Impulssejaeilla – keskustalla, perussuomalaisilla ja kokoomuksella on eduskunnassa 124 – paikkaa, eli riittävä voima hankkeen läpiviemiseen on olemassa. Hallituksen sote-uudistuksen

Impulsseja Lokakuu 2016

Markku Valtanen

Onnistuuko sote?

Mitä kansalaiset ajattelevat hallituksen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksesta

• Sote-uudistuksella ei ole Juha Sipilän hallituksen ajamassa muodossa kansalais-ten tukea. Vain kokoomuksen kannattajissa on enemmän niitä, jotka uskovat palveluiden paranevan eikä heikkenevän. Perussuomalaisten luottamus uudis-tukseen on paikoin oppositiopuolueitakin kehnompaa.

• Uudistus koettelee ihmisten käsityksiä oikeudenmukaisuudesta, ja se nähdään uhkana demokratialle sekä heikennyksenä alan työntekijöille. Sen sijaan henkilö-kohtaista vapautta valita palveluntarjoaja arvostetaan laajalti.

• TNS Gallup Oy haastatteli ajatuspaja Kalevi Sorsa -säätiön toimeksiannosta tu-hatta suomalaista. Tutkimusaineisto osoittaa, että soten normatiivinen ja poliit-tinen oikeutus edellyttää suunnanmuutosta ja uudistuksen ottamista uuteen valmisteluun.

MARKKU VALTANEN | ONNISTUUKO SOTE?

2

Sisällys

Johdanto

Tutkimuksen aihepiiri 3

Tutkimuskysymykset 6

Haastattelujen tulokset

Oikeudenmukaisuus tasavertaisuutena 8

Oikeudenmukaisuus huolenpitona heikommista 10

Palveluiden demokraattinen kehittäminen 12

Työntekijöiden aseman muutos 14

Onko valinnanvapaudesta hyötyä? 16

Analyysi: Kansalaiset eivät luota hallituksen uudistukseen

Uudistus vie epäoikeudenmukaiseen suuntaan 18

Demokratia kaventuu 18

Vanhoina työntekijöinä epävarmemmille työmarkkinoille 19

Valinnanvapaus maittaa 19

Sote-uudistus tarvitsee uuden oikeutuksen 21

WWW.SORSAFOUNDATION.FI

3

Onnistuuko sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistus sote? Uudistusta ajavan hallituksen ja sitä arvostelevan opposition kannat tiedämme, mutta mitä mieltä on kansa? Viekö uudistus parempaan suuntaan? Hyötyvätkö kansalaiset sen lupauksista?

Johdanto

Koko meneillään oleva vuosikymmen on Suomessa ollut sosiaali- ja terveyden-huollon uudistamista, epäonnistumista ja uudelleen aloittamista. Kaikki eduskun-tapuolueet ovat päässeet yrittämään. Nyt uudistusta viedään eteenpäin keskusta-johtajan, pääministeri Juha Sipilän luotsaaman hallituksen voimin. Hallituspuolu-eilla – keskustalla, perussuomalaisilla ja kokoomuksella – on eduskunnassa 124 paikkaa, eli riittävä voima hankkeen läpiviemiseen on olemassa.

Hallituksen sote-uudistuksen tavoitteena on ”kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, saatavuutta ja vaikuttavuut-ta sekä hillitä kustannusten kasvua”. Samalla haetaan valinnanvapauden lisää-mistä perusterveydenhuoltoon ja joihinkin sosiaalihuollon palveluihin. Asiakkail-le halutaan tarjota mahdollisuus itse päättää, mennäkö julkiselle vai yksityiselle palveluntuottajalle.1

Sote-palveluista tulevaisuudessa vastaavat toimijat synnytetään samassa yhtey-dessä. Tähän asti vastuu on ollut kunnilla, mutta uudistuksessa se otettaisiin niil-tä pois ja siirrettäisiin perustettaville maakunnille. Kunnat on nähty tehtävään liian pieninä, eivätkä yritykset tehdä niistä suurempia yhteen liittämällä ole on-nistuneet.

Uudistusta koskeva hallituksen esitysluonnos on parhaillaan lausuntokierroksel-la. Kunnilta, kuntayhtymiltä sekä joukolta muita toimijoita odotetaan siihen kan-nanottoja marraskuun 9. päivään mennessä.

Tutkimuksen aihepiiri

Miten tutkia kansalaisten arviota sote-uudistuksen onnistumisesta? Keskittymäl-lä pelkkään uudistuksen yleiseen kannatukseen onnistuttaisiin mittaamaan vain hallitus- ja oppositiopuolueiden kannatusta. Toisaalta laajan yleisön ei voi olettaa olevan perillä uudistuksen runsaista yksityiskohdista. Kyselytutkimuksen tulos-ten tuli olla käyttökelpoista poliittisen keskustelun sytykettä uudistuksen sisällön

1 Hallituksen esityksen yleisperustelut 31.8.2016, 133–134, 145, http://alueuudistus.fi/documents/1477425/3118184/HE+Yleisperustelut+31.8.2016.pdf. Valinnanvapa-utta koskeva lainsäädäntö valmistellaan erikseen ja sen yksityiskohdista päätetään myöhemmin.

http://alueuudistus.fi/documents/1477425/3118184/HE+Yleisperustelut+31.8.2016.pdf/836325d8-6a5f-4446-94b7-166206335d14


4

vielä muuttuessa. Tuli osua liikkuvaan junaan, sillä haastatteluhetkellä hallituk-sen sote-esityksen yksityiskohdat eivät olleet tiedossa, linjaukset kylläkin.2

Huomio oli siten kohdistettava suomalaisten mahdollisimman yleisesti kannat-tamiin arvoihin ja asioihin, joihin sote- ja maakuntauudistuksen on arvioitu vai-kuttavan. Tällaisia ovat oikeudenmukaisuus, demokratia, sote-sektorin työnteki-jöiden asema sekä uudistuksen hyöty vastaajalle itselleen. Haastatellut pääsivät kertomaan näkemyksensä, miten he arvioivat suunnitellun sote-uudistuksen vaikuttavan näihin. Tältä pohjalta hahmottui tilannekuva siitä, onko uudistus viemässä maata sellaiseen suuntaan, jota kansalaiset toivovat.

