Implementation of Safety Management Systems to Products

โครงงานวศวกรรมการบนและอวกาศ ภาควชาวศวกรรมการบนและอวกาศ

คณะวศวกรรมศาสตร มหาวทยาลยเกษตรศาสตร

เรอง

การประยกตใชระบบการจดการความปลอดภยกบกระบวนการซอมบ ารงชนสวนอากาศยาน

Implementation of Safety Management Systems to Products Repair Process (A case study of Aviation Maintenance

Industry)

โดย

นาย ธนดณ เอนกบญสถาพร 5410501721 นางสาว ณฐชลนท เศาภายน 5410506766

พ.ศ. 2557

ii

การประยกตใชระบบการจดการความปลอดภยกบกระบวนการซอมบ ารงชนสวนอากาศยาน

Implementation of Safety Management Systems to Products Repair Process (A case study of Aviation Maintenance Industry)

โดย นาย ธนดณ เอนกบญสถาพร 5410501721 นางสาว ณฐชลนท เศาภายน 5410506766

โครงงานวศวกรรมการบนและอวกาศ

ภาควชาวศวกรรมการบนและอวกาศ คณะวศวกรรมศาสตร มหาวทยาลยเกษตรศาสตร

ตามหลกสตรวศวกรรมศาสตรบณฑต สาขาวศวกรรมการบนและอวกาศ

ไดรบการพจารณาเหนชอบโดย

อาจารยทปรกษาโครงงาน …………………………...............วนท.......…เดอน.….….พ.ศ.……… (อาจารย ดร.มนตชย สระรตนชย ) กรรมการ..…………………………...............วนท......…เดอน……...พ.ศ.……… (อาจารย รศ.ดร. ปองวทย ศรโพธ) กรรมการ..…………………………...............วนท......…เดอน……....พ.ศ.……… (อาจารย ดร. ปวเรศ ชมเดช) ผมอ านาจลงนามของบรษท……………….……………….......วนท.....…เดอน.……...พ.ศ.………

(ดร. ศรนย เบญจนรตน)

http://ase.eng.ku.ac.th/index.php?option=com_content&view=article&id=157&catid=22&lang=th&Itemid=206



iii

นาย ธนดณ เอนกบญสถาพร ปการศกษา 2557 นางสาว ณฐชลนท เศาภายน ปการศกษา 2557 การประยกตใชระบบการจดการความปลอดภยกบกระบวนการซอมบ ารงชนสวนอากาศยาน ปรญญาวศวกรรมศาสตรบณฑต (สาขาวศวกรรมการบนและอวกาศ) ภาควชาวศวกรรมการบนและอวกาศ คณะวศวกรรมศาสตร มหาวทยาลยเกษตรศาสตร

บทคดยอ

ในทางดานการบนนน ความปลอดภยถอเปนสงส าคญทสดททกหนวยงานทเกยวของกบอตสาหกรรมทางการบนจ าเปนตองตระหนกถงเปนอนดบแรก ระบบการจดการความปลอดภยถกน ามาใชควบคไปกบมาตรฐานความปลอดภยเพอลดความเสยงทอาจกอใหเกดอนตรายตอชวตและทรพยสน โดยเฉพาะหนวยงานซอมบ ารงชนสวนอากาศยานความปลอดภยในงานซอมบ ารงเปนสงส าคญอยางยง หากเกดความบกพรองแมเพยงเลกนอยเกดขนระหวางการซอมบ ารงอาจท าใหเกดความเสยหายเกดขนทงในสวนของการซอมบ ารงและอาจกระทบถงการปฏบตการบน ทางคณะผ จดท าจงไดท าการศกษาออกแบบกระบวนการน าไปใชเพอชวยในการสบสวนหาสาเหตทท าใหเกดอบตเหตหรออบตการณในการซอมบ ารง โดยกระบวนการดงกลาวมการออกแบบโดยใชความรจากการน าหลกการทเกยวของกบระบบการจดการความปลอดภยทมอยหลายหลกการดวยกน โดยน าจดเดนของแตละหลกการมาบรณาการเพอใหเหมาะสมกบกระบวนการซอมบ ารงชนสวนอากาศยาน ทางผจดท าไดท าการประเมนกระบวนการทออกแบบไวน ามาทดลองใชกบกรณศกษาทงสน 5 กรณ จากนนน าขอมลทไดมาวเคราะหหารากของสาเหตของปญหา สรปผลและแนะน าวธแกไขปญหาเบองตนใหกบหนวยงาน จากนนไดท าการประเมนผลกระบวนการทออกแบบ จากผลการวเคราะหทไดท ากรณศกษาทง 5 กรณ จะถกน าไปทบทวนคณภาพของกระบวนการทออกแบบโดยการสมภาษณวศวกรผ ปฎบตงาน โดยผลตอบรบทไดนนพบวากระบวนการทไดออกแบบมาสามารถใชหารากของสาเหตของปญหาไดจรง และสามารถน าไปวางแนวทางการแกไขปญหาตอได อกทงยงท าใหหนวยงานมองเหนถงความส าคญของระบบการจดการความปลอดภย ซงจะท าใหระบบการท างานมประสทธภาพมากขน ค าส าคญ : ระบบการจดการความปลอดภย, การบ ารงรกษาอากาศยาน, รากของสาเหตของปญหา, การจดการ ความเสยง

iv

Anekbunsathaporn, Thanadol Academic Year 2014 Saobhayana, Nutchalin Academic Year 2014 Implementation of Safety Management Systems to Products Repair Process (A case study of Aviation Maintenance Industry) Bachelor Degree in Aerospace Engineering, Department of Aerospace Engineering Faculty of Engineering, Kasetsart University

Abstract In aviation, Safety is a factor that all agencies in the aviation industry give the priority. Safety Management Systems is being used to reduce the risk to life and property. In Aircraft Maintenance Industry, safety is very important. Only small error occurred during maintenance may cause damage in organization and also in flight operation. The objective of this study is to develop the process used to assist in the incident or accident investigation to identify the root cause of incident or accident in maintenance. The process is designed based on multi safety principle by integrate the strength of each principle which are suitable for aviation maintenance industry. Results of this study are test with five cases study from industry. Identifies root cause and recommendation are evaluated by the experience engineers. The feedback has indicated that the develop process can help to identify the root cause of the problem more efficiency and can lead to find the solution. . Keywords: Safety Management Systems, Aircraft Maintenance, Root cause, Risk Management

v

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบพระคณอาจารยทปรกษา อาจารย ดร. มนตชย สระรตนชย และดร. ศรนย เบญจนรตน ผจดการฝายวศวกรรม แผนกวศวกรรมพฒนาการซอมบ ารง บรษท ไทรอมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากด (Triumph Aviation Services Asia Co., Ltd.) ทใหความดแล ใหค าปรกษา ตดตอประสานงาน ใหค าแนะน าตางๆ อกทงยงชวยแกปญหาตางๆ ทเกดขนระหวางการท าโครงงาน ขอขอบคณ นาย มนตร ถาวร วศวกรพฒนาการซอมบ ารง บรษท ไทรอมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากด (Triumph Aviation Services Asia Co., Ltd.) ทใหความรวมมอ ใหขอมลโดยการสมภาษณ และใหการสนบสนน ขอขอบคณ นางสาว พมพทชา วชรเดชาพพฒน ผ ชวยฝายบคคล บรษท ไทรอมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากด (Triumph Aviation Services Asia Co., Ltd.) ทใหความรวมมอ ตดตอประสานงาน ขอขอบคณ นาย ไมตร ค ามา วศวกรพฒนาการซอมบ ารง บรษท ไทรอมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากด (Triumph Aviation Services Asia Co., Ltd.) ทใหความรวมมอ และใหการสนบสนน ขอขอบคณ นาย ตฤณภทร บรณกาล อดตวศวกรพฒนาการซอมบ ารง บรษท ไทรอมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากด (Triumph Aviation Services Asia Co., Ltd.) ทใหความรวมมอ และใหการสนบสนน ขอขอบคณ บคคลากรทกทาน ณ บรษท ไทรอมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากด (Triumph Aviation Services Asia Co., Ltd.) ทใหความรวมมอเปนอยางด ส าหรบการสนบสนนการท าโครงงานใหส าเรจลลวง ขอขอบคณคณะกรรมการทกทาน ทใหค าชแนะเพอปรบปรงโครงงานใหดขน ขอขอบคณคณาจารยทกทาน ทใหค าชแนะเพอปรบปรงโครงงานใหดขน โครงงานวจยชนนคงจะไมสามารถส าเรจลลวงได หากไมไดรบการสนบสนนจากบคคลทกลาวมาขางตนทงหมดน ทางคณะผจดท าขอขอบพระคณเปนอยางสงอกครง

นาย ธนดณ เอนกบญสถาพร นางสาว ณฐชลนท เศาภายน

ผจดท า

vi

สารบญ

บทคดยอ .......................................................................................................................................................... iii ABSTACT ....................................................................................................................................................... iv กตตกรรมประกาศ ............................................................................................................................................. v สารบญ ........................................................................................................................................................... vi สารบญภาพ .................................................................................................................................................... viii สารบญตาราง ................................................................................................................................................... x ค าอธบายสญลกษณและค ายอ ...………………………………...………………………......………………………xi 1 บทน า ........................................................................................................................................................... 1

1.1. วตถประสงคของโครงงาน ...............................................................................................................2 1.2. ขอบเขตของโครงงาน ...…….…...……………......…...……….……………………............................2

2 ทฤษฎทเกยวของ ………………………………………………………………………….………………..........….3 2.1. นยามศพท ………………………………………………………...……………….……………..........…3 2.2. ระบบการจดการความปลอดภย ……….…………………………………………...……......................3 2.3. การจดการความเสยง…………………………………………………………………………….......…..7 2.4. หลกการ Fault Tree Analysis (FTA-Model) ………...……………………...…………………….......15 2.5. หลกการ 5M-Model …………………………...……………….....…………………………………….18 2.6. หลกการ Dirty Dozen (Human Factor) …………..……………………………………………...........21 2.7. หลกการ Shell-model………………………………..…………………………………………….........22 2.8. หลกการ 5-Whys และ Root Cause Analysis (RCA) ……….…………………………………….......23 2.9. หลกการ Mishap Factor Evaluation Tree (MFET) …………….………………………………..........24

3 เครองมอทใชในการท าโครงงาน .......……………………….…………………….............................................29 3.1. งบประมาณทใช …………………………………………………………….......……………………….29

4 วธการด าเนนโครงงาน …………………………………………………………………………...…………..........30 4.1. ขนตอนการด าเนนงาน …………………………………………………………………………….........30 4.2. แผนงานและระยะเวลาในการด าเนนงาน ………………….………………………………..……........31 4.3. แนวทางในการสรางกระบวนการ ………...…………………………………………………...……......32 4.4. แนวทางวเคราะหหลกการ …………………………………………………………………………........36

5 ผลการด าเนนโครงงานและวจารณ .....................................….....………….…………………….….....…........39 5.1. การวเคราะหระบบการจดการความปลอดภยกบหนวยงานซอมบ ารงชนสวนอากาศยาน ....…............40

vii

5.2. การวเคราะหการใชกระบวนการกบแตละกรณศกษา …………………….....……..……….…...……..44 5.3. การเกบผลตอบรบ ....…….…………………………………………………………….........................75

6 สรปผลการด าเนนงานและขอเสนอแนะ .................................…………………………………………….........79 6.1. สรปสาระส าคญของโครงงานวจย ..........................................................................……….…........79 6.2. ปญหาและอปสรรค ...………………………………………………………………………..…............81 6.3. ขอเสนอแนะเพอการด าเนนงานตอในอนาคต ...……………………………..………..........................82

7 บรรณานกรม …………………………………………………...…………………………………..………..........83 8 ภาคผนวก ..........…………………………………………………...…………………………………..……….... 84

8.1. ภาคผนวก ก. (SMS-Check-list) ….................................................................……………….........85 8.2. ภาคผนวก ข. (MFET-Check-list) ……..……………………….…………………………….…...........99 8.3. ภาคผนวก ค. (แบบสมภาษณ) ...……………...…………………………….……….........................123

ประวตนสต .....……………………………………………………...…………………………………..…..…........129

viii

สารบญภาพ รปท 1 องคประกอบของระบบการจดการความปลอดภย ……….…………………………………….…………..4 รปท 2 แผนผงการจดการความเสยงและการประกนความปลอดภย ………….…………………………………..6 รปท 3 ตวอยางการวเคราะหโดยใช Fault Tree Diagram …………………………………………….....………17 รปท 4 แบบจ าลอง Shell-Model ………….….……………………......………………….……………………..22 รปท 5 ตวอยางการใชหลกการ 5-Whys และ Root Cause Analysis .…….…………………………………….24 รปท 6 แบบจ าลอง Procedures part of MFET ...……..…………...……………………...………….…………25 รปท 7 แบบจ าลอง Personnel part of MFET ……..………………..……………………………………………26 รปท 8 แบบจ าลอง Human Factors part of MFET ……...……………….…………………………….............27 รปท 9 แบบจ าลอง Facilities (hardware) part of MFET ……......................................................................28 รปท 10 กระบวนการออกแบบกระบวนการ …………………………………...…………………..….......………33 รปท 11 การใชกระบวนการทออกแบบมา …….……………………………...……………………….............…34 รปท 12 ตวอยางการน ากระบวนการไปใช-1 …………........…………………….……………………….……....34 รปท 13 ตวอยางการน ากระบวนการไปใช-2 ……….………........………………....................................….…35 รปท 14 ตวอยางการน ากระบวนการไปใช-3 ……….………........……………….....................................……35 รปท 15 ตวอยางการน ากระบวนการไปใช-4 .……….………........………………....................................……36 รปท 16 กลยทธระบบการจดการความปลอดภย ……….………........………………...............................……40 รปท 17 ชองวางหลงใส Bearing เขากบ Wheel ……….………........………………..............................…….44 รปท 18 ชนสวนของลอ Inner Half Wheel ……….………..........……………….....................................……44 รปท 19 เครองมอส าหรบใส Bushing ……….………........……………….............................................…….44 รปท 20 Bearing cup ……….………........………………...................................................................…….44 รปท 21 การประกอบ Inner Half Wheel ตามคมอ ……….………........………………...........................……45 รปท 22 การประกอบ Grease Dam Rings & Seals ……….………........………...................................……45 รปท 23 ตารางรปภาพส าหรบชวยชางเทคนค……….………........…………….....................................……..46 รปท 24 ตารางรปภาพหลงน าอปกรณมาวางเพอเตรยมงาน ……….………........………………..............…....46 รปท 25 กระดาษชวยเนนขอมลส าคญจาก Routing ……….………........………………............................…46 รปท 26 แผนผง Bearing Cup เกดความเสยหาย ……….………........………………............................……47 รปท 27 แผนผง ไมใส Grease dam ring and Seal ……….………........………………................................50 รปท 28 แผนผง ใช Tooling Support ผดชนด ……….………........……………….................................……52 รปท 29 แผนผง ใช Tooling Support ทมสภาพไมสมบรณ ……….………........………….……..............……53 รปท 30 แผนผง ชนงานเกดการงอตว ……….………........………………...............................................……55

ix

รปท 31 ชนงานงอตวเนองจากการเชอม ……….………........………………...........................................……55 รปท 32 ตวยด C-Clamp ……….………........……………….........................................…….......................55 รปท 33 แผนผง ชนงานเกดการงอตว..................................................................……….………............……56 รปท 34 ภายในหอง Blasting Room ...…….………........….……………..............................................……58 รปท 35 Blasting Cabinet ชนด Glass Bead ….…….………........……………….....................................…58 รปท 36 Blasting Cabinet ชนด Plastic Bead ...…….….……........………………...................................…58 รปท 37 ต เกบเมดบด ……….………........…………...……...................................................................……59 รปท 38 เมดบดทปนกน ……….………........……………….........................................….........................…59 รปท 39 แผนผง ผวชนงานเกดความเสยหาย ……….………........……………….....................................……59 รปท 40 แผนผง ใชเมดบดผดชนด ……….………........………………....................................................……62 รปท 41 แผนผง เกบเมดบดมการผสมกนของเมดคนละชนด……….………........……….….....................……64 รปท 42 ชนงาน Heat Exchanger ……….………........………………..........................................…........…65 รปท 43 ภาพประกอบ Heat Exchanger ตามคมอ ……….………........………………..............................…65 รปท 44 ความเสยหายทเกดขนกบตวครบ .……….………........………………..........................................…65 รปท 45 แผนผง ผวชนงานเกดความเสยหาย ……….………........………………...................................…….66 รปท 46 Diffuser Assembly ……….………........………………..........................................................……68 รปท 47 การผกรอนบรเวณผวนอกของชนงาน ……….………........………….........................................……69 รปท 48 ความเสยหายท าใหคา OD ไมคงท ……….………........……………….........................................…69 รปท 49 ชนงานหลงฉายไฟ Black Light-1 ……….………........….…………...............................................69 รปท 50 ชนงานหลงฉายไฟ Black Light-2 ……….………........………………......................................……69 รปท 51 แผนผง ผวชนงานเกดความเสยหาย……….………........………………............................................70

x

สารบญตาราง ตารางท 1 เทยบความนาจะเปนและระดบความรนแรง ...………………………………………………………...13 ตารางท 2 กระบวนการในการวเคราะหความเสยง ……………………………………………………………….14 ตารางท 3 สญลกษณตางๆในหลกการ FTA-MODEL ………...…………………………..…….…………….….16 ตารางท 4 แผนงานและระยะเวลาในการด าเนนงาน .....................................................................................31 ตารางท 5 วฒนธรรมขององคกร …………………………………………………………………………………..41 ตารางท 6 ตวอยาง Check-list ของ SMS ………………………………………..……………….……………...42 ตารางท 7 ตวอยาง Check-list ของ MFET .……………………………………………...………………………43

xi

ค าอธบายสญลกษณและค ายอ ค ายอ ความหมาย SMS Safety Management Systems RPL Repair Product Line SRM Safety Risk Management SA Safety Assurance FTA Fault Tree Analysis ICAO International Civil Aviation Organization FAA Federal Aviation Administration RCA Root Cause Analysis MFET Mishap Factor Evaluation Tree NDT Non-Destructive Test AC Advisory Circular

1

1 บทน า ในการด าเนนงานของหนวยงานทเกยวของกบการบนนนสงแรกทตองค านงถงกคอความปลอดภย เชน ชนสวนของ

อากาศยานทกชนจะตองอยในสภาพทสมบรณและมประสทธภาพพรอมส าหรบใชงาน เพอใหทกๆเทยวบนเกดความปลอดภยสงสดตอผ โดยสารและลกเรอ การผลตและซอมแซมผลตภณฑชนสวนของอากาศยานจงเปนสงส าคญในระบบอตสาหกรรมการบน เนองจากการด าเนนงานเกยวกบการซอมแซมผลตภณฑนน มการด าเนนงานทซบซอนและหลากหลาย จงอาจกอใหเกดความเสยงทจะน าไปสการเกดอบตเหตและน าไปสความสญเสยมหาศาลตามมาได คณะผจดท าโครงงานจงมความตงใจทจะน าระบบการจดการจดการความปลอดภยมาประยกตใชกบหนวยงานทเกยวของกบอตสาหกรรมการบน

ดงนนในสวนของคณะผจดท าโครงงาน ไดเรมท าการศกษาเกยวกบระบบการจดการความปลอดภย (Safety Management Systems, SMS) เพอน ามาหลกการทศกษามาประยกตใชกบหนวยงานซอมแซมผลตภณฑทางอตสาหกรรมการบน โดยมหนวยงานในทนคอ Repair Product Line (RPL) ของ บรษท ไทรอมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากด (Triumph Aviation Services Asia Co., Ltd.) ซงในการเขาไปปฏบตงานนน ไดท าการศกษาในสวนของการเพมความปลอดภยโดยมงเนนไปทตวผลตภณฑ โดยศกษาถงวธการซอมแซมผลตภณฑในแบบตางๆ แลวน ามาพฒนาระบบการซอมเพอใหผลตภณฑคนสภาพใชงานไดตามปกตแตกระบวนการในการซอมนนอาจไมสามารถแกไขความเสยหายไดทงหมดหรออาจกอใหเกดความเสยหายตอผลตภณฑไดโดยไมตงใจ ระบบการจดการความปลอดภยจงถกสรางขนมาเพอแกไขปญหาน ทางคณะผจดท าโครงงานตองการน าระบบจดการความปลอดภยมาเพอออกเปนแนวทางเพอชน าบคคลากรใหเขาใจถงมาตรการการปองกนความเสยหายจากอบตเหตในการซอมทอาจเกดขนตอผลตภณฑ

ทงนในการปฏบตดงกลาวขางตนจะสงผลในดานความปลอดภยของผลตภณฑของบรษทใหมความปลอดภยมากขนและเปนการประหยดคาใชจายทตองเสยไปใหกบความเสยหายของผลตภณฑซงเกดขนโดยไมมความจ าเปนกบทางบรษทแตอยางใด

2

1.1. วตถประสงคของโครงงาน - เพอศกษาและวางแนวทางในการประยกตใชระบบการจดการความปลอดภยกบกระบวนการซอมบ ารงชนสวน

อากาศยาน - เพอสามารถระบปญหาและวเคราะหไดถงความเสยงทจะสรางความเสยหายตอผลตภณฑ - จดท ากระบวนการเพอใชในการวเคราะหหาสาเหตของปญหาทกอใหเกดความเสยหายตอผลตภณฑ เพอจะไดหา

แนวทางในการแกไขและลดความเสยงทถกตองและตรงจด

1.2. ขอบเขตของโครงงาน - ศกษากระบวนการด าเนนงาน ในสวนของแผนกซอมบ ารงผลตภณฑ (Repair Product Line; RPL) บรษท ไทร

อมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากด - ชวงเวลาการศกษาอยในระหวางปการศกษา 2557 - การศกษามงเนนในกรณศกษาเฉพาะการประยกตใชในกระบวนการซอมชนสวนอากาศยาน

3

2 ทฤษฎทเกยวของ 2.1. นยามศพท ความปลอดภย หมายถง สภาวะความเสยงทจะเปนอนตรายตอมนษย หรอท าใหเกดความเสยหายตอทรพยสน ถก

ลดลงและรกษาไวในระดบทคงทหรอต ากวาระดบทยอมรบได โดยผานกระบวนการทตอเนองกนของกระบวนการระบสภาวะอนตรายและการจดการความเสยง

อบตเหต หมายถง เหตการณทเกดขนโดยไมมสงบอกเหตลวงหนาแตมสาเหตและสงผลกระทบทสามารถชวดได อบตเหตเปนผลเชงลบของความเปนไปไดอยางหนงซงควรจะหลกเลยงหรอหามาตรการปองกนโดยพจารณาจากปจจยสาเหตตางๆทจะน าไปสการเกดอบตเหตดงกลาว

ในทางการบน อบตเหต คอ สงทเกดขนกบอากาศยานขณะปฏบตการบน เจาหนาทหรอผ โดยสารไดรบบาดเจบสาหสหรอเสยชวต เกดหายเสยหายตอโครงสรางของอากาศยานอยางรนแรงหรอมผลท าใหอากาศยานสญหายหรอไมสามารถเขาถงได

ในทางของก าหนดการและการวางแผนอบตเหตจะหมายถงเหตการณหรอผลของเหตการณทเกดขนโดยไมไดมการวางแผนรองรบมากอนหรอวางแผนไมครอบคลมซงจะสงผลตอระบบและก าหนดการโดยรวมเมออบตเหตเกดขน

อบตการณ หมายถงเหตการณซงหากมการเปลยนสภาวะจากเดมเพยงเลกนอยกอาจจะสงผลใหเกดอนตรายกบผคนหรอสรางความเสยหายใหกบทรพยสน

ในอกความหมายหนง อบตการณ หมายถง เหตการณอนทนอกเหนอจากอบตเหตและมความเกยวเนองกบการท างานของอากาศยานซงมผลกระทบตอความปลอดภยในการด าเนนงานของอากาศยาน

2.2. ระบบการจดการความปลอดภย ระบบการจดการความปลอดภย (Safety Management Systems; SMS) คอระบบการจดการอยางตอเนองทระบ

หาอนตรายและวเคราะหความเสยงทเกดขน ในขณะทยงคงรกษาความเชอมนวา การควบคมความเสยงเหลานมประสทธภาพเพยงพอตอองคกร จากนนท าการประเมนวาความเสยงทจะเกดอนตรายขนนนสามารถยอมรบไดหรอไม ถายอมรบไมไดเราจะสรางระบบมาเพอปองกนอนตรายดงกลาวไมใหเกดขน

4

องคประกอบของระบบการจดการความปลอดภยหรอ SMS นน สามารถแบงออกเปน 4 ดาน ตามหลกการ Four Pillars ดงน

รปท 1 องคประกอบของระบบการจดการความปลอดภย

2.2.1. นโยบายดานความปลอดภย (Safety Policy) เปนการก าหนดนโยบาย ขนตอน วธด าเนนการ และโครงสรางภายในองคกรเพอบรรลเปาหมาย

2.2.1.1. Management commitment and responsibility กรรมการผควบคม และออกกฎหรอนโยบายตางๆ

2.2.1.2. Safety accountabilities ผ รบผดชอบดแลระบบการจดการความปลอดภยในหนวยงานนนๆ

2.2.1.3. Appointment of key safety personnel ผลงมอปฏบตงานดานความปลอดภย 2.2.1.4. Coordination of emergency response planning ทศทางการรบมอกบปญหาทเกดขน

ยามฉกเฉน 2.2.1.5. SMS Document เอกสารเกยวกบการจดการความปลอดภย

5

2.2.2. การจดการความเสยง (Safety Risk Management; SRM) เปนการระบถงความเสยง มการปองกนและเฝาระวง สามารถควบคมความเสยงและจดการกบความเสยงนนๆได

2.2.2.1. Hazard identification การคนหาและระบสภาวะอนตรายทอาจกอใหเกดอบตเหต 2.2.2.2. Safety risk assessment and mitigation น าขอมลมาประเมนความเสยงวาอยในเกณฑ

ทสามารถรบไดหรอไม หากอยในเกณฑทไมสามารถรบไดกจะน ามาวเคราะหเพอก าหนดมาตรการในการปองกนหรอลดความเสยงนน (ซงความหมายโดยละเอยดวธการด าเนนการตางๆ จะอธบายในหวขอ 2.4.ตอไป)

2.2.3. การประกนความปลอดภย (Safety Assurance; SA) เปนการสรางระบบทเขามาควบคมความเสยงไดอยางแนนอนและมความมนใจวาจะระบบมความตอเนองทจะ

สามารถปองกนความเสยงใหมๆ ทอาจจะเกดขนได 2.2.3.1. Safety performance monitoring and measurement รวบรวมและประเมนผล

ประสทธภาพความปลอดภย 2.2.3.2. The management of change การบรหารจดการทรพยากรทเปลยนแปลงตลอดเวลา

รวมถงบคคล เครองมอ 2.2.3.3. Continuous improvement of the SMS การปรบปรงและพฒนาระบบอยางตอเนอง

6

รปท 2 แผนผงการจดการความเสยงและการประกนความปลอดภย

2.2.4. การสงเสรมดานความปลอดภย (Safety Promotion) เปนการสรางวฒนธรรมความปลอดภย เพอยกระดบความปลอดภยในองคกรและลดความเสยงทจะเกดความ

เสยหายตอผลตภณฑ 2.2.4.1. Training and education การอบรมใหความร จดโครงการรณรงคเกยวกบความ

ปลอดภยตางๆ 2.2.4.2. Safety communication มการสอสารและประชาสมพนธดานความปลอดภยดวยสอ

ตางๆ

7

2.3. การจดการความเสยง ความเสยง คอ เหตการณทเกดขนทไมเปนไปตามความคาดหวง มโอกาสทจะประสบกบความสญเสยหรอสงทไมพงประสงค ไดแก การบาดเจบ ความเสยหาย เหตราย การเกดอนตราย สญเสยทรพยสน ชอเสยง เกดภาพลบขององคกร และบคลากร เกดความไมแนนอน การไมพทกษสทธหรอศกดศรหรอเกดความสญเสยจนตองมการชดใชคาเสยหาย เพราะไมมอะไรทปลอดภยโดยสมบรณ กอนทเราจะประเมนอะไรกตามวามนปลอดภยหรอไมนน สงแรกทส าคญ คอ เราตองตดสนใจถงระดบของความเสยงทเราไดรบ ซงความเสยงทงหลายจะถกแสดงออกมาในรปของความนาจะเปนการรบรความเสยงสามารถรบรไดจาก 3 อยาง คอ 1) ความเสยงทสงมากซงไมอาจยอมรบได 2) ความเสยงทต าทสามารถยอมรบได 3) ความเสยงทอยกงกลางระหวาง 2 ประเภทแรก ซงการพจารณาจะดจากการ แลกเปลยนทตางกนระหวางความเสยงและผลประโยชน

