Individuellt omhändertagande typ 2 · 2020-04-13 · 2. Typ 2 (70-80%) Definition: Nedsatt känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduktion och/eller frisättning

Peter ForsAlingsås Lasarett

[email protected]

Individuellt omhändertagande typ 2

Krokslätt 2020-04-15

600-talet f Kr CHARAKA SAMHITA

PRAMEHA = ”överskott av vatten”. Stora urinmängder som drog till sig myror och kryp.

Madhumeha (med honungsmak)

Han delade också in den i två undergrupper:

KRISHA (SMAL)• Behandlingen bestod av

Energirik mat, Ayrvedisk medicin. Prognosen var dålig och patienterna dog oavsett vad man gjorde.

STHULA (TJOCK)• Behandlingen bestod i att äta

mycket grönsaker och fysisk träning

Dhavantari, the god of Ayurveda

Hur vanligt var DIABETES för 100 år sedan?

WilliamBanting(1796-1878)Uppfann”bantningen”

KarlPetrénsfettkost1912• 85%fett• Proteinrikt• Kolhydratfattig(kål)• Alkohol(innehållerenergiochsänkerblodsocker)

• (Opium)• Ökadeöverlevnaden3-6årmedhoppombot!!!SOMVARPÅGÅNG?

Jagärenfetpojkeigenochmårbraochjagkanklättraiträd.”

Komplikationer

• 1930-talet: Blinda, Njursvikt, Nervskador, Hjärtinfarkt, Stroke, Amputation.

1940-1997 IDDM och NIDDM

1955 kunde man bestämma aminosyrasekvensen för insulin och upptäckte att typ 2 ofta hade ÖVERSKOTT av insulin.

ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGA-SIDHUVUD/SIDFOT

Sulfonylurea fungerade bara på typ 2

Komplikationer

• 1993 (Stockholmsstudien och DCCT) kunde man visa sig att det var viktigt att behandlad blodsockret vid typ 1

• 1997 (UKPDS) kunde man visa att det lönade sig att behandla blodsockret för att minska ögon, njur och nervskador vid typ 2

Klassifikation WHO 19971.Typ 1 (10-15%)

Definition: Destruktion av de insulinproducerande betacellerna och samtidigt bevarad god insulinkänslighet.

2. Typ 2 (70-80%)Definition: Nedsatt känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduktion och/eller frisättning.

3. Andra specificerade typer (5-10%)Monogenetiska rubbningar av insulinsekretionen och insulinfunktion (MODY 1-6)Sjukdomar i pankreas Pankreatiter, Cystisk fibros, Hemokromatos m.fl.Läkemedels inducerad Kortison, NeuroleptikaEndokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, FeokromocytomGenetiska syndrom Down’s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?)Infektioner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella.

4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter)Definition: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsatt glukostolerans under graviditet

För 100 år sedan var DIABETES en sällsynt sjukdom

Idag pratar vi om en global diabetesepidemi

39mNordamerika &

Karibien 37mMellanöstern& Norra Afrika

25mSyd- & Central-

Amerika

75mSydostasien

138mVästra Stilla-havsregionen

22mAfrika

52mEuropa

387 miljoner människor har diabetes, världen över…

…och förväntas öka till 592 miljoner år 2035

Leif 54 år (en av 400 miljoner)Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner ett par kg i vikt, Slutat röka

BMI 31,0Bltr 150/85Krea 69 HbA1c 63 mmol/molS-Kol 5,8 HDL 1,2LDL 3,2S-TG 1,9

Har varit hos diabetessjuksköterska och pratat kost, motion och mat men HbA1c snarare stiger. Du har kollat i NPÖ och han tar ut sina mediciner på apoteket i varje fall. • Är han sjuk? • Varför behandla? • Vad ska vi behandla?• Hur ska vi behandla?• Vad vil vi veta mer?

