INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION

MECANIQUE

Arnaud FORGEOTFévrier 2004

DESC Réanimation médicale

Conférence de Consensus :– SRLF– SFAR– SPLF

Texte court : www.srlf.orgTexte long : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p.

693-788

• Le score d’évaluation des références était le suivant : – a) études prospectives, contrôlées et randomisées ; – b) études non randomisées, comparaisons simultanées ou

historiques de cohortes ; – c) mises au point, revues générales, éditoriaux et études

substantielles de cas en série publiés dans des revues avec comité de lecture et révisés par des experts extérieurs ;

– d) publications d’opinions telles que monographies ou publications d’organisations officielles dans des journaux ou des livres sans comité de lecture et sans révision par des experts extérieurs.

• Le score pour les recommandations se composait de trois niveaux :– niveau 1 : recommandation justifiée en elle-même par des

preuves scientifiques indiscutables ; – niveau 2 : recommandation justifiée par des preuves scientifiques

et le soutien consensuel des experts ; – niveau 3 : recommandation ne reposant pas sur des preuves

scientifiques adéquates mais soutenue par les données disponibles et l’opinion des experts.

DEFINITION

• Interruption de la VM > 48 heures -> VS efficace (Extubation)

• 10 à 20 % d’échecs : jugés sur des critères cliniques et gazométriques.

• Procédure de sevrage : précoce (c,3), quotidienne (c,3), protocole rédigé (a,1)

POURQUOI ?

• Réduire la durée de la VM et donc ses complications: pneumopathies+++

• VM souvent inutilement prolongée : réintubation après extubation accidentèle: 25 à 80%

Dépression centrale

Lésions pariétales musculaires

Augmentation du W respiratoire

Echanges gazeux Facteurs

MECANISMES D’ECHEC

ECHECS

CRITERES DE SEVRAGE

Quand débuter le sevrage? Sevrage difficile?

Sevrabilité Critères de sevrageCritères d’extubation

Epreuve de VS

Critères de sevrabilité et incidence de sevrage difficile

Auteurs n Critères généraux Critères ventilatoires % de sevrage difficile

Brochard 1994

Esteban 1995

Esteban 1997

Vallverdu 1998

Esteban 1999

456

546

584

217

526

Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38,5, Hb>8sédation, ttt CV optimal, Corr désordres hydroélec

Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, HB>10sédation et vaso-actifs,Avis favorable médecin ref

Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>10,sédation et vaso-actifs,Glsgow>13, accord med ref

Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>8sédation>48 h, Glasgow>11Ttt CV optimal

Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>10,sédation et vaso-actifs,Glasgow>13, accord med ref

Au moins 3 des suivants :Pimax≤25, FR≤35,CV≥10ml/kg, SaO2>90%Avec FiO2=40

PaO2/FiO2<200 et PEP≤5Et au moins 2 des suivants :Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg

PaO2>60 avec FiO2≤40% etPEP≤5 et au moins 2 de :Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg

SaO2≥90% avec FiO2=40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Pimax≤-20, FR≤35,VT>5ml/kg

PaO2>60 avec FiO2≤40% etPEP≤5 et au moins 2 de :Pimax≤-20, FR≤35,VT>5ml/kg

22%

38%

33%

42%

25%

SEVRABILITE

• Correction de l’affection causale (2).• Absence de vasopresseurs et inotropes (3).• Absence de sédation (3).• Réponse cohérente aux ordres simples(3),

agitation, encéphalopathie, .• Température < 38,5°C, sepsis.• Insuffisance rénale• Autres : anémie, troubles métaboliques,

dénutrition sévère, désordres hydroélectrolytiques…

Critères généraux

SEVRABILITE

• FIO2<50% (c,3)• PEEP < 5 cm H2O (c,3)• Toux efficace, possibilité de

doubler le VM volontairement.• Utilisation systématique des

paramètres mécaniques ventilatoires : non recommandée (b,2)

Critères ventilatoires

EPREUVE DE VS

CRITERES D’EXTUBABILITÉ

SEVRAGE (EXTUBATION)

+

?

