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ldquoIMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO EN RELACIOacuteN
CEacuteNTRICA EN ORTODONCIArdquo
INVESTIGACIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TIacuteTULO DE CIRUJANO DENTISTA
KARINA MARLENE ESCOBAR INGA
ASESORA DRA SANDRA PASTOR ARENAS
LIMA ndash PERUacute
2011
2
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE Dr Edgar Quenta
SECRETARIA Dr Luis Arriola
ASESOR Dra Sandra Pastor
FECHA DE SUSTENTACIOacuteN 8 de Marzo del 2011
CALIFICATIVO APROBADO
3
Dedicatoria
Este trabajo es dedicado de manera muy especial para mis
queridos padres que nos dan todo lo mejor a mi hermano y a miacute
Infinitas gracias por apoyarme y estar presente en todo
momento por brindarme sus valiosos consejos confianza
esfuerzos buenos ejemplos sacrificios dedicacioacuten y
motivacioacuten diacutea tras diacutea Los valoro y quiero mucho espero
devolver todo y maacutes de lo que me dieron
4
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO EN RELACIOacuteN CEacuteNTRICA EN
ORTODONCIA
Resumen Durante muchos antildeos la Ortodoncia tenia como objetivo conseguir un
buen alineamiento dentario no obstante en estos tratamientos no se obteniacutea oacuteptimos
resultados por lo que se empezoacute a tener en cuenta a la oclusioacuten funcional en el
diagnoacutestico ortodoacutentico considerando asiacute la posicioacuten de las bases esqueleacuteticas en
correcta relacioacuten ceacutentrica Esta posicioacuten es independiente del contacto dentario y es
considerada como la posicioacuten muacutesculo esqueleacutetico maacutes estable de la mandiacutebula con
una miacutenima adaptacioacuten del sistema neuromuscular Por eso tiene gran importancia en
el diagnoacutestico ya que si se toma la oclusioacuten habitual como posicioacuten de referencia se
pueden cometer errores porque los muacutesculos se encuentran contraiacutedos
Despueacutes de haber realizado una revisioacuten bibliograacutefica sobre el tema se recomienda
que a todo paciente se realice una diagnoacutestico oclusal funcional tomando en cuenta la
relacioacuten ceacutentrica sobre todo si se presenta desplazamiento en ceacutentrica fuera de los
valores normales interferencias oclusales paciente con desorden teacutemporo mandibular
maloclusiones sobre todo la Clase II si se quiere realizar tratamientos ortopeacutedicos
entre otros se deberaacute realizar el montaje de los modelos en relacioacuten ceacutentrica en un
articulador semi o totalmente ajustablemente
Palabras claves Ortodoncia relacioacuten ceacutentrica diagnoacutestico y maloclusiones
5
LISTA DE ABREVIATURAS
ATM Articulacioacuten temporomandibular
DTM Desorden temporomandibular
FIG Figura
GTP Glosario de teacuterminos de prostodoncia
MIC Maacutexima intercuspidacioacuten
OC Oclusioacuten ceacutentrica
OH Oclusioacuten habitual
RC Relacioacuten ceacutentrica
6
IacuteNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 Articulacioacuten Temporomandibular
FIGURA 2 Disco Articular
FIGURA 3 Coacutendilo mandibular
FIGURA 4 Ligamento articular propiamente dicho
FIGURA 5 Ligamentos extraarticulares
FIGURA 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
FIGURA 7 Diagrama de Posselt
7
IacuteNDICE
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO 2
II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3
II2 Definiciones en oclusioacuten 11
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11
II22 Movimientos mandibulares 13
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13
II3 Relacioacuten ceacutentrica 14
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15
II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28
II431 Maloclusioacuten Clase I 28
II432 Maloclusioacuten Clase II 29
II433 Maloclusioacuten Clase III 33
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33
II5 Controversias sobre RC 35
III CONCLUSIONES 38
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1
INTRODUCCIOacuteN
Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc
buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien
diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad
meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los
problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas
esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al
especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el
plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es
necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral
rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia
fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina
o montados en un articulador (1)
En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener
grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias
posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos
y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y
dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo
cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco
facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute
llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta
restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta
es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo
que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental
en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas
sin considerar la posicioacuten condilar
Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva
de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un
adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el
que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO
El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que
comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del
organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de
enfermedad
Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos
y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios
asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el
funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de
todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y
sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y
que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico
II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)
II112 Sistema Neuromuscular
II113 Periodonto
II114 Denticioacuten
Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los
movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un
maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia
funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad
morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula
asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)
II111 Articulacioacuten Temporomandibular
Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten
anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el
temporal y la mandiacutebula (3)
3
Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies
convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un
elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)
Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar
conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima
funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la
complejidad de sus movimientos (3)
Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes
permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es
el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)
Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies
oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al
trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los
dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)
Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo
mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un
sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por
las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)
FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
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II1111 Coacutendilo del temporal
Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la
articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad
glenoidea (3)
Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y
la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra
superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna
imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma
bicoacutencava como el disco articular (3)
El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute
donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)
Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido
fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica
que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de
aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su
nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por
presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios
degenerativos en estos tejidos avasculares (3)
II1112 Disco Articular
Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus
bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar
presiones (3)
Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos
interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que
permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el
pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula
articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona
bilaminar o espacio retrodiscal (3)
La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del
disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la
5
articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco
condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)
FIG 2 Disco Articular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II1113 Coacutendilos mandibulares
Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia
afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -
posterior y transverso (3)
Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante
frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero
superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y
una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular
Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u
orbitacioacuten (3)
En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza
del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente
convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la
vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular
propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago
articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama
6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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24- Roth RH Funcional occlusion for the orthodontist Clin Orthod 1981 15(1) 32-
51
25- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et
al Placa mio- relajante En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf
ed Lima Multi-impresos 1999 p98
26- Fonseca BF La importancia del diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
Med Oral 2004 6Supl254
27- Silva EF River NS Diversas formas del tratamiento temprano de la maloclusioacuten
Pseudo Clase III Reporte de casos Odontol Pediatr 2010 9 Supl195-7
28- Tuesta DO Williams DF Adriazola PM Meneses LA y Valverde MR
Disfuncioacuten de ATM ortodoncia como alternativa de tratamiento Rev estomatol
Hered 1999 9(12) 24-7
2
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE Dr Edgar Quenta
SECRETARIA Dr Luis Arriola
ASESOR Dra Sandra Pastor
FECHA DE SUSTENTACIOacuteN 8 de Marzo del 2011
CALIFICATIVO APROBADO
3
Dedicatoria
Este trabajo es dedicado de manera muy especial para mis
queridos padres que nos dan todo lo mejor a mi hermano y a miacute
Infinitas gracias por apoyarme y estar presente en todo
momento por brindarme sus valiosos consejos confianza
esfuerzos buenos ejemplos sacrificios dedicacioacuten y
motivacioacuten diacutea tras diacutea Los valoro y quiero mucho espero
devolver todo y maacutes de lo que me dieron
4
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO EN RELACIOacuteN CEacuteNTRICA EN
ORTODONCIA
Resumen Durante muchos antildeos la Ortodoncia tenia como objetivo conseguir un
buen alineamiento dentario no obstante en estos tratamientos no se obteniacutea oacuteptimos
resultados por lo que se empezoacute a tener en cuenta a la oclusioacuten funcional en el
diagnoacutestico ortodoacutentico considerando asiacute la posicioacuten de las bases esqueleacuteticas en
correcta relacioacuten ceacutentrica Esta posicioacuten es independiente del contacto dentario y es
considerada como la posicioacuten muacutesculo esqueleacutetico maacutes estable de la mandiacutebula con
una miacutenima adaptacioacuten del sistema neuromuscular Por eso tiene gran importancia en
el diagnoacutestico ya que si se toma la oclusioacuten habitual como posicioacuten de referencia se
pueden cometer errores porque los muacutesculos se encuentran contraiacutedos
Despueacutes de haber realizado una revisioacuten bibliograacutefica sobre el tema se recomienda
que a todo paciente se realice una diagnoacutestico oclusal funcional tomando en cuenta la
relacioacuten ceacutentrica sobre todo si se presenta desplazamiento en ceacutentrica fuera de los
valores normales interferencias oclusales paciente con desorden teacutemporo mandibular
maloclusiones sobre todo la Clase II si se quiere realizar tratamientos ortopeacutedicos
entre otros se deberaacute realizar el montaje de los modelos en relacioacuten ceacutentrica en un
articulador semi o totalmente ajustablemente
Palabras claves Ortodoncia relacioacuten ceacutentrica diagnoacutestico y maloclusiones
5
LISTA DE ABREVIATURAS
ATM Articulacioacuten temporomandibular
DTM Desorden temporomandibular
FIG Figura
GTP Glosario de teacuterminos de prostodoncia
MIC Maacutexima intercuspidacioacuten
OC Oclusioacuten ceacutentrica
OH Oclusioacuten habitual
RC Relacioacuten ceacutentrica
6
IacuteNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 Articulacioacuten Temporomandibular
FIGURA 2 Disco Articular
FIGURA 3 Coacutendilo mandibular
FIGURA 4 Ligamento articular propiamente dicho
FIGURA 5 Ligamentos extraarticulares
FIGURA 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
FIGURA 7 Diagrama de Posselt
7
IacuteNDICE
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO 2
II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3
II2 Definiciones en oclusioacuten 11
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11
II22 Movimientos mandibulares 13
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13
II3 Relacioacuten ceacutentrica 14
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15
II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28
II431 Maloclusioacuten Clase I 28
II432 Maloclusioacuten Clase II 29
II433 Maloclusioacuten Clase III 33
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33
II5 Controversias sobre RC 35
III CONCLUSIONES 38
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1
INTRODUCCIOacuteN
Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc
buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien
diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad
meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los
problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas
esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al
especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el
plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es
necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral
rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia
fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina
o montados en un articulador (1)
En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener
grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias
posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos
y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y
dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo
cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco
facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute
llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta
restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta
es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo
que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental
en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas
sin considerar la posicioacuten condilar
Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva
de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un
adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el
que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO
El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que
comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del
organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de
enfermedad
Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos
y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios
asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el
funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de
todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y
sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y
que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico
II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)
II112 Sistema Neuromuscular
II113 Periodonto
II114 Denticioacuten
Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los
movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un
maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia
funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad
morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula
asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)
II111 Articulacioacuten Temporomandibular
Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten
anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el
temporal y la mandiacutebula (3)
3
Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies
convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un
elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)
Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar
conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima
funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la
complejidad de sus movimientos (3)
Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes
permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es
el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)
Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies
oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al
trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los
dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)
Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo
mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un
sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por
las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)
FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
4
II1111 Coacutendilo del temporal
Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la
articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad
glenoidea (3)
Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y
la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra
superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna
imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma
bicoacutencava como el disco articular (3)
El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute
donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)
Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido
fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica
que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de
aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su
nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por
presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios
degenerativos en estos tejidos avasculares (3)
II1112 Disco Articular
Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus
bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar
presiones (3)
Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos
interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que
permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el
pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula
articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona
bilaminar o espacio retrodiscal (3)
La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del
disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la
5
articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco
condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)
FIG 2 Disco Articular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II1113 Coacutendilos mandibulares
Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia
afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -
posterior y transverso (3)
Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante
frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero
superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y
una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular
Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u
orbitacioacuten (3)
En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza
del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente
convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la
vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular
propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago
articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama
6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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contemporary orthodontic perspective J Am Dent Assoc 2006 137495-6
22- Pedron OP de Castro Ferreira CA de Lima NR Rodrigues AM Rodrigues AR
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treatment Braz Dent J 2007 18(1) 78-82
23- Roth RH Conceptos gnatoloacutegicos y metas del tratamiento ortodoacutentico En
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27- Silva EF River NS Diversas formas del tratamiento temprano de la maloclusioacuten
Pseudo Clase III Reporte de casos Odontol Pediatr 2010 9 Supl195-7
28- Tuesta DO Williams DF Adriazola PM Meneses LA y Valverde MR
Disfuncioacuten de ATM ortodoncia como alternativa de tratamiento Rev estomatol
Hered 1999 9(12) 24-7
3
Dedicatoria
Este trabajo es dedicado de manera muy especial para mis
queridos padres que nos dan todo lo mejor a mi hermano y a miacute
Infinitas gracias por apoyarme y estar presente en todo
momento por brindarme sus valiosos consejos confianza
esfuerzos buenos ejemplos sacrificios dedicacioacuten y
motivacioacuten diacutea tras diacutea Los valoro y quiero mucho espero
devolver todo y maacutes de lo que me dieron
4
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO EN RELACIOacuteN CEacuteNTRICA EN
ORTODONCIA
Resumen Durante muchos antildeos la Ortodoncia tenia como objetivo conseguir un
buen alineamiento dentario no obstante en estos tratamientos no se obteniacutea oacuteptimos
resultados por lo que se empezoacute a tener en cuenta a la oclusioacuten funcional en el
diagnoacutestico ortodoacutentico considerando asiacute la posicioacuten de las bases esqueleacuteticas en
correcta relacioacuten ceacutentrica Esta posicioacuten es independiente del contacto dentario y es
considerada como la posicioacuten muacutesculo esqueleacutetico maacutes estable de la mandiacutebula con
una miacutenima adaptacioacuten del sistema neuromuscular Por eso tiene gran importancia en
el diagnoacutestico ya que si se toma la oclusioacuten habitual como posicioacuten de referencia se
pueden cometer errores porque los muacutesculos se encuentran contraiacutedos
Despueacutes de haber realizado una revisioacuten bibliograacutefica sobre el tema se recomienda
que a todo paciente se realice una diagnoacutestico oclusal funcional tomando en cuenta la
relacioacuten ceacutentrica sobre todo si se presenta desplazamiento en ceacutentrica fuera de los
valores normales interferencias oclusales paciente con desorden teacutemporo mandibular
maloclusiones sobre todo la Clase II si se quiere realizar tratamientos ortopeacutedicos
entre otros se deberaacute realizar el montaje de los modelos en relacioacuten ceacutentrica en un
articulador semi o totalmente ajustablemente
Palabras claves Ortodoncia relacioacuten ceacutentrica diagnoacutestico y maloclusiones
5
LISTA DE ABREVIATURAS
ATM Articulacioacuten temporomandibular
DTM Desorden temporomandibular
FIG Figura
GTP Glosario de teacuterminos de prostodoncia
MIC Maacutexima intercuspidacioacuten
OC Oclusioacuten ceacutentrica
OH Oclusioacuten habitual
RC Relacioacuten ceacutentrica
6
IacuteNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 Articulacioacuten Temporomandibular
FIGURA 2 Disco Articular
FIGURA 3 Coacutendilo mandibular
FIGURA 4 Ligamento articular propiamente dicho
FIGURA 5 Ligamentos extraarticulares
FIGURA 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
FIGURA 7 Diagrama de Posselt
7
IacuteNDICE
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO 2
II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3
II2 Definiciones en oclusioacuten 11
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11
II22 Movimientos mandibulares 13
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13
II3 Relacioacuten ceacutentrica 14
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15
II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28
II431 Maloclusioacuten Clase I 28
II432 Maloclusioacuten Clase II 29
II433 Maloclusioacuten Clase III 33
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33
II5 Controversias sobre RC 35
III CONCLUSIONES 38
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1
INTRODUCCIOacuteN
Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc
buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien
diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad
meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los
problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas
esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al
especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el
plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es
necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral
rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia
fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina
o montados en un articulador (1)
En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener
grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias
posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos
y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y
dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo
cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco
facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute
llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta
restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta
es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo
que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental
en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas
sin considerar la posicioacuten condilar
Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva
de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un
adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el
que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO
El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que
comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del
organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de
enfermedad
Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos
y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios
asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el
funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de
todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y
sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y
que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico
II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)
II112 Sistema Neuromuscular
II113 Periodonto
II114 Denticioacuten
Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los
movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un
maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia
funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad
morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula
asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)
II111 Articulacioacuten Temporomandibular
Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten
anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el
temporal y la mandiacutebula (3)
3
Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies
convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un
elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)
Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar
conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima
funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la
complejidad de sus movimientos (3)
Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes
permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es
el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)
Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies
oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al
trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los
dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)
Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo
mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un
sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por
las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)
FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
4
II1111 Coacutendilo del temporal
Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la
articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad
glenoidea (3)
Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y
la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra
superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna
imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma
bicoacutencava como el disco articular (3)
El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute
donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)
Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido
fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica
que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de
aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su
nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por
presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios
degenerativos en estos tejidos avasculares (3)
II1112 Disco Articular
Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus
bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar
presiones (3)
Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos
interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que
permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el
pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula
articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona
bilaminar o espacio retrodiscal (3)
La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del
disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la
5
articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco
condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)
FIG 2 Disco Articular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II1113 Coacutendilos mandibulares
Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia
afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -
posterior y transverso (3)
Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante
frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero
superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y
una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular
Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u
orbitacioacuten (3)
En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza
del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente
convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la
vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular
propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago
articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama
6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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Disfuncioacuten de ATM ortodoncia como alternativa de tratamiento Rev estomatol
Hered 1999 9(12) 24-7
4
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO EN RELACIOacuteN CEacuteNTRICA EN
ORTODONCIA
Resumen Durante muchos antildeos la Ortodoncia tenia como objetivo conseguir un
buen alineamiento dentario no obstante en estos tratamientos no se obteniacutea oacuteptimos
resultados por lo que se empezoacute a tener en cuenta a la oclusioacuten funcional en el
diagnoacutestico ortodoacutentico considerando asiacute la posicioacuten de las bases esqueleacuteticas en
correcta relacioacuten ceacutentrica Esta posicioacuten es independiente del contacto dentario y es
considerada como la posicioacuten muacutesculo esqueleacutetico maacutes estable de la mandiacutebula con
una miacutenima adaptacioacuten del sistema neuromuscular Por eso tiene gran importancia en
el diagnoacutestico ya que si se toma la oclusioacuten habitual como posicioacuten de referencia se
pueden cometer errores porque los muacutesculos se encuentran contraiacutedos
Despueacutes de haber realizado una revisioacuten bibliograacutefica sobre el tema se recomienda
que a todo paciente se realice una diagnoacutestico oclusal funcional tomando en cuenta la
relacioacuten ceacutentrica sobre todo si se presenta desplazamiento en ceacutentrica fuera de los
valores normales interferencias oclusales paciente con desorden teacutemporo mandibular
maloclusiones sobre todo la Clase II si se quiere realizar tratamientos ortopeacutedicos
entre otros se deberaacute realizar el montaje de los modelos en relacioacuten ceacutentrica en un
articulador semi o totalmente ajustablemente
Palabras claves Ortodoncia relacioacuten ceacutentrica diagnoacutestico y maloclusiones
5
LISTA DE ABREVIATURAS
ATM Articulacioacuten temporomandibular
DTM Desorden temporomandibular
FIG Figura
GTP Glosario de teacuterminos de prostodoncia
MIC Maacutexima intercuspidacioacuten
OC Oclusioacuten ceacutentrica
OH Oclusioacuten habitual
RC Relacioacuten ceacutentrica
6
IacuteNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 Articulacioacuten Temporomandibular
FIGURA 2 Disco Articular
FIGURA 3 Coacutendilo mandibular
FIGURA 4 Ligamento articular propiamente dicho
FIGURA 5 Ligamentos extraarticulares
FIGURA 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
FIGURA 7 Diagrama de Posselt
7
IacuteNDICE
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO 2
II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3
II2 Definiciones en oclusioacuten 11
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11
II22 Movimientos mandibulares 13
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13
II3 Relacioacuten ceacutentrica 14
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15
II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28
II431 Maloclusioacuten Clase I 28
II432 Maloclusioacuten Clase II 29
II433 Maloclusioacuten Clase III 33
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33
II5 Controversias sobre RC 35
III CONCLUSIONES 38
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1
INTRODUCCIOacuteN
Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc
buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien
diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad
meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los
problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas
esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al
especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el
plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es
necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral
rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia
fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina
o montados en un articulador (1)
En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener
grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias
posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos
y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y
dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo
cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco
facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute
llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta
restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta
es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo
que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental
en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas
sin considerar la posicioacuten condilar
Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva
de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un
adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el
que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO
El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que
comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del
organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de
enfermedad
Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos
y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios
asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el
funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de
todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y
sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y
que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico
II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)
II112 Sistema Neuromuscular
II113 Periodonto
II114 Denticioacuten
Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los
movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un
maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia
funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad
morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula
asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)
II111 Articulacioacuten Temporomandibular
Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten
anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el
temporal y la mandiacutebula (3)
3
Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies
convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un
elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)
Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar
conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima
funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la
complejidad de sus movimientos (3)
Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes
permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es
el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)
Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies
oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al
trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los
dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)
Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo
mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un
sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por
las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)
FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