Retinopati

Nefropati

Neuropati

MIKROVASKULÄRA MAKROVASKULÄRA

CVL

Koronär hjärtsjukdom

Perifer Kärlsjd

HJÄRTSVIKT

Komplikationer

Retinopati

Nefropati

Neuropati

MIKROVASKULÄRA MAKROVASKULÄRA

CVL


Perifer Kärlsjd

HJÄRTSVIKT

Komplikationer

Evidensläget P-Glukos Njurar och Ögon• Ca 30% RR för HbA1c-sänkning 10 mmol/mol

Diagnos

Diagnostik

Retinopati

Nefropati

Neuropati

MAKROVASKULÄRA

CVL


Perifer Kärlsjd

HJÄRTSVIKT

KomplikationerMIKROVASKULÄRA

4842 60 70 80 90

New aspects of HbA1c as a riskfactor for cardiovascular disease in typ 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register: J Intern Med. 2010;268:471-82 Diagnos

Diagnostik




”Multifaktoriell Riskfaktorintervention”Riskfaktor Mål?

1.Rökning 0

2.Fysiska aktivitet Minska stillasitttande:> 7000 steg per dag

Fysisk träning 75-150 min/vStyrketräning

3 Övervikt: BMI: < 25 (27) ???Midjemått: Kvinnor: 80 cm, Män 94 cm. (”halva längden”)

4. Lipidbehandling Behandla riskgrupper1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka

(diabetes plus en riskfaktor?)2,5 mmol/l ???

5. Blodtryck < 130/80Indvidualisera vid högre åldrar

6. HbA1c < 52 mmol/mol (48?)Individualisera

Alkohol, stress, ensamhet, sömnapné ??? MER?

Ref: Gaede el al. N Engl J Med 2008;358:580-91.

Anta

l hjä

rt-k

ärlh

ände

lser

Hjärt-kärl-död

Stroke Hjärt-infarkt

CABG PCI Revaskula-risation

Amputation

Konventionellbehandling

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Intensiv behandling

Steno-2 2008–multifaktoriell behandling lönar sig

Vilken faktor spelar mest roll

Hur bra är vi ?

Ca 10% av befolkningen

Def < 30 min promenad per vecka !!!

14% av befolkningen

Budskap

• Typ 2 har ofta inga symtom.• Behandlingen syftar till att förbygga allvarliga

komplikationer och förlänga livet. • Oftast inte om att lindra symtom och förbättra

livskvaliteten!• Livsstilsfaktorerna (rökning, stillasittande,

övervikt) spelar troligen störst roll men är svårast för vården…???




Leif 54 årC-peptid 1,1, TSH uaPromenader ibland på helgerna med hustrun

FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT

Kaffe juice 2 smörgåsar

Lagad matWichyvatten

Kaffebröd ibland

Lagad matLättöl

Macka

11 14 8-10 10 12 9 9

Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna, Vin eller öl på fredag och lördag.Inte godis men gillar chips och nötter (kan man äta mycket!)

Kan motion och kost, motion och viktnedgång va nåt?(påverkar alla riskfaktorer utom rökning)

Effekter av 8% viktnedgång påöverviktiga 20-åringar!

• Minskad fetthalt i levern 60%• Leverns insulinkänslighet ökar 60%• Musklernas insulinkänslighet ökar 97%

Vitola et al. Obesity (Silver Spring). 2009 September; 17(9): 1744–1748.

KOST

• Snabba kolhydrater• Kolhydrater i relation till fysisk aktivitet• Energimängd/Energitäthet• Alkohol• Dryck snacks mellanmål mm

ALKOHOL• Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas till fett). Sänker

snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen• I små mängder (1-2 E/dag) påverkar det lipiderna gynnsamt.• I större mängder leder till leversteatos och sämre insulinkänslighet,

stigande blodsocker och rubbningar i lipidmönstret (höga LDL och TG)• Fettlösande och leder till muskelatrofi, neuropati och demens.• Saknas långtidsstudier rörande alkoholens gynnsamma effekter

1 starköl (33 cl) 150 kcal1 flaska vin (75 cl) ca 700 kcal1 flaska starksprit (75 cl) 2200 kcal

ALKOHOL som oberoende riskfaktor och kvalitetsvariabel ???