Pohjoismainen hyvinvointivaltiomalli perustuu ajatukselle, että oikeudenmukai-nen yhteiskunta on mahdollista toteuttaa jakamalla tuotettua hyvää uudelleen poliittisin päätöksin. Julkiset palvelut ovat tässä keskeinen työkalu. Ihmisten hy-vän katsotaan riippuvan lähes aina terveydestä ja turvallisuudesta, joten sosiaali- ja terveyspalvelut ovat koulutuksen ohella väline, jolla uudelleenjakamista voi-daan toteuttaa.

Näkemys ei ole universaali, mutta kuitenkin suhteellisen laajalti kannatettu, ku-ten pohjoismaisessa hyvinvointivaltioajattelussa myös kriteerit, joiden perusteel-la julkisia palveluita tulee jakaa. Apua ja hoivaa tulee saada tarpeen eikä muiden tekijöiden perusteella. Jos hoiva alkaa jakautua varallisuuden, asuinpaikan tai toimintakyvyn perusteella, jako ei ole tällöin enää oikeudenmukainen.

Moni hyväksyy oikeudenmukaisuuden kriteeriksi myös sen, että kaikkein hei-koimmassa asemassa olevat ansaitsevat tulla huomioiduksi erityisellä tavalla. Uudistukset tulee arvioida siitä näkökulmasta, paraneeko heikoimpien asema, ja ne voidaan oikeuttaa vain, jos näin todella tapahtuu.

Asetelmaa muuttaa monimutkaisemmaksi se, että kaikki sosiaali- ja terveyspal-velut eivät ole julkisia, vaan niitä hankitaan myös markkinoilta. Suomessa eten-kin terveyserojen on katsottu selittyvän sillä, että osin yksityisesti kustannettu työterveyshuolto avaa työssäkäyville muita paremman pääsyn terveyspalvelui-hin. Eroja voivat synnyttää myös heikennykset julkisten palvelujen saatavuudes-sa ja tasossa.

Historiallisesti protestanttisten Pohjoismaiden aatteelliseen kulttuuriin kuuluu hyväksyä palvelujen jaon tarveperusteisuus, hyvinvointierojen kasvun pitäminen epätoivottavana sekä kaikkein heikoimmassa asemassa olevien tilanteen käyttä-minen oikeudenmukaisuuden mittarina. Suomalaisten puolueiden ohjelmissa pohjoismainen malli nauttii vähintäänkin nimellistä kannatusta. Keskieurooppa-laisten tai angloamerikkalaisten esimerkkien eduista kuulee silloin tällöin puhut-tavan, mutta poliittinen realiteetti lienee, että suomalaiset arvostavat pohjois-maista mallia ja haluavat säilyttää sen omanaan.

Hallitus tietää tämän. Sen vuoksi esitys sote-uudistukseksi on perusteltu norma-tiivisesti ja sellaisenaan varsin kunnianhimoisesti: hyvinvointi- ja terveyseroja tulee kaventaa ja palvelujen yhdenvertaisuutta parantaa. Hallitus asettaa siis eh-

2 Hallitus sopi sote- ja maakuntauudistuksen linjaukset 5.4.2016. Alustavat lakiluonnokset julkistettiin 29.6.2016, jolloin linjattiin myös valinnanvapauden toteuttamista.


5

dotuksensa pohjoismaisten mallien joukkoon ja uskoo kansalaisten sen sellaisena hyväksyvän.

Maakuntahallinnon luominen ja sote-tehtävien siirtäminen kunnilta sille siirtää myös valtaa, jota demokratiassa tulee käyttää kansanvaltaisesti, kansalaisten myöntämällä mandaatilla. Mutta pysyykö demokratia muutoksen vauhdissa, kun päätöksenteko siirtyy paikalliselta tasolta alueelliselle? Etääntyvätkö kansalaiset sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevasta vaikuttamisesta ja vallan valvonnasta? Äänestävätkö he?

Valtaa siirtyy myös julkisen palveluntuotannon alueelta yksityiselle. Hallituksen tavoitteena on synnyttää sosiaali- ja terveyspalveluiden markkinat, joilla yksityi-siä toimijoita kohdellaan samalla tavalla kuin julkisia. Muutoksen toteuduttua suuri osa julkisesti rahoitetuista palveluista tuotetaan yksityisin voimin ja liiketa-loudelliset vaikuttimet nousevat hallitseviksi.

Hallitus pyrkii maakuntauudistuksessa varmistamaan demokratian toteutumisen uudessa tilanteessa. Maakuntatason osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksia halutaan lisää.3 Demokraattiselle valvonnalle ja hallinnalle on sorvattu mekanis-meja puuttua myös yksityisten palveluntarjoajien toimintaan.

Työntekijöiden asema sote-uudistuksessa puhuttaa kansalaisia syystä, työskente-leehän julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon parissa liki neljännesmiljoona ih-mistä. Maakuntien ottaessa vastuulleen palvelujen järjestämisen muuttuu myös monen työntekijän tilanne. Hallitus on pyrkinyt pehmentämään muutosta linjaa-malla, että vanhojen työsuhteiden ehdot säilyvät yli siirtymän.

Hallitus on tekemässä lopun Suomessa vuosikymmeniä vallinneesta mallista, jossa sote-palvelut paitsi kustannetaan julkisesti, myös pääsääntöisesti tuotetaan kunnan omana toimintana. Siirryttäessä markkinaperustaiseen malliin myös alan työvoimaa siirtyy julkiselta yksityiselle. Monen edessä voikin olla pian tilanne, jossa joutuu hakeutumaan yksityisen yrityksen palvelukseen. Millä ehdoin tämä tapahtuu, on työmarkkinoilla ratkaistava kysymys.

