Claudio Pellegrini

IMPLICAZIONI ETICHE NELLA IMPLICAZIONI ETICHE NELLA

PRESA IN CARICO PRESA IN CARICO

LOGOPEDICA DELLE GRAVI LOGOPEDICA DELLE GRAVI

MALATTIE DEGENERATIVEMALATTIE DEGENERATIVE

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Referente Aree Fisioterapiche

U.O.C.P. Antea – Roma

Responsabile Nazionale Gruppo di Interesse Specialistico

A.I.FI. in Cure Palliative

CURE PALLIATIVE E RIABILITAZIONE: LE SINERGIE INTERPROFESSIONALI

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Cure causali

Cure palliative

Cure causaliCure palliative

Supporto alla famiglia

Cure per guarire

Cure per allungare la vita

Cure di fine vitaMiglioramento della qualità di vita

Assistenza al lutto

diagnosi morte

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Sono solo palliativi…- Palliativo non significa inutile

- Trattamento che interviene non sulla causa della malattia, ma sui sintomi

- Usiamo molti palliativi ogni giorno

- Pallium: il mantello che protegge

- Un termine che evoca riparo, protezione, calore… uno scudo da ciò che ci minaccia

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Claudio PellegriniClaudio Pellegrini

La Medicina palliativa

PERSONA PERSONA CON UNA MALATTIACON UNA MALATTIA

MALATTIA MALATTIA DELLA PERSONADELLA PERSONA

TO CURETO CURETO CARETO CARE

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Le Cure Palliative (definizione)

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Le Cure Palliative nate circa 40 anni fa in Inghilterra, sono lacura attiva, globale, multidisciplinare dei pazienti affetti da malattia che non risponde più a trattamenti specifici e di cui la morte è la diretta conseguenza.

Il controllo del dolore, degli altri sintomi e dei problemi psicologici, sociali e spirituali è di fondamentale importanza. Lo scopo delle Cure Palliative è il raggiungimento della miglior Qualità di Vita per i pazienti e le loro famiglie.

Alcuni aspetti delle C.P. sono applicabili anche più

precocemente nel corso della malattia. Definizione del National

Council for Hospice and

Palliative care Service

WHO-OMS

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ATTIVA

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Terapie Attive

• Aumento della sopravvivenza

• Guarigione della malattia

CURE ATTIVE

Alla ricerca di bisogni espressi ed inespressi

Per evitare il rischio di ritenerle solo terapie omissive

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GLOBALE

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• CI SI OCCUPA DI PERSONE non DIMALATTIE

• DA UN PROBLEMA DI MALATTIA AD UN PROBLEMA LEGATO ALLA VITA

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MULTIDISCIPLINARE

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Le Cure Palliative

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- Affermano la vita e considerano la morte come un evento naturale- Non accelerano né ritardano la morte - Provvedono al sollievo del dolore e degli altri sintomi - Integrano gli aspetti psicologici, sociali e spirituali dell’assistenza - Offrono un sistema di supporto per aiutare la famiglia durante la malattia del paziente e durante il lutto .

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L’ORGANIZZAZIONE DI UNA U.O.C.P.

LL’’ORGANIZZAZIONE ORGANIZZAZIONE DIDI UNA UNA U.O.C.PU.O.C.P..

Approccio interdisciplinareApproccio

interdisciplinare

Rispetto del paziente e della sua

famiglia

Rispetto del paziente e della sua

famiglia

Continuità ed intensitàdelle cure

Continuità ed intensitàdelle cure

Approccio olisticoApproccio olistico

ReteEquipe

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Dalle esperienze acquisite risulta che la casa è il luogo ideale dove svolgere le Cure Palliative nel modo più adeguato. Esistono purtroppo alcune situazioni che per motivi specifici richiedono un ricovero in un ambiente simile alla casa (HOSPICE) dove il paziente viene assistito dalla équipe di Cure Palliative.