Energimängd (kcal)

Exempel 3

2 starköl per dag eller ½ flaska vin = 300-350 kcal * 30/9 = 1000. Dvs leder till en viktökning med 1 kg ökad fettmassa/månad

Fysisk aktivitet ?

• Kan man gå ner i vikt av det ?• Har det andra gynnsamma effekter ?

Energibehov (kcal)

Basalmetabolismen + Termogenes• 20-30 kcal/kg/dygn (1000-2000 kcal/dygn)• 75% i CNS, GI-kanal och inre organ• Minskar ca 3% per årtionde efter 35 års ålder• Minskar 15% om man slutar röka• Ökar med ökad muskelmassa och bättre

kondition (syreupptagningsförmåga)

Fysisk aktivitet• 100 kcal/dygn – 8000 kcal/dygn

Energiåtgång (kcal)

• Man kan gå ner i vikt om man håller på tillräckligt länge och regelbundet.• Kräver en viss grundkondition !!!• Om muskelmassan ökar så ökar dessutom basalmetabolismen och

insulinkänsligheten i muskulatur.

Energiåtgång (kcal)

Exempel 4

1 timmes ”snabb” promenad 4 gånger per vecka bränner ca 5600 kcal/månad. Det motsvarar faktiskt drygt ½ kg fettmassa per månad.

Om man dessutom räknar med att basalmetabolismen ökar 5 % så ökar förbränningen för en 70 kg man med 0,05 * 30 * 70 * 30 = 3000 kcal/månad = knappt ½ kg fett per månad.

Totalt ½ - 1 kg fett per månad om man inte äter annorlunda.

Budskap• För att gå ner i vikt måste man äta mindre energi.• Byt bort energität mat och ät mindre.• Prioritera långsamma kolhydrater och bra fettsyror.• Oftast räcker det inte med ökad fysisk aktivitet för att

gå ner i vikt. Krävs mycket motion länge och regelbundet.

• Fysisk aktivitet, att äta frukost och att väga sig varje dag är ett framgångsrecept för att hålla vikten efter en viktnedgång.

• Fysisk aktivitet förbättrar insulinkänsligheten, påverkar lipider och blodtryck och risken för komplikationer och död.



ANNAN FARMAKOLOGISK BEHANDLING av Blodsocker?

Fall Leif 54 år

Om vi vil behandla hans blodsocker med läkemedel. Vad ska vi välja?

• Hur fungerar de olika läkemedlen?• Fördelar och nackdelar med dom• Vilka kan man kombinera?• Vem ska ha vad?

Farmakologisk behandling bör individualiseras utifrån vikt, kost, fysisk aktivitet, risk för hypoglykemi, njurfunktion, etablerad hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt, ålder, beräknad livslängd, samsjuklighet samt patientens motivation och kapacitet. Tidig och intensiv behandling är viktig.

Metformin Upptitreras till 1 g x 2 eller max tolererbara dos.

Om målvärde ej uppnåtts efter 3 månader i fulldos eller vid biverkan av metformin: Lägg till eller om kontraindikation och/eller biverkningar av metformin ersätt med ett eller flera av nedanstående alternativ.

SGLT2-hämmare

Ingen hypoglykemirisk.

Förstahandsval vid hjärt-kärlsjukdom,

hjärtsvikt och njursvikt med albuminuri.

Viktnedgång 2-3 kg. Sämre

blodsockersänkande effekt vid nedsatt

njurfunktion.

GLP1-analoger


Lämpligt vid hjärt-kärlsjukdom.

Kraftfull blodsockersänkande effekt.

Viktnedgång 2-6 kg.

Kan användas vid njursvikt.

DPP4-hämmare


Kardiovaskulärt säkert.

Lämpligt vid njursvikt och till sköra och äldre.

Måttlig blodsockersänkande

effekt.

Viktneutralt

Glitazoner


Olämpligt vid hjärtsvikt pga. vätskeretention.

Användbart vid njursvikt.

Insulinfrisättare

Hypoglykemirisk

Viktuppgång 2 kg.

Stor försiktighet till äldre.

Utvärdera och omvärdera var tredje månad. HbA1c-sänkning på 5 mmol/mol bör uppnås för att betrakta ett preparat som effektivt. Samtliga läkemedel kan kombineras förutom DPP4-hämmare och GLP1-analoger som verkar på samma system.

