recordatorios de la ingesta, antropométricas y tensión arterial. Posteriormente, una vez concluida la encuesta, constataban la consistencia de la información registrada a través de la lectura de los cuestionarios correspondientes. Al término de la supervisón en la localidad, la referente del

40 Ver Anexo 16: Manual del Técnico de Laboratorio


equipo nacional, hacía una devolución individual y colectiva sobre los aciertos y errores identificados.

Por otro lado, la tarea de las supervisoras nacionales tenía como objetivo corroborar que se estuvieran aplicando los criterios de observación y evaluación por parte de la supervisora provincial, de acuerdo a los estándares establecidos.

• La supervisión bioquímica implicó colaborar en la organización del trabajo de campo en las provincias, especialmente en los días iniciales del arranque. Se plantearon dos instancias de trabajo. Por un lado, presencia en la realización del operativo en sus aspectos logísticos (asignación de horarios de turnos, coordinación del trabajo de campo en la base de operaciones y tareas de articulación con la supervisión nutricionista y la supervisión logística) y por otro, acciones específicas de índole técnica vinculadas al trabajo con los laboratorios. En este sentido, se supervisó el cumplimiento de las normas de calidad por parte de los laboratorios participantes y el suministro de recursos humanos y materiales, además de articular acciones operativas con la representación nacional de la empresa prestadora de servicios. Un propósito fundamental constituyó el resguardo de la reproducibilidad de los procedimientos entre jurisdicciones, aparte de capitalizar y transferir en forma dinámica en el transcurso del operativo, la experiencia previa acumulada durante el proceso de implementación.

Equipo Técnico provincial.

En relación con el relevamiento de datos, fue necesario establecer distintas instancias de supervisión que se explicitan a continuación:

♣ La supervisión de los timbreadores, bajo la responsabilidad del coordinador logístico. Esta tarea consistió en controlar el cumplimiento del correcto recorrido de cada punto muestra, así como el llenado de la planilla de relevamiento de datos de la población objetivo. Esta supervisión se realizaba cotidianamente al regreso de los timbreadores a la base de operaciones. Dada la cantidad de personas involucradas en la tarea de timbreado y la celeridad con que la información debía ser chequeada para la carga en la base de datos, fue necesaria la colaboración de todo el equipo.

♣ La supervisión de las encuestadoras. Las supervisoras nutricionistas de cada provincia fueron responsables de analizar el llenado de los cuestionarios al finalizar el trabajo de campo diario. Esta tarea consistía en revisar la consistencia de la información registrada, el flujo de preguntas, la codificación del componente de ingesta y el correcto registro de las mediciones antropométricas y de la presión arterial. Cuando se detectaban inconsistencias o vacíos de información, las encuestadoras debían regresar a los hogares para completar el dato faltante o corregir el error.

La supervisión ejercida por las nutricionistas del equipo provincial permitía establecer parámetros de desempeño de cada encuestadora a partir de la identificación de errores según una tipología predefinida por el equipo técnico nacional. Esta información debía


ser volcada en planillas de evaluación41 diseñadas con ese fin, que debían ser enviadas semanalmente al equipo nacional.

Con el objetivo de garantizar la circulación de la información entre las provincias y la nación sobre la calidad del trabajo de cada encuestadora, se diseñó una planilla de evaluación42 resumen que contenía información sobre los errores registrados en las últimas 20 encuestas de cada nutricionista. Esta planilla tenía por objetivo informar a la provincia que estuviera iniciando su trabajo de campo sobre el desempeño de cada encuestadora. Además, la información sistematizada por las supervisiones, era uno de los elementos considerados para definir la continuidad de las encuestadoras.

♣ La supervisión de los técnicos de laboratorio y bioquímicos planteó varias instancias de trabajo. Por un lado, organizar la logística de turnos para realizar las extracciones de sangre a los encuestados, supervisar los procedimientos de los laboratorios de acuerdo a criterios de calidad, coordinar acciones cotidianas con los técnicos y bioquímicos abocados a la tarea de campo y controlar el registro de los datos en el sistema de carga para garantizar la emisión cotidiana de la hoja de ruta del técnico de laboratorio.