คมอการจดการความปลอดภย (Safety Management Manual) มหลกการดงนคอ 1) ความเสยงนนนอยกวาลมตหรอระดบของการยอมรบไมได 2) ความเสยงนนถกลดลงมาในระดบทต าทพอจะปฏบตไดอยางสมเหตสมผล 3) ผลประโยชนของระบบทถกเสนอ หรอ การเปลยนแปลงใดๆ ทเกดขนเพยงพอกบการพสจนการยอมรบของความเสยง

ถงแมวาความเสยงจะถกจ ากดความวาเปนสงทเรารบได แตวาถามอะไรทระบไดวาจะท าใหความเสยงนนลดนอยลง เรากควรจะด าเนนการ ปจจยทท าใหเกดความเสยง

1) สภาวะแวดลอม 2) ภมศาสตร 3) ความไมร ความไมตระหนก 4) การใหบรการ 5) การปฏบตงาน 6) การบรหารจดการทไมเหมาะสม

8

ผลกระทบของความเสยง ประกอบดวย 4 ปจจยดงน 1) ทางกายภาพ (Physical Risk) เปนสงทเกยวของกบรางกายของผ ปวย เชน บาดเจบ ทพพลภาพ ตาย เกษยณ 2) ทางอารมณ (Emotional Risk) เปนสงทเกยวกบการท ารายจตใจ การท าใหอบอายขายหนา เสยหนา ท าใหเกดความรสกสบสน 3) ทางสงคม (Social Risk) เปนสงทเกยวกบสทธ การเปดเผยขอมลบางอยาง ท าใหเขาสญเสยประโยชน 4) ทางจตวญญาณ (Spiritual Risk) เปนสงทเกยวกบความเชอ ความรสกไมมนคง ความสญเสย การบรการทขดกบความเชอทางศาสนาของผ รบบรการ

การคนหาความเสยง (Risk Identification) ถอเปนกจกรรมเชงรก เพอปองกนการสญเสย ทมโอกาสทจะเกดขน 1) การเรยนรจากประสบการณในอดต 1.1) ระบบบนทกขอมลทมอยแลว 1.2) ประสบการณของบคคล 2) เรยนรจากประสบการณของคนอน 3) เรยนรจากกระบวนการท างาน 3.1) รายงานอบตการณ (Incident Reporting) 3.2) การคดกรองเหตการณ (Occurrence Screening) 3.3) การรายงานเหตการณ (Occurrence Reporting) 4) จากเพอนนอกหนวยงาน

การประเมนความเสยง การประเมนใชการตดสนใจ 3 อยาง 1) ความนาจะเปนของเหตการณไมปลอดภย 2) ความรนแรงของผลในเหตการณทไมปลอดภย 3) ระดบความอนตรายเกยวเนองจากเหตการณทไมปลอดภย

ความเสยงเปนการก าหนดผลส าคญของความอนตราย

การประเมนความเสยง มความส าคญทจะแยกความอนตรายและความเสยง มหลายบทความทวเคราะหความเสยง ขอมลทถกตองและการค านวณจะน าไปสผลทนาเชอถอ ความอนตรายบางอยางกจะน าไปสการวเคราะหทนาเชอถอไดการตดสนใจเปนชนดหนงของการวเคราะห และพนฐานของการเขาใจเปนวธหนงทเพยงพอ

9

2.3.1. การประเมนความอนตราย การประเมนความอนตรายประกอบดวย 3 สวนทตองค านงถงคอ

2.3.1.1. ความนาจะเปนของโอกาสทจะเกดอนตรายตอเหตการณทมความปลอดภย 2.3.1.2. ความรนแรง ผลกระทบทอาจจะเกดขน หรอผลของเหตการณทไมปลอดภยเหตการณ

ตองถกก าหนดตามการกระท าทตองการและปลอดภย 1) มกชวตทอยในความเสยง 2) อะไรเปนความเสยหายทางทรพยสนหรอทางการเงน 3) มผลกระทบตอสงแวดลอมอะไรบาง 4) มความเหมาะโดยนยทางสงคมหรอความสนใจของสอหรอไม 2.3.1.3. อตราของการเกดความเสยง ความนาจะเปนของผลทอาจจะเกดความเสยงจะชวยเพม

เงอนไขของความไมปลอดภย ดงนน สาเหตของการเกดความนาจะเปนเปนไปไดหลายทาง อยางไรกตาม วธการระบความนาจะเปนจะขนอยกบองคประกอบของการเกดความเสยง 2.3.2. ความเสยง ความเสยง คอการประเมนผลทอาจจะเกดขนจากอนตราย เปนโอกาสทอาจเกดอนตรายกอนทจะเกดขนจรง 2.3.3. การประเมนความเสยง

การประเมนความเสยง จะตองพจารณาจากทงความนาจะเปนทเกดขนและความรนแรงของแตละเหตการณ กลาวคอ ไดก าหนดความสญเสยทอาจจะเกดขนไวแลว ในการประเมนความเสยงเราจ าเปนตองแยกอนตราย (สงทจะกอใหเกดอนตราย) และความเสยง (โอกาสทจะเกดอนตรายภายในชวงเวลาทก าหนด) ออกจากกน การประเมนความเสยงมความส าคญในการก าหนดและใหล าดบความส าคญแกอนตราย

2.3.4. วธทจะประเมนความเสยง วธทจะประเมนความเสยงสามารถท าไดหลายทาง ในบางความเสยงมหลายปจจยทเกยวของ ซงรวมถงความพรอมของขอมล ในเชงขอมลทเหมาะสมและแบบจ าลองทางคณตศาสตร ซงสงเหลานน าไปสผลของการวเคราะหทมความนาเชอถอในเชงปรมาณ (ตองมการวเคราะหขอมลในเชงคณตศาสตร) อยางไรกตาม ในการวเคราะหถงอนตรายบางอยางในทางการบนตองอาศยการวเคราะหทางตวเลขทมความนาเชอถอเพยงอยางเดยว โดยทวๆไปแลว การวเคราะหเหลานนจะมขอมลสนบสนนในเชงคณภาพ คอ การวเคราะหอยางเปนระบบ เปนเหตเปนผล และมวจารณญาณกบขอมลทมอยและความสมพนธของขอมลเหลานนใชความเขาใจพนฐานในการประเมน

10

2.3.5. การแสดงความเสยง ไมวาจะใชวธใดกตามในการประเมน กจะมหลายทางในการแสดงความเสยง ตวอยางเชน

1) จ านวนของการตาย รายไดทสญเสย (ผลในรปของตวเลข) 2) อตราการสญเสย 3) ความนาจะเปนทจะเกดเหตการณรนแรง 4) ระดบความรนแรง (ระดบการบาดเจบ) 5) เงนทสญเสยไปเมอเทยบกบรายไดการประเมนการ

2.3.6. การระบอนตรายของปญหา ในกระบวนการวเคราะห ปญหาจะถกระบเปนอนดบแรก ทงๆทมการระบการรบรอนตราย การระบอนตรายของปญหากยงไมใชเรองงาย การมองปญหาของแตละบคคลทมาจากพนฐานทางความคดทแตกตางกนจะมองเหตการณทเหมอนกนในมมมองทแตกตางโดยขนอยกบทศนคตของแตละบคคล ยกตวอยางเชน วศวกรจะมองปญหาในรปของมมมองของวศวกร หมอจะมองจากประสบการณของหมอ นกจตวทยากจะมองในเรองพฤตกรรม 2.3.7. ความนาจะเปนของผลกระทบ

2.3.7.1. ไมวาอยางไรอนตรายจะตองถกประเมนดวยไมวาวธใดกตาม ความนาจะเปนจะเกดจากการตอบค าถามเหลาน

1) เคยเกดเหตการณลกษณะนแลวหรอไม 2) มอปกรณอะไรทอาจจะเกดขอบกพรองทคลายกนได 3) ตองใชผปฏบตการงานหรอชางกคนในการท าตามวธในค าถามทเกดขน 4) ตองใชเวลาในกระบวนการนานเทาไร 5) ดขอบเขตขององคกร มอะไรทเปนภยคกคามตอความปลอดภย

2.3.7.2. ขนอยกบการประเมนวาจะใหเหตการณจดอยนความเสยงระดบไหน 1) เหตการณไมนาจะเกดขน ความลมเหลวทไมนาจะเกดมโอกาสทจะเกดขนนอยมากจะเกดเมอความซบซอนของโอกาสทจะเกดเหตการณเกดขนพรอมกน ตวอยางเชน ถงแมวาจะมโอกาสเกนขนนอยมาก แตเมอเกดขนแลวกมผลทนาตดตามเหตการณอาจจะเกดขนโดยคาดไมถง จงควรศกษาทความเปนไปไดทจะเกดเหตการณดงกลาว กอนจะเกดเหตการณจรง

11

2) อาจเกดขน ความลมเหลวอาจจะเกดขนจากอนตรายดวยความนาจะเปนจากการกระท าของมนษยหรอ ขอบกพรองของวสดในระบบ 3) อาจจะเกดขน ความผดพลาดของวสดยงไมไดรบการแกไข อปกรณยงไมไดรบการแกไขเปนปจจยทน าไปสความลมเหลว ในท านองเดยวกนการท างานของมนษยภายใตเงอนไขตางๆกน าไปสการเกดเหตการณทไมคาดหวงตางๆได

2.3.8. ความรนแรงของผลกระทบทเกดขน การก าหนดความเปนไปไดของการเกดเหตการณจากผลกระทบทอาจเกดขน เหตการณทเกดขนจะไดรบการประเมน โดยผลทอาจจะเกดขนจะบอกถงระดบการรกษาความปลอดภยทจะน ามาใช หากความเสยงหรอผลของเหตการณทอาจจะเกดขนมความรนแรง แผนการรองรบจะเกดอยางเรงดวน ในการเขาถงผลของเหตการณทอาจจะเกดขน จะตองตอบค าถามตอไปน 1) จ านวนสงมชวตในเหตการณ (เจาหนาท ผ โดยสาร ผอยในเหตการณ)

2) มลคาความสญเสยทอาจะเกดขน (ความสญเสยโดยตรงของการปฏบตงาน ความเสยหายทางออม ผลกระทบทางเศรษฐกจ ผลกระทบตอรฐ)

3) ผลกระทบตอสงแวดลอม (การถกรบกวนของสงแวดลอม)

4) ผลกระทบทางการเมองและสอ 2.3.9. การยอมรบความเสยง

2.3.9.1. ล าดบความส าคญของความเสยงจากการประเมนความเสยง ซงเปนสงส าคญในการตดสนใจจดสรรทรพยากรไปยงอนตรายตางๆทอาจจะเกดขนกบองคกร

2.3.9.2. การล าดบความส าคญของความเสยงมความจ าเปนตอการแบงประเภทของความเลยงวาจะยอมรบความเสยงหรอไมยอมรบความเสยงนนๆ โดยการใหน าหนกผลความรนแรงทคาดวาจะเกดขน ความเสยงสามารถแบงเปนประเภทโดยดไดจาก ตารางการประเมนความเสยง ความหลากหลายของตารางการประเมนความเสยงจะขนอยกบแตละผประเมนโดยขนอยกบการระบความหมายของค าจ ากดความ

12

2.3.10. ตารางการประเมนความเสยง 1) ความรนแรงของความเสยง หายนะ อนตราย กระทบการปฏบตงานหลก กระทบการปฏบตงานเลกนอย เกดเหตการณเลกนอย ขอบเขตของแตละระดบขนอยกบการจ ากดความของผประเมน 2) ความนาจะเปนของเหตการณ แบงออกเปน 5 ระดบ ระบโดยโอกาสทเหตการณสามารถเกดขน 3) คาความเสยง ขนอยกบระดบความรนแรงและโอกาสทจะเกดขนของเหตการณ การประเมนความเสยงจะชวยในการเปรยบเทยบแตละความเสยง การใชตารางเปรยบเทยบความเสยง

3.1) ใชตารางความเสยงในการก าหนดคาความเสยง คาความเสยงจะถกระบโดยประเภทการยอมรบของความเสยง การไมยอมรบความเสยง 3.1.1) ยอมรบได ความเสยงถกยอมรบได ไมตองด าเนนการใดๆ (ไมสามารถลดความเสยงไดดวยงบประมาณและความพยายามเพยงเลกนอย)

3.1.2) ไมพงปรารถนา (พอยอมรบได) มการเตรยมพรอมส าหรบเหตการณทอาจจะเกดขน ลดความเสยงลงเทาทจะสามารถกระท าได

3.1.3) ไมสามารถยอมรบได การปฏบตงานจะถกยกเลกจนกวาจะสามารถลดความเสยงลงได

13

ตารางท 1 เทยบความนาจะเปนและระดบความรนแรง

14

ตารางท 2 กระบวนการในการวเคราะหความเสยง

-ชอง สแดง หมายถง ความเสยงทยอมรบไมได -ชอง สเหลอง หมายถง ความเสยงทไมพงปรารถนา -ชอง สเขยว หมายถง ความเสยงทสามารถยอมรบได ( อางองจาก Advisory Circular ของ FAA )

2.3.11. วธการในการยอมรบความเสยง

วธการในการยอมรบความเสยงจะพจารณารวมกบปจจยเหลาน 1) การจดการความเสยง ความเสยงมความสอดคลองตอนโยบายหรอมาตรฐานขององคกรหรอไม

2) ราคา–ความเสยงดงกลาวมวธแกไขทคมคาหรอไม

3) กฎหมาย ความเสยงดงกลาวสอดคลองกบมาตรฐานควบคมบงคบและความสามารถในการบงคบใชหรอไม

4) วฒนธรรม บคลากรและผ ถอผลประโยชนขององคกรมมมมองเกยวกบความเสยงดงกลาวอยางไร

5) การตลาด เมอเปรยบเทยบกบคแขงแลว หากไมท าการลดหรอก าจดความเสยงดงกลาว ความสามารถในการแขงขนและสวสดภาพขององคกรจะลดลงหรอไม

15

6) การเมอง หากไมท าการลดหรอก าจดความเสยงดงกลาว จะมคาเสยหายทางการเมองหรอไม

7) สาธารณะ อทธพลของสอ สอและกลมตางๆ จะมอทธพลตอมมมองของทางสาธารณะเกยวกบความเสยงดงกลาวเทาไร 2.4. หลกการ Fault Tree Analysis (FTA-MODEL) การวเคราะหแบบฟอลททรเปนวธหนงของการวเคราะหเพอความปลอดภยคดคนพฒนาโดย W.A.W Watson

พ.ศ.2505 กองทพอากาศสหรฐขอใหชวยแกปญหาเกดการระเบดของจรวด การชนกนของเครองบนบงคบวธนถกน าไปใชมากใน อตสาหกรรมดานอากาศยาน และอตสาหกรรมเคม และตองการความมนใจสงวาจะไมเกดอบตเหตในระหวางการท างาน

ความหมายของสญลกษณตางๆ 1) รปวงกลม (Circle) สญลกษณตวแทนของเหตการณทเกดจากความบกพรองหรอไมสมบรณของตวมน

เอง (Basic Fault Event) ไมตองวเคราะหตอไปอก เหตการณอยระดบต าสด เชน ดวงไฟสญญาณไมท างานเนองจากความเสอมสภาพของไสหลอด

2) รปสเหลยมขนมเปยกปนหรอรปเพชร (Diamond) สญลกษณของเหตการณทเปนสาเหตทท าใหเกดเหตการณทอยในต าแหนงทสงกวา เชน เหตการณ ข และ ค เปนสาเหตท าใหเกดเหตการณ ก เหตการณจะไมถกวเคราะหตอไปอก อาจจะไมมขอมลเพยงพอในการวเคราะหขณะนนหรอเหตการณนน ไมมความส าคญ อยางไรกตามผ วเคราะหตงใจจะวเคราะหตอไปอก ถามขอมลเพมเตม ตวอยางเหตการณแบบน เชน ผปฏบตงานไมไดยนสญญาณเตอนภย

3) รปสเหลยมผนผา (Rectangle) สญลกษณตว แทนของเหตการณทเปนผลจากเหตการณหรอสาเหต

ตางๆ ทอยใตชองทางผาน (Gate) ของมน เหตการณทอยในลกษณะนจะตองท าการวเคราะหตอไปเสมอ 4) แอนดเกท (And Gate) แทนใหเหนวาเหตการณหนงทเกดขน (คอผล-Effect หรอ Output) เปนผล

เนองมาจากทกเหตการณ (Input) ทเกยวของทเขยนอยใตชองทางผานของเหตการณนน เชน เหตการณ A จะเกดขนไดตองมสาเหตมาจากเหตการณ B1 B2 …..และ Bn ซงเกดขนพรอมกน แอนดเกทนใชตอบค าถามจ าพวก เหตการณอะไรบางทตอง (Must) เกดขนจงท าใหเกดผลเชนน 5) ออรเกท (Or Gate) ใชแทนเหตการณหนงจะเกดขนมสาเหตมาจากเหตการณใดเหตการณหนงกไดอยางนอยหนงเหตการณ ใชตอบค าถาม เหตการณอะไรบางทอาจเกดขนแลว ท าใหเกดเหตการณน

16

6) ทรานซเฟอรเกท (Transfer Gate) ใชแทนสญลกษณหลกเลยงการวเคราะหซ า 7) อนฮบทเกท (Inhibit Gate) แทนการเกดเหตการณทเปนผล (Effect or Output) นนจะเกดขนไดตอเมอ

มเหตการณทเปนเงอนไข (Condition) หรอขอจ ากด (Restriction) ทเขยนอยตดกบสญลกษณนเกดขนมาดวยควบคกบเหตการณทเปนตวสาเหต (Input)

ตารางท 3 สญลกษณตางๆในหลกการ FTA-MODEL

17

2.4.1. ขนตอนการสรางโครงสราง Fault Tree Diagram

2.4.1.1. ก าหนดและเลอกทอปอเวนท (Top Event) หวขอในการพจารณาทอนตรายมากทสด เปนรปสเหลยมผนผา

2.4.1.2.ประมวลหาสาเหต เรมสรางฟอลททร พจารณาวาทอปอเวนทมาจากสาเหตอะไรบางใชความรทางวชาการมาพจารณาในเชงตรรกะ (Logic) เทานน จงจะท าใหไดโครงสรางทถกตองและเปนประโยชนตอการน าไปใชวเคราะหจากผลไปหาเหต คลายกบรากของตนไม

2.4.1.3.สาเหตพนฐาน เปนระดบใตสดของแตละสายของโครงสรางฟอลททร สาเหตหรอ เหตการณ พนฐาน (Basic Fault Event) จะใชสญลกษณรปวงกลมหรอรปเพชรเทานน

ตวอยางการน าไปใชงาน

รปท 3 ตวอยางการวเคราะหโดยใช Fault Tree Diagram

18

2.5. หลกการ 5M-Model

โปรแกรมความปลอดภยทางการบนในยคใหมเปนสงส าคญในการบรหารองคกรธรกจเกยวกบการบนใหเกดความปลอดภยเพราะโปรแกรมความปลอดภยจะเปนตวบงคบใหกระท าในสงตางๆ ตามสงทสอนในหลกสตรความปลอดภยทางการบนโดยทงหมดมวตถประสงคเพอเปนแนวทางในการปองกนอบตเหตจากมมมองของฝายบรหารมากกวาทเคยกระท ามาในอดต

สงทท าใหเกดค าวานรภยการบน นนกคอ สาเหตของการเกดอบตเหต ซงจะสามารถแยกเปนองคประกอบทเรยกกนวา 5 M-Model โดยในแตละองคประกอบมความสมพนธเกยวโยงถงกน (Interaction) เมอปจจยใดปจจยหนงเกดการเปลยนแปลงจะกระทบถงปจจยอนๆดวย ถามทศทางไปในทางทเลวรายจนไมสามารถควบคมไดกจะท าใหเกดการเสยงตอการเกดอบตเหต ในปจจบนมมมองของโปรแกรมความปลอดภยจะเปนมมมองหลกจากฝายบรหารซงมแนวทางในการอธบาย คอการใชรปแบบของ 5M-Model (5M) ซงประกอบดวย

2.5.1. บคคลหรอมนษยปจจย (Man or Human Factor) คอบคคลทเกยวของกบการบน เชน นกบน ลกเรอ ชางซอมบ ารง เจาหนาทควบคมการจราจรทางอากาศ และ

เจาหนาทภาคพนอนๆ เปนองคประกอบทส าคญ ซงสาเหตของการเกดอบตเหตนนกลาวกนวา บคคลหรอมนษยปจจยเปนสาเหตมากกวารอยละ 80 (อางองจากขอมลของ ICAO) เกดจากความบกพรองของตวมนษยเองซงสามารถแบงแยกยอยออกไดเปน 3 อยางดวยกน 1) ความบกพรองทางสรระ (Physiological Error) เชน สภาพไมพรอมหรอความไมสมบรณของรางกาย ความลา ผลอนเกดจากยา สรา การขาดประสบการณ การหลงสภาพการบน เปนตน 2) ความบกพรองทางจตใจ (Psychological Error) เชน สภาวะอารมณ ความกงวล ขาดความมนใจ ทศนคต บคลกอนไมพงปรารถนา การรบร เปนตน 3) ความบกพรองทางวฒนธรรมและสงแวดลอม เชน ลกษณะตกทอดมาจากบรรพบรษ วฒนธรรม คานยมความเชอ เปนตน ในดานการบนนนธรรมชาตไมไดสรางมนษยมาใหอยในอากาศ เมอมนษยมาท าการบน การรบร ความรสกจะตางไป เชน แรงจ (Gravity Force) คนจะตองไดรบรขอมลตางๆ สงเรารอบๆดานเพอมาประกอบกบการตดสนใจ ซงเปนกรรมวธทซบซอน ดงนนตองมการศกษาและเขาใจอยางถองแท ซงจะไมมการอนมานเอง

19

เปรยบไดกบการอยบนพนถาเราท าผดกยงสามารถแกไขได แตเมออยบนอากาศเมอไหรเกดความผดพลาดนนหมายถงหายนะ ซงเรองเหลานเองสามารถบรหารจดการไดดวยเวชศาสตรการบน (Aviation Medicine) และจตวทยา ส าหรบในดานนรภยนน ขอยกตวอยางทนยมกนมากในองคกรกคอ การบรการจดการทรพยากรทางการบน (ARM ” Aviation Resource Management) ซงการบนนนจะตองท างานการเปนทมและมประสทธภาพสงสด สงนแหละเปนเครองมอในการบรหาร สมยแรกๆเลยนนจะใช การบรหารการทรพยากรลกเรอ (CRM ” Crew Resource Management) ซงจะมงความสนใจไปทลกเรอนนกคอหองนกบน สงทบงบอกถงความส าเรจของโปรแกรมนกคอ กรณศกษา Sioux City ทเกดขนกบเครอง DC-10 โดยเครองบนนนสญเสยระบบไฮดรอลคทงสามระบบ แตลกเรอและผควบคมการจราจรทางอากาศ (ATC ” Air Traffic Control) ท างานรวมกนจนท าใหมผรอดชวตมากมาย หลงจากเหตการณน องคการการบนพลเรอน (FAA) ออกขอก าหนดวา รอบๆสนามบนจะตองไมมสงกดขวางทเปนอปสรรคตอการกภย) ภายหลงไมไดมองไปทนกบนอยางเดยวแตมองไปทภาคพนดนดวย นนคอ ชางซอมบ ารง จงเกดโปรแกรม การบรหารจดการทรพยากรการซอมบ ารง (MRM ” Maintenance Resource Management) จะบรหารอยางไรใหชางซอมบ ารงมประสทธภาพสงสดในการท างาน ดงตวอยางในกรณศกษาของชางซอมบ ารง สายการบน British Airways ท าการเปลยนกระจกหองนกบน ชางคนนมประสบการณมากวา 30 ป ระหวางการถอดเปลยนกระจกนนชางไดขนนอตผดเบอร ซงผดไปเพยงแคหนวยซงเลกกวามลลเมตรเสยอกดวยความเคยชน ท าใหระหวางบนนน กระจกไดหลดออกไป กปตนไดถกดดแตนกบนทสองควาไวทนและเรยกลกเรอมาชวยจบไว หลงจากนนจงลดระดบมายงทปลอดภย จากเหตการณนท าใหเราไดเหนความส าเรจของการบรหารการทรพยากรลกเรอ แตในขณะเดยวกท าใหเกดการบรหารจดการทรพยากรการซอมบ ารง ชางทกคนทปฏบตงานตองท างานภายใตคมอ ในปจจบนไดรวมเอาการบรหารการทรพยากรลกเรอ และการบรหารจดการทรพยากรหารซอมบ ารง เปนการบรการจดการทรพยากรทางการบน เนองจากการบนตองท างานในลกษณะทม จะตองมการบรหารบคลากรทกฝายทเกยวของใหเกดประสทธภาพสงสดและท าใหการเกดอบตเหตลดลง

2.5.2. เครองจกร (Machine or Material Factors)

หมายถงองคประกอบเครองจกรกลหรอวสด เชน อากาศยานซงเปนสงทส าคญทสด การซอมบ ารงอากาศยาน อปกรณอนๆ เชน เครองชวยเดนอากาศ สถานเรดาห ทาแคน (TACAN ” Tactical Air Navigation Systems) หรอระบบน ารองการลงจอดอากาศยาน (ILS - Instrument Landing Systems) เปนองคประกอบท

มความส าคญรองลงมาจากบคคล ถงแมวาการออกแบบ การใชงานและการซอมบ ารงจะไมมขอบกพรองเลย แตองคประกอบนอาจเกดการเสอมคณภาพตามอายการใชงานได เชน ปญหาความลาของวสด ความบกพรองของอปกรณตางๆ เปนตน

20

2.5.3. สภาพแวดลอมทอยระหวางการปฏบตงานตางๆ (Media)

เชน สภาพอากาศ ความรบรอนในการปฏบตงาน สภาพความมดยามค าคน หรอสภาพภมประเทศทเสยงตอการเขาชนของอากาศยาน แบงออกเปนสองอยาง

2.5.3.1. ปรากฏการณธรรมชาต (Phenomena) เปนสงทไมสามารถควบคมหรอบรหารจดการได ซงตองหลกเลยงสถานเดยว เชน แสงสวาง อณหภม ความชน สภาพอากาศ เปนตน

2.5.3.2. สงอ านวยความสะดวก (Facilities) หมายถงอปกรณหรอการบรการตางๆ เชน เครองหมาย สญญาณ การควบคมจราจรทางอากาศ การตดตอสอสาร เปนตน โดยทปจจยนสามารถควบคมหรอบรหาร

2.5.4. ภารกจ (Mission) ภารกจตางๆจะมความเสยงแตกตางกนออกไปตามวตถประสงคของการบนทไดตงขนมา ซงจะตองใชความรความ

ช านาญแตกตางกน เชน การบนขนสงผ โดยสาร โดยเสนทางการบนจะผานนานฟาทมการสรบ หรอ ใชเครองบนทไมไดมาตรฐาน หรอแมกระทงใบอนญาตของนกบนไมไดรบการตออาย ปจจยเสยงตางๆเหลานจะตองถกก าจดดงนนการบรหารจดการจะตองท าการ คดเลอกบคคล ทมคณสมบตครบถวน หลงจากนนจงมาท าการฝกฝน โดยภารกจแตละภารกจนนจะตองใชบคคล และเครองจกร ใหเหมาะสมกบ ภารกจ มากทสด

2.5.5. การบรหารจดการ (Management)

เปนทนาสงเกตวาเกยวของกบทกองคประกอบจงถอ วาเปนองคประกอบใหญ ความผดพลาดตางๆเชน การวางแผนจดอากาศยานและเจาหนาทผท าการบน นโยบาย การก ากบดแล การจดสรรทรพยากรตางทงเงน วสด อะไหลในการซอมบ ารงอากาศยาน และเครองมออปกรณตางๆ อ านาจการตดสนใจ ความรบผดชอบ จดมงหมายเพอใหบรรลวตถประสงคของภารกจทวางไว จะน าไปสการเกดอบตเหต อยางในกรณศกษาของ QANTUS Boeing 747 ไดลนไถลออกนอกทางวงทดอนเมองเนองมาจากทางวงเปยกน า จากการสอบสวนพบวา การลงสนามนนไมไดกางแฟลบเตมทท าใหความเรวสงกวาปกตประกอบกบทาง วงเปยกน าท าใหเกดการลนไถล เมอมองไปทตนเหตนนทางบรษทมนโยบายไมตองกางแฟลบเตมทในการรอนลงประกอบกบไมไดมการฝกอบรมใหนกบนในการลงบนทางวงทมน าขง ภาพรวมทงหมดนนจะตองมการบรหารจดการ ใหบคคล และเครองจกร เหนอสงแวดลอม และภารกจ เปนตวอยางทดของการบรหารความปลอดภยทางการบน โดยไดแสดงภาพรวมบทบาทของฝายบรหารในการปองกนอบตเหต หรอในทางกลบกนถาฝายบรหารท าไดอยางไมมประสทธภาพ ฝายบรหารกสามารถเปนสาเหตของอบตเหตได