ASSISTENZA AL MALATO

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-assenza o non idoneità della famiglia

-inadeguatezza della casa a trattamenti domiciliari-impossibilità di controllo adeguato dei sintomi al domicilio

HOSPICE

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Morto0DECESSO

Moribondo

Processi fatali rapidamente ingravescenti10

Molto malato

Ospedalizzazione e terapia di supporto necessarie20

Gravemente inabile

L’ospedalizzazione è indicata anche se la morte non è imminente30

Inabile

Richiede speciali cure ed assistenza40NON AUTOSUFFICIENTE

Richiede un assistenza equivalente a quella

impartita negli ospedali.

La malattia progredisce rapidamente

Richiesta assistenza particolare e frequente intervento medico50

Richiede assistenza occasionalmente, ma è in grado di adempiere alla

maggior parte delle proprie necessità60

Autosufficiente

Inabile a svolgere una normale attività fisica70INCAPACE DI LAVORARE: IN GRADO DI

VIVERE A CASA

Compie la massima parte delle faccende

personali, assistenza di entità variabile

Normale attività con sforzo.

Qualche segno o sintomo di malattia.80

Capace di svolgere una normale attività.

Segni minori di malattia.90

Normale attività.

Non evidenzia malattia.100IN GRADO DI SVOLGERE LE NORMALI

ATTIVITA’

Non occorre una particolare assistenza

KARNOFSKY PERFORMANCE STATUSKARNOFSKY PERFORMANCE STATUS

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IL MALATO IN FASE AVANZATA (TERMINALE)

DEFINIZIONE

Paziente affetto da malattia inguaribile con aspettativa di vita di circa 90 giorni.

non più suscettibile di terapia specifica chemio-radio terapica o chirurgica

con un indice di Karnofsky minore o uguale a 50

Definizione del National

Council for Hospice and

Palliative care Service

WHO-OMS

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IL MALATO IN FASE AVANZATA (TERMINALE)

Un paziente si considera in fase terminale quando affetto da una patologia oncologica o non, in fase evolutiva e irreversibile definita dai seguenti criteri contemporaneamente presenti:

criterio terapeutico: assenza o esaurimento dei possibili trattamenti specifici

criterio sintomatico: presenza di sintomi invalidanti che condizionano una riduzione del performance status < 50 (sec. Karnofsky)

criterio evolutivo o temporale: rapida evolutività della malattia che porti a morte in genere entro tre mesi

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La Fisioterapia

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è una professione sanitaria che tratta lo sviluppo, il mantenimento e il recupero del movimento e della funzione durante la vita, specie in quelle circostanze in cui questi vengono compromessi da trauma, malattia, fattori ambientali, età.La fisioterapia si occupa di identificare e massimizzare la qualitàdella vita e il movimento potenziale entro le sfere dellapromozione, prevenzione, trattamento/intervento, abilitazione e riabilitazione.Questo include il benessere fisico, psicologico, emozionale e sociale. Ciò richiede l'interazione tra il fisioterapista, il paziente/cliente, altri professionisti della salute, le famiglie, i care-giver e le comunità in un processo dove il movimento potenziale viene valorizzato e gli obiettivi condivisi attraverso la specifica conoscenza e competenza del fisioterapista.

Wikipedia

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Celio Aureliano (5°sec.d.c.) affermava che “La pratica dell’esercizio postoperatorio non agisce negativamente sui processi cicatriziali, al contrario ritempra le forze del paziente, ne accelera il processo di guarigione, e ne favoriscel’opportuna riabilitazione.

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ESERCIZIOESERCIZIO

Etimologia:

LIBERAREDA IMPEDIMENTO.

RESTITUIRE, QUINDI,LIBERTA’ DI MOVIMENTO

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CHI E' IL FISIOTERAPISTA?CHI E' IL FISIOTERAPISTA?

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Articolo 11. E’ individuata la figura del Fisioterapista con il seguente profilo: il

fisioterapista è l’operatore sanitario, in possesso del diploma universitario abilitante, che svolge in via autonoma, o in collaborazione con altre figure sanitarie, gli interventi diprevenzione, cura e riabilitazione nelle aree della motricità, delle funzioni corticali superiori, e di quelle viscerali conseguenti ad eventi patologici, a varia eziologia, congenita od acquisita.

