Inducerad abort - SFOG · 2018-03-01 · Nr 60 Prolaps (ARG för Urogynekologi och Vaginal Kirurgi 2008) ... (ARG för Hemostasrubbningar 2012) Nr 69 Sexuell och reproduktiv hälsa

ARBETS- OCH REFERENSGRUPP FÖR

FAMILJEPLANERING

Rapport nr 782018

Nr 43 Infektioner hos gravida kvinnor (ARG för Gynekologiska Infektioner 2000)

Nr 44 Vulvacancer (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 2000)

Nr 45 Gynekologisk Endoskopi - Del 2 (ARG för Gynekologisk endoskopi 2001)

Nr 46 Anal inkontinens hos kvinnor. Utredningoch behandling (ARG för Urogynekologi och Vaginal Kirurgi i samarbete med Svensk Förening förKolorektal Kirurgi 2001)

Nr 47 Intrauterin fosterdöd (ARG för Perinatologi 2002)

Nr 48* Vulvasjukdomar (ARG för Vulva 2003)

Nr 49* Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi (ARG för Hemostasrubbningar 2004)

Nr 50 Metodbok för evidensbaserad obstetrikoch gynekologi (ARG för Evidensbaserad Medicin 2004)

Nr 51 Förlossningsrädsla (ARG för Psykosocial Obstetrik ochGynekologi samt Sexologi, Perinatologi samtMÖL-gruppen 2004)

Nr 52 Perinatalt omhändertagande vid extremunderburenhet (ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 2004)

Nr 53 Bröstet(ARG för Bröstet 2005)

Nr 54 Inducerad abort(FARG för Familjeplanering 2006)

Nr 55 Obstetriskt ultraljud(ARG för Ultraljudsdiagnostik 2007)

Nr 56 Endometrios(ARG för Endometrios 2008)

Nr 57 Asfyxi och neonatal HLR(ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 2008)

Nr 58 Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS)(ARG för Endokrinologi 2008)

Nr 59 Mödrahälsovård, Sexuell ochReproduktiv Hälsa(Intressegruppen för Mödrahälsovård inomSFOG och Samordningsbarnmorskornainom SBFi samarbete med MödraBarnhälso-vårdspsykologernas Förening 2008)

Nr 60 Prolaps(ARG för Urogynekologi och VaginalKirurgi 2008)

Nr 61 Hysterektomi vid icke-maligna tillstånd(Svensk förening för Obstetrik ochGynekologi 2009)

Nr 62 Barnafödande och psykisk sjukdom(ARG för Psykosocial Obstetrik ochGynekologi samt Sexologi 2009)

Nr 63 Cervixcancerprevention(ARG för Cervixcancerprevention 2010)

Nr 64 Ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 2010)

Nr 65 Kejsarsnitt(ARG för Perinatologi 2010)

Nr 66 Hysteroskopi(ARG för Minimalinvasiv Gynekologi 2010)

Nr 67 Hormonbehandling i klimakteriet(ARG för Endokrinologi 2010)

Nr 68 Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi(ARG för Hemostasrubbningar 2012)

Nr 69 Sexuell och reproduktiv hälsa hos ungdomar(ARG för Tonårsgynekologi 2013)

Nr 70 Asfyxi och neonatal HLR(ARG för Perinatalmedicin 2013)

Nr 71 Vulvovaginala sjukdomar(ARG för Vulvasjukdomar 2013)

Nr 72 Preeklampsi(ARG för Perinatologi 2014)


Nr 74 Graviditetsimmunisering(ARG för Perinatologi 2015)


Nr 76 Mödrahälsovård, Sexuell ochReproduktiv Hälsa(Intressegruppen för Mödrahälsovård inomSFOG och Samordningsbarnmorskornainom SBFi samarbete med MödraBarnhälsovårdspsykologernasFörening 2008)

Nr 77 Förlossningsrädsla (ARG för Psykosocial Obstetrik ochGynekologi 2017)

Nr 78 Inducerad abort(ARG för Familjeplanering 2018)


Svensk förening för Obstetrik & GynekologiArbets- & Referensgrupper (ARG) rapportserie

Fortsättning från föregående sida.

*Upplagan utgången

Publikationerna kan beställas via hemsidan:www.sfog.se/start/arg-rapporter

SFOG-kansliet, Drottninggatan 55, 2 tr, 111 21 Stockholm

Inducerad abort

ARG 78 OMSLAG 56-09-13 04.26 Sidan 1


FAMILJEPLANERING

Rapport nr 782018








































*Upplagan utgången



Inducerad abort

ARG 78 OMSLAG 56-09-13 04.26 Sidan 1

Nr 1* Perinatologi. Problem vid underburenhet: IRDS prenatal risk-bedömning, profylax och behandling(ARG för Perinatologi 1980)

Nr 2* Sexuell olust hos kvinnan(ARG för Psykosocial Obstetrik/ Gynekologioch Sexologi 1982)

Nr 3* Klimakteriet och dess behandling(ARG för Perimenopausala problem 1982)

Nr 4* Utredning av ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1983)

Nr 5* LGTI Lower Genital Tract Infections(ARG för Gynekologiska Infektioner 1983)

Nr 6* Förebyggande GynekologiskHälsokontroll(ARG för Gynekologisk Hälsovård 1983)

Nr 7* Behandling av Cervixcancer stadium IB och IIA(ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1984)

Nr 8* Urininkontinens hos kvinnan(ARG för Urogynekologi 1985)

Nr 9* Kejsarsnitt (ARG för Perinatologi 1985)

Nr 10* Prematur vattenavgång(ARG för Perinatologi 1986)

Nr 11* Genitala Chlamydia-infektioner (ARG för Gynekologiska Infektioner, Familje-planering & Ungdomsgynekologi 1986)

Nr 12* Behandling av ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1986)

Nr 13* Infektioner i kvinnans nedre genitalvägar(ARG för Obstetriska och GynekologiskaInfektioner 1987)

Nr 14* Ultraljudsmanual i Obstetrik ochGynekologi(ARG för Ultraljudsdiagnostik 1988)

Nr 15* Manliga orsaker till ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1988)

Nr 16* Ovarialcancer(ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1988)

Nr 17 Prolaps(ARG för Urogynekologi 1989)

Nr 18* Barriärmetoder som skydd mot STD ochoönskad graviditet(ARG för Tonårsgynekologi, Familjeplanering,Gynekologisk Hälsokontroll, Obstetriska &Gynekologiska Infektioner samt PsykosocialObstetrik, Gynekologi & Sexologi 1989)

Nr 19* Infektioner under graviditet(ARG för Obstetriska & GynekologiskaInfektioner 1990)

Nr 20* Tonårsgynekologi(ARG för Tonårsgynekologi 1991)

Nr 21* Hälsoövervakning vid normal graviditet(ARG för Mödrahälsovård 1991)

Nr 22* Gynekologisk ultraljudsdiagnostik (ARG för Ultraljudsdiagnostik 1992)

Nr 23* Kroniska smärttillstånd inom gynekologin (ARG för Psykosocial Obstetrik & Gynekologisamt Sexologi 1992)

Nr 24* Utredning och behandling av ofrivillig barnlöshet (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1993)

Nr 25* Klimakteriet och dess behandling (ARG för Klimakteriella Problem 1993)

Nr 26* Cancer corporis uteri. Diagnostik ochbehandling (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1994)

Nr 27* Abort i Sverige (ARG ad hoc för Abortvård 1994)

Nr 28 Sexuella övergrepp mot barn och ungdomar (ARG för Psykosocial Obstetrik & Gynekologisamt Sexologi 1994)

Nr 29* Komplikationer vid Obstetrisk ochGynekologisk kirurgi (ARG för Urogynekologi och Vaginal kirurgi1995)

Nr 30* Genitala infektioner hos kvinnan (ARG för Obstetriska och GynekologiskaInfektioner 1996)

Nr 31* Assisterad befruktning och preimplantatorisk diagnostik i Sverige (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1996)

Nr 32* Gynekologisk endoskopi, del 1 (ARG för Gynekologisk Endoskopi 1996)

Nr 33* Sexologi ur gynekologisk synvinkel (ARG för Psykosocial Obstetrik, Gynekologi& Sexologi 1996)

Nr 34* Att förebygga cervixcancer (ARG för Förebyggande GynekologiskHälsokontroll 1997)

Nr 35* Neonatal asfyxi (ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 1997)

Nr 36* Obstetriskt ultraljud (ARG för Ultraljudsdiagnostik 1997)

Nr 37* Ofrivillig barnlöshet (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1998)

Nr 38* Substitutionsbehandling i klimakteriet - aktuella synpunkter (ARG för Klimakteriella Problem 1998)

Nr 39* Kvinnlig urininkontinens. Utredning ochbehandling (ARG för Urogynekologi och vaginal kirurgi1998)

Nr 40* Ungdomsgynekologi (ARG för Tonårsgynekologi 1999)

Nr 41* Cancer, Graviditet och Fertilitet (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1999)

Nr 42 Gynekologisk Ultraljudsdiagnostik (ARG för Ultraljudsdiagnostik 2000)


Följande publikationer i serien har utgivits:

*Upplagan utgången Fortsättning på nästa sida.

ARG 78 OMSLAG 56-09-13 04.26 Sidan 2

1

Redaktionsgrupp:Ann LalosLena MarionsJan BrynhildsenKristina Gemzell DanielssonHelena Kopp KallnerInga-Maj AnderssonLouise Thunell

Författare:Marc Bygdeman Professor emeritus, Karolinska InstitutetKristina Gemzell Danielsson Professor, överläkare obstetrik och gynekologi, Karolinska UniversitetssjukhusetLena Marions Docent, överläkare obstetrik och gynekologi, SödersjukhusetAnnette Aronsson Med dr, överläkare obstetrik och gynekologi, Karolinska UniversitetssjukhusetIngrid Sääv Med dr, överläkare obstetrik och gynekologi, Norrtälje SjukhusJan Brynhildsen Professor, överläkare obstetrik och gynekologi, Linköpings UniversitetssjukhusAnn Lalos Professor, kurator, Umeå UniversitetssjukhusAnneli Kero Med dr, kurator, Umeå UniversitetssjukhusLouise Thunell Med dr, överläkare obstetrik och gynekologi, Centralsjukhuset KristianstadHelena Kopp Kallner Docent, överläkare obstetrik och gynekologi, Danderyds SjukhusInga-Maj Andersson Med dr, barnmorska, vid tidpunkten för författandet anställd på Södersjukhuset.

Nu anställd på Socialstyrelsen

Redaktör: ARGUS Ove Axelsson, Uppsala universitet, UppsalaLayout: Moniqa FrisellTryck: Elanders AB

© Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi

Arbets- och Referensgruppen för Familjeplanering

Nr 782018

Inducerad abort

ARG-rapport 78 56-09-13 04.15 Sidan 1


3

Innehåll

Jävsdeklarationer ..............................................................................................4

1. Historisk översikt .........................................................................................5

2. Lagstiftning inducerad abort i Sverige ..........................................................9

3. Rådgivning inför abort...............................................................................13

4. Preventivmedel efter abort..........................................................................17

5. Kirurgisk abort...........................................................................................21

6. Medicinsk abort .........................................................................................29

7. Smärta och smärtbehandling vid medicinsk abort ......................................37

8. Behandling av inkomplett eller utebliven abort ..........................................41

9. Kvinnors och mäns upplevelser av abort.....................................................44

10. Upplevelser och behov hos personal i abortvård........................................47

11. Abort i ett globalt perspektiv ....................................................................50


4

Marc Bygdeman Arbete i Socialstyrelsens rättsliga råd

Lena Marions Arbete i Socialstyrelsens rättsliga råd

Louise Thunell Eget bolag GynoCor AB. Arbete i Medical Advisory Board ochexpertgruppsmöten MSD, arvoderade föreläsningar för GedeonRichter, MSD. Medförfattare Prevguiden Bayer.

Helena Kopp Kallner Eget bolag KallMetAB. Inom ramen för detta företag pågåendeeller avslutade uppdrag som sakkunnig, ledamot i Medical AdvisoryBoard samt arvoderade föreläsningar och/eller framtagande avmaterial för Bayer, MSD, Actavis, Natural Cycles, Allergan, Teva,Gedeon Richter, Exeltis, Ellen AB och Internetmedicin. Kliniskprövare i studier sponsrade av Bayer, Myovant, Mithra, SunPharma,MSD. Icke arvoderade framträdanden för TV4.

Jan Brynhildsen Kursledare för kurs i antikonception MSD, föreläsningar spons-rade av Bayer. Tidigare medlem i MSD Medical Advisory Board.

Ingrid Sääv Arvoderade föreläsningar för Bayer.

Kristina Gemzell Danielsson Eget bolag PreventiAB. Inom ramen för detta företag pågåendeeller avslutade uppdrag som sakkunnig, ledamot i Medical AdvisoryBoard samt arvoderade föreläsningar och/eller framtagande avmaterial för Bayer, MSD, WEBMD, Actavis, Natural Cycles,Allergan, Teva, Gedeon Richter, Exelgyn, Exeltis, Ferring ochInternetmedicin. Klinisk prövare i studier sponsrade av Bayer,Myovant, Mithra, SunPharma, MSD, Exeltis, Population Council,Concept Foundation.

Anneli Kero Inga jäv

Ann Lalos Inga jäv

Inga-Maj Andersson Anställd av Socialstyrelsen från ht 2017.

Annette Aronsson Inga jäv

JävsdeklarationerFullständiga jävsdeklarationer kan fås från SFOGs kansli.


InledningI Sverige har vi sedan århundranden haft lagarsom bestraffar abort. Fram till 1864 utdöm-des dödsstraff för barnamord eller fosterför-drivning. Under början av 1900-talet ändra-des kvinnans situation. Allt fler började arbe-ta och hade försörjningsansvar. Kampen förkvinnans rättigheter växte och samma år somkvinnan fick rösträtt 1921 mildrades straffetför fosterfördrivning till mellan sex månadersoch två års fängelse.

1938-års abortlagI början av 1930-talet genomfördes mer än 20 000 illegala aborter per år och ca 75 ungakvinnor dog varje år i sviterna till illegal abort.Ca 200 aborter utfördes legalt i de fall det fannsen allvarlig risk för kvinnans liv och hälsa.Dessa förhållanden ansågs oacceptabla ochman tillsatte en utredning 1934 med uppdragatt ge förslag om lagstiftning om avbrytandeav havandeskap (1) vilket resulterade i 1938års abortlag.

I 1938 års abortlag var abort fortfarandekriminell men från denna huvudprincip gjor-des vissa undantag. Lagen tillät abort på tre indikationer: medicinsk, humanitär ocheugenisk indikation.• Medicinsk indikation. När på grund av

sjukdom, kroppsfel eller svaghet hos kvin-nan, barnets tillkomst skulle medföra all-varlig fara för kvinnans liv och hälsa.

• Humanitär indikation. Att kvinnan hadehävdats blivit gravid genom våldtäkt eller tillföljd av andra brottsliga gärningar till exem-pel incest eller om kvinnan var under 15 år.

• Eugenisk indikation. När det fanns skäl attanta att barnet skulle komma att födas medarvsanlag som skulle kunna leda till sinnes-sjukdom, sinnesslöhet, svårartad sjukdomeller svårt lyte av annat slag. Vid abort påeugenisk indikation skulle kvinnan ocksåacceptera att bli steriliserad.

För den medicinska indikationen fannsingen övre tidsgräns men för de övriga vardenna 20 veckor. Om synnerliga skäl före-låg kunde dock dåvarande Medicinstyrelsenmedge att ingreppet fick ske intill utgång-en av 24:e graviditetsveckan.

Senare infördes ytterligare två indikatio-ner för legal abort.

• Social-medicinsk indikation (1946). Dennastadgade att abort kunde utföras när detmed hänsyn till kvinnans levnadsförhållan-de och omständigheter i övrigt kunde antasatt hennes kroppsliga eller själsliga kraftskulle allvarligt nedsättas genom barnets till-komst eller vården av barnet.

• Fosterskadeindikationen (1963). Dennainnebar att när det väntade barnet på grundav skada under fosterstadiet kom att lida avsvårartad sjukdom eller lyte kunde abortbeviljas.

Tillämpning av 1938 års abortlag Kvinnan kunde få abort antingen via ansökantill Medicinalstyrelsens socialpsykiatriskanämnd vilket var det vanligaste alternativeteller genom ett s.k. tvåläkarintyg. Om indika-tionen för abort var eugenisk eller fosterskadaprövades den alltid av Medicinalstyrelsen.Detsamma gällde också om kvinnan på grund

5

1. Historisk översikt Marc Bygdeman


av rubbad själsverksamhet saknade förmågaatt samtycka till åtgärden. Vid tvåläkarintygbedömde två läkare, var av den ena var densom utförde ingreppet, att förutsättning förabort förelåg.

Att få tillstånd till abort var inte lätt.Tillstånd från Medicinalstyrelsen krävde enomfattande och tidskrävande utredning sominnebar kontakt med och utlåtande av kura-tor, psykiater och gynekolog. Eftersom kvin-nan sökte senare än idag (i medeltal i 10:e veck-an) kom 90 procent av aborterna att utföras iandra trimestern (i medeltal i 16:e veckan).Gynekologernas delaktighet var inte sällanbegränsad till rent medicinska aspekter (sta-tus och eventuella kontraindikationer). Mångagynekologer ansåg också att de inte var bund-na av Medicinalstyrelsens beslut vilket kundeinnebära att kvinnan inte fick sin beviljadeabort utförd. I Stockholm var abortutredning-en centraliserad till Mentalvårdsbyrån. Ävenom utredningarna utfördes professionellt tordenamnet ändå ha inneburit en negativ karakte-ristik över de kvinnor som sökte abort.

I Medicinalstyrelsens socialpsykiatriskanämnd satt en läkare som ordförande, före-dragande var chefen för Medicinalstyrelsensbyrå för social och rättspsykiatri. Övriga med-lemmar var en lekmannarepresentant ochVetenskapliga rådet för arvsbiologi och arvs-hygien vilket ger en bild av hur man såg påabortverksamheten.

1938 års abortlag fick inte den verkan somman tänkt sig (2). Tillämpningen präglades avojämlikhet och godtycke. Skillnader förelågsåväl i tolkningen av abortindikationerna somnär det gällde villigheten att utfärda tvåläkar-intyg. Handläggningen från ansökan till beslutvar lång, i medeltal 25 dagar. Fortsatt gjordesett högt antal illegala aborter, cirka 15.000under 40- och 50-talet och 1965 fortfarandeupp till 6.000. Under 40- och 50-talet var mor-taliteten hög med cirka ett dödsfall per 1000abortingrepp.

Tillkomsten av 1975 års abortlagUnder början av 1960-talet började synen påkvinnans rätt till abort att förändras. Då kräv-de Folkpartiets ungdomsförbund en ändradabortlag. ”Vi anser att kvinnan måste fåbestämma över sig egen kropp. Därför krävervi rätt till fri abort”. Hösten 1964 hölls en konferens i Stockholm om Sex och samliv därdet framkom att kvinnor reste till Polen ochkunde få abort t.o.m. vecka 12. Eftersom abortutan tillstånd var förbjudet inledde Riks-åklagaren i februari 1965 en förundersökningdå han ansåg att de kvinnor som fått abort iPolen gjort sig skyldiga till straffbart beteen-de. Åtalet fullföljdes inte då Regeringen beslu-tade om åtalseftergift och tillsatte 1965 årsabortkommitté. Den förändrade synen påkvinnans rätt till abort illustreras också av antalet legala aborter. 1960 gjordes 2 792,1965 6 209, 1970 16 100, och 1975 32 526legala aborter trots att abortlagen inte hadeförändrats. Detta kunde ske genom att två-läkarintyg kom att användas i allt högre grad.

1965 års abortkommittés förslag ”Rättentill abort” kom 1971 (2). Man föreslog attabort inte skulle vara straffbart, kvinnan skul-le tillförsäkras rätt till abort men lokala nämn-der skulle besluta efter prövning av skälen tillabort. Många instanser t.ex. Socialstyrelsenoch Läkarsällskapet ansåg att nämnder varonödiga och så blev också fallet 1975 års abort-lag.

I Propositionen till 1975 års abortlag (3)anges flera ställningstaganden av betydelse förabortvårdens organisation. Man förutsätter attden landstingskommunala sjukvården kom-mer att ansvara för att tillräckliga resurser finnsför att den abortsökande kvinnan utan dröjs-mål får sin abort utförd och att kvinnan harrätt att endast möta personal som har en posi-tiv inställning till abort och kan möta kvinnanmed förståelse och empati. Man diskuterarbehovet av en lagstadgad rätt att inte deltaga iabortverksamheten men konstaterar att dettainte är aktuellt eftersom personal som är nega-tiva till abort inte skall arbeta inom den abort-relaterade vården.

6

HISTORISK ÖVERSIKT


Ändringar av 1975 års abortlagAbortlagen har under 1980-talet blivit före-mål för två utredningar. I ”Familjeplaneringoch abort” (4) gjordes en omfattande gransk-ning av utfallet av 1975 års abortlag. Slutsatsenvar att abortlagen i stort fungerat som avsettoch några ändringsförslag blev inte aktuella.Utredningen ”Den gravida kvinnan och fos-tret. Om fosterdiagnostik och sena aborter”(5) föreslog två förändringar av abortlagen somockså infördes i abortlagen 1995. Kravet påkuratorskontakt efter vecka 12 togs bort.Istället fick alla kvinnor rätt till kuratorskon-takt oberoende av graviditetstid. Fram till 1995kunde man ge tillstånd till abort även om fos-tret var livsdugligt om kvinnans liv och hälsavar i fara. Nu kan så inte ske genom att i para-graf 6 termen ”abort” ändrades till ”avbrytan-de av graviditet”. Avsikten är att det aldrig skallvara tillåtet att ge tillstånd till abort om fos-tret kan antas vara livsdugligt. Vid fara förkvinnans liv och hälsa med en graviditet därfostret kan anses vara livsdugligt kan bara till-stånd till avbrytande av graviditet ges. Då ärmålsättningen att både mor och barn ska över-leva om möjligt. Den kliniska handläggning-en blir motsvarande den vid igångsättning aven mycket förtidig förlossning.

Enligt 1975 års abortlag stadgades att barasvenska medborgare eller kvinnor stadigvaran-de bosatta i Sverige omfattades av abortlagen.Efter utredningen ”Abort i Sverige” (6) ändra-des abortlagen så att sedan 2008 omfattas allakvinnor, svenska som utländska, av den sven-ska abortlagen.

AbortmetoderInte bara abortlagen utan även de metoder vianvänder vid abortingrepp har genomgått endramatisk förändring under åren. Primär exe-res och abdominal eller vaginal hysterotomi(sectio parva) var de metoder som främstanvändes under första hälften av 1900-talet.

Vacuumaspiration kom till Sverige frånKina via Östeuropa i mitten av 1960-talet ochkom att ersätta primär exeres vid abort underförsta trimestern.

Under 1960-talet kommer extra- ellerintraamnial koksaltinstillation att bli ett alter-nativ till sectio parva. Under 1970- och 1980-talet ersattes koksalt av prostaglandiner, prosta-glandinanaloger och i någon mån av rivanol.Medicinska aborter med en kombination avett antiprogesteron, mifepriston, och en pro-staglandinanalog, som är en svensk innovationinfördes 1992. Nu används denna behandlingi över 90 procent av alla aborter före utgång-en av nionde graviditetsveckan och är ocksåden rekommenderade metoden för abort iandra trimestern.

1975 när alla abortingrepp var invasiva vardet naturligt att det stadgades att läkaren skul-le utföra aborten. När vi nu i stor utsträckningtillämpar medicinska metoder gäller intesamma förutsättningar. Av Socialstyrelsensutredning 2008 om ”Medicinska aborter, för-delning av arbetsuppgifter – praxis och regel-verk” framgår att läkarens rätt att utföra abor-ter inte kan delegeras men att den ansvarigeläkaren kan fördela olika arbetsuppgifter inomabortverksamheten till andra befattningshava-re under förutsättning att dessa har den kom-petens och erfarenhet för att utföra dessa utanatt det påverkar utfallet av verksamheten. Detinnebär att idag t.ex. en barnmorska med adek-vat utbildning kan ta över stora delar av abort-verksamheten.