4
II1111 Coacutendilo del temporal
Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la
articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad
glenoidea (3)
Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y
la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra
superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna
imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma
bicoacutencava como el disco articular (3)
El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute
donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)
Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido
fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica
que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de
aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su
nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por
presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios
degenerativos en estos tejidos avasculares (3)
II1112 Disco Articular
Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus
bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar
presiones (3)
Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos
interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que
permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el
pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula
articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona
bilaminar o espacio retrodiscal (3)
La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del
disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la
5
articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco
condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)
FIG 2 Disco Articular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II1113 Coacutendilos mandibulares
Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia
afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -
posterior y transverso (3)
Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante
frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero
superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y
una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular
Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u
orbitacioacuten (3)
En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza
del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente
convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la
vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular
propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago
articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama
6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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5
LISTA DE ABREVIATURAS
ATM Articulacioacuten temporomandibular
DTM Desorden temporomandibular
FIG Figura
GTP Glosario de teacuterminos de prostodoncia
MIC Maacutexima intercuspidacioacuten
OC Oclusioacuten ceacutentrica
OH Oclusioacuten habitual
RC Relacioacuten ceacutentrica
6
IacuteNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 Articulacioacuten Temporomandibular
FIGURA 2 Disco Articular
FIGURA 3 Coacutendilo mandibular
FIGURA 4 Ligamento articular propiamente dicho
FIGURA 5 Ligamentos extraarticulares
FIGURA 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
FIGURA 7 Diagrama de Posselt
7
IacuteNDICE
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO 2
II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3
II2 Definiciones en oclusioacuten 11
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11
II22 Movimientos mandibulares 13
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13
II3 Relacioacuten ceacutentrica 14
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15
II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28
II431 Maloclusioacuten Clase I 28
II432 Maloclusioacuten Clase II 29
II433 Maloclusioacuten Clase III 33
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33
II5 Controversias sobre RC 35
III CONCLUSIONES 38
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1
INTRODUCCIOacuteN
Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc
buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien
diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad
meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los
problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas
esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al
especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el
plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es
necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral
rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia
fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina
o montados en un articulador (1)
En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener
grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias
posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos
y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y
dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo
cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco
facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute
llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta
restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta
es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo
que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental
en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas
sin considerar la posicioacuten condilar
Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva
de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un
adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el
que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO
El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que
comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del
organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de
enfermedad
Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos
y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios
asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el
funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de
todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y
sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y
que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico
II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)
II112 Sistema Neuromuscular
II113 Periodonto
II114 Denticioacuten
Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los
movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un
maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia
funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad
morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula
asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)
II111 Articulacioacuten Temporomandibular
Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten
anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el
temporal y la mandiacutebula (3)
3
Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies
convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un
elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)
Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar
conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima
funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la
complejidad de sus movimientos (3)
Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes
permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es
el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)
Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies
oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al
trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los
dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)
Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo
mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un
sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por
las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)
FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
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4
II1111 Coacutendilo del temporal
Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la
articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad
glenoidea (3)
Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y
la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra
superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna
imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma
bicoacutencava como el disco articular (3)
El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute
donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)
Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido
fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica
que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de
aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su
nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por
presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios
degenerativos en estos tejidos avasculares (3)
II1112 Disco Articular
Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus
bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar
presiones (3)
Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos
interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que
permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el
pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula
articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona
bilaminar o espacio retrodiscal (3)
La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del
disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la
5
articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco
condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)
FIG 2 Disco Articular
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II1113 Coacutendilos mandibulares
Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia
afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -
posterior y transverso (3)
Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante
frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero
superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y
una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular
Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u
orbitacioacuten (3)
En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza
del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente
convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la
vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular
propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago
articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama
6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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Med Oral 2004 6Supl254
27- Silva EF River NS Diversas formas del tratamiento temprano de la maloclusioacuten
Pseudo Clase III Reporte de casos Odontol Pediatr 2010 9 Supl195-7
28- Tuesta DO Williams DF Adriazola PM Meneses LA y Valverde MR
Disfuncioacuten de ATM ortodoncia como alternativa de tratamiento Rev estomatol
Hered 1999 9(12) 24-7
6
IacuteNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 Articulacioacuten Temporomandibular
FIGURA 2 Disco Articular
FIGURA 3 Coacutendilo mandibular
FIGURA 4 Ligamento articular propiamente dicho
FIGURA 5 Ligamentos extraarticulares
FIGURA 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
FIGURA 7 Diagrama de Posselt
7
IacuteNDICE
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO 2
II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3
II2 Definiciones en oclusioacuten 11
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11
II22 Movimientos mandibulares 13
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13
II3 Relacioacuten ceacutentrica 14
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15
II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28
II431 Maloclusioacuten Clase I 28
II432 Maloclusioacuten Clase II 29
II433 Maloclusioacuten Clase III 33
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33
II5 Controversias sobre RC 35
III CONCLUSIONES 38
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1
INTRODUCCIOacuteN
Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc
buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien
diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad
meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los
problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas
esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al
especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el
plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es
necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral
rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia
fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina
o montados en un articulador (1)
En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener
grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias
posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos
y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y
dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo
cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco
facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute
llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta
restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta
es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo
que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental
en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas
sin considerar la posicioacuten condilar
Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva
de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un
adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el
que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO
El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que
comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del
organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de
enfermedad
Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos
y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios
asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el
funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de
todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y
sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y
que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico
II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)
II112 Sistema Neuromuscular
II113 Periodonto
II114 Denticioacuten
Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los
movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un
maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia
funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad
morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula
asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)
II111 Articulacioacuten Temporomandibular
Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten
anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el
temporal y la mandiacutebula (3)
3
Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies
convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un
elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)
Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar
conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima
funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la
complejidad de sus movimientos (3)
Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes
permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es
el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)
Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies
oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al
trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los
dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)
Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo
mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un
sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por
las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)
FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
4
II1111 Coacutendilo del temporal
Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la
articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad
glenoidea (3)
Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y
la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra
superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna
imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma
bicoacutencava como el disco articular (3)
El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute
donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)
Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido
fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica
que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de
aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su
nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por
presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios
degenerativos en estos tejidos avasculares (3)
II1112 Disco Articular
Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus
bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar
presiones (3)
Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos
interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que
permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el
pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula
articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona
bilaminar o espacio retrodiscal (3)
La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del
disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la
5
articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco
condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)
FIG 2 Disco Articular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II1113 Coacutendilos mandibulares
Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia
afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -
posterior y transverso (3)
Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante
frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero
superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y
una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular
Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u
orbitacioacuten (3)
En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza
del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente
convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la
vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular
propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago
articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama
6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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7
IacuteNDICE
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO 2
II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3
II2 Definiciones en oclusioacuten 11
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11
II22 Movimientos mandibulares 13
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13
II3 Relacioacuten ceacutentrica 14
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15
II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28
II431 Maloclusioacuten Clase I 28
II432 Maloclusioacuten Clase II 29
II433 Maloclusioacuten Clase III 33
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33
II5 Controversias sobre RC 35
III CONCLUSIONES 38
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1
INTRODUCCIOacuteN
Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc
buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien
diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad
meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los
problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas
esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al
especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el
plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es
necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral
rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia
fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina
o montados en un articulador (1)
En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener
grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias
posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos
y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y
dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo
cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco
facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute
llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta
restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta
es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo
que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental
en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas
sin considerar la posicioacuten condilar
Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva
de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un
adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el
que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO
El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que
comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del
organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de
enfermedad
Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos
y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios
asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el
funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de
todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y
sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y
que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico
II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)
II112 Sistema Neuromuscular
II113 Periodonto
II114 Denticioacuten
Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los
movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un
maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia
funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad
morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula
asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)
II111 Articulacioacuten Temporomandibular
Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten
anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el
temporal y la mandiacutebula (3)
3
Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies
convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un
elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)
Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar
conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima
funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la
complejidad de sus movimientos (3)
Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes
permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es
el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)
Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies
oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al
trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los
dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)
Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo
mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un
sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por
las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)
FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
4
II1111 Coacutendilo del temporal
Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la
articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad
glenoidea (3)
Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y
la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra
superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna
imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma
bicoacutencava como el disco articular (3)
El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute
donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)
Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido
fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica
que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de
aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su
nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por
presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios
degenerativos en estos tejidos avasculares (3)
II1112 Disco Articular
Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus
bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar
presiones (3)
Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos
interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que
permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el
pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula
articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona
bilaminar o espacio retrodiscal (3)
La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del
disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la
5
articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco
condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)
FIG 2 Disco Articular
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II1113 Coacutendilos mandibulares
Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia
afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -
posterior y transverso (3)
Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante
frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero
superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y
una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular
Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u
orbitacioacuten (3)
En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza
del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente
convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la
vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular
propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago
articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama
6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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Hered 1999 9(12) 24-7
1
INTRODUCCIOacuteN
Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc
buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien
diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad
meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los
problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas
esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al
especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el
plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es
necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral
rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia
fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina
o montados en un articulador (1)
En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener
grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias
posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos
y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y
dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo
cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco
facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute
llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta
restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta
es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo
que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental
en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas
sin considerar la posicioacuten condilar
Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva
de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un
adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el
que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO
El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que
comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del
organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de
enfermedad
Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos
y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios
asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el
funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de
todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y
sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y
que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico
II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)
II112 Sistema Neuromuscular
II113 Periodonto
II114 Denticioacuten
Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los
movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un
maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia
funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad
morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula
asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)
II111 Articulacioacuten Temporomandibular
Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten
anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el
temporal y la mandiacutebula (3)
3
Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies
convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un
elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)
Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar
conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima
funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la
complejidad de sus movimientos (3)
Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes
permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es
el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)
Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies
oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al
trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los
dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)
Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo
mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un
sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por
las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)
FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
4
II1111 Coacutendilo del temporal
Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la
articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad
glenoidea (3)
Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y
la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra
superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna
imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma
bicoacutencava como el disco articular (3)
El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute
donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)
Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido
fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica
que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de
aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su
nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por
presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios
degenerativos en estos tejidos avasculares (3)
II1112 Disco Articular
Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus
bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar
presiones (3)
Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos
interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que
permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el
pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula
articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona
bilaminar o espacio retrodiscal (3)
La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del
disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la
5
articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco
condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)
FIG 2 Disco Articular
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II1113 Coacutendilos mandibulares
Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia
afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -
posterior y transverso (3)
Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante
frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero
superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y
una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular
Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u
orbitacioacuten (3)
En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza
del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente
convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la
vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular
propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago
articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama
6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
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HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO
El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que
comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del
organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de
enfermedad
Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos
y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios
asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el
funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de
todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y
sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y
que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar
II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico
II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)
II112 Sistema Neuromuscular
II113 Periodonto
II114 Denticioacuten
Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los
movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un
maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia
funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad
morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula
asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)
II111 Articulacioacuten Temporomandibular
Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten
anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el
temporal y la mandiacutebula (3)
3
Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies
convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un
elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)
Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar
conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima
funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la
complejidad de sus movimientos (3)
Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes
permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es
el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)
Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies
oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al
trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los
dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)
Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo
mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un
sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por
las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)
FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
4
II1111 Coacutendilo del temporal
Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la
articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad
glenoidea (3)
Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y
la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra
superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna
imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma
bicoacutencava como el disco articular (3)
El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute
donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)
Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido
fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica
que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de
aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su
nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por
presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios
degenerativos en estos tejidos avasculares (3)
II1112 Disco Articular
Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus
bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar
presiones (3)
Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos
interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que
permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el
pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula
articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona
bilaminar o espacio retrodiscal (3)
La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del
disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la
5
articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco
condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)
FIG 2 Disco Articular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II1113 Coacutendilos mandibulares
Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia
afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -
posterior y transverso (3)
Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante
frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero
superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y
una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular
Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u
orbitacioacuten (3)
En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza
del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente
convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la
vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular
propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago
articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama
6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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3
Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies
convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un
elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)
Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar
conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima
funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la
complejidad de sus movimientos (3)
Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes
permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es
el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)
Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies
oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al
trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los
dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)
Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo
mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un
sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por
las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)
FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular
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4
II1111 Coacutendilo del temporal
Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la
articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad
glenoidea (3)
Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y
la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra
superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna
imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma
bicoacutencava como el disco articular (3)
El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute
donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)
Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido
fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica
que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de
aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su
nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por
presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios
degenerativos en estos tejidos avasculares (3)
II1112 Disco Articular
Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus
bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar
presiones (3)
Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos
interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que
permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el
pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula
articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona
bilaminar o espacio retrodiscal (3)
La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del
disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la
5
articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco
condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)
FIG 2 Disco Articular
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II1113 Coacutendilos mandibulares
Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia
afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -
posterior y transverso (3)
Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante
frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero
superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y
una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular
Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u
orbitacioacuten (3)
En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza
del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente
convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la
vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular
propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago
articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama
6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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4
II1111 Coacutendilo del temporal
Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la
articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad
glenoidea (3)
Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y
la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra
superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna
imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma
bicoacutencava como el disco articular (3)
El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute
donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)
Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido
fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica
que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de
aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su
nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por
presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios
degenerativos en estos tejidos avasculares (3)
II1112 Disco Articular
Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus
bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar
presiones (3)
Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos
interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que
permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el
pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula
articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona
bilaminar o espacio retrodiscal (3)
La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del
disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la
5
articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco
condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)
FIG 2 Disco Articular
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II1113 Coacutendilos mandibulares
Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia
afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -
posterior y transverso (3)
Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante
frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero
superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y
una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular
Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u
orbitacioacuten (3)
En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza
del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente
convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la
vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular
propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago
articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama
6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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5
articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco
condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)
FIG 2 Disco Articular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II1113 Coacutendilos mandibulares
Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia
afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -
posterior y transverso (3)
Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante
frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero
superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y
una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular
Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u
orbitacioacuten (3)
En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza
del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente
convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la
vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular
propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago
articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama
6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
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HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
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HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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6
mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la
piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)
FIG 3 Coacutendilo mandibular
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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la
fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del
pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)
II1114 Ligamentos
Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un
sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas
- Ligamentos articulares propiamente dichos
- Ligamentos extraarticulares
- Ligamentos intraarticulares
II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos
Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular
Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su
circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y
eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se
fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es
7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas
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16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964
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7
incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las
fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)
FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa
o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el
movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener
el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los
movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se
mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de
la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este
modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la
retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de
la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del
tejido cojinete retrodiscal (3)
El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y
tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que
dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)
II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran
El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento
estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento
8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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8
mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a
esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)
FIG 5 Ligamentos extraarticulares
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es
suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes
del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y
las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan
importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la
fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa
timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)
Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las
partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un
movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir
molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para
resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones
funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se
encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)
En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten
tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el
resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el
funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)
9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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9
II112 Sistema neuromuscular
Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la
actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos
muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto
de la dinaacutemica mandibular como articular (3)
El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la
excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes
importantes del sistema estomatognaacutetico (3)
II1121 Muacutesculos mandibulares
Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en
condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es
dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)
De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos
- Muacutesculos extensores
- Muacutesculos flexores
II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares
Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y
son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de
adaptacioacuten postural (3)
Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el
haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa
en el cierre mandibular) (Figura 6)
10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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41
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10
FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten
Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo
HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos
II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el
cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)
II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la
protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)
II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular
habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)
II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al
movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)
II113 Periodonto
Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el
ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar
Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria
de la cavidad bucal
II114 Denticioacuten
11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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11
Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los
componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones
temporomandibulares (3)
Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una
influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de
los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-
articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y
fatigante (3)
Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a
una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la
totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas
excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los
dientes (3)
II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN
El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el
estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los
dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)
II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten
II211 Oclusioacuten ideal
La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y
respiracioacuten satisfactorios para el paciente
- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo
- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores
- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal
- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes
- Oclusioacuten estable
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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delgado 2deg ed Buenos Aires Mundi 1975 p1176-1235
24- Roth RH Funcional occlusion for the orthodontist Clin Orthod 1981 15(1) 32-
51
25- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et
al Placa mio- relajante En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf
ed Lima Multi-impresos 1999 p98
26- Fonseca BF La importancia del diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
Med Oral 2004 6Supl254
27- Silva EF River NS Diversas formas del tratamiento temprano de la maloclusioacuten
Pseudo Clase III Reporte de casos Odontol Pediatr 2010 9 Supl195-7
28- Tuesta DO Williams DF Adriazola PM Meneses LA y Valverde MR
Disfuncioacuten de ATM ortodoncia como alternativa de tratamiento Rev estomatol
Hered 1999 9(12) 24-7
12
- OC en armoniacutea con la RC
- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten
- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo
- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo
- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)
II212 Oclusioacuten fisioloacutegica
Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten
fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)
La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas
- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones
- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos
prematuros ni desviaciones
- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten
maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de
forma simeacutetrica
- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten
vertical oclusal
- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los
dientes del lado de no trabajo desocluyen
- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo
sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)
II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica
Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la
cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de
uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un
13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13
fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional
mandibular (7)
II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)
Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero
independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea
(6)
II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)
Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en
posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)
II22 Movimientos mandibulares
El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los
movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e
interpretacioacuten correcta Se clasifica en
- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten
- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)
El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual
(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un
movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos
sagital horizontal y frontal (7)
II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt
Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del
movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la
mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten
14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
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- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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14
FIG 7 Diagrama de Posselt
Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui
ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los
movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima
protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)
Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su
conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el
concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula
adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del
aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten
intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten
etc (9)
II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de
la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el
rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto
intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico
15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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15
II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica
Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes
antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban
localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en
1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene
la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)
Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los
centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)
Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos
Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea
sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry
Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente
como veremos a continuacioacuten (11)
bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la
cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier
grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)
bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto
al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)
Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya
que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten
posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un
desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)
Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando
los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente
de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el