2. In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico, nell’ambito delle proprie competenze, il fisioterapista:

a) elabora, anche in équipe multidisciplinare, la definizione del programma di riabilitazione volto all’individuazione ed al superamento del bisogno di salute del disabile;

www.aifi.net

D. M. 14 settembre 1994 n. 741 D. M. 14 settembre 1994 n. 741

““Regolamento concernente lRegolamento concernente l’’individuazione della figura e del individuazione della figura e del

relativo profilo professionale del fisioterapistarelativo profilo professionale del fisioterapista””

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b) pratica autonomamente attività terapeutica per la riedu-cazione funzionale delle disabilità motorie, psicomotorie e cognitive

utilizzando terapie fisiche, manuali, massoterapiche e occupazionali;c) propone l’adozione di protesi ed ausili, ne addestra all’uso e ne

verifica l’efficacia; d) verifica le rispondenze della metodologia riabilitativa attuata agli

obiettivi di recupero funzionale. 3. Svolge attività di studio, didattica e consulenza professionale,

nei servizi sanitari ed in quelli dove si richiedono le sue competenze professionali.

4. Il fisioterapista, attraverso la formazione complementare, integra la formazione di base con indirizzi di specializzazione nel settore dellapsicomotricità e della terapia occupazionale:

a) la specializzazione in psicomotricità consente al Fisioterapista di svolgere anche l’assistenza riabilitativa sia psichica che fisica di soggetti in età evolutiva con deficit neurosensoriale o psichico;

www.aifi.net

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b) la specializzazione in terapia occupazionale consente al fisioterapista di operare anche nella traduzione funzionale dellamotricità residua, al fine dello sviluppo di compensi funzionalialla disabilità, con particolare riguardo all’addestramento per conseguire l’autonomia della vita quotidiana, di relazione (studio –lavoro - tempo libero), anche ai fini dell’utilizzo di vari tipi di ausili in dotazione alla persona o all’ambiente.

5. Il percorso formativo viene definito con Decreto del Ministero della Sanità e si conclude con il rilascio di un attestato di formazione specialistica che costituisce titolo preferenziale per l’esercizio delle funzioni specifiche nelle diverse aree, dopo il superamento di apposite prove valutative. La natura preferenziale del titolo è strettamente legata alla sussistenza di obiettive necessità del servizio e recede in presenza di mutate condizioni di fatto.

6. Il fisioterapista svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie, pubbliche o private, in regime di dipendenza o liberoprofessionale.

www.aifi.net

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ATTIVITAATTIVITA’’ FISIOTERAPICAFISIOTERAPICAU.O.C.P. Antea 2005U.O.C.P. Antea 2005--20072007

2014 pazienti assistiti

63%

37%

TOT2014U.O.C.P

100%

NO FT1259U.O.C.P

63%

SI FK755FT

37%

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FT: INDICE DI KARNOFSKYFT: INDICE DI KARNOFSKY

78,4%

4%0,3%0,3%

17%

IK 10

IK 20

IK 30

IK 40

IK 50

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DIVISIONE PER SESSODIVISIONE PER SESSO

Tot pazienti FT

46%

54%

uomini

donne

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CLASSI DI ETA'CLASSI DI ETA'

0 0 0 2 3 2 2912 14

3147

64

103

145 144

120

37

20

0 - 5

11 -15

21 -25

31 - 35

41 - 45

50 - 55

61 - 65

71 - 75

81 - 85

91 - 95

25%

75%

Età lavorativa

Età non lavorativa

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LUOGOLUOGO

79%

18% 3%

AD

H

AD + H

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NUMERO DI SEDUTE NUMERO DI SEDUTE SETTIMANALISETTIMANALI

1,5%5%

54%

39,5%

1 x settimana

2 x settimana

3 x settimana

Follow up

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Durata media FT

6,17 media accessi FT per paziente

32 gg

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VERIFICA OBIETTIVIVERIFICA OBIETTIVI

Minimo 4 accessi effettuati

63%

2%

35%

OBIETTIVI

RAGGIUNTI

OBIETTIVI

PARZ

RAGGIUNTI

OBIETTIVI

NON

RAGGIUNTI

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2,7%Rieducazione sensomotoria

2,7%Riabilitazione delle F.C.S.