En el momento de la entrevista en el hogar y luego de haber procurado el consentimiento informado, la encuestadora pactaba un horario para la realización de la extracción de sangre. Por razones operativas y para evitar ulteriores rechazos, era conveniente que la extracción se realizara en un tiempo no mayor a las 48 horas de realizada la encuesta. Para ello, la supervisión bioquímica entregaba cada día a la encuestadora una planilla con un esquema de turnos para la mañana siguiente y la posterior. La oferta de horarios brindaba al encuestado posibilidades de elección e inclusive excepciones al diseño. Si se tiene en cuenta que un técnico de laboratorio recorría en una mañana el itinerario de tres encuestadoras, la estructura de los turnos exigía una cuidadosa planificación para asegurar la secuencia, optimizar el tiempo y evitar la superposición de horarios.

La supervisión bioquímica recibía los informes de los análisis efectuados el día anterior para ser distribuidos semanalmente entre los efectores de primer nivel de atención locales, donde los encuestados acudían a retirarlos. Fue responsabilidad de los supervisores conciliar las extracciones realizadas con los resultados recibidos. También corroborar la correcta derivación de las muestras de procesamiento central desde los laboratorios provinciales a los especializados (ferritina, folatos, vitaminas) lo que implicó una compleja logística de envíos refrigerados.

En relación con la captura de datos, el equipo técnico provincial, a través del coordinador provincial y logístico, fue responsable de supervisar la carga de la información, tanto en la etapa de timbreado como en la de aplicación de la encuesta.

El sistema utilizado para la captura datos en formato electrónico incluyó filtros y restricciones. Se definió un número suficiente de registros, a seleccionarse aleatoriamente que debían contrastarse con la información consignada en los formularios 41 Ver Anexo 17: Planillas de evaluación de desempeño 42 Ver Anexo 17: Planillas resumen de evaluación de desempeño


8.6 El software

Sistema de Hojas de Ruta

Permitió la carga de las personas que componían los hogares de los domicilios visitados durante el recorrido de los puntos muestra por los timbreadores. Esto posibilitó la construcción del marco de selección muestral.

Una vez cargada toda la información correspondiente a un punto muestra, se procedía a seleccionar al azar dentro de cada población objetivo, niños de 6 a 23 meses, niños de 2 a 5 años, mujeres en edad fértil (10 a 49 años y embarazadas), la cantidad de casos requeridos a visitar por las encuestadoras nutricionistas.

Emitía las hojas de ruta de la nutricionista, que contenían los datos de los hogares a ser visitados y dentro de ellos la/s personas seleccionadas.

Una vez realizada la entrevista en los domicilios seleccionados, se cargaban los datos, la fecha y hora acordada para la extracción de sangre, información necesaria para la generación de la hoja de ruta del técnico de laboratorio.

Emitía las hojas de ruta del técnico de laboratorio, que contenían los datos de los hogares a ser visitados y dentro de ellos la/s personas a las cuales se les debía hacer la extracción de sangre.

En la hoja de ruta del técnico de laboratorio, se pegaba una etiqueta que identificaba la muestra extraída. Está información luego era cargada al sistema, a efectos de tener cerrado el circuito de la información.

El sistema podía emitir una amplia variedad de listados de control tanto de la actividad de timbreadores, nutricionistas y técnicos de laboratorio como así también información estadística. A su vez generaba listados para ser enviados en conjunto con las muestras de ferritinas, folatos y vitaminas a los laboratorios regionales.

Sistema de Carga de Cuestionarios

Permitió la carga de los cinco cuestionarios que se utilizaron en la encuesta en una base de datos compuesta por 152 tablas diferentes.

El sistema tiene diferentes pantallas de carga para cada cuestionario y dimensiones de la encuesta. El mismo tiene incorporados controles de validación de los datos para evitar la carga de información errónea en los distintos campos.

Sistemas auxiliares

Para llevar adelante el proceso de control y consistencia de la información se desarrollaron programas específicos. Los mismos entrecruzan la información almacenada en las distintas bases de datos.


Como se ha dicho precedentemente existen tres grandes bases de datos: Hojas de ruta de timbreadores y encuestadores, Cuestionarios y Bioquímica. Esta última contiene la información de las distintas determinaciones bioquímicas.

Se desarrollaron adicionalmente sistemas utilitarios a efectos de copiar, mover o borrar datos.

Por último, para consolidar la información de las distintas dimensiones de análisis se desarrollaron sistemas de generación de archivos de intercambio para ser procesados por los sistemas de producción de datos. Asimismo este sistema produce la conversión de la información de los alimentos en nutrientes.

8.7 La estrategia de difusión

La estrategia de comunicación social tuvo dos objetivos:

♣ sensibilizar a los niveles de decisión para que fueran facilitadores de la ejecución de la encuesta,

♣ informar debidamente a la población sobre las características del estudio para obtener su colaboración.