Kilpailtujen markkinoiden synty vaikuttaa myös työyhteisöihin ja työhön itseen-sä. On arvioitavissa, että uusissa olosuhteissa julkisen alan työhön alkaa kohdis-tua samoja kilpailupaineita kuin tähän asti on koettu yksityisellä puolella. Jää nähtäväksi, vähentääkö tämä pysyvien ja pitkäaikaisten työsuhteiden määrää, lisääkö pätkä- ja silpputyötä tai tuoko se ankaramman tulosjohtamisen kulttuurin myös julkisen alan työpaikkoihin.

Valinnanvapauden lisääminen on hallituksen sote-uudistuksen keskeisiä tavoit-teita. Se liittyy olennaisesti kahteen asiaan. Ensinnäkin valinnanvapauden katso-taan lisäävän palvelunkäyttäjän saamaa hyötyä. Asiakas kääntyy sellaisen palve-luntarjoajan puoleen, jonka uskoo parhaiten täyttävän tarpeensa.

Toiseksi valinnanvapauden lisääminen viittaa epäsuorasti sote-sektorin markki-naehtoistamiseen ja yksityistämiseen. Valinnanvapauden käytännöllisenä ehtona

3 Hallituksen esityksen yksityiskohtaiset perustelut 31.8.2016, 37, http://alueuudistus.fi/documents/1477425/3118184/HE+Yksityiskohtaiset+perustelut+31.8.2016.pdf.

http://alueuudistus.fi/documents/1477425/3118184/HE+Yksityiskohtaiset+perustelut+31.8.2016.pdf


6

on, että palvelunkäyttäjällä on mistä valita, eli keskenään kilpailevia palveluntar-joajia, jotka toimivat samoilla markkinoilla ja joita julkinen valta kohtelee tasa-vertaisesti.

Yksilöllinen valinnanvapaus on helppo mieltää positiiviseksi arvoksi, jos muut asiat pidetään ennallaan. Ongelmalliseksi asetelma muuttuu, kun vapaudella on vaikutuksia kokonaisuuteen.

Valinnanvapauden puolestapuhujien uskomuksissa seurannaisvaikutukset ovat etupäässä myönteisiä: palvelujen laatu paranee ja kustannukset laskevat. Kriiti-kot viittaavat usein voitontavoittelun motiivin kielteisiin vaikutuksiin kansalais-ten perusoikeuksien toteutumisessa. Hallituksen uudistus on optimistinen siinä, että ensimmäiset voidaan saavuttaa samalla kun vältytään jälkimmäisiltä. Mutta mitä mieltä tästä ovat kansalaiset?

Tutkimuksessa haluttiin saada selville kansalaisten näkemys seuraaviin kysy-myksiin. Kaikkien kohdalla taustaoletuksena oli, että sote-uudistus toteutetaan suunnitellusti.

• Mihin suuntaan tasavertaisuus kehittyy? • Kuinka heikoimmassa asemassa oleville käy? • Mihin suuntaan demokraattiset vaikutusmahdollisuudet kehittyvät? • Mitä työntekijöiden asemalle tapahtuu? • Hyödytäänkö valinnanvapaudesta?

Tutkimuskysymykset

Ajatuspaja Kalevi Sorsa -säätiön toimeksiannosta TNS Gallup Oy haastatteli puhe-limitse tuhatta suomalaista touko-kesäkuun aikana. Sen tuloksena saatiin pysäy-tyskuva hallituksen sote-uudistusta kohtaan koetusta luottamuksesta.

Kerätty aineisto edustaa 18–78 -vuotiaita Suomen kansalaisia, jotka asuvat muu-alla maassa kuin Ahvenanmaan maakunnassa. Tilastollinen virhemarginaali on noin 3,1 prosenttiyksikköä suuntaansa.

Haastateltavilta kysyttiin tavanomaisten taustamuuttujien lisäksi tulotasoa sekä tämänhetkistä poliittista kantaa. Heitä pyydettiin valitsemaan puolue jota äänes-täisi, jos kuntavaalit järjestettäisiin nyt. Jonkun puolueen tai ryhmän mainitsi 72 prosenttia vastaajista, vastata ei halunnut tai osannut 24 prosenttia ja 4 pro-senttia sanoi, ettei aio äänestää. Tilastollisista syistä pienimpien eduskuntapuo-lueiden (ruotsalainen kansanpuolue, kristillisdemokraatit) kannattajien tuloksia ei ole mielekästä raportoida.

Haastateltaville esitettiin aluksi neljä soteen liittyvää asiaa, joista jokainen oli varustettu johdantokysymyksellä: Paranevatko vai heikkenevätkö seuraavat asiat nykyisestä, jos sote-uudistus toteutetaan suunnitellusti?

Arvioitavat asiat olivat • suomalaisten tasavertaiset mahdollisuudet käyttää sosiaali- ja terveyspal-

veluita asuinpaikasta, tulotasosta tai toimintakyvyn eroista riippumatta, • kaikkein heikoimmassa asemassa olevien palveluntarvitsijoiden asema,


7

• kansalaisten mahdollisuudet vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalveluiden tule-vaisuuteen demokratian keinoin sekä

• sosiaali- ja terveyspalveluiden alalla työskentelevien asema.

Arviointikohteiden järjestys vaihteli satunnaisesti haastateltavasta toiseen. Vas-tausvaihtoehdoiksi annettiin: paranee merkittävästi, paranee jonkin verran, ei parane eikä heikkene, heikkenee jonkin verran ja heikkenee merkittävästi. Lisäk-si saattoi vastata, ettei osaa sanoa.

Viidentenä haastateltavien arviota valinnanvapauden lisääntymisen tuottamista hyödyistä itselleen kartoitettiin kysymyksellä

• hyötyisitkö itse sote-uudistuksen tarjoamasta vapaudesta valita yksityinen palveluntuottaja julkisen sijaan?

Vastaaja valitsi vaihtoehdoista merkittävästi, jonkin verran, melko vähän ja tuskin lainkaan. Saattoi myös vastata, ettei osaa sanoa. Tämän kysymyksen vastausvaih-toehdoissa ei ole yksiselitteistä keskikohtaa. Raportissa sen ajatellaan sijoittuvan toisen ja kolmannen vastausvaihtoehdon väliin.

