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Incidence du diabète Incidence du diabète gestationnel et des événements gestationnel et des événements
fœto-maternels après 28 SA fœto-maternels après 28 SA chez des femmes à risque de chez des femmes à risque de
diabète gestationneldiabète gestationnelÉtude prospectiveÉtude prospective
ML Virally, M Laloi-Michelin, N Ciraru, N
Ouled, V Médeau, T Meas, JP Kevorkian,
JB Truc,et PJ Guillausseau
Services Médecine B et Gynécologie-Services Médecine B et Gynécologie-Obstétrique, Obstétrique,
Hôpital Lariboisière. Hôpital Lariboisière. APHP et Université Paris 7 (France)APHP et Université Paris 7 (France)
Istambul, MGSD 2007
Rationnel
Le dépistage du DG est capital afin de prévenir les complications foeto-maternelles liées à l’hyperglycémie.
Il n’y a pas de consensus international sur les stratégies de dépistage et de diagnostic. La majorité des recommandations propose chez les femmes à risque élevé de DG un dépistage à la première consultation puis entre 24-28 semaines d’aménorrhée (SA).
Il n’existe pas de données sur l’incidence du DG et des événements foeto-maternels après 28 SA chez des femmes à risque de DG
Objectifs de l’étude
Nous avons mené une étude prospective en suivant des femmes à risque de DG à partir de 24-28 SA jusqu’à la fin de la grossesse
L’objectif primaire était d’évaluer l’incidence du DG après 28 SA
Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les événements foeto-maternels.
Après la grossesse, 3 groupes de femmes ont été analysés: DG diagnostiqué à entre 24-28 SA, DG après 28 SA et normoglycémie
Patientes et méthodes Les facteurs de risque de
diabète gestationnel – Age > 35 ans– Multiparité – ATCD familial au 1er degré de DT2 – ATCD personnel de DG ou
macrosomie ou poids de naissance > 4 kg à terme
– Surpoids antérieur (IMC 25 kg/m²) – ATCD de complications obstétricales :
fausse couche, mort in utero– Ethnie à risque : Afrique, Asie
191 femmes ont été suivies prospectivement adressées par le service d'obstétrique entre 24 - 28 SA. Elles étaient toutes à haut risque de DG.
Toutes les femmes ont été suivies jusqu’à l’accouchement quel que soit leur statut glycémique entre 24-28 SA
Diagnostic du diabète gestationnel
Entre 24–28 SA, diagnostic de DG en 2 temps : Test de O’Sullivan (50 g) : positif si G1h > 1,30 g/l Test diagnostic (75 g) si O’Sullivan + : positif si
GAJ 0,95 g/l et/ou G2h 1,55 g/l (OMS)
Si le test O’Sullivan et le test diagnostic étaient +, le diagnostic de diabète gestationnel était retenu (DG1)
Pendant le suivi de la grossesse après 24 – 28 SA Le diagnostic de DG secondaire (DG2) a été
réalisé sur l’analyse de l’autosurveillance glycémique et/ou des glycémies veineuses.
Le diagnostic de DG2 était retenu sur la présence d’une GAJ > 0,95 g/l et/ou G2hPP > 1,20 g/l pendant 7 jours consécutifs
Prise en charge
Initialement, toutes les patientes ont été vues en hôpital de jour pour : Identifier les facteurs de risque de DG Pratiquer une enquête alimentaire Bénéficier d’un cours d’éducation en
groupe sur le DG, ses risques et sa prise en charge
Être éduquées à l’auto-surveillance glycémique et aux objectifs glycémiques•Glycémie avant repas < 0,95 g/l et •Glycémie post-prandiale (GPP) <1,20 g/l
Prise en charge