CRITERES GENERAUX

• Durée de VM, score de gravité élevé (b)

• BPCO (b)• Maladie musculaire (b)• Cardiopathie (IVG)• Facteurs psychologiques (c),

inconfort• Sexe, âge (b)

(extubabilité)

CRITERES RESPIRATOIRES

• FR/VT ≥ 105 : – souvent proposé (b,2)– mais pas recommandé en routine (b,3) – mesuré 2 min après mise en VS

• FR > 35, polypnée superficielle• ∆FR < 50%• VT > 5ml/kg• Ve < 10l/min ou Ve max = 2.Ve

• Pi max < -20 cmH2O• P0,1 (0,52cmH2O)

– P0,1/PIM (0,09) – FR/VTxP0,1 (>70% de succès)– Indice predictif d’IRA post extubation :

P0,1 post extubation!

• EMG, Pdi, W ventilatoire

CRITERES RESPIRATOIRES

HEMODYNAMIQUE

• FC > 140• ∆FC > 20%• PAS ≥ 200mmHg (3)• PAS ≤ 90 mmHg (3)• ∆PAS ≥ 20% (3)• SvO2

GAZOMETRIQUES

• SaO2≤90% (3)• PaO2 ≤ 60mmHg• pH ≤ 7,32• ∆PaCO2 ≥ 8-10mmHg• PaO2/FIO2 < 200• Hb < 8dg/l

Non systématiques si bonne tolérance clinique

CRITERES DE SEVRAGE

Peu d’index prédictifs– Échec : multifactoriel– Combinaison d’indices : pas

d’amélioration du rendement– Indices simples : GDSA, FR, VT, FR/VT– Toux, sécrétions

SEVRAGE ET BPCO

• Sevrage dificile : 61%• Aide Inspiratoire• Epreuve VS : 120’• FR/VT > 84• Extubation précoce +/- VNI diminue

durée de VM chez les BPCO hypercapniques stables

SEVRAGE ET CARDIOPATHIE

• Modification régime de PIT : risque d’IC aigüe ou d’ischémie

• Sevrage difficile : bilan cœur, amélioration conditions de charge VG, sevrage progressif

SEVRAGE ET MIE NEURO

• Sevrage difficile : 41%• Sevrage difficile : VNI ou trachéotomie• Sevrabilité :

– PaO2>80mmHg et PaCO2<42mmHg sous VM– FiO2<30%

• CV > 25ml/kg (15ml/kg pour Guillain Barré)• Pimax < 40 cmH2O, Pemax > 50 cm H2O

PROTOCOLES

• Cohen et Coll 1997 : réduction de 2,5 jours durée ventilation (a,1)

• Réduction des complications• Limites : Ely NEJM 1996. Un protocole doit

être– Simple– Précoce, répété– Multidisciplinaire

Effet d’un protocole de sevrage sur la durée de VM

Ely et al Kollef et al Marelich et al

1996 1997 2000

Groupes P C P C P C

Nb de patients (n) 149 151 179 178 166 169

Durée de VM (j) 4,5 * 6 2,9±5,1* 4,2±7,0 2,8* 5,2

P= groupe protocole, C = groupe contrôle. * = p < 0,05

CONCLUSION

• Intérêt d’un sevrage précoce• Mais peu d’indices prédictifs

Progrès des respirateurs : Evita 4 - Smart Care

• Paramètres uniquement « statiques »; intérêt de paramètres « dynamiques »

• Mise en place de protocoles rédigés

BIBLIOGRAPHIE• Conférence de consensus : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p. 693-788• Esteban et al, Modes of mechanical vebtilation and weaning. A national survey of Spanish

hospitals. Chest. 1994 ; 106: 1188-93.• Brochard et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support

during weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med ; 150 : 896-903.• Ely at al, Effect on the duration of mechanical ventilation of icentifying patients capable of

breathing sponteanously. NEJM 1996 ; 1864-9.• Kollef et al, A randomized, controlled trial of protocol-directes versus physician-directed

weaning mechanical ventilation. Crit Care Med 1997 ; 25 : 267-74• Esteban et al. A comparison of our four methods of weaning patients from mechanical

ventilation. NEJM 1995 ; 332 : 345-50. • Vallverdu et al. Clinical characteristics, respiratory functional parameters and outcome of a

two-hours T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care Med 1998 ; 158 : 1855-62.