***

Raportti on osa laajempaa kyselytutkimusta, jossa kartoitetaan kansalaisten nä-kemyksiä kotikuntansa julkisista palveluista ja taloudesta, seuraavien kuntavaa-lien keskeisistä teemoista sekä maahanmuutosta ja kotoutumisesta. Näistä ai-heista kertyneitä tuloksia julkaistaan myöhemmin.

Kyselytutkimuksen suunnitteli ja toteutti Kalevi Sorsa -säätiön projektitutkija Markku Valtanen yhdessä SDP:n poliittisen valmistelun päällikön Pirjo Alijärven ja säätiön projektitutkijan Merja Jutila Roonin kanssa. Hanketta ovat rahoittaneet Palkansaajasäätiö sekä viiden kaupungin – Espoon, Helsingin, Porin, Turun ja Vantaan – sosialidemokraattiset kunnallisjärjestöt.


8

Oikeudenmukaisuus tasavertaisuutena (kaavio 1.)

Ensimmäinen kahdesta oikeudenmukaisuuskysymyksestä mittasi luottamusta hallituksen lupaukseen siitä, että tasavertaisuus paranee uudistuksen myötä.

Tavoitteen toteutumiseen uskoo vain noin joka neljäs (24 %). Huomattava osuus (43 %) sen sijaan arvelee, että tasavertaisuus pikemminkin heikkenee.

Uskovaisia on eniten kokoomuksen, keskustan ja vihreiden kannattajissa. Va-semmistoliiton joukoissa uudistuksen vaikutuksesta tasavertaisuuteen ollaan lähinnä kauhuissaan. Sosialidemokraattien kannattajakunnasta melkein puolet on samaa mieltä, samoin perussuomalaisten.

Optimisteja on selvästi enemmän miehissä sekä henkilöissä, joiden tulot ylittävät 4 000 euroa kuukaudessa. Näkemykset vaihtelivat yllättävän vähän sen mukaan, missä osassa maata ja kuinka maaseutumaisessa kunnassa asuttiin.


9

26

18

13

18

13

13

19

11

4

12

13

17

13

10

11

13

11

13

12

10

15

13

13

8

11

14

12

23

24

29

46

34

31

29

28

26

20

32

37

34

25

33

32

34

29

30

24

32

33

35

30

30

31

31

8

27

19

17

20

17

23

22

22

25

17

17

19

28

18

18

25

20

18

24

21

20

14

19

21

20

20

12

21

20

7

10

12

6

9

7

6

8

8

9

15

11

12

8

12

14

13

13

8

14

13

10

14

12

24

9

16

11

21

25

16

29

38

33

27

19

23

19

26

21

18

23

24

24

18

22

22

30

25

20

22

8

-

3

-

2

2

7

2

4

4

2

1

2

3

2

3

3

2

2

5

1

3

1

1

3

1

2

0 % 25 % 50 % 75 % 100 %

Joku muuEi äänestäisi

Ei osaa/halua sanoaVasemmistoliitto

SosialidemokraatitVihreät

PerussuomalaisetKeskusta

KokoomusPUOLUEKANTA

Yli 60004001-60003001-40002001-30001001-2000

Enint. 1000TULOT

Maaseutumainen kuntaTaajaan asuttu kunta

Kaupunkimainen kuntaPääkaupunkiseutu

ASUINPAIKKA

65-50-6435-4925-3418-24

IKÄRYHMÄ

MiesNainen

KAIKKI

KAAVIO 1: Paranevatko vai heikkenevätkö seuraavat asiat nykyisestä, jos sote-uudistus toteutetaan suunnitellusti? Suomalaisten tasavertaiset mahdollisuudet käyttää sosiaali- ja terveyspalveluita asuinpaikasta, tulotasosta tai toimintakyvyn eroista huolimat

Heikkenee merkittävästi Heikkenee jonkin verran Ei parane eikä heikkene

Ei osaa sanoa Paranee jonkin verran Paranee merkittävästi


10

Oikeudenmukaisuus huolenpitona heikoimmista (kaavio 2.)

Toisella kahdesta oikeudenmukaisuuskysymyksestä tutkittiin uskoa hallituksen kykyyn pitää uudistuksessa huolta kaikkein heikoimpien asemasta.

Tämän toteutumiseen uskovia on enää alle viidesosa (19 %). Melkein puolet (45 %) uskoo heikoimpien tilanteen heikkenevän entisestään – 15 prosenttia jopa merkittävästi. Heikkenemiseen uskovia on enemmän kuin tilanteen ennal-laan pysymiseen ja paranemiseen uskovia yhteensä.

Kokoomuksen ja keskustan kannattajat luottavat hallitukseensa edelleen vankas-ti, mutta perussuomalaiset ovat tästä joukosta poissa. Heidän epäluulonsa on samaa luokkaa kuin oppositiopuolue SDP:n kannattajien keskuudessa.

Niin tämän kuin edellisenkin oikeudenmukaisuuskysymyksen kohdalla noin vii-desosa kansalaisista uskoo tilanteen pysyvän ennallaan.


11

12

20

15

32

21

11

21

11

9

20

16

20

16

16

7

17

15

15

16

15

24

17

10

4

17

14

15

49

28

29

35

34

31

31

31

21

22

29

35

29

29

32

29

33

30

27

24

28

33

34

31

28

31

30

8

18

19

16

22

27

24

19

25

27

25

21

21

21

16

21

22

20

23

19

22

23

19

23

22

20

21

8

29

23

8

9

17

8

9

10

10

11

7

13

17

20

15

10

15

16

17

13

10

20

17

12

17

15

24

5

14

10

12

13

14

27

31

21

17

14

19

15

24

14

17

19

17

21

13

15

17

23

19

16

17

-

-

2

-

3

1

2

3

4

-

1

3

2

2

1

3

3

1

2

4

1

2

1

1

3

1

2

0 % 25 % 50 % 75 % 100 %





KokoomusPUOLUEKANTA

Yli 60004001-60003001-40002001-30001001-2000

Enint. 1000TULOT



ASUINPAIKKA

65-50-6435-4925-3418-24

IKÄRYHMÄ

MiesNainen

KAIKKI

KAAVIO 2: Paranevatko vai heikkenevätkö seuraavat asiat nykyisestä, jos sote-uudistus toteutetaan suunnitellusti? Kaikkein heikoimmassa asemassa olevien palveluntarvitsijoiden asema




12

Palveluiden demokraattinen kehittäminen (kaavio 3.)