7

HISTORISK ÖVERSIKT

FAKTARUTA

Rätten till abort har avgörande betydel-se för kvinnans liv och hälsa


Referenslista1. Yttrande över preliminärt förslag till lagstiftning om

avbrytande av graviditet. Statens offentliga utred-ningar. 1935:13.

2. Rätten till abort. Statens offentliga utredningar1971:58.

3. Kungl. Maj:ts proposition med förslag till abortlag .Nr 70, 1974.

4. Familjeplanering och abort. Erfarenheter av ny lag-stiftning. Statens offentliga utredningar 1983:31.

5. Den gravida kvinnan och fostret—två individer. Omfosterdiagnostik. Om aborter. Statens offentligautredningar.1989:51.

6. Abort i Sverige. Betänkande av utredningen omutländska aborter. Statens offentliga utredningar2005:90.

8

HISTORISK ÖVERSIKT


InledningDen svenska abortlagen som infördes 1975 (1)innebär att en kvinna som uppehåller sig iSverige har själv rätt att bestämma om hon villavbryta sin graviditet eller inte, under förut-sättning att graviditetslängden inte överstiger18 fullgångna veckor (18+0). Abort är vårdsom inte kan anstå. Om graviditetslängden ärlängre krävs tillstånd från SocialstyrelsensRättsliga Råd. Detta beviljas endast under för-utsättning att synnerliga skäl föreligger. Denövre gränsen för beviljande av abort är inteuttalad i lagen utan baseras på antagande omfostrets livsduglighet, viabilitet. De flesta abor-ter i Sverige utförs i tidig graviditet, under2014 genomfördes 50 procent av alla aborterföre v 7, 82 procent före v 9 och 93 procentföre graviditetsvecka 12. (2). De aborter somutförs efter 18 graviditetsveckor utgör endast1-2 procent och drygt hälften av dessa är avbry-tande på grund av fosterskada eller kromos-omavvikelse hos fostret.

En kvinna kan i Sverige inte nekas att få enabort utförd före utgången av 18:e graviditets-veckan såvida inte själva aborten kan antasmedföra en allvarlig risk för hennes liv ellerhälsa. Det innebär att sjukvårdens huvudmanalltid har ansvar för att det finns resurser för detta. Om en kvinna nekas abort ska detta enligt Abortlagen § 4 anmälas till Social-styrelsen.

Gränsen för viabilitetMed livsduglighet menas när det kan finnasmöjlighet för ett foster att överleva utanför liv-modern. Genom stora framsteg inom den neo-natologiska verksamheten har omhänderta-gandet av för tidigt födda barn förbättrats avse-värt. Enligt folkbokföringslagen registrerasidag alla, inklusive dödfödda, barn från graviditetsvecka 22+0. Det innebär att tillståndinte ges när denna gestationsålder uppnåtts.Genom att lagen inte formulerar en exakt övregräns utan baseras på bedömningen av livs-duglighet innebär det att övre gränsen kananpassas efter medicinska framsteg utan attlagen behöver skrivas om. Det innebär ocksåatt tillstånd för abort även kan ges efter 22 gra-viditetsveckor om fostret inte kan anses varalivsdugligt till följd av svåra skador. Ett exem-pel på detta är konstaterad akrani.

När Rättsliga Rådet har lämnat tillstånd till abort ska aborten påbörjas så snart sommöjligt. Ett avslag på en ansökan kan inte överklagas däremot kan en förnyad ansökanlämnas om ytterligare skäl framkommit.

Avbrytande av havandeskapOm en kvinnas liv eller hälsa allvarligt hotastill följd av graviditeten kan tillstånd lämnasför avbrytande av havandeskapet efter gravi-ditetsvecka 18+0 enligt Abortlagens § 6 (1).Här finns ingen övre gräns då kvinnans liv ärdet primära. Det är alltså inte samma sak somabort utan en medicinsk åtgärd i syfte att rädda

9

2. Lagstiftning inducerad abort i Sverige

Lena Marions


kvinnans liv. Om möjligt försöker man ocksårädda barnets. Det är inte nödvändigt attinvänta tillstånd från Socialstyrelsen om detinnebär fara för kvinnans liv. Detta gäller i deflesta fall inte psykisk sjukdom som oftast kanhanteras i den psykiatriska vården utan atthavandeskapet avbryts.

FosterreduktionVid flerfostrig graviditet kan fosterreduktioneller selektiv abort utföras. Abortlagen regle-rar inte fosterreduktion eller selektiv abort utande regleras i Hälso- och sjukvårdslagen. Dettainnebär att åtgärden enbart bestäms av medi-cinska skäl.

StödsamtalI såväl abortlagen som i Socialstyrelsens före-skrifter om abort (3) understryks att alla abort-sökande ska erbjudas stödsamtal före och efterabort och även efter avbrytande av havande-skap. Den som har stödsamtalet bör ha kom-petens för detta, gärna beteendevetenskapligsådan vilket i de flesta fall innebär en kurator.

Abortsökande under 18 årAbortlagen gäller alla kvinnor i Sverige oav-sett ålder eller nationalitet. För kvinnor under18 år behöver man dock ta hänsyn också tillsocialtjänstlagen (4), föräldrabalken (5) ochom den unga kvinnan är under 15 år ävenbrottsbalken (6).

Vårdnadshavares skyldigheter och rättigheterVårdnadshavare har ansvar för den underåri-ga samt rätt till information om vård ochbehandling enligt föräldrabalken. Men dess-utom står det i hälso- och sjukvårdslagen attindividens självbestämmande och integritetskall respekteras och att hänsyn ska tas till bar-nets synpunkter och önskemål i takt med sti-gande ålder. Ingen kan vare sig tvingas till aborteller att fullfölja en graviditet. En individuellbedömning av den unga kvinnans mognad ska

alltid göras och dokumenteras i journalen. Detär alltid önskvärt att vårdnadshavare informe-ras vid planerade åtgärder inom sjukvårdenmen den individuella bedömningen får ge väg-ledning om vilka konsekvenser detta kan tän-kas medföra. Den individuella bedömningenkan med fördel göras av personer med olikakompetenser som läkare, barnmorska och/ellerkurator. Tillsammans kan man då få en upp-fattning om den ungas mognad och socialasituation. Fungerar vardagen med familj ochskola? Har hon en partner och hur gammal ärhan? Har hon haft sex frivilligt? Syftet är atthitta de unga kvinnor som kanske befinner sigi en riskfylld social situation för att kunna gestöd. De flesta minderåriga har inga problemmed att informera och involvera vårdnads-havare men i vissa fall kan kontakt med vård-nadshavare få uttalade negativa konsekvenserför den unga kvinnan. Då gäller att iställetundersöka vilka konsekvenser det skulle med-föra att avstå från att informera vårdnads-havare.

Enligt Offentlighets- och sekretesslagen (7)12 kapitel 3 § beskrivs att ”sekretess till skyddför en enskild gäller om den enskilda är under-årig även i förhållande till vårdnadshavare.Sekretessen gäller dock inte i förhållande tillvårdnadshavare i den utsträckning denneenligt föräldrabalken har rätt och skyldighetatt bestämma i frågor som rör den underåri-gas personliga angelägenheter såvida inte kanantas att den underårige lider betydande menom uppgiften röjs för vårdnadshavaren”. Detinnebär att det ska finnas risk för att den ungautsätts för allvarlig fysisk eller psykisk skadaom vårdnadshavare informeras.

Uppkommer någon misstanke om att denunga kvinnan far illa ska en anmälan till socialnämnden göras i enlighet med social-tjänstlagens 14 kap 1§ (8). I Socialstyrelsensföreskrifter (3) poängteras att vårdgivaren skaansvara för att det finns rutiner för omhänder-tagande av abortsökande under 18 år.Rutinerna ska omfatta hur en bedömningutförs för att avgöra dels om information skalämnas till vårdnadshavare, dels om en anmä-lan ska göras till socialnämnden. Kvinnan som

10

LAGSTIFTNING INDUCERAD ABORT I SVERIGE


söker abort ska naturligtvis bemötas medrespekt och hennes sociala situation kankomma att påverka omhändertagandet. Detär lämpligt att kvinnan erbjuds ett tvärprofes-sionellt omhändertagande som t.ex barnmor-ska, läkare och/eller kurator alternativt annanperson med beteendevetenskaplig kompetens.Kanske någon annan vuxen kan vara ställfö-reträdande? Kan skolan, ungdomsmottagning-en eller sjukvården erbjuda stöd?

Att kräva tillstånd från vårdnadshavare förabortsökande kvinnor under 18 år eller regel-mässigt anmäla till socialtjänsten för abortsö-kande under 15 år kan medföra att de ungaavstår från att söka abortmottagningen i tid.Det är därför angeläget att individanpassaomhändertagandet av minderåriga. Den somansvarar för vården är också ansvarig förbedömningen av den underårigas mognads-grad och beslutskompetens.

SexualbrottslagenEnligt brottsbalken kapitel 6 4§ klassas allasexuella handlingar med barn under 15 år somvåldtäkt (6). Lagen är till för att skydda ungamen kan ibland orsaka oro när unga personerär sexuellt aktiva frivilligt. Lagen innebär inteatt vi är skyldiga att anmäla till sociala myn-digheter men vår uppgift är att ta reda på omdet finns misstanke om att den unga personenbefinner sig i en riskfylld tillvaro.

Organisation av abortverksamhetI abortlagen framgår tydligt att det endast ärlegitimerade läkare som har rätt att utföra abortoch att aborten ska ske på allmänt sjukhus ellerannan sjukvårdsinrättning som socialstyrelsengodkänner. Omhändertagandet av kvinnorsom söker och genomgår abort kan dock tillstora delar fördelas till barnmorskor med spe-cialkunskaper inom området. Det är dock fort-farande en läkare som har det medicinskaansvaret och abortverksamheten bedrivs där-för oftast tvärprofessionellt.

Idag är det vanligt med medicinsk abort ochi de senaste förskrifterna framgår att mifepris-

ton skall ges på godkänd sjukvårdsinrättningmen att den avslutande behandlingen av medi-cinsk abort inte behöver ske där. Detta möj-liggör medicinsk abort i hemmet.

Omhändertagande av graviditetsvävnad efter abortDen tidigare föreskriften om särskilt omhän-dertagande finns inte kvar längre utan varjeklinik måste tillse att rutiner för omhänder-tagande finns inklusive om, när och hur kvin-nan/paret ska informeras om tillvägagångs-sättet. Vävnad efter abort ska hanteras somannat biologiskt material, det vill säga somriskavfall. Om kvinna själv önskar ett särskiltomhändertagande som exempelvis kremeringoch spridning av aska alternativt begravningska detta respekteras.

11


FAKTARUTA 1

Abortlagen gäller alla kvinnor som vis-tas i Sverige

Kvinnans egna val gäller till och med graviditetsvecka 18 (18+0). Därefterkrävs synnerliga skäl och tillstånd frånSocialstyrelsen.

Övre gräns för abort definieras som för-väntad möjlig livsduglighet utanför liv-modern.

Graviditeten kan oavsett graviditetslängdavbrytas om kvinnans liv och hälsa all-varligt riskeras.

FAKTARUTA 2

Verksamhetsansvarig är skyldig att tillseatt en abortsökande kvinna får en abortgenomförd.

Enskild vårdpersonal vid kvinnokliniksom utför aborter kan inte vägra attgenomföra behandlingen.


Referenser1. Abortlagen (1974:595)

www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Abortlag-1974595_sfs-1974-595/

2. www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikefteramne/aborter

3. Socialstyrelsens författningssamling SOSFSwww.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-15

4. Socialtjänstlagen (2001:453)www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453/

5. Föräldrabalken (1983:47) www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Foraldrabalk-1949381_sfs-1949-381/

6. Brottsbalken (2013:365)www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Brottsbalk-1962700_sfs-1962-700/

7. Offentlighets- och sekretesslag (2009:400)www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Offentlighets--och-sekretessla_sfs-2009-400/

8. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/

12


FAKTARUTA 3

Lagar som kan vara aktuella för minder-åriga:

Abortlagen

Offentlighets- och sekretesslagen

Socialtjänstlagen

Föräldrabalken

Brottsbalken


InledningEn kvinna som söker abort har ofta redanbestämt sig för att avbryta graviditeten. Detär trots detta viktigt att det första besöket ärett rådgivningsbesök där hon informeras omvad en abort innebär och där hon erbjuds stöd-samtal med en person som har kompetens fördetta, gärna någon med utbildning inombeteendevetenskap. Det ska också vara möj-ligt för den abortsökande kvinnan och henneseventuella partner att få tillgång till detta stödäven efter aborten om de så önskar. Om kvin-nan är ambivalent till aborten måste detta diskuteras och då är det särskilt angeläget medstödsamtal. I journalen bör det dokumenterasom kvinnan helt har beslutat sig för att avbrytagraviditeten.

För kvinnor som inte har svenska som sittförsta språk är det viktigt att bedöma ett even-tuellt behov av tolk antingen närvarande vidbesöket eller i form av telefontolk. Båda vari-anterna har för och nackdelar. Det kan finnastillfällen då kvinnan känner sig mer trygg meden tolk som inte vet vem hon är. Det är ocksåviktigt att den som ansvarar för vården kän-ner sig trygg med att kvinnan har förstått allinformation. Anhörig bör inte fungera somtolk.

I samband med rådgivningsbesöket skakvinnan informeras om de metoder som finnsför att avbryta graviditeten. Vilken metod somär mest lämplig för varje kvinna beror på gra-viditetslängd och medicinska faktorer mennaturligtvis också på kvinnans egna önskemål.Detta gäller även avseende abort på mottag-ning eller i hemmet.

Preventivmedelsrådgivning är en viktig delav rådgivningsbesöket (se separat kapitel)

Medicinsk bedömning inför abortEn utförlig anamnes avseende aktuella tillståndoch sjukdomar samt aktuell läkemedelsan-vändning är viktig för att aborten ska bli såsäker som möjligt. Abortmetoden kan därmedanpassas efter kvinnas önskemål och behov.Detta kan illustreras med att en kvinna medkoagulationsrubbning kanske riskerar mindreblödning vid en planerad kirurgisk abort i stäl-let för en medicinsk abort medan en kirurgiskabort kan bli tekniskt svårare än medicinsk hosen kvinna som har en känd uterusmissbild-ning. Trombosprofylax skall ges på sammaindikation som vid önskad graviditet så snartkvinnan kontaktar vården.

Överkänslighet mot abortläkemedel ellersmärtlindrande läkemedel måste också efter-frågas för att minimera riskerna för komplika-tioner.

UltraljudsundersökningDet är en fördel att känna till graviditetsläng-den när ett avbrytande planeras för att kunnaerbjuda en så effektiv abortmetod som möj-ligt. Ultraljudsundersökning är därför stan-dard idag och utförs av läkare eller specialut-bildad barnmorska.

Ultraljudsundersökningen ska förutom attbestämma graviditetslängden också säkerställaatt graviditeten sitter intrauterint. Om gravi-diteten är mycket tidig kan det vara omöjligtatt se en fosterstruktur. En hinnsäck ska då

13

3. Rådgivning inför abortLena Marions


mätas och om en gulesäck kan påvisas ska dettadokumenteras eftersom detta bekräftar en tidiggraviditet. I de fall där inte någon gulesäck kanses bör möjligheten av en ektopisk graviditetövervägas. Om inga kliniska eller ultraljuds-mässiga tecken på detta finns, som smärta ellervätska i lilla bäckenet, och om amenorretidenoch positiv graviditetstest stöder en tidig gra-viditet finns inte anledning att fördröja startav aborten. Enligt nuvarande rekommenda-tioner bör ett s-hcg tas vid intag av mifepri-stone och kompletteras med ett nytt s-hcg envecka efter detta.

I händelse av flerfostrig graviditet ska dettaockså dokumenteras och kvinnan/paret skainformeras då det kan påverka abortbeslutet.Det förekommer också att man finner en icke-viabel graviditet vilket det naturligtvis ocksåär viktigt att informera kvinnan om. Mångakvinnor kan uppleva det som en lättnad medandet hos andra kan skapa en oro för problemmed den egna reproduktionen.

En del kvinnor önskar få se skärmen i sam-band med ultraljudsundersökningen och detmåste förstås respekteras på samma sätt somatt andra inte önskar titta på skärmen. Det kanvara lämpligt att skärmen är riktad så att bil-den blir synlig för kvinnan endast efter att honbett om det alternativt tillfrågats om det. Detfinns inga studier som antyder några negativaeffekter hos den abortsökande kvinnan av attfå se ultraljudsbilden och det förefaller hellerinte påverka hennes abortbeslut.(1,2)

Provtagning inför abortInfektion till följd av abort är ovanligt menförekommer. Svenska siffror saknas då vi i nu-läget inte har något abortregister men en gyne-kologisk undersökning inklusive ultraljuds-undersökning för datering utförs alltid införabort. Den gynekologiska undersökningen syftar till att utesluta pågående infektion. Omkliniska tecken på infektion finns ska natur-ligtvis behandling inledas och riktad prov-tagning ske. Studier av kirurgisk abort har visatatt klinisk misstanke om bakteriell vaginos börföranleda behandling på grund av ökad risk

för endometrit i efterförloppet. Det finns rap-porter från bland annat Nordamerika sompåvisat en ökad risk för anaerob infektion orsa-kad av Clostridium sordelli och/eller perfring-ens, i samband med medicinsk abort (3,4).Man har även funnit fall efter missfall, förloss-ning och viss kirurgi. Screening för klamydiaoch bakteriell vaginos (enligt Amsel’s kriteri-er), och i förekommande fall behandling,rekommenderas därför för alla kvinnor somsöker abort.

Symtomfria kvinnor bör också erbjudasprovtagning för Klamydia trachomatis menaborten kan påbörjas även om svar inte före-ligger. För kvinnor som nyligen anlänt tillSverige kan även andra prover erbjudas såsomHIV, hepatit och syfilis.

BlodgrupperingVid medicinsk abort upp till och med 12 gra-viditetsveckor är rutinmässig blodgrupperinginte nödvändig. Vid kirurgisk abort rekom-menderas att Anti-D ges till Rh negativa kvinnor samt även vid medicinsk abort därgraviditetslängden överstiger 12 veckor. Sevidare kapitel medicinsk abort och ARG-rap-port nr 74 Graviditetsimmunisering 2015.

Abort i hemmetEnligt Socialstyrelsens riktlinjer (SOSFS2009:15) ska abortbehandlingen utföras på engodkänd vårdinrättning. Det innebär att mife-pristontabletten ges på sjukhus eller mottag-ning, men det är sedan 2004 tillåtet att låtakvinnan utföra prostaglandinbehandlingensjälv i hemmet. Flera studier har visat att dettaär ett säkert och effektivt sätt att genomföramedicinsk abort och att det accepteras väl avkvinnan (5). I socialstyrelsens föreskrifterframgår att vårdgivaren är skyldig att tillse attgraviditeten verkligen har avslutats. Detta haroftast inneburit att ett återbesök varit nödvän-digt efter medicinsk abort. Det finns idag studier som stöder att kvinnan själv kan kon-trollera detta genom att göra egentest av graviditet för att se att aborten lyckats (6).

14

RÄDGIVNING INFÖR ABORT


Mottagningen ska därför ha rutiner för hurman följer upp att graviditeten är avslutad.Kvinnan måste också få tillgång till snabbakontaktvägar vid behov som telefonnummertill abortmottagning, akutmottagning och såvidare

Barnmorskans roll i abortvårdenOmhändertagande av kvinnor som genomgårabort har länge varit en uppgift för en barn-morska eller sjuksköterska. Inför aborten harbarnmorskans roll framför allt varit att infor-mera om behandlingen och att ge rådgivningavseende preventivmedel efter aborten. Det ärläkaren som formellt är ansvarig för abortenoch har varit den som genomfört den gyneko-logiska undersökningen inklusive ultraljuds-undersökningen. Idag finns en möjlighet attfördela flera arbetsuppgifter inom abortvårdentill specialutbildade barnmorskor. Dels hand-lar det om att kunna datera graviditeten ochutesluta allvarliga missförhållanden, dels attge nödvändiga läkemedel och att informeraom abortprocessen och kunna utvärdera resul-tatet. Särskilt utbildningsprogram för intres-serade barnmorskor inom abortvården harutarbetats i samarbete mellan SFOG och sven-ska barnmorskeförbundet. En svensk studiehar utvärderat om effektivitet av medicinskabort eller kvinnornas acceptans påverkas avom en barnmorska eller läkare utför såvälundersökning som farmakologisk behandlingoch inte funnit några skillnader.(7)

SamvetsklausulI stora delar av Europa finns idag en så kalladsamvetsklausul vilket innebär att sjukvårds-inrättningar och/eller sjukvårdspersonal harlaglig rätt att vägra delta i abortvård. Detta har i vissa länder medfört att abortsökandekvinnor fått problem med att hitta en vård-givare som kan erbjuda henne avbrytande avgraviditeten. I Sverige måste läkare och barn-morskor som är anställda i den offentligakvinnosjukvården vara beredda på att delta i alla arbetsuppgifter som förekommer på

arbetsplatsen vilket också inkluderar abort-vård. I Sverige finns således inte möjlighetenatt arbetsvägra genom att hänvisa till samvets-klausul.

15


FAKTARUTA

Syfte med abortrådgivningen:

Datera graviditeten

Utesluta allvarliga missförhållanden

Planera abortmetod och preventivmetod


Referenser1. Kimport K, Upadhyay UD, Foster DG, Gatter M,

Weitz TA Patient viewing of the ultrasound imageprior to abortion. Contraception. 2013 Nov;88(5):666-70. doi: 10.1016/j.contraception.2013.07.006. Epub 2013 Jul 29.

2. Gatter M, Kimport K, Foster DG, Weitz TA,Upadhyay UD.Relationship between ultrasound vie-wing and proceeding to abortion. Obstet Gynecol.2014 Jan;123(1):81-7. doi: 10.1097/AOG.0000000000000053.

3. Meites E, Zane S, Gould C. Fatal Clostridium sor-dellii infections after medical abortions. N Engl JMed. 2010 Sep 30;363(14):1382-3. doi:10.1056/NEJMc1001014.

4. Cohen AL1, Bhatnagar J, Reagan S, Zane SB,D'Angeli MA, Fischer M, Killgore G, Kwan-GettTS, Blossom DB, Shieh WJ, Guarner J, Jernigan J,Duchin JS, Zaki SR, McDonald LC. Toxic shockassociated with Clostridium sordellii andClostridium perfringens after medical and spontan-eous abortion. Obstet Gynecol. 2007 Nov;110(5):1027-33.

5. Fiala C, Winikoff B, Helström L, Hellborg M,Gemzell-Danielsson K. Acceptability of home-useof misoprostol in medical abortion. Contraception.2004 Nov;70(5):387-92

6. Oppegaard KS, Qvigstad E, Fiala C, HeikinheimoO, Benson L, Gemzell-Danielsson K. Clinical fol-low-up compared with self-assessment of outcomeafter medical abortion: a multicentre, non-inferiori-ty, randomised, controlled trial. Lancet. 2015 Feb21;385(9969):698-704. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61054-0.

7. Kopp Kallner H, Gomperts R, Salomonsson E,Johansson M, Marions L, Gemzell-Danielsson K.The efficacy, safety and acceptability of medical ter-mination of pregnancy provided by standard care bydoctors or by nurse-midwives: a randomised con-trolled equivalence trial. BJOG. 2015;122(4):510-7.

16



InledningStudier har visat att 30-50 procent av de kvin-nor som söker abort har genomgått en ellerflera aborter tidigare(1). År 2014 hade 42 pro-cent av kvinnorna i Sverige som gjorde abortgjort en eller flera tidigare aborter(2).