21

คน เครองจกร สงแวดลอม ถกเชอมโยงเขาดวยปจจยของภารกจเปนสงทถกเพมเขามา โดยภารกจนเปนสงทถกเนนตลอดมาในการปฏบตการการบนทงฝายทหารและพลเรอน ซงในความเปนจรงแลวในการปฏบตภารกจมกจะไมมผ ใดปฏบตในเรองของความปลอดภยอยางเปนมออาชพอยางแทจรง โดยจะปฏบตในเรองของความปลอดภยเพยงแคการปองกนการบาดเจบและความตายเทานน เราสามารถกลาวไดวา ภารกจเปนชนสวนทส าคญสงหนงในองคประกอบของความปลอดภย เมอมค าถามวาสงใดมอทธพลทสดในการเชอมโยงแผนภาพ 5M ระหวาง คน เครองจกร สงแวดลอม และ ภารกจ ค าตอบคอ การบรหาร ดงนน การบรหารจะอยทต าแหนงสงสดของแผนภาพ 5M ดงทกลาวมากอนหนานแลววาฝายบรหารตองแสดงใหเหนถงความเปนผน าอยางแขงแกรง และความสนใจในความปลอดภยอยางแทจรงซงจะเปนสวนส าคญทท าใหโปรแกรมความปลอดภยทางการบนประสบความส าเรจ

2.6. หลกการ Dirty Dozen (Human Factor) หลกการ Dirty Dozen ตองการศกษาเกยวกบความผดพลาดของมนษย วาอนตรายทเกดขนนน เกดขนไดอยางไร เกดขนเพราะอะไร แลวท าไมมนจงเกดขนได โดยปจจยทกอใหเกดความผดพลาดนน มชอเรยกวา Human Factors- Dirty Dozen ซงมดวยกน 12 ประการดงน

1) Lack of Communication: มการสอสารทไมดพอ

2) Complacency: ชะลาใจ ไมระมดระวง หรอท าตามความเคยชน

3) Lack of Knowledge: ขาดความร ความเขาใจ

4) Distraction: มสงดงดดความสนใจ ขาดสมาธ

5) Lack of Teamwork: ขาดทมงานและความรวมมอ

6) Fatigue: เกดความเหนอยลา

7) Lack of Resources: ทรพยากรทไมเพยงพอ

8) Pressure: ความกดดน

9) Lack of Assertiveness: ขาดความมนใจ

10) Stress: ความเครยด

22

11) Lack of Awareness: ขาดความระมดระวง

12) Norms: ท าตามสงทบอกตอๆกนมา หรอการสรางวฒนธรรมภายในองคกรทผด

ปจจยทง 12 ประการน กอใหเกดความผดพลาดของมนษยและสงผลใหเปนอนตรายตอชนงาน ซงเปนสงทเราควรสรางระบบมาปองกนและลดความเสยงของปจจยตางๆใหนอยลง 2.7. หลกการ Shell-Model

หลกการทใชวเคราะหระบบความสมพนธของปจจยตางๆทมสวนเกยวของกบผปฎบตงาน โดยเปนการอธบายถงสาเหตการเกดอบตเหตและอบตการณจากปจจยมนษย ซงแสดงถงความสมพนธระหวางองคประกอบตางๆในการด าเนนงานขององคกร หากความสมพนธดงกลาวมความไมเหมาะสมกสามารถท าใหเกดสภาวะอนตรายได โดยความสมพนธนสามารถอธบายไดจากรปตอไปน

รปท 4 แบบจ าลอง Shell-Model

S = Software เชน คมอ ระเบยบ กฎเกณฑ H = Hardware เชน เครองบน การออกแบบเครองมอ E = Environment เชน เสยง แสง ความรอน ภาวะ Jet lag L = Liveware เชน มนษย

23

จากรปท 4 แสดงความสมพนธไดดงน 1) Liveware – Liveware หมายถง ความสมพนธของบคคลกบบคคล เชน วศวกรกบชางเทคนค 2) Liveware – Hardware หมายถง ความสมพนธของบคคลกบเครองมอ เชน ชางเทคนคกบเครองจกรตางๆ วศวกรกบคอมพวเตอร 3) Liveware – Software หมายถง ความสมพนธของบคคลกบคมอกฎระเบยบ เชน Checklist กบ Inspector 4) Liveware – Environment หมายถง ความสมพนธของบคคลกบสงแวดลอม เชน ชางเทคนค กบ อณหภมขณะปฏบตงาน การวเคราะหความสมพนธของปจจยทกอใหเกดอบตเหตและอบตการณโดยอาศยแบบจ าลอง Shell Model, Shell

Model คอหลกการทใชในการวเคราะหระบบความสมพนธของปจจยตางๆ ทมสวนเกยวของกบผปฏบตงาน โดยเปนการอธบายถงสาเหตการเกดอบตเหตและอบตการณจากปจจยมนษย ซงแสดงถง

ความสมพนธระหวางองคประกอบตางๆในการด าเนนงานขององคกร หากความสมพนธดงกลาวมความไมเหมาะสมกสามารถท าใหเกดภาวะอนตรายได

2.8. หลกการ 5-Whys และ Root Cause Analysis (RCA)

หลกการ RCA หรอเรยกเตมๆวาหลกการ Root Cause Analysis เปนเทคนคทถกน ามาใชในขบวนการคดในการน าไปสรากของสาเหตของปญหาทมประสทธภาพงายในการน าไปใชและรวดเรว วธการของ RCA อาจมหลายวธการแตในทนจะกลาวถงการน าไปประยกตใชซงเรยกวา 5-Whys? หรอ 5-ท าไม? โดยวธการนจะใชมอเปลาๆกบกระบวนการคดแบบตรงไปตรงมา และน าเราไปหาค าตอบสดทายได โดยการตงค าถามทขนตนวา “ท าไม” ซงจะสามารถแกะรอยของปญหาจนในทสดจะท าใหเราเหนแกนหรอรากของสาเหตของปญหานนๆได โดยเลข 5 อาจเปนเพยงตวเลขทถกก าหนดขนมาลอยๆเทานน เพราะบางครงรากของสาเหตของปญหาสามารถคนพบไดกอน 5 ค าถาม หรอกอาจจะมบางปญหาทอาจจะตองถกตงค าถามมากกวา 5 ค าถามกเปนได ขนอยกบธรรมชาตของปญหานนๆวามความซบซอนยากงายอยางไร ดงเชนตวอยางดงตอไปน

24

รปท 5 ตวอยางการใชหลกการ 5-Whys และ Root Cause Analysis

2.9. หลกการ Mishap Factor Evaluation Tree (MFET)

Mishap Factor Evaluation Tree หรอ MFET คอหลกการทใชส าหรบบงชถงรากของปญหา โดยหลกการมการก าหนดองคประกอบของรากของปญหาทมความเปนไปไดมากทสดมาให ผ ใชจงสามารถใชหลกการนในเชงรายการตรวจสอบ (check list) เพอน าไปสเปาหมายสดทายนนคอประเมณความเสยงของโอกาสเกดอนตรายตอผลตภณฑในองคกรหรอไม ในรายการตรวจสอบครอบคลมสามารถตรวจสอบไดทกๆหนวยยอยขององคกร โดยจะแบงเปน 3 องคประกอบหลกคอ วธการด าเนนงาน (Procedures) บคลากร (Personnel) และ สงอ านวยความสะดวก (Facilities)

25

รปท 6 แบบจ าลอง Procedures part of MFET

26

รปท 7 แบบจ าลอง Personnel part of MFET

27

รปท 8 แบบจ าลอง Human Factors part of MFET

28

รปท 9 แบบจ าลอง Facilities (hardware) part of MFET

29

3 เครองมอทใชในการท าโครงงาน

3.1. งบประมาณทใช (โดยประมาณ)

1.คาใชจายในการเดนทาง (ครงละ500บาท) 10 ครง 5000 บาท 2.คาใชจายเกยวกบการท าเอกสาร 1000 บาท

รวม 6000 บาท

30

4 วธการด าเนนโครงงาน

4.1. ขนตอนการด าเนนงาน

1. ศกษาขอมลรายละเอยดของโครงงานรนพทมหวขอและเนอหาทเกยวของกบความปลอดภยในอตสาหกรรมการบน 2. ท าการขอความรวมมอจากหนวยงานทางอตสาหกรรมการบนเพอใชเปนแหลงขอมลในการท าโครงงาน 3. น ารายการตรวจสอบ (check list) เขาไปตรวจสอบองคประกอบของระบบจดการความปลอดภยภายในองคกร

และน าหลกการ MFET เขาไปตรวจสอบในแผนกทเขาไปปฏบตงาน ในหนวยงานทางอตสาหกรรมการบน 4. น ารายการตรวจสอบทไดเสนอใหกบทางผ รบผดชอบหนวยงาน เพอด าเนนการแกไขในสวนทบกพรอง ซงอยใน

องคประกอบของการจดการความเสยง 5. เกบรวบรวมขอมลทเกดความเสยหายขนในอดต ทท าใหหนวยงานตองเสยคาใชจายสนเปลองไปโดยไมจ าตอ

ผลตภณฑเปนมาเพอใชกรณในการวเคราะห 6. ศกษาหลกการทเกยวของ พรอมทงวเคราะหแยกแยะเหตผลทเหมาะสมแกการน าไปรวมทงขอจ ากด และเลอก

หลกการทสนใจมาใชออกแบบกระบวนการ 7. ออกแบบกระบวนการ เพอใชวเคราะหหาสาเหตของความเสยง โดยการน าหลกการตางๆทไดศกษามาประยกตใช

ใหเหมาะสม 8. น าขอมลของการเกดความเสยงทไดจากหนวยงานมาศกษาและวเคราะหหาสาเหตของความเสยงทเกดขนจนกวา

จะพบรากของสาเหตของปญหา โดยใชกระบวนการทไดท าการออกแบบมาวเคราะห 9. น ากระบวนการทออกแบบ พรอมกบผลการวเคราะหความเสยง สงใหวศวกรในหนวยงานทเลอกมาใชปฏบตการ

ตรวจสอบพรอมเขยนวจารณ 10. หากขอมลทสงไปไดรบการตอบรบมาพบวามจดบกพรอง น ากลบมาด าเนนการแกไข

31

4.2. แผนงานและระยะเวลาในการด าเนนงาน

2557รายละเอยดของงาน

1. การเลอกหวขอโครงงาน

2.ท าความเขาใจหวขอโครงงาน

ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.2558

ม.ค. ก.พ. ม.ค เม.ย. พ.ค.

8. รอการประเมนจากวศวกร

9. วเคราะหและสรปผล

3.ศกษาทฤษฏทเกยวของ

4.วางแผนโครงงาน

5. น า Check list เขาไปตรวจสอบ

6. เขาไปเกบขอมลท TASA

7. น าขอมลทไดมาศกษาและวเคราะห

หาสาเหตความเสยง

9. ด าเนนการแกไขและประเมนความ

เสยง

เวลาทคาดการณ เวลาทท างานจรง

ตารางท 4 แผนงานและระยะเวลาในการด าเนนงาน

32

4.3. แนวทางในการออกแบบกระบวนการ 4.3.1. ขนตอนการออกแบบกระบวนการ

1. น า SMS- Checklist กบ MFET ตรวจหนวยงานทตองการประเมน น ารายการตรวจสอบ (check list) เขาไปตรวจสอบองคประกอบของระบบจดการความปลอดภยภายในองคกร

และน าหลกการ MFET เขาไปตรวจสอบในแผนกทเขาไปปฏบตงาน ในหนวยงานทางอตสาหกรรมการบน เพอใหทราบวาความพรอมเกยวกบระบบการจดการความปลอดภยขององคกรและหนวยงานนนมความพรอมมากนอยเพยงใดและอยในขนใด(Reactive Process, Proactive Process, Predictive Process)

2. เลอกใชโครงสรางแผนภาพแบบ Fault Tree Analysis เรมแรกดวยการสรางโครงสราง โดยการเลอกใชโครงสรางแผนภาพแบบ FTA-MODEL ทเลอกใชหลกการนเปน

หลกเพราะ เปนหลกการการวเคราะหทสรางไมยาก และท าความเขาใจไดงาย อกทงยงมสญลกษณบอกสถานะความสมพนธตางๆ ซงในการเขยนโครงสราง เราจะน าปญหาหรอความเสยงทเกดขนมาตงตนเปนหวขอบนสดของแผนภาพในหลกการ FTA-MODEL แลวคอยๆวเคราะหหาสาเหตยอยแตกออกไปเรอยๆตามหลกการ โดยจะน าหลกการอนๆมาประยกตใชในล าดบตอๆไป

3. ใชหลกการ 5-Whys เขามาเรมถามค าถามแรก ถงสาเหตแรกทกอใหเกดอบตเหตหรอความเสยงนนๆ หลงจากไดหวขอของแผนภาพแลวกน ามาวเคราะหดวยหลกการ 5-Whys โดยเรมถามค าถามแรกวา “ท าไม”

ปญหาหรอความเสยงนนจงเกดขน ค าตอบของค าถามน จะกลายเปนสาเหตตงตนของปญหานนๆ จากนนจดเรยงสาเหตตางๆลงในแผนภาพหลกการ FTA-MODEL ซงในบางหวขออาจมหลายค าตอบหรอมเพยงค าตอบเดยวกเปนไปได

4. น าหลกการ 5M-Model เขามาจบทสาเหตแตละสาเหตทเปนล าดบแรกของการวเคราะห เมอไดสาเหตทเปนสาเหตตงตนมาแลว เรากจะน าหลกการ 5M-Model เขามาจบทสาเหตแตละสาเหต ซงแยก

ออกเปน Man Management Media Mission และ Machine แลววเคราะหหาสาเหตตอไปใหตรงกบหวขอนนๆตามหลกการ ทงนแตละปญหาอาจไมจ าเปนตองมสาเหตครบทกหวขอกเปนได

5. ใชหลกการ 5-Whys และ Root Cause Analysis เขามาประยกตใชเพอหารากของสาเหตของปญหา หลงจากแยกหมวดหมออกดวยหลกการ 5M-Model เรากจะใชหลกการ 5-Whys และ RCA มาประยกต

ใช แลววเคราะหไปเรอยๆจนเจอหารากของสาเหตของปญหา โดยทในการตงค าถามวา ”ท าไม” อาจไมจ าเปนตองม 5 ค าถามตามดงเชนชอหลกการ เพราะหากเราตงค าถามมาจนสดทางแลวจนไดรากของสาเหตของปญหามาแลว กไมมความจ าเปนทจะตองตงค าถามอกตอไป

6. น าเรอง Safety Risk Management จากหลกการ Safety Management Systems เขามาใชในการวเคราะหและพจารณความเสยง

33

หลงจากทราบรากของสาเหตของปญหาแลว กน าเรอง Safety Risk management จากหลกการ Safety

Management Systems เขามาใชในการวเคราะหและพจารณความเสยงนนๆตอไป โดยในขนตอนนจะเปนหนาทของหนวยงานจะเปนผน าไปใชตอ เพราะในสวนน ผจดท าโครงงานมขอมลไมเพยงพอตอการน าขอมล ทงหมดมาจดลงตารางประเมนความเสยง เพราะขอมลบางอยาง (เชน มลคาความเสยหายหรอความบอยครงในการเกดอบตเหต) เปนขอมลทเปนความลบของทางหนวยงาน

รปท 10 การออกแบบกระบวนการ

34

4.3.2. วธการใชกระบวนการทออกแบบมา

รปท 11 การใชกระบวนการทออกแบบมา

1.น า Check-list โดยใชหลกการ SMS กบ MFET เพอตรวจสอบความพรอมขององคกรเกยวกบระบบการจดการความ ปลอดภย

2.เมอเกดอนตรายขน ใหน าปญหานนมาเรมตนวาดแผนภาพตนไม

3.เรมจากการตงค าถามวา ท าไม? จงเกดอนตรายขน

4.แยกสาเหตตางๆตามปจจยทเกด แบงเปน มนษย เครองจกร ภารกจ สงแวดลอม และการจดการ

5.แลวตงค าถามตอไปวา ท าไม? จงเกดสาเหตตางๆนน จนไมสามารถถามตอไปไดแลว สาเหตสดทายเรยกวา รากของสาเหตของปญหา

6.น าไปวเคราะหวา มความรายแรงหรอไม เกดขนบอยเพยงใด แลวจะลดความเสยงเชนไร

รปท 12 ตวอยางการน ากระบวนการไปใช-1

35



36


4.4. แนวทางการวเคราะหหลกการ

4.4.1. หลกการ FTA-MODEL เหตผลทเหมาะสมแกการน าไปใช หลกการ FTA-MODEL เปนกระบวนการคดทคอยๆแตกประเดนสาเหตออกไปเรอยๆเปนล าดบขนตอนคลายคลง

กนกบหลกการ 5-Whys และ RCA ซงท าใหมองเหนสาเหตของปญหาไดอยางทวถง แตหลกการนจะมการแสดงผลออกเปนโครงสรางแผนภาพพรอมสญลกษณตางๆเพอบอกความสมพนธของปญหาและสาเหต เชน เราสามารถไดแยกสาเหตของปญหาออกมาได 2 สาเหต หลกการ FTA-MODEL จะมสญลกษณ บงบอกวา ปญหานนเกดมาจากสาเหตทงสองสาเหต(สญลกษณ And gate) หรอเกดจากสาเหตใดสาเหตหนง(สญลกษณ Or gate) เปนตน ซงการใชสญลกษณในแผนภาพน จะท าใหผอานสามารถท าความเขาใจกบสงทผ เขยนตองการจะสอไดงายอกดวย

ขอจ ากด หากผอานไมมความรเกยวกบสญลกษณตางของหลกการ FTA-MODEL อาจจะท าใหไมสามารถเขาถงสงทผ เขยน

ตองการสอไดอยางครบถวน

37

4.4.2. หลกการ 5M-Model เหตผลทเหมาะสมแกการน าไปใช หลกการ 5M เปนหลกการทแยกองคประกอบของสาเหตของปญหาออกเปน 5 องคประกอบ อนไดแก Man

Machine Media Management และ Mission ซง 5 สงนไดแยกองคประกอบของหนวยงานไวอยางครบถวนและชดเจน ท าใหเราสามารถเจาะลกลงไปในสวนทตองการศกษาหรอตองการแกไขเปนพเศษได อกทงชวยลดความสบสนและตดประเดนทไมเกยวของออกไปจากการวเคราะหได ท าใหงายตอการวเคราะหปญหามากขน และเมอวเคราะหเสรจสนจนไดสาเหตของปญหาทแทจรงแลวและตองการแกไข กงายตอการสงตอไปทแผนกนนๆทเปนผ รบผดชอบอกดวย

ขอจ ากด ไมสามารถระบรากของสาเหตของปญหาเองได ตองน าหลกการอนเขามาชวยวเคราะห และหลกการนถกคดคนขน

เพอใชกบทางการทหาร ภารกจโดยสวนใหญจงมความเสยง แตเมอน ามาประยกตใชกบ หนวยงานทางอตสาหกรรม จงท าใหภารกจในอตสาหกรรมเปนสาเหตของความเสยงหรอปญหาคอนขางนอย

4.4.3. หลกการ Dirty Dozen เหตผลทเหมาะสมแกการน าไปใช เปนหลกการทสามารถบงบอกรายละเอยดของพฤตกรรมของมนษยภายในองคกรทน าไปสความผดพลาดไดอยาง

คอนขางครบถวนและครอบคลม เหมาะแกการน าไปวเคราะหสาเหตความเสยงตางๆ และสามารถน าไปใชไดกบทกๆหนวยงานหรอองคกร

ขอจ ากด เปนเพยงการแจกแจงรายละเอยดพฤตกรรมของมนษยของวฒนธรรมภายในองคเทานน ไมอาจบงบอกถงประสทธภาพในการงานหรอความช านาญสวนบคคลได

4.4.4. Shell-Model เหตผลทเหมาะสมแกการน าไปใช หลกการ Shell-Model มการแบงแยกหมวดหมของสาเหตซงมความคลายคลงกนกบหลกการ 5M-Model โดย

แบงเปน 4 องคประกอบคอ Software Hardware Environment และ Live ware ซงหมายถงบคคลหรอผปฏบตงาน โดยเนนไปทความสมพนธของบคคลกบองคประกอบทง 4 อยางของหลกการ ท าใหสามารวเคราะหหาสาเหตไดงายและชดเจนขน สามารถตดประเดนทไมเกยวของออกไป เมอวเคราะหเสรจสนจนไดสาเหตของปญหาทแทจรงแลวตองการแกไข กงายตอการด าเนนการแกไขใหตรงจด อกทงยงสามารถน าไปประยกตใชไดกบทก ๆหนวยงานอยางกวางขวาง

38

ขอจ ากด หากเปรยบเทยบหลกการ Shell กบ 5M แลวพบวา หลกการ 5M มความเหมาะสมทจะน ามาใชกบระบบหนวยงาน

การซอมบ ารงชนสวนอากาศยานมากกวา เพราะหลกการ 5M มการแยกหมวดหมทละเอยดละเขาใจไดงายมากกวา และมการใชหวขอ Management ซงเปนสงทส าคญทสดซงขาดไมไดเลยในระบบการซอมบ ารงชนสวนอากาศยาน

4.4.5. หลกการ 5-Whys และ RCA เหตผลทเหมาะสมแกการน าไปใช เนองจากหลกการ RCA เปนการวเคราะหหาสาเหตของปญหาทเจาะลกลงไปเรอยๆจนเหนถงสาเหตทแทจรงของ

ความเสยงนนๆ และสวนหลกการ 5-whys เปนวธการคดทเปนแบบคอยเปนคอยไป ถามค าถามวา “ท าไม?” ตอไปเรอยๆอยางเปนระบบจงล าดบความคดไดงาย และท าใหสามารถมองเหนหรอสบหาสาเหตของ

ปญหาไดงายอกดวย ขอจ ากด หากน าทง 2 หลกการนมาใชกบกรณปญหาทคอนขางกวาง และยงไมทราบค าตอบทชดเจนพอในการตอบค าถาม

หลกการ 5-Whys จะท าใหสาเหตของปญหาถกกระจายตวออกไปเปนวงกวาง จงจบประเดนของสาเหตทแทจรงไดยาก เพราะวธนครอบคลมถงเรองทอาจไมไดเกดขนจรง และไมไดบงบอกถงความสมพนธของปญหาและสาเหตทชดเจน

4.4.6. หลกการ Mishap Factors Evaluation Tree เหตผลทเหมาะสมแกการน าไปใช หลกการ MFET มลกษณะคลาย check list ท าใหเปนกระบวนการทมความเปนระบบและสะดวกในการน าไป

ประเมนความเสยงในองคกรตางๆ เพราะม วธการในการด าเนนการอยางละเอยดชดเจนและเปนล าดบขนตอน MFET ไดแบงออกเปน 3 องคประกอบนนคอ Procedure, Personnel and Facilities(Hardware) ซงในแตละองคประกอบกจะมความละเอยด มแบบแผนทก าหนดตายตวส าหรบการประเมน

ขอจ ากด เนองจากเปนหลกการทมความละเอยดคอนขางมาก ท าใหตองใชเวลาในการตรวจสอบนานในการวเคราะหแตละ

องคประกอบ และมขอก าหนดในการตรวจสอบทชดเจน แตถาเปนในกรณทมสาเหตอนๆนอกเหนอจากทก าหนดกจะไมสามารถตรวจสอบได อกทงยงตองมความช านาญ ในการใชกระบวนการชนดนพอสมควร เนองจากหลกการมความละเอยดมาก อาจเกดความสบสนในการใชได

39

5 ผลการด าเนนโครงงานและวจารณ จากการทคณะผจดท าไดท าการรวบรวมขอมลโดย การเขาไปประเมนสถานการณจรง การตรวจสอบขอมลจากเอกสาร และการสมภาษณ ส าหรบหนวยงานอตสาหกรรมการบนทเปนกรณศกษาเรยบรอยแลว ในบทนทางคณะผจดท าจะขอน าเสนอขอมลดงกลาว โดยแบงการน าเสนอเปน 3 สวน ดงน

1. การวเคราะหระบบการจดการความปลอดภยกบกระบวนการซอมบ ารงชนสวนอากาศยานเปนการวเคราะหถงความพรอมทบรษทฯมเกยวกบระบบการจดการความปลอดภย โดยเปนการส ารวจดวยcheck-list จาก 2 หลกการนนคอ จากหลกการแมบท Safety Management Systems กบ Mishap Factor Evaluation Tree user’s guide

2. การวเคราะหการใชกระบวนการกบแตละกรณศกษา โดยจะอธบายถงวธการด าเนนงานการจดท าระบบการจดการความปลอดภย เพอศกษาแตละปญหาทเกดจากแตละกรณจากนนท าการวเคราะหทละขนตอนของทกกระบวนการ โดยน ากรณศกษาททางคณะผจดท าและทางบรษทฯออกมาเปน 5 กรณดงน

2.1 Inner Half Wheel Assembly - เกดความเสยหายเกดชองวางระหวางการประกอบ 2.2 Heat Exchanger - แผงครบระบายความรอนเสยรป 2.3 Diffuser - มการท า Non-Destructive Test (NDT-Chemical) แลวน าชนงานไปเกบไวเปนเวลานาน

พบวาชนงานเกด Corrosion 2.4 Retainer Forward Seal - ชนงานรปรางผดไปจากเดมหลงจากการเชอม 2.5 Blast Cabinet - มการผสมเมดบดเขาดวยกน ท าใหผวชนงานเกดความเสยหาย

3. การวเคราะหขอมลจากการสมภาษณเปนการน าเสนอผลการตอบแบบสมภาษณจากวศวกรผปฏบตงาน ณ หนวยงานทเปนกรณศกษา โดยจ าแนกประเดนจากแบบสมภาษณออกเปน 5 หวขอดงน 3.1 ความส าคญของระบบการจดการความปลอดภย

3.2 ความเหมาะสมของการน าหลกการมาประยกตใชในการออกแบบกระบวนการ 3.3 การน ากระบวนการไปประยกตใช 3.4 ประโยชนทไดรบจากการใชกระบวนการ 3.5 ระดบการสนบสนนการจดการความปลอดภยภายในองคกร

40

5.1 การวเคราะหระบบการจดการความปลอดภยกบหนวยงานซอมบ ารงชนสวนอากาศยาน

การวางแผนการจดท าระบบการจดการความปลอดภยของทางหนวยงานทเปนกรณศกษานน ไดมการด าเนนงานวางแผนการจดท าไปบางสวน แตเนองจากเรองระบบการจดการความปลอดภยหรอ Safety Management Systems (SMS) นนเปนเรองใหม ทางบรษทฯจงจ าเปนตองศกษาขอมลตางๆทเกยวของกบการจดท าอยางละเอยดกอนการด าเนนการจดท า เพอทจะสามารถจดท าระบบการจดการความปลอดภยไดอยางถกตองและเหมาะสมทงยงสามารถน ามาปฏบตไดอยางมประสทธภาพ เนองจากระบบการจดการความปลอดภยเปนระบบทมความซบซอนและคอนขางรดกม โดยระบบการจดการความปลอดภยแบงองคประกอบของระบบเปน 4 องคประกอบดวยกน ไดแก 1. Policy 2. Risk Management 3. Assurance 4. Promotion ซงทางบรษทฯทเปนกรณศกษานน ไดมการด าเนนการทง 4 องคประกอบ แตจากการเขาไปตรวจสอบนน พบวามเพยงองคประกอบดานPolicyเทานนทมความพรอมสมบรณแบบและมประสทธภาพ ส าหรบองคประกอบอนๆนน กลบพบวายงมชองโหวของระบบอางองตาม check-list จาก Advisory Circular (AC) และส าหรบองคประกอบดาน Assurance นนพบวามเปอเซนตความสมบรณของระบบนอยมากถาเทยบกบระบบทงหมด โดยวตถประสงคของโครงงานนคอเพอศกษาและวางแนวทางในการประยกตใชระบบการจดการความปลอดภยกบกระบวนการซอมบ ารงชนสวนอากาศยาน ดงนนการเขาไปตรวจสอบความพรอมของบรษทฯถอเปนการตรวจสอบความพรอมของระบบการจดการความปลอดภยทบรษทฯมและพรอมทจะพฒนาไปเพอความสมบรณของระบบการจดการความปลอดภย โดยระบบการจดการความปลอดภยของบรษทฯอยในชวงขนตอนทเปน Reactive Process และมเปาหมายทจะพฒนาไปยง Proactive Process ไปสการพฒนาไปยง Predictive Process ในทสดดงรปท 16 ทแสดงขนตอนถงชวงพฒนากลยทธของระบบการจดการความปลอดภย

รปท 16 กลยทธระบบการจดการความปลอดภย

41

ส าหรบบรษทฯทเปนกรณศกษานนมวฒนธรรมในองคกรเปนแบบการโทษกนไปมา (Pathological) โดยเปาหมายหลกขององคกรตองการใหมวฒนธรรมไปในแบบอดมคต (Generative) ดงตารางท 5

ตารางท 5 วฒนธรรมขององคกร

โดย check-list จากหลกการ MFET ทน าเขาไปตรวจสอบนนไดพบวาทางหนวยงานทเปนกรณศกษามความพรอมของปจจยทเกยวของกบกระบวนการ(Procedures) ใกลเคยงความสมบรณทสด สวนปจจยทเกยวของกบบคลากร(Personnel)นนทางบรษทฯยงไมมความพรอมมากนก ส าหรบปจจยทเกยวของกบสงอ านวยความสะดวกหรอเครองมอ(Facilities or Hardware) ทางคณะผจดท าไมสามารถสรปออกมาไดเนองจากขอมลบางขอมลไมสามารถเขาถงได

การน า check-list เขาไปตรวจสอบททางคณะผจดท าไดกลาวไปขางตนนน มการเลอกใช check-list ของ Safety Management Systems อางองจาก Advisory Circular ดงตารางท 6 และ check-list ของ Mishap Factor Evaluation Tree user’s guide ดงตารางท 7 โดยม ดร.ศรนย เบญจนรตนหวหนาวศวกรของหนวยงานทเปนกรณศกษาเปนผใหขอมลและท าการตรวจสอบเอกสารทงหมด

42

COMPONENT 2.0 SAFETY RISK MANAGEMENT (SRM).

a. Performance Objective.

b. General Design Expectations.

