Indications à la nutrition parentérale

MAS pharmacie 2014 Pauline Coti Bertrand Nutrition Clinique – EDM CHUV

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ESPEN guidelines on enteral nutrition

Clin Nutr 2006;25:2

ESPEN guidelines on parenteral nutrition

Clin Nutr 2009;28:4

Introduction

Assistance nutritionnelle (AN)

Nutrition entérale (NE)

Suppléments nutritifs oraux (SNO)

Alimentation par sonde (AS)

Nutrition parentérale (NP)

Pourquoi traiter ?

Adapté de Heymsfield SB et al.

Infection

Cicatrisation

Fatigabilité

Dépendance dans AVQ

Baisse de QOL

Décès

Nutrition Parentérale Indications

• patients dénutris

• patients à haut risque de dénutrition • A jeun > 5 jours

• Apports < 2/3 besoins depuis 7 à 10 jours

chez lesquels l’emploi de la voie digestive

est impossible ou a échoué

Nutrition parentérale

Seule indication formelle iléus paralytique iléo-colique

Indication relative: efficacité partielle de la nutrition entérale

malabsorption sévère d’origine médicale ou chirurgicale: résection subtotale de l’intestin: infarctus mésentérique, intestin radique

maladie inflammatoire digestive: entéropathie exsudative majeure sur chimiothérapie, maladie inflammatoire de Crohn ou colite ulcéreuse compliquée…)

fistule digestive à haut débit

obstructions ou pseudo-obstructions chroniques

Nutrition parentérale de longue durée

Insuffisance intestinale chronique Besoins nutritionnels de base + pertes par stomie / diarrhée

Malabsorption sévère… hyperoxalurie, hypomagnésémie, …

Carcinose péritonéale (cancer ovaire, rétropéritoine, …)

Index de Karnofsky > 50

Pronostic de survie > 3 mois …

NP totale complémentaire cyclique, voie centrale, durée > 3 mois

=

NP à domicile

« ligne de vie »

Suppléments nutritifs oraux

En général si le patient couvre spontanément plus de 2/3 de ses besoins nutritionnels

Assistance nutritionnelle « lourde »

AS 620 (= 76.6 %)

NP 190 (= 23.4 %)

AS 79.2 %

NP 20.8 %

Statistiques CHUV

Coût journalier assistance nutritionnelle

• Suppléments nutritifs oraux (SNO) 20.-

• Alimentation par sonde (AS) 40.-

Nutrition parentérale (NP) 150.- *

(* compter en plus 150.- pour les soins médicaux, soins infirmiers, laboratoire, matériel, …)

Questions pratiques

Voies d’abord veineuses

NP exclusive ou complémentaire

Horaire

Produits

Risques et complications

Surveillance

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Voie d’abord de la NP de longue durée

Voie Centrale Site sous-clavier >>> jugulaire interne

Cathéter à 1 voie >>> 2 (ou 3) voies

DIVLD ou Cathéter tunnélisé

Périphérique: plus rare (risque thrombogène si solution hyperosmolaire), pour des NP de courte durée

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PAC ou cathéter tunnélisé ?

Programme de nutrition NP cyclique, intermittente … DIVDL ?

Risques infectieux ?

Patient Troubles de la coagulation / pas de tunnélisation

Compliance et choix gestion des risques d’infection et d’occlusion du cathéter

mode de vie

Expertise du médecin qui pose la voie

NP exclusive ou complémentaire

Exclusive

Tous les nutriments doivent être apportés par la parentérale

nécessité absolue d’un cathéter central, car la solution de NP est fortement hyperosmolaire

Complémentaire

En association avec un autre support nutritionnel (entérale, SNO)

Horaire - Administration cyclique ou continue

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Produits de NP

Poches industrielles

Ternaire / Binaire

Perfusion centrale / périphérique

Poches à la carte

Réservées pour des situations particulières

Néonatalogie, SIPI, SMIA

Npdom hospitalisées

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NP à la carte à domicile

Complications de la NP

Attention !