Kolmantena kartoitettiin luottamusta siihen, että sosiaali- ja terveyspalveluihin voi jatkossakin vaikuttaa demokratian keinoin.

Viidesosa (20 %) uskoo demokratian kohenevan, ja reilu neljännes (27 %) tilan-teen pysyvän ennallaan. Peräti 40 prosenttia katsoo demokraattisten vaikutta-mismahdollisuuksien heikkenevän.

Jokaisen puolueen kannattajissa ennakoidaan enemmän demokratian heikenty-mistä kuin parantumista. Jopa kokoomuslaisista kolmannes uskoo demokratian heikentyvän, jos uudistus toteutetaan suunnitellusti. Vihreiden kannattajakunta on uudistuksen demokratiavaikutusten suhteen vähemmän kriittistä kuin perus-suomalaisten.

Luottavaisimpia ovat nuoret: 18–24 -vuotiaista joka kolmas uskoo demokratian vahvistuvan, jos kohta pessimistejä on heissäkin melkein yhtä paljon.

Maaseutumaisten kuntien asukkaat ovat selvästi muita pessimistisempiä. Heistä lähes puolet uskoo demokraattisten vaikutusmahdollisuuksien heikentyvän, jos sote-uudistus toteutetaan suunnitellusti.


13

20

19

12

26

11

7

14

7

10

17

15

11

14

10

5

17

11

11

11

10

18

12

10

4

14

10

12

57

26

26

34

29

28

33

34

23

23

29

35

31

23

30

32

28

27

28

24

31

29

32

25

29

28

28

16

25

25

22

33

30

23

25

31

32

26

28

28

27

24

18

29

29

28

28

29

27

24

26

25

29

27

-

19

21

6

11

14

10

9

6

6

9

9

10

16

21

14

12

13

13

15

10

12

19

11

11

15

13

-

8

15

10

13

20

20

21

28

23

19

15

16

22

19

17

21

17

18

21

10

19

13

32

19

17

18

8

3

2

3

1

-

3

2

-

2

2

1

2

1

2

-

2

2

2

2

3

1

2

1

2

0 % 25 % 50 % 75 % 100 %





KokoomusPUOLUEKANTA

Yli 60004001-60003001-40002001-30001001-2000

Enint. 1000TULOT



ASUINPAIKKA

65-50-6435-4925-3418-24

IKÄRYHMÄ

MiesNainen

KAIKKI

KAAVIO 3: Paranevatko vai heikkenevätkö seuraavat asiat nykyisestä, jos sote-uudistus toteutetaan suunnitellusti? Kansalaisten mahdollisuus vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalveluiden tulevaisuuteen demokratian keinoin




14

Työntekijöiden aseman muutos (kaavio 4.)

Neljäntenä haluttiin kuulla kansalaisten näkemys siitä, miten käy sosiaali- ja ter-veyspalveluiden alalla työskenteleville.

Selvästi useampi uskoo sote-työläisten aseman pikemminkin heikkenevän (37 %) kuin paranevan (15 %). Melkein kolmannes aprikoi aseman pysyvän en-nallaan. Naisista optimisteja on vain 11 prosenttia, miehistä jopa 20 prosenttia.

Kokoomuslaisista 28 prosenttia ja keskustalaisista 22 prosenttia uskoo alan työn-tekijöiden aseman paranevan, mutta näidenkin puolueiden kannattajissa on hie-man enemmän niitä, joiden mukaan se on uudistuksen jälkeen entistä huonom-massa jamassa.

Oppositiopuolueiden sekä perussuomalaisten kannattajakunnissa vallitsee pes-simismi hallituksen esityksen äärellä.

Kaikissa ryhmissä on keskimäärin lähes kolmannes niitä, jotka eivät usko tilan-teen muuttuvan sen koommin paremmaksi kuin huonommaksi.


15

12

10

8

21

14

6

9

3

4

9

4

11

8

10

6

12

7

8

7

6

11

10

5

6

8

9

8

34

22

33

35

31

29

34

22

25

20

33

31

27

26

30

27

31

30

27

26

33

27

30

29

29

29

29

46

35

25

21

32

33

31

37

35

31

31

33

37

29

25

30

31

31

30

36

32

31

28

21

29

33

31

-

27

24

13

10

19

14

16

8

15

14

9

15

19

23

18

15

17

18

18

16

14

20

20

15

19

17

-

7

10

10

11

12

9

20

25

22

17

15

11

13

16

12

15

13

15

13

8

16

15

22

18

10

14

8

-

-

2

1

3

2

3

4

1

2

1

2

-

1

1

1

2

1

-

2

2

2

2

1

1

0 % 25 % 50 % 75 % 100 %





KokoomusPUOLUEKANTA

Yli 60004001-60003001-40002001-30001001-2000

Enint. 1000TULOT



ASUINPAIKKA

65-50-6435-4925-3418-24

IKÄRYHMÄ

MiesNainen

KAIKKI

KAAVIO 4: Paranevatko vai heikkenevätkö seuraavat asiat nykyisestä, jos sote-uudistus toteutetaan suunnitellusti? Sosiaali- ja terveyspalveluiden alalla työskentelevien asema




16

Onko valinnanvapaudesta hyötyä? (kaavio 5.)

Viides kysymys mittasi näkemystä siitä, hyödyttäisikö vapaus valita yksityinen palveluntuottaja julkisen sijaan vastaajaa henkilökohtaisesti.

Selvä enemmistö (60 %) arvelee hyötyvänsä vähintään jonkin verran. Yli kol-mannes uskoo hyötyvänsä melko vähän tai tuskin lainkaan.