Insuman Basal (NPH-insulin)

Insulin lispro Sanofi (Direktverkande insulin till måltid)

Insulin bör användas vid symtomgivande hyperglykemi vid debut, annan akut sjukdom, högdos kortisonbehandling, terapisvikt på ovanstående preparat eller tecken på insulinbrist (viktnedgång och höga blodsocker) samt vid uttalad njursvikt

UKPDS

UKPDS tidig metformin342 överviktiga !!!

Metformin• Minskad CV risk (UKPDS 342 överviktiga 1998)• Ska alla ha det ?• Inga känningar• Viktneutralt• Gaser, lös avföring• Risk vid akut njursvikt – laktatacidos

• Metformin 2 g/dag = 0,86 kr




SGLT2-hämmare






njurfunktion.

GLP1-analoger






DPP4-hämmare





effekt.

Viktneutralt

Glitazoner




Insulinfrisättare

Hypoglykemirisk

Viktuppgång 2 kg.






Repaglinid - SU ?• Ökar insulinfrisättningen icke glukosberoende• Risk för hypoglykemier?• Viktuppgång. Ca 2 kg• Glimepiride och insulin är i praktiken ”placebo”

och referenssubstans (?) vid säkerhetsstudier.

Glimepiride 2 mg = 0,71 krGlimepiride 4 mg/dag = 1,22 krRepaglinide 6 mg/dag = 2,13 krRepaglinide 12 mg/dag = 4,26 kr

Viktuppgång av SU/insulinHbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder till en viktuppgång på 2 kg

SU eller repaglinide till Leif?




SGLT2-hämmare






njurfunktion.

GLP1-analoger






DPP4-hämmare





effekt.

Viktneutralt

Glitazoner




Insulinfrisättare

Hypoglykemirisk

Viktuppgång 2 kg.






GLP–1 och GIP (m fl ”inkretiner”)• ”Inkretiner” är kroppsegna hormon

(peptider)• Stimulerar insulinfrisättning vid matintag• Hämmar glukagonfrisättning• Viktregulation• Förlångsammar magsäckstömning• Påverkar CNS (mättnadskänsla)• Mycket kort halveringstid (1-2 min)• Bryts ner av enzymet DPP4

Syntetiska GLP1-analoger(Victoza, Ozempic, Trulicity)

• HbA1c 8-19 mmol/mol• Viktminskning 2-4 kg• Illamående• Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller

insulin• Inga känningar.

Inkretinbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179

HbA1c

Data are estimated mean values from randomization to month 48.CI: confidence interval; ETD: estimated treatment difference; HbA1c: glycated hemoglobin.

Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.

Liraglutide and Cardiovascular Outcomesin Type 2 DiabetesN Engl J Med 2016; 375:311-322

Inkretinbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179

Primary outcomeCV death, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke

The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatalmyocardial infarction, or non-fatal stroke. The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan–Meier method, and thehazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because lessthan 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio.

Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.

• BMI över 30• Etablerad CVD• Behov av kraftfull HbA1c-sänkning

LEADER (Victoza 1,8 mg)

SUSTAIN 6 (Ozempic 0,5-1,0 mg)

Rewind (Trulicity 1,5 mg)

• 5 år• 10 000 patienter• Endast 1/3 hjärt kärlsjuka

• Superiority for MACE• Publicerad 2019

SUSTAIN 7 (Ozempic vs Trulicity)

GLP-1-analog till Leif?Vilken?




SGLT2-hämmare






njurfunktion.

GLP1-analoger






DPP4-hämmare





effekt.

Viktneutralt

Glitazoner




Insulinfrisättare

Hypoglykemirisk

Viktuppgång 2 kg.






DPP4-hämmare(Januvia, Trajenta)• DPP4 är enzymet som bryter ned

GLP1 och GIP (m fl peptider)• HbA1c-sänkning ca 5-8 mmol/mol• Viktneutralt• Tabletter• Inga känningar• Ca 12,00 kr/dag

DPP-4-hämmare. Inga kardiovaskulär fördelar

• SAVOR (Onglyza). Ökad risk för hjärtsvikt• TECOS (Januvia vs placebo)• CARMELINA (Linaglipitin vs placebo)• CAROLINA (Trajenta vs SU)

DPP4-hämmare till Leif?