La NP n’est pas sans risque

Métaboliques

Mécaniques

Infectieuses

Complications métaboliques

syndrome de renutrition inappropriée

hyperglycémie … hypertriglycéridémie

Foie (15 à 85% d’anomalies biologiques) cholestase

50% sludge à 4 semaines

39% lithiase à 2 ans

stéatose hépatique … fibrose portale +/- cirrhose: 42% à 6-17 mois

Os (40% ostéoporose)

SRI

Ensemble des conséquences pathologiques de la renutrition incluant

hypophosphorémie aigue surcharge hydrosodée perturbations électrolytiques états hyperosmolaires carences vitaminiques troubles neurologiques périphériques ou centraux

Melchior J.Cl. Le syndrome de renutrition inappropriée. Méd et hyg 1996;54:850-6

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Clinique

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fonction cardiaque

fonction pulmonaire

fonction neuromusculaire

Décès

8 à 12% des patients ambulatoires

12 à 16% des patients hospitalisés

Guy JM. 1999

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Physiopathologie

glucose ... sécrétion d’insuline

remise en route des échanges cellulaires

«démasquage» des carences intra-cellulaires

hypophosphorémie

hypokaliémie

hypomagnésémie

Hyperglycémie

rétention hydro-sodée

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SRI

Phosphate Os (~80%) et tissus mous (~20%)

HPO42-

(~1%)

Ext

HPO42-

(99%)

Int

Phosphate -> ATP = énergie cellulaire

ATP

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Hypophosphorémie / Dénutrition

Apports alimentaires insuffisants

Phosphore < BNM= 25 mmol/j

Vitamine D … excrétion rénale accrue de phosphore

HPO42-

Ext

HPO42-

Int

ATP

29

Hypophosphorémie / Dénutrition

HPO42-

HPO42-

Int

Insuline

Na/K ATPase

Glucose

ATP

30

Prise excessive de poids

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Nombre de jours

Po

ids

Poids de forme

Poids de prise en charge

Poids sec

Max 1,5 kg/semaine « Petite semaine

»

Dénutrition sévère

0

31

Augmentation des apports protéino-énergétiques doit être progressive.

Plus la dénutrition est sévère et plus les apports doivent être faibles : 10-15 kcal/kg, soit ≤ 500

kcal durant 3 premiers jours.

Puis progression : 30-40 kcal/kg soit 1’500 kcal/j.

prendre en compte les apports per os

Renutrition progressive sur une petite semaine

Complications métaboliques

< apport glucidique (contexte de stress) Hyperglycémie

Hypoglycémie

Stéatose hépatique (liée à une hypertriglycéridémie)

< apport lipidique (qualité des lipides) Accumulation de triglycérides et de phospholipides

Carence en acides gras essentiels si manque d’apports lipidiques

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Complications mécaniques

occlusion cathéter: 25%

thrombose veineuse 10% selon clinique, 30-50% selon US (0,05 épisodes/année cathéter)

rupture et migration de cathéter pince costo-claviculaire: 8%0, essai de désobstruction

Complications infectieuses

Infection (18 à 25%) Infection du cathéter est l’une des causes principales

d’infection nosocomiale

60% d’origine manuportée

Taux de complications

augmente

avec la durée

de la NP

Complications infectieuses

Voie de contamination

contamination exogène: la+ fréquente < 7 jours lors de la pose du cathéter

> 8 jours lors des manipulations: pansement, ouverture

du cathéter: site d’insertion, (dé)branchements, ajouts médicaments, prises de sang

des raccords, des robinets

de la poche de NP: ajouts de médicaments Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas

contamination endogène Colonisation du manchon de fibrine formé autour du cathéter au

cours d’une infection bactérienne ou fongique provenant d’un foyer septique à distance

Taux de complications dépendant

des techniques de soins

Le risque infectieux après 3 semaines est de l’ordre de 25% en l’absence d’un « nutritional support team » spécialisé

Le risque infectieux après 3 semaines est de l’ordre de 3% en présence d’un « nutritional support team » spécialisé

Le coût d’un épisode infectieux est de l’ordre de 20.000 à 60.000.- …… décès !

