Cristina Rossi mmg collab.

Area Prevenzione S.I.M.G. e delle cure primarie

Importanza della prevenzione primaria e secondaria in Medicina Generale

Roma 24 Ottobre 2018

SPREAD VIII edizioneICTUS Linee guida italiane di prevenzione e trattamento

Epidemiologia

Sintesi 4.1

L’ictus cerebrale costituisce a livello mondiale

la seconda causa di morte e

la terza causa di disabilità

la prima causa di disabilità negli anziani.

Nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, globalmente considerati,

residua una disabilità grave

SPREAD VIII edizioneICTUS Linee guida italiane di prevenzione e trattamento– Sintesi 7.6

Il ruolo della medicina generale, attraverso pratiche di intervento diretto o di opportunità, è fondamentale nella prevenzione primaria dell’ictus, attraverso

la diffusione di stili sani di vita

(cessazione del fumo, riduzione del consumo di alcol, promozione dell’attività fisica e

di sane abitudini alimentari)

l’individuazione dei principali fattori di rischio nelle fasce di età più esposte

il controllo della pressione arteriosa

della glicemia

dei lipidi

l’individuazione della fibrillazione atriale

Prevenzione primaria

Diffusione corretti stili di vita

Anticipazione diagnostica della FA

Individuazione Fattori di Rischio e

Stratificazione Rischio (algoritmi e carte)

Alimentazione Attività

motoria

Trattamento dei

Fattori di Rischio modificabili

(ipertensione, ipercolesterolemia,

iperglicemia)

Palpazione del polso e devices

Riduzione

consumo

alcolici

Astensione dal

fumo

Stili di vita

Viviamo in un’epoca di apparente benessere dove accanto all’ allungarsi dell’aspettativa di vita si registra una crescita del rischio di patologie come cancro, malattie cardio e cerebro vascolari, malattie metaboliche

Stile di vita scorretto

Predisposiz. genetica Fattori di rischio

non modificabili

circa il 70-80% delle risorse sanitarie è oggi impiegato per la gestione delle malattie croniche

Stile di vita corretto

Predisposiz. genetica Fattori di rischio

non modificabili

Ridurre la cronicità: Modificando abitudini alimentari

Facendo attività fisica regolareAbolendo fumo ed alcool

l’80% di tutti i casi dimalattie cardiache, ictus e diabete di tipo 2 e almeno un terzo dei casi di cancrosi possono prevenire

Stile di vita

scorretto

consumo di alcool, abuso di sostanze, fumo, scorretta alimentazionesono stili di vita a rischio tipici della fascia giovane della popolazione

incrementano il rischio di gravi patologie cardio cerebro - vascolari

c’è forte condizionamento da parte del contesto socio economico ed ambientaleÈ quindi necessario iniziare a fare prevenzione sin dall’infanzia /adolescenza

Restrizione sodica

• Circa il 50% dei soggetti ipertesi e il 25% dei normotesi è SALT-SENSITIVE(diminuzione della PA con la riduzionedel sale e aumento con l’introduzione)

• Le raccomandazioni attuali sono di ridurre l’introduzione di sale da 9-12 g/die a 5-6 g/die con conseguenteriduzione PA: nei soggetti normotesi -1/2 mmHg, nei soggetti ipertesi -4/5 mmHg

Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean DietRamón Estruch, M.D., Ph.D., Emilio Ros, M.D., Ph.D., Jordi Salas-Salvadó, M.D., Ph.D., Maria-

Isabel Covas, D.Pharm.,

Nello studio, condotto tra il 2003 e il 2011, sono state incluse 7.447 persone ad alto

rischio vascolare, di età compresa tra i 55 e gli 80 anni (il 57% erano donne) suddivise

casualmente in tre gruppi:

-dieta mediterranea integrata con olio extra vergine di oliva,

-dieta mediterranea arricchita con frutta secca (noci, nocciole e mandorle)

-dieta isocalorica a basso contenuto di grassi (animali e vegetali). -

Dieta mediterranea

Bevi ogni giorno acqua in abbondanza

A tavola varia le tue scelte

Fai sempre una sana prima colazione ed evita di saltare i pasti

Consuma almeno 2 porzioni di frutta e 2 porzioni di verdura ogni giorno

In una dieta equilibrata i cereali (pane, pasta, riso etc.) devono essere consumati quotidianamente

Mangia pesce almeno 2 volte alla settimana (fresco o surgelato)

Ricordati che i legumi forniscono proteine di buona qualità e fibre

Limita il consumo di grassi, soprattutto quelli di origine animale, privilegiando l’olioxtravergine di oliva