(1) SRM will, at a minimum, include the following processes:

(a) System description and task analysis, x

(b) Hazard identification, x

(c) Safety risk analysis, x

(d) Safety risk assessment, and x

(e) Safety risk control and mitigation. x

(2) The SRM process will be applied to:

(a) Initial designs of systems, organizations, and/or products; x

(b) The development of operational procedures; x

(c) Hazards that are identified in the SA functions (described in Component 3.0b; and x

(d) Planned changes to operational processes. x

x

(4) The organization will define a risk acceptance process that:

(a) Defines acceptable and unacceptable levels of safety risk. x

(b) Describes:

1. Severity levels, and x

2. Likelihood levels. x

x

x

(3) The organization will establish feedback loops between assurance functions described

in Component 3.0 to evaluate the effectiveness of safety risk controls.

The organization will develop processes to understand the critical characteristics of its

systems and operational environment and apply this knowledge to identify hazards,

analyze and assess risk and design risk controls.

(c) Defines specific levels of management that can make safety risk acceptance

decisions prescribed in accordance with Element 1.2b(3).

(d) Defines acceptable risk for hazards that will exist in the short-term while safety

risk control/mitigation plans are developed and implemented.

ตารางท 6 ตวอยาง check-list ของ SMS

43

ตารางท 7 ตวอยาง check-list ของ MFET

ชอง สแดง หมายถง สงทไมพบในหนวยงาน ชอง สเหลอง หมายถง ขอมลไมเพยงพอ ชอง สเขยว หมายถง สงทมในหนวยงาน

44

5.2. การวเคราะหการใชกระบวนการกบแตละกรณศกษา 5.2.1. Half Wheel Assembly

รปท 17 ชองวางหลงใส Bearing เขากบ Wheel รปท 18 ชนสวนของลอ Inner Half Wheel

ปญหาทพบ คอ มชองวางระหวาง Bearing cup กบ ตวลอ ส าหรบชนงาน Inner Half Wheel นน ตงแตเรมโครงการน เปนชนงานทมความผดพลาดเกดขนมากทสด ประมาณ

2-3 ครง แตเปนคนละสาเหตทเกดขนบนชนงานชนเดยวกนโดยสาเหตดงกลาวมาจากการใชเครองมอผดตว การลมใสตว Grease Dam Rings รวมถงการทตวเครองมอเกดการช ารดแตชางเทคนคน าไปใชโดยไมไดทนสงเกตกอน

รปท 19 เครองมอส าหรบใส Bushing และ Bearing รปท 20 Bearing cup

45

ซงจากการทไดลองไปสบหาปญหาทมาทเกดขนนน พบวาตาม Routing นนไดเขยนวธการไวคอ ใหน าตว bearing cup ไปท าใหเยนตวลงเพอใหชนงานหด สวนตวลอใหน าไปใหความรอนโดยการเขาเตาเพอขยายตว และเมอน าชนงานมาใสเขาดวยกนแลวทงไวทอณหภมหอง ชนงานจะสวมกนพอด แตเนองจากมชวงเวลาทจ ากดกอนทชนงานจะคนตวกลบสอณหภมหองท าใหชางเทคนคเกดความรบรอน มแรงกดดน(Pressure ซงถอเปน Human Factor ชนดหนงใน Dirty Dozen) ท าใหเกดความผดพลาด เกดความลนลาน ขาดความรอบคอบ จนไมไดทนสงเกตวาอปกรณทใชนน ใชถกตวหรอไมมการใสอปกรณลงไปครบหรอไม

รปท 21 การประกอบ Inner Half Wheel ตามคมอ

นอกจากเวลาทเรงรดแลวชางเทคนคยงขาดการเตรยมพรอมทด ไมมการจดเตรยมบรเวณทลงมอปฏบตงานใหเรยบรอย ท าใหไมเหนอปกรณทตองใชอยางชดเจน ในกรณดงกลาวชางเทคนคลมใส Grease Dam Rings และ Grease Dam Seals

รปท 22 การประกอบ Grease Dam Rings & Seals

46

รปท 23 ตารางรปภาพส าหรบชวยชางเทคนค

มการออกวธการปองกนเบองตนเปนการบงคบใหเขยนเปนขนเปนตอนอยางชดเจนเพอใหชางเทคนคปฏบตตามทละขน

รปท 24 ตารางรปภาพหลงน าอปกรณมาวางเพอเตรยมงาน รปท 25 กระดาษชวยเนนขอมลส าคญจาก Routing

ส าหรบตารางไดกลาวไดมการวางแผนไววาจะน าไปใชกบ Operation ตางๆทมลกษณะงานทเรงรบคลายๆกรณ

ดงกลาว เพอไมใหเกดความผดพลาดดงเชนกรณนอกดวย

47

แผนผงการวเคราะหจากกรณศกษา

รปท

26 แผ

นผง B

earin

g Cu

p เกดความเสยหาย

48

ชนงาน: Inner Half Wheel ปญหาทเกดขน: Bearing Cup เกดความเสยหาย โดยแยกเปนผลมาจาก 3 สาเหต (ใชสญลกษณ or

gate จะเกดขนไดเนองจากสาเหตใดสาเหตหนงของสาเหตยอย) ดงน 1) ไมไดใส Grease dam ring และ Grease dam seal

2) ใช Tooling Support ผดชนด

3) ใช Tooling Support ทมสภาพไมสมบรณ

ปญหาท 1) ไมไดใส Grease dam ring และ Grease dam seal ขนตอนการแยกสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5M: สาเหตทเกยวของมปจจยจากมนษย(Man)

หารากของสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมจงไมมการใส Grease dam ring และ Grease dam seal กอนทจะใส Bearing cup ลงใน Inner Half Wheel แลวจงไดผลดงกลาว ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของทมปจจยจากมนษยไดแบงตามหลกการ Human Factor (Dirty Dozen) ดงน

1) เรงรบจนเกนไป ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของมปจจยจากมนษยในกรณนคอ Pressure:

ความกดดน เพราะใน Aircraft Maintenance Manual (AMM) ระบใหท า Task ในชวงเวลาทสนมาก

กอนทชนงานจะขยายตว

2) ไมอาน Routing ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของมปจจยจากมนษยในกรณนอาจเกดขนไดจาก

3 สวนอยางใดอยางหนง (ใชสญลกษณ or gate จะเกดขนไดเนองจากสาเหตใดสาเหตหนงของสาเหต

ยอย)คอ

1. Complacency: ชะลาใจ ไมระมดระวง หรอท าตามความเคยชน

โดยในกรณนคออาศยความเคยชนท าไปโดยใชความจ าและความคนเคยโดยไมเปด อาน Routing และปฏบตตามขนตอนทควร

2. Lack of Knowledge: ขาดความร ความเขาใจ

โดยในกรณนคอความไมร ความไมเขาใจวาท าไม Grease dam ring และ Grease dam seal จ าเปนตองใสไปในชนงานน เมอไมใสเขาไป ขณะน าไปใชงานจรงจะท าให Bearing cup เกดความเสยหาย

49

Norms: ท าตามสงทบอกตอๆกนมา หรอการสรางวฒนธรรมภายในองคกรทผด โดยในกรณนคอการท างานโดยไมเปด Routing ควบคไปกบการท างานแตกลบใชประสบการณและความเคยชน ซงเปนวฒนธรรมทไมดในการท างาน

3) ไมเหนอปกรณวางอย ณ ทปฏบตงาน เมอใชหลกการ 5-Whys? วเคราะหจงไดผลวา มการจดวาง

อปกรณไมเปนระเบยบ ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของมปจจยจากมนษยในกรณนอาจเกดขน

ไดจาก 2 สวนอยางใดอยางหนง คอ


โดยในกรณนคออาศยความเคยชนท าไปโดยไมมความเตรยมพรอม 2. Lack of Awareness: ขาดความระมดระวง

โดยในกรณนคอทราบอยแลววา Task นมชวงเวลาทก าหนดสนมาก ควรมการเตรยมความพรอมกอน และเมอท าพลาดไปแลวกยงท าตอ ท าใหชนงานไมไดเสยหายเพยงชนเดยว

สาเหตทเกยวของมปจจยจากเครองจกร(Machine): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากภารกจ(Mission): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากสงแวดลอม(Media): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากการบรหารจดการ(Management) : ไมมสวนเกยวของ

50


รปท 27 แผนผง ไมใส Grease dam ring and Seal

ปญหาท 2) ใช Tooling Support ผดชนด ขนตอนการแยกสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5M: สาเหตทเกยวของมปจจยจากมนษย(Man)

หารากของสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมจงมการใช Tooling Support ผดชนด แลวจงไดผลดงกลาว ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของทมปจจยจากมนษยไดแบงตาม


โดยในกรณคออาศยคนเคยโดยกบตวอปกรณโดยไมไดเชค No. ของอปกรณ Support ใหดกอนน าไปใชงาน

2. Pressure: ความกดดน

51

โดยในกรณนคอความกดดนเนองจาก ใน Aircraft Maintenance Manual (AMM) ระบใหท า Task ในชวงเวลาทสนมาก กอนทชนงานจะขยายตว และเมอไมมการเตรยมอปกรณกอน จงท าใหเกดความผดเพลาด

3. Lack of Awareness: ขาดความระมดระวง

โดยในกรณนคอขาดความระมดระวงในการเลอกใชอปกรณ 4. Norms: ท าตามสงทบอกตอๆกนมา หรอการสรางวฒนธรรมภายในองคกรทผด

โดยในกรณนคอการท างานโดยไมมการวางแผนหรอเตรยมอปกรณกอนการท างาน ไมมการตรวจสอบ No. ของ Tooling กอนน าอปกรณไปใช ซงเปนวฒนธรรมทไมดในการท างาน

สาเหตทเกยวของมปจจยจากเครองจกร(Machine): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากภารกจ(Mission)

หารากของสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมระหวางการท างานจงเกดการใช Tooling Support ผดชนด จงไดผลวาใน Routing ก าหนดใหมระยะเวลาในการท างานจ ากด (ใชสญลกษณ External Event เปนเหตการณภายนอกหรอปจจยภายนอกซงไมสามารถเปลยนแปลงได) สาเหตทเกยวของมปจจยจากสงแวดลอม(Media)

หารากของสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมระหวางการท างานจงเกดการใช Tooling Support ผดชนด จงไดผลวาสถานทปฏบตงานมอณหภมสงมาก เพราะบรเวณสถานทปฏบตงานอยใกลกบเตาทก าลงท างานและมอณหภมสงมาก สาเหตทเกยวของมปจจยจากการบรหารจดการ(Management)

หารากของสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมระหวางการท างานจงเกดการใช Tooling Support ผดชนด แลวจงไดผลวาเกดความรบรอนในกระบวนการท างาน ซงมรากของสาเหตปญหามาจาก 2 สวน(ใชสญลกษณ and gate จะเกดขนไดเนองจากสาเหตของเหตการณยอยทกสาเหต)นนคอ

1. เตาอบ และถงเกบ Carbon dioxide ice และทวาง Tool ตงอยหางกนจนเกนไป

2. อปกรณปองกนความรอนไมเพยงพอ ท าใหผปฏบตงานตองเผชญกบความรอนโดยตรง

52


รปท 28 แผนผง ใช Tooling Support ผดชนด

ปญหาท 3) ใช Tooling Support ทมสภาพไมสมบรณ ขนตอนการแยกสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5M: สาเหตทเกยวของมปจจยจากมนษย(Man): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากเครองจกร(Machine)

หารากของสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมระหวางการท างานจงเกดการใช Tooling Support ทมสภาพไมสมบรณแลวจงไดผลวามรากของสาเหตปญหามาจาก 2 สวน(ใชสญลกษณ or gate จะเกดขนไดเนองจากสาเหตใดสาเหตหนงของสาเหตยอย)นนคอ

1. Diameter ของ Tooling Support ผดไปจากเดม เนองจากมการเสอมสภาพและการรกษาไมด

2. มรอยบน ท Tooling Support ท าใหไมสามารถใชท างานไดตามเดม

53

สาเหตทเกยวของมปจจยจากภารกจ(Mission): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากสงแวดลอม(Media): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากการบรหารจดการ(Management) หารากของสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมระหวางการท างานจงเกดการใช

Tooling Support ทมสภาพไมสมบรณแลวจงไดผลวาไมไดตรวจสอบอปกรณวาอยในสภาพสมบรณส าหรบการใชงานไดหรอไมเพราะยงไมถงก าหนดเวลาในการตรวจสอบจากแผนก Calibrate (ใชสญลกษณ External Event เปนเหตการณภายนอกหรอปจจยภายนอกซงไมสามารถเปลยนแปลงได)


รปท 29 แผนผง ใช Tooling Support ทมสภาพไมสมบรณ

54

สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบมนษย(Man) 1. Complacency: ชะลาใจ ไมระมดระวง หรอท าตามความเคยชน


3. Pressure: ความกดดน

4. Lack of Awareness: ขาดความระมดระวง

5. Norms: ท าตามสงทบอกตอๆกนมา หรอการสรางวฒนธรรมภายในองคกรทผด

สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบเครองจกร(Machine) 1. Diameter ของ Tooling Support ผดไปจากเดม เนองจากมการเสอมสภาพและการรกษาไมด

2. รอยบน ท Tooling Support ท าใหไมสามารถใชท างานไดตามเดม

สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบภารกจ(Mission) ใน Routing ก าหนดใหมระยะเวลาในการท างานจ ากด สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบสงแวดลอม(Media) บรเวณสถานทปฏบตงานอยใกลกบเตาทก าลงท างานและมอณหภมสงมาก สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบการบรหารจดการ(Management) 1. เตาอบ และถงเกบ Carbon dioxide ice และทวาง Tool ตงอยหางกนจนเกนไป

2. อปกรณปองกนความรอนไมเพยงพอ ท าใหผปฏบตงานตองเผชญกบความรอนโดยตรง

น ารากของสาเหตของปญหาทงหมดมาวเคราะหดวยหลกการ Safety Risk Management ตามตารางท 2 กระบวนการในการวเคราะหความเสยง ในหนา 14 (โดยหนวยงานตองเปนผด าเนนการเอง)

วธการแกไขปญหาเบองตน ส าหรบวธแกไขปญหาในกรณนนน มการแกไข Routing โดยการเพมหมายเลขประจ าเครองมอ (Tooling Number)

เขาไปใน Routing เพอใหชางเทคนคบนทกหมายเลขของเครองมอกอนไมใหเกดการสลบกน มการท าตารางอปกรณทตองใชใน Operation นนๆเขามา เพอใหชางเทคนคเตรยมการกอนจะลงปฏบต

55

5.2.2. Retainer Forward Seal ส าหรบชนงาน Retainer Forward Seal นนพบความเสยหายหลงจากน าไปซอมทฝายเชอม ความโคงของชนงาน

หลงการเชอมนนไมไดตามตองการ

รปท 30 แผนผง ชนงานเกดการงอตว

ซงจากการทไดลองไปสบปญหาทมาทเกดขนนน พบวาขณะทชางเทคนคเชอมไมไดใช Support ชวยในการจบยดท าใหชนงานเมอเกดความรอนกเกดการงอตว

รปท 31 ชนงานงอตวเนองจากการเชอม

รปท 32 ตวยด C-Clamp

56


รปท 33 แผนผง ชนงานเกดการงอตว

ชนงาน: Retainer Forward Seal ปญหาทเกดขน: ชนงานเกดการงอตว ขนตอนการแยกสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5M: สาเหตทเกยวของมปจจยจากมนษย(Man)

หารากของสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมชนงานจงเกดการงอตว แลวจงไดผลวาเกดการงอตวเพราะระหวางการเชอมไมไดใชอปกรณทถกตอง (C-Clamp) ยดชนงาน ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของทมปจจยจากมนษยไดแบงตาม


โดยในกรณนคอ ความเคยชนของชางเทคนคทเชอมโดยไมใชเครองมอชวยจบยด

57


โดยในกรณนคอ ความทไมรวาถาไมใชเครองมอชวยจบยดจะเกดความเสยหายเชนใด 3. Lack of Awareness: ขาดความระมดระวง

โดยในกรณนคอ ขาดความระมดระวงเนองจากเมอเชอมตอนแรกกควรจะทราบแลววาชนงานเกดการงอตวและควรหยดเชอมงาน แตในความเปนจรงกไมไดหยด 4. Norms: ท าตามสงทบอกตอๆกนมา หรอการสรางวฒนธรรมภายในองคกรทผด

โดยในกรณนคอ ท าการเชอมโดยไมใฃเครองมอจบยด สาเหตทเกยวของมปจจยจากเครองจกร(Machine): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากภารกจ(Mission): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากสงแวดลอม(Media): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากการบรหารจดการ(Management) หารากของสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมระหวางการเชอมถงไมไดใชอปกรณทถกตอง

แลวจงไดผลวาเกดการไมใช Routing ในการท างาน เพราะไมมการวางระบบใหตองขอ Routing กอนเรมการท างานทกครง สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบมนษย(Man) 1. Complacency: ชะลาใจ ไมระมดระวง หรอท าตามความเคยชน 2. Lack of Knowledge: ขาดความร ความเขาใจ 3. Lack of Awareness: ขาดความระมดระวง 4. Norms: ท าตามสงทบอกตอๆกนมา หรอการสรางวฒนธรรมภายในองคกรทผด สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบการบรหารจดการ(Management)

ไมมการวางระบบใหตองขอ Routing กอนเรมการท างานทกครง


วธการแกไขปญหาเบองตน ส าหรบวธการแกปญหาในกรณนนน มการแกไขโดยใหชางเทคนค ใชตว Support เชน C-Clamp ยดชนงานไว

58

5.2.3 Blast Cabinet ในกรณของ Blast Cabinet นนไดเกดปญหาขนทหอง Blasting Room ซงเปนหองไวส าหรบพนเมดบดเพอท า

ความสะอาดผวของชนงาน ซงเปนหองปดทไมมเครองระบายอากาศ และอณหภมหองเมอเครองจกรท างานคอนขางสง โดยในหองจะมต เกบเมดบดส าหรบขดชนงาน แตละตนนจะมปายซงบอกชนดของเมดบดตดไวอยเพอใชบอกวาแตละตนนถกเตมดวยเมดบดชนดใด เพราะแตละชนงานนนจะใชเมดไมเหมอนกนเนองจากผวของชนงานตางชนดกน

รปท 34 ภายในหอง Blasting Room

รปท 35 Blasting Cabinet ชนด Glass Bead รปท 36 Blasting Cabinet ชนด Plastic Bead

59

ส าหรบตวถงทเกบเมดบดไดมการแยกวางไวตามแตละเครองแลว แตจากปญหาทพบนน พบวา เมดบดกลบถกเถผสมเขาดวยกน ซงในความเปนจรงแลวไมสามารถจะใชผสมกนได และบางต เกบนนกมเมดบดไมตรงกบปายบอกชนดทถกตดไวดานหนาท าใหเวลาน าไปใสเครองผดชนด ซงท าใหเมอปฏบตงานไปแลวเมดบดทไมเหมาะสมกบชนงานไปขดกบผวของชนงาน ท าใหผวของชนงานไดรบความเสยหาย

รปท 37 ต เกบเมดบด รปท 38 เมดบดทปนกน


รปท 39 แผนผง ผวชนงานเกดความเสยหาย

60

ชนงาน: Blast Cabinet ปญหาทเกดขน: Blast Cabinet เกดความเสยหาย โดยแยกเปนผลมาจาก 3 สาเหต (ใชสญลกษณ or

gate จะเกดขนไดเนองจากสาเหตใดสาเหตหนงของสาเหตยอย) ดงน 1) ใชเมดบดในการขดผดชนด 2) ในถงเกบเมดบดมการผสมกนของเมดบดทตางชนดกน 1) ปญหาในการใชเมดบดในการขดผดชนด ขนตอนการแยกสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5M:

สาเหตทเกยวของมปจจยจากมนษย(Man) หารากของสาเหตของปญหาดวยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมผวของชนงานถงเกดความเสยหาย

แลวจงไดผลวาเพราะกอนจะด าเนนเครอง Blasting Cabinet เพอปฏบตงานนน ไดมการใสเมดบดทผดชนดลงไปในเครอง ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของทมปจจยจากมนษยไดแบงตามหลกการ Human Factor (Dirty Dozen) ดงน (ใชสญลกษณ or gate จะเกดขนไดเนองจากสาเหตใดสาเหตหนงของสาเหตยอย)

1. Complacency เกดความชะลาใจ ไมระมดระวง หรอท าตามความเคยชน โดยในกรณนคอ ไมไดตรวจสอบใหดกอนวาเมดบดทหยบมาใสเครองนนคอเมดบดชนดใด หรอท า

ตามความเคยชนวาเคยหยบถงเมดบดจากต นมาแลวใชงานได เลยหยบไปใชเลยโดยไมไดตรวจดใหดกอน 2. Lack of knowledge ขาดความร ความเขาใจ โดยในกรณนคอ ความไมรวาชนงานแตละชนนนใชเมดบดในการขดผวคนละชนดกน

3. Lack of awareness ขาดความระมดระวง โดยกรณนคอ ขาดความระมดระวง ไมไดตรวจสอบใหรอบคอบกอนวาเมดบดนนสามารถใชกบ

ชนงานไดหรอไม 4. Pressure เกดความกดดน และรบรอนในการท างาน โดยในกรณนคอ ความรบรอนในการท างาน จากอณหภมหองทรอนจนเกนไป

สาเหตทเกยวของมปจจยจากเครองจกร(Machine): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากภารกจ(Mission): ไมมสวนเกยวของ

61

สาเหตทเกยวของมปจจยจากสงแวดลอม(Media) หารากของสาเหตของปญหาดวยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมผวของชนงานถงเกดความเสยหาย

แลวจงไดผลวาเพราะกอนจะด าเนนเครอง Blasting Cabinet เพอปฏบตงานนน ไดมการใสเมดบดทผดชนดลงไป โดยมสาเหตหนงมาจากความรบรอนในการปฏบตงาน ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของมปจจยจากสงแวดลอมกคอ อณหภมในหองปฏบตงานสงจนเกนไป ไมเครองปรบอากาศหรอเครองระบายความรอน สาเหตทเกยวของมปจจยจากการบรหารจดการ(Management)

หารากของสาเหตของปญหาดวยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมผวของชนงานถงเกดความเสยหาย แลวจงไดผลวาเพราะกอนจะด าเนนเครอง Blasting Cabinet เพอปฏบตงานนน ไดมการใสเมดบดทผดชนดลงไปในเครอง ซงสาเหตของปญหาทเกยวของมปจจยจากการบรหารจดการ (ใชสญลกษณ or gate จะเกดขนไดเนองจากสาเหตใดสาเหตหนงของสาเหตยอย) คอ

1. ไมมวธการจดการหรอด าเนนการเกยวกบเรองชนดของเมดบดกบชนงานใหเปนสดสวน ซงจดเปนรากของสาเหตของปญหา 2. ระบบไมมการจดอบรมเกยวกบการใชหอง blasting room จากนนใชหลกการ 5-Whys วเคราะหตอวาท าไมระบบจงไมมการจดอบรมเกยวกบการใชหอง blasting room แลวจง ไดรากของสาเหตของปญหาวา เกดจากการทมการเปลยนถายพนกงานอยบอยๆ ท าให การจดอบรมท าไดอยางไมทวถง

62


รปท 40 แผนผง ใชเมดบดผดชนด

2) ปญหาในถงเกบเมดบดมการผสมกนของเมดบดทตางชนดกน ขนตอนการแยกสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5M: สาเหตทเกยวของมปจจยจากมนษย(Man)

หารากของสาเหตของปญหาดวยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมผวของชนงานถงเกดความเสยหาย แลวจงไดผลวาเพราะในถงเกบเมดบดมการผสมกนของเมดบดทตางชนดกน ท าใหมชนดของเมดบดสทไมสมควรใชกบชนงานปะปนอย ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของทมปจจยจากมนษยไดแบงตามหลกการ Human Factor (Dirty Dozen) ดงน (ใชสญลกษณ or gate จะเกดขนไดเนองจากสาเหตใดสาเหตหนงของสาเหตยอย)

1. Complacency เกดความชะลาใจ ไมระมดระวง หรอท าตามความเคยชน โดยในกรณนคอ ไมไดตรวจสอบใหดกอนวาเมดบดทน ามาเทใสในถงคอเมดบดชนดใด หรอท าตามความ

เคยชนวาเคยหยบถงเมดบดจากต นมาแลวใชงานได เลยหยบไปใชเลยโดยไมไดตรวจดใหดกอนวาใชชนดทตองการหรอไม

63

2. Lack of knowledge ขาดความร ความเขาใจ โดยในกรณนคอ ความไมรวาชนงานแตละชนนนใชเมดบดในการขดผวคนละชนดกน

และไมสามรถใชเมดบดรวมกนได หากผวของชนงานไมเหมอนกน 3. Lack of awareness ขาดความระมดระวง โดยกรณนคอ ขาดความระมดระวง ไมไดตรวจสอบใหรอบคอบกอนวาเมดบดทน ามาใชปฎบตงานนนมการ

ผสมกนอย 4. Communication ขาดการสอสาร โดยกรณนคอ ขาดการสอสารใหดวาเมดบดชนดใดเกบอยในตใด เพราะยงเกดการปะปนกนของเมดบดอย

สาเหตทเกยวของมปจจยจากเครองจกร(Machine): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากภารกจ(Mission): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากสงแวดลอม(Media)

หารากของสาเหตของปญหาดวยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมผวของชนงานถงเกดความเสยหาย แลวจงไดผลวาเพราะกอนจะด าเนนเครอง Blasting Cabinet เพอปฏบตงานนน ไดมการใสเมดบดทผดชนดลงไป โดยมสาเหตหนงมาจากความรบรอนในการปฏบตงาน ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของมปจจยจากสงแวดลอมกคอ อณหภมในหองปฏบตงานสงจนเกนไป ไมมเครองปรบอากาศหรอเครองระบายความรอน สาเหตทเกยวของมปจจยจากการบรหารจดการ(Management)

หารากของสาเหตของปญหาดวยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมผวของชนงานถงเกดความเสยหาย แลวจงไดผลวาเพราะกอนจะด าเนนเครอง Blasting Cabinet เพอปฏบตงานนน ไดมการใสเมดบดทผดชนดลงไปในเครอง ซงสาเหตของปญหาทเกยวของมปจจยจากการบรหารจดการ(ใชสญลกษณ or gate จะเกดขนไดเนองจากสาเหตใดสาเหตหนงของสาเหตยอย) คอ

1. ไมมวธการจดการหรอด าเนนการเกยวกบเรองชนดของเมดบดกบชนงานใหเปนสดสวน ซงจดเปนรากของสาเหตของปญหา 2. ระบบไมมการจดอบรมเกยวกบการใชหอง blasting room จากนนใชหลกการ 5-Whys วเคราะหตอวาท าไมระบบจงไมมการจดอบรมเกยวกบการใชหอง blasting room แลวจง ไดรากของสาเหตของปญหาวา เกดจากการทมการเปลยนถายพนกงานอยบอยๆ ท าให การจดอบรมท าไดอยางไมทวถง

64


รปท 41 แผนผง เกบเมดบดมการผสมกนของเมดคนละชนด

สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบมนษย(Man) 1. Complacency เกดความชะลาใจ ไมระมดระวง หรอท าตามความเคยชน 2. Lack of knowledge ขาดความร ความเขาใจ 3. Lack of awareness ขาดความระมดระวง 4. Communication ขาดการสอสาร 5. Pressure เกดความกดดน และรบรอนในการท างาน สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบสงแวดลอม(Media) อณหภมในหองปฏบตงานสงจนเกนไป ไมมเครองปรบอากาศหรอเครองระบายความรอน สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบการบรหารจดการ(Management) 1. ไมมวธการจดการหรอด าเนนการเกยวกบเรองชนดของเมดบดกบชนงานใหเปนสดสวน 2. เกดจากการทมการเปลยนถายพนกงานอยบอยๆ ท าใหการจดอบรมท าไดอยางไมทวถง


65

วธการแกไขปญหาเบองตน ส าหรบวธแกไขปญหาในกรณนนนท าไดโดยท าการจ ากดผมความรบผดชอบเกยวกบหองนใหเปน

ผ รบผดชอบในการดแลควบคม 5.2.4 Heat Exchanger

รปท 42 ชนงาน Heat Exchanger รปท 43 ภาพประกอบ Heat Exchanger ตามคมอ

ส าหรบชนงาน Heat Exchanger นน พบวาครบ(Fin) ของชนงานเกดความเสยหาย ซงตวครบนนมความหนาโดยประมาณเพยง 0.005 นว จงท าใหเกดความเสยหายไดงาย ลกษณะความเสยหายทเกดขนมดวยกน 2 บรเวณ นนคอบรเวณตรงกลางชนงานและบรเวณขอบชนงาน ซงความเสยหายนคาดวาเกดขนระหวางขนสงหรอขนยายชนงานไปตามทตางๆ

รปท 44 ความเสยหายทเกดขนกบตวครบ

66



ชนงาน: Heat Exchange

ปญหาทเกดขน: ครบ(Fin)เกดความเสยหาย ขนตอนการแยกสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5M: สาเหตทเกยวของมปจจยจากมนษย(Man)

หารากของสาเหตของปญหาดวยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมตวครบเกดความเสยหาย แลวพบวาสาเหตเกดจากการขนสงทบกพรอง ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของทมปจจยจากมนษยไดแบงตามหลกการ Human Factor (Dirty Dozen) ดงน (ใชสญลกษณ or gate จะเกดขนไดเนองจากสาเหตใดสาเหตหนงของสาเหตยอย)

1. Lack of knowledge ขาดความร ความเขาใจ โดยในกรณนคอ ขาดความรวาตวครบมความบางมาก ควรจะขนสงชนงานอยางไรไมใหเกดความ

เสยหายกบตวครบ

67

2. Lack of awareness ขาดความระมดระวง โดยกรณนคอ ขณะขนยายไมไดสงเกตหรอระมดระวงใหดวาตวครบของชนงานนนไดรบความ

เสยหาย สาเหตทเกยวของมปจจยจากเครองจกร(Machine): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากภารกจ(Mission)

หารากของสาเหตของปญหาดวยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมการขนสงจงเกดความบกพรอง ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของมปจจยจากภารกจคอ ในเอกสาร Routing ไมมค าเตอนหรอขอควรระวงเกยวกบเรองการเคลอนยายชนงาน เลยท าใหผ เคลอนยายเกดความประมาทไมไดระมดระวงวาชนงานจะเสยหายระหวางการขนสง สาเหตทเกยวของมปจจยจากสงแวดลอม(Media): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากการบรหารจดการ(Management)

หารากของสาเหตของปญหาดวยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมการขนสงจงเกดความบกพรอง ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของมปจจยจากการบรหารจดการคอ ระบบไมไดมการจดการเกยวกบเรองของความปลอดภยของชนงานในการขนสง เพราะหากมระบบการปองกนความเสยหายของชนงาน ชนงานกจะไมเกดความเสยหายเชนน สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบมนษย(Man) 1. Lack of knowledge ขาดความร ความเขาใจ 2. Lack of awareness ขาดความระมดระวง สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบภารกจ(Mission) ไมมค าเตอนหรอขอควรระวงเกยวกบเรองการเคลอนยายชนงาน สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบการบรหารจดการ(Management) ระบบไมไดมการจดการเกยวกบเรองของความปลอดภยของชนงานในการขนสง


68

วธการแกไขปญหาเบองตน ส าหรบวธแกไขปญหาในกรณน ทางดานอปกรณไดมการเลอกใชอปกรณเพอน าไปปดพนททไมตองการใหเกด

ความเสยหาย ในตอนแรกไดมการเลอกทจะใชแผนอลมนมทบยดลงไป โดยเหลอพนทจากขอบดานละประมาณ 0.8 นว เพอใหแผนทมาปดนนไมไดรบผลจากการเชอม ซงแผนทจะปดลงไปนนมการยดตดกบพนผวโดยเทปกาวทนความรอน เมอน าไปเขาเตาอบจะไดไมเกดปญหา หลงจากนนเราพบวามปญหาทขนตอนการลางท าความสะอาด ซงภายหลงไดเปลยนมาใชตะแกรงอลมนมแทนซงในขนตอนลางท าความสะอาดนนจะไดสามารถฉดน าเขาไปทครบไดเลยโดยไมตองถอดแผนออก ท าใหสามารถลกเลยงความเสยหายจากสวนนไดดวย 5.2.5 Diffuser Assembly

รปท 46 Diffuser Assembly

ส าหรบชนงาน Diffuser Assembly นน ชนงานไดถกเกบไวใน Store หลงจากทไดท าการซอมบ ารงเสรจแลว ปรากฏวาเมอจะน าชนงานมาใช กลบเกดปญหาขนคอ เกดการผกรอนขนทบรเวณผวนอกของชนงานหลงจากทถกเกบไวหลายเดอน ท าใหเกดความเสยหายคอ คา Outer Diameter(OD)ของชนงานผดไปจากเดม

69

รปท 47 การผกรอนบรเวณผวนอกของชนงาน รปท 48 ความเสยหายท าใหคา OD ไมคงท

ซงหลงจากการศกษากรณศกษาน พบวาในเอกสาร Routing นนไดเขยนขนตอนปฏบตงานไวคอ ใหท าการ Fluorescent Penetrant Inspection คอการหารอยแตกโดยวธ Non-Destructive Test ซงมการใชสารเคมในกระบวนการตรวจสอบ แตหลงจาก Operation นไดด าเนนการเสรจแลว ในเอกสาร Routing ไมไดบอกใหท าการท าความสะอาดกอนน าชนงานไปเกบ จงท าใหเมอเวลาผานไปสารเคมท าปฎกรยาอากาศแลวเกดสนมหรอการผกรอนขนทผวนอกของชนงาน เพอการตรวจสอบสาเหตของปญหาทแนชด จงไดมการน าชนงานไปฉายดวยไฟ Black Light ซงพบวาเมอฉายไฟ

Black Light เขาไปแลว จะเหนเปนคราบสารเคมเรองแสงขนมาทผวของชนงานในหองมด ซงแสดงใหเหนชดเจนวามสารเคมตกคางอยทชนงานจรงๆ

รปท 49 ชนงานหลงฉายไฟ Black Light-1 รปท 50 ชนงานหลงฉายไฟ Black Light-2

70



ชนงาน: Diffuser Assembly

ปญหาทเกดขน: คา Outer Diameter ของชนงานผดไป ขนตอนการแยกสาเหตของปญหาโดยหลกการ 5M:

สาเหตทเกยวของมปจจยจากมนษย(Man) หารากของสาเหตของปญหาดวยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมคา Outer Diameter ของชนงานจง

ผดไปจากเดม แลวพบวาสาเหตเกดจากการผกรอนของขนทบรเวณผวนอกของชนงาน โดยสาเหตของการผกรอนนน ไดเกดขนมาจากการทน าเอาชนงานไปเกบโดยไมไดท าการตรวจสอบความเรยบรอยกอน ซงรากของสาเหตของปญหาทเกยวของทมปจจยจากมนษยไดแบงตามหลกการ Human Factor (Dirty Dozen) ดงน (ใชสญลกษณ or gate จะเกดขนไดเนองจากสาเหตใดสาเหตหนงของสาเหตยอย)

1. Lack of knowledge ขาดความร ความเขาใจ โดยในกรณนคอ ความไมรวาสารเคมทตกคางอยบนผวของชนงาน จะท าใหเกดสนมหรอผกรอนขน

71

2. Lack of awareness ขาดความระมดระวง โดยกรณนคอ ขาดความรอบคอบระมดระวง ไมไดตรวจสอบใหดกอนวาชนงานมความเรยบรอย

หรอไม กอนทจะน าไปเกบ 3. Lack of Teamwork ขาดความรวมมอกนในการท างาน

โดยกรณนคอ ขาดความรวมมอระหวางแผนก สาเหตทเกยวของมปจจยจากเครองจกร(Machine): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากภารกจ(Mission)

หารากของสาเหตของปญหาดวยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมจงเกดการผกรอนขนทผวนอกของชนงาน ซงพบวารากของสาเหตของปญหาทเกยวของมปจจยจากภารกจคอ ในเอกสาร Routing ไมไดก าหนดใหมขนตอนในการท าความสะอาดชนงานกอนทจะน าไปเกบ สาเหตทเกยวของมปจจยจากสงแวดลอม(Media): ไมมสวนเกยวของ สาเหตทเกยวของมปจจยจากการบรหารจดการ(Management)

หารากของสาเหตของปญหาดวยหลกการ 5-Whys? วเคราะหวาท าไมจงเกดการผกรอนขนทผวนอกของชนงาน พบวาไมมระบบการจดการเรองการท าความสะอาดชนงานชนนอยางเปนทางการ ซงสาเหตของปญหาทเกยวของมปจจยจากการบรหารจดการ (ใชสญลกษณ and gate จะเกดขนไดเนองจากสาเหตของเหตการณยอยทกสาเหต) นนคอ

1. ระบบไมไดระบชดเจนวาแผนกใดเปนผ รบผดชอบท าความสะอาดชนงานกอนจะน าไปเกบ ซงเปนรากของสาเหตของปญหา

2. ระบบไมไดระบใหมการตรวจสอบชนงานและท าความสะอาดชนงานกอนน าไปเกบ เพราะ เนองจากไมมขอมลก าหนดไวในคมอการซอมบ ารง ซงรากของสาเหตของปญหากคอ ระบบ ไมไดมการจดการใหมผ รบผดชอบในการตรวจสอบเอกสาร Routing

72

สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบมนษย(Man) 1. Lack of knowledge ขาดความร ความเขาใจ 2. Lack of awareness ขาดความระมดระวง 3. Lack of Teamwork ขาดความรวมมอกนในการท างาน สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบภารกจ(Mission) ในเอกสาร Routing ไมไดก าหนดใหมขนตอนในการท าความสะอาดชนงานกอนทจะน าไปเกบ สรปการหารากของสาเหตของปญหาทเกยวของกบการบรหารจดการ(Management) ระบบไมไดมการจดการใหมผ รบผดชอบในการตรวจสอบเอกสาร Routing


วธการแกไขปญหาเบองตน ส าหรบวธแกไขปญหาในกรณน มการแกไข Routing โดยการเพม Operation Clean เขาไป และเนองจากใน

Routing ฉบบนมการใหความรอนชนงานโดยการเขาเตาอบจงมการเพมระยะเวลาการอบใหนานขนเพอก าจดสารเคมทยงคงหลงเหลออยทชนงาน

73

สรปวธแกปญหาเบองตน แบงเปน 5 ประเภทหลก คอ

1. บคคล ปญหาทมกพบในประเภทบคคล คอ ผ ใชงานไมปฏบตตามค าสงในการใชอปกรณ อนอาจเปนผลมาจาก

การขาดทกษะในการใชงานอปกรณทถกตอง หรอ ความรเทาไมถงการณ จงใจไมปฏบตตาม เพราะไมเขาใจถง

อนตรายทอาจเกดขนกบอปกรณภายในโรงงาน การแกไขปญหาจงควรเปนการสรางความรและความเขาใจท

ถกตองใหกบผ ใชงานอปกรณ อาจเปนการจดอบรมเกยวกบการใชงานอปกรณทถกตอง การแกไขปญหาเมอ

อปกรณขดของ และอธบายถงอนตรายทอาจเกดขนไดหากไมใชงานอปกรณตามค าแนะน าการใชงาน ทงนการ

สรางลกษณะนสยรอบคอบและชางสงเกตแกผ ใชงานอปกรณ จะเปนการหลกเลยงอบตเหตหรอสถานการณทอาจ

กอใหเกดอนตรายได

2. เครองจกรกล ปญหาทมกพบในประเภทเครองจกร คอ เครองจกรขาดการบ ารงรกษา ซอมแซม หรอตรวจเชคสภาพ

การใชงาน จงท าใหอปกรณเครองเกดการทรดโทรมและอาจพงกอนอายการใชงานจรง การแกปญหานจงควรสบ

เนองมาจากประเภทบคคล เพราะหากมความรความเขาใจ ทกษะการใชงาน การเอาใจใสดแล และ ความละเอยด

รอบคอบของผใชงาน กจะสามารถท านบ ารงเครองจกรใหไมช ารด อกทงยงสามารถยดอายการใชงานเครองจกร

ท าใหลดภาระคาใชจายในสวนนไปได

3. การบรหารการจดการ ปญหาทมกพบในประเภทการบรหารการจดการ คอ การควบคมงานสายการผลตทอาจแบง

หนาทกนไมชดเจน ซ าซอน จงท าใหการด าเนนงานลาชาไมบรรลผลไปตามวตถประสงคของโรงงาน รวมทงยงขาด

การตดตามผลจากการปฏบตงาน ท าใหสามารถปรบปรงองคกรไดยาก จงควรแกปญหาดวยการวางผงองคกร

กระจายหนาทอยางครอบคลมและเปนระบบ นอกจากนควรมการตดตามผลการท างานเพอน ามาปรบปรงองคกร

ใหเกดความสมบรณยงขน

4. เปาหมาย ปญหาทมกพบกบประเภทน คอ การทมเปาหมายในการท างานไมชดเจน และไมครอบคลมนโยบายของ

การปฏบตงานทเคยตงไว ขาดการควบคมคณภาพ และการรายงานผลเกยวกบสายการผลต แนวทางการแกปญหา

คอ ควรมการเรยกประชมในทกระดบงานเพอแจงจดประสงคแนวทางหลกการท างาน ทเปนแนวทางเดยวกนในทง

องคกร และระบบการจดการควรท าใหมประสทธภาพ

74

5. สภาพแวดลอม ปญหาทมกพบกบประเภทสภาพแวดลอม สามารถแบงออกได เปน 2 รปแบบ คอ

5.1 สภาพแวดลอมภายใน อนเกดจากสภาวะจตใจของผปฏบตงาน ทอาจอยในสภาวะทกดดนจนมากเกนไป

การแกปญหาในเรองน จงควรเรมทบคคล ทตองจดการวางระบบแบบแผนการท างานของตวเอง วาท าอยางไร

ใหงานเสรจทนเวลา และมเวลาพกผอนทเพยงพอ เพอประสทธภาพในการท างานอนๆ เชนกน

5.2 สภาพแวดลอมภายนอก ปญหานอาจเกดขนไดจากท าเลทตง ซงสามารถสงผลกระทบไดในหลายๆ

ประเภท ยกตวอยาง ดานอปกรณเครองจกร หากอยในสถานททไมเหมาะสมกอาจท าใหเสอมสภาพหรออาจ

ท าใหระบบขดของหรอเกดปญหาเมอตองการใชงานจรง แตปญหานแกไขไดอยาก เพราะหากแกไขใหตรงจด

อาจจ าเปนตองยาย หรอเปลยนต าแหนงในจดตางๆของโรงงาน ซงมความเปนไปไดยาก แตสามารถทจะ

ปองกน

75

5.3. การเกบผลตอบรบ จากหนวยงานทเขาไปท ากรณศกษา โดยขอใหวศวกรผปฏบตงาน ณ หนวยงานทเปนกรณศกษาเปนผใหการ

สมภาษณ โดยมแบบสมภาษณและผลตอบรบดงตอไปน

5.3.1 ความส าคญของระบบการจดการความปลอดภย ในเรองของความส าคญของระบบการจดการความปลอดภย วศวกรผปฎบตงานในหนวยงานทไดศกษานน

ไดใหความเหนวาระบบการจดการความปลอดภยนน เปนสงทส าคญทในหนวยงานตองม เพอปองกนความผดพลาดทจะกอใหเกดความเสยหายกบองคกรใหนอยทสด ซงจะสามารถประหยดไดทงเวลา ทรพยากร และคาใชจายจะอาจตองสญเสยไปโดยไมจ าเปนเมอผลตภณฑเกดความเสยหาย โดยบคลากรทกคนในองคกรจะตองเลงเหนถงความส าคญและเขาใจในหลกการของกระบวนการการจดการความปลอดภย ทง 4 องคประกอบในหลกการ Four pillars อนไดแก นโยบายดานความปลอดภย, การจดการความเสยง, การประกนความปลอดภย และการสงเสรมดานความปลอดภย นอกจากระบบการจดการความปลอดภยจะชวยปองกนและลดอบตเหตแลว ยงชวยสงเสรมใหการท างานมประสทธภาพและสรางความนาเชอถอขององคกรเพมขนไดอกดวย ซงในบรษทไทรอมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากดเองกไดมการท าตามหลกการของระบบการจดการความปลอดภยน ดงเชน การจดฝกอบรมพนกงานเปนประจ า การออกนโยบายความปลอดภย มเอกสารหรอสอประชาสมพนธเกยวระบบการจดการความปลอดภยใหบคลากร ภายในบรษทฯไดรบรและปฏบตตาม อกทงเรองของความปลอดภย ยงเปนขอบงคบทท าใหทกหนวยงานทางดานการบนตองมเพอใหผานมาตรฐานการรบรองจากส านกงานบรหารการบนแหงชาตหรอ FAA อกดวย

5.3.2 ความเหมาะสมของการน าหลกการมาประยกตใชในการออกแบบกระบวนการ การเลอกใชหลกการหลายๆหลกการ โดยศกษาทงขอดและขอจ ากดของหลกการตางๆ กอนจะน ามา

คดเลอกน าหลกการทเหมาะสมทสดในขนตอนตางๆมารวบรวมสรางเปนกระบวนการ เนองจากหลกการทกหลกการนนมขอจ ากด จงมความจ าเปนตองดงหลกการอนๆเขามาชวย เพอปดชองโหวซงกนและกนใหไดมากทสด ดงเชนในหลกการ 5M-Model เมอแยกสาเหตของปญหาออกมาได 5 ประเภทแลว แตในสวนของมนษย (Man) นนเปนเรองคอนขางละเอยดออนและตดสนไปในทางใดทางหนงไดยาก เลยน าหลกการ Human Factor เขามาใชตอ เพอใหการใชงานนนงายและสะดวกขน เปนตน และอกปจจยหนงในการคดคอพยายามเลอกหลกการทสามารถเขาใจไดงาย เพอใหเมอน าไปใชงานจรงแลวบคลากรในหนวยงานเกดความเขาและใชกระบวนการไดอยางถกตอง

76

5.3.3 การน ากระบวนการทออกแบบไปประยกตใช ในสวนของการน ากระบวนการทออกแบบมาประยกตใชนนวศวกรผปฎบตงานในหนวยงานทไดศกษาได

ใหความเหนวา นอกจากกระบวนการนจะสามารถน าเขาไปประยกตใชไดจรงในแผนก Repair Product Line ทเขาไปท ากรณศกษาแลว กระบวนการนยงสามารถจะน าไปประยกตใชกบหนวยงานหรอแผนกอนๆในองคกรไดอกดวย แตหากตองปรบและแกไขในบางสวนใหเขากบหนวยงานนนๆทจะน าไปใช เพราะแตละหนวยงานมหนาทและการกระบวนการด าเนนงานทไมเหมอนกน ดงเชน ถาหากแบงแยกการท างานในบรษทไทรอมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากด ออกเปน 2 ฝงใหญๆ คอในสวนของ Office กบ Production ซงในสวนแผนกทเกยวกบสายงานทางดาน Production นน กจะมกระบวนการท างานทคลายคลงกนกบ แผนก Repair Product Line ซงสามารถมองเหนการน าไปประยกตใชไดอยแลวจากแผนรปท 11 ในหนา 47 แตสวนของแผนกทเปนสายงานทางดาน Office หรอสวนส านกงาน (ตวอยางเชนแผนก Finance, Human Resource, Customer service และ Marketing เปนตน) การน ากระบวนการนเขาไปประยกตใชอาจจะตองปรบเปลยนใหเขากบการท างานของแผนกเหลาน อยางเชน ในขนตอนการแยกสาเหตของปญหาดวย หลกการ 5M-Model ซงประกอบไปดวย Man, Media, Machine, Mission และ Management โดยในสวนของ Machine จากเดมทเราจะมองวา Machine คอ เครองกลง เตาอบ เครองเชอม เครองขด ฯลฯ พอมาเปนในสวนของ Office เราอาจจะมองวา Machine คอ เครองคอมพวเตอร เครองถายเอกสาร เครองปรนท เปนตน

ซงการน ากระบวนการนเขาไปประยกตกบแผนกงานดานทาง Office จากความเหนของวศวกรฯ การใชกระบวนการนจะสามารถชวยในเรองของความระเบยบเรยบรอยในการเกบขอมลและเอกสารตางๆ ซงจะท าใหทงองคกรหรอทงบรษทมประสทธภาพในการท างานมากยงขน เพราะการทแผนกงานทางดาน Production จะท างานได กตองอาศยเอกสารตางๆจากแผนกตางๆใน Office ถาเกดความผดพลาดในการเตรยมเอกสารอยางเชน เอกสารผด Division หรอไมไดอพเดต Division กจะเปนสาเหตให Production ท างานผดพลาดได

5.3.4 ประโยชนทไดรบจากการใชกระบวนการทไดออกแบบขนมา หลงจากทวศวกรผปฎบตงานในหนวยงานทไดศกษาไดเหนตวอยางการน าไปใชกบกรณศกษาตางๆทง 5

กรณแลว วศวกรฯไดมองเหนประโยชนของการน ากระบวนการไปใชในดานตางๆไดดงน

77

- ดานการเงน เมอน ากระบวนการนไปใชแลว กจะสามารถลดอบตเหตทกอใหเกดความเสยหายขนกบผลตภณฑได จง

ท าใหจากเดมทมอบตเหตเกดขนแลวชนงานหรอผลตภณฑเกดความเสยหาย กท าการ Rework หรอ Reprocess ใหมอกครง หรอถงขนตองท าการ Warranty ซงจะท าใหเกดคาใชจายเพมขนมากกวาเดมมากๆ เมอน ากระบวนการนเขาไปโดยไมจ าเปนนได และยงสามารถน าจ านวนเงนทเคยตองเสยไปโดยไมจ าเปนน ไปพฒนาหรอเสรมสรางศกยภาพใหกบบรษทฯไดอกดวย แตถงอยางไรกตาม การเรมตนวางระบบการจดการความปลอดภยในทกๆครง ยอมจะตองมตนทนตงตนอยบางเลกนอย ซงจะตองมาท าการชงน าหนกกนวา ระหวางตนทนทเสยไปกบการเรมตนวางระบบนนมความคมคามากกวาหรอไมกบคาใชจายทอาจจะตองสญเสยไปเมอเกดอบตเหตในการท างานแลวชนงานหรอผลตภณฑเกดความเสยหาย

- ดานการสอสาร ในสวนของดานการสอสาร กระบวนการนจะเปนเสมอนตวคอยย าเตอนวาผดพลาดทผานมานนเกดขน

จากอะไร ซงจะสงผลใหเตอนบคลากรวาจะไมหลงลมหรอท าพลาดซ าเชนเดมอก อกทงยงชวยใหชางหนมาสนใจเอกสารการสงงานหรอคมอการซอมบ ารงมากขน ท าใหการสอสารหรอการสงงานเปนไปดวยความสะดวกเรยบรอยมากขนกวาเดม

- ดานเวลา เมอน ากระบวนการนไปใช กจะสามารถลดอบตเหตทกอใหเกดความเสยหายขนกบผลตภณฑได ท าใหไม

ตองเสยเวลาไปกบการ Rework หรอ Reprocess ใหมอกครง และกไมตองท างาน Warranty จงสามารถน าเวลาทไดกลบคนมาไปท างานชนอนๆตอได แตกเชนเดยวกนวาการใสกระบวนการนเขาไปนนกจะเกดเวลาเบองตนขนในการวเคราะหตามขนตอนทละขน ซงกตองมาใหน าหนกกนอกเชนกนวา เวลาทเสยไปกบการวางระบบและน ากระบวนการเขาไปใชนน จะคมคาหรอไมกบการปองกนการสญเสยเวลาทอาจจะเกดขน

- ดานทรพยากรมนษย ในแงของประโยชนดานทรพยากรมนษย กระบวนการนนอกจากจะเสรมสรางความปลอดภยและปองกน

อนตรายหรอความผดพลาดทอาจกอใหเกดความเสยหายกบผลตภณฑแลว ยงชวยในเรองของการสรางความปลอดภยของตวบคลากรหรอผปฏบตงานไมเกดอนตรายหรอไดรบบาดเจบอกดวย เพราะกระบวนการในสวนของการวเคราะหดวยหลกการ Human Factor (Dirty Dozen) นนจะเนนไปทความผดพลาดในการท างานของมนษย ซงสง

78

เหลานจะคอยย าเตอนใหพวกเขาไดตระหนกถงการท างานโดยไมประมาท รอบคอบ และคดถงความปลอดภยในชวตและทรพยสนของพวกเขาและองคกรอยเสมอ และถาหากบคลากรทกคนสามารถปฏบตตนตามหลกกระบวนการการจดการความปลอดภยได ตวบรษทฯหรอองคกรเองกจะมประสทธภาพมากขน เปนทนาเชอถอและไววางใจจากลกคามากกวาเดม

- ดานการบรหารและการจดการ การมกระบวนการเขามาชวยลดปญหาในระบบการท างาน หากสามารถประยกตการใชกระบวนการใหเขา

กบกระบวนการท างานไดด กจะชวยท าใหระบบมประสทธภาพและสามารถบรหารงานไดอยางราบรนและงายขนกวาเดม เพอทจะไดน าเวลาทเหลอไปพฒนาในสวนอนๆได