Kvinnor som gör en abort har således högrisk för upprepade oönskade graviditeter.Faktorer som är associerade till upprepadeaborter är bland annat låg utbildningsnivå, lågtsocioekonomiskt status, att vara singel, att ha barn, låg ålder, rökning, att avvakta medpreventivmedelsbeslut och att utebli från upp-följning efter abort (3, 4).

Studier har visat att omkring hälften avkvinnor som gör abort i Sverige inte har använtnågon preventivmetod alls vid tidpunkten dåde blev gravida (5, 6). I en svensk studie upp-gav ca 25 procent av kvinnorna att de använ-de ett preventivmedel vid tidpunkten då deblev gravida och det var ingen skillnad mellankvinnorna som gjorde sin första abort eller desom tidigare gjort abort (3). Det talar för attpreventivmedel inte används konsekvent ochpå rätt sätt.

Ovulation kan inträffa så tidigt som 8 dagarefter aborten och 83 procent av kvinnorna ovu-lerar under den första cykeln efter en abort (7).Dessutom har mer än hälften av kvinnornasamlag inom två veckor efter en abort (8).Eftersom allt fler avbrytanden sker i form avhemabort där även uppföljningsförfarandetförenklas med egentest av graviditet hemmaoch kvinnan således inte kommer på något

återbesök har man ofta bara en chans att gekvinnan bra information. Andelen upprepadeaborter minskar om preventivmetoder påbör-jas direkt vid abort jämfört med vid ett senareåterbesök och det är oavsett vilket preventiv-medel som väljs (4). I en studie från New Yorkblev 27 procent gravida inom ett år där maninte påbörjade någon preventivmetod i anslut-ning till aborten jämfört med 15 procent därdetta gjordes (9). Därför skall information ochval av metod ske i anslutning till abortråd-givningen och användningen påbörjas i direktanslutning till aborten (evidensgrad I).

Flera översiktsartiklar och metaanalyser ärgjorda för att ta reda på om ökad preventiv-medelsrådgivning eller så kallad ”expertråd-givning” i anslutning till aborten kan ökaanvändningen av preventivmedel eller förhin-dra nya oönskade graviditeter. Dock har maninte kunnat se någon signifikant effekt (10-12). Val av metod kan påverkas av rådgivning.Val av en långverkande metod (spiral eller p-stav) minskar risken för framtida oönskadgraviditet (evidensgrad II) (13-15). Lång-verkande metoder har också högst nöjdhetbland kvinnor (16). I en stor studie fann manatt kvinnor som blev erbjudna preventivmedeldirekt vid aborten var betydligt mer benägnaatt välja en spiral eller en p-stav jämfört medkvinnor som inte genomgått abort (17).Rekommendationen är därför att kvinnan iförsta hand skall rekommenderas en långver-kande metod för antikonception efter en abort(evidensgrad II).

17

4. Preventivmedel efter abortLouise Thunell och Helena Kopp Kallner


Kombinerad hormonell antikonception (p-piller, p-ring ochp-plåster), minipiller, mellanpiller,p-spruta:Dessa preventivmetoder kan påbörjas direkt ianslutning till aborten. Vid kirurgisk abort kan dessa metoder påbörjas samma dag somaborten utförs (18). Vid medicinsk abort skerstart samma dag som misoprostol ges (18). Att påbörja dessa preventivmetoder i direktanslutning till aborten har inte kunnat visa pånågra risker eller nackdelar såsom påverkan påsjälva abortprocessen eller blödningen i anslut-ning till aborten vid jämförelse med senarestart (19, 20). Vid kraftig blödning kan insätt-ningen av p-ring förskjutas några dagar menöverstiger det 5 dagar efter aborten måste kompletterande skydd användas. Rekommen-dationen är att p-ringen sätts in senast dag 5efter aborten (evidensgrad III-IV).

Både användning av kombinerad hormo-nell antikonception och graviditet medför enökad risk för trombos. Vissa koagulations-markörer i serum ökar hos användare av kom-binerad hormonell antikonception efter abortjämfört med hos spiralanvändare efter abort.I enstaka mindre studier har man inte kunnatvisa någon ökning av venös tromboembolismefter första trimesterabort i kombination medkombinerad hormonell antikonception (21).Det saknas studier som belyser trombosriskvid användning av kombinerad hormonellantikonception i anslutning till abort i andratrimestern.

P-stavDet är en fördel att sätta in en p-stav vid sammatillfälle som mifepriston ges vid en medicinskabort. En stor randomiserad studie har gjortsi Sverige och en studie har gjorts i USA ochMexiko som visar att effektiviteten av aborteninte försämras (22, 23). Rekommendationenär därför att p-staven sätts in vid intag av mife-priston vid abort tom vecka 9+0 dagar (evi-densgrad I). Evidens för att sätta in p-stav vidintag av mifepriston hos kvinnor som gör abort

efter vecka 9+0 dagar saknas. För de kvinnorsom valt kirurgisk abort och p-stav ska p-sta-ven sättas in vid den kirurgiska aborten.

Intrauterin antikonceptionRekommendationen är att sätta in spiral vidkirurgisk abort i alla graviditetsveckor ellerefter kirurgisk intervention efter medicinskabort (evidensgrad II-III). Utstötning är ovan-ligt men ju längre gången graviditeten är ochju större uterus är desto högre är risken (24).Utstötningsfrekvensen kan vara något högreom spiral sätts i direkt anslutning till kirurgiskabort jämfört med vid ett senare tillfälle (25).Insättning av spiral i samband med kirurgiskabort rekommenderas men man bör ha ökaduppmärksamhet på utstötning (evidensgradI).

Av tradition har spiral oftast satts in cirka3-4 veckor efter en medicinsk abort eller vidförsta menstruationen efter aborten. Ett fler-tal studier har dock visat att betydligt färrekvinnor kommer för spiralinsättning om denplaneras till ett senare tillfälle efter aborten. Ien studie uteblev 42 procent av de kvinnorsom var inbokade för senare insättning (26). Ien annan studie randomiserades kvinnorna tilldirekt eller senare insättning av spiral och sexmånader efter aborten hade 82 procent i dendirekta gruppen en spiral jämfört med 28 pro-cent i gruppen som skulle få spiral senare (27).I en svensk randomiserad studie uteblev 1,5procent i gruppen för tidig insättning (3-5dagar efter mifepriston) jämfört med 11 pro-cent i gruppen för sen insättning (3-4 veckorefter mifepriston) (8).

En svensk studie har undersökt utstötnings-risken vid spiralinsättning i anslutning tillmedicinsk abort där kvinnorna fick spiralinsatt inom en vecka efter aborten eller efter3-4 veckor. Någon skillnad kunde inte ses (8).Spiralen kan sättas in utan ultraljudskontrolldå mängden kavitetsinnehåll inte är korreleradtill utstötningsrisk. Om spiralen kan sättas inavgörs då anamnestiskt och kliniskt. Man skadå efterfråga avgång av klumpar (eller foster),avtagande av graviditetssymptom (som illa-

18

PREVENTIVMEDEL EFTER ABORT


mående och bröstspänningar) och blödnings-mönster så att detta överensstämmer med vadsom kan förväntas. Palpatoriskt ska det intefinnas misstanke om fortgående graviditet. Itveksamma fall kontrolleras med ultraljud attgraviditeten har stötts ut. Rekommendationenär att spiral sätts in så snart graviditeten medrimlig sannolikhet är avbruten oavsett gravi-ditetslängd (evidensgrad II).

Vid både kirurgisk och medicinsk abort ärdet ingen skillnad vad gäller smärta, infektio-ner, perforationer eller blödning om spiralensatts in i anslutning till aborten eller senare (8,24). Färre blödningsdagar med riklig blödningi anslutning till aborten kunde påvisas när en levonorgestrelinnehållande spiral insattes ianslutning till aborten jämfört med en koppar-spiral (8).

Permanent antikonceptionRemiss för sterilisering av man kan skrivas isamband med abortbesöket. Sterilisering avkvinnan kan planeras vid abortbesöket. Det är i dessa fall av yttersta vikt att paret får enadekvat preventivmetod att ha fram till steri-liseringen.

Referenser1. Justad-Berg RT, Eskild A, Strom-Roum EM.

Characteristics of women with repeat terminationof pregnancy: a study of all requests for pregnancytermination in Norway during 2007-2011. Actaobstetricia et gynecologica Scandinavica. 2015;94(11):1175-80.

2. Socialstyrelsen. Abortstatistik. 2015.3. Makenzius M, Tyden T, Darj E, Larsson M. Repeat

induced abortion - a matter of individual behaviouror societal factors? A cross-sectional study amongSwedish women. The European journal of contra-ception & reproductive health care : the official jour-nal of the European Society of Contraception.2011;16(5):369-77.

4. Heikinheimo O, Gissler M, Suhonen S. Age, pari-ty, history of abortion and contraceptive choicesaffect the risk of repeat abortion. Contraception.2008;78(2):149-54.

5. Helstrom L, Odlind V, Zatterstrom C, JohanssonM, Granath F, Correia N, et al. Abortion rate andcontraceptive practices in immigrant and nativewomen in Sweden. Scand J Public Health. 2003;31(6):405-10.

6. Kero A, Hogberg U, Lalos A. Contraceptive risk-taking in women and men facing legal abortion. EurJ Contracept Reprod Health Care. 2001;6(4):205-18.

7. Schreiber CA, Sober S, Ratcliffe S, Creinin MD.Ovulation resumption after medical abortion withmifepristone and misoprostol. Contraception. 2011;84(3):230-3.

8. Saav I, Stephansson O, Gemzell-Danielsson K. Earlyversus Delayed Insertion of Intrauterine Contra-ception after Medical Abortion - A RandomizedControlled Trial. PLoS One. 2012;7(11):e48948.

9. Langston AM, Joslin-Roher SL, Westhoff CL.Immediate postabortion access to IUDs, implantsand DMPA reduces repeat pregnancy within 1 yearin a New York City practice. Contraception.2014;89(2):103-8.

10. Ferreira AL, Lemos A, Figueiroa JN, de Souza AI.Effectiveness of contraceptive counselling of womenfollowing an abortion: a systematic review and meta-analysis. Eur J Contracept Reprod Health Care.2009;14(1):1-9.

19


FAKTARUTA

Långverkande preventivmetoder (p-stavoch spiral) minskar risken för en ny oön-skad graviditet och har hög nöjdhetbland kvinnor. Dessa metoder skallrekommenderas i första hand efter enabort.

Kombinerad hormonell antikonception,minipiller och mellanpiller samt p-spru-ta påbörjas samma dag som kirurgiskabort eller samma dag som misoprostolges vid medicinsk abort oavsett gravidi-tetslängd.

P-stav sätts in redan då mifepriston gesvid abort till och med vecka 9+0 dagar.Vid medicinsk abort vid övriga gravidi-tetslängder sätts p-staven in samma dagsom misoprostol.

Spiral skall sättas in i samband med kirur-gisk abort eller kirurgiskt ingrepp eftermedicinsk abort oavsett graviditetslängd.Spiral sätts in inom 10 dagar efter medi-cinsk abort oavsett graviditetslängd.


11. Stewart H, McCall SJ, McPherson C, Towers LC,Lloyd B, Fletcher J, et al. Effectiveness of peri-abor-tion counselling in preventing subsequent unplan-ned pregnancy: a systematic review of randomisedcontrolled trials. The journal of family planning andreproductive health care / Faculty of Family Planning& Reproductive Health Care, Royal College ofObstetricians & Gynaecologists. 2015.

12. Schunmann C, Glasier A. Specialist contraceptivecounselling and provision after termination of preg-nancy improves uptake of long-acting methods butdoes not prevent repeat abortion: a randomized trial.Hum Reprod. 2006;21(9):2296-303.

13. Rose SB, Lawton BA. Impact of long-acting rever-sible contraception on return for repeat abortion.Am J Obstet Gynecol. 2012;206(1):37 e1-6.

14. Niinimaki M, Pouta A, Bloigu A, Gissler M,Hemminki E, Suhonen S, et al. Frequency and riskfactors for repeat abortions after surgical comparedwith medical termination of pregnancy. ObstetGynecol. 2009;113(4):845-52.

15. Cameron ST, Glasier A, Chen ZE, Johnstone A,Dunlop C, Heller R. Effect of contraception provi-ded at termination of pregnancy and incidence ofsubsequent termination of pregnancy. BJOG.2012;119(9):1074-80.

16. Winner B, Peipert JF, Zhao Q, Buckel C, MaddenT, Allsworth JE, et al. Effectiveness of long-actingreversible contraception. N Engl J Med. 2012;366(21):1998-2007.

17. Madden T, Secura GM, Allsworth JE, Peipert JF.Comparison of contraceptive method chosen bywomen with and without a recent history of indu-ced abortion. Contraception. 2011;84(6):571-7.

18. WHO Medical eligibility criteria for contraceptiveuse. 4th ed. Geneva: WHO;. 2010.

19. Gaffield ME, Kapp N, Ravi A. Use of combined oralcontraceptives post abortion. Contraception.2009;80(4):355-62.

20. Tang OS, Xu J, Cheng L, Lee SW, Ho PC. Theeffect of contraceptive pills on the measured bloodloss in medical termination of pregnancy by mife-pristone and misoprostol: a randomized placebo con-trolled trial. Hum Reprod. 2002;17(1):99-102.

21. Lahteenmaki P, Rasi V, Luukkainen T, Myllya G.Coagulation factors in women using oral contracep-tives or intrauterine contraceptive devices immedia-tely after abortion. American journal of obstetricsand gynecology. 1981;141(2):175-9.

22. aymond EG, Weaver MA, Tan YL, Louie KS,Bousieguez M, Lugo-Hernandez EM, et al. Effectof Immediate Compared With Delayed Insertion ofEtonogestrel Implants on Medical Abortion Efficacyand Repeat Pregnancy: A Randomized ControlledTrial. Obstet Gynecol. 2016;127(2):306-12.

23. Hognert H, Kopp Kallner H, Cameron S, NyrelliC, Jawad I, Heller R, et al. Immediate versus delay-ed insertion of an etonogestrel releasing implant atmedical abortion – a randomized controlled equi-valence trial. . Accepted Human Reproduction.2016.

24. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N.Intrauterine contraceptive insertion postabortion: asystematic review. Contraception. 2011;84(5):447-64.

25. Okusanya BO, Oduwole O, Effa EE. Immediatepostabortal insertion of intrauterine devices. TheCochrane database of systematic reviews. 2014;7:CD001777.

26. Gillett PG, Lee NH, Yuzpe AA, Cerskus I. A com-parison of the efficacy and acceptability of theCopper-7 intrauterine device following immediateor delayed insertion after first-trimester therapeuticabortion. Fertil Steril. 1980;34(2):121-4.

27. Cremer M, Bullard KA, Mosley RM, Weiselberg C,Molaei M, Lerner V, et al. Immediate vs. delayedpost-abortal copper T 380A IUD insertion in casesover 12 weeks of gestation. Contraception. 2011;83(6):522-7

20



InledningKirurgisk abort var den dominerade abort-metoden fram till tidigt 1990-tal. Introduk-tionen av den effektiva medicinska abortenunder nittiotalet har medfört att antalet kirur-giska aborter har minskat, och fortsätter att minska, avsevärt. I början av 1990-taletgjordes mellan 31 000 och 37 000 kirurgiskaaborter årligen (figur 1). Motsvarande siffra2012 var 6 153 och 2014 gjordes 4 315 kirur-giska aborter, motsvarande knappt tolv pro-cent av alla aborter i Sverige (1). Antalet kirur-giska aborter fortsätter alltså att minska, undersenare år framför allt genom introduktionenav medicinska metoder även vid graviditets-längd 9+0 till och med 12+0 (tabell 1).

Trots att volymen av kirurgiska aborter minskat är det ändå ett av de vanligaste ingrep-pen i gynekologisk vård och metoden kan idagbetraktas som mycket säker med förhållande-vis liten komplikationsrisk. Dock innebär denfortfarande relativt stora volymen av ingreppatt vi i den "gynekologiska vardagen" förhål-landevis ofta stöter på patienter med olika

följdtillstånd efter såväl kirurgisk som medi-cinsk inducerad abort. Det är därför utom-ordentligt viktigt att varje praktiserande gyne-kolog känner till de risker och komplikationersom kan inträffa efter abort och att dessa hand-läggs på ett adekvat sätt. Detta gäller även omman i sin vardagliga, kliniska verksamhet inteutför abort.

Kunskap om, och genomförande av kirur-gisk abort ingår i målen för svensk specialist-behörighet i obstetrik och gynekologi ochsamtliga svenska gynekologer ska ha adekvatakunskaper inom området.

Mycket av det vetenskapliga underlaget närdet gäller kirurgisk abort är gammalt och intealltid helt aktuellt och uppdaterat. Mer allvar-liga komplikationer såsom uterusperforation,stor blödning och sepsis är ovanligt och har iStorbritannien beräknats förekomma i unge-fär 1-2 per 1000 kirurgiska aborter (2). I enstor finsk registerstudie inkluderande 42 000aborter konkluderades att såväl kirurgisk sommedicinsk abort är säkert och allvarliga kom-plikationer ovanligt. Risken för blödning och

21

5. Kirurgisk abortJan Brynhildsen och Ingrid Sääv

Figur 1. Förändring över tid av användning av kirurgiskrespektive medicinsk abort (Socialstyrelsen 2015. Diagrammetproducerades inte för 2015 och 2016)

Tabell 1. Procentuell fördelning av andel kirurgiska aborter efter graviditetslängd 2012 och 2016.

Graviditetslängd Andel (%) Andel kirurgisk abort (%)2012 2016 2012 2016

≤ Vecka 7+0 dagar 41 53,1 3 1,9> Vecka 7+0 dagar ≤ vecka 9+0 dagar 38 30,3 17 12,2> Vecka 9+0 dagar ≤ vecka 12+0 dagar 14 10,3 60 35,7> Vecka 12+0 dagar ≤ vecka 18+0 dagar 6 5,4 1,7> Vecka 18+0 dagar 1 1

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999 2000

2001

2002

2004

2003

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

*20

14**

1009080706050403020100

Procent

Kirugisk abort Medicinsk abort * Statistikinsamlingen stoppad under 2013 ** Ny metod för statistikinsamling från 2014 Källa: Socialstyrelsens abortstatistik


inkomplett abort var något högre bland demsom gjort medicinsk avbrytande medan demycket ovanliga komplikationerna som kräv-de kirurgisk åtgärd var vanligare efter kirurgiskabort. Inga skillnader kunde ses i förekomst avinfektioner eller annan morbiditet (3).

Utfall i relation till graviditetslängdStarka belägg finns (4, 5, 6) för att ju tidigareunder graviditeten aborten genomförs, destomindre är komplikationsrisken med undantagför risken för inkomplett abort (evidensgradII-III). Komplikationer, oavsett typ, är någotvanligare vid aborter utförda vecka 9-12 jäm-fört med kortare gestationslängd. Risken ökarytterligare för varje gestationsvecka härefteroch är vid aborter utförda i vecka 17 tre tillfyra gånger ökad (4, 5, 6)

I en genomgång över mortalitet i sambandmed legal abort i USA 1972-1987 (7) fannman likaså stöd för att risken ökade med gesta-tionslängd. Aborter som utfördes senare än16:e veckan var associerade med en 15 gångerökad mortalitetsrisk och kvinnor äldre än 40 år hade en tre gånger ökad risk att avlidajämfört med tonåringar. Det finns alltså starktstöd för värdet av en hög tillgänglighet i abort-vården och snabb tillgång till tider föringrepp/behandling.

Under perioden 1972 till 1987 sjönkmortaliteten från 4.1/100 000 ingrepp till0.4/100 000. I Storbritannien hade man 2006-2008 två direkt abortrelaterade dödsfallbland över 600 000 aborter svarande mot0,32/100 000 aborter (8). Det kan finnas skälatt tro att introduktionen av medicinska meto-der har sänkt mortalitetssiffrorna ytterligare(9).

Kirurgiska metoderBegreppet kirurgisk abort omfattar ett flertalolika metoder men innebär i västerländsk kli-nisk praxis idag att uteruskaviteten utryms medvacuumaspiration (VA) efter föregående dila-tation av cervikalkanalen. Trubbig kurett skallendast användas i undantagsfall. Ögletång

finns ofta på operationsgallret men skall endastanvändas för att lirka ut abortmaterial som fast-nat i cervix. Ett fåtal äldre studier har jämförtVA med "skrapning" med skarp curette (10).Endast mindre skillnader mellan metodernakunde hittas men VA var förknippat medbetydligt kortare operationstid. Det kan idaganses klarlagt att VA är den metod som skallanvändas vid kirurgisk abort (evidensgrad II-III). Både elektriska och manuella vacuum-sugar finns tillgängliga och används i Sverige.Båda metoderna är effektiva, säkra och accep-terade av såväl patienter som gynekologer (11-15) (evidensgrad 1). Den manuella vacuum-aspirationen är associerad med längre opera-tionstid (11).

Vid vilka graviditetslängder kankirurgisk abort rekommenderas?Från att ha varit standardmetod för samtligaaborter före graviditetslängder upp till vecka12+0 dagar har kirurgisk abort blivit ovanligtvid graviditetslängder kortare än 63 dagar(vecka 9+0 dagar). Vid graviditetslängd mel-lan 9 och 12 veckor har kirurgisk abort varitstandardmetod men under senare år har detskett en snabb introduktion av medicinsk abortäven vid vecka 9+0 dagar – vecka12+0 dagar.Någon nedre tidsgräns för när kirurgisk abortkan/får utföras finns egentligen inte men utfal-let blir avsevärt mer osäkert vid graviditets-längd mindre än sju veckor. Vid graviditets-längder mindre än sju fulla veckor har ca 1 pro-cent fortsatt graviditet efter ingreppet (16, 17).

Att alla aborter inte lyckas/blir kompletta ärett välkänt faktum bland gynekologer menmindre känt i befolkningen i allmänhet. Intesällan har detta förekommit som anmälnings-ärenden till HSAN/IVO. Inkompletta abor-ter/fortsatt graviditet förekommer efter allaidag tillgängliga abortmetoder avseende tidigabort. Kaunitz (16) rapporterade 2.3/1000inkompletta ingrepp efter vacuumaspirationmed högst risk vid graviditetslängd kortare än 7 veckor. Risken för inkomplett abort är tre gånger ökad vid kirurgisk abort före 7 fullagraviditetsveckor jämfört med graviditetslängd

22

KIRURGISK ABORT


7 - 12 veckor (16, Evidensgrad II). Risken förfortsatt graviditet kan minskas genom att gran-ska utbytet eller ännu hellre genom att under-söka med ultraljud. Det åligger operatören attförvissa sig om adekvat utbyte. Detta är sär-skilt viktigt vid kirurgisk abort vid graviditets-längder kortare än 49 dagar (vecka 7+0 dagar).

Vid graviditetslängder över 12 veckor ärmedicinsk abort att rekommendera och attbetrakta som förstahandsval (se detta kapitel).Dock kan även primär kirurgisk abort utförasupp till vecka 15+0 dagar men är då i störreutsträckning än tidiga ingrepp beroende averfarenhet och skicklighet hos ansvarig opera-tör samt att adekvat utrustning finns att tillgå(evidensgrad III). I Sverige rör det sig om för-hållandevis få aborter vid dessa graviditetsläng-der och alltför få gynekologer skulle få en accep-tabel erfarenhet av ingrepp vid dessa gravidi-tetslängder. Child et al (18) visade att morbi-diteten efter kirurgisk abort var direkt korre-lerad till graviditetslängd och erfarenheten hosansvarig operatör. Man kan härigenom draslutsatsen att kirurgisk abort i allmänhet, ochsena ingrepp i synnerhet, inte skall läggas påoerfarna operatörer annat än under noggrannhandledning.