19,6%Rieducazione motoria

47,3%Posizionamenti/drenaggi posturali

66,2%Rieducaz. respiratoria/cardiovascolare

70,3%Training deambulatori/ciclo del passo

87%Passaggi posturali/trasferimenti

88,8%Cinesiterapia

FT IN C.P. TIPOLOGIE DI INTERVENTO

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0%Mezzi fisici0%Tecniche di rilassamento0%Massoterapia per drenaggio linfatico0,6%Ginnastica posturale0,6%R.O.T.1%Terapia Occupazionale1%Massoterapia2,3%Terapia manuale2,4%Riprogrammazione neuromuscolare

FT IN C.P. TIPOLOGIE DI INTERVENTO

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RIABILITAZIONE Processo di soluzione dei problemi e di educazione al fine di acquisire il miglior livello di qualità di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative.Riabilitazione: non solo funzionale (strumento tecnico),ma rivolta all’individuo nella sua globalità.Presupposti: team multidisciplinare, protocolli validati e standardizzati,la continuità del progetto terapeutico, coinvolgimento attivo del malato e della famiglia.Il progetto riabilitativo deve coordinare ed integrare i diversiinterventi specialistici, nella continua verifica della loro validitàcommisurata al raggiungimento degli obiettivi a breve, medio e lungo termine.

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ATTIVITA’ SANITARIE DI RIABILITAZIONE

Interventi valutativi, diagnostici, terapeutici ed altre procedure finalizzate a portare il soggetto affetto da menomazioni a contenere o minimizzare la sua disabilità, ed il soggetto disabile a muoversi, camminare, parlare, vestirsi, mangiare, comunicare e relazionarsi efficacemente nel proprio ambiente familiare, lavorativo, scolastico e sociale.

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ATTIVITA’ SOCIALI DI RIABILITAZIONE

Azioni ed interventi finalizzati a garantire al disabile la massima partecipazione possibile alla vita sociale con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative, indipendentemente dalla gravitàdelle menomazioni e delle disabilitàirreversibili al fine di contenere la condizione di limitazione.

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CURA

Il trattamento riabilitativo deve essere in accordo, parallelo e complementare a quello medico:terapia farmacologica + terapia fisica, e tutto eseguito da una équipe interdisciplinare dedicata.

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PRINCIPIO DELLAPRESA IN CARICO GLOBALE

Le attività sanitarie di riabilitazione,ad eccezione di quelle rivolte al superamento didisabilità minimali, segmentarie e/o transitorie,

richiedono obbligatoriamente la

presa in carico clinica globale della persona

mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale e la sua realizzazione mediante

uno o più programmi riabilitativi.

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OBIETTIVI FONDAMENTALI, INIZIO, E TERMINE DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO

R.E.B.F.• R - recupero di una competenza funzionale che, per ragioni patologiche, è andata perduta;• E - evocazione di una competenza che non è comparsa nel corso dello sviluppo;• B - porre una barriera alla regressione funzionale cercando di modificare la storia naturale delle malattie cronico degenerative, riducendone i fattori di rischio e dominandone la progressione;• F - reperire formule facilitanti alternative.Il luogo deputato varia per condizione clinica:

AMBULATORIO, H, AD, DH, DH, HOSPICEL'intervento riabilitativo ha inizio al momento stesso in cui il danno s’instaura.Il termine è definito dal bilancio tra stabilizzazione degli esiti e presenza di potenzialità di recupero.

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FINALITÀ DELLA RIABILITAZIONE

- prevenzione di patologie secondarie / terziarie;- rallentare la perdita progressiva delle varie funzioni;- usare al meglio le capacità residue;- limitare i danni dovuti alla perdita di autonomia e di vita di relazione;-suggerire gli ausili e le strategie per la massima autonomiapossibile;-addestrare i familiari (p.es. posizionamenti, passaggi posturali, ecc);- migliorare la Q d V in ogni fase della malattia.