Vastausten jakaumassa on kaksi huippua: jonkin verran ja tuskin lainkaan hyöty-vät. Mielipiteet ovat polarisoituneet, ja valinnanvapauden lisääminen kohtaa il-meisesti harkittua ja vakaumuksellista vastustusta.

Melkein kaikkien puolueiden kannattajissa on enemmän hyötyjiä kuin epäilijöitä. Kokoomuslaiset ovat valinnanvapauden lisäämisestä innoissaan: heistä lähes kolme neljästä uskoo hyötyvänsä uudistuksesta. Vihreiden kannattajakunnassa ollaan myös hyvillään luvatusta valinnanvapaudesta.

Vasemmistoliitossa on skeptikoita hiukan enemmän kuin hyötyjiä. Sosialidemo-kraattien ja perussuomalaisten kannattajista noin kolmannes uskoo hyötyvänsä valinnanvapauden lisäämisestä tuskin lainkaan.

Maaseudulla asuvien enemmistö ei valinnanvapauden lisääntymisestä kostu. Jopa 36 prosenttia on sitä mieltä, ettei uudistus hyödytä heitä. Muualla maassa valin-nanvapauden lisäämiseen suhtaudutaan selvästi suopeammin.


17

-

30

24

32

34

16

32

21

12

24

27

27

22

20

25

36

23

21

19

19

27

29

18

19

26

20

23

12

16

13

19

10

18

4

16

13

16

18

9

15

13

20

17

16

12

17

15

13

17

15

10

14

14

14

-

5

6

4

-

1

3

1

-

1

1

4

2

3

1

3

3

5

2

1

3

2

3

2

50

19

38

35

37

47

28

42

44

37

37

39

42

39

34

26

40

43

40

38

39

34

45

44

38

40

39

39

31

19

9

19

18

33

19

30

22

17

23

20

24

19

19

21

22

21

23

20

20

21

23

19

23

21

0 % 25 % 50 % 75 % 100 %





KokoomusPUOLUEKANTA

Yli 60004001-60003001-40002001-30001001-2000

Enint. 1000TULOT



ASUINPAIKKA

65-50-6435-4925-3418-24

IKÄRYHMÄ

MiesNainen

KAIKKI

KAAVIO 5: Hyötyisittekö itse sote-uudistuksen tarjoamasta vapaudesta valita yksityinen palveluntuottaja julkisen sijaan? Sanoisitteko että hyötyisitte...

Tuskin lainkaan Melko vähän Ei osaa sanoa

Jonkin verran Merkittävästi


18

Analyysi: Kansalaiset eivät luota hallituksen uudistukseen

Uudistus vie epäoikeudenmukaiseen suuntaan

On myönteistä, että hallitus on ilmaissut sote-uudistuksen tavoitteet normatiivi-sesti. Keskeisimmät tavoitteet koskevat selkeästi oikeudenmukaisuutta. Kansa-laisten antamaa arviota tavoitteiden täyttymisestä ei kuitenkaan voi tulkita muu-ten, kuin että heidän mielestään uudistus epäonnistuu niiden toteuttamisessa.

Jos sote-uudistus toteutetaan suunnitellusti, seuraa siitä kansalaisten arvion mu-kaan siirtymä paremminkin epäoikeudenmukaisempaan suuntaan: Yhdenvertai-suus ei toteudu, ja kaikkein heikoimmassa asemassa olevien katsotaan pudon-neen hallituksen näkökentästä pois. Onko uudistus kaavoitettu vain keskiluokal-le?

Uskoa riittää vain kokoomuksen kannattajissa. Keskustassa epäröidään, ja perus-suomalaisten kannattajat ovat jo siirtyneet oppositioon.

Esitys on joko sellainen, jota kansalaiset eivät halua, tai sitten hallitus on epäon-nistunut sen perustelemisessa.

Suomen historian suurinta sosiaali- ja terveyspoliittista uudistusta viedään eteenpäin rapautuneen oikeutuksen varassa.

Uudistuksen normatiivinen oikeutus riippuu siitä, toteuttaako se pohjoismaisen hyvinvointivaltion taustalla olevaa oikeudenmukaisuusajattelua. Kansalaisten mielestä se ei sitä tee.

Poliittinen oikeutus riippuu siitä, haluavatko kansalaiset uudistusta. Suunnitel-lussa muodossaan se on keskustan, kokoomuksen ja perussuomalaisten muodos-taman hallituksen hanke. Nyt näiden puolueiden omat kannattajat epäilevät uu-distuksen onnistumista, raskaimmin perussuomalaisia vielä kannattavien huven-nut joukko.

Johtopäätöksenä voi olla vain: sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen oikeutus on kriisissä.

Demokratia kaventuu

Hallitus pyrkii välttämään sote- ja maakuntauudistuksen kansanvaltaisuudelle aiheuttamien riskien toteutumista. Vaikka tähän torjuntatyöhön lupaillaan myös keinoja, kansalaiset eivät luota niiden toimivan, vaan demokratian uskotaan päinvastoin kaventuvan. Näin ajattelevien osuus on erityisen suuri ja yksi tutki-muksen hätkähdyttävimmistä tuloksista.


19

Suomen alue- ja paikallishallinto edustaa hallitusmuodossa asetettua parlamen-taarista demokratiaa, jonka lisäksi kunnille on säädetty autonominen asema suh-teessa valtioon.

Kansalaiset näkevät, että hallituksen uudistus on viemässä sote-palvelut demo-kraattisen foorumin ulkopuolelle. Palveluita kehitetään jatkossa liiketaloudellisin perustein yksityisissä yrityksissä tai julkisomisteisissa yhtiöissä.

Demokratia surkastuu markkinoille sopeutumisen olosuhteissa pahimmillaan hallinnoksi. Yhteiskunnan mahdollisuudet tavoitella sosiaali- ja terveyspalveluilla yleishyödyllisiä päämääriä supistuvat, jos taloudellinen kannattavuus nostetaan ainoaksi arvoksi.