Vid de mycket sällsynta fall där kirurgiskabort behöver genomföras efter vecka 15 + 0skall detta göras genom dilatation och evaku-ering (engelska D&E), dvs att uteruskavitetenefter föregående dilatation töms med tång ochtrubbig curette. Sectio parva skall inte göras.

Lokalbedövning eller generell anestesi?Både lokalbedövning i form av paracervikal-blockad (PCB) och generell anestesi användsidag. PCB kan ges med 2-4 injektionsställenmen ingen skillnad i smärtlindrande effekt harkunnat iakttas (19, Evidensgrad II). Olikametoder för generell anestesi jämfördes avDeJonge et al (20) utan att man kunde finnanågra avgörande skillnader (evidensgrad III).

Både generell anestesi och PCB kan betrak-tas som säkra med låg komplikationsfrekvensmen VA i generell anestesi förknippas med

ökad mängd komplikationer i form av blöd-ning, cervixskada och perforation (21, 22, evidensgrad II) jämfört med ingrepp i lokal-anestesi. Lawson et al (7) rapporterade att denvanligaste orsaken till död i samband med abortvar komplikationer till generell anestesi utandirekt koppling till ingreppet i sig. Det bördock poängteras att flertalet studier är gamlaoch rör äldre narkosmedel som idag inte an-vänds. För moderna narkosmedel saknas datai detta avseende. VA i lokalbedövning ger san-nolikt färre komplikationer än VA i generellanestesi och bör i första hand rekommenderas.

Endast ett fåtal studier har fokuserat på kvinnans upplevelser av ingreppet i relation tillanestesiform. En indisk studie (23) visade att60 procent valde generell anestesi och att kvin-nor i båda grupperna generellt sett var nöjdamed sitt val av anestesimetod.

En liten kvalitativ amerikansk studie (24)visade att kvinnor som genomgick kirurgiskabort med PCB och tillägg av sedering(Midazolam eller fentalnyl) skattade smärtalägre och var mer benägna att rekommenderametoden jämfört med kvinnor som enbarterhållit PCB. Materialet är litet och det är svårtatt generalisera utifrån dessa data. Propofol itillägg till PCB har fördelen att vara ultrakort-verkande med minimal ”hang-over”. RoyalCollege of Obstetricians and Gynaecologistsanser att enheter som erbjuder kirurgisk abortska kunna erbjuda detta utan tillgång till gene-rell anestesi (25). Kontrollerade data frånSverige avseende effekt av olika anestesimeto-der saknas.

PCB, gärna med möjlighet till sedering börrekommenderas i första hand för att minime-ra risken för komplikationer men det är vik-tigt att tillhandahålla båda anestesimetodernaför att underlätta kvinnans möjlighet att hittaen för henne optimal metod.

Förbehandling av cervix ("cervikal förbehandling")Förbehandling av cervix har länge använts föratt förenkla dilatationen inför kirurgisk abort,och minskar risken för trauma mot cervix

23

KIRURGISK ABORT


och perforation av uterus (5, 26). De förstametoderna var mekaniska, och sedan osmotis-ka, där Laminaria (en brunalg) och syntetiskaosmotiska dilatatorer (som till exempelDilapan) fortfarande används i vissa delar avvärlden. De medicinska metoderna (misopro-stol och mifepriston) har dock flera fördelar,då de dels är enklare och mindre obehagligaför patienten att administrera, dels verkar snab-bare (misoprostol) (27, 28). Osmotiska dila-torer bör dock finnas till hands för de sällsynta fall patienten inte svarar på prosta-glandinbehandling.

De medicinska metoderna har även visatsminska risken för inkomplett abort, infektio-ner, perforation och stora blödningar (29), ochdärför rekommenderas nu förbehandling tillalla kvinnor oavsett paritet eller gestationlängdinför kirurgisk abort. Stora epidemiologiskastudier antyder även att tidigare visad ökadrisk för prematurbörd efter genomgångenabort har minskat och ej kan påvisas efter in-förandet av medicinsk förbehandling (30).

Idag används framför allt förbehandlingmed 400 mikrogram misoprostol. Misoprostolverkar genom att påverka kollagenets strukturi cervix, där det orsakar disintegration ochinflöde av vatten (31). Misoprostol kan admi-nistreras sublingualt, vaginalt eller peroraltmed likvärdig förbehandlingseffekt, men per-oral och sublingual administration ger mer gastrointestinala biverkningar. Sublingualbehandling ger snabbare effekt (32-34), somses redan efter en timme medan vaginalbehandling ger effekt efter två till tre timmar(33, 35, 36). När förbehandlingsintervalletreduceras till en timme vid sublingual admi-nistration minskar även andelen patienter sombörjar blöda före operationen (35), ochbehandlingen underlättas av att misoprostolkan administreras vid ankomst till kliniken.

Även mifepriston 200 mg kan användas förförbehandling i särskilt utvalda fall med ännubättre effekt än misoprostol, men är dyrare,verkar betydligt långsammare, och full effektfås först efter 36-48 timmar (37, 38).

Komplikationer till kirurgisk abortUterusperforation i samband med kirurgisk abort

Uterusperforation är en ovanlig komplikation.I olika material varierar förekomsten mellan 1och 4/1000 abortingrepp (39-43). I ett svensktmaterial från Stockholm (27) omfattande närmare 85000 aborter 1982-1992 fann man1.7 perforationer per 1000 abortingrepp. I enliknande dansk uppföljning (43) av senaredatum sågs liknande förekomst av perforation.Flertalet studier är retrospektiva långtidsupp-följningar med förhållandevis lågt bevisvärde(evidensgrad 3). Ökande gestationslängd inne-bär en ökad risk för perforation (5, evidens-grad 2-3).

Ett intressant fynd gjordes av Kaali et al (41)som studerade perforationer i ett materialomfattande 6408 kvinnor som genomgickabortingrepp. Man fann här en perforations-frekvens om 1.3/1000 ingrepp. Vidare stude-rade man perforationsförekomsten i sambandmed 706 aborter som gjordes i direkt anslut-ning till laparoskopisk sterilisering. Man fannhär tecken till perforation i 14 fall, eller19.8/1000 abortingrepp vilket starkt talar föratt antalet perforationer underskattas menockså för att flertalet perforationer inte hellervållar någon ytterligare skada. Misstanke om perforation skall dock alltid medföra ökad observation och förhöjd beredskap och patienten skall kvarstanna på sjukhus!Konklusionen är att man kan rekommenderaen konservativ behandlingsregim i de fall därman inte finner tecken till fortsatt/pågåendeblödning, ökande smärta eller tecken till peri-tonit (evidensgrad III) (39, 41, 43).

Misstanke om perforation uppkommeroftast tidigt under ingreppet. Man bör dåomedelbart avbryta ingreppet och observerapatienten. Vidare handläggning får styras avden kliniska bilden. När den kliniska bildenär stabil avslutas abortingreppet, företrädesvissom medicinsk abort. Om detta av olika skälinte skulle vara möjligt rekommenderas kirur-gisk abort "under ögats kontroll" med sam-tidig laparoskopi. Ultraljudskontroll skulle

24

KIRURGISK ABORT


kunna vara ett möjligt alternativ till laparo-skopi men evidens saknas.

Prevention av postoperativa infektioner

Genital infektion av varierande svårighetsgradhar tidigare rapporterats förekomma efter upptill 10 procent av legala aborter (44-46, evi-densgrad III). Nyare, bättre kontrollerade stu-dier har dock påvisat en avsevärt lägre före-komst; 0,9-1,7 procent (1, 45). Skillnadernaberor med all sannolikhet framför allt på olikheter i diagnoskriterier. Förekomst avC.trachomatis, N. Gonorrhoea eller bakteriellvaginos vid tidpunkten för aborten är associe-rat med en ökad risk (47-50).

I en meta-analys avseende profylaktisk anti-biotikabehandling i samband med abort (51)fastslogs att profylaktisk antibiotika i sambandmed ingreppet halverade antalet postoperati-va infektioner (evidensgrad I). Jämförelsermellan allmän antibiotikaprofylax och ettscreeningprogram för klamydia och bakteriellvaginos har visat likvärdiga utfall men en dub-bel kostnad för screeningprogrammet (52, evi-densgrad II). Amerikanska och engelska guide-lines rekommenderar därför profylaktisk anti-biotikabehandling till alla kvinnor somgenomgår kirurgisk abort (53).

Trots att kostnaden är högre är det ett meradekvat förhållningssätt att vara noggrann medscreening i samband med rådgivningstillfället.Allmän klamydiaprovtagning, riktad provtag-ning för gonorré i riskpopulationer, samt diag-nostik av bakteriell vaginos (47) har visatskunna reducera antalet infektioner efter abort(evidensgrad II). Denna metod ger, förutomen god infektionsbehandling och färre kom-plikationer, också möjlighet till smittspårningvilket får betraktas som det kanske starkasteargumentet för screening.

Vid de tillfällen då en adekvat diagnostikinte kunnat genomföras kan man eventuelltöverväga profylaktisk behandling med Metro-nidazol 1g peroperativt samt doxycyklin i sed-vanlig dosering som vid klamydiabehandling.

Ett flertal studier har undersökt olika formerav baktericida medel för vaginaltvätt pre-

operativt. Det finns inga evidens för attvaginaltvätt minskar risken för infektion ochdetta bör därför inte göras (53)

Blödning

Riklig blödning i samband med abortingreppär ovanligt. Dock är bristen på kontrolleradestudier påtaglig. Likaså är definitionerna avblödningsmängd/riklig blödning illa definie-rade.

I medeltal blöder en kvinna ca 10 dagar efterkirurgisk abort (56). Blödningsmängderna ärdock svåra att skatta. Nyare engelska data visaratt blödning på mer än 500 ml inträffar i cirka0,2 procent av fallen och transfusionskrävan-de blödning är än ovanligare, 0,88/1000 abor-ter (4). Något högre förekomst kunde ses i enfinsk kohortstudie (3) men blödningarna vardåligt definierade och det är svårt att dra säkraslutsatser. Inga säkra skillnader i förekomst avriklig blödning har kunnat ses mellan aborterinnan vecka 12 och aborter vecka 12-18.Däremot ökar risken för stor blödning mar-kant vid graviditetslängder över 20 veckor (2).

På många håll används fortfarande rutin-mässigt uteruskontraherande läkemedel i syfteatt minska blödningsmängd. Av fyra små ran-domiserade studier (55-58), samtliga med lågstyrka, kunde ingen påvisa någon signifikantreduktion av blödningsmängd med rutinmäs-sig tillförsel av uteruskontraherande läkeme-del (oxytocin, metylergometrine) jämfört medplacebo. Idag rekommenderas förbehandlingmed misoprostol vilket också är uteruskontra-herande. Användning av ytterligare uterus-kontraherande läkemedel i syfte att minskablödning bör inte användas rutinmässigt.

Vid riklig blödning är det viktigaste att till-se att patienten är cirkulatoriskt stabil och ut-över detta att kavitieten är tom.

Behövs Rh-profylax?I SFOGs ARG-rapport nr 74 Graviditets-immunisering 2015 finns riktlinjer för Rh-profylax vid abort. Vid kirurgisk abort skallRh-profylax ges till Rh-negativa kvinnor oav-sett graviditetslängd.

25

KIRURGISK ABORT


Referenser1. Socialstyrelsen. Abortstatistik 2015.

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19915/2015-9-4.pdf

2. Department of Health. Abortion Statistics, Englandand Wales: 2009. Statistical Bulletin 2010/1.London: DH; 2010. http://www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publicationsPublicationsStatistics/DH_116039.

3. Niinimäki M, Pouta A, Bloigu A, Gissler M,Hemminki E, Suhonen S, et al. Immediate compli-cations after medical compared with surgical termi-

nation of pregnancy. Obstet Gynecol 2009;114:795–804.

4. Ferris L, McMain-Klein, Colodorey N. Factors asso-ciated with immideate abortion complication.Canadian Medical Association Journal 1996;154:1677-1685

5. Grimes DA Schulz KF, Cates WR Jr. Prevention ofuterine perforation during curettage abortion. JAMA1984;251:2108-11.

6. Buehler JW, Schulz KF, Grimes DA, Hogue. Therisk of serious complications from induced abortion.Do personal characteristics make a difference. Am JObstet Gynecol 1985;153:14-19.

26

KIRURGISK ABORT

FAKTARUTA

Ökande graviditetslängd medför ökad risk vid abortingrepp. Hög tillgänglighet i abort-vården minskar väntetider och kan förebygga komplikationer.

Kirurgisk abort i första trimestern skall utföras som vacuumaspiration.

Vid gestationslängd < 49 dagar bör i första hand medicinsk abort rekommenderas.

Operatören ska alltid på adekvat sätt förvissa sig om utbytet. Detta är speciellt viktigt vidtidiga kirurgiska aborter

Operatörens erfarenhet och skicklighet är av stor betydelse.

Lokalbedövning med paracervikalblockad, eventuellt kombinerat med sedering, bör varaförstahandsval men kirurgisk abort kan också genomföras under generell anestesi. Bådaanestesimetoderna skall tillhandahållas för att den enskilda kvinnan skall kunna hitta en förhenne acceptabel/optimal metod.

Risken för perforation kan minskas med adekvat förbehandling av cervix och tidiga ingrepp.Om misstanke om perforation - avbryt ingreppet och observera patienten. Fortsätt/avslutaabortingreppet som medicinsk abort när annan komplikation uteslutits.

Medicinsk förbehandling ska erbjudas alla kvinnor inför kirurgisk abort. Förbehandlingmed misoprostol minskar risken för cervixtrauma, uterusperforation, postoperativ infek-tion, stora blödningar och inkomplett abort. Misoprostol 400 mcg ges sublingualt 1 timmeeller vaginalt 3 timmar före dilatation. Mifepristone är ett alternativ för förbehandling, menbehöver ges 36-48 timmar före dilatation.

Vid abortrådgivningstillfället skall patienter erbjudas provtagning avseende C.trachomatisoch diagnostik av bakteriell vaginos. Ytterligare undersökningar rekommenderas i risk-populationer. Vid utebliven provtagning eller avsaknad av analyssvar bör profylaktisk behand-ling övervägas.

Vaginaltvätt bör inte föregå kirurgisk abort.

Risken för transfusionskrävande blödning är ytterst liten. Förbehandling med mifepristoneeller prostaglandin kan ytterligare minska blödningsrisken.

Uteruskontraherande läkemedel bör inte användas rutinmässigt.

Rh-profylax (anti-D) skall ges inom 72 timmar till Rh-negativa kvinnor vid kirurgiska aborter.


7. Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC,Shulman HB, Ramick M. Abortion mortality,United States 1972 through 1987. Am J ObstetGynecol 1994; 171:1365-71.

8. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE).Saving mothers’ lives. Reviewing maternal deaths tomake motherhood safer: 2006–2008. BJOG 2011;118 Suppl 1:1–203

9. Royal College of Obstetricians and Gynacologists.The care of women requesting induced abortion.Evidence-based guideline No 7. RCOG press,London, 2004.

10. Kulier R, Fekih A, Hofmeyr GJ, Campana A.Surgical methods for first trimester termination ofpregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4).

11. Edelman A, Nichols MD, Jensen J. Comparison ofpain and time of procedures with two first-trimes-ter abortion techniques by resident and faculty. AmJ Obstet Gynecol 2001;184:1564-7.

12. Hemlin J, Moller B. Manual vacuum aspiration, asafe and effective alternative in early pregnancy ter-mination. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:563-7.

13. Bird ST, Harvey SM, Nichols MD, Edelman A.Comparing the acceptability of manual vacuum aspi-ration and electric vacuum aspiration as methods forearly abortion. J Am Womens Assoc 2001;56:124-6.

14. Bird ST, Harvey SM, Beckman LJ, Rogers K,Blumenthal PD. Similarities in women´s percep-tions and accptability of manual vacuum aspirationand electric vacuum aspiration for first trimesterabortion. Contraception 2003;67:207-12

15. Dean G, Cardenas L, Darney P, Goldberg A.Acceptability of manual versus electric aspiration forfirst trimester abortion: a randomised trial.Contraception 2003;67:201-6.

16. Kaunitz AM, Rovira EZ, Grimes DA, Schulz KF,.Abortions that fail. Obstet Gynecol 1985;66:533-7.

17. Bygdeman M, Danielsson KG. Options for earlytherapeutic abortion. A comparative review. Drugs2002;62:2459–70.

18. Child TJ, Thomas J, Rees M, McKenzie IZ.Morbidity of first trimester aspiration terminationand the seniority of the surgeon. Hum Reprod2001;16:875-8.

19. Glantz JC, Shomento S. Comparison of paracervicalblock techniques during first trimester pregnancytermination. Int J Gynecol Obstet 2001;72:171-8.

20. DeJonge ETM, Pattison RC, Makin JD, Venter CP.Is ward evacuation for uncomplicated incomleteabortion under systemic analgesia safe and effecti-ve? A randomised clinical trial. S Afr Med J 1994;84:481-3.

21. MacKay HT, Schulz KF, Grimes DA. Safety of localversus general anesthesia for second trimester dila-tation and evacuation abortion. Obstet Gynecol1985;66:661-5.

22. Grimes DA, Schulz KF, Cates W Jr, Tyler CW. Localversus general anesthesia: which is safer for perfor-ming suction curettage abortion. Am J ObstetGynecol 1979;135:1030-5.

23. Clark S, Krishna U, Kallenbach L, Mandlekar A,Raote V, Ellertson C. Women´s preferences for gene-ral or local anesthesia for pain during first trimestersurgical abortion in India. Contraception 2002;66:275-9.

24. Allen RH, Fortin J, Bartz D, Goldberg AB, ClarkMA. Women's preferences for pain control duringfirst-trimester surgical abortion: a qualitative study.Contraception. 2012 Apr;85(4):413-8.

25. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.The Care of Women Requesting Induced Abortion.Evidence-Based Clinical Guideline Number 7. 23nov 2011. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/abortion-guideline_web_1.pdf

26. Schulz KF, Grimes DA, Cates W Jr. Measures toprevent cervical injury during suction curettage abor-tion.Lancet. 1983 May 28;1(8335):1182-5.

27. Krishna U, Gupta AN, Ma HK, Manuilova I,Hingorani V, Prasad RN, et al. Randomized com-parison of different prostaglandin analogues andlaminaria tent for preoperative cervical dilatation.World Health Organization Special Programme ofResearch, Development and Research Training inHuman Reproduction: Task Force on Prosta-glandins for Fertility Regulation. Contraception.1986 Sep;34(3):237-51.

28. Darwish AM, Ahmad AM, Mohammad AM.Cervical priming prior to operative hysteroscopy: arandomized comparison of laminaria versus miso-prostol. Hum Reprod. 2004 Oct;19(10):2391-4.

29. Meirik O, My Huong NT, Piaggio G, Bergel E, vonHertzen H; WHO Research Group on PostovulatoryMethods of Fertility Regulation. Complications offirst-trimester abortion by vacuum aspiration aftercervical preparation with and without misoprostol:a multicentre randomised trial. Lancet. 2012 May 12;379(9828):1817-24.

30. Oliver-Williams C, Fleming M, Monteath K, WoodAM, Smith GC. Changes in association between pre-vious therapeutic abortion and preterm birth inScotland, 1980 to 2008: a historical cohort study.PLoS Med. 2013;10(7):e1001481. doi: 10.1371/journal.pmed.1001481. Epub2013 Jul 9.

31. el-Refaey H, Calder L, Wheatley DN, TempletonA. Cervical förbehandling with prostaglandin E1analogues, misoprostol and gemeprost. Lancet. 1994May 14;343(8907):1207-9. Erratum in: Lancet1994 Jun 25;343(8913):1650.

32. Fiala C, Gemzell-Danielsson K, Tang OS, vonHertzen H. Cervical priming with misoprostol priorto transcervical procedures. Int J Gynaecol Obstet.2007 Dec;99 Suppl 2:S168-71

27

KIRURGISK ABORT


33. Sääv I, Kopp Kallner H, Fiala C, Gemzell-DanielssonK. Sublingual versus vaginal misoprostol for cervi-cal dilatation 1 or 3 h prior to surgical abortion: adouble-blinded RCT. Hum Reprod. 2015 Jun;30(6):1314-22

34. Ngai SW, Tang OS, Ho PC. The use of misopro-stol for pre-operative cervical dilatation prior tovacuum aspiration: a randomized trial.Hum Reprod.1999 Aug;14(8):2139-42.

35. Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, Templeton A.A randomized controlled comparison of sublingualand vaginal administration of misoprostol for cervi-cal priming before first-trimester surgical abortion.Am J Obstet Gynecol. 2004 Jan;190(1):55-9.

36. Tang OS, Mok KH, Ho PC. A randomized studycomparing the use of sublingual to vaginal misopro-stol for pre-operative cervical priming prior to sur-gical termination of pregnancy in the first trimester.Hum Reprod. 2004 May;19(5):1101-4.

37. Ashok PW, Flett GM, Templeton A. Mifepristoneversus vaginally administered misoprostol for cervi-cal priming before first-trimester termination ofpregnancy: a randomized, controlled study. Am JObstet Gynecol. 2000 Oct;183(4):998-1002.

38. Rådestad A, Christensen NJ, Strömberg L. Inducedcervical ripening with Mifepristone in first trimes-ter abortion. A double-blind randomized biomecha-nical study. Contraception. 1988 Sep;38(3):301-12.

39. Lindell G, Flam F. Management of uterine prefora-tions in connection with legal abortions. Acta ObstetGynecol Scand 1995;74:373-5.

40. Hakim-Elahi E, Thm M, Burnhill MS. Compli-cations after first trimester abortion: a report of170,000 cases. Obstet Gynecol 1990;76:129-35.

41. Kaali SG, Szigetvari IA, Barttfai GS. The frequencyand management of uterine perforation during firsttrimester abortions. Am J Obstet Gynecol 1989;161:406-8.

42. Heisterberg L, Kringelbach M. Early complicationsafter induced first-trimester abortion. Acta ObstetGynecol Scand 1987;66:201-4.

43. Zhou W, Nielsen GL, Møller M, Olsen J. Short-term complications after surgically induced abor-tions: a register-based study of 56 117 abortions.Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:331–6.

44. Sonne-Holm S, Heisterberg L, Hebjoorn S, Dyring-Andersen K, Andersen JT, Hejl BL. Prophylacticantibiotics in first-trimester abortions: a clinical con-trolled trial. Am J Obstet Gynecol 1981;139:693-6.

45. Krohn K. Investigation of the prophylactic effect oftinidazole on the postoperative infection rate of pati-ent undergoing vacuum aspiration. Scand J InfectDis Suppl 1981;26:101.3.

46. WestromL, Svensson L, Wolner-Hansen P, MardhPA. A clinical double-blind study on the effects prop-hylactically administered single-dose tinidazole onthe occurance of endometritis after first-trimester

legal abortion. Scand J Infect Dis Suppl 1981;26:104-9.

47. Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Theijls H, ForsumU, Phålson C. Incidence of pelvic inflammatory dis-ease after legal abortion in women with bacterial vag-inosis after treatment with metronidazole: a doubleblind randomized study. Am J Obstet Gynecol1992;166:100-3.

48. Darj E, Stralin EB, Nilsson S. The prophylactic effectof Doxycycline on postoperative infection rate afterfirst-trimester abortion. Obstet Gynecol 1987;70:755-8.

49. Westergaard L, Philipsen T, Schleibel J. Significanceof cervical Chlamydia trachomatis infection rate inpreabortal pelvic inflammatory disease. ObstetGynecol 1982;60:322-5.

50. Qvigstad E, Skaug K, Jerve F, Fylling P, UllstorpJC. Pelvic inflammatory disease associated withChlamydia trachomatis infection after therapeuticabortion. Br J Veneral Dis 1983;59:189-92.

51. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowski K, Grimes DA.Antibiotics at the time of induced abortion: the casefor universal prophylaxis based on a meta-analysis.Obstet Gynecol 1996;87:884-90.