concepto de medial (10)
bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos
articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten
aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del
contacto dentariordquo (11)
16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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16
Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las
ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas
(10)
Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual
los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
II311 Teacutecnicas para registrar la RC
Teacutecnica Chin Point
Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo
pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde
inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)
Teacutecnica Chin Point modificado
Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras
vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo
mandibular en ambos lados (14)
Teacutecnica bimanual de Dawson
Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La
mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su
colaboracioacuten (13)
Teacutecnica con rollos de algodoacuten
Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de
algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el
patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)
Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo
Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque
la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando
mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)
17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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17
Hilos de Roca
Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la
mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)
Teacutecnica con laacuteminas de Long
Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos
centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte
posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)
Teacutecnica de Jig de Lucia
Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano
inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula
(16)
Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y
creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de
los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un
tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de
pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)
Teacutecnica ceacutentrica de poder
Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul
Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se
consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en
ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares
Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una
longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se
coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en
el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies
oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida
Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento
del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin
contacto oclusal (18)
18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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18
II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables
Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones
intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera
Registro con arco facial
Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente
asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y
bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el
plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de
sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos
auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre
este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente
y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de
Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces
ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga
ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje
de modelo superior (19)
Montaje del modelo superior
Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la
distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de
30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador
Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3
tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial
ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama
superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de
los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso
sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra
horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)
Montaje del modelo inferior
Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo
algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama
19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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19
superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la
RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las
huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la
rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas
condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal
Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo
contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte
con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar
ninguna superficie de los dientes (19)
II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder
plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de
tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La
predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas
oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con
la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma
que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el
articulador (20)
II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia
II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la
denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros
destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts
En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas
deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el
objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el
tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del
paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura
natural del diente (21)
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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Disfuncioacuten de ATM ortodoncia como alternativa de tratamiento Rev estomatol
Hered 1999 9(12) 24-7
20
Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su
falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional
ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica
El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-
superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se
consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta
establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a
desarrollar siacutentomas de DTM (21)
Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido
abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva
posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la
introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares
internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-
superior a una posicioacuten anterior y superior
El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los
coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y
medial de los discos de la ATM (21)
Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a
los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes
posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos
ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y
posteriormente provocar un DTM
La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del
coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)
II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica
El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y
fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena
estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un
correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica
no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se
debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el
dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor
21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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21
altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar
las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con
guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la
cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes
anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en
relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se
despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en
ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas
para adaptarlas a ceacutentrica
Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar
queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de
diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo
La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la
poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta
175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la
relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y
tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional
del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos
los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y
hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se
presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC
II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares
Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo
o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no
tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien
porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas
articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no
manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con
problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un
estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes
psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo
esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes
22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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22
asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el
ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de
solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar
estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento
ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el
paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran
importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de
la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad
inherente como muchos parecen pensar (23)
La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de
acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los
dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones
dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con
la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe
entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la
adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia
entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se
introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia
del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes
maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se
excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular
o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)
Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas
de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen
consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo
disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)
II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos
Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de
ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables
en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial
es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten
23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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23
basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo
durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado
con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante
incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y
repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)
II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o
totalmente ajustable
Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable
nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares
del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los
montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos
- En cirugiacutea ortognaacutetica
Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser
tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una
correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que
se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario
montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia
adecuada (12)
Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no
existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que
durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la
parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por
tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario
- En paciente con DTM
Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-
mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable
Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del
tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia
en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de
dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)
24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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24
Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la
posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores
etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados
- Realizar equilibracioacuten
Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el
tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos
montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente
programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena
oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes
triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes
planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la
equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una
ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias
apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si
fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute
groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la
guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden
incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a
diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la
mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las
posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten
a traveacutes de la equilibracioacuten (24)
- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC
Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una
coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm
en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal
A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la
magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en
articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)
II424 Descubre interferencias oclusales
Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los
dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la
25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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25
mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes
se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la
disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias
oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente
agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC
creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus
posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar
interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La
correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones
mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la
posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones
tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una
buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el
tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que
exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar
movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la
estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a
estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al
alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una
guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo
con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute
desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay
oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y
estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el
movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar
con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)
Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si
pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda
existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica
asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico
Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)
II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica
26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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26
- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-
relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes
antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten
de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas
de sus indicaciones son
- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de
los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada
anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio
electromiograacutefico (9)
- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su
mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se
encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no
haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado
en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)
- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH
de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula
para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las
verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-
mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para
luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)
- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten
interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar
aparatos ortodoacutenticos (24)
- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales
(ejemplo el bruxismo) (25)
II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es
una posicioacuten forzada
La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC
fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo
(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la
mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se
definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al
maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se
27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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27
asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la
mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)
Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten
neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no
existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la
salud de todo el sistema (27)
II427 Toma decisioacuten correcta
Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si
tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe
un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar
faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos
irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para
ambos (23)
II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales
Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la
importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del
desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse
o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes
en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la
eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo
mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los
propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y
ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten
normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido
el patroacuten (23)
La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser
dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la
posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de
corregir este estado (23)
El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico
que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y
28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
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28
esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico
que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el
oacuteptimo resultado para el paciente (23)
Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento
mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento
solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo
tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)
II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica
Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas
ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el
plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el
diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se
mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada
Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo
puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan
que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)
El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias
superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una
visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento
(12)
II431 Maloclusioacuten Clase I
La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los
primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior
estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten
de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones
verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales
pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse
con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)
Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede
solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las
relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la
29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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29
actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la
sintomatologiacutea (28)
II432 Maloclusioacuten Clase II
Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica
En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y
esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado
normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista
seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin
embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida
abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan
de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas
verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la
discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral
No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con
relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet
mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo
simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares
superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten
de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con
una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II
neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos
colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en
OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la
remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir
una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso
responderaacute bien a los activadores (23)
Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica
Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con
porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II
30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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30
Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del
instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten
inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo
ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan
de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de
una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se
mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con
respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)
Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una
relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el
cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de
aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos
gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la
solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin
extraccioacuten de dientes (23)
Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son
lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que
verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede
distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de
los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)
Alteraciones esqueleacuteticas
La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el
deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo
y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que
puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC
(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con
sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II
y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente
unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los
dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de
tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los
arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal
31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
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6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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31
severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando
de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos
laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a
RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la
incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-
posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores
estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los
dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de
OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes
Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente
mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)
Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado
ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal
que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se
extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia
hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se
retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH
armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la
discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya
sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten
posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el
tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las
molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no
se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia
intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco
A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte
tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una
Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia
a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se
empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un
deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por
medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la
RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-
32
posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el
espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para
movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco
(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del
tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de
coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario
soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)
En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia
esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten
del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer
solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente
si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares
de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces
pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un
tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser
considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en
raras ocasiones (23)
Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay
demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los
inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-
posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un
deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-
posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento
ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la
eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea
razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase
II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar
complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero
posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por
siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser
necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de
la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que
se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten
33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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42
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33
del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en
armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de
tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un
resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera
severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre
es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada
II433 Maloclusioacuten Clase III
En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al
desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere
dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase
III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas
inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones
esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede
acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en
mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y
tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como
sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que
necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el
movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El
argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros
deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de
reconocer (23)
II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III
La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento
anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un
mesioclusioacuten (27)
Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial
entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las
posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico
diferencial entre estos distintos tipos (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII
- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea
Cliacutenica 2008 914-17
2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI
Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008
3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA
Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de
las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Madrid Elsevier Mosby 2008
5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991
6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)
Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica
7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC
Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ
Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36
41
9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus
teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)
10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE
Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances
en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366
11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation
Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833
12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias
cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2008 71(143)60-67
13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration
technique Angle Orthod 1994 64(3)212
14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas
de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004
15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)
609
16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964
14(3) 496
17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J
Proshtet Dent 1986 56(4)479
18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed
Barcelona ESPAXS 1997
19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et
al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores
semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima
Multi-impresos 1999 p 86-93
42
20- Alejandro A y Chan RJ La relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
Publicacioacuten Cientiacutefica Facultad de Odontologiacutea 2004 674-5
21 - Donald J Rinchuse and Sanjivan Kandasamy Centric relation A historical and
contemporary orthodontic perspective J Am Dent Assoc 2006 137495-6
22- Pedron OP de Castro Ferreira CA de Lima NR Rodrigues AM Rodrigues AR
and Carvalho FF Importance of occlusion aspects in the completion of orthodontic
treatment Braz Dent J 2007 18(1) 78-82
23- Roth RH Conceptos gnatoloacutegicos y metas del tratamiento ortodoacutentico En
Joseph Jarabak James A Fizzell Aparatologiacutea del arco de canto con alambre
delgado 2deg ed Buenos Aires Mundi 1975 p1176-1235
24- Roth RH Funcional occlusion for the orthodontist Clin Orthod 1981 15(1) 32-
51
25- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et
al Placa mio- relajante En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf
ed Lima Multi-impresos 1999 p98
26- Fonseca BF La importancia del diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
Med Oral 2004 6Supl254
27- Silva EF River NS Diversas formas del tratamiento temprano de la maloclusioacuten
Pseudo Clase III Reporte de casos Odontol Pediatr 2010 9 Supl195-7
28- Tuesta DO Williams DF Adriazola PM Meneses LA y Valverde MR
Disfuncioacuten de ATM ortodoncia como alternativa de tratamiento Rev estomatol
Hered 1999 9(12) 24-7
34
- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal
- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados
o en posicioacuten normal
- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente
coacutencavo
- Relacioacuten molar Clase I o Clase III
- Longitud mandibular normal (27)
Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera
- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
- Prognatismo o Macrognatismo mandibular
- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior
- Base de craacuteneo anterior corta
- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados
(compensacioacuten dentoalveolar)
- Presenta alguacuten grado de herencia familiar
- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al
igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco
desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)
La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten
Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para
distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la
Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano
mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada
de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III
verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el
resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se
recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma
radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)
Conversioacuten cefalomeacutetrica
En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten
ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten
para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea
Cliacutenica 2008 914-17
2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI
Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008
3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA
Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de
las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Madrid Elsevier Mosby 2008
5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991
6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)
Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica
7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC
Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ
Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36
41
9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus
teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)
10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE
Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances
en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366
11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation
Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833
12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias
cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2008 71(143)60-67
13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration
technique Angle Orthod 1994 64(3)212
14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas
de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004
15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)
609