Hallitus tavoittelee markkinaohjauksella myönteisiä vaikutuksia, kun ihmiset äänestävät jaloillaan. Monen mielessä lienee silti näkemys, ettei kuluttajavalin-nan vaikutuksella voi korvata demokraattista vaikuttamista silloin, kun kyse on sosiaaliseen ja terveydelliseen hyvään tähtäävistä palveluista.

Vanhoina työntekijöinä epävarmemmille työmarkkinoille

Hallitus pehmentää kuntien ja osin valtion työntekijöiden siirtymää maakuntien työntekijöiksi linjaamalla, että työntekijät siirtyvät uusiin organisaatioihin van-hoin ehdoin.4 Tämä ei ole riittänyt vakuuttamaan kansalaisia siitä, ettei työnteki-jöiden asema kaikesta huolimatta heikkenisi.

Linjaus nähdään mahdollisesti yhdessä hetkessä vaikuttavana kertaluontoisena toimenpiteenä, kun todellisten ongelmien odotetaan ilmaantuvan myöhemmin. Kansalaisilla näyttävät epäilevän, että 220 000 työntekijän siirtäminen kilpailluil-le sote-työmarkkinoille ei voi tapahtua ilman kärsimyksiä.

Työvoiman tarve myös julkisilla työnantajilla tulee riippuvaiseksi markkinatilan-teesta, ja ainakin aluksi siirtymä käynee julkiselta sektorilta yksityiselle puolelle. Lopputulemana on luultavasti vaihtelevammat työmarkkinat sekä irtisanomisten ja pätkittäisten työsuhteiden yleistyminen.

Uudesta toimintaympäristöstä johtuen kilpailupaine ulottunee työpaikkojen si-sälle ja vaikuttaa työn eetokseen. Kenties kansalaisten myötätunto on julkisen talouden tehostamispaineet kokeneiden sote-työläisten puolella, kun ajatus yh-den kuormitustekijän lisäämisestä heidän niskaansa tuntuu niin monesta epä-miellyttävältä.

Valinnanvapaus maittaa

Valinnanvapaus kuluttajanvapauden tyyppisenä vapautena koetaan itselle hyö-dylliseksi, kun samassa yhteydessä ei joudu miettimään sen edellytyksiä tai seu-

4 Onko sote-lakiluonnoksissa perustuslakipulmia? Alivaltiosihteeri Tuomas Pöystin haastattelu, Sosiaali- ja terveysministeriö, http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/onko-sote-lakiluonnoksissa-perustuslakipulmia-.

http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/onko-sote-lakiluonnoksissa-perustuslakipulmia-

http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/onko-sote-lakiluonnoksissa-perustuslakipulmia-


20

rauksia. Monet ilmeisesti niitä kuitenkin miettivät, sillä asiaa mitanneiden vasta-usten kaksihuippuista jakaumaa on vaikea muuten selittää.

Mielipiteiden polarisoituminen ja valinnanvapauden lisäämisen vakaumukselli-nen vastustaminen kertovat myös siitä, ettei sote-palveluiden valinnanvapaus ole kaikille sellainen pragmaattinen ja käytännöllinen kysymys, jollaisena hallitus sitä esityksessään pitää.

Monelle se on laajempi asia kuin vain kokemus kuluttajahyödystä. Siihen liittyy näkemyksiä terveyden ja sosiaalisen hyvän luonteesta, toivotuista kokonaisseu-rauksista hoivaa tuottaville instituutioille ja ei-toivotuista julkisten varojen vir-roista yksityisille yrityksille.

Tulosten perusteella voidaan väittää, että valinnanvapauden lisäämiseen suhtau-dutaan penseästi myös sen vuoksi, ettei hyötyjen uskota jakautuvan tasan. Tai sitten hallituksen aikeista huolimatta vaihtoehtojen ei uskota tulevan kaikkien saataville. Maaseutumaisten kuntien väestön skeptisyyttä on vaikea muutoin selittää.


21

Sote-uudistus tarvitsee uuden oikeutuksen

Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on uudistettava. Kansalaisten mielestä hallituksen esittämä tapa ei kuitenkaan ole oikea. Voitaisiinko siitä saada sellai-nen?

Sote-uudistuksen oikeutus on palautettava ottamalla se uuteen valmisteluun. Sen suuntaa tulee muuttaa niin, että kansalaiset voivat pitää uudistusta oikeudenmu-kaisena ja luottaa siihen, että se jatkaa pohjoismaisen hyvinvointiyhteiskunnan normatiivisella perustalla. Kansalaisten ilmaisemien huolien tulisi olla nyt halli-tuksen valmistelutyön keskeisin ponnin.

Uudistuksen poliittinen oikeutus on pelastettava. Nyt vaikuttaa siltä, että kokoo-muslaisia miellyttävää hanketta viedään eteenpäin keskustan maakunnissa naut-timan luottamuksen suojissa. Perussuomalaisilta ei ole muistettu kysyä, eikä enää uskalleta.

Oikeutuksen pelastamiseksi oppositio on tarjoutunut tulemaan mukaan uudis-tuksen valmisteluun. Hallitukselle avautuisi siinä mahdollisuus saada myös op-positiopuolueet jakamaan hankkeesta poliittista vastuuta.

Tätä vaihtoehtoa tukee se, että kaikki puolueet tunnustavat sosiaali- ja tervey-denhuoltojärjestelmän reformin tarpeelliseksi. Onnistuessaan parlamentaarinen valmisteluprosessi tuottaisi suomalaiseen politiikkaan luottamusvarannon, joka voisi hyödyttää muiden hankalien ongelmien ratkaisemisessa.

Kysymys kansanvaltaisuuden heikkenemisestä tulisi olla hallitukselle pysäytys-merkki. Maakuntatasolle hahmoteltu demokratia ei näytä vakuuttaneen kansalai-sia.

Ovatko luvatut uudet osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet mielletty sittenkin enemmän ylhäältä ohjatun hallinnon kuin alhaalta kumpuavan kansanvallan osiksi? Suoran demokratian välineet tulee liittää kiinteästi parlamentaarisiin elimiin, jolloin ne voivat vahvistaa toinen toisiaan.