SGLT2-hämmare






njurfunktion.

GLP1-analoger






DPP4-hämmare





effekt.

Viktneutralt

Glitazoner




Insulinfrisättare

Hypoglykemirisk

Viktuppgång 2 kg.






SGLT2-hämmareForxiga, Jardiance• 70 g kolhydrat per dag• Viktnedgång 2-4 kg• HbA1c 7-12 mmol/mol• Viss diuretisk effekt• Svampinfektioner i underlivet• Urinvägsinfektioner• 14 - 16.- kr/dag (8.- kr?)• Ketoacidos?• Tåamputation?

Viktminskning av SGLT2HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder till en viktuppgång på 2 kg

2015

3-point MACE

80

Empagliflozin 10 mgHR 0.85

(95% CI 0.72, 1.01)p=0.0668


(95% CI 0.73, 1.02)p=0.0865

Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio

CV death

81


(95% CI 0.50, 0.85)p=0.0016


(95% CI 0.45, 0.77)p=0.0001

Cumulative incidence function. HR, hazard ratio

0,25 0,50 1,00 2,00

Patients with event/analysedEmpagliflozin Placebo HR 95% CI p-value

All-cause mortality 269/4687 194/2333 0.68 (0.57, 0.82) <0.0001

CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001

Non-CV death 97/4687 57/2333 0.84 (0.60, 1.16) 0.2852

All-cause mortality, CV death and non-CV death

Favours empagliflozin Favours placebo

AR: 3,6 %NNT: 33

Hospitalisation for heart failure

83


(95% CI 0.45, 0.86)p=0.0044


(95% CI 0.50, 0.93)p=0.0166

Cumulative incidence function. HR, hazard ratio

Composite of doubling of serum creatinine

initiation of renal replacement therapydeath due to renal disease

Kaplan-Meier estimates in patients treated with ≥1 dose of study drug. Hazard ratios are based on Cox regression analyses. Post-hoc analyses.

eGFR (CKD-EPI formula) over 192 weeks

Pre-specified mixed model repeated measures analysis in all patients treated with ≥1 dose of study drug(OC-AD).All participants in the study were able to reach the study visit at week 94; patient numbers declined thereafter based on study design. eGFR, estimated glomerular filtration rate; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.

66

68

70

72

74

76

78Ad

just

ed m

ean

(SE)

eG

FR (m

l/min

/1.7

3m2 )

Week

Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg

2323

23222322

2267

22642269

2205

22352216

2121

21622156

2064

21142111

1927

20122006

1981

20642067

1763

18391871

1479

15401563

1262

13141340

1123

11801207

977

10241063

731

785838

448

513524

120 4

2295

22902288

Empagliflozin 10 mgEmpagliflozin 25 mg

Placebo

28 52 94 10880 12266 136 150 164 178 192

7020 6996 6931 6864 6765 6696 6651 6068 5114 4443 3961 3488 2707 17037020

No. in follow-up for adverse/outcome events

No. analyzed

Total

DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA)


ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGA-SIDHUVUD/SIDFOT


CREDENCE (Invokana)

• Typ 2 (63 år)• e-GFR 30-90 ml/min• U-Alb/Krea > 30

• ENDPOINT:1. ESRD, Dubblering av S-Krea eller Renal död2. (Total mortalitet)

Diabetes typ 2 hjärta- kärl, hjärtsvikt och njursvikt?

www.vgregion.se/lakemedel/diabetes

• SGLT-2-hämmare förstahandsval är förstahandsval som tillägg till metformin vid etablerad hjärt kärlsjukdom, HF med EF < 40 samt vid nefropati med albuminuri.

• e-GFR < 30 ??? (60 enligt FASS)

•Vid kontraindikation eller biverkning av SGLT-2-hämmare kan man överväga liraglutid (Victoza) med måldos 1,8 mg (LEADER). I varje fall med BMI över 30

SGLT-2-hämmare till Leif?