52. Penney GC, Thomson M, Norman J, McKenzie H,Vale L, Smith R et al. A randomised comparison ofstrategies for reducing infective complications ofinduced abortion. Br J Obstet Gynecol 1998;105:599-604.

53. Achilles SL, Reeves MF; Society of Family Planning, Prevention of infection after induced abortion: rele-ase date October 2010: SFP guideline 20102.Contraception. 2011 Apr;83(4):295-309.

54. Henshaw RC, Naji SA, Russell IT, Templeton AA.A comparison of medical abortion (using mifepris-tone and gemeprost) with surgical vacuum aspira-tion: efficacy and early medical sequelae.HumReprod. 1994 Nov;9(11):2167-72.

55. Ali PB, Smith G. The effect of syntocinon on bloodloss during first trimester suction curretage.Anaesthesia 1996;51:483-5.

56. Nygaard IH, Valbø A, Heide HC, Kresovic M. Isoxytocin given during surgical termination of firsttrimester pregnancy useful? A randomized control-led trial.ActaObstetGynecol Scand 2011;90:174–8.

57. Beeby D, Morgan Hughes JO. Oxytocic drugs andanaesthesia. A controlled clinical trial of ergometri-ne, syntocinon and normal saline during evacuationof the uterus after spontaneous abortion. Anaesthesia1984;39:764–7.

58. Cochrane GW, Moore CA, Swinhoe JR,Subramanian N, Chakrabarti P. Blood loss and sideeffects in day case abortion. Br J Obstet Gynaecol1981;88:1120–3.

59. Jabara S, Bankhart KT. Is Rh immune globulin nee-ded in early first-trimester abortion. A review. Am JObstet Gynecol 2003:188.623-7.

28

KIRURGISK ABORT


Utveckling av metodenUtvecklingen av medicinsk abort började på70-talet efter syntesen av prostaglandinanalo-ger. Flera olika enskilda substanser testades förmedicinsk abort men höga doser krävdes föreffektivitet med en hög frekvens biverkningartill följd. Upptäckten av RU 486, mifepriston,av Etienne Baulieu och medarbetare, leddeunder 80-talet till utvecklingen av medicinskabort. Behandling med enbart mifepristonvisade sig dock ge otillräcklig effekt med komplett abort i endast 60-80 procent avbehandlingarna beroende på graviditetslängd.En avgörande upptäckt gjordes 1985 dåBygdeman och Swahn kunde visa att mifepris-ton ökar uterus kontraktilitet och ökar myo-metriets känslighet för prostaglandin (1). Efterförbehandling med mifepriston kunde dosenav prostaglandin sänkas till 1/5 av den somkrävdes utan förbehandling och ändå ge till-räcklig effekt på myometriet. På det sättetkunde biverkningarna av prostaglandin redu-ceras. Den synergistiska effekten kunde visasefter 12 timmars förbehandling och nåddemaximal effekt på myometriet och cervix dåintervallet mellan mifepriston och prosta-glandinadministrationen var 36-48 timmaroch sågs fortfarande efter 72 timmar (2).Fortsatta kliniska studier ledde till godkän-nande av kombinationsbehandling av mife-priston och prostaglandin i Frankrike 1988,Storbritannien 1991 och Sverige 1992. Sedannågra år tillbaka är ytterligare mifepriston-preparat registrerade i Europa.

Övre tillåtna graviditetslängden för medi-cinsk abort var initialt 49 dagar i de flesta

länder, förutom i Sverige, Norge och Stor-britannien där gränsen var 63 dagar. 2009 god-kände Europeiska Läkemedelsverket (EMA)medicinsk abort upp till 9 veckor. Andelenmedicinska avbrytanden bland förstatrimesteraborterna i Sverige har ökat från 7 procent,1993 till ca 90 procent 2014(3). Flera studierbekräftar att det är av största vikt att kvinnan,om möjligheten finns beroende på medicin-ska faktorer inklusive graviditetslängden, självfår välja abortmetod (4, 5). Äldre data visar attnär så är fallet, väljer ca 60-80 procent medi-cinsk abort (4).

Sedan medicinsk abort först blev godkänt iSverige har forskning och utveckling av meto-den fortsatt för att finna • den optimala dosen av mifepriston,• den optimala prostaglandinanalogen samt

optimal dos, dosintervall och det bästaadministrationssättet.

• hur acceptansen för behandlingen kan för-bättras.

• hur behandlingen blir effektiv även vid gra-viditetslängd överstigande 63 dagar.

På grund av att metoden fortfarande utveck-las har den behandlingsregim som ursprung-ligen registrerades förändrats och en ändringav registreringen har skett vid flera tidpunkterliksom ändringar i socialstyrelsens allmännaråd och föreskrifter.

Mifepriston - behandlingsregimMifepriston är det enda antiprogesteronet ellerprogesteronreceptormodulerare som har an-vänts på indikation abort i någon större ut-sträckning. Innan mifepriston blev tillgängligt

29

6. Medicinsk abortKristina Gemzell Danielsson


i USA och Kanada användes en kombinationav methotrexat och prostaglandinanaloger förmedicinsk abort. Det finns inga randomisera-de, kontrollerade studier av kombinationen avmethotrexat plus prostaglandin jämfört medmifepristone plus prostaglandin. Vid en jäm-förelse mellan olika studier leder kombinatio-ner med methotrexat till sämre effekt medlängre tid till komplett abort, fler fortsatta graviditeter och methotrexat är dessutom teratogent. Methotrexat är därför inte attrekommendera för medicinsk abort (4).

Farmakokinetiska studier av mifepristonvisar non-linjär kinetik och att doser över 100mg resulterar i liknande serumnivåer hos bådegravida och icke gravida kvinnor. Flera studi-er tyder på att 200 mg mifepriston är lika effek-tivt som 400 eller 600 mg mifepriston kom-binerat med gemeprost. eller misoprostol menom mifepristondosen sänks till 50 mg (medoförändrad dos prostaglandinanalog) minskareffekten jämfört med 200 mg (4)

En svaghet med en av de ovan nämnda stu-dierna är låg effektivitet (<90 procent). Dettaberor på att peroralt misoprostol användes upptill 63 dagars amenorre (vilket är otillräckligtefter 49 dagar) men gällde dock båda grupper-na, 200 och 600 mg mifepriston, vilket görden statistiska jämförelsen mellan dosernavalid. Någon direkt jämförelse i randomisera-de kontrollerade studier har inte gjorts mellanden initialt registrerade behandlingsregimen(600 mg mifepriston plus 1mg gemeprost) och200 mg mifepriston följt av 800 mikrogrammisoprostol vaginalt.

Mifepriston 200 mg följt 24-48 timmarsenare av 800 mikrogram misoprostol vaginaltför medicinsk abort upp till 63 dagars gravi-ditet registrerades 2012 och är den behand-lingsregim som rekommenderas i flera inter-nationella guidelines; bland annat WHO ochRCOG (5, 6) (evidensgrad I)

Eftersom effektiviteten av medicinsk abortpåverkas av dosen av mifepriston, typ av pro-staglandin, dosen av prostaglandinanalog (kananvändas ensamt i tillräckligt höga doser, seovan), administrationssätt för prostaglandin-

analog och intervallet mellan mifepriston ochprostaglandin måste stor försiktighet iakttasnär ovanstående studier används som evidens-grund om någon av dessa komponenter avbehandlingen förändras. Olika behandlings-regimer har analyserats i en Cochrane rapport(7).

ProstaglandinTyp av prostaglandinanalog

I Sverige användes initialt gemeprost för medi-cinsk abort men gemeprost har ersatts av miso-prostol. Misoprostol har flera fördelar jämförtmed gemeprost eftersom det är billigt och relativt stabilt i rumstemperatur. Fram tillsnyligen har misoprostol använts uteslutandeoff label i form av tabletter tillverkade för peroral användning. Sedan 2015 finns misopro-stol 200 mikrogram tabletter registrerade förvaginalanvändning (men endast i kombi-förpackning med mifepriston).

Misoprostol är en prostaglandin E1 analogsom under 1980-talet registrerades för behand-ling eller förebyggande behandling av magsår.Misoprostol rekommenderas på flera indika-tioner inom obstetrik och gynekologi vilketkan öka tillgängligheten även för abortbe-handling. Ett observandum är att substansenbryts ned om blisterförpackningar bryts (8).Det finns idag flera tillverkare och halten aktivsubstans kan variera kraftigt i tabletter på denglobala marknaden. Misoprostol finns inklu-derat i ”WHOs essential medicine list” på femindikationer; tillsammans med mifepriston förinducerad abort där lagen tillåter detta, inkom-plett abort, behandling och prevention av postpartumblödning (när oxytocin inte finns till-gängligt) och för förlossningsinduktion.

Administrationsväg vid behandling med misoprostol

En randomiserad jämförelse av peroral ochvaginal administration av misoprostol (eftermifepristone) visar högre effektivitet (färrefortsatta graviditeter och inkompetta aborter)samt lägre frekvens gastrointestinala biverk-

30

MEDICINSK ABORT


ningar vid vaginal behandling. Den högreeffektiviteten för vaginalt misoprostol harbekräftats i case-series rapporter och i en storWHO multicenter studie som finns samman-fattade i en Cohranerapport (7) (evdiensgradI).

Senare studier har visat att sublingualbehandling med misoprostol är lika effektivtsom vaginalbehandling i kombination medmifepristone för medicinsk abort (5). I fram-förallt studier från USA har buccal behand-ling blivit ett populärt alternativ (5).

Skillnaden i effekt mellan olika administra-tionsvägar med misoprostol kan förklarasgenom resultat från studier av farmakokinetikoch uteruskontraktilitet. Vaginal och sublin-gual administration resulterar i en större bio-tillgänglighet av misoprostol vilket leder tillutveckling av regelbundna kontraktioner (9).Sublingual behandling resulterar i snabbt upp-tag, jämförbart med peroral behandling menmed högre peak plasmanivåer. Vid buccalbehandling påminner plasmanivåerna om devid vaginal behandling. Rektal behandling gerdåligt upptag och har den minst uttalade effek-ten på uteruskontraktioner. Denna behand-lingsväg rekommeneras därför inte på någonindikation (10). Vaginal absorption förefalleratt variera med stora individuella variationeroch kan påverkas negativt av högt pH som vidbakteriell vaginos och blödning (11,12).Försök har gjorts att öka absorptionen av miso-prostol genom att tillsätta ättiksyra eller vattenvilket gett motstridiga resultat och ytterligareökat variationen i plasmanivåer (10).

Behandling med enbart misoprostolEftersom misoprostol är lättillgängligt och bil-ligt har det fått utbredd användning även i län-der som saknar mifepriston (13) Trots uppre-pad administration av misoprostol vaginalteller sublingualt når man inte samma effekti-vitet som med kombinationsbehandling medmifepriston. Behandling med enbart misopro-stol är därför inte ett alternativ i Sverige.

Behandlingsintervall mifepriston-prostaglandinEfter behandling med mifepriston ökar myo-metriets känslighet för prostaglandin. Vid 12timmar ses en signifikant ökad känslighet somökat ytterligare och är maximal efter 36h - 48timmar med bibehållen effekt upp till 72 tim-mar (4). Vid behov kan ett intervall på upp till72 timmar användas. Ett längre intervall ärassocierat med mer biverkningar (blödning,smärta). Vid abort upp till 63 dagar är 24 tim-mars intervall tillräckligt men vid längre gång-en graviditet rekommenderas att intervalletökas till 36-48 timmar.

Behandlingsrekommendation för medi-cinsk abort till och med vecka 9+0 dagar • Mifepriston 200 mg följt 24-48 timmar

senare av misoprostol 800 mikrogram vagi-nalt eller sublingualt (Evidensgrad I)

Upprepade doser av misoprostolDet saknas randomiserade studier av uppre-pade dos(er) av misoprostol efter mifepristonvid graviditet upp till 63 dagar. I en stor case-serie rapport behandlades de första ca 2000kvinnorna med en dos misoprostol medan dedärpå följande ca 2000 kvinnorna fick en upp-repad dos misoprostol om blödning inte star-tat inom 4 timmar efter första dosen. Tilläggetav en andra dos ledde till signifikant färre fort-satta graviditeter och eliminerade influensenav graviditetslängden på effektiviteten(14). • Vid sparsam eller utebliven effekt kan en

upprepad dos av misoprostol (400 mikro-gram peroralt, vaginalt, eller sublingualt)ges 3-4 timmar efter den initiala dosen.(Evidensgrad III)

Hemabort till och med vecka 9+0 dagarMånga kvinnor föredrar att inte vara på sjuk-hus. Enligt socialstyrelsens anvisningar skaabortbehandlingen utföras på klinik, dvs.mifepriston behandlingen måste ges på klini-ken men socialstyrelsens föreskrifter tillåter

31

MEDICINSK ABORT


sedan den 1 september 2004 hemadministra-tion av misoprostol. Idag görs cirka 70 pro-cent av misoprostolbehandlingarna hemma(3). Tillräcklig evidens finns nu för att rekom-mendera hembehandling av misoprostol upptill v10+0 (15-17) (evidensgrad II).

Effektivitet av medicinsk abort tilloch med vecka 9+0 dagarBlödningen startar hos 50 procent efter mife-priston och 2-3 procent aborterar innan pro-staglandinet (4). Med medicinsk behandlingkan man uppnå komplett abort i ca 96-99 pro-cent av fallen. Medicinsk abort anses vara mereffektiv än kirurgisk abort upp till 7 gravidi-tetsveckor även om randomiserade jämföran-de studier saknas (18). Cirka 1-3 procent avaborterna blir inkompletta (vg se kapitel ombehandling av inkomplett abort). Hos ca 0.5– 1 procent fortgår graviditeten som då kanavbrytas med vacuumaspiration eller en upp-repad medicinsk abortbehandling. I en omfat-tande rapport som inkluderar cirka 4 000behandlingar var tidigare inducerad abort denfaktor som starkast associerade till misslyckadbehandling. För kvinnor som tidigare integenomgått någon abort var multiparitet ocksåassocierat med en högre frekvens misslyckan-den (19).

Acceptans av medicinsk abort tilloch med vecka 9+0Kvinnor som själva väljer abortmetod är oftastnöjda med sitt val oavsett metod (20). De van-ligaste skälen till att välja medicinsk abort bru-kar vara att metoden upplevs som naturlig,mindre utlämnande, ger bibehållen kontroll,möjliggör undvikande av kirurgi och narkos,kan göras tidigt under graviditeten och gerlägre risk för komplikationer.

Faktorer som påverkar acceptans är förut-om att kunna påverka val av metod att kunnaha en partner, vän eller släkting närvarande,att vara välinformerad och känna sig trygg, ochatt behandlingen lyckats (21).

Effekter och biverkningar tillbehandlingenBehandlingen med mifepriston tolereras oftastväl även om större blödning kan inträffa.Misoprostolbehandlingen innebär i de flestafall förutom blödning, sammandragningar ochsmärtor, vilket gör att kvinnan, under någratimmar, lämpligen bör vistas i en miljö där honär trygg och kan få hjälp och stöd. Vanligabiverkningar till prostaglandinanaloger är gas-trointestinala som illamående och diarre.Andra biverkningar (till misoprostol) inklu-derar hudutslag och en viss övergående temperaturstegring. Frossbrytningar (så kal-lad shivering) förekommer ofta efter sublin-gual- och ibland efter vaginalbehandling ochen domningskänsla i tungan eller gommen ären vanlig biverkan till sublingualt misoprostol.Biverkningar till misoprostol är kortvariga.Feber i mer än 12 timmar efter misoprostoleller påverkat allmäntillstånd ska föranledamisstanke om infektion. Eftersom misopro-stol dilaterar glatt muskulatur kan en över-gående hypotoni ses i samband med behand-lingen (22).

Komplikationer till behandlingen inklude-rar endometrit (0.3 procent) salpingit (0.03procent) och hypotoni. Behov av kirurgi pågrund av blödning varierar mellan 0.35-2 pro-cent (4). Blodtransfusion gavs i dessa äldre studier till 1-3 per 1000 fall.

Blödning vid och efter abortBlödningen är oftast rikligast vid själva utstöt-ningen av graviditeten. Riklig blödning äringen garanti att aborten skett. En riklig blöd-ning kan ibland uppträda flera dagar efterbehandlingen. Patienten måste få noggrannainstruktioner om vad som kan förväntas ochnär en blödning bör ge anledning att sökahjälp.

Den totala blodförlusten vid medicinskabort är jämförbar med den vid vacuum aspi-ration och har uppmätts till i genomsnitt 75.5ml vilket kan jämföras med att gränsen för rik-lig menstruation är 80 ml (23). En nackdel

32

MEDICINSK ABORT


med medicinsk abort kan vara långdragenblödning efter aborten. Blödningen pågår igenomsnitt 11-14 dagar och är mer långdragenän den efter vacuumaspiration, cirka 10 dagar(24). För närvarande finns ingen känd behand-ling som kan minska blödningens varaktighetefter medicinsk abort. Hormonspiral insattefter medicinsk abort minskar riklig blödningjämfört med kopparspiral (25).

SäkerhetBåde mifepriston och prostaglandin har kon-traindikationer som måste beaktas (se produkt-resumé).

Absoluta kontraindikationer är:• Tidigare allergisk reaktion mot mifepriston

eller misoprostol• Kronisk binjurebarkssvikt eller långtidsbe-

handling med kortikosteroider• Porfyri• Ektopisk graviditetFörsiktighet bör iakttas vid koagulationsrubb-ningar och behandling med antikoagulantia,okontrollerad astma samt vid samtidig lever-enzyminducerande medicinering. Vid spiral-graviditet ska spiralen avlägsnas innan behand-lingen.

Mifepriston anses inte ha någon direkt tera-togen effekt hos människa. Däremot är detoklart om misoprostol kan ha en sådan effekt.En studie antyder att kontraktioner utlösta avmisoprostol (eller annat prostaglandin) skullekunna leda till minskad placentacirkulation,ischemi och fostermissbildningar (26, 27).

Det anses inte indicerat att rekommenderaabort i de fall då kvinnan efter en avbruteneller misslyckad behandling med fortsatt graviditet bestämmer sig för att behålla gravi-diteten.

Tidigare sectio utgör ingen ökad risk vidmedicinsk abort till och med graviditetsvecka9+0 dagar (28). Därefter saknas studier.

Blodgruppering och Rh-profylaxI SFOGs ARG-rapport nr 74 Graviditets-immunisering 2015 finns riktlinjer för Rh-

profylax vid abort. Upp till vecka 12 skall Rh-profylax inte ges vid medicinsk abort medanprofylax rekommenderas vid senare gravidi-tetslängd och vid kirurgisk intervention.

Efterkontroll Enligt socialstyrelsens föreskrifter 2009 skavårdgivaren ansvara för att det finns rutinerför efterkontroll efter medicinsk abort (29)Traditionellt har ett återbesök gjorts hos läka-re, barnmorska eller sjuksköterska 2-4 veckorefter aborten. Tidigare kontroll är att föredraför att undvika att behandlingen av en even-tuell misslyckad abort fördröjs. Idag utblir allt-fler kvinnor från återbesök. Syftet med ett åter-besök är att utesluta en misslyckad abort ochfortsatt graviditet.

Preventivmedelsrådgivning och förskriv-ning ska ske redan vid det initiala besöketinnan aborten påbörjas för att möjliggöra atten effektiv preventivmetod kan påbörjas utanfördröjnng. Patienten ska få information ombiverkningar och komplikationer som föran-leder kontakt med sjukvården men detta skainte fördröjas till ett planerat återbesök.Kontroll av serum-hCG före och efter abor-ten är den mest känsliga metoden men är inva-siv, kostsam och kan kräva extrabesök. Urin-hCG korrelerar väl till serumnivåer. Urin-hCGmed en lågkänslig metod med gränsvärde på1000 enheter, noggrann information, ochchecklista angående graviditetssymptom göratt efterkontroll kan göras av kvinnan själv (30)(evidensgrad I). Det ska dock beaktas att ingentest eller uppföljningsmetod är helt pålitlig,vilket kvinnan ska informeras om. Vid behovkompletteras undersökningen med serum-hCG och/eller ultraljud. Vid ultraljudsunder-sökning efter medicinsk abort krävs att under-sökaren har god vana att tolka fynden.Ultraljudsundersökningen skall göras på indi-kation och skall endast syfta till att uteslutafortsatt graviditet. Om man baserar kirurgiskintervention enbart på ultraljudsbilden, annatän fortgående graviditet, har man visat att dettaleder till många onödiga ingrepp (31).

33

MEDICINSK ABORT


Medicinsk abort från och med vecka 9+0 dagar till och med vecka 12+0 dagarVakuumaspiration dominerar fortfarande vidabort i intervallet 9-12 veckors graviditets-längd men medicinsk behandling blir allt van-ligare (3). Behandlingsregimen är densammasom för tidig medicinsk abort men med upp-repade doser av 400 mikrogram (oralt/sublin-gualt /vaginalt misoprostol, var tredje timme.Mediantiden till abort är 4,5 timmar och 96procent aborterar inom 24 timmar och kom-plikationer är inte fler än vid kirurgisk abort Isamma gravditetsintervall (32).

Vid utebliven behandlingseffekt efter 24timmar bör kirurgi övervägas i samråd medkvinnan.

Medicinsk abort från och med vecka 12+1 dagarMed ökande graviditetslängd blir det allt svå-rare att åstadkomma en tömning av uterus medvacuumaspiration utan speciella instrument.Efter vecka 12+0 dagar rekommenderas medi-cinsk abort.

Det finns flera äldre metoder att framkallaett värkarbete i andra trimestern, såsomintraamniotisk tillförsel av hyperton koksalt-lösning eller prostaglandin, extraamniotisk till-försel av prostaglandin eller etakridinlaktat(Rivanol). Dessa metoder är, liksom sectioparva, utdömda av WHO pga av risken förkomplikationer och ska inte användas (5).

1994 registrerades mifepriston kombineratmed gemeprost för sen medicinsk abort. 2003ändrades registreringen i Sverige till att omfat-ta mifepriston (600 mg) följt av ”en lämpligprostaglandinanalog”. Efter förbehandlingmed mifepriston återvänder patienten efter36–48 timmar för tillförsel av misoprostol.Även vid medicinsk abort efter vecka 12+0dagar finns evidens för att använda 200 mgmifepriston (33) följt av misoprostol.

Misoprostol ges vaginalt, sublingualt ellerperoralt var tredje timme. Behandlingsinter-

vallet kan inte glesas ut utan att effektivitetensjunker. Vaginal behandling med misoprostolär mer effektivt än peroral behandling.

Behandlingsrekommendation för medi-cinsk abort från och med vecka vecka 12+1.• Mifepriston 200 mg följt 36-48 timmar

senare av misoprostol 800 mikrogram vagi-nalt eller sublingualt (Evidensgrad I) följtav 400 mikrogram peroralt, vaginalt ellersublingualt var 3.e timme till maximalt 4gånger (maxdos misoprostol 2400 mikro-gram) (34).

Om blödning startar ska vaginal behandlingundvikas pga sämre upptag av misoprostol

Om abort inte skett ges 200 mg mifepris-ton på kvällen och följs nästa morgon av enny omgång misoprostol med 800 mikrogramvaginalt följt av 400 mikrogram sublingualteller vaginalt (ej peroralt, använd sublingualtom blödning) var tredje timme enligt ovan.Om abort inte inträffat påbörjas en ny behand-ling med mifepriston.

För de kvinnor som inte aborterar trotsovanstående måste en individuell handlägg-ning tillämpas och antibiotikaprofylax börövervägas om amniotomi gjorts. Man får idessa fall överväga att övergå till mekaniskadilatationsmetoder såsom ballongkateter, ellerosmotiska dilatationsmetoder som laminariaeller dilapan. I sista hand skall kirurgisk ultra-ljudsledd evakuering utföras med aborttång(D&E). Syntocinonstimulering ska inte gesdå cervix är sluten på grund av risk för uterus-ruptur.