Suorasta osallistumisesta ja vaikuttamisesta sekä maakuntavaltuustosta tulee luoda yhtenäinen demokraattinen foorumi, jossa erilaiset vaikuttamisen tavat hyödyttävät toisiaan.

Sote-alalle tuleviin yrityksiin pyritään uudistuksessa vaikuttamaan lähinnä epä-suorasti asettamalla niiden toiminnalle kehykset. Demokraattisten vaikuttamis-mahdollisuuksien tulisi kuitenkin ulottua aidosti ja vaikuttavasti yritysten sisään.

Uudistus on ollut tämän suhteen tarpeettoman varovainen. Pitäisi harkita sää-döksiä, mitä sote-markkinoille päästettävän yksityisen yrityksen tulisi tavoitella. Kahden ääripään, täysin julkisen ja täysin markkinaehtoisen sijaan sote-sektorin pohjaksi tulisi etsiä nyt välittäviä malleja. Tulisiko sote-markkinoille hyväksyttä-


22

vän yksityisen yrityksen yhtiöjärjestyksen sisältää voiton tuottamisen lisäksi yleishyödyllisiä tavoitteita? Osakeyhtiölaki mahdollistaa tämän.5

Uudistuksen oikeutusta kohentaisi myös prosessin muuttaminen avoimemmaksi. Kiistanalaisia ja kansalaisten mielipiteitä jakavia osia tulisi viedä eteenpäin mal-tillisesti, kokemuksia keräten ja varaten mahdollisuuksia ottaa tarvittaessa aske-leita myös taaksepäin.

Tuntemattomaan suuntaan edettäessä on perusteltua liikkua vain sellaisella no-peudella, että muutosten haittavaikutuksiin pystytään reagoimaan. Tämä tutki-mus puoltaa asiantuntijaorganisaatioiden piirissä peräänkuulutettua vaiheittai-suutta.6

Keskustelua sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksesta sekä maakuntauudistuk-sesta tulee käydä nyt. Lakiehdotukset ovat parhaillaan lausuntokierroksella. Olisi suotavaa, että niitä tarkasteltaisiin mahdollisimman laajasti. Arvioiden tulisi kat-taa myös uudistuksen oikeudenmukaisuusulottuvuudet sekä kysymykset siitä, onko hankkeella edellytyksiä täyttää kansakunnan sille asettamat periaatteet kansanvaltaisuudesta ja hyvän työelämän kunnioittamisesta.

5 Osakeyhtiölaki, 624/2006, 5 §, http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2006/20060624. 6 Maijaliisa Junnila, Timo Sinervo & Anna-Mari Aalto et al., Valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollos-sa – kriittiset askeleet toteuttamisessa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Päätösten tueksi 2/2016. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-637-7.

http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2006/20060624

http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-637-7


23

Kirjoittaja

Markku Valtanen, TM, HuK, on Kalevi Sorsa -säätiön projektitutkija. Hän valmis-telee sosiaalietiikan alaan kuuluvaa väitöskirjaa Manuel Castellsin verkostoyh-teiskuntateoriasta.


24

Impulsseja-sarjassa ilmestynyt 2015–2016

SILTALA, Juha: ’Työnantajan alaisena ilman työsuhdetta. Uuden talouden keikka- ja silpputyö paluuna entiseen’. Syyskuu 2016. (31 s.)

PENNY, Kaisa: ’Tulonsiirroista tuotonjakoon, uudelleenjaosta ensijakoon’. Syys-kuu 2016. (24 s.)

KUISMA, Markku: ’Mikä on totuus valtion yhtiöistä?’ Toukokuu 2016. (11 s.)

BUSSEMER, Thymian, KRELL, Christian & MEYER, Henning: ’Sosialidemokraatti-set arvot digitaalisessa yhteiskunnassa – Neljännen teollisen vallankumouksen haasteita’. Huhtikuu 2016. (20 s.)

LIIKANEN, Erkki, SORSA, Pertti & IIVARI, Ulpu: ’Kalevi Sorsa ja Suomen Pankki’. Maaliskuu 2016. (20 s.)

JOKINEN, Saana-Maria: ’Syyrialaispakolaiset taistelevat toimeentulosta Turkissa’. Helmikuu 2016. (12 s.)

’Sosialidemokratia vapausaatteena – Kirjoituskilpailun parhaat’. Helmikuu 2016. (32 s.)

KAIVO-OJA, Jari: ’Suomen innovaatiojärjestelmän kehitys ja tulevaisuus: Miten selvitään finanssikriisistä ja leikkauksista?’ Joulukuu 2015. (32 s.)

HARJUNIEMI, Timo: ’Ordoliberalismi, euro ja eurokriisi – saksalainen talous-perinne yhteisvaluutan ytimessä’. Marraskuu 2015. (15 s.)

KAJALA, Jussi: ’Innovatiiviset julkiset hankinnat: Miten kurotaan umpeen puolet Suomen kestävyysvajeesta?’ Syyskuu 2015. (22 s.)

SINISALO, Samuli: ’Sosiaalidemokratia ja yrittäjyys’. Kesäkuu 2015. (21 s.)

KALELA, Jorma: ’Perustulo ja omaa elämistä koskeva itsemäärääminen’. Kesäkuu 2015. (20 s.)

BENGTSSON, Jesper: ’Anders Borg ja Ruotsin porvariallianssin politiikan työlli-syysvaikutukset’. Huhtikuu 2015. (10 s.)

KUUSELA, Hanna & YLÖNEN, Matti: ’Ulkoistajan ja yhtiöittäjän käsikirja’. Helmi-kuu 2015. (30 s.)

Kalevi Sorsa -säätiö on sosiaalidemokraattinen

ajatushautomo, joka ylläpitää yhteiskunnallista,

tasa-arvoa ja demokratiaa edistävää keskustelua.

www.sorsafoundation.fi

Documents

Impulssejaeilla – keskustalla, perussuomalaisilla ja kokoomuksella on eduskunnassa 124 – paikkaa, eli riittävä voima hankkeen läpiviemiseen on olemassa. Hallituksen sote-uudistuksen