Non eccedere nel consumo di sale

Limita il consumo di dolci e di bevande calori che nel corso della giornata

E soprattutto... Evita le diete “fai da te” e rivolgiti sempre al tuo medico di fiducia

Fonte: Ministero della Salute - D.G. Prevenzione sanitaria

Il paziente dovrà imparare a trasformare la piramide

Esercizio fisico

Studi epidemiologici suggeriscono che

l’esercizio fisico regolare di tipo aerobico

possa essere benefico sia per la prevenzione

che per il trattamento dell’ipertensione

Una metanalisi di trial randomizzati e controllati ha dimostrato come l’esercizio aerobico regolare induce una riduzione della SBP e della DBP a riposo di 3.0/2.4mmHg nella popolazione generale e di 6.9/4.9 mmHg negli ipertesi

Fumo

Il fumo induce un aumento acuto della PA e della FC, che perdura per piu di 15 min dopo aver fumato una sigaretta

Non è stato dimostato un effetto cronico del fumo sulla pressione, la sua cessazione non determina una riduzione pressoria.

Tuttavia la cessazione del fumo è probabilmente la singola, ma più efficace, modifica dello stile di vita per la prevenzione di CVD tra cui ictus, infarto miocardico ed arteriopatia obliterante periferica.

Pertanto, ai fumatori ipertesi dovrebbe essere offerto un counselling

per la sospensione del fumo.

Il Modello Transteorico del cambiamento Prochaska & Di Clemente

Fra i compiti del mmg evocare la consapevolezza e supportare il cambiamento

Individuazione e trattamento dei FR

«Le principali cause di una bassa percentuale di controllo della pressione arteriosa sono identificabili…»

Inerzia terapeutica

Bassa aderenza al trattamento

Carenze del sistema sanitario

2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of arterial hypertensionEuropean Heart Journal (2013); 34; 2159-2219 rif. pag. 2210

Inerzia terapeutica: cause

• Dubbi sul rischio rappresentato da elevati valori di PA, soprattutto nell’età avanzata

• Paura della riduzione di perfusione in organi vitali in caso di riduzione di PA

• Paura di effetti collaterali

• Scetticismo nei riguardi delle linee guida

• Percezione delle raccomandazioni come irrealistiche, quando applicate nell’ambiente in cui il medico opera

2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of arterial hypertension

European Heart Journal (2013); 34; 2159-2219 rif. pag. 2210

I paradossi dell’inerzia terapeutica

I farmaci risultano non prescritti o sottoprescritti in pazienti NON a TARGETcon indicazioni specifiche al trattamento

«La bassa aderenza al trattamento è la più importante causa di cattivo controllo della PA perché coinvolge un largo numero di pazienti, e la sua correlazione con la persistenza di elevati valori di PA è stata ampiamente documentatata»

2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of arterial hypertension

European Heart Journal (2013); 34; 2159-2219 rif. pag. 2210

Ipotensivi: %

aderenti

Ipolipemizzanti: %

aderenti

58,8

47,4

41,1

52,6

RAPPORTO OSMED 2015Aderenti Non aderenti

Confronto tra

Aderenti e non

aderenti ai

trattamenti

antiipertensivi e

ipolipemizzanti

Aderenza: lo scenario OSMED

Aderenza: lo scenario OSMED

58,8

70,4 6971,4 72,3

61,2

7471,8 72,8

75

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ipertensione Ipertensione & Diabete

Mellito

Malattie CV Scompenso Cardiaco Malattia renale cronica

Percentuale di pazienti aderenti (Unità posologica/Ut >290/anno) alla terapia con antipertensivi in soggetti

con specifiche indicazioni al trattamento

2011 2010

OSMED. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2011. Roma: Il

Pensiero Scientifico Editore, 2012.

…aumentare l’aderenza terapeutica può avere un impatto

sulla salute della popolazione molto maggiore di ogni

miglioramento

di specifici trattamenti terapeutici.”

Organizzazione Mondiale Sanità

Aumentare l’aderenza alle terapie:

Concordare terapia con il paziente, ascoltando e cercando

di andare incontro alle specifiche esigenze

fornire sempre schema di terapia chiaro orari compatibili con attività lavorativa nei turnisti

e con orari pasti

schemi di terapia complessi

riluttanza verso compresse/ sapori per alcuni ecc ecc

Nella politerpia:

Difficoltà e facilità a cadere nell’errore di assunzione

Problema interazioni tra farmaci

Anticipazione diagnostica della FA

La madre di tutte le raccomandazioni:palpazione del polso!!!