Exeres av ofullständig placenta bör endastgöras vid behov och inte som rutin. I en serieom 500 konsekutiva andratrimester aborterkrävdes exeres i <10 procent av behandlingar-na, induktionstiden var i genomsnitt 6.5 tim-mar. Av dessa kvinnor behövde 0,6-0,7 pro-cent blodtransfusion och 72 procent kundebehandlas som dagpatienter (34). Kvinnor somtidigare fött barn har ett kortare och lindriga-re förlopp medan yngre kvinnor, längre gesta-tionslängd och upprepade misoprostol doserkorrelerar till större behov av analgetika.

Efter graviditetsvecka 14+6 kan laktations-hämmande behandling övervägas.

34

MEDICINSK ABORT


Överstimulering

Känsligheten hos myometriet för prostaglan-din ökar med gestationslängden. Överstimu-lering och uterusruptur under andra trimesternhos patienter som genomgått tidigare kirurgi(sectio, myomenukleation) har beskrivits vid

prostaglandinbehandling (35) Försiktighetrekommenderas vid tidigare sectio eller uterus-kirurgi med observans på den kliniska bilden.Eventuellt kan en lägre initial dos misoprostolövervägas från graviditetsvecka 18 till kvinnorsom genomgått tidigare uteruskirurgi.

35

MEDICINSK ABORT

FAKTARUTA 1

Rekommendationer för medicinsk abort från vecka 12+0 (Evidensgrad I)

Mifepriston 200 mg följt 36-48 timmar senare av misoprostol 800 mikrogram vaginalt ellersublingualt, därefter ges misoprostol 400 mikrogram peroralt, vaginalt eller sublingualt var3:e timme till maximalt 4 doser.

FAKTARUTA 2

Efterkontroll efter medicinsk abort utförs för att utesluta misslyckad behandling dvs. fort-satt graviditet.

Efterkontroll kan göras av sjukvårdspersonal eller av kvinnan själv med hjälp av checklistaoch lågkänsligt u hCG test.

(Evidensgrad I)

FAKTARUTA 3

Vid medicinsk abort från och med vecka 9+0 dagar rekommenderas:

Mifepristone 200 mg följt av 800 mikrogram misoprostol vaginalt eller sublingualt 36-48timmar senare och därefter 400 mikrogram (peroralt, vaginalt eller sublingualt) var tredjetimme till maximalt 4 doser.

(Evidensgrad I)

Kirurgisk intervention skall endast utföras på indikation.

Referenser1. Bygdeman M, Swahn M. Progesterone receptor

blockage. Effect on uterine contractility and earlypregnancy. Contraception. 1985(32):45-51.

2. Swahn ML, Bygdeman M. The effect of the antipro-gestin RU 486 on uterine contractility and sensitivi-ty to prostaglandin and oxytocin. Br J ObstetGynaecol. 1988;95(2):126-34.

3. Socialstyrelsen. Abortstatistik. 2015.4. Fiala C, Gemzell-Danielsson K. Review of medical

abortion using mifepristone in combination with aprostaglandin analogue. Contraception. 2006;74(1):66-86.

5. WHO. Safe abortion: technical and policy guidancefor health systems. 2012.

6. RCOG. Royal College of Obstetricians and Gyne-cologists: The care of women requesting inducedabortion. Evidence-based Clinical GuidelineNumber 7. 2011.

7. Kulier R, Kapp N, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ,Cheng L, Campana A. Medical methods for first tri-mester abortion. The Cochrane database of systema-tic reviews. 2011(11):CD002855.

8. Berard V, Fiala C, Cameron S, Bombas T, ParachiniM, Gemzell-Danielsson K. Instability of misopro-stol tablets stored outside the blister: a potentialserious concern for clinical outcome in medical abor-tion. PLoS One. 2014;9(12):e112401.


9. Aronsson A, Bygdeman M, Gemzell-Danielsson K.Effects of misoprostol on uterine contractility follo-wing different routes of administration. HumReprod. 2004;19(1):81-4.

10. Tang OS, Gemzell-Danielsson K, Ho PC. Miso-prostol: pharmacokinetic profiles, effects on the ute-rus and side-effects. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99Suppl 2:S160-7.

11. Sioutas A, Sandstrom A, Fiala C, Watzer B, SchweerH, Gemzell-Danielsson K. Effect of bacterial vagin-osis on the pharmacokinetics of misoprostol in earlypregnancy. Hum Reprod. 2012;27(2):388-93.

12. Tang OS, Schweer H, Lee SW, Ho PC. Pharma-cokinetics of repeated doses of misoprostol. HumReprod. 2009 Aug;24(8):1862-9.

13. Blanchard K, Winikoff B, Ellertson C. Misoprostolused alone for the termination of early pregnancy. Areview of the evidence. Contraception. 1999;59(4):209-17.

14. Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, FlettGM. Factors affecting the outcome of early medicalabortion: a review of 4132 consecutive cases. BJOG.2002;109(11):1281-9.

15. Boersma AA, Meyboom-de Jong B, Kleiverda G.Mifepristone followed by home administration ofbuccal misoprostol for medical abortion up to 70days of amenorrhoea in a general practice in Curacao.Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011;16(2):61-6.

1. Bracken H, Dabash R, Tsertsvadze G, Posohova S,Shah M, Hajri S, et al. A two-pill sublingual miso-prostol outpatient regimen following mifepristonefor medical abortion through 70 days' LMP: a pro-spective comparative open-label trial. Contraception.2014;89(3):181-6.

17. Winikoff B, Dzuba IG, Chong E, Goldberg AB,Lichtenberg ES, Ball C, et al. Extending outpatientmedical abortion services through 70 days of gesta-tional age. Obstet Gynecol. 2012;120(5):1070-6.

18. Paul ME, Mitchell CM, Rogers AJ, Fox MC, LackieEG. Early surgical abortion: efficacy and safety. AmJ Obstet Gynecol. 2002;187(2):407-11.

19. Ashok PW, Penney GC, Flett GM, Templeton A.An effective regimen for early medical abortion: areport of 2000 consecutive cases. Hum Reprod.1998;13(1O):2962-5.

20. Howie FL, Henshaw RC, Naji SA, Russell IT,Templeton AA. Medical abortion or vacuum aspira-tion? Two year follow up of a patient preference trial.Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(7):829-33.

21. Kopp Kallner H, Fiala C, Gemzell-Danielsson K.Assessment of significant factors affecting acceptabi-lity of home administration of misoprostol for medi-cal abortion. Contraception. 2012;85(4):394-7.

22. Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Gomez Ponce deLeon R, Weeks A, Winikoff B. Misoprostol to treatmissed abortion in the first trimester. Int J GynaecolObstet. 2007;99 Suppl 2:S182-5.

23. The efficacy and tolerance of mifepristone and pro-staglandin in first trimester termination of pregnan-cy. UK Multicentre Trial. Br J Obstet Gynaecol.1990;97(6):480-6.

24. Davis A, Westhoff C, De Nonno L. Bleeding pat-terns after early abortion with mifepristone and miso-prostol or manual vacuum aspiration. J Am MedWomens Assoc. 2000;55(3 Suppl):141-4.

25. Saav I, Stephansson O, Gemzell-Danielsson K. Earlyversus Delayed Insertion of Intrauterine Contra-ception after Medical Abortion - A RandomizedControlled Trial. PLoS One. 2012;7(11):e48948.

26. Gonzalez CH, Marques-Dias MJ, Kim CA,Sugayama SM, Da Paz JA, Huson SM, et al.Congenital abnormalities in Brazilian children asso-ciated with misoprostol misuse in first trimester ofpregnancy. Lancet. 1998;351(9116):1624-7.

27. Pons JC, Imbert MC, Elefant E, Roux C, HerschkornP, Papiernik E. Development after exposure to mife-pristone in early pregnancy. Lancet. 1991;338(8769): 763.

28. Xu J, Chen H, Ma T, Wu X. Termination of earlypregnancy in the scarred uterus with mifepristoneand misoprostol. Int J Gynaecol Obstet. 2001;72(3):245-51.

29. Socialstyrelsen. Föreskrifter om abort. 2009.30. Oppegaard KS, Qvigstad E, Fiala C, Heikinheimo

O, Benson L, Gemzell-Danielsson K. Clinical fol-low-up compared with self-assessment of outcomeafter medical abortion: a multicentre, non-inferiori-ty, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9969):698-704.

31. Fiala C, Safar P, Bygdeman M, Gemzell-DanielssonK. Verifying the effectiveness of medical abortion;ultrasound versus hCG testing. Eur J Obstet GynecolReprod Biol. 2003;109(2):190-5.

32. Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, Templeton A.Medical abortion at 9-13 weeks' gestation: a reviewof 1076 consecutive cases. Contraception. 2005;71(5):327-32.

33. Webster D, Penney GC, Templeton A. A compari-son of 600 and 200 mg mifepristone prior to secondtrimester abortion with the prostaglandin misopro-stol. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103(7):706-9.

34. Gemzell-Danielsson K, Lalitkumar S. Second tri-mester medical abortion with mifepristone-misopro-stol and misoprostol alone: a review of methods andmanagement. Reprod Health Matters. 2008;16(31Suppl):162-72.

35. Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, FlettGM. Midtrimester medical termination of pregnan-cy: a review of 1002 consecutive cases. Contra-ception. 2004;69(1):51-8.

36

MEDICINSK ABORT


InledningSmärta är den vanligaste bieffekten vid medi-cinsk abort och orsakas av en förhöjd tonus ilivmodern och sammandragningar (1, 2, 3).Smärtan kan pågå under kortare eller längreperioder under aborten och är vanligen star-kast i samband med att fostret stöts ut (4, 5).

Att mäta smärtaSmärta är en subjektiv upplevelse med bådeemotionella och fysiska komponenter (6) ochdet kan vara svårt för vårdpersonal att göra ensaklig bedömning av kvinnans smärtupplevel-se i abortsituationen. Oro och illamående kaningå i smärtupplevelsen även om fokus ofta ärpå den fysiska smärtan. För att visa kvinnanrespekt genom att tro på hennes smärtupple-velse såväl som för att utvärdera effekten avgiven smärtlindring och upptäcka komplika-tioner på ett tidigt stadium bör någon form avutvärderingsinstrument användas i den totalasmärtbedömningen av abortsmärta.

Visuell Analog Skala, VAS, är ett valideratoch användbart instrument för att skatta akutsmärta (7). Patienten skattar sin smärta på enanalog skala och personalen läser av skattning-en på en skala mellan noll och tio. För att inteförbise kvinnans smärtupplevelse är det lämp-ligt att systematiskt utvärdera hennes smärta.Innan misoprostol-behandlingen inleds, eftervarje intervention samt före och efter smärt-lindring är lämpliga tillfällen för smärtskatt-ning. Att fråga kvinnan om hennes tidigare

erfarenheter och upplevelser av smärtlindrings-metoder och inte minst hennes förväntningarpå smärta och smärtlindring ger värdefullinformation för att lyckas med smärtbehand-lingen.

Rädsla och oro kan förstärka den fysiskasmärtan (8) varför det är av största vikt attskapa lugn och trygghet för kvinnan i abort-situationen. En positiv attityd och ett vänligtbemötande har stor betydelse för hur kvinnanupplever den smärtlindring som hon får (9).Information och miljö vid abortbehandling-en, har i två amerikanska studier visats varaden faktor som i störst utsträckning påverka-de analgetikabehovet (10, 11).

Smärtbehandling vid medicinsk abortDet finns inte många studier angående smärt-lindring vid medicinsk abort (14). Det saknastydliga riktlinjer för att behandla smärta vidabort och det är stora variationer i smärtbe-handling både internationellt och nationellt(15). Unga kvinnor och kvinnor som inte föttbarn behöver ofta mer smärtlindring än äldrekvinnor och de kvinnor som fött barn. Ävengraviditetens längd spelar roll för behovet avsmärtlindring; ju längre gången graviditetenär desto mer smärtlindring behövs (16). När-varo av partner samt möjlighet till hemabortär faktorer som starkare påverkar kvinnansacceptans av medicinsk abort snarare än ålder,graviditetslängd och behov av smärtlindring

37

7. Smärta och smärtbehandling vidmedicinsk abort

Inga-Maj Andersson & Kristina Gemzell Danielsson


(13). I en kanadensisk studie sågs också ettsamband med patientens ålder, dysmenorréoch högt ”anxiety score”(4).

När medicinsk abort infördes ansågsNSAID preparat kontraindicerade eftersomen motverkan av prostaglandinets effekterbefarades. Studier av NSAID preparat i kom-bination med mifepriston och misoprostolvisar dock inte någon påverkan på uterus-kontraktilitet eller cervixmognad (17,18) ochhar ingen negativ påverkan på effektiviteten(19). På många håll rekommenderas nu pro-fylaktisk behandling med NSAID tillsammansmed misoprostol. Jämfört med enbart parace-tamol/kodein ledde profylax med NSAID tillkortare abortintervall hos nullipara och min-skade behovet av opiatinjektioner (19). ISverige ges vanligen oral profylaktisk smärt-behandling med paracetamol i kombinationmed NSAID medan WHO inte rekommen-derar enbart paracetamol som smärtlindringunder abort i första trimestern (20).

Det finns mycket få studier om smärta ochsmärtlindring vid medicinsk abort efter gravi-ditetsvecka 12. I början av 1990-talet gjordestvå små studier om smärtlindring vid andra-trimester abort (20 respektive 37 kvinnor) därkvinnorna fick morfin intravenöst via PCA –Patient Controlled Analgesia. Effekten av morfin jämfördes med effekten av morfin ikombination med metoclopramid. Man fannatt de kvinnor som fick morfin och meto-clopramid skattade smärtan lägre med hjälpav VAS jämfört med dem som endast fick morfin (21,22).

Effekten av paracervikalblockad, PCB,undersöktes i en annan studie där 20 kvinnorsom genomgick andratrimester abort deltog.Hälften av kvinnorna fick PCB vid 3 centime-ters dilatation av cervix och hälften fick petidinklorid givet intravenöst och butylsco-polamin rektalt. Ingen skillnad sågs mellangrupperna när det gällde smärtintensiteten,däremot förkortades aborttidens längd hos dekvinnor som fick PCB (23). PCA har använtsi Kanada och i en studie med 60 deltagare jämfördes fyra olika blandningar och admini-

streringsintervall. Resultatet visade att smärt-lindring med fentanyl via PCA med 6 minu-ters intervallminimum var den bästa smärt-lindringen (24).

Förebyggande smärtlindring med NSAID,given samtidigt som första dosen misoprostol,minskar behovet av morfin enligt en svenskstudie (19). Däremot har inte PCB givet i före-byggande syfte visat sig minska varken smärt-intensitet eller behov av analgetika jämförtmed placebo vid andratrimester abort (25).

I undantagsfall används epiduralblockad vidandratrimester abort i Sverige medan kvinnorsom genomgår medicinsk andratrimester aborti Frankrike mer rutinmässigt erbjuds dennasmärtlindringsmetod (26). Kanske bör dennasmärtlindringsmetod övervägas oftare även tillsvenska kvinnor.

Det finns ett stort behov av ytterligare forsk-ning om abortsmärta och smärtlindringsme-toder för att kunna erbjuda kvinnor optimalsmärtlindring vid abort.

De rekommendationer för smärtbehand-ling som hittills kan ges utifrån befintlig evidens är att i förebyggande syfte, oavsett graviditetslängd då misoprostolbehandlingeninleds ge:• Tablett Ibuprofen 600 mg (level I) eller

annat NSAID + Tablett/suppositoriumparacetamol/kodein (level III).

• Vid kontraindikation mot NSAID (=över-känslighet mot salicylika) ges Tablett/Suppositorium paracetamol/kodein. Detbör observeras att metabolismen av kodeinär individuell. Eventuellt kan annan opioidanvändas som alternativ.

Kompletterande smärtlindring med NSAIDoch/eller opioider bör ges vid behov. Vid svårsmärta (VAS>6) eller vid längre gången gravi-ditet bör användning av blockader (PCB, epidural) övervägas.

38

SMÄRTA OCH SMÄRTBEHANDLING VID MEDICINSK ABORT


Referenser1. Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C. Randomized

trial of oral versus vaginal misoprostol at one dayafter mifepristone for early medical abortionContraception 2001;64:81-85

2. Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, Templeton A.Analgesia requirements and predictors of analgesiause for women undergoing medical abortion up to22 weeks of gestation BJOG 2004;111:996-1000

3. Akin A, Dabash R, Dilbaz B, Aktün H, Dursun P,Kiran S, Aksan G, Dogan B, Winikoff B. Increasingwomen´s choices in medical abortion: A study ofmisoprostol 400 ?g swallowed immediately or heldsublingually following 200 ?g mifepristone TheEuropean Journal of Contraception andReproductive Health Care 2009;14(3):169-175

4. Wiebe E. Pain control in medical abortionInternational Journal of Gynecology & Obstetrics2001;74(3):275-280

5. Mentula M, Kalso E, Heikinheimo O. Same-dayand delayed reports of pain intensity in second-tri-mester medical termination of pregnancy: a briefreport Contraception 2014;90:609-611

6. Fabbro F, Crescentini C. Facing the experience ofpain: A neuropsychological perspective Physics ofLives Reviews 2014;11:540-552

7. Coll AM, Ameen JRM, Mead D. Postoperative painassessment tools in day surgery: literature reviewJournal of Advanced Nursing 2004;46(2):124-133

8. Colloca L, Benedetti F. Nocebo hyperalgesia: howanxiety is turned into pain Current opinion in ana-esthesiology 2007;20(5):435-439

9. Turner JA, Deyo RA, Loeser JD, von Korff M,Fordyce WE. The importance of placebo effects inpain treatment and research JAMA 1994;271(20):1609-1614

10. Westhoff C, Dasmahapatra R, Winikoff B, ClarkeS.Predictors of analgesia use during supervised medi-cal abortion. The Mifepristone Clinical TrialsGroup. Contraception. 2000 Mar;61(3):225-229

11. Westhoff C, Dasmahapatra R, Schaff E.Analgesiaduring at-home use of misoprostol as part of a medi-cal abortion regimen. Contraception. 2000 Dec;62(6):311-314

12. Fiala C, Winikoff B, Helstrom L, Hellborg M,Gemzell-Danielsson K. Acceptability of home-useof misoprostol in medical abortion. Contraception.2004 Nov;70(5):387-92

13. Kopp Kallner H, Fiala C, Gemzell-Danielsson K.Assessment of significant factors affecting accepta-bility of home administration of misoprostol formedical abortion Contraception2012;85:394-397

14. Fiala C, Cameron S, Bombas T, Parachini M, SayaL, Gemzell-Danielsson K. Pain during medical abor-tion, the impact of the regimen: A neglected issue?A review The European Journal of Contraceptionand Reproductive Health 2014;19:404-419

15. Jackson E, Kapp N. Pain control in first-trimesterand second-trimester medical termination of preg-nancy: a systematic review Contraception 2011;83:116-126

16. Penney G. Treatment of pain during medical abor-tion Contraception 2006;74:45-47

17. Norman JE, Kelly RW, Baird DT. Uterine activityand decidual prostaglandin production in womenin early pregnancy in response to mifepristone withor without indomethacin in vivo. Hum Reprod.1991 May;6(5):740-744

18. Li CF, Wong CY, Chan CP, Ho PC. A study of co-treatment of nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs) with misoprostol for cervical primingbefore suction medical sequele. Hum Reprod. 1993;9:2167-2172

19. Fiala C, Swahn ML, Stephansson O, Gemzell-Danielsson K. The effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on medical abortion with mife-pristone and misoprostol at 13-22 weeks gestationHuman Reproduction 2005;11:3072-3077

20. World Health Organization 2012 Safe abortion:technical and policy guidance for health systemshttp://www.who.int/reproductivehealth/publica-tions/unsafe_abortion/9789241548434/en/

39


FAKTARUTA

Det finns ett stort behov av ytterligare forskning om abortsmärta.

Då misoprostolbehandlingen inleds ges:

• Tablett Ibuprofen 600 mg (level I) eller annat NSAID + Tablett/suppositoriumparacetamol/kodein (level III).

• Vid kontraindikation mot NSAID (=överkänslighet mot salicylika) ges Tablett/Suppositorium paracetamol/ kodein. Eventuellt kan annan opioid användas somalternativ.


21. Rosenblatt WH, Cioffi AM, Sinatra R, Saberski LR,Silverman DG. Metoclopramide: An analgesicadjunct to patient-controlled-analgesia Anesth Analg1991;73:553-555

22. Rosenblatt WH, Cioffi AM, Sinatra R, SilvermanDG. Metoclopramide-enhanced analgesia for pro-staglandin-induced termination of pregnancy AnesthAnalg 1992;75:760-763

23. Winkler M, Wolters S, Funk A, Rath W. Does para-cervical block offer additional advantages in abor-tion induction with gemeprost in the 2nd trimester?Zentralbl Gynakol 1997;119(12):621-624

24. Castro C, Tharmaratnam U, Brockhurst N, TureanuL, Tam K, Windrim R. Patient-controlled analge-sia with fentanyl provides effective analgesia forsecond trimester labour: a randomized controlledstudy Canadian Journal of Anaesthesiology 2003;50(10):1039-1046

25. Andersson IM, Benson L, Christensson K, Gemzell-Danielsson (2015) Paracevical block as pain treat-ment during second-trimester medical terminationof pregnancy: a RCT with bupivacaine versus sodi-um chloride Human Reproduction 2016;31(1):67-74

26. Maggiore ULR, Silanos R, Carlevaro S, GratarolaA, Venturini PL, Ferrero S, Pelosi P. Programmedintermittent epidural bolus versus continuous epi-dural infusion for pain relief during termination ofpregnancy: a prospective, double-blind, randomi-zed trial International Journal of ObstetricAnesthesia 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijoa.2015.08.014

40



Inkomplett abortEn inkomplett abort kan bero på ofullständiginducerad abort eller spontanabort (missfall),dvs. spontan utstötning eller avslutande av engraviditet innan 22 veckors graviditet med graviditetsrester kvar i uterus.

Uteblivet missfall Uteblivet missfall kallas också för missed abor-tion. Detta kan innebära en ofostrig gravidi-tet alternativt en graviditet som avstannat iutvecklingen och där embryot eller fostret inteär viabelt. Diagnos av uteblivet missfall ställsmed hjälp av ultraljud. Ibland kan hela hinn-säcken vara kvar i uterus och kvinnan kan habörjat få smärtor och blödning. I dessa fall kandet vara svårt att avgöra om det rör sig om ettpågående missfall. Ett uteblivet missfall kanvara helt utan symptom.

Symptom och fynd vid inkomplett abort De vanligaste symptomen vid inkomplettabort är vaginal blödning och smärta eller-efter abort- ett positivt graviditetstest vid efter-kontroll. Observera att det är kvinnans symp-tom och inte ultraljudsfynd eller heterogentinnehåll i kaviteten som föranleder en eventu-ell behandling.

Behandling och uppföljningVid inkomplett abort och missed abortion

finns tre behandlingsalternativ: Exspektans,medicinsk eller kirurgisk behandling

Exspektans vid inkomplett abort

Vid expektans vidtas ingen åtgärd. Kvinnaninformeras om att söka vid riklig eller lång-varig blödning eller vid tecken till infektion.

Expektans vid inkomplett abort ger kom-plett abort i ca 85 procent av fallen efter 2-3veckor (1).

Medicinsk behandling av inkomplett abort

Medicinsk behandling påskyndar förloppetjämfört med exspektans både vid inkomplettabort och uteblivet missfall (evidensgrad I).

Olika behandlingsregimer med doser från400 till 1200 mikrogram misoprostol har stu-derats (2). Upprepade perorala doser ledde intetill högre effektivitet jämfört med en singel-dos. I en studie från Uganda var behandlingmed en engångsdos på 600 mikrogram per-oralt mer effektivt (96,3 procent) än manuellvakumaspiration (91,5 procent) (3). Behand-ling med misoprostol vid inkomplett abort kan vara livräddande och kan skötas av barn-morskor (4).