0,00

500 000,00

1 000 000,00

1 500 000,00

2 000 000,00

2 500 000,00

2014 2015 2016 2017 2018 2019

Förskrivning av antidiabetika (urval) exkl. insulin och metformin i VGPV (DDD)

A10BB01 - glibenklamid

A10BB12 - glimepirid

A10BD07 - Janumet

A10BD20 - Synjardy

A10BG03 - pioglitazon

A10BH01 - Januvia

A10BH05 - trajenta

A10BJ02 - Victoza

A10BJ05 - Trulicity

A10BK01 - forxiga

A10BK02 - Invokana

A10BK03 - jardiance

A10BX02 - repaglinid

Victoza

Januvia

Jardiance

repaglinid

glimepirid

pioglitazon

Trajenta

glibenklamidJanumet

TrulicitySynjardy

Forxiga

Normoglykem Ketoacidosdubbelt så vanligt

1/2000-4000 pat/år

Studie Aktiv beh Kontroll

EMPA-Reg 0,1% (4) < 0,1% (1)

Canvas p=0,14 0,06% / år 0,03% / år

Declarep=0,02

0,3% 0,1%

Registerstudie 0,12% / år 0, 06% / år

SGLT2-hämmare


Fördelar Nackdelar/risker

Minskad mortalitet vid etablerad hjärt-kärlsjukdom (Jardiance)Minskad mortalitet vid EF < 45 (Forxiga)Minskad risk för inläggning på sjukhus för hjärtsvikt (alla)Troligtvis njurprotektivt (alla)

Sämre blodsockersänkande effekt vid låga HbA1c eller eGFR <60 mL/min

Risk för njursvikt vid dehydrering (???)

Effektiv blodsockersänkning vid höga HbA1c och eGFR >60 mL/min

Försiktighet till äldre >75 år pga. ökad risk för volymförlust, elektrolytrubbning

Går att kombinera med alla andra blodsockersänkande läkemedel (inklusive insulin)

Ökad risk för UVI och genitala svampinfektioner (samt Fourniers gangrän?)

Viktnedgång 2-4 kg Risk för normoglykemisk ketoacidos

Ingen risk för hypoglykemier Undvik till patienter med hög risk för gangrän pga. ökad risk för amputation

Försiktighet med SGLT-2

• Höga symtomgivande blodsocker (törst stora urinmängder) och viktnedgång.

• Sätt ut i samband med annan akut sjukdom




SGLT2-hämmare






njurfunktion.

GLP1-analoger






DPP4-hämmare





effekt.

Viktneutralt

Glitazoner




Insulinfrisättare

Hypoglykemirisk

Viktuppgång 2 kg.






Actos / AvandiaVad visste vi år 2000• Potent läkemedel mot central

insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettcellerna.

• Inga hållpunkter för cancer eller levernekros.

• Inga känningar.• Vätskeretention (hjärtsvikt)• Försiktighet ihop med insulin.• Positiva effekter på ”surrogatmarkörer”

Glitazonerna

Recordstudien 20095,5 år 4 400 pat

Avandia (rosiglitazon) mot Metformin och SU

• Ingen signifikant skillnad avseende mortalitet eller hjärtsjukdom.

PROactiv (3 år 5238 pat)• Actos (pioglitazon) mot Metformin, insulin och SU)• Ingen superiority för primär sammansatt endpoint (5 variabler) • 16% RR för cardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke !

Vad vet vi idag ?• Potent mot central insulinresistens

• 16 RR för mortalitet och hjärt-kärl-sjukdom?

• Ökad frakturrisk hos kvinnor?

• Viktuppgång 2kg

• Vätskeretention !

• Blåscancer (0.03% per år ingen risk?)

• Enligt TOSCA IT ingen ökad risk.

Indikationer Pioglitazone (Actos)• Inga känningar• Alternativ eller tillägg till metformin.• Kan användas vid njursvikt/terminal uremi• Vid stor insulinresistens - om ej

vätskeretention• Försiktighet vid hjärtsvikt och

maculaödem (diuretika)• 30 mg 1x1 = 3,90 kr/dag

Pioglitazone till Leif?