Intercettare la FA silente

Palpazione del polso, auscultazione cardiaca, con necessità di conferma ECG

Sfigmomanometri con rilevazione di «aritmia» con necessità di conferma ECG

ECG «standard»

Device con registrazione ECG estemponanea

ECG Holter «standard»

Device con registrazione ECG prolungata

Indicazioni a NAO

AVK

AVKFAV

FANV con FG≤15/30 ml/min

FANV con FG>15/30 ml/min

LA E SCELTA DEL FARMACO

FANV fibrillazione atriale non ventricolare

FAV fibrillazione atrialeventricolare

NAO farmaci «nuovi anticoaugulanti orali

AVK farmaci « anti vitamina k

FG filtrato glomerulare

La decisione di porre in trattamento anticoagulante o no un paziente risulta da un bilancio fra rischio tromboembolico e rischio emorragico, per il quale ci si può avvalere delle scale di rischio

CHA₂DS₂VASc

per la valutazione del rischio trombotico

HAS-BLED Risk Score

per la valutazione del rischio emorragico

Paziente a rischio per ICTUS

Necessita di terapia

antitrombotica

Paziente con BASSO rischio di

sanguinamento

Può effettuare terapia con NAO

4,5

3,3

2,4

1,4

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

Incidenza per 100 pazienti/anno di Stroke

nella FA non valvolare: effetto dei diversi farmaci

ASA

ASA + Clopidogrel

Warfarin

Nessuna terapia

Lancet 2006;367:1903-12

N Engl J Med 2009;360:2066-78

G. Italiano di cardiologia

Nuovi anticoagulanti orali

nella fibrillazione atriale:

evidenze di efficacia e sicurezza

nel mondo reale

L Riva G Di Pasquale

ICTUS

quanto sono

complessi

i nostri

assistiti?

La complessità della popolazione

Dopo l’ICTUS

Aspetti gestionali Follow up Riabilitazione

Assistenza

domiciliare

post acuzie

Gestione

disabilità

Ospedaliera, ambulatoriale,

domiciliare

Terapia farmacologica, sorveglianza

clinica, prevenzione decubiti, ecc

MMG, medico

legale (ric. inv)

distretti (presidi),

associazioni

MMG, infermiere,

care givers,

associazioni

Neurologo, fisioterapista, logopedista,

neuropsicologo, terapista occupazionale,

infermiere

MMG, neurologo, cardiologo, infermiere, care

givers

Prima della dimissione ospedaliera di un paziente ricoverato per Ictus, è indicato assicurarsi che:

• Il paziente ed i familiari abbiano ricevuto una adeguata informazione sulla presenza di associazioni di supporto e gruppi di volontariato

• Il medico di medicina generale, i distretti sanitari ed i servizi sociali siano informati al fine di garantire la prosecuzione sul territorio dell’assistenza senza ritardi

• Il paziente e la famiglia siano consapevoli dell’accaduto e pienamente coinvolti nella continuità assistenziale

SPREAD VIII edizione

ICTUS Linee guida italiane di prevenzione e trattamento

MMG / SPECIALISTA

Appropriatezza allocativa

Gestione II livello

Paziente complesso ad

elevata complessità di

intervento

Gestione in collaborazione

Paziente con bisogno di intervento specialistico puntuale

Gestione MMGPaziente gestito direttamente dal MMG

Paziente con bisogno di esami diagnostici

Paziente che necessita di consulenza da parte

di strutture di II livello

Paziente sottoposto ad intervento o con

necessità di presa in carico temporanea da

parte della struttura di II livello

Paziente grave che necessita di interventi

intesivi e continui

Ictus acuto

Prevenzione secondaria

Prevenzione primaria

Il mondo della cronicità è un’area in progressiva crescita che comporta un notevole impegno di risorse,richiedendo continuità di assistenza per periodi di lunga durata

e una forte integrazione dei servizi sanitari con quelli sociali e necessitando di servizi residenziali e territoriali fino ad ora non sufficientemente disegnati e sviluppati nel nostro paese

Gli elementi chiave della gestione della cronicità

Aderenza

Appropriatezza

Prevenzione

Informazione, educazione, empowermet

Conoscenza, competenza

Per il MMG importante tempestiva diagnosi telefonica

Strumento idoneo per l'intervista telefonica

Cincinnati Prehospital

Stroke Scale

L'alterazione di ciascuno

dei 3 elementi esplorati

e' fortememte suggestiva di ictus

Allertare immediatamente la

catena dei soccorsi per invio

tempestivo in stroke unit

grazie

Roma 24 Ottobre 2018