Misoprostol (600 mikrogram peroralt eller400 mikrogram sublingualt) som engångsdosär mycket effektivt för behandling av inkom-plett abort. Vid kontroll efter 10 -14 dagar äraborten i de flesta fall komplett där vissa studier rapporterat upp till 99 procents effek-tivitet(1).

41

8. Behandling av inkomplett eller utebliven abort

Kristina Gemzell Danielsson


Medicinsk behandling av uteblivet missfall

Studier visar att misoprostolbehandling viduteblivet missfall i första trimestern påskyn-dar tiden till komplett abort och minskar beho-vet av kirurgisk utrymning jämfört med placebo utan någon signifikant ökad risk förgastrointestinala biverkningar (5). Effekti-viteten vid misoprostolbehandling varierarmellan 60-95 procent och beror på typ av ute-blivet missfall och den behandlingsregim somanvänts. Vaginal behandling är mer effektiv änperoralt misoprostol. Lägre doser av misopro-stol än 800 mikrogram var mindre effektivamen gav samma frekvens biverkningar.Sublingual behandling är jämförbar med vagi-nal behandling men associerat med någothögre risk för biverkningar (1).

Behandlingsrekommendation vid uteblivet missfall

Misoprostol 800 mikrogram vaginalt eller 600mikrogram sublingualt. Behandlingen kanupprepas 2 gånger med 3 timmars intervallmellan doseringstillfällena så att man totalt ger3 doser (6).

Det finns inga evidens för att förbehand-ling med mifepriston skulle påverka effektivi-teten vid behandling i första trimestern (5).Tidigare sectio är ingen kontraindikation tillmisoprostolbehandling (5).

Uppföljning efter medicinsk behandling avinkomplett abort och uteblivet missfall

Uppföljning efter medicinsk behandling avinkomplett abort eller uteblivet missfall kangöras i form av en graviditetstest i hemmetutfört av kvinnan själv (7).

Kirurgisk behandling av inkomplett abortoch uteblivet missfall

Kirurgi utförs som vakuumaspiration efter för-behandling av cervix som vid kirurgisk abort(se kapitel om kirurgisk abort). Vid inkom-plett abort med akut behov av kirurgi ger för-behandlingen (sublingualt misoprostol med

400 mikrogram) en adekvat uteruskontrak-tion efter ingreppet. Kirurgi är förstahands-alternativet vid riklig blödning, cirkulatoriskpåverkan eller septisk abort. Vid septisk abortskall kvinnan erhålla preoperativ antibiotika-behandling. Vid lindrig infektion är inte kirur-gisk utrymning nödvändig utan kvinnan kanbehandlas medicinskt efter adekvat antibioti-kabehandling. Misoprostolbehandling inne-bär ingen ökad risk för infektion jämfört medkirurgisk utrymning vid uteblivet missfall (6)

Blödning eller infektion (särskilt vid osä-kert inducerade aborter) i samband medinkomplett abort kan vara livshotande ochrutiner för akut omhändertagande måste fin-nas (Post abortion care, PAC).

BiverkningarBiverkningar till medicinsk eller kirurgiskbehandling är desamma som efter en induce-rad abort med motsvarande metod.

42

BEHANDLING AV INKOMPLETT ELLER UTEBLIVEN ABORT

FAKTARUTA

Behandling av inkomplett abort

• Misoprostol 400 mikrogram sublingu-alt eller 600 mikrogram peroralt somengångsdos

• Vacuumaspiration, förbehandling medmisoprostol 400 mikrogram sublingu-alt (evidensgrad I)

Behandling av missed abortion

• Misoprostol 800 mikrogram vaginalteller 600 mikrogram sublingualt, (x3,3 timmars intervall) eller

• Vacuumaspiration, förbehandling medmisoprostol 400 mikrogram sublin-gualt 1 timme preoperativt eller vagi-nalt 3 timmar preoperativt (evidensgradI)


Referenser 1. Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, Peloggia A,

Nanda G. Expectant care versus surgical treatmentfor miscarriage. The Cochrane database of systema-tic reviews. 2012;3:CD003518.

2. Neilson JP, Gyte GM, Hickey M, Vazquez JC, DouL. Medical treatments for incomplete miscarriage.The Cochrane database of systematic reviews.2013(3):CD007223.

3. Weeks A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P,Durocher J, et al. A randomized trial of misoprostolcompared with manual vacuum aspiration forincomplete abortion. Obstet Gynecol. 2005;106(3):540-7.

4. Klingberg-Allvin M, Cleeve A, Atuhairwe S,Tumwesigye NM, Faxelid E, Byamugisha J, et al.Comparison of treatment of incomplete abortionwith misoprostol by physicians and midwives at dis-trict level in Uganda: a randomised controlled equi-valence trial. Lancet. 2015;385(9985):2392-8.

5. Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treat-ment for early fetal death (less than 24 weeks). TheCochrane database of systematic reviews.2006;3:CD002253.

6. Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Gomez Ponce deLeon R, Weeks A, Winikoff B. Misoprostol to treatmissed abortion in the first trimester. Int J GynaecolObstet. 2007;99 Suppl 2:S182-5.

7. Oppegaard KS, Qvigstad E, Fiala C, HeikinheimoO, Benson L, Gemzell-Danielsson K. Clinical fol-low-up compared with self-assessment of outcomeafter medical abortion: a multicentre, non-inferiori-ty, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9969):698-704.

43

BEHANDLING AV INKOMPLETT ELLER UTEBLIVEN ABORT


InledningTrots att abort är ett vanligt fenomen upp-märksammas det sällan utifrån ett samhälle-ligt perspektiv som avspeglar kvinnors ochmäns behov av planerat föräldraskap. Dettabidrar till att abort förblir mer eller mindre etttabubelagt individuellt problem, vilket i sintur leder till att kvinnors aborterfarenheter görsprivata och dolda. Kvinnor som genomgårabort förblir därmed en relativt osynlig grupp.

Mannens roll och erfarenheter vid oönskadgraviditet och abort är än mer okända trots atten omfattande del av aborterna sker i stabilaparrelationer [1-4]. Detta innebär att tiotu-sentals män årligen i Sverige är involverade ien abortprocess, och att abort är ett fenomeninom alla samhällsgrupper som avspeglarreproduktiva förväntningar i en samhälleligkontext.

Ett komplext beslut för en lyckad familjeplaneringDagens abortmotiv skulle något förenklatkunna sägas handla om att kvinnor och mänvill ha »rätt« antal barn vid »rätt« tidpunkt ochmed »rätt« partner [1, 4-7], vilket är i linjemed de förutsättningar som kvinnor och mängenerellt uppger ska vara uppfyllda för att manska vilja skaffa barn [8, 9].

Inför abort beskriver många kvinnor sinakänslor inför graviditeten som förtvivlan,panik och skräck [1]. De kan uppleva att derasexistens är hotad och att deras framtidsplaner

äventyras. Vid sidan om dessa känslor kan desamtidigt uppleva en förundran och glädje översin fertilitet. Även många män upplever lik-nande positiva känslor inför graviditeten menönskar trots det ändå att aborten genomförs[10].

När kvinnan bokat tid för abortkonsulta-tion är beslutet för det mesta redan genom-arbetat och välgrundat. Aborten ses som ennödvändighet, ett ansvarstagande och en lös-ning på den problematiska situation som gra-viditeten utlöst. Detta behöver dock inte ute-sluta förekomst av motstridiga känslor. Mångakvinnor känner parallellt en oro, sorg, skuld,ångest och tomhet inför aborten men fåbetecknar sina upplevelser i termer av kris [1].I detta sammanhang är det viktigt att obser-vera att positiva känslor inför graviditeten ellersmärtsamma känslor inför aborten sällan ärsynonymt med beslutsambivalens eller att manångrar abortbeslutet [1, 11, 12]. Denna kom-plexitet lyfts dock inte fram i den offentligadiskussionen.

Lättnad och ansvarstagande parallellt med sorg och mognadBåde svensk och internationell forskning visaratt lättnad är den dominerande känslan efterabort. Få kvinnor ångrar sitt abortbeslut ochdet är sällsynt med traumatiserande upplevel-ser eller emotionella besvär efter aborten [4,11, 13, 14]. Ett år senare upplevs aborten fort-farande av de flesta som ett ansvarstagande ochen lättnad [11].

44

9. Kvinnors och mäns upplevelser av abort

Anneli Kero och Ann Lalos


De flesta hävdar att barn inte bara har rättatt få god omvårdnad utan också har en rättatt vara önskade [1, 4, 12]. Samtidigt somabort därmed kan ses som ett ansvarstagandelegitimerat utifrån rådande samhällsvärdering-ar om när det är lämpligt att skaffa barn, kanabort också upplevas som etiskt problematiskt.Studier visar emellertid att både kvinnor ochmän involverade i abort kan bejaka aborträt-ten utan att för den skull utesluta etiska reflek-tioner [1, 12, 15, 16]. Att inte förneka ellerförtränga sidor hos sig själv som väcks i sam-band med graviditet och abort – känslor somglädje, sorg, tomhet, skuld, lättnad och befri-else – kan sannolikt bidra till den fördjupadesjälvkännedom och mognad som många kvin-nor och män beskriver som en följd av abort-processen [12, 13, 15].

Att vara ”vid sidan om”Mannen och kvinnan har skilda utgångslägeninom reproduktionen. Befruktningen sker ikvinnans kropp, om inte assisterad befrukt-ning varit aktuellt, hon är den som är gravidoch den som föder. När det gäller mannensposition i förhållande till en graviditet präglasden mycket av att vara ”vid sidan om” [17].Även i de fall kvinnan och mannen är helt öve-rens om att välja abort så innebär ändå beslu-tet att respektive kön ställs inför olika realite-ter. Aborten sker i kvinnans kropp och i exi-stentiell mening är hon alltid ensam om beslu-tet. Mannen har inte någon formell rätt ellermakt att vara med och bestämma huruvidagraviditeten skall avbrytas eller inte. Å andrasidan, kan mannen på ett mer eller mindredirekt eller indirekt sätt försöka påverka dengravida kvinnan.

Generellt sett är det relativt sällsynt att mänföljer med till en abortmottagning [1, 18]. Ide få studier som finns har ofta kvinnan till-frågat mannen om att vara med i studien. Idessa studier uttrycker flera män kritik avse-ende det bemötande de fått [3, 10]. Även ommännen som kommer till abortmottagningar-na inte är patienter bör de självfallet uppmärk-sammas och få ett adekvat bemötande.

Möjligheten till medicinsk abort i hemmet harinneburit att partnern kan vara delaktig ävenunder själva aborten och dela händelsen medkvinnan. Studier har visat att män uppleverdet positivt att få denna möjlighet att stöttakvinnan på plats i hemmet [19, 20]. På mot-svarande sätt upplever kvinnor partnerns när-varo och stöd som något positivt [2-4, 21]. Enutmaning inför framtiden är att i större omfatt-ning synliggöra och integrera män när det gäl-ler att värna om den sexuella och reprodukti-va hälsan. I detta sammanhang är det ange-läget att betona att bemötandet av såväl kvin-nor som män kräver en öppenhet för etiskadilemman och till synes paradoxala känslor.

45

KVINNORS OCH MÄNS UPPLEVELSER AV ABORT

FAKTARUTA

• Abortmotiv avspeglar reproduktiva för-väntningar i en samhällelig kontextdär målet är ”rätt” antal barn vid ”rätt”tidpunkt och med ”rätt” partner

• Motstridiga känslor inför abort är säl-lan synonymt med beslutsambivalens

• Få ångrar sitt abortbeslut och emotio-nella besvär efter abort är sällsynta

• Känslor av lättnad och ansvarstagandeparallellt med sorg och fördjupad själv-kännedom är vanligt i samband medabort

• Män bör synliggöras och integreras idet förebyggande arbetet

• Bemötandet av kvinnor och män krä-ver en öppenhet för etiska dilemmanoch paradoxala känslor


Referenser1. Kero A, Högberg U, Jacobsson L, Lalos A. Legal

abortion: a painful necessity. Soc Sci Med. 2001Dec;53(11):1481-90.

2. Jones RK, Moore AM, Frohwirth LF. Perceptionsof male knowledge and support among U.S. womenobtaining abortions. Womens Health Issues. 2011Mar-Apr;21(2):117-23.

3. Makenzius M, Tydén T, Darj E, Larsson M. Womenand men's satisfaction with care related to inducedabortion. Eur J Contracept Reprod Health Care.2012 Aug;17(4):260-9.

4. Kero A, Wulff M, Lalos A. Home abortion impliesradical changes for women. Eur J Contracept ReprodHealth Care. 2009 Oct;14(5):324-33.

5. Finer LB, Frohwirth LF, Dauphinee LA, Singh S,Moore AM. Reasons U.S. women have abortions:quantitative and qualitative perspectives. PerspectSex Reprod Health. 2005 Sep;37(3):110-8.

6. Kirkman M, Rowe H, Hardiman A, Mallett S,Rosenthal D. Reasons women give for abortion: areview of the literature. Arch Womens Ment Health.2009 Dec;12(6):365-78.

7. Rasch V, Wielandt H, Knudsen LB. Living condi-tions, contraceptive use and the choice of inducedabortion among pregnant women in Denmark.Scand J Public Health. 2002;30:293-9.

8. Willén H, Montgomery H. The impact of wish forchildren and having children on attainment andimprotanc of life values. J Comp Fam Stud. 1996;3:499-518.

9. Eriksson C, Larsson M, Tydén T. Reflections onhaving children in the future--interviews with high-ly educated women and men without children. UpsJ Med Sci. 2012 Aug;117(3):328-35.

10. Kero A, Lalos A, Högberg U, Jacobsson L. The malepartner involved in legal abortion. Hum Reprod.1999 Oct;14(10):2669-75.

11. Kero A, Högberg U, Lalos A. Wellbeing and men-tal growth-long-term effects of legal abortion. SocSci Med. 2004 Jun;58(12):2559-69.

12. Kero A, Lalos A. Ambivalence - a logical responseto legal abortion: a prospective study among womenand men. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2000Jun;21(2):81-91.

13. Major B, Cozzarelli C, Cooper ML, Zubek J,Richards C, Wilhite M, Gramzow RH. Psycho-logical responses of women after first-trimester abor-tion. Arch Gen Psychiatry. 2000 Aug;57(8): 777-84.

14. Wallin Lundell I, Georgsson Öhman S, Frans Ö,Helström L, Högberg U, Nyberg S, SundströmPoromaa I, Sydsjö G, Östlund I, Skoog Svanberg A.Posttraumatic stress among women after inducedabortion: a Swedish multi-centre cohort study. BMCWomens Health. 2013 Dec 23;13:52.

15. Kero A, Lalos A. Reactions and reflections in men,4 and 12 months post-abortion. J Psychosom ObstetGynaecol. 2004 Jun;25(2):135-43.

16. Stålhandske ML, Makenzius M, Tydén T, LarssonM. Existential experiences and needs related to indu-ced abortion in a group of Swedish women: a quan-titative investigation. J Psychosom Obstet Gynaecol.2012 Jun;33(2):53-61.

17. Kero A, Lalos A. Förhindra och avbryta graviditet-kvinnors och mäns villkor och val. I Kropp och genusi medicinen (red. Hovelius B, Johansson E),Studentlitteratur, Lund 2004.

18. Holmberg LI: Wahlberg V. The staff´s views regar-ding young men involved in decisions on abortion:Preliminary information from a study of outpatientclinics for adolescents in Sweden. Gyn Obst Invest.1999;47:177-81.

19. Kero A, Lalos A, Wulff M. Home abortion - expe-riences of male involvement. Eur J ContraceptReprod Health Care. 2010 Aug;15(4):264-70.

20. Kopp Kallner H, Fiala C, Stephansson O, Gemzell-Danielsson K. Home self-administration of vaginalmisoprostol for medical abortion at 50-63 days com-pared with gestation of below 50 days. Hum Reprod.2010 May;25(5):1153-7.

21. Kimport K, Foster K, Weitz TA. Social sources ofwomen's emotional difficulty after abortion: lessonsfrom women's abortion narratives. Perspect SexReprod Health. 2011 Jun;43(2):103-9.

46

KVINNORS OCH MÄNS UPPLEVELSER AV ABORT


Vikten av empati och en icke-fördömande atti-tyd kan inte nog betonas i mötet med kvinnorsom genomgår abort. Bemötandet har storbetydelse för kvinnans upplevelse av abort-situationen men även det professionella kun-nandet är av central betydelse för kvinnorskänsla av trygghet och säkerhet under aborten(1). En god omvårdnad kräver därför bådeengagemang och hög kompetens hos persona-len för att patienten/kvinnan ska känna sigtrygg. Relationen mellan kvinnan och den sommöter henne måste bygga på interaktion mellan dem – både saklig information ochmöjlighet till frågor måste finnas med för att det ska bli ett lyckat möte i olika vård-situationer (2).

I diskussioner i media om abort hamnar oftafokus på de sena aborterna och fostrets utveck-ling trots att den övervägande andelen abor-ter i Sverige sker före graviditetsvecka 7.Andelen aborter efter graviditetsvecka 12 harlegat relativt konstant, färre än 10 procent,sedan abortlagen infördes 1975. Kvinnor somgenomgår abort efter graviditetsvecka 12 påsocial indikation har ofta flera anledningar tillvarför de dröjt med beslutet. Vanligast är attde upplever ambivalens inför graviditeten menäven andra orsaker som exempelvis problem irelationen eller oregelbundna menstruations-intervall kan bidra till att aborten fördröjs (3).

Idag är fetal indikation den vanligaste anled-ningen till abort efter graviditetsvecka 18medan social indikation utgjorde huvudorsa-ken (cirka 70 procent) under 1980-talet (4).

Både gynekologer och barnmorskor som möteroch vårdar abortsökande kvinnor anser att detär helt rätt att kvinnor i Sverige har lagstad-gad rätt till abort och att lagen ska användasenligt intentionerna. Dock angav varannandeltagare i en enkätstudie bland svenska gyne-kologer och barnmorskor som slutfördes 2000att de vid något tillfälle hade känt samvetsbe-tänkligheter vid abort efter 18:e graviditets-veckan (5).

Det som påtagligt skiljer abort efter gravi-ditetsvecka 12 från abort i tidigare graviditetär: 1) indikationen - fler aborter sker på grund av

fetal skada eller kromosomavvikelse 2) att risken för komplikationer ökar med

gestationslängden (6) 3) att fostret är synligt och möjligt att hålla iSammantaget innebär detta att kraven på desom vårdar kvinnor som genomgår abort eftervecka 12 är höga.

Graviditetslängden för extremt prematurtfödda barn som kan överleva med neonatalintensivvård har idag kommit allt närmare denövre gränsen för abort i Sverige, vilket kan geupphov till rädsla och osäkerhet hos persona-len och även väcka tankar kring etiska spörs-mål. Att handha fostret är en av de svårasteuppgifterna för sjuksköterskor och barnmor-skor enligt en svensk intervjustudie (7). De villhantera fostret med värdighet men uppleveribland skrämmande tankar om att fostret skavisa livstecken. Sjuksköterskor med liten erfa-renhet från abortvård visar mer oro än de mer

47

10. Upplevelser och behov hos personal i abortvård

Inga-Maj Andersson & Ann Lalos


erfarna som har hittat vägar att hantera sinakänslor och tankar.

För många kvinnor som genomgår medi-cinsk abort kan det vara känslomässigt svårtatt svälja mifepristontabletten. I en studie omabort efter graviditetsvecka 13 uttryckte kvin-nor tankar om hur tabletten skulle påverka fos-tret och om den kunde orsaka ett lidande förfostret. Flera uttryckte också att det var svårtatt hantera ovissheten om när den exakta tid-punkten för fostrets död skulle inträda. En delkvinnor beskrev oro och skuld över att orsakafostret lidande och död och uttryckte önske-mål om att få mer detaljerad information omvad som skulle hända med fostret under abor-ten (8). Utbildning av personalen om foster-utveckling, fostrets förmåga att förnimmasmärta och omöjligheten för fostret att över-leva utanför livmodern skulle göra det mindresvårt för dem att svara på kvinnornas frågoroch därmed minska deras oro. Om ett fostervisar reflexmässiga livstecken såsom så kallad”gasping” och rörelser ska det finnas tydligariktlinjer för omhändertagandet. Vid behovtillkallas gynekolog. Neonatolog skall aldrigtillkallas vid abort.

Kunskap om abortmetoder, smärta ochsmärtbehandling är grundläggande för attkunna erbjuda god omvårdnad (9). I en inter-vjustudie med sjuksköterskor och barnmor-skor uttryckte de flesta av deltagarna att detvar svårt att möta smärtan hos kvinnorna, bådeden fysiska och den emotionella smärtan. Endel uttryckte en maktlöshet inför att intekunna erbjuda optimal smärtlindring ochönskade att det skulle finnas tillgång till effek-tivare smärtlindringsmetoder (7). Utbildninginom smärta och smärtbehandling borde varahögprioriterat med tanke på att andelen medi-cinska aborter ökar och att den vanligastebiverkan av misoprostol är smärta av varieran-de grad.

Den som arbetar inom abortvård bör haklargjort för sig själv sin inställning till abortoch måste följa den svenska abortlagstiftning-

en även om den strider mot den egna uppfatt-ningen. Att bära på obearbetade inre etiskakonflikter kan omedvetet påverka attityden tillden abortsökande kvinnan på ett negativt sätt.I situationer där etiska dilemman uppstår ärdet därför viktigt att det finns möjlighet tilldiskussion på arbetsplatsen. Den svenskaabortvården kan upplevas vara ”klinisk” utanatt se till existentiella frågor hos kvinnor somönskar abort, och att när sådana frågor dykerupp kan de upplevas som obekväma och/ellersvårhanterliga av personalen (10). Schemalagdtid för reflektion och etisk diskussion bör där-för ingå i det vardagliga arbetet för att stärkapersonalens möjlighet till professionell kom-petens. Diskussioner med kollegor om värde-ringar och upplevelser kring abort har visat sigminska rädsla och oro hos personalen samti-digt som det får en positiv betydelse för kvin-nors upplevelser av aborten (11). Tid för efter-tanke genom intra- och tvärprofessionella dis-kussioner om etiskt svåra situationer kan ävenfå en positiv inverkan på förhållandet mellanvårdgivaren och kvinnan (12).

48

UPPLEVELSER OCH BEHOV HOS PERSONAL I ABORTVÅRD

FAKTARUTA

• Personal inom svensk abortvård stöderden svenska abortlagstiftningen ochtvekar inte att medverka vid abort, trotsatt de kan uppleva komplexa och svåraarbetssituationer.

• Vidareutbildning inom smärta ochsmärtbehandling bör prioriteras.

• Personalgruppers behov av etiska dis-kussioner och kontinuerlig handled-ning bör tillmötesgås.

• Abort efter vecka 12 ställer höga kravpå medicinsk kompetens och lyhörd-het.