SGLT2-hämmare






njurfunktion.

GLP1-analoger






DPP4-hämmare





effekt.

Viktneutralt

Glitazoner




Insulinfrisättare

Hypoglykemirisk

Viktuppgång 2 kg.






Leif 54 år

C-peptid 1,1, TSH uaPromenader ibland på helgerna med hustrunFRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT

Kaffe juice 2 smörgåsar

Lagad matWichyvatten

Kaffebröd ibland

Lagad matLättöl

Macka

11 14 8-10 10 12 9 9

Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarnaVin eller öl på fredag och lördag.Inte godis men gillar chips och nötter (kan man äta mycket!)

Insulinregim ???

Insulinerna

1 E = 1 E

A. NPH till nattenPreparat Mål

(indivudellt)Dosändring

NPH 4-8 Etill natten

Fastevärde under 8 (5)

Öka 2-4 E var tredje dagTill mål är uppnått

• Mät blodsocker fastande på morgonen och öka dosen tills målvärde är uppnått.

• Vid nattliga känningar byt till Abasaglar eller Toujeo

Viktuppgång

Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje 10 mol/mol som HbA1c sänks !

Insulin till Leif?

Leif 54 år• Dosökat sitt nattinsulin till 24 E och vaknar nu med

värden under 6. • Inga känningar.• HbA1c 51 (P-Glukos snitt 8,3)• Har minskat ner till en smörgås på morgonen, lagt till

ett ägg och skippat juicen. Stiger nu inte efter frukost• Ökat 2 kg i vikt• Är vi nöjda ???• SU, Repaglinide, GLP1, DPP-4, Glitazon, SGLT-2?• Måltidsinsulin?• NPH på morgonen?• Abasaglar?

Basinsuliner (40E) 2019-09-25• Insuman Basal Solostar 6.50 kr• Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr• Insulatard Flexpen 6.90 kr

• Insuman Basal Clikstar 6.10 kr• Humulin NPH ampull 6.10 kr• Insulatard penfil 6.90 kr

• Abasaglar Kwikpen 12.10 kr• Lantus Solostar 14.50 kr• Toujeo 11.60 kr (+ ca10%)• Levemir Flexpen 14.50 kr (+ ca 40%)• Tresiba Flextouch 17.65 kr

Måltidsinsuliner (40E) 2019-09-25

• Apidra Solostar 8.45 kr• Humalog Kwikpen 8.45 kr• Humalog 200 Kwikpen 7.85 kr (min 20E/dag)

• Insulin Lispro 6,75kr• Novorapid Flexpen 8.80 kr• Fiasp Flextouch 8.45 kr

• Apidra ampull 7.52 kr• Humalog ampull 7.52 kr• Insulin Lispro 6.20 kr• Novorapid ampull 9.40 kr• Fiasp ampull 7.52 kr

Mixinsuliner (40E) 2019-09-25

• Humalog Mix 25 Kwikpen 9.40 kr• Humalog Mix 50 Kwikpen 9.85 kr• Novomix 30 Flexpen 9.40 kr

• Humalog Mix 25 ampull 8.40 kr• Humalog Mix 50 ampull 8.80 kr • Novomix 30 Penfill 9.40 kr

Budskap

• Om hjärt- kärlsjukdom, albuminuri eller hjärtsvikt = SGLT-2 (Jardiance eller Forxiga)

• Om högt HbA1c och kraftig övervikt = GLP-1RA? (Ozempic).

• Om högt HbA1c och ej viktproblem SU (Glimepiride, Repaglinide)

• I bakfickan om ej hjärtsvikt (Pioglitazone)• Om otillräckligt effekt eller katabol = Insulin• (Gamla sköra med terminal njursvikt = DPP4-hämmare)• Allt går att kombinera utom GLP-1 och DPP4-hämmare.

Documents

Individuellt omhändertagande typ 2 · 2020-04-13 · 2. Typ 2 (70-80%) Definition: Nedsatt känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduktion och/eller frisättning