Pour les femmes avec DG : Contrôle alimentation, insuline si d’échec ASG 6/jour, avant et 2 heures après chaque
repas Consultation tous les 8 ou 15 jours Dosages veineux de GAJ et GPP 2/mois, fructosamine 1/mois, HbA1c 3/mois
Pour les femmes sans DG, mais avec facteurs de risque Éducation diététique ASG : glycémie 2 heures PP systématique, GAJ
selon importance des facteurs de risque de DG Consultation tous les 15 jours (ou plus si
nécessaire) Si diagnostic de DG secondaire (DG2) : prise en
charge idem DG1
Fréquence du diabète gestationnel
A 24–28 SA, parmi les femmes à risque de DG 54 % (n=104) avaient un diabète gestationnel
(DG1) 46 % (n=87) sont normoglycémiques
Pendant le suivi des 87 femmes normoglycémiques
entre 24-28 SA39 % (n=34) ont développé un DG secondaire (DG2)
Ainsi, 3 groupes ont été identifiés à la fin de l’étude1 – DG entre 24-28 SA ou DG1 (n=104)2 - DG après 28 SA ou DG2 (n=34)3 - Normoglycémie durant toute la grossesse (n=53)
Répartition des facteurs de risque
DG1n = 104
DG2n = 34
Normoglycémie
n = 53
P
Age (ans) 31.7 5 32.4 5.9 31.4 5.5
Age > 35 ans n (%) 47 (45 %) 16 (47 %) 16 (30.2 %) 0.85
Multiparité n (%) 40 (38.4 %) 15 (44.1 %) 15 (28.3 %) 0.56
ATCD fam. 1° diabète n (%)
55 (52.8 %) 19 (55.8 %) 27 (50.9 %) 0.84
Ethnies à risqueAfrique Asie
82%5%
79%3%
68%5%
ATCD DG n (%) 10 (9.6 %) 5 (14.7 %) 5 (9.4 %) 0.41
ATCD macrosomie n (%)
12 (11.5 %) 8 (23.5 %) 11 (20.7 %) 0.08
IMC antérieur (kg/m²)
25.1 5.01 27.2 5.4 25.3 7.9 0.04
Surpoids antérieur (IMC >25 kg/m²
47 (45.2 %) 21 (61.7 %)
26 (49 %) 0.09
P : test de Student : DG1 vs DG2
Événements maternels
DG1n = 104
DG2n = 34
Normoglycémie
n = 53
P
Terme accouchement (SA)
38.8 ± 1.4 39.1 ± 1.4
39.1 ± 1.9 0.25
Prise de poids total (kg)
12.4 ± 9.6 10.6 ± 6.1 11.5 ± 5.9 0.33
Césarienne Programmée (%)Urgences (%)
6%6%
6%12%
0%8%
NSNS
P : test de Student : DG1 vs DG2
Mère : Toxémie - siège – stagnation – hémorragie – LA teinté
Enfant : Mort apparente (4, DG1) – in utero (1 DG2) – inhalation (0)
Événements fœtaux
DG1n=104
DG2n=34
Glycémie Nale
n=53
p
Malformations 0 0 0
Poids naissance (kg)
3.28±0.57 3.70±0.44
3.38±0.51 0.0004
PN>4 kg n (%) 7 (6.9 %) 9 (28%) 5 (9.8 %) 0.001
PN<2.5 kg n (%) 6 (5.9%) 0 1 (1.9%) 0.16
Prématuré n (%) 1 (0.9%) 1 (3%) 1 (1.9%) 0.39
Hypoglycémie n (%)
HypoG/macrosomes
12 (11.8%)2/12
6 (18.7%)1/6
9 (17.6%)0/9
0.29
Ictère n (%)ictère/macrosomes
7 (6.7%)2/7
2 (6.2%)2/2
7 (13.7%)0/7
0.19P : test de Student : DG1 vs DG2
Tests à 24-28 SA
DG1n=104
Normoglycémie 24-28 SA
(n=87)
P
DG 2n=34
Normoglycémie
n=53
50-g (g/l) glycémie 1
heure
1,720,20
1,590,17
1,440,24 0.006
75-g (g/l) glycémie 2
heure
1,580,21
1,180,23
1,080,18 0.03
P=Student test DG2 vs normoglycémie
L’analyse des tests de dépistage montre qu’il existe un continuum glycémique
Tests de dépistage et diagnostic
Statut glycémique
Cinétique de la fructosamine
f ructosamine kinetics
120140160180200220240260280
21-
25
WG
26-
29
WG
30-
33
WG
34-
37
WG
weeks of gestation
fructosam
ine (
mol/
l)
GDM 1
GDM 2
80
90
100
110
120
130
S- 4S- 3 S- 2 S- 1 S0
8-12-20 10-14-22
Glycémie (mg/dl)
8-12-20 10-14-22 8-12-20 10-14-22 8-12-20 10-14-22 8-12-20 10-14-22 Heures de la journée(g/l)
G 22 h
1.140.2 1.130.18 1.180.25 1.260.21*
1.270.25
M DS glycémie 22 heures des 4 semaines précédant le DG. * P 0.01 S-2 vs S-1
N = 5 922