Para el logro de estos objetivos se plantearon acciones a dos niveles. Por un lado, la realización de mensajes masivos para informar a la opinión pública sobre la encuesta, y por el otro, acciones focalizadas para informar a los actores clave de cada provincia y a la población de las zonas a relevar.

En cuanto a la campaña masiva, dado que los recursos no eran suficientes para la realización de una campaña de difusión en los medios nacionales, se utilizó la gestión de los espacios gratuitos –o bien los recursos de Presidencia de la Nación- para conseguir el pautado a nivel nacional.

Para ello la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil solicitó la intervención de la oficina de Prensa del Ministerio para la gestión de esos espacios. En cuanto a los mensajes difundidos, el área de Capacitación y Comunicación Social de la Dirección Nacional articuló con la oficina de Prensa para la elaboración de los spots de TV y radio.

Se sugirió que los spots de radio y TV estuvieran en el aire alrededor de un mes antes del inicio de la encuesta, dando prioridad al pautado en los medios de las provincias a relevar. Se planteó que la misma fuera replicada en cada región días antes del inicio del estudio en las respectivas zonas geográficas.

Para acompañar la sensibilización del nivel de decisores se realizó un documento de presentación de la encuesta43 y un folleto institucional para informar más ágilmente a actores clave de medios de comunicación, técnicos, asociaciones científicas, niveles ejecutivos, etc.

43 Documento de Presentación. Ministerio de Salud. Buenos Aires, 2004.


Se identificaron todas las producciones de los soportes comunicacionales con un logo de la encuesta.

En cuanto a las acciones focalizadas, estuvieron dirigidas a la comunidad de las localidades a relevar. Se distribuyó información a nivel provincial y municipal en medios masivos, asociaciones vecinales y casas seleccionadas.

Se identificaron referentes provinciales de comunicación para la encuesta que realizaron la distribución de información en los medios locales. Un mes antes del comienzo del relevamiento en cada localidad se comenzaba con esa distribución en formato spot o gacetilla según disponibilidad provincial.

La información destinada directamente a la comunidad tuvo dos etapas: la primera se llevó a cabo por cada localidad donde se desarrollaba la encuesta, que distribuyó volantes con información destinados a asociaciones vecinales, clubes, iglesias y comedores barriales. La segunda etapa fue la distribución de la información cara a cara y mediante volantes y trípticos a través de los responsables de encuestar, en su visita previa a las casas seleccionadas. Con ello se pretendió llegar con la información concreta y directa a través de los mismos encuestadores, para conseguir una actitud facilitadora de la gente ante la visita.

Los encuestadores tenían una identificación personal que acreditaba su pertenencia a la Encuesta Nacional de Nutrición. Los materiales que se utilizaron para la difusión han sido: logotipo, documento de presentación de la encuesta, cartilla institucional, spots televisivos y radiales, volante, tríptico y afiche para información al público, tarjetas identificatorias44.

44 Ver Anexo 18: Materiales de difusión de la encuesta


BIBLIOGRAFÍA

1. Hojas de Balance de Alimentos, FAO, http://apps.fao.org/page/collections?

subset= nutrition

2. INDEC, Incidencia de la pobreza y de la indigencia en el aglomerado Gran Buenos Aires, mayo 2001 (mimeo)

3. Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares. Región metropolitana del Gran Buenos Aires. Resultados definitivos 1996/1997. Volumen 3. INDEC, Buenos Aires, 1998

4. Dirección de Salud Materno Infantil. Estudios Antropométricos en la población infanto-juvenil. República Argentina 1993-1996. Ministerio de Salud, 1999

5. Calvo EB, Carmuega E, Gnazzo N, et al. Evaluación del estado nutricional de la población de niños de 9 a 24 meses de edad residente en los partidos del Gran Buenos Aires. Arch Arg Pediatr 1991; 89:132-41.

6. Calvo EB, Islam J, Gnazzo N, et al. Encuesta nutricional en niños menores de 2 años de la Provincia de Misiones. I. Indicadores dietéticos y hematológicos. Arch Arg Pediatr 1987; 85:260-69.

7. CESNI. Proyecto Tierra del Fuego. Diagnóstico basal de salud y nutrición. CESNI- Fundación J. Macri. Buenos Aires, 1995.