5.3.5 ระดบการสนบสนนการจดการความปลอดภยภายในองคกร จากทวศวกรผปฎบตงานในหนวยงานทไดศกษานนไดเสนอความเหนวา ในสนบสนนการจดการความปลอดภยนน ผบรหารจะตองใหความส าคญกบองคประกอบทง 4 ของหลกการ Four pillars ในระบบการจดการความปลอดภยกอนเปนอบดบแรก ซงผบรหารจะตองเปนผแลนโยบายดานความปลอดภย (Safety Policy) เพอใหทงบรษทใหความส าคญกบการจดการความปลอดภย แตถาหากมระบบนอยแลวในหนวยงานเพอใหผานมาตรฐานตามท ICAO และ FAA ก าหนด แตกลบไมไดถกปลกฝงลงไปในตวบคลากรทกคนอยางจรงจง กคงไมมประโยชนอนใด เพราะความปลอดภยทแทจรงนน จะตองเกดขนจากตวผปฏบตงานเองทงสน โดยบคลากรทกๆคนในหนวยงานจะตองมความรความเขาใจในเรองของความปลอดภย ไลระดบลงมาตงแตผบรหาร ผจดการ หวหนางาน จนมาถง ชางเทคนค ซงจากความเหนของวศวกรฯ การจะปลกฝงใหบคลากรทกคนในหนวยงานสามารถเหนความส าคญและสรางความปลอดภยในการท างานไดนน ประกอบไปดวย 2 อยางกคอ อยางแรกการจดฝกอบรมเพอใหบคลากรมความเขาใจเกยวกบการจดการความปลอดภยวามความส าคญอยางไรและเหตตองปฏบตตาม แลวในการสรางความปลอดภยนนพวกเขาตองท าสงใดบาง ดงเชนทบรษทไทรอมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากด มการจดอบรมเกยวกบเรองของ Human factor โดยแผนก Quality Assurance ซงจะมการปรบปรงเนอหาใหตรงกบเหตการณหรอปญหาทเกดขนกบบรษทฯในปจจบน ซงในสวนของการจดอบรมน กเปนไปตามหลกการ Four Pillars ของระบบการจดการความปลอดภย ในหวขอ การสงเสรมดานความปลอดภย (Safety Promotion) เรอง การอบรมใหความร จดโครงการรณรงคเกยวกบความปลอดภยตางๆ (Training and education) สวนในอยางท 2 กคอการตดตามผลจากหวหนางาน เปนตนวาหลงจากทบคลากรไดผานการฝกอบรมไปแลว บคลากรเหลานนสามารถทจะจดจ าและน าไปใชไดจรงหรอไม หากบคลากรยงปฏบตไมถกตองหวหนากตองคอยตกเตอนและใหค าแนะน าในการท างานทถกตองตามหลกการจดการความปลอดภยใหกบพวกเขา

79

6 สรปผลการด าเนนงานและขอเสนอแนะ

6.1 สรปสาระส าคญของโครงงานวจย 6.1.1 การประยกตใชระบบการจดการความปลอดภยกบกระบวนการซอมบ ารงชนสวนอากาศยาน โดย

จากการททางคณะผ จดท าไดเขาไปท าการประเมณสถานการณจรง ท าการเกบรวบรวมขอมลยอนหลง และสมภาษณวศวกรในหนวยงานทเขาไปท าการศกษาคนพบวาทางบรษทฯนนใหความส าคญดานความปลอดภยเปนอนดบแรกในการด าเนนงาน มการจดกจกรรมทสงเสรมเกยวกบความปลอดภยตลอดจนการจดใหมการประชมในเรองการพฒนาดานความปลอดภยภายในองคกรณอยางสม าเสมอ แมจะยงไมมระบบการจดการความปลอดภยทสมบรณแบบและยงอยเพยงการด าเนนการในชวงแรก (Reactive Process) แตโดยรวมแลว ทางบรษทฯมแนวทางปฏบตดานการใหความส าคญตอความปลอดภยเปนอยางด และพรอมทจะพฒนาระบบไปในการด าเนนการในขนตอๆไป โดยวธทใชในการตรวจสอบเบองตนส าหรบวเคราะหความพรอมของระบบการจดการความปลอดภยของบรษทฯนน ทางคณะผจดท าไดเลอกใช check-list ของ Safety Management Systems และ check-list ของ Mishap Factor Evaluation Tree โด ยต รวจสอบ ไป เฉพ าะ ทองคประกอบดาน Safety Risk Management ของหนวยงานทน ามาเปนกรณศกษา

6.1.2 สภาพและปญหาในการจดท าระบบการจดการความปลอดภย (SMS) โดยทางคณะผ จดท าไดด าเนนกลยทธทบรษทฯไดด าเนนการอยนนคอ Reactive Process ทางคณะผจดท าไดท าการออกแบบกระบวนการเพอน าหลกการทเกยวกบระบบการจดการความปลอดภยตางๆ ทไดพจารณาถงเหตผลทเหมาะสมแกการน ามาใชและขอจ ากดมาประยกตเพอน าไปใชพฒนาระบบการจดการความปลอดภยของหนวยงานทเปนกรณศกษา โดยทางคณะผ จดท าและตวแทนจากทางบรษทฯไดเลอกกรณศกษามาเปนตวอยางทงหมด 5 กรณ เพอน ามาใชศกษาและวเคราะหหารากของสาเหตของปญหาซงเปนจดประสงคของการพฒนากระบวนการทใชน ามาวเคราะหและเปนแนวทางไวใหกบทางบรษทฯน าไปใชตอไป โดยทางคณะผ จดท าไดท าการวเคราะหทง 5 กรณดงน Inner Half Wheel Assembly, Retainer Forward Seal, Blasting Cabinet, Heat Exchanger และ Diffuser Assembly แลวน ามาศกษาผานกระบวนการททางคณะผจดท าไดออกแบบขน แลวสงผลวเคราะหทงหมดใหกบทางบรษทฯในรปแบบของรายงานกบรายงานน าเสนอและมการแนะน าวธการออกแบบระบบการปองกนในเบองตนใหกบทางบรษทฯอกดวย โดยจากการททางคณะผจดท าไดท าการศกษาปญหาทเกดขนกบผลตภณฑพบวารากของสาเหตของปญหาสวนใหญเกดจากความผดพลาดของมนษย ทางคณะผจดท าไดมการน าหลกการเกยวกบความผดพลาดของมนษยมาเพมเตมจากกระบวนการทไดออกแบบไว นนคอหลกการ Human Factor (Dirty Dozen) หลงจากพจารณาหารากของสาเหตของปญหาไดแลว กจะมการน ารากของสาเหตของปญหานนมาประเมนโดยใช

80

ระดบความรนแรงและความบอยถของการเกดอบตเหตดงกลาวประเมนวาควรจะระงบกระบวนการการซอมนนๆ หรอจะปรบปรงและวางระบบการจดการความปลอดภยไปพรอมกบการด าเนนการซอมบ ารงนนๆ ในกรณทประเมนแลวไมมความรายแรงมากหรอไมไดเกดขนบอย โดยการประเมนท าการประเมนผานตารางการประเมนความเสยง (Safety Risk Management) ส าหรบแนวทางการแกไขปญหาเบองตน ทางคณะผ จดท าจงเสนอแนวทางการแกไขปญหาเบองตน โดยปญหาทเปนปญหาหลกของทางหนวยงานรวมถงบรษทฯคอดานความรความเขาใจในเรองระบบการจดการความปลอดภยของทางกรณศกษา ทางคณะผจดท าเสนอใหควรมการจดอบรมเรองระบบการจดการความปลอดภยใหพนกงานทกคนทเกยวของกบระบบ โดยหาผ ทมความรความช านาญเกยวกบระบบการจดการความปลอดภยมาเปนวทยากรในการอบรม นอกจากนนยงเสนอใหแตละคนองคกรมการตงทปรกษาในการจดท าระบบการจดการความปลอดภยและจดตงหนวยงานในบรษทฯขนมาเพอรบผดชอบดแลทางดานน ระหวางการด าเนนการควรมการจดท ารายงานความกาวหนาในการจดท าใหอยางสม าเสมอเพอพฒนาใหระบบมการพฒนาไปถงความสมบรณและเปาหมายอยางเปนขนเปนตอนและไมตองท าการแกไขหลายรอบ

6.1.3 กระบวนการดงกลาวถกสรางขนโดยเกดจากการน าหลกการทเกยวของกบระบบการจดการความปลอดภยหลายๆหลกการมาประยกตเพอความสมบรณแบบ โดยน าเอาจดเดนของแตละหลกการออกมาบรณาการกนเพอลดขอจ ากดของแตละหลกการลง จดมงหมายของวธการหรอททางคณะผจดท าเรยกวากระบวนการนนคอ เมอเกดอนตรายขน จะใชกระบวนทออกแบบมาหารากของสาเหตของปญหาตามหลกการการจดการความเสยงในระบบการจดการความปลอดภย แลวท าการประเมนกระบวนการดงกลาววาควรจะด าเนนการตอหรอไม โดยรายชอของหลกการตางๆทไดถกน ามาใชเพอสรางและพฒนากระบวนการนไดแก หลกการระบบการจดการความปลอดภย, หลกการการจดการความเสยง, หลกการ Fault Tree Analysis (FTA-MODEL) , หลกการ 5M-Model,หลกการ Dirty Dozen (Human Factor), หลกการ 5-Whys? , หลกก าร Root cause analysis (RCA) และ หลกการ Mishap factor evaluation tree (MFET) โดย ได น ากระบวนการทออกแบบไวเขาไปวเคราะหกบกรณศกษา 5 กรณ ซงทางคณะผ จดท าไดท าการประเมนผลกระบวนการทออกแบบมาดวยการสมภาษณวศวกรผปฏบตอยภายในหนวยงานทเปนกรณศกษา พบวากระบวนการนสามารถน าไปใชหารากของสาเหตของปญหาไดจรง แลวยงสามารถน ารากของสาเหตของปญหานนมาแนะน าวธการแกไขปญหาในเบองตนใหกบหนวยงานไดอยางมประสทธภาพอกดวย ซงท าใหในหลายๆกรณศกษาปญหาไมกลบมาเกดขนอก และหากน ากระบวนการนไปประยกตกบใชกบหนวยงานอนๆหรอพฒนาตอใหเปน Software แลว จะยงสรางประโยชนในการใชงานไดมากกวาเดมอกดวย

81

6.2 ปญหาและอปสรรค 1. ปญหาเนองดวยการประเมนผลตอบรบทไดนนมาจากการน าไปปรบใชกบหนวยงานอตสาหกรรมทางการบน

เพยงหนวยงานเดยว ซงถามการพจารณาน าไปปรบใชกบหลายๆหนวยงาน อาจจะมผลตอบรบทมความหลากหลายมากขนและสามารถน าผลตอบรบดงกลาวนนมาพฒนากระบวนการทออกแบบไดดยงขนอกดวย

2. เรองของการเดนทาง เนองจากบรษท ไทรอมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากด ตงอยทนคมอตสาหกรรมอมตนคร จงหวดชลบร จงท าใหการการเขาไปเกบขอมลเพอน ามาท าโครงงานในแตละครงคอนขางล าบากและเสยคาใชจายในการเดนทางแตละครงคอนขางมาก ในการไปเกบขอมลแตละครง คณะผจดท าจงตองเตรยมความพรอมและมการวางแผนใหรอบคอบกอนการไปปฏบตงานทกครง เพราะหากพลาดหรอขาดเหลอสงใด กจะตองเสยเวลาและคาใชจายในการเดนทางไปใหมอกรอบ

3. การรวมงานกบหนวยงานภายนอก ท าใหไมสามารถจ ากดระยะเวลาในการด าเนนทแนนอนไดอยางเชนในของการน ากรณศกษาตวอยางมาวเคราะหดวยกระบวนการทไดออกแบบ คณะผจดท าจะตองศกษา Routing หรอคมอในการท างานของชางซอมบ ารงกอนถงจะน ามาวเคราะได แตทางบรษทฯ ไดสงขอมล Routing มาใหชากวาเวลาทวางแผนไว 1 สปดาห จงท าใหตองเลอนขยบตารางการด าเนนงานออกไปอก

4. เกดปญหาขนระหวางภายในบรษท ไทรอมพ เซอรวสเซส เอเชย จ ากด จงท าใหตองเปลยนแผนการด าเนนงานทงหมด จากในคราวแรกทวางแผนไววา จะหารากของสาเหตของปญหาจากกรณศกษาตวอยางใหพบแลวแนะน าระบบวธการแกไขปญหา แลวจากนนจะน าระบบทไดคดไว เขาไปวางเพอทดสอบประสทธภาพ แลวบนทกผล แตเนองจากทางบรษทฯเกดความขดของจงท าใหในภายหลงคณะผ จดท ามโอกาสเขาไปภายในบรษทไดคอนขางจ ากด จงตองเปลยนแผนการด าเนนงาน เปนการสรางกระบวนการขนเพอวเคราะหหารากของสาเหตของปญหาโดยน ากรณศกษาตวอยางมาวเคราะห และแนะน าวธการปองกนในเบองตน แลวสงใหกบทางบรษทฯ โดยใหวศวกรผปฏบตงานภายในหนวยงานทศกษาเปนผ วจารณและแสดงความคดเหนเกยวกบผลตอบรบของกระบวนการทไดออกแบบ โดยใชวธการสมภาษณในการเกบขอมล

82

6.3 ขอเสนอแนะเพอการด าเนนงานตอในอนาคต ในโครงงานกระประยกตใชระบบความปลอดภยกบกระบวนการซอมบ ารงชนสวนอากาศยานเรองน หากผ ใดม

ความสนใจทท าการคนควาหรอพฒนาตอ คณะผจดท าไดท าการเสนอแนะน าแนวทางตอไปดงน 1. จากกระบวนการทคณะผจดท าไดรวบรวมหลกการตางๆสรางขนมา สามารถน าไปประยกตหรอ เปลยนแปลงให

สอดคลองกบหนวยงานหรอองคกรอนๆได ไมใชเพยงแตใชกบหนวยงานทางดานการซอมบ ารงเทานน เพราะการท างานในทกๆระบบ ยอมตองเลงเหนถงความปลอดภยเปนสงคญทสดอยแลว เพอใหงานทออกมามประสทธภาพและเกดขอผดพลาดในการท างานนอยทสด

2. จากความคดเหนของอาจารยทปรกษาและวศวกรวศวกรผปฏบตงานภายในหนวยงานทศกษา ไดมขอเสนอแนะวาหากกระบวนการและหลกการเหลานถกน าไปพฒนาตอใหกลายเปน Software หรอโปรแกรมคอมพวเตอรตอไปในภายภาคหนา จะเปนการดอยางยง (ดงเชนในแบบสมภาษณขอท 9 ทวศวกรผปฏบตงานภายในหนวยงานไดกลาวเอาไว) เพอใหเกดการใชงานทงายและสะดวกรวดเรวขน อกทงยงท าใหบคลากรเขาถงไดงายกวาเดมอกดวย

3. ในเรองของระบบการจดการความปลอดภยทง 4 องคประกอบ (Policy, Risk Management, Assurance, Promotion) ยงคงมเนอหาอกมากมายใหไดศกษา ซงคณะผจดท าไดมงเนนศกษารายละเอยดมาเพยงแตเรอง การจดการความเสยง (Risk Management) เทานน หากผ ใดมความสนใจในเรองการจดการระบบความปลอดภย กยงสามารถทจะศกษารายละเอยดเกยวกบหวขอทเหลออกทง 3 ได เพราะในองคกรทางดานการบนทกๆองคกร ระบบการจดการความปลอดภยเปนสงทกฏหมายไดบงคบใหทกหนวยงานตองมครบทกองคประกอบอยแลว

4. ส าหรบการน ากระบวนการไปใชนนทางคณะผ จดท าไดท าการสรางกระบวนการโดยใชหลกการ Fault Tree Analysis (FTA-MODEL) ผใชจงสามารถใสขอมลเชงสถตลงไปท าใหไดผลทมความแมนย ามากขนและยงชวยใหงายขนตอการน าไปวเคราะหตอเพอหารากของสาเหตของปญหา

83

7 บรรณานกรม

[1] นาวาอากาศโท สมเกยรต ฮนสกล. 2554. Dirty Dozen...Human Factors. แหลงทมา: https://www.gotoknow.org/posts/482673, 6 ตลาคม 2557.

[2] นาวาอากาศตรสมชนก เทยมเทยบรตน. Introduction to Aviation Safety. พมพครงท 1. P.T.O.Publishing.

2550 [3] U.S. Department of Transportation – Federal Aviation Administration. 2553. AC120-92A-Safety

Management Systems for Aviation Service Providers. แหลงทมา: https://www.faa.gov/regulations_policies/advisory_circulars/index.cfm/go/document.information/documentID/319228, 28 สงหาคม 2557.

[4] Nikolaos Limnios. 2553. Fault trees. พมพครง 2. John Wiley & Sons,Inc., 6 ตลาคม 2557. [5] รศ.ดร.ปองวทย ศรโพธ และ ผศ.ดร.พชราภรณ บณยวานชกล. นตยสารเทคโนโลยและนวตกรรม เพอการ

ออกแบบทางวศวกรรม. Sherlock Holmes แหงงานวศวกรรม. 2557 [6] Clarence Rodrigues and Stephen Cusick. 2554. Commercial Aviation Safety, 5th Edition. พมพครงท 2.

The MC Graw-Hill Companies, 21 กนยายน 2557.

84

8 ภาคผนวก

85

8.1 ภาคผนวก ก. (SMS-Checklist)

ELEMENT 1.1 SAFETY POLICY.


b. Design Expectations.

(1) Top management will define and sign the organization’s safety policy. x

(2) The safety policy will:

(a) Include a commitment to implement and maintain the SMS; x

(b) Include a commitment to continuously improve in the level of safety; x

(c) Include a commitment to the management of safety risk; x

(d) Include a commitment to comply with applicable regulatory requirements; xx

(f) Establish clear standards for acceptable operational behavior for all employees; x

(g) Provide management guidance for setting safety objectives; x

(h) Provide management guidance for reviewing safety objectives; x

(i) Be documented; x

x

x

x

x

Top management will define the organization’s safety policy and convey its expectations,

objectives, commitments, and accountabilities to its employees.

(e) Include a commitment to encourage employees to report safety issues without

reprisal (as per Process 3.1.6);

(l) Identify responsibility and accountability of management and employees with

respect to safety performance.

(j) Be communicated with visible management endorsement to all employees and

responsible parties;

(k) Be reviewed periodically to ensure it remains relevant and appropriate to the

organization; and

ELEMENT 1.2 MANAGEMENT COMMITMENT AND SAFETY ACCOUNTABILITIES.



(1) Top management will have the ultimate responsibility for the SMS. x

(2) Top management will provide resources essential to implement and maintain the SMS. x

(3) Aviation safety-related positions, responsibilities, and authorities will be x

(a) Defined, x

(b) Documented, and x

(c) Communicated throughout the organization.

The organization will define, document, and communicate the safety roles, responsibilities,

and authorities throughout its organization.

(4) The organization will define levels of management that can make safety risk acceptance

decisions as described in Component 2.0b(4)(c).

86

ELEMENT 1.3 KEY SAFETY PERSONNEL.



(a) Ensuring that processes needed for the SMS are established, implemented, and maintained; x

x

(c) Ensure the promotion of awareness of safety expectations throughout the organization. x

(b) Report to top management on the performance of the SMS and the need for

improvement; and

The organization will appoint a management representative to manage, monitor, and

coordinate the SMS processes.

(1) Top management will appoint a member of management who, irrespective of other

responsibilities, will have responsibilities and authority that includes:

ELEMENT 1.4 EMERGENCY PREPAREDNESS AND RESPONSE.



The organization will establish procedures to:

(1) Identify hazards that have potential for accidents and incidents;

(3) Execute periodic exercises of the organization’s response.

The organization will develop and implement procedures that it will follow in the event of

an accident or incident or operational emergency to mitigate the effects of these events.

(2) Coordinate and plan the organization’s response to accidents, incidents or operational

emergencies; and

ELEMENT 1.5 SMS DOCUMENTATION AND RECORDS.

a. Performance Objectives.


(1) The organization will establish and maintain information, in paper or electronic form, to describe:

(a) Safety policies; x

(b) Safety objectives; x

(c) SMS expectations; x

(d) Safety procedures and processes; x

(e) Accountabilities, responsibilities and authorities for safety-related procedures and processes; x

(f) Interactions/interfaces between the safety-related procedures and processes; and x

(g) SMS outputs. n/a

x

(3) Documentation Management.

(a) Documentation will be:

1. Legible, n/a

2. Dated (with dates of revisions), n/a

3. Readily identifiable, n/a

4. Maintained in an orderly manner, and n/a

5. Retained for a specified period of time as determined by the organization. n/a

1. They can be located; and x

2. They are periodically:

a. Reviewed, x

b. Revised as needed, and x

c. Approved for adequacy by authorized personnel. x

x

x

(4) Records Management.

(a) The organization will establish and maintain procedures to:

1. Identify, x

2. Maintain, and x

3. Dispose of their SMS records. x

(b) SMS records will be:

1. Legible, x

2. Identifiable, and x

3. Traceable to the activity involved. x

(c) SMS records will be maintained in such a way that they are:

1. Readily retrievable and; x

2. Protected against: x

a. Damage, x

b. Deterioration, or x

c. Loss. x

(d) Records retention times will be documented. x

(b) The organization will establish and maintain procedures for controlling all

documents required by this FAA SMS Framework to ensure that:

(c) The current versions of relevant documents are available at all locations where

essential SMS operations are performed; and

The organization will have documented safety policies, objectives, procedures, a

document/record management process and a safety management plan that meet

organizational safety expectations and objectives.

(2) The organization will maintain their safety management plan in accordance with the

objectives and expectations contained within this element (1.5).

(d) Obsolete documents are promptly removed from all points of use or otherwise

assured against unintended use.

87

ELEMENT 1.5 SMS DOCUMENTATION AND RECORDS.

a. Performance Objectives.


(1) The organization will establish and maintain information, in paper or electronic form, to describe:

(a) Safety policies; x

(b) Safety objectives; x

(c) SMS expectations; x

(d) Safety procedures and processes; x

(e) Accountabilities, responsibilities and authorities for safety-related procedures and processes; x

(f) Interactions/interfaces between the safety-related procedures and processes; and x

(g) SMS outputs. n/a

x

(3) Documentation Management.

(a) Documentation will be:

1. Legible, n/a

2. Dated (with dates of revisions), n/a

3. Readily identifiable, n/a

4. Maintained in an orderly manner, and n/a

5. Retained for a specified period of time as determined by the organization. n/a

1. They can be located; and x

2. They are periodically:

a. Reviewed, x

b. Revised as needed, and x

c. Approved for adequacy by authorized personnel. x

x

x

(4) Records Management.

(a) The organization will establish and maintain procedures to:

1. Identify, x

2. Maintain, and x

3. Dispose of their SMS records. x

(b) SMS records will be:

1. Legible, x

2. Identifiable, and x

3. Traceable to the activity involved. x

(c) SMS records will be maintained in such a way that they are:

1. Readily retrievable and; x

2. Protected against: x

a. Damage, x

b. Deterioration, or x

c. Loss. x

(d) Records retention times will be documented. x

(b) The organization will establish and maintain procedures for controlling all

documents required by this FAA SMS Framework to ensure that:

(c) The current versions of relevant documents are available at all locations where

essential SMS operations are performed; and

The organization will have documented safety policies, objectives, procedures, a

document/record management process and a safety management plan that meet

organizational safety expectations and objectives.

(2) The organization will maintain their safety management plan in accordance with the

objectives and expectations contained within this element (1.5).

(d) Obsolete documents are promptly removed from all points of use or otherwise

assured against unintended use.

88

COMPONENT 2.0 SAFETY RISK MANAGEMENT (SRM).



(1) SRM will, at a minimum, include the following processes:

(a) System description and task analysis, x

(b) Hazard identification, x

(c) Safety risk analysis, x

(d) Safety risk assessment, and x

(e) Safety risk control and mitigation. x

(2) The SRM process will be applied to:

(a) Initial designs of systems, organizations, and/or products; x

(b) The development of operational procedures; x

(c) Hazards that are identified in the SA functions (described in Component 3.0b; and x

(d) Planned changes to operational processes. x

x

(4) The organization will define a risk acceptance process that:

(a) Defines acceptable and unacceptable levels of safety risk. x

(b) Describes:

1. Severity levels, and x

2. Likelihood levels. x

x

x

(3) The organization will establish feedback loops between assurance functions described

in Component 3.0 to evaluate the effectiveness of safety risk controls.

The organization will develop processes to understand the critical characteristics of its

systems and operational environment and apply this knowledge to identify hazards,

analyze and assess risk and design risk controls.

(c) Defines specific levels of management that can make safety risk acceptance

decisions prescribed in accordance with Element 1.2b(3).

(d) Defines acceptable risk for hazards that will exist in the short-term while safety

risk control/mitigation plans are developed and implemented.

89

90

ELEMENT 2.2 RISK ASSESSMENT AND CONTROL.



o

PROCESS 2.2.1 ANALYZE SAFETY RISK.



(1) The safety risk analysis process will include:

(a) Existing safety risk controls, o

(b) Triggering mechanisms, and o

1. Likelihood, and o

2. Severity. o

PROCESS 2.2.2 ASSESS SAFETY RISK.



o

PROCESS 2.2.3 CONTROL/MITIGATE SAFETY RISK.



(1) Safety control/mitigation plans will be defined for each hazard with unacceptable risk. o

(2) Safety risk controls will be:

(a) Clearly described, o

(b) Evaluated to ensure that the expectations have been met, o

(c) Ready to be used in their intended operational environment, and documented. o

(3) Substitute risk will be evaluated when creating safety risk controls/mitigations. o

(c) Safety risk of reasonably likely outcomes from the existence of a hazard, to

The organization will determine and analyze the severity and likelihood of potential events

associated with identified hazards, and will identify risk factors associated with

The organization will assess risk associated with each identified hazard and define risk

acceptance procedures and levels of management that can make safety risk acceptance

Each hazard will be assessed for its safety risk acceptability using the safety risk

acceptance process described in Component 2.0b(4).

The organization will design and implement a risk control for each identified hazard for

which there is an unacceptable risk, to reduce risk to acceptable levels. The potential for

residual risk and substitute risk will be analyzed before implementing any risk controls.

The organization will develop and maintain a process that ensures analysis, assessment,

and control of the safety risks in system operations.

The organization will implement processes to accomplish the expectations for Processes

2.2.1 thru 2.2.3, below.

ELEMENT 2.2 RISK ASSESSMENT AND CONTROL.



o

PROCESS 2.2.1 ANALYZE SAFETY RISK.



(1) The safety risk analysis process will include:

(a) Existing safety risk controls, o

(b) Triggering mechanisms, and o

1. Likelihood, and o

2. Severity. o

PROCESS 2.2.2 ASSESS SAFETY RISK.



o

PROCESS 2.2.3 CONTROL/MITIGATE SAFETY RISK.



(1) Safety control/mitigation plans will be defined for each hazard with unacceptable risk. o

(2) Safety risk controls will be:

(a) Clearly described, o

(b) Evaluated to ensure that the expectations have been met, o

(c) Ready to be used in their intended operational environment, and documented. o

(3) Substitute risk will be evaluated when creating safety risk controls/mitigations. o

(c) Safety risk of reasonably likely outcomes from the existence of a hazard, to

The organization will determine and analyze the severity and likelihood of potential events

associated with identified hazards, and will identify risk factors associated with

The organization will assess risk associated with each identified hazard and define risk

acceptance procedures and levels of management that can make safety risk acceptance

Each hazard will be assessed for its safety risk acceptability using the safety risk

acceptance process described in Component 2.0b(4).

The organization will design and implement a risk control for each identified hazard for

which there is an unacceptable risk, to reduce risk to acceptable levels. The potential for

residual risk and substitute risk will be analyzed before implementing any risk controls.

The organization will develop and maintain a process that ensures analysis, assessment,

and control of the safety risks in system operations.


2.2.1 thru 2.2.3, below.

91

92

PROCESS 3.1.2 INTERNAL AUDITS BY OPERATIONAL DEPARTMENTS.



n/a

(2) Line management will ensure that regular audits are conducted to:

(a) Determine conformity with safety risk controls, and n/a

(b) Assess performance of safety risk controls. n/a

(3) Planning of the audits program will take into account:

(a) Safety criticality of the processes to be audited, and n/a

(b) The results of previous audits. n/a

(4) The organization will define:

(a) Audits, including:

1. Criteria, n/a

2. Scope, n/a

3. Frequency, n/a

4. Method; n/a

(b) How the auditors will be selected; and n/a

(c) The requirement that auditors will not audit their own work. n/a

(5) The organization will document audit procedures, to include:

(a) The responsibilities; and n/a

(b) Expectations for:

1. Planning audits, n/a

2. Conducting audits, n/a

3. Reporting results, n/a

4. Maintaining records, and n/a

5. Auditing contractors and vendors. n/a

The organization will perform regularly scheduled internal audits of its operational

processes, including those performed by contractors, to verify safety performance and

evaluate the effectiveness of safety risk controls.

(1) Line management of operational departments will conduct regular internal audits of

safety-related functions of the organization’s operational processes (production system).