16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964
14(3) 496
17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J
Proshtet Dent 1986 56(4)479
18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed
Barcelona ESPAXS 1997
19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et
al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores
semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima
Multi-impresos 1999 p 86-93
42
20- Alejandro A y Chan RJ La relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
Publicacioacuten Cientiacutefica Facultad de Odontologiacutea 2004 674-5
21 - Donald J Rinchuse and Sanjivan Kandasamy Centric relation A historical and
contemporary orthodontic perspective J Am Dent Assoc 2006 137495-6
22- Pedron OP de Castro Ferreira CA de Lima NR Rodrigues AM Rodrigues AR
and Carvalho FF Importance of occlusion aspects in the completion of orthodontic
treatment Braz Dent J 2007 18(1) 78-82
23- Roth RH Conceptos gnatoloacutegicos y metas del tratamiento ortodoacutentico En
Joseph Jarabak James A Fizzell Aparatologiacutea del arco de canto con alambre
delgado 2deg ed Buenos Aires Mundi 1975 p1176-1235
24- Roth RH Funcional occlusion for the orthodontist Clin Orthod 1981 15(1) 32-
51
25- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et
al Placa mio- relajante En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf
ed Lima Multi-impresos 1999 p98
26- Fonseca BF La importancia del diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
Med Oral 2004 6Supl254
27- Silva EF River NS Diversas formas del tratamiento temprano de la maloclusioacuten
Pseudo Clase III Reporte de casos Odontol Pediatr 2010 9 Supl195-7
28- Tuesta DO Williams DF Adriazola PM Meneses LA y Valverde MR
Disfuncioacuten de ATM ortodoncia como alternativa de tratamiento Rev estomatol
Hered 1999 9(12) 24-7
35
denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por
los registros condilares del articulador
No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la
interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten
vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten
cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias
importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es
necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)
II4 Controversias sobre la RC
RC relacionado con la guiacutea condilar
- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar
correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier
excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes
opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea
dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que
tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)
- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal
que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea
excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La
existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes
sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad
casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria
con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la
dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del
concepto del ideal versus el normal (22)
Ortodoncia y DTM
- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los
otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida
que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea
Cliacutenica 2008 914-17
2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI
Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008
3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA
Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de
las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Madrid Elsevier Mosby 2008
5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991
6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)
Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica
7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC
Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ
Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36
41
9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus
teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)
10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE
Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances
en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366
11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation
Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833
12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias
cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2008 71(143)60-67
13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration
technique Angle Orthod 1994 64(3)212
14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas
de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004
15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)
609
16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964
14(3) 496
17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J
Proshtet Dent 1986 56(4)479
18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed
Barcelona ESPAXS 1997
19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et
al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores
semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima
Multi-impresos 1999 p 86-93
42
20- Alejandro A y Chan RJ La relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
Publicacioacuten Cientiacutefica Facultad de Odontologiacutea 2004 674-5
21 - Donald J Rinchuse and Sanjivan Kandasamy Centric relation A historical and
contemporary orthodontic perspective J Am Dent Assoc 2006 137495-6
22- Pedron OP de Castro Ferreira CA de Lima NR Rodrigues AM Rodrigues AR
and Carvalho FF Importance of occlusion aspects in the completion of orthodontic
treatment Braz Dent J 2007 18(1) 78-82
23- Roth RH Conceptos gnatoloacutegicos y metas del tratamiento ortodoacutentico En
Joseph Jarabak James A Fizzell Aparatologiacutea del arco de canto con alambre
delgado 2deg ed Buenos Aires Mundi 1975 p1176-1235
24- Roth RH Funcional occlusion for the orthodontist Clin Orthod 1981 15(1) 32-
51
25- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et
al Placa mio- relajante En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf
ed Lima Multi-impresos 1999 p98
26- Fonseca BF La importancia del diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
Med Oral 2004 6Supl254
27- Silva EF River NS Diversas formas del tratamiento temprano de la maloclusioacuten
Pseudo Clase III Reporte de casos Odontol Pediatr 2010 9 Supl195-7
28- Tuesta DO Williams DF Adriazola PM Meneses LA y Valverde MR
Disfuncioacuten de ATM ortodoncia como alternativa de tratamiento Rev estomatol
Hered 1999 9(12) 24-7
36
factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad
Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC
causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que
no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control
se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte
estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba
como resultado falsas disfunciones (23)
- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la
literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones
bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las
probabilidades de desarrollar DTM
bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica
particular
bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento
ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares
gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM
bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)
Montaje en articulador
- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte
primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No
obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones
que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente
La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la
habilidad del operador para manipular la mandiacutebula
Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten
manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no
fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute
con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales
completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan
reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace
cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los
articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-
ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea
Cliacutenica 2008 914-17
2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI
Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008
3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA
Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de
las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Madrid Elsevier Mosby 2008
5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991
6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)
Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica
7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC
Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ
Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36
41
9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus
teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)
10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE
Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances
en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366
11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation
Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833
12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias
cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2008 71(143)60-67
13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration
technique Angle Orthod 1994 64(3)212
14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas
de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004
15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)
609
16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964
14(3) 496
17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J
Proshtet Dent 1986 56(4)479
18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed
Barcelona ESPAXS 1997
19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et
al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores
semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima
Multi-impresos 1999 p 86-93
42
20- Alejandro A y Chan RJ La relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
Publicacioacuten Cientiacutefica Facultad de Odontologiacutea 2004 674-5
21 - Donald J Rinchuse and Sanjivan Kandasamy Centric relation A historical and
contemporary orthodontic perspective J Am Dent Assoc 2006 137495-6
22- Pedron OP de Castro Ferreira CA de Lima NR Rodrigues AM Rodrigues AR
and Carvalho FF Importance of occlusion aspects in the completion of orthodontic
treatment Braz Dent J 2007 18(1) 78-82
23- Roth RH Conceptos gnatoloacutegicos y metas del tratamiento ortodoacutentico En
Joseph Jarabak James A Fizzell Aparatologiacutea del arco de canto con alambre
delgado 2deg ed Buenos Aires Mundi 1975 p1176-1235
24- Roth RH Funcional occlusion for the orthodontist Clin Orthod 1981 15(1) 32-
51
25- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et
al Placa mio- relajante En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf
ed Lima Multi-impresos 1999 p98
26- Fonseca BF La importancia del diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
Med Oral 2004 6Supl254
27- Silva EF River NS Diversas formas del tratamiento temprano de la maloclusioacuten
Pseudo Clase III Reporte de casos Odontol Pediatr 2010 9 Supl195-7
28- Tuesta DO Williams DF Adriazola PM Meneses LA y Valverde MR
Disfuncioacuten de ATM ortodoncia como alternativa de tratamiento Rev estomatol
Hered 1999 9(12) 24-7
37
condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten
hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden
ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el
conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del
montaje (12)
- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes
movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes
resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos
movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los
contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un
importante nivel de imprecisioacuten (12)
- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique
que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan
articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el
sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de
articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)
RC uacutenica posicioacuten repetible
- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares
repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente
diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente
una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede
pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha
conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea
Cliacutenica 2008 914-17
2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI
Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008
3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA
Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de
las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61
4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Madrid Elsevier Mosby 2008
5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991
6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)
Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica
7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC
Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25
8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ
Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la
oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36
41
9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus
teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)
10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE
Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances
en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366
11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation
Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833
12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias
cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2008 71(143)60-67
13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration
technique Angle Orthod 1994 64(3)212
14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas
de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004
15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)
609
16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964
14(3) 496
17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J
Proshtet Dent 1986 56(4)479
18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed
Barcelona ESPAXS 1997
19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et
al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores
semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima
Multi-impresos 1999 p 86-93
42
20- Alejandro A y Chan RJ La relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico
Publicacioacuten Cientiacutefica Facultad de Odontologiacutea 2004 674-5
21 - Donald J Rinchuse and Sanjivan Kandasamy Centric relation A historical and
contemporary orthodontic perspective J Am Dent Assoc 2006 137495-6
22- Pedron OP de Castro Ferreira CA de Lima NR Rodrigues AM Rodrigues AR
and Carvalho FF Importance of occlusion aspects in the completion of orthodontic
treatment Braz Dent J 2007 18(1) 78-82
23- Roth RH Conceptos gnatoloacutegicos y metas del tratamiento ortodoacutentico En
Joseph Jarabak James A Fizzell Aparatologiacutea del arco de canto con alambre
delgado 2deg ed Buenos Aires Mundi 1975 p1176-1235
24- Roth RH Funcional occlusion for the orthodontist Clin Orthod 1981 15(1) 32-
51
25- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et
al Placa mio- relajante En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf
ed Lima Multi-impresos 1999 p98
26- Fonseca BF La importancia del diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia
Med Oral 2004 6Supl254
27- Silva EF River NS Diversas formas del tratamiento temprano de la maloclusioacuten
Pseudo Clase III Reporte de casos Odontol Pediatr 2010 9 Supl195-7
28- Tuesta DO Williams DF Adriazola PM Meneses LA y Valverde MR
Disfuncioacuten de ATM ortodoncia como alternativa de tratamiento Rev estomatol
Hered 1999 9(12) 24-7
38
III CONCLUSIONES
1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten
temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el
por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento
2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la
cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos
discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias
articulares Independiente del contacto dentario
3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico
las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales
cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al
tratamiento
4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia
entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten
5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica
ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no
siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje
en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el
paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute
una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que
conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro
premolares cuando se desea llevar a un Clase I
39
6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
40
IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea
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Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de
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8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ
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oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36
41
9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus
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cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2008 71(143)60-67
13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration
technique Angle Orthod 1994 64(3)212
14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas
de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004
15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)
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16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964
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17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J
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6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible
conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo
ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla
7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la
mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con
un perfil recto o ligeramente coacutencavo
8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal
funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador
semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en
ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente
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8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ
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