8. Díaz A, Apezteguia MC, Jaquenod M y col. Encuesta nutricional a niños/as menores de 6 años de la Provincia de Buenos Aires. Proyecto NUTRIABA. Resumen XII Congreso Latinoamericano de Nutrición (SLAN). Buenos Aires, 2000.

9. Viteri FE, Gueri M y Calvo EB. Informe del Taller Subregional sobre el Control de la deficiencia de Hierro y las Anemias Nutricionales. Buenos Aires, 1992. Publicación INCAP, Guatemala, 1995.

10. Calvo EB, Gnazzo N. Prevalence of iron deficiency in children aged 9-24 mo. from a large urban area of Argentina. Am J Clin Nutr 1990; 52:534-8.

11. Morasso MC, Molero J, Vinocur P y col. Deficiencia de hierro y vitamina A en niños y niñas de 6 a 24 meses en Chaco. Resumen XII Congreso Latinoamericano de Nutrición (SLAN). Buenos Aires, 2000.

12. CESNI-CLACYD. Encuesta de Salud, Nutrición y Desarrollo. Mamás y niños del 2000. Ciudad de Córdoba, 2000.

13. Silva-Croome MC, Niepomniszcze H. Informe del CACDDI-FASEN. Revista de la Sociedad Argentina de Metabolismo y Endocrinología 2002; 39(2):s/n

14. Bollada P; Gandini A; Besio M; Cánovas de la Vega E; Junco M; Sartorio G; Niepomniszcze H. Monitoreo de DDI en la Provincia de Catamarca (1999). Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo 2002; 39(3)


15. Mascaró P; Harburguer P; Yacante O; Do Campo S; Sánchez G; Pereyra E; Cánovas de la Vega E; Junco M; Sartorio G; Niepomniszcze H. Monitoreo de DDI en la Costa Patagónica (1999). Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo 2002; 39(4)

16. Escalada L; Schaller R; Husulak E; Insaurralde C; Stasiuk M; Junco M; Sartorio G; Niepomniszcze H. Monitoreo de DDI en la Provincia de Misiones (2000). Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo 2003; 40(1)

17. Andrade J, Calvo E, Marconi E. Evaluación del estado nutricional de la población de varones de 18 años. Argentina, 1992-1993. Boletín del Programa Nacional de Estadísticas de Salud. Edición Especial Nº 2, Ministerio de Salud, 1996.

18. Abeyá Gilardon E, Lejarraga H. Prevalencia de obesidad en 88.861 varones de 18 años. Argentina, 1987. Arch Arg Pediatr 1995; 93:71-79.

19. Kovalskys I, Bay L, Herscovici C, Berner E. Prevalencia de obesidad en una población de 10 a 19 años en la consulta pediátrica. Arch Argent Pediatr 2003;101(6):441-7.

20. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH.: Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide:international survey.BMJ 2000;320:1-6

21. Calvo E, Sosa E. Iron status in non-pregnant women of child-bearing age living at Greater Buenos Aires. Eur J Clin Nutr 1991; 45(4):215-20.

22. Morasso MC, Molero J, Vinocur P, y col. Deficiencia de hierro y anemia en mujeres embarazadas en Chaco. Resumen XII Congreso Latino Americano de Nutrición (SLAN). Buenos Aires, 2000.

23. ACC/SCN. Nutrition through the life cycle. 4th Report on the Nutritional World Situation. 2000

24. ACC/SCN Comission on the Nutrition Challenges of the 21st Century. Ending Malnutrition by 2020: An Agenda for Change in the Millennium. Food & Nutrition Bulletin, 2000; 21(3).

25. Flood, Cristina; M. Harriague; L. Gasparini y B. Velez: “El Gasto Público Social y su impacto redistributivo”, Buenos Aires, 1993; MEOySP, Secretaría de Programación Económica

26. Beaton G, Kelly A, Kevany J, Martorell R, Mason J. Appropriate uses of anthropometric indices in children. ACC/SCN State of the Art Series. Nutrition Policy Discussion Paper Nº 7. 1990

27. WHO. Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series Nº 854. Geneva, 1995


28. Albaizeta D, Mercer R, Durán P, Etcheverry ME, Vinocur P. Práctica de lactancia en Argentina: 10 años después de la Cumbre Mundial de la Infancia. Resumen Annual Meeting American Public Health Association, Atlanta 2001.

29. Warren CW, Riley L, Asma S et al. Tobacco use by youth: a surveillance report from the Global Youth Tobacco Survey project. Bulletin World Hlth Org 2000; 78(7):868-876.