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Inquadramento ed evoluzione delle gravi malattie degenerative

Didatticamente possiamo suddividere l’evolversi della malattia:

1° periodo: fase dei prodromi;2° periodo: fase della malattia

conclamata;3° periodo: fase terminale della

malattia

In ciascuna di queste fasi quindi ci sarà bisogno di un trattamento farmacologico adeguato e di un

trattamento riabilitativo appropriato che si occupino degli svariati sintomi che via via si manifestano.

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In questa fase ritroveremo la necessità del contributo del MMG, di assistenze

in Day Hospital.Di norma l’apporto riabilitativo è praticamente

nullo, ma solo perché non richiesto.Solo in alcuni casi è presente il CAD o altre forme di assistenza domiciliare che forniscono

l’intervento riabilitativo, rari però.

1° periodo: fase dei prodromi

DOVE:AMBULATORIO, DH, AD (a volte)

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2° periodo: fase della malattia conclamataIn questa fase ritroveremo ancora la necessità dell’apporto del MMG,

ricoveri ospedalieri per brevi periodi e/o consulenze in DH.

Di norma l’apporto riabilitativo è importante, perché sono manifesti svariati sintomi ed in

generale è qui che si inserisce l’èquipe riabilitativa interdisciplinare.

E’ fornita spesso da servizi territoriali convenzionati SSN (CAD, associazioni, ecc.).

DOVE:AMBULATORIO, H, DH, RSA, AD, ADI (Assistenza Domiciliare Integrata)

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3° periodo: fase terminale della malattia

SERVIZIO SOCIALE MUNICIPIO CAD

E SERVIZIO SOCIALE ASLASSOCIAZIONI PAZIENTI

E FAMIGLIARI

RETE DI CURE PALLIATIVEAD, DH, HOSPICE ����

���� U.O.C.P.

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COMPLESSITA’DEI SINTOMI

APPROCCIOOLISTICO

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EQUIPEINTERDISCIPLINARE

CORRETTA SCELTA DEGLI OBIETTIVI

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PAZIENTE

E

FAMIGLIAVolontario

Medico

Infermiere

Ass.sociale

Ass. spiritualePsicologo Operat.

Socio sanitario

T.O.

Fisioterapista

Logopedista

Dietista

Ipnotista

CoNAPS- Igienisti Dentali- Fisioterapisti- Podologi - Tecnici Audiometristi - Tecnici della Prevenzione- Tecnici di Neurofisiopatologia- Terapisti della Neuropsicomotricitàdell’ Età Evolutiva- Terapisti Occupazionali- Tecnici della RiabilitazionePsichiatrica e Psicosociale - Tecnici Audioprotesisti- Educatori Professionali- Dietisti- Tecnici di Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare- Tecnici Sanitari di Laboratorio Biomedico- Tecnici Ortopedici- Assistenti Sanitari- Logopedisti

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"Lo scopo principale delle Cure Palliative è quello di migliorare anzitutto la qualità di vitapiuttosto che la sopravvivenza, assicurando ai pazienti e alle loro famiglie un’assistenza continua e globale " Ventafridda, 1990(1927 – 2008)

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“…tu sei importante perchè sei tu,e sei importante fino all’ultimo momento della tua vita.Faremo ogni cosa possibile non solo per permetterti di morire in pace, ma anche per farti VIVERE fino al momento della tua morte…”C. Saunders, 1976(1918 – 2005)

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Claudio PellegriniREFERENTE AREE FISIOTERAPICHE

U.O.C.P. ANTEA – ROMARESPONSABILE NAZIONALE A.I.FI. (Associazione Italiana Fisioterapisti)

GRUPPO DI INTERESSE SPECIALISTICO IN CURE PALLIATIVEc.pellegrini@antea.net

tel. 06/303321cell. 333/3590227