Risque infectieux

Sutton et al. Clinical nutrition 2005

Nécessité d’une équipe spécialisée

52 %

2.3 %

Protocoles de soins de base

Protocoles de soins spécifiques

1998

Projet qualité: soutien de la création du poste d’infirmière en nutrition parentérale à 0.25 EPT (25.000.- Sfr/an)

Objectifs Limiter l’utilisation de la nutrition parentérale

Respecter les bonnes pratiques de prescription et de soins

Interventions Consultations patient / équipe … documents

Cours SSNC

Résultats Arrêt de 1/5 nutrition parentérale

Adaptation de 1/2 NP

Taux de bactériémie sur NP dans unité à faible risque 3.3 / 1000 jours de NP en 1998

2.1 en 1999

Piquet MA. Clin Nutr 2004

Nécessité d’une équipe spécialisée

Facteurs de risque d’infection

Liés au patient

NP

Maladie sous-jacente

Foyer infectieux à distance

Âge

< 1 an

> 60 ans

Liés au catheter

Qualité de la prise en charge (soins infirmiers)

Durée du cathéter

Site d’insertion du cathéter

Type de cathéter

Tubulure, raccords, robinets

Nombre de manipulations

40

Recommandations Protocoles de soins spécifiques

Concernent les médecins, les soignants et le patient

Pose Choix du cathéter

Technique de pose du cathéter

Soins de cathéter Pansement du cathéter

Entretien de la perméabilité de la voie

Changement du matériel

Manipulations de la voie Branchement – débranchement de la NP

Ajoût de médicaments et bilans biologiques

Prescription et la surveillance de la NP

Les grandes lignes du protocole

Lors de la pose et de l’utilisation

Habillage chirurgical lors de la pose de la voie

Bonne désinfection du site

Bonne fixation et occlusion du site (pansement Tegaderm)

Désinfection des mains avant toute manipulation du cathéter, du pansement, des produits…

Manipulations avec compresses imbibées d’alcool

Limitation des manipulations de la ligne

Suivi du protocole spécifique à la NP

Education du personnel et des patients 42

Les grandes lignes du protocole

Surveillance quotidienne du pansement

Pansement souillé, décollé, humide

Point de ponction

État de la peau

Pansement stérile

Lavage des mains +++

Asepsie rigoureuse

Désinfection du site d’insertion avec Chlorhéxidine

Réfection tous les 7 jours ou immédiatement si souillé, décollé, humide

Changement de la tubulure toutes les 24 heures

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Manipulations à minima de tout le système =

« Ouvrir » le moins souvent possible le système (poche + ligne + cathéter)

Pas d’adjonction de médicaments dans la poche de NP (sauf vitamines et oligoéléments)

Pas de robinet sur la « life line »

Pas d’injection de médicaments par la « life line »

Pas de perfusion autre que la NP sur la « life line »

Pas de prise de sang par la « life line »

44

DANGER = ± 100 « ouvertures »

Les grandes lignes du protocole

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NP à domicile Patient et une

Equipe

Unités de soins hospitalières

NC

Médecin traitant

Médecin spécialiste

Home Care

CMS / Inf. indép.

NP à domicile

Implication indispensable de la nutrition clinique

Difficile à organiser

au minimum 2 semaines être averti à temps !

Enseignement et soutien du réseau de soins communautaires en collaboration avec des home care

Enseignement des infirmièr(e)s

Education du patient/entourage

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NP à domicile

Education du patient et son entourage le concept de « ligne de vie »

les complications d’une NP

la gestion d’un traitement NP

Gestion du traitement nutritionnel prévention et traitement des complications de la dénutrition

prévention et traitement des complications de la NP

Consultation ambulatoire tel: 021 314 56 16

pauline.coti@chuv.ch

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« Si le tube digestif fonctionne, utiliser le »

Plus physiologique

Entretien de la fonction et de la structure de la muqueuse intestinale

Digestion-absorption

Barrière immunitaire: translocation bactérienne

Moins dangereux: complications infectieuses, métaboliques,

hydro-électrolytiques, hépato-biliaires lors de NP au long cours

Moins coûteux

Exemple

Perfusion 1 ampoule Addamel 1 ampoule de Cernevit 2.8 mg de cuivre

Question: modalités «minimales» d’administration ?

Exemple

Perfusion 1 ampoule Addamel … dans 100 ml NaCl 0.9% en 4 h minimum 1 ampoule de Cernevit … dans 5 ml d’eau IVL en 3-5 minutes 2.8 mg de cuivre … dans 30 ml NaCl 0.9% en 8-12 h

Questions: chaque jour ??? En même temps ou en 3 perfusions ?

Exemple

Le patient hospitalisé # à domicile

Perfusion en VVP 1 ampoule Addamel + 1 ampoule Cernevit … dans 100 ml NaCl 0.9% en 1 h En Y 2.8 mg de cuivre … dans 30 ml NaCl 0.9% en 1 h

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Merci pour votre attention!