30. http://www.who.int/ncd/cvd/trs862.html

31. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics 1987; 79:1. Update on the Task Force Report (1987) on High Blood Pressure in Children and Adolescents. National Institute, National Heart, Lung and Blood Institute. 1997.

32. UNICEF. Estado Mundial de la Infancia. Informe 1998.

33. Hertzman C, Wiens M. Child development and long-term outcomes: a population health perspective and summary of successful interventions. Soc Sci Med. 1996; 43(7):1083-95

34. PROMIN. Programa Materno Infantil y Nutrición. Ministerio de Salud de la Nación.

35. Waldmann L, Cardarelli G. Mucho más que crecer. El desafío del desarrollo infantil en la perspectiva del riesgo social. Entre Todos. Una apuesta por la vida. 2001;1(1):4-5. Ministerio de Salud.

36. Label C. En los tiempos de la constitución psíquica. Experiencias en instituciones que atienden niños menores de 2 años en situación de riesgo social. Desarrollo cognitivo. La educación en los primeros años. Tomo 40. Novedades Educativas. Buenos Aires, 2001.

37. Lejarraga H, Pascucci MC, Krupitzky S, Kelmansky D, Bianco A, Martinez E, Tibaldi F, Cameron N. Psychomotor development in Argentinean children aged 0-5 years. Paediatr Perinat Epidemiol. 2002; 16(1):47-60.

38. Olson CM. Nutrition and health outcomes associated with food insecurity and hunger. J Nutr 1999; 129:521S-524S

39. Popkin B. The shift in stages of the nutrition transition in the developing world differs from past experiences. Public Health Nutrition 2002; 5:205-14

40. Popkin B. The nutrition transition and obesity in the developing world. J Nutr 2001; 131:871-873

41. Lejarraga H, Heinrich J, Anigstein C, y col. Crecimiento y desarrollo. Normas de diagnóstico y tratamiento. Sociedad Argentina de Pediatría. Buenos Aires, 1987


42. Hamill PV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF. NCHS growth curves for children birth-18 years. United States. Vital Health Stat 11. 1977 Nov; (165):i-iv, 1-74

43. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH.: Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide:international survey.BMJ 2000;320:1-6

44. International Obesity Task Force. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO consultation on obesity. World Health Organization, Geneva, 1998

45. de Onis M, Yip R, Mei Z. The development of MUAC-for-age reference data recommended by a WHO Expert Committe. Bull World Health Organ 1997; 75(1):11-8.

46. Mardones F, Rosso P, Villarroel del Pino L. Comparación de dos patrones de incremento de peso durante el embarazo. Rev Chil Nutr 1998; 25(2):7-15.

47. MEASURE Evaluation. Recolección de datos clínicos y biológicos en encuestas de población en países en vías de desarrollo. Academia Nacional de Ciencias, Washington, 2000.


ANEXOS CITADOS

1. Anexo 1: Manual del timbreador. 2. Anexo 2: Diseño de la muestra. 3. Anexo 3: Cuestionarios 1, 2, 3, 4 y 5. 4. Anexo 4: Enumeración de variables utilizadas de la encuesta. 5. Anexo 5: Guías visuales de alimentos. 6. Anexo 6: Manual de procedimientos bioquímicos. 7. Anexo 7: Pliego de Bases y Condiciones de Obras adaptado para el trabajo de

campo de encuestadoras y timbreadores para la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Licitación Pública Nacional 009 UCP. Sección 5, Especificaciones Técnicas.

8. Anexo 8: Pliego de Bases y Condiciones de Obras adaptado para la realización de las determinaciones bioquímicas para la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Licitación Pública Nacional 010 UCP. Sección 5, Especificaciones Técnicas.

9. Anexo 9: Acta Acuerdo. 10. Anexo 10: Manual de Operaciones del Equipo Técnico Provincial. 11. Anexo 11: Programa utilizado en la capacitación de los equipos técnico

provinciales. 12. Anexo 12: Programa utilizado en la capacitación de las encuestadoras. 13. Anexo 13: Manual del Sistema de Gerenciamiento de la Información. 14. Anexo 14: Manual del encuestador. 15. Anexo 15: Manual del Supervisor Bioquímico. 16. Anexo 16: Manual del Técnico de Laboratorio. 17. Anexo 17: Planillas de evaluación de desempeño. 18. Anexo 18: Materiales de difusión de la encuesta. 19. Anexo 19: Nota de aprobación del Comité de Etica del Hospital de Clínicas.

Documents

Implementación encuesta ENNYS