(Note: The internal audit is a primary means of output measurement under Component

PROCESS 3.1.3 INTERNAL EVALUATION.



n/a

(2) Planning of the evaluation program will take into account:

(a) Safety criticality of the processes being evaluated, and n/a

(b) The results of previous evaluations. n/a

(3) The organization will define:

(a) Evaluations, including:

1. Criteria, n/a

2. Scope, n/a

3. Frequency, and n/a

4. Methods; n/a

(b) The processes used to select the evaluators; and n/a

(c) Documented procedures, which include:

1. The responsibilities and n/a

2. Requirements for: n/a

a. Planning evaluations, n/a

b. Conducting evaluations, n/a

c. Reporting results, n/a

d. Maintaining records, and n/a

e. Evaluating contractors and vendors. n/a

(4) The program will include an evaluation of the programs described in Component 1.0b(1). n/a

n/a

The organization will conduct internal evaluations of the SMS and operational processes at

planned intervals, to determine that the SMS conforms to its objectives and expectations.

(1) The organization will conduct internal evaluations of the operational processes and the

SMS at planned intervals to determine that the SMS conforms to objectives and

expectations (Note: SMS output measurement is a primary control under Component

(5) The person or organization performing evaluations of operational processes must be

independent of the process being evaluated.

93

PROCESS 3.1.4 EXTERNAL AUDITING OF THE SMS.


b. Design Expectations:

x

PROCESS 3.1.5 INVESTIGATION.



(1) The organization will collect data on:

(a) Incidents, x

(b) Accidents, and x

(c) Potential regulatory non-compliance. x

(2) The organization will establish procedures to:

(a) Investigate accidents, x

(b) Investigate incidents, and x

(c) Investigate instances of potential regulatory non-compliance. x

The organization will include the results of assessments performed by oversight (FAA)

and other organizations (IOSA, IS-BAO, etc) in its analysis of data.

The organization will establish procedures to collect data and investigate incidents,

accidents, and instances of potential regulatory noncompliance to identify potential new

hazards or risk control failures.

The organization will include the results of oversight organization assessments , and other

external audit results, in the analyses conducted as described in Process 3.1.7.

PROCESS 3.1.6 EMPLOYEE REPORTING AND FEEDBACK SYSTEM.



x

x

x

x

(2) Employees will be encouraged to use the safety reporting and feedback system without

fear of reprisal and to submit solutions/safety improvements where possible.

(4) Data collected in the safety reporting and feedback system will be included in analyses

described in Process 3.1.7.

(3) Data from the safety reporting and feedback system will be monitored to identify

emerging hazards.

(1) The organization will establish and maintain a confidential employee safety reporting

and feedback system as in Component 4.0b(1)(e).

The organization will establish and maintain a confidential employee safety reporting and

feedback system. Data obtained from this system will be monitored to identify emerging

hazards and to assess performance of risk controls in the operational systems.

94

PROCESS 3.1.7 ANALYSIS OF DATA.



(a) Risk controls in the organization’s operational processes and n/a

(b) The SMS. n/a

(a) Operational processes and n/a

(b) The SMS. n/a

The organization will analyze the data described in Processes 3.1.1 through 3.1.6 to assess

the performance and effectiveness of risk controls in the organization’s operational

processes and the SMS, and to identify root causes of nonconformance’s and potential

(1) The organization will analyze the data described in Processes 3.1.1 through 3.1.6 to

demonstrate performance and effectiveness of:

(2) Through data analysis, the organization will identify root causes of nonconformance

and potential new hazards and evaluate where improvements can be made to the

PROCESS 3.1.8 SYSTEM ASSESSMENT.



(1) The organization will assess the performance and effectiveness of:

o

(b) The SMS against its objectives and expectations. o

(2) System assessments will document results that indicate a finding of:

o

o

(c) New hazard(s) found. o

(3) The SRM process will be utilized if the assessment indicates:

(a) The identification of new or potential hazards or n/a

(b) The need for system changes. n/a

n/a

(b) Nonconformity with existing safety risk control(s)/SMS expectations(s) (including

regulatory requirements applicable to the SMS); and

(4) The organization will maintain records of assessments in accordance with the

expectations of Element 1.5b(3) and (4).

The organization will perform an assessment of the safety performance and effectiveness

of risk controls, conformance to SMS expectations as stated herein, and the objectives of

(a) Conformity with existing safety risk control(s)/SMS expectations(s) (including

regulatory requirements applicable to the SMS);

(a) Safety-related functions of operational processes against their objectives and

expectations, and

95

ELEMENT 3.2 MANAGEMENT OF CHANGE.



(1) The following will not be implemented until the SRM process (Component 2.0) is accomplished:

(a) New system designs, o

(b) Changes to existing system designs, o

(c) New operations/procedures, and o

(d) Modified operations/procedures. o

The organization will develop and maintain a process to identify changes within the

organization or its operational environment which may affect established processes and

services and to describe the arrangements to assure safety performance before

ELEMENT 3.3 CONTINUOUS IMPROVEMENT.



n/a

(2) The organization will develop safety lessons learned.

(a) Lessons learned information will be used to promote continuous improvement of safety. n/a

n/a

The organization will develop and maintain a process to identify he causes of sub-standard

safety performance, determine the implications of substandard safety performance, and

eliminate or mitigate such causes.

(1) The organization will continuously improve SMS and safety risk control effectiveness

through the use of the safety and quality policies, objectives, audit and evaluation results,

analysis of data, corrective and preventive actions, and management reviews.

(b) The organization will communicate information on safety lessons learned

throughout the organization.

96

PROCESS 3.3.1 PREVENTIVE/CORRECTIVE ACTION.



(1) The organization will develop:

(a) Corrective actions for identified nonconformities with risk controls, and n/a

(b) Preventive actions for identified potential nonconformities with risk controls. n/a

(2) Safety lessons learned will be considered in the development of:

(a) Corrective actions, and n/a

(b) Preventive actions. n/a

n/a

n/a

n/a

n/a

PROCESS 3.3.2 MANAGEMENT REVIEW.



(1) Top management will conduct regular reviews of the SMS, including:

(a) The outputs of safety risk management (Component 2.0), n/a

(b) The outputs of SA (Component 3.0), and n/a

(c) Lessons learned (Element 3.3b(2). n/a

(a) Operational processes, and n/a

(b) The SMS. n/a

(5) Records will be kept and maintained of the disposition and status of corrective and

preventive actions.

Top management will conduct regular reviews of the SMS to assess the performance and

effectiveness of the organization’s operational processes and the need for improvements.

(2) Management reviews will include assessing the performance and effectiveness of an

organization’s process designs, the implications of such, and the need for improvements

(4) The organization will prioritize and implement corrective and preventative action(s) in a

timely manner.

The organization will take corrective and preventive action to eliminate the causes, or

potential causes of nonconformance identified during analysis, to prevent recurrence.

(3) The organization will take necessary corrective and preventive action based on the

findings of investigations.

97

COMPONENT 4.0 SAFETY PROMOTION.



(1) Top management will promote the growth of a positive safety culture by:

(a) Publication of senior management’s stated commitment to safety to all employees; n/a

(b) Visibly demonstrating their commitment to the SMS; n/a

(c) Communicating the safety responsibilities for the organization’s personnel; n/a

n/a

n/a

n/a

(g) Making essential resources available to implement and maintain the SMS. n/a

Top management will promote the growth of a positive safety culture and communicate it

throughout the organization.

(d) Clearly and regularly communicating safety policy, goals, objectives, standards,

and performance to all organizational employees;

(f) Using a safety information system that provides an accessible, efficient means to

retrieve safety information; and

(e) Creating an effective employee reporting and feedback system that provides

confidentiality;

98

ELEMENT 4.1 COMPETENCIES AND TRAINING.



n/a

PROCESS 4.1.1 PERSONNEL EXPECTATIONS (COMPETENCE).



n/a

n/a

PROCESS 4.1.2 TRAINING.



n/a

n/a

(3) Employees will receive training commensurate with their:

(a) Position level within the organization, and n/a

(b) Impact on the safety of the organization’s products or services. n/a

(4) To ensure training currency, training will be periodically:

(a) Reviewed and n/a

(b) Updated. n/a


4.1.1 thru 4.1.2, below.

The organization will document competency requirements for those positions identified in

Element 1.2b(3) and 1.3 and ensure those requirements are met.

(1) The organization will determine and document competency requirements for those

positions identified in Element 1.2b(3) and 1.3.

(2) The organization will ensure that those individuals in the positions identified in Element

1.2b(3) and 1.3, meet the Process 4.1.1b(1) competency requirements.

The organization will develop, document, deliver, and regularly evaluate training necessary

to meet competency requirements of 4.1.1b(1).

(1) Training needed to meet competency requirements of 4.1.1b(1) will be developed for

those individuals in the positions identified in Element 1.2b(3) and 1.3.

The organization will ensure that personnel are trained and competent to perform the SMS

duties. The scope of safety training will be commensurate with the individual’s

involvement in the SMS.

(2) Training development will consider scope, content, and frequency of training required

to maintain competency for those individuals in the positions identified in Element 1.2b(3)

ELEMENT 4.2 COMMUNICATION AND AWARENESS.



n/a

(2) The organization will provide its oversight organization access to the outputs of the SMS. n/a

n/a

(1) The organization will communicate safety critical outputs of the SMS, rationale behind

controls, preventative or corrective actions and insure awareness of SMS objectives to its

(3) The organization’s SMS will be able to inter-operate with other organization’s SMSs

to cooperatively manage issues of mutual concern.

Top management will communicate the outputs of its SMS to its employees, and will

provide its oversight organization access to SMS outputs in accordance with established

99

8.2 ภาคผนวก ข. (MFET- checklist)

OPERATIONAL RISK MANAGEMENT MFET USER GUIDE

MISHAP FACTOR EVALUATION TREE

USER'S GUIDE

The following information is provided to assist in understanding the nature of the questions to ask using

MFET analysis during accident/incident inquiry. It is intended to be used as a guide in gathering facts

and should help in recording information and determining findings and recommendations. The

investigator should not hesitate to expand or modify the data collection process to fit specific needs and

circumstances.

Dec 2005

100


101


PROCEDURES

Were all accepted codes, standards, consensus standards, regulations, operating procedures, maintenance

procedures, etc., current, followed, and relevant to the accident/incident task?

CONTENTS

Did the procedures cover the task?

Cover All Tasks -- Were instructions written for tasks needed to do the job correctly?

Consistent -- Did the document provide contradictory information or was it in conflict with other guidance or standards?

Internal -- Was the document free of confusing, different, or contradicting information or

instructions? Were drawings, figures, and charts consistent with the text?

External -- Were the requirements and directions in this document consistent with

regulations, operating manuals, technical orders, checklists, and other relevant codes,

standards, policy and procedure, technical data and accepted practices?

Technically Correct -- Did this document adequately and correctly explain how to safely accomplish the task in the planned operating conditions? Was the information factual and accurate? Did it show the way things should be done?

Emergency Provisions -- Did the document explain what to do when things go wrong? Was the information factual and accurate? Did it show the way things should be done? What was the intended level for decision-making?

Work-Around-Provisions -- When certain requirements could not be met or tasks could be done "normally," or in the desired manner, were alternate solutions or approaches addressed? What was the intended level for decision-making?

Exceptions Covered -- Were there times, circumstances, or conditions when part or the entire

document did not apply? Were the criteria for exceptions clearly stated? What was the intended

level for decision-making?

Dec 2005

102


CRITERIA

Did the procedures contain the necessary information, in the correct language and in a format to

successfully link people, facilities and hardware to provide a risk minimized or risk eliminated operation?

Fit -- Did the procedure accurately describe/outline the tasks as they were performed? Were the

tasks arranged in a logical, safe and efficient manner and described clearly?

People -- Were the people who wrote the procedures users of the procedures? Were they

adequately oriented to the task?

Organization -- Were the procedures written for the size and type of organization that was using the procedures? Were the procedures written for the level of experience and skill found within the organization using them?

Facilities/Hardware -- Were the procedures written for use with the facilities and hardware

actually used?

Regulation -- Were the procedures consistent with and in compliance with relevant policy

and procedures from higher levels (Corporate office, government, etc.)?

Needed -- Was the written procedure necessary? Did it provide information that was not available elsewhere in the workplace?

Scope -- Did this procedure contain sufficient information to carry out the task at this level? Did this procedure provide sufficient information to indicate how this specific task interfaced with the overall task of the organization? Were management procedures developed separately?

Level -- Was the written procedure found in the appropriate level of the tasked organization? Was it

written for this level and locally supplemented when necessary?

VALIDATED Did task-qualified people review, check and test the procedure to ensure that the people who use the

procedure could do their job correctly, safely and efficiently?

CURRENT Was the procedure in use current? Was there a simple method within the guiding policy of ensuring that

the procedure was current?

USED

Were the procedures followed?

Useable -- Were the procedures so written and located that they were easy to understand and

readily available?

Understandable

103


Language -- Was the procedure written in the primary language of the users? Did it contain terms familiar to the organization? Was it simple enough to be understood at the education level required of the users? Did the workers meet the education level criteria?

Fit Organization -- Were acronyms, terms, and references specifically tailored to the

using organization?

Fit User -- Was the sentence structure and writing targeted to the level of education

required of the users? Were non-complicated words and phrases and relatively

short sentences used to explain technical or complex items?

Format -- Was the size of the page and the print suitable for the conditions under which

the procedure was used? Was the procedure adequately illustrated with pictures and

diagrams to show what needed to be done? Did the format allow the procedure to be easily

updated? Was the procedure in modular format so that all users did not have to maintain

the whole document?

Graphics -- Were the graphics large enough and clear enough to be easily understood?

Were they located with supporting text?

Other -- What other characteristics of the procedure potentially made it difficult to use?

Color? Shape? Type of print? Quality of paper? Fragile? Large? Heavy? Complex?

Available -- Was the procedure located when and where it was needed with enough copies

for all users?

Number -- Were there enough copies for users, supervisors and staff? Were additional

copies readily obtainable to replace lost, worn or damaged materials?

Location -- Was the procedure available at the point of use? Was there a "place" for the

procedure at its point of use?

Required -- Was the procedure mandatory and was the requirement enforced?

By Task -- Did the nature of the task indicate that a procedure should be used?

By Management -- Did management hold supervision accountable for the use of

procedures?

By Technical Data -- Was the use of the procedure a written requirement that was known

to users?

By Supervisor -- Did supervision enforce the use of prescribed procedures?

By Regulation -- Were there specific requirements for use by a higher level of authority?

104


Other -- Were there other state, local or federal requirements for use of these procedures?

WRITER QUALIFICATIONS

Were the people producing the procedures qualified in terms of in-depth knowledge of the operation,

knowledge of the intended use of the procedure and knowledge of the users? Did they have adequate

academic and technical education, experience and writing skill? Did they have the authority to produce

the document? Did they produce a "user-friendly" document?

UPDATE PROVISIONS

Was there a workable system for revision of the procedure?

When -- Was it clear how often and under what circumstances the procedure must be reviewed

and/or revised? Did the update provisions cover both "periodic" and "as needed" revisions?

Who -- Who was responsible for determining when the procedure should be updated? Who was responsible for actually making revisions/updates? Who was responsible for revising the update process and outlining validation requirements?

Change Control -- Were there provisions for automatically updating procedures when people or hardware

changes occurred? Were there provisions for automatically updating procedures when "upstream"

requirements changed? Were there provisions for making appropriate "downstream" changes? How were

changes distributed and verified? Were provisions included for purging rescinded or outdated procedures

from the system? Were provisions included to assure safety in the workplace was addressed in

procedures during changes?

105

MISHAP INVESTIGATION HANDBOOK ♦ NON-AVIATION APPENDIX 1

MISHAP FACTORS EVALUATION TREE USER GUIDE

106



PERSONNEL

Were the people required for accomplishment of the task authorized, assigned, and

mission ready?

AUTHORIZED

Number -- Was the manning level adequate for the task performed under planned

operational conditions?

Selection Criteria -- Were the selection criteria matched to actual job requirements in such a way as to provide a minimum of risk and performance discrepancies?

Test Scores -- Were selection test scores consistent with the requirement for the

task to be performed?

Physical Requirement -- Were the physical requirements consistent with the

physical requirements for the task?

Education Level -- Were prerequisite education requirements consistent with

actual task requirements?

Job Description -- Were job descriptions consistent with actual work

requirements?

Mission Requirements -- Were specific job requirements consistent with the original selection criteria?

Other -- Were there other selection criteria which should have been considered for

this mission or task? If so, was it done?

Structure -- Was the rank/grade/skill structure adequate to ensure adequate experience,

maturity depth of knowledge of workers and supervisors under planned operational

conditions?

MISSION READY

Were the assigned people available, sufficiently trained and in the proper mental,

physical and emotional condition to perform tasks correctly under planned operational

107

conditions?

Human Factors -- See Human Factors tree.



Available -- Were the assigned people available to perform operation tasks? Were they on holiday (vacation), in school, incapacitated, on special assignment, or otherwise not present to perform assigned tasks?

Education/Training -- Were the workers provided with the education and training needed

to perform job tasks under planned operational conditions?

General Job Skills -- Did the people adequately master and maintain the general

job skills necessary to perform job tasks under planned operational conditions?

Initial -- Were job skills initially mastered by the workers?

Level -- Was the initial general job training done in sufficient depth and at

the appropriate skill level to prepare the workers to perform job tasks

under planned operational conditions?

Content -- Did the initial general job training develop the skills required to

perform job tasks under planned operational conditions?

Method -- Were the methods of instruction used adequate to provide

efficient and effective teaching to the required job skill level?

Valid -- Were performance type examinations conducted to ensure that

required job skills were achieved?

Other -- Were there other factors affecting the adequacy of initial general job skill training?

Current -- Were job skills adequately maintained, updated and upgraded?

Level -- Was update/upgrade job training in sufficient depth and at the appropriate skill level to maintain job skills and knowledge necessary to perform job tasks under planned operational conditions?

Content -- Did updated/upgraded training courses and materials keep pace

108

with changes in equipment, procedures and requirements?

Method -- Were appropriate methods of instruction used to provide

updated/upgraded job skills?

Valid -- Were performance-type examinations conducted to ensure that training objectives were met?

Other -- Were there other factors involving updated/upgraded training of

general job skills?

July 2001 A1-9

109



Basic

Did the workers have the basic skills and knowledge necessary to function as

team members of the organization?

Specific Job Skills

Were the workers trained to perform specific tasks required under the specific

conditions for the various operational conditions?

Mission -- Were all the mission-specific or unique requirements

effectively communicated to the workers? Were any additional skills

required identified and developed?

Location -- Were the workers adequately trained to perform safely and efficiently in the specific geographic location and in the specific facility in which they were located?

Conditions -- Were the workers adequately trained and/or conditioned to perform in the environmental and work conditions unique to their workplace?

Organization -- Were the workers adequately trained and equipped on any

procedure or job requirement unique to their specific organization?

Qualifications -- Did the workers meet all local qualification requirements

for the work done under the conditions and at the place involved?

Other -- Were the workers also trained in performing duties and tasks that

may be assigned or required in addition to primary job skills/assignments? Were there other factors affecting the training and education required to perform specific tasks properly?

ASSIGNED

Were the people who were authorized actually assigned to the organization and available

for work?

Number -- Was the actual number of people assigned equal to the number authorized?

Experience -- Were the people assigned at the authorized grade and did they have the

total experience and time in grade necessary to perform work tasks in the existing

environment?

110



111



HUMAN FACTORS

Were the workers mentally, physically and emotionally fit to perform assigned tasks?

PSYCHOLOGICAL

Were workers psychologically fit to perform job tasks?

Motivation -- Did the workers really want to perform job tasks properly?

Boring -- Was the job repetitious, dull and uninteresting? Did the job lack challenge to

the point that success was meaningless?

No Feedback -- Was there any measure of performance? Did people know how they

were doing? Were there any consequences? Did the organization use an incentive

program?

Performance Punishes -- Was doing a good job rewarded by more and tougher

assignments?

Obstacles -- Were there personality conflicts, organizational impediments, conflicts of interest or other obstacles to performance?

Non-Performance Awards -- Were incentives given to non-performers? Were nonperformers expected and allowed to do less and work only on easy tasks?

Other -- Were there other factors affecting motivation?

Leadership -- Did the supervisor inspire subordinates by providing positive leadership

and setting the example?

Conflict -- Were job tasks not performed properly because workers were faced with some type of conflict?

Inner -- Were conflicting personal values, goals or objectives degrading performance?

Peers -- Were disagreements or other conflicts with fellow workers degrading

performance?

Family -- Were disagreements or other conflicts with family members degrading

performance?

Supervisor -- Were disagreements or other conflicts with supervisors degrading

performance?

Job -- Was a conflict with the goals, objectives, values, or methods of performance with

the job itself degrading performance?

Other -- Was there another source of conflict degrading performance?

112


MISHAP FACTORS EVALUATION TREE USER GUIDE Stress -- Was each individual free from debilitating stress?

Overload -- Were individuals over-stressed as a result of having too much to do in the time allotted?

Job -- Were job requirements unrealistic for existing conditions? Were requirements excessive in terms of quantity of work, quality of work or both?

Change -- Were rapidly and/or dramatically changing conditions and/or

requirements overloading workers?

Other -- Were there other factors that are placing overload-related stress on workers.

Job -- Were individuals matched to jobs in such a way that they could deal with job stress

and perform satisfactorily under existing conditions?

Emotional -- Were individuals free from debilitating emotional stress? Significant

emotional stresses that can degrade performance include love, infatuation, hate,

depression, etc.

Marital -- Were individuals free from debilitating marital stress? Marital stress can occur

at any time but is usually most significant for the newly married, those separated from a

spouse (voluntarily or involuntarily), those suspecting infidelity, and those in the divorce

process.

Financial -- Were individuals free from significant stress resulting from excess financial

obligations and/or insufficient resources to meet obligations?

Fear -- Were individuals free from debilitating fear? Normally significant stress from

fear is associated with work factors such as heights and where the potential for traumatic

injury may exist.

Other -- Were there other sources of personal stress which are significantly impairing job performance?

Other -- Were there other psychological factors present which could have adversely affected performance?

PHYSIOLOGICAL

Were there physiological factors that may have prevented people from performing tasks in the

planned operational conditions?

Stress -- Was some type of physical stress induced by the workplace environment, such as noise,

vibration, toxins, or energy, present to such a degree that performance of tasks may have been

affected?

113



Chemicals -- Could chemicals or toxins found in the workplace have adversely affected

performance? Were drugs or alcohol used/abused by the workers in a manner that performance

may have been adversely affected?

Fatigue -- Were individuals too tired to perform correctly? Were policies in place to address

adequate rest?

Illness -- Did medical conditions, diagnosed or not, adversely affect performance?

Injury -- Did pre-existing injuries prevent people from properly performing job tasks?

Environmental Discomfort -- Was the work environment controlled adequately?

Light -- Were lighting levels appropriate for the tasks performed?

Temperature -- Was the temperature in the workplace within acceptable limits for

adequate performance of job tasks?

Noise -- Were noise levels controlled to prevent hearing damage and degradation of

performance?

Other -- Was ventilation adequate for the safe and efficient performance of tasks? Were

dusts, mists and fumes controlled within standards? Did they affect performance? Were

personal protective equipment barriers adequate? Were ergonomic stresses minimized?

Age -- Did age degrade motor skills, reflexes, memory, sense, or other capabilities to the point

that job tasks could no longer have been performed properly or safely?

Condition -- Were workers in adequate physical condition to perform assigned tasks under

existing conditions?

Other -- Was the organization's safety culture providing for a safe and healthful workplace? Were supervisors accountable for workplace conditions?

114



115



FACILITIES/HARDWARE

Were the "right tools" available to perform the mission?

DESIGN

Were the facilities and hardware designed to meet mission requirements under planned operational conditions?

Safety Precedence Sequence -- Was every effort made to identify and eliminate or control

recognized hazards by design or engineering? Were efforts then made to use physical guards and

barriers to separate potential hazards from potential targets (people)? Were warning devices then

considered? Were procedures and training treated as controls after consideration of engineering

controls, guards and barriers, and warning devices? Were personal protective equipment devices considered only as a "last resort" -- knowing that the potential energy still existed in the

workplace? Were any residual risks identified, analyzed and accepted by top management?

Designer Qualifications -- Did facility and equipment designers have the formal education and

experience necessary to design safe, quality, cost-effective, mission-oriented facilities and

equipment?

System Safety Effort -- Were system safety analyses required? Were they appropriate? Were

system safety recommendations included in the design?

Safety Analysis -- Was a thorough safety analysis performed? Was a priority problem list

developed? Was the safety analysis performed early in the design process and were safety

recommendations included in the design?

User Input -- Were end users' inputs solicited and used in the initial design effort and were end

users involved in the review and validation of the designs?

Budget -- Were sufficient funds available for the project? Were plans modified to meet budgeting shortfalls?

Technical Information -- Did designers have and use proper and accurate technical information?

Knowledge -- Was the scientific and engineering data base sufficient to provide the

technical knowledge required?

Communication -- Was available technical knowledge effectively communicated to

designers?

Analysis -- Was available technical knowledge analyzed and used properly?

Other -- Were there other factors which precluded the use of good, accurate and timely

technical information?

Criteria -- Were the design criteria adequate to ensure a quality, cost-effective, mission-oriented

product?

116



Performance -- Were the performance criteria sufficient to ensure that the product will

meet mission requirements?

Safety -- Were safety, fire prevention and health requirements clearly described? Were

they consistent with codes, standards and regulations? Did they incorporate state-of-the-

art protection methods?

Reliability -- Were reliability requirements clearly stated? Were they sufficient to ensure

the product would meet operational requirements and perform with an acceptable,

realistic level of reliability under planned operational conditions?

Maintainability -- Did designers clearly state maintainability requirements? Were the requirements sufficient to ensure that products could be maintained in a safe, timely and cost-effective manner using available workers and equipment under planned operational conditions?

Human Factors -- Was the facility hardware designed in such a way to minimize human errors in operations and maintenance activities?

Stereotypes -- Was the design consistent with learned and natural stereotypes? Did the hardware or facility operate the way it was expected to operate?

Ergonomics -- Did the facility or hardware physically "fit" the people who use or operate it? Were the size, shape and location of controls and instruments carefully considered?

Man-Machine Interface -- Did the process have machines performing tasks best

performed by machines and people accomplishing tasks best performed by people? Were

adequate provisions made for man backing up machine and vice versa? Were emergency

operations adequately covered in the design?

Misuse Analysis -- Was consideration given to probable improper use of the facility or

hardware and the potential effects of such misuse? Was the system designed to be as

"fool-proof" as practical?

CONSTRUCTION OR FABRICATION

Were the facilities and hardware constructed or made as designed?

Specifications -- Were all design criteria effectively translated into construction/fabrication

specifications and clearly communicated to contractors (or other production personnel), and did

end products meet all specifications?

Performance -- Did the end item do what it is supposed to do under the specified

conditions?

Safety -- Were safety, health, environmental, and fire protection requirements met?

117



Reliability -- Did the product meet reliability requirements and specifications?

Maintainability -- Can the end item be maintained as specified?

Procurement Process -- Was the procurement process handled properly?

RFP -- Was the Request for Proposal clearly written and did it contain the necessary

information and requirement to provide contractors with the information needed to

submit a good bid?

Technical Proposal -- Were the requirements adequate to ensure a quality product

that meets specifications? Were the requirements realistic for the scope and level

of the project? Did the format and evaluation criteria ensure a fair and objective

evaluation process?

Cost Proposal -- Were the requirements clearly written? Did the cost proposal

information provide a basis of understanding in sufficient but not excessive

detail?

Technical Evaluation -- Was the technical evaluation done objectively by qualified

evaluators? Was the evaluation consistent with the evaluation factors listed in the RFP?

Contract Award -- Was the contract awarded consistent with terms of the RFP? Were

provisions made for objectively awarding to the "best value" or "best advantage to the

government," not just the "low bidder?"

Contract Administration -- Was the contract administered fairly and objectively? Was the

contractor required to perform as specified in the RFP and in accordance with the

contractor's proposal? Were any changes managed properly and fairly?

TESTING

Was the facility or hardware appropriately tested to ensure that design criteria and

construction/fabrication specifications were met?

Timely -- Was the testing done at the appropriate stage(s) of the life cycle? Were deficiencies

detected early enough to make cost-effective fixes?

Test Criteria -- Did the testing effort adequately measure/evaluate performance, safety, reliability

and maintainability of the end item under specified conditions?

Test Design -- Did the testing effort adequately duplicate "real world" conditions? Were safety,

health, environmental and fire protection safeguards incorporated into the test?

Analysis -- Were test results analyzed and evaluated properly? Were results fed back and

appropriate "fixes" made?

Validation -- Were test results repeated and/or cross-checked by other methods to make sure that

test data was accurate, relevant and reliable?

118


MISHAP FACTORS EVALUATION TREE USER GUIDE INSPECTION

Were there adequate provisions for monitoring the status of the facility or hardware?

Initial -- Were provisions made for conducting a comprehensive acceptance inspection to

accurately determine product status at the time of delivery?

Ongoing -- Were provisions made for conducting appropriate inspections periodically during the

life cycle and/or at critical times before, during and after operations?

Plan -- Was there a comprehensive inspection plan that clearly indicated when

inspections were to be made, inspection responsibilities, qualification of inspectors,

inspection criteria and documentation/reporting requirements?

Implementation -- Was the inspection plan fully implemented? Were adequate resources

(people, equipment, time, funding) available to sustain the program?

MAINTENANCE Was the facility or hardware maintained in such a manner as to maintain the original performance, safety and reliability standards?

Preventive -- Were cost-effective services performed to extend the life and maintain the

serviceability of the end item?

Plan -- Did the maintenance plan provide for a timely cost-effective service to protect

facilities and hardware maintained and also safeguard maintenance personnel and

equipment?

Implementation -- Was the plan followed?

Upgrade -- Were adequate provisions made in the maintenance operation to accomplish upgrades

as required by manufacturers, regulations and company manual?

Corrective -- Were broken items fixed rapidly and correctly?

Resources -- Were adequate resources available to conduct unscheduled repairs?

Responsive -- Were unscheduled repairs completed in a timely manner?

CHANGE CONTROL

When facilities or hardware were modified, were the changes engineered and controlled with the same care as a new acquisition?

Environmental Impact -- Was the affect on the environment adequately considered when

evaluating changes and were the effects of environmental conditions adequately considered when

proposing changes?

119



Life Cycle Analysis -- How did the change affect the life cycle of the end item? If the life cycle was

extended, were all systems/subsystems adequate to support the extended life? Was a change analysis

performed?

Replacement Plan -- Was there a written and properly distributed plan to indicate when and how

replacement of components, subsystems and end items was to be accomplished? Did it contain sound

replacement criteria?

Upgrades -- When decisions were made to upgrade the performance, safety, reliability or maintainability of an item, was a change analysis made to determine the affect of the upgrade on the other

factors?

Disposal Plan -- Did changes affect the eventual plans for disposing of the end item? If so, were the

appropriate changes made in the disposal plan?

Modification Plans -- Were all changes or modifications carefully planned to ensure that all

appropriate actions were taken? Was a comprehensive change analysis part of the modification

plan?

Maintenance Plans -- Were maintenance plans, procedures and support equipment modified

as required to match the modifications made to the facility or hardware? Were maintenance

personnel trained on the new procedure?

Inspection Plans -- Were inspection plans and procedures modified?

Operating Plans -- Were operating plans and procedures modified?

Human Factors -- Were modifications consistent with learned and natural stereotypes? Did the

end items operate the way they were expected to operate?

Stereotypes -- Were the modifications consistent with learned and natural stereotypes? Did the end items operate the way they were expected to operate?

Ergonomics -- Did the end items physically "fit" people who were going to use or operate

them? Were the size, shape and location of the controls and instruments carefully

considered?

Man-Machine Interface -- Did modifications adversely affect the way the people and the

machines work together in the operational environment?

Misuse Analysis -- Were modifications as "fool-proof" as practical? How could the

modified facilities or hardware be misused?

A1-20 July 2001

120

ผลของ MFET

121

122

123

8.3 ภาคผนวก ค. (แบบสมภาษณ)

แบบสมภาษณ โครงงานการประยกตใชระบบการจดการความปลอดภยกบกระบวนการซอมบ ารงชนสวนอากาศยาน

ผจดท า นายธนดณ เอนกบญสถาพร และ นางสาวณฐชลนท เศาภายน ผใหสมภาษณ นายมนตร ถาวร (วศวกรพฒนาการซอมบ ารง: Repair development engineer บรษท ไทรอมพ เอวเอชน เซอรวซเซส เอเชย จ ากด)

1. ทานมความคดเหนอยางไรเกยวกบระบบการจดการความปลอดภย และคดวามความส าคญ

อยางไรเกยวกบหนวยงานททานท าอย จากมมมองของผม ในเฉพาะโรงงานผม ความสมฤทธผลอาจจะยงไม 100 เปอรเซน แตถามวามนมผลในเชง

บวกมยกคงสก 70-80 เปอรเซน เพราะมนกมการเอามาใชงาน สามารถทจะปองกนเหตบางอยางทเราท างานภายในโรงงานเราได สวนหลกการเนยถามวาเอามาใชไดจรงมย มนกใชตอนทมนเกดเหตขนมาแลว ถามวาไดปองกนมย ถามนปองกนบางทมนจะไมไดเอามาพดถงวามนเกดอะไรหรอใชหลกการไหน เพราะสวนใหญเกดเหตไปแลวเราถงเอามานงคยกน วาเราพลาดตรงไหน เราตองเพมเตมอะไร จะเอาหลกการไหนมาจบ มนจะเกดแบบนนซะมากกวา ทน ถามวาในเชงปองกนคออะไร ในเชงปองกนทจะเอาหลกการนมาใช ปกตทางบรษทเขาจะมสงทเรยกวา การ Training Human factor ซงเขากจะเทรนพนกงานเปนประจ าทกๆ 2 ป คอครบทก 2 ปกตองกลบมาเทรน ใหมทงบรษท ซงเทรนโดยทางแผนก QA เนอหาของ Human Factor กจะมการอพเดตเรอยๆเพอใหตรงกบสถานการณปจจบน มการเอาเคสตวอยางทเปนอนลาสดมาใสเขาไปในเนอหา เพราะฉะนนการเทรนทกๆ 2 ปเนยมนกจะมการอพเดตเนอหาตลอด อะไรทเมอกอนอาจจะยงไมเคยเปนปญหา แตปจจบนเปนปญหาแลวกจะน าไปรพอตใหฟง พวกหลกการทเปน 5M 5Whys อะไรทงหลายทอยในโปรเจคคณกอยในนนแหละ ทนกอยางทบอกเมอมการอบรมเบองตนอนนคอในเชงปองกน พนกงานกจะมความรนอยในใจละ ถามวาเอาไปใชงานไดมย มนกไดเมอมนยงไมเกดเหตการณอะไรทเกดปญหา เชน งานท าผดขนตอน ผดวธ หรอเกดจากความผดพลาดวาคนนมาท าตอจากคนนแลวไมไดสงงานกน มนกจะไมม ทนถามวาจดออนหรอชองโหวตรงนมอะไรบาง มนกมปญหาทวาพอท าไมเมอมการเทรนแลวเรองกยงเกดเหตขนอก ชองโหวทหนงเลยกคอ พนกงานทเขาใหม อนนเกดอยเปนประจ า คนเกาทเขาท างานมานานแลว เทรนมาแลว บางทปญหาเหลานไมเกด พอมพนกงานใหมเขามา การเทรนตรงนบางทยงไมเกดขน แตพนกงานตองถกเอาเขาระบบไปท างานแลว หลายๆบรษทกคงคลายกนๆ วาพนกงานใหมพวกนบางทการเทรนมนยงไมพยงพอแตเขากตองถกสงเขาไปท างาน อนนเกดทนท ตวอยางกเชน สมมตพนกงานเขาใหมตองมาท างานในสวนของการท าความสะอาด

124

ชนงาน เขายงไมไดถกเทรนจนเกดความมนใจวาจะไมผดพลาด แตเขาตองไปท างานแลว บางทเขาเอาชนงานไปท าความสะอาดผดขนตอน ซงเปนขนตอนทส าคญเลยกคออยางเชนโลหะชนดนหามไปท าความสะอาดกบน ายาประเภทน อนนมนกเกดขน มนเกดขนกบพนกงานใหมอยตลอดเวลาเลยทโรงงานผม ถามวา FAA ออกกฏออกมาเพอใหบรรดาแตละบรษทตองมการน าไปใช ใชเขากม กมตามรอบตามเวลาของมน แต FAA กไมไดมาดวาเมอคณปลอยพนกงานใหมเขาไปนนเขาพรอมยง อนน FAA กยงไมมอะไรมารองรบจงหวะนอยด ถามวามการเทรนเบองตนมย ม ใช ทกคนเขามากตองม HR Training เขาเรยก Orientation บอกกฎระเบยบตางๆ QA กมการเทรน แตระยะเวลามนแควนเดยว แลวมนกไมครอบคลมในฟงชนกทเราตองเขาไปท า ละนกเปนปญหาส าคญวาวนเดยวเพยงพอมย เนอหาเพยงพอมยกบฟงกชนทเขาจะตองเอาไปท างาน คอบางทแตละฟงกชนแตละแผนกพนกงานเขาพรอมกน 4-5 คน ถามวามนเพยงพอมยทจะจดเปนกลมเดยวแลวกเทรน แลวกถอวาครอบคลมแลว บางทมนกไมใช จรงๆมนตองมการเทรนแยกยอยในฟงกชนทเขาตองท างานหลกๆ ซงมนไมมอะไรแบบนน นกคอปญหานงในฟลเตอรดานแรก ทนพอมาถงดานท 2 พอปลอยเขามาท างานในระบบจรงแลว หวหนางานหรอ Supervisor กยงดแลเขาไมทวถง อนนงทอยในหวขอทเกยวกบ Human Factor กคอ On the job training คออนนเปนกระบวนการทยอมรบกนวา ไมวาคณจะเทรนหลกการอะไรมากอนทจะท างานจรง สดทายการเรยนรจรงๆมนกจะอยทการปฏบตงานจรง ซงกคอ On the job training แลวปลอยใหเขาบนเดยวไดเลยมย หรอความเปนจรงจะตองมหวหนางานอยในระยะควบคมทมองเหนชดเจน วาเขาท าถกหรอท าผด มนกยงไมมระบบนอยางเปนทางการ บางทหวหนางานกสอนใหท าอยางนนอยางนแลวกปลอยใหเขาไปท างานเลย โดยไมไดเขาไปตดตาม ไปดผลระยะใกลชด ถามวาสงเหลานอยในหลกการทเทรนใน SMS มย กม แตอนนไมไดเกดการ Implement อยางจรงจง เขาอาจจะมการ Record เกบชวโมงวาเทรนมาแลว แตเมอเขาในระยะการท างานจรง มนไมมกลไกทอยในหลกการทจะเอามาใชจรงๆ มนกเลยยงกลายเปนชองโหวอย อกตวอยางนงทผมเพงเจอมากคอตว Wheel เขาไป Etching บรเวณทตองน าไป Machine เพอจะใสตว Bearing cup กอนทจะเอาไปใส เขาตองเอาไปท า NDT ตรวจสอบโดยไมท าลายเพอจะไดเอาไปดวามรอยหรอพงตรงไหน กอนจะ NDT เขากตองเอาไป Etching ซงกคอการเอากรดไปกดผวเพอใหพวกคราบหรออะไรทมนจะมาบดบงรอย Defect ตางๆหลดออกไปกอน แลวปรากฏวาพนกงานท าผดวธ เขาทากรดเขาไปแลวเขาไมลางออกอยางถกตอง เขาดนใชผาเชดเฉยๆ ปรากฏวากรดทเหลออยบนผวงานนยงเขมขนเลย พอผานไปวนสองวนสนมอลมเนยมขนเตมเลย ซงปกตแลวอลมเนยมมสนมทขนของอยตลอดเวลาอยแลว แตเปนสนมทปลอดภยไมอนตราย มนเปนฟลมแขงแรง แตพอเอากรดไปทาปรากฏวาสนมขนเปนดวงๆเหมอนสนมเหลกเลย อนนอนตราย สาเหตกมาจากหวหนางานไมไดบอกวธการทถกตอง ใชวธจ าๆกนมาท าตามๆกนมา โดยทไมรวาพนกงานทเอาไปท าตอกท าผดกนมาเรอยๆ

สวนอกอนทถามวามความส าคญอยางไรกบหนวยงานทผมท าอย กแนอยแลวแหละ มความส าคญมากๆเลย ยงในเรองของการปองกนความผดพลาด ประเดนแรกเลยคอผบรหารตองใหความส าคญกคอวา มกลไกนแลว ถาแตใหมผานๆไป มนจะไมไดลงมาถงในระดบทปฏบตงานไดอยางราบรน แลวความส าคญสงสดทวามนจะตองท าใหไดก

125

คอ ในเรองของหลกการความปลอดภยเนย มนตองใหไปถงในระดบทเรยกวา อยในลกษณะนสยของเคาเลย อยางถาพดถงหลกการ 5ส ใน ส ท 5 คอมนตองเคาถงลกษณะนสยของเขาเลย วากอนจะท าไรทกอยาง จะท างาน จะเกบงาน ถามนอยในใจเขาไดถงแมวาเขาท าๆไปแลวเจอสงทไมร เขากจะมจดระวงวาไมรกหยดไวกอน อยาเพงไปท า ซง ณ ตอนนมนยงไมเกดเหตการณแบบนกบระดบพนกงาน มนกอาจจะไดสก 50 เปอรเซน หรอวาครง-ครง อกครงนงเขากจะสงสยอะไรกไมร แตกดนท าไปกอนแลว อนนแสดงใหเหนเลยวายงไมอยในระดบนสยของเขา เขากจะท าไปเรอยๆถาท าถกกโอเคไมปญหา พอท าผดเกดปญหา เราคอยจะมาคดกนวาหลกการอะไรทมนอดชองโหวได เพราะฉะนนความส าคญคอมนตองใหระดบผบรหารลงมาถงระดบปฏบตงาน แลวระบบปฏบตงานมนกตองใหอยในสายเลอดเขาเลย ใหมนเปนลกษณะนสยเขา

2. จากหลกการตางๆทน ามาประยกตใชในการสรางกระบวนการ ทานคดวามความเหมาะสมหรอไม อยางไร

คดวาเหมาะสมมย ในตอนนคอยงไมมออกมาเปนซอฟแวรหรอฮารดแวร มเพยงแตหลกการมารองรบ ผมวายงไงมนกตองเกดถงจะดกวา อยางนอยๆมนมตวใหเรายดตดไว การทมหลกการอยางเดยวโดยทไมไดเอามา Implement จนเกดเปนซอฟแวรหรอฮารดแวร ในทางปฏบตบางทมนอาจจะไมเปนรปธรรมทจะเอาไปใชได ฉะนนถาพดลงมาถงหวขอของคณ การทเราจะน าหลกการมาประยกตใหเปนประโยชนมนกตองลงมาในรปทางใดทางหนง จะเปนซอฟแวรหรอจะเปนฮารดแวร โอเคตอนนเราอาจจะมองภาพยงไดไมชดวาอยางไหนจะเหมาะสมกวา ผมเชอวายงไงซอฟแวรหรอฮารดแวรยงไงมนกตองมจดขอจ ากดของมนเหมอนกน เพราะแตละหนวยการกมระบบการท างานทตางกน เลยตองการซอฟแวรหรอฮารดแวรทมความเฉพาะเจาะจงกบหนวยงานนน

3. ทานคดวากระบวนการวเคราะหนสามารถพฒนาหรอสรางประโยชนใหกบหนวยงานของทาน ในดานใดบางตอไปน และเพราะเหตใด

3.1 ดานการเงน อนนชดเจน คอถาเราลดความผดพลาดได เรากไมตองไปเสยเงนกบไป Rework หรอ Reprocess อะไรพวกน

หรอถงขนรายแรงสดเลยคอ Warranty เหมอนกบวางานทผดพลาดไป ผดจนถงขนาดวาระบบภายในไมสามารถจะฟลเตอรนไดแลว รวมถงเวลาลกคาใชงานแลวไปเจอปญหาอะไรสกทเหมอนมนหลดไป เขาไปตรวจเจอเองหรองานมนบกพรองดวยตวของมนเอง พอลกคารพอตกลบทเรา เราตรวจเชคแลวเราปฎเสธไมได เรากตอง Warranty ตรงนละ อนนกเรยกวาเปนตนทนทางดานการเงนทเยอะมากๆ เพราะ Warranty คอเราเกบเงนไมไดเลย แตเราตองมาท าใหมทงหมดตงแตตนทางถงปลายทาง แตในเชงมมมองผบรหารทวาจะ Implement การท างานการปองกนเหลานเนยบางทเขากมองเปนตนทนอนนง ในระบบคณภาพเนยมนกปฏเสธไมไดวามนคอการใสตนทนอนนงเขาไปเพอใหงานมนมประสทธภาพ มนกขนอยกบผบรหารดวยวาจะใหความส าคญมองวาตนทนตรงนมความส าคญจ าเปนขนาดไหน ในหลายๆครง สมมตผมใสการตรวจสอบโดยไมท าลายเขาไป 2 ครง ผบรหารกจะมองวาคณใสเขาไปท าไมเยอะแยะ ผม

126

บอกมความจ าเปนเพราะวา เชอมเสรจผมตองมาตรวจ 1 ท ตรวจเสรจเอาไป Heat treatment กตองตรวจอกท เขากจะบอกไมเอา ท าไมคณไมไปตรวจทเดยวเลยหลงจากท Heat treatment เสรจ เรากตองมาคยกนดวยเหตวามนจ าเปนอะไร พอเราชแจงไปแลว เขาบอกไมเปนไรอยางน บางทการลดตนทนทางดานตรวจสอบในแง Production มนอาจจะไดความเรวถามนไมพลาด แตถามนพลาดขนมามนมผลกระทบมากกวา อนนกจะเปนผลกระทบทางดานการเงนแลว

3.2 ดานการสอสาร ผมคดวาการมระบบ Safety พวกนมนกชวยไดนะครบ อยางเชนดานการสอสารเนย บางทเรามเอกสารสงงาน

ไปชดเจน แตคนท างานกไมไดตระหนกกบมนมากนก การทเรามกระบวนการทางดาน SMS มาชวย มนกมาชวยเตอนอะไรหลายๆอยางใหเขาในแตละจด นกจะชวยเพมในเรองของการสอสาร อะไรทมนหลงๆลมๆหรอไมชดเจน มนกจะมกระบวนการเหลานขนมาได

3.3 ดานเวลา มนกประหยดเวลาไดมากขนตรงทไมตองมาท างานซ า ไมตองท างาน Warranty แตการใสพวกนเขาไปมนกจะ

เกดเวลาเบองตนเขามา เรากตองมาใหน าหนกกนวา เรายอมรบทมเวลาตรงนเพมเขาไป แตมนปองกนจดทจะสญเสยมากกวาไดมย

3.4 ดานทรพยากรมนษย อนนอาจจะพดในแงวา เมอมนเกดเหตแลวอาจจะสงผลท าใหบคลากรบาดเจบ มนกชวยไดถาไดมจดเตอน

หรอระวงเขาไวกอนตงแตแรก ถามองถงอกแงคอการจดสรรคนมาดแลเรองน การทเราบอกวาจดคนมาแตละแผนกมคนทด SMS คอย Monitor ทกอยางในแผนกของเขาเลยดมย ถาพดในเชงการปองกนกด อยางนอยๆคอแมจะมหนวยงาน SMS ปอยตรงกลาง แตการทมนไมไดอยประจ าแผนกแตละแผนก บางทเขากมองไมเหนถงจดเสยงซงในแตละแผนกมนไมเหมอนกนกเปนไปได ฉะนนการทเราจะกระจายหนาทตรงนลงไปอยในแตละแผนกกเปนสงทด แตถามวาเมอมในแตละแผนกแลวเขาจะปองกนไดขนาดไหนอนนมนกอยทคน ทนมาถงทมมมองของผม คอโอเคมประจ าแผนกทคอยรวบรวมรพอตอะไรตางๆเอาไปประชมรวมกนในองคกร SMS ระดบกลาง แตยงไงกแลวแตคนทท างานในแตละแผนก สงทอยในใจเขามนตองมเรองพวกนอยในการท างานอยแลว ถาในแผนกมแคคนเดยวแลวทเหลอไมเทรนอะไรเลยมนกไมใช ยงไงเขากตองม SMS อยในใจไมอยางนนกจะขอผดพลาดในการท างานอยด

3.5 ดานการบรหารและการจดการ ดานนผมอาจจะไมชดเจนเพราะตวผมเองไมไดอยในสวนของผบรหาร ผมมองวาการมระบบพวกนมาชวยใน

การจดการมนนาจะท าใหทกอยางราบรนแลวกลดปญหา ถาเรา Implement ระบบพวกนดๆ ปญหาการจดการมนก

127

จะลดลงไปแนนอน จะไดเอาเวลาไปโฟกสกบเรองทจะท ายอดหาลกคา แตถาไมมระบบพวกน แทนทเราจะไดไปท าอยางอนกตองมาวน เดยวงานเกดปญหาแบบน เดยวคนเกดปญหาแบบนน มนกจะกลายเปนตนทนอนนงทการจดการตองมาวนอยในน เลยไมสามารถจะไปท าอยางอนทสรางประโยชนไดมากวา

4. หลงจากการใชกระบวนการชนนแลว ทานคดวาจะสามารถลดคาใชจายทเสยไปกบอบตเหตหรออนตรายตางๆทเกดขนกบผลตภณฑโดยไมจ าเปนไดหรอไม หากได คดวามความคมคาหรอไมตอเวลาทเสยไปกบการใชกระบวนการเพอวเคราะหปญหา

อยางแรกถามวาลดคาใชจายไดมย แนนอนคอมนลดไดอยแลว เพราะถาอบตเหตมนนอยลง เรากไมตองไปเสยเงนไปฟรๆกบการมานงท า Rework หรอ Reprocess สวนเรองความคมคา กอยางทเคยบอก มนกตองมาใหน าหนกกนดอกท แตผมวากระบวนการชนนถาไดน าไปใชแกปญหากบเคสใหญๆทมนสรางความเสยหายมากหรอเคสทมนเกดเหตขนมาซ าๆ มนกนาจะคมคากบเวลาในตอนเรมแรกทเราตองเสยไปกบการเอาหลกการมาจบแลวกวางแผนแกไขปญหาเหลานน

5. ทานคดวากระบวนการน สามารถจะน าไปใชกบแผนกหรอหนวยงานอนๆภายในบรษทของทานไดหรอไมหากไดเชนแผนกใดบาง

ถาแยกเปนสวน Office กบ Production ถาอยในสาย Production มนกควรจะมอยแลว ทนในมมมองวาในสวนของ Office คราวๆผมวามนนาจะชวยในเรองของความเปนระเบยบเรยบรอย การเกบขอมลตางๆ เพราะ Production จะท างานได ในสวนทเปน Document หรอเอกสารตางๆ มนตองเกบใหถกตองและเปนระเบยบ จะไดเอาไปใชงานไดถกตอง ตงแตสวนหนาดานเลยเลยคอ Customer service, QA, Engineering หรออะไรทเกยวของ ถาไมมระบบการจดการทางดานพวกน มนกเกดความผดพลาดในการท างานกบเอกสารได เชน Division ผด, ไมไดอพเดต Division อนนกเปนตนทางให Production ท างานผดได ฉะนนระบบ SMS เอามาใชกบแผนกทางดาน Office ผมวากควรอยางยงนะ แตถาจะเอามาใชในดานไหนบางผมอาจจะไมลกซงมาก ผมกมองไดแควาในเชง Document เทานน

6. ทานคดวากระบวนการชนนมความเหมาะสมกบต าแหนงใดบางภายในองคกร หรอวาผใดเหมาะกบการเปนผใชกระบวนการน

จรงๆแลวผมวาจะใชกบใครกไดหมด เพราะเรองเหลานกอยางทเคยบอกวามนตองอยในใจของพนกงานทกๆคน แตตวกระบวนการเลยจรงๆ ถาจะใหมองกนแบบเจาะลกลงมาหนอย กคงจะเหมาะกบพวก Preventive Engineer ทเขาจะสามารถรวางานตรงนนตองใชทกษะอะไรหรอมกระบวนการท างานอยางไร เพอใหเขาสามารถประสานงานไดกบพวก Technicians หรอผ ทปฏบตและรบผดชอบงานในสวนนนๆได

7. จากประสบการณการท างาน ทานคดวากระบวนการนมความเหมาะสมหรอไมกบหนวยงานทางอตสาหกรรมการบน

ถามวาเหมาะสมมยผมวาเหมาะสมเลยแหละ เพราะหนวยงานหรอองคกรทางการบนทงหลาย กตองเนนเรองความปลอดภยอยเหนอสงอนใดอยแลว แตในแตภาคสวนมนกมหนาทหรอกระบวนการท างานทไมเหมอนกน คอ

128

รายละเอยดมนแตกตางกน แตถาคณสามารถจะน ากระบวนการนไปประยกตหรอพฒนาตอใหเขากบหนวยงานอนๆทนอกจากหนวยงานซอมบ ารงไดก อนนกเปนเรองทจะตองมาคดกนตอไปในอนาคต

8. หากน ากระบวนการวเคราะหนไปพฒนาตอใหเปนโปรแกรมคอมพวเตอร ทานคดวาสงผลดหรอไม อยางไร

ในแตละหนวยงานทางการบน อยางโรงงานผมเปนโรงซอม มนกตองการซอฟแวรหรอฮารดแวรประเภททเฉพาะเจาะจงของมน ในสายการบนคณกสามารถ Implement เอาหลกการเหลานไปสรางซอฟแวรหรอฮารดแวรเปนอกประเภทนง ผมเชอวามนจะมรายละเอยดทแตกตางกน ในอตสาหกรรมการซอม ซอฟแวรทใช การจะเกบขอมลตางๆ การจะเกบสถตตางๆ ใสเขาไปในซอฟแวร แลวใหมนสรางอะไรออกมาเพอเปนเหมอนค าเตอน ค าแนะน าอะไรตามจดในแตละกระบวนการ อนนกเปนสงทด อยางเชนสมมต พนกงานเอาใบงานมา ซงในแตละใบงานมนกจะไมเหมอนกน กอนเขาจะท างานเขากอาจจะเอาใบงานมาสแกนหวขอผานซอฟแวรของคณ มนจะบอกมาเลยวา สงทตองระวงคออะไร มค าเตอนอะไร หรออาจจะมรปภาพประกอบ เปนการบอกกอนทจะท างานจรง อนนผมมองในการประยกตใช ซอฟแวรคณไดใสขอมลไวอยแลววา งานประเภทนเกดอะไรยงไง เวลาพนกงานมาท างานจรงเขาไมมตวชวยอะไร นกจะเปนตวชวยของเขากคอซอฟแวรทคณท ามา โอเคนกอาจจะเปนเฟสตอไปวาเผอใครจะท าโปรเจคเรองนตอกเปนสงทด

9.ขอเสนอแนะอนๆเกยวกบโครงงาน กระบวนการของคณทสรางมาตอนนคอน าไปศกษากบกรณหรอเหตทมนเคยเกดขนมาแลว แตถา

กระบวนการของคณไดมโอกาสไปศกษากบกรณศกษาทเกดขนกบปจจบนแบบ Real Time ไปเลยกคงจะยงด อยางเชนสมมต อยๆเกดเหตทเปน Accident ขนมาแลวชนงานเสยงาน เรากสามารถจะเอากระบวนการเขาไปจบแลวกแกปญหาเลย เพราะเราจะไดมาศกษากนจรงๆแลวหาทางออกหรอวธแกปญหากนจรงๆไปเลย มนกจะยงชวยใหเราเหนภาพของกระบวนการคณชดเจนขน แลวกระบวนการท างานตางๆมนกจะไดเสถยรขนดวย

129

ประวตนสต

1. ชอ-นามสกล นาย ธนดณ เอนกบญสถาพร เลขประจ าตวนสต 5410501721 ภาควชาวศวกรรม การบนและอวกาศ คณะวศวกรรมศาสตร มหาวทยาลยเกษตรศาสตร ทอยปจจบน 302/9 ซ.11 หมบานการเคหะทาทราย ถนนประชาชน แขวงทงสองหอง เขตหลกส กทม.10210 โทรศพทบาน 025896760 โทรศพทเคลอนท 0818405085 ระดบการศกษา: คณวฒการศกษา จากโรงเรยน/สถาบน ปการศกษาทจบ มธยมศกษาตอนปลาย หอวง 2550 มธยมศกษาตอนตน หอวง 2553

2. ชอ-นามสกล น.ส.ณฐชลนท เศาภายน เลขประจ าตวนสต 5410506766 ภาควชาวศวกรรม การบนและอวกาศ คณะวศวกรรมศาสตร มหาวทยาลยเกษตรศาสตร ทอยปจจบน 15/237 ซ.เสอใหญอทศ ถนนรชดาภเษก แขวงจนทรเกษม เขตจตจกร กรงเทพฯ 10900 โทรศพทบาน 025417457 โทรศพทเคลอนท 0867706790 ระดบการศกษา: คณวฒการศกษา จากโรงเรยน/สถาบน ปการศกษาทจบ มธยมศกษาตอนปลาย หอวง 2550 มธยมศกษาตอนตน หอวง 2553

Documents

Implementation of Safety Management Systems to Products