Referenser1. Slade P, Heke S, Fletcher J, Stewart P. Termination

of pregnancy: Patients´ perceptions of care Journalof Family Planning and Reproductive Health Care2001;27(2):72-77

2. Gustafsson LK, Snellma I, Gustafsson C. The mea-ningful encounter: patient and next-of-kin storiesabout their experience of meaningful encounters inhealth-care Nursing Inquiry 2013;20(4):363-371

3. Lee E, Ed C, Ingham R. Why women present latefor induced abortion? Best Practice & ResearchClinical Obstetrics and Gynaecology 2010;24:479-489

4. Socialstyrelsen Abortstatistik 2014 2015 Artikel-nummer 2015-9-4

5. Hammarstedt M, Lalos A, Wulff M. A population-based study of Swedish gynecologists´ experiencesof working in abortion care Acta Obstet GynecolScand 2006;85(2):229-235

6. Gemzell-Danielsson K, Lalitkumar S. Second tri-mester medical abortion with mifepristone-miso-prostol and misoprostol alone: A review of methodsand managements Reproductive Health Matters2008;16(31 suppl.):162-172

7. Andersson IM, Gemzell-Danielsson K, ChristenssonK. Caring for women undergoing second-trimestermedical termination of pregnancy Contraception2014;89:460-465

8. Andersson IM, Christensson K, Gemzell-DanielssonK. Experiences, feelings and thoughts of womenundergoing second trimester medical terminationof pregnancy PloS One 2014;Dec 29;9(12):e115957. doi: 10.1371/journal.pone. 0115957

9. Murphy F, Jordan,S, Jones L. Care of women havingtermination of first-trimester pregnancy BritishJournal of Nursing 2000;9(21):2235-40

10. Liljas Stålhandske, M., Makenzius, M., Tydén, T.& Larsson, M. Existential experiences and needs rela-ted to induced abortion in a group of Swedishwomen: a quantitative investigation Journal ofPsychosomatic Obstetrics & Gynecology 2012;33(2):53-61

11. Huntington AD. Working with women experien-cing mid-trimester termination of pregnancy: Theintegration of nursing and feminist knowledge ingynaecological setting Journal of Clinical Nursing2002;11:273-279

12. Lützén K, Ewalds Kvist B. Moral distress: A com-parative analysis of theoretical understandings andinter-related concepts HEC Forum 2012;24:13-25

49

UPPLEVELSER OCH BEHOV HOS PERSONAL I ABORTVÅRD


InledningRätten att själv bestämma när man vill skaffabarn är avgörande för människors egenmaktoch inflytande. Sexuell och reproduktiv hälsaoch rättigheter (SRHR) är grundläggande förmänskliga rättigheter vilket har fastslagits vidFörenta Nationernas (FN) världskonferenser iKairo 1994 (1) och Peking 1995 (2). SRHRinnebär bland annat tillgång till preventivme-del samt tillgång till säkra aborter och vårdefter osäkra aborter.

Globalt genomgick årligen cirka 56 miljo-ner kvinnor en abort mellan 2010 och 2014.Under samma period sjönk antalet aborter ihöginkomstländer (HIC) signifikant från 46till 27 per 1000 fertila kvinnor i åldern 15–44år. I låg- eller medelinkomstländer (LIC- ellerMIC) är däremot abortantalen oförändrade(3). 2008 beräknades 86 procent av alla abor-ter ske i LIC- eller MIC. Nästan hälften av allaaborter utfördes osäkert 2008 och cirka 98procent av dessa gjordes i LIC- eller MIC (4).Dödsfall efter osäkra aborter uppskattas bidraglobalt till 7,9 procent av mödramortaliteten(5) men andelen kan vara så stor som 15 pro-cent (6).

Det finns säkra, enkla och effektiva meto-der för att avbryta graviditet (7) men ändå dörglobalt cirka 47 000 kvinnor årligen till följdav osäkra aborter (8) och uppskattningsvisbehandlas årligen närmare sju miljoner kvin-nor för komplikationer efter osäkra aborter(6). Komplikationer till följd av osäkra abor-ter står således för en betydande morbiditethos kvinnor i LIC och MIC (6). I LIC och

MIC är det tonåringarna och de fattigaste kvin-norna samt kvinnor med låg eller ingen utbild-ning som löper störst risk att genomgå en osä-ker abort (9).

Så mycket som 15 procent av alla osäkraaborter i LIC och MIC sker bland 15–19-åringar och uppskattningsvis genomgick3.2 millioner tonåringar en osäker abort 2008(10). Tonåringar riskerar i större utsträckningbåde att få allvarligare komplikationer och attmista livet jämfört med vuxna (10).

Komplikationer efter graviditet och förloss-ning är globalt den näst största orsaken tillmortalitet bland 15–19 åringar (11). Barn somär 15 år eller yngre som föder barn, har iLatinamerika en fyra gånger så hög risk att döunder graviditet eller förlossning jämfört medgravida kvinnor mellan 20 och 29 år (11,12).

Säker och osäker abortDefinitionen av en säker abort bör vara enabort som utförs i enlighet med Världshälso-organisationens (WHO) aktuella medicinskaguidelines (WHO 2012).

WHO definierade 1992 en osäker abortsom en procedur att avsluta en graviditet på,utförd antingen av en person som saknar nöd-vändiga medicinska kunskaper eller i omgiv-ning som saknar minimal medicinsk standardeller en kombination av båda (7). I senare rikt-linjer har det specificerats hur olika yrkesgrup-per kan handlägga inducerad abort och pre-ventivmedelsförskrivning (WHO 2015, 22).

50

11. Abort i ett globalt perspektivAnnette Aronsson


Komplikationer vid osäkra aborterDe vanligaste komplikationerna vid osäkraaborter är inkomplett abort, infektion ochblödning. Mindre vanliga men allvarligarekomplikationer är skada på cervix, uterus ellerandra abdominella organ (7), sepsis, chock ochslutligen organsvikt samt död (18) om inteadekvat behandling sätts in. Långtidseffekterkan vara sekundär infertilitet, ektopisk gravi-ditet och kroniska inflammationer. En av fyrakvinnor som genomgår en osäker abort fårkomplikationer som kräver tillfällig eller livs-lång medicinsk behandling (25).

Exempel på konsekvenser av restriktiv lagstiftning och dålig tillgänglighet till abortData från Rumänien är ett tydligt exempel påatt restriktiv lagstiftning inte ökar födelseta-len och inte minskar abortfrekvensen utan istället resulterar i en ökning av illegala, osäkraaborter. Rumänien hade en liberal abortlagenligt sovjetisk modell fram till 1966, ett årefter att Ceausescu kom till makten, då abor-ter endast blev tillåtna på stränga indikatio-ner. Som ett resultat minskade förlossnings-antalet efter en initial kort uppgång. Den abor-trelaterade mödradödligheten ökade 10 gång-er jämfört med övriga europeiska länder (27).Under de 22 år som abortförbudet gällde ökademödramortaliteten per 100 000levande födda barn (MMR) från 85år 1965 till 169 år 1989 varav direktabortrelaterad mödradödlighet var147. Inom ett år efter liberaliseringav abortlagen föll MMR till 84 (27)(Figur 1). 150 000 – 200 000 barn,som familjerna inte ansåg sig kunnata hand om, lämnades på barnhemoch barnadödligheten ökade signi-fikant (27).

En studie från Bangladesh visaratt oönskade barn riskerar att få en sämre uppväxt med risk förundernäring och kortväxthet (29).Kvinnor kan även i sin desperation

överge eller döda sina nyfödda barn (30),(31)(33). På flera håll i Europa har man för attförebygga att barn överges eller dödas införtså kallade babyluckor där barnen kan lämnas,eller anonym förlossning (för att även kunnata hand om kvinnan). Barn till kvinnor somdör får mindre omsorg och hälsovård, mindremat och mindre skolgång och barnen dör ihögre utsträckning än barn som har två föräl-drar. 2003 dog uppskattningsvis 220 000 barnsom följd av deras mödrars abortrelateradedödsfall (18, 35).

Restriktiv lagstiftning och dålig tillgänglig-het till säkra aborter gör att kvinnor kan se sigtvingade till en abort under andra trimesternmed högre risker för allvarligare komplikatio-ner som följd (18). I länder där aborter är bådeillegala och fördömda av samhället och reli-gionen, gör de flesta kvinnor vad de kan föratt dölja sin abort. Detta är en stor anledningtill att kvinnor söker abort sent samt söker sentför att få vård vid komplikationer (41).

WHO har genomfört en kartläggning avglobala abortlagar och regler. Det är klart atten specifik lagtext i praktiken kan tolkas ellerhanteras väldigt olika. Andra exempel på bar-riärer till säker abortvård är ekonomiska hin-der, obligatoriska väntetider, stigma, och kravpå obligatorisk rådgivning och signatur av fleraläkare. Tolkning av abortlagen kan ocksåtvinga kvinnor att återkomma till kliniken förmisoprostolbehandling som i Storbritannien.

51

ABORT I ETT GLOBALT PERSPEKTIV

Figur 1. Mödradödlighet i Rumänien från 1965 till 1997.


Abortstatistik och lagstiftningGlobalt gjorde 35 kvinnor per 1000 fertilakvinnor åren 2010 – 2014 en abort, vilket ären minskning från 40 per 1000 mellan 1990– 1994. (3). I höginkomstländer har det tota-la antalet aborter minskat med 5.1 millionermedan de har ökat med 11 miljoner i LIC ochMIC (3).

Nästan alla länder utom Kanada har enabortlag som reglerar kvinnans tillgång tillabort. Kanada avskaffade sin abortlag 1988och abort regleras nu som annan hälso- ochsjukvård. Tillämpning av samvetsklausul gördock tillgång till säker abort begränsad. (65).

Av alla världens kvinnor har endast 39,5procent tillgång till fri abort medan 99 pro-cent har tillgång till abort för att rädda kvin-nans liv. I 32 länder (5 procent) är det underinga omständigheter tillåtet att avbryta en gra-viditet och således inte heller för att rädda kvin-nans liv. I dessa länder sker 29 procent av allaaborter (3). Alla kvinnor har dock rätt till postabortion care (6).

Lagarna kan beroende på utformningen mereller mindre försvåra för kvinnan att få tillgångtill abort. Ett exempel är Zambia som har enav de mest liberala abortlagarna i Afrika då denger kvinnan rätt att få en abort på socioeko-nomiska indikationer. Det krävs dock intygfrån tre läkare varav en måste vara specialist.Läkarna i tjänst kan vägra att skriva på av religiös eller personlig övertygelse. Utanförhuvudstaden är det oerhört svårt att hitta treläkare på ett och samma sjukhus (50). I Italienåberopar 90procent av alla gynekologer sam-vetsklausul för att slippa utföra aborter.

Europa har både bland de högsta och de läg-sta antalet aborter per 1000 kvinnor. Abort-talet var 42 i Östeuropa och 18 i övriga Europaunder perioden 2010 till 2014 (3). Irland,Malta, Polen, Lichtenstein och Färöarna harEuropas mest restriktiva abortlagar. I övrigaEuropa kan kvinnan själv avgöra om hon villgöra abort upp till varierande graviditetslängdpå socioekonomisk indikation (58).

Ökat preventivmedelsanvändning i Öst-europa har bidragit till nedgången i aborttalen

(42). Komplikationer efter aborter är fort-farande en av de största orsakerna till mödra-dödlighet i Östeuropa samt Centralasien (43).I Sydamerika var abortfrekevensen 47 kvinnorper 1000 fertila kvinnor mellan 2010 till 2014,i Centralamerika var motsvarande siffra 33 (3).Mer än 97 procent av fertila kvinnor iLatinamerika och Karibien bor i länder därabort är i princip helt förbjudet.

Aborterna har minskat i USA sedan 1982då siffran var 29,3 aborter per 1000 fertilakvinnor. År 2011 genomgick 16,9 fertila kvin-nor en abort vilket är bland världens lägstaaborttal (59). I USA är abort tillåtet på kvin-nans begäran sedan 1973, men olika delstaterkonstruerar egna lagar som begränsar kvinnorsmöjligheter till att få en abort (60).Restriktionerna inkluderar samvetsklausul,obligatorisk rådgivning (icke evidensbaserad),krav på vem som kan utföra aborten, och eko-nomiska restriktioner. Sedan år 2000 har 14delstater ökat sina restriktioner och andelendelstater vilka är för aborter sjönk från 17 till12 under tiden 2000 - 2015 (61).

Antalet aborter per 1000 kvinnor har varitrelativ konstant i Asien från 1990 – 1994 till2010 – 2014. De flesta aborterna, 16 miljo-ner, sker i södra och centrala Asien vilket inklu-derar Indien, 13 miljoner sker i Ostasien därKina ingår (3). Uppskattningsvis behandlas4.6 miljoner kvinnor för komplikationer efteren osäker abort (6). Den abortrelaterademödradödligheten är cirka 5 400 och uppgårtill 6 procent av den totala. I Asien tillåter 17länder aborter utan restriktioner. Kambodja,Indien och Nepal har liberala abortlagar mendet kan vara svårt att hitta personal som är vil-lig att utföra aborter. Kvinnorna själva kan hadåliga om kunskaper om abortlagstiftningenoch tillgången till ett bra omhändertagande ärbegränsat. Abort är helt förbjudet i Irak, Laos,Oman och Filipinerna (56).

Bangladesh har en mycket restriktiv ochspeciell abortlagstiftning. Sedan 1979 är det iBangladesh tillåtet med menstrual regulation(MR). Kvinnorna kan efter 8 veckors uteblivenmenstruation få en vacuumaspiration ellermisoprostolbehandling utförd utan att gravi-

52



ditetstest utförs (62). Många kvinnor har dockej tillgång till MR och hänvisas till osäkra abor-ter. 2010 utfördes 653 000 MR och 647 000aborter varav de flesta var osäkra. Cirka 231 000 kvinnor behandlas för komplikatio-ner efter inducerad abort men 60 procent harej tillgång till post abortion care (PAC) (65).

Abort och politikAtt abort är storpolitik framgår med störstatydlighet när USA tillsätter sina presidenter.President Reagan myntade på befolkningskon-ferensen i Mexico City 1984 regeln ”MexicoCity Policy”, som också kallas ”the Global GagRule” eller ”munkavleregeln”, vilken innebäratt utländska organisationer inte kan få eko-nomiskt stöd av USA om de använder pengartill abortinformation som inte rör våldtäkt,hot mot kvinnans liv eller incest (68).Konsekvenserna av införandet av the GlobalGag Rule var att kvinnor i LIC och MIC fickförsämrad tillgång till aborter, till vanligmödra- och förlossningsvård och en större riskatt dö av sin förlossning (67). President GeorgeH.W. Bush fortsatte ”the Gag Rule” 1989, president Clinton tog omedelbart bort den-samma 1993 och president George W. Bushåterinförde den 2001 för att ”minska antaletaborter”. President Obama tog bort den 2009och Trump återinförde den omedelbart ochutökade den. Dessa fem presidenter fattadedessa beslut inom tre dagar efter sin installa-tion som president (66).

Varför osäker abortTrots att kvinnor är medvetna om att de görosäker abort med livet som insats går de tilltraditionella utövare för att avbryta sin gravi-ditet (41). Kvinnor kan även när de söker vårdför komplikationer efter en osäker abort mötasav en vägran om vård om hälsopersonalen inteanser att det är förenligt med deras egen tro(27). Samvetsklausul, att åberopa rätten tillvägran att tillgodose kvinnors lagliga rätt av-seende reproduktiv hälsa, är vanligt i 21 avEuropas länder (69). Oftast är det rätten att

vägra att utföra en abort eller behandla en kvin-na efter en osäker abort som samvetsklausu-len handlar om (27).

Det är dock ingen mänsklig rättighet attvägra att utföra en uppgift i enlighet med denegna tron. Däremot har patienterna en mänsk-lig rättighet att få den vård de behöver.Samvetsklausul kan troligen härledas från rät-ten till tanke- och religionsfrihet, vilket skyd-das av de mänskliga rättigheterna. Denna tolk-ning har dock huvudsakligen använts avvapenvägrare då man är tvingad att utföra enhandling inom ramen för värnplikt. Att utövahälso- och sjukvård och att välja ett särskiltyrke eller en viss specialitet kan dock inte ses som något tvingande. Vårdgivare som åberopar samvetsklausul i länder där detta ärtillåtet ska hänvisa kvinnan till en alternativsjukvårdsenhet (27). Sverige, Island ochFinland har hittills inte gett generell tillåtelsetill att vägra en viss behandling (69).

Women on WebWomen on Web är en websida och har på ettmycket innovativt vis gett kvinnor en möjlig-het till att få en medicinsk abort på nätet upptill 12 graviditetsveckor även i länder där detinte finns tillgång till säkra aborter. Kvinnornauppmanas att ta ett graviditetstest och om möj-ligt få ett ultraljud utfört. Efter en onlinekon-sultation med kvinnan får hon informationom hur tabletterna ska tas och information ompreventivmedel. Kvinnan kan under tidenkontakta Women on web vid eventuella frågor (70).

FIGODet Internationella Förbundet för Gynekologioch Obstetrik (FIGO) tillsatte 2007 en arbets-grupp, ”Prevention of Unsafe AbortionInitiative”, för att förebygga konsekvensernaav osäkra aborter. (71). Till programmets fram-gångar hör avskaffandet av dilation och cur-retage i riktlinjer och införandet av ManualVacuum Aspiration (MVA) och medicinskaaborter på sjukhus i olika länder i Sydostasien.

53



Barnmorskor och sjuksköterskor har utbildatsi att utföra och initiera abort med MVA respek-tive mifepriston och misoprostol (75).

Millenium Development Goals ochSustainable Development GoalsDe åtta mätbara milleniemålen beslutades avvärldens ledare 2000. Mödradödligheten harnästan halverats sedan 1990 men det femtemilleniemålet, att minska mödradödlighetenmed tre fjärdedelar till 2015 jämfört med 1990års siffror, uppnåddes inte. Fortfarande dördrygt 800 kvinnor om dagen varav de flesta iLIC och MIC.

2015 röstade Förenta Nationernas (FN)193 medlemsländer ja till de nya globalautvecklingsmålen. Dessa mål är universella ochska gälla alla länder. Mödradödligheten skaminskas till mindre än 70 per 100 000 föds-lar år 2030. Alla ska ha tillgång till sexuellaoch reproduktiva hälsotjänster, inklusivefamiljeplanering. Målen gäller alla människoroch ”nobody will be left behind”. Om dettaäven skall komma att gälla kvinnor som sökerabort återstå att se.

Referenser1. ICPD Programme of Action 1994. www.un.org/

popin/icpd/conference/offeng/poa.html2. Fourth World Conference on Women, Beijing 1995.

www.un.org/womenwatch/daw/beijing3. Sedgh G, Bearak J, Singh S, Bankole A, Popinchalk

A, Ganatra B. Abortion incidence between 1990 and2014: global, regional, and subregional levels andtrends. Lancet 2016;16(388):258-67.

4. Sedgh G, Bearak J, Singh S, Shah IH, Åhman E,Henshaw SK, et al. Induced abortion: incidence andtrends worldwide from 1995 to 2008. Lancet 2012;(379): 625-32.

5. Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller A-B, Daniels J. Global causes of maternal death: aWHO systematic analysis. Lancet Glob Health2014;2(6):323-33.

6. Singh S and Maddow-Zimet I. Facility-based treat-ment for medical complications resulting from unsa-fe pregnancy termination in the developing world,2012: a review of evidence from 26 countries. BJOG.2016;123(9):1489-98.

7. WHO. Safe abortion: technical and policy guidan-ce for health systems. Second edition 2012. WHO,Geneva,2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_eng.pdf

8. WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank .Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008.Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPAand The World Bank. Geneva. WHO. 2010.http://www.who.int/reproductivehealth/publica-tions/monitoring/

9. The Alan Guttmacher Institute. UnintendedPregnancy And induced Abortion in Uganda.:Causes and Concequences. 2006. https://www.gutt-macher.org/pubs/2006/11/.../ UgandaUPIA.pdf

10. Shah I and Åhman E. Unsafe abortion differentialsin 2008 by age and developing country region: highburden among young women. Reprod HealthMatters. 2012;20(39):169-73.

11. WHO. Adolescent Pregnancy. Fact sheet No. 364.September 2014 http://www.who.int.mediacentre/factsheets/fs364/en/.

12. Morris JL and Rushwan H. Adolescent sexual repro-ductive health: The Global challenges. Int JGynaecol Obstet. 2015;131(1):S40-S42.

13. Jewkes R, Rees H, Dickson K, Brown H, Levin J.The impact of age on the epidemiology of incom-plete abortions in South Africa after legislative chan-ge. BJOG. 2005;112(3):355–9.

14. Socialstyrelsen 2015. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikefteramne/aborter

15. Svensk förening för obstetrik och gynekologi arbetsoch referensgrupp för familjeplanering Induceradabort SFOG ARG-rapport. Nr 54 2006.

54


FAKTARUTA

En liberal lagstiftning är en förutsätt-ning, men inte tillräckligt, för att und-vika osäkra aborter och abortrelateraddödlighet.

Aborterna måste även vara säkra och tillgängliga utan hinder eller krav påålder, civilstånd, väntetid eller föräldrarstillåtelse (18).


16. From concept to measurement: operationalizingWHO’s definition of unsafe abortion. Ganatra B,Tuncalp Ö, Johnston HB, Johnson BR jr,Gülmezeglua AM and Temmermana M. Bull WorldHealth Organ. 2014;92(3):155.

17. WHO. Unsafe abortion. Global and regional esti-mates of the incidence of unsafe abortion and asso-ciated mortality in 2008 6th ed. www.who.int/repro-ductivehealth

18. Grimes DA, Benson J, Singh S, Ganatra B, RomeroM, Okonofua FE et al. Unsafe abortion: the preven-table pandemic. Lancet 2006;(368): 9550 1908-19.

19. Bygdeman M and Swahn M-L. Progesterone recep-tor blockage: Effect on uterine contractility and earlypregnancy. Contraception.1985;32(1): 45-51.

20. Winikoff B and Sheldon W. Use of medicines chang-ing the face of abortion. Int Perspect Sex ReprodHealth, 2012:38(3):164-6.

21. WHO 2015. Health worker roles in providing safeabortion care and postabortion contraception.www.who.int/entity/reproductivehealth/publica-tions/unsafe_abortion/abortion-task-shifting/en/ -35k.

22. Klingberg-Allvin M, Cleeve A, Atuhairwe S,Tumwesigye NM, Byamugisha Comparison of tre-atment of incomplete abortion with misoprostol byphysicians and midwives at district level in Uganda:a randomised controlled equivalence trial Klingberg-Allvin et al. Lancet 2015;385(9985):2392-8.

23. The Alan Guttmacher Institute. 2005. Abortion andpostabortion care in Uganda: a report from healthcare professionals and health facilities Occasionalreport, New York. www.guttmacher.org/pubs/2005/05/28/or17.pdf.

24. The Alan Guttmacher Institute . The Incidence ofInduced Abortion in Uganda. 2005. www.guttma-cher.org/sites/default/files/article_files/3118305.pdf

25. Singh S. Hospital admissions resulting from unsafeabortion: estimates from 13 developing countries.Lancet. 2006;368(9550):1887-92.

26. Horga M, Gerdts C, Potts M. The remarkable storyof Romanian women`s struggle to manage their fer-tility. J Fam Reprod Health Care 2013;39(1): 2–4.

27. Shaw D. Abortion and Human Rights. Best PractRes Clin Obstet Gynaecol 2010;24(5):633-46.

28. Medoff MH. The relationship between restrictivestate abortion laws and postpartum depression. SocWork Public Health. 2014;29(5):481-90.

29. Rahman MM. Is Unwanted Birth Associated withChild Malnutrition in Bangladesh? Int Perspect SexReprod Health. 2015;41(2):80–8.

30. Friedman SH and Resnick PJ. Neonaticide:Phenomenology and considerations for prevention.Int J Law Psychiatry. 2009;32(1):43–7.

31. Outwater AH, Mgaya E, Campbell JC, Becker S,Kinabo L and Menick DM Homicide of children inDar es Salaam, Tanzania, East Afr J Public Health.2010;7(4):345–9.

32. Walakira EJ, Ochen EA och Bukuluki P. Residentalcare for abandomed children and their integrationinto family-based setting in Uganda: lessons for poli-cy and programming. Infant Ment Health J.2014;35(2):144-50.

33. Brink P. Child abandonment in South AfricanHospitals. 2000 Health Systems Trust.http://www.hst.org.za/sites/default/files/child.pdf

34. The Alan Guttmacher Institute. Assessing Costs andBenefits Of Sexual and Reproductive HealthInterventions Occasional Report No. 2004.http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.452.5943&rep=rep1&type=pdf

35. Sundaram A, Vlassoff M, Mugisha F, Bankole A,Singh S, Amanya L och Onda T. Documenting theIndividual- and Household-Level Cost of UnsafeAbortion in Uganda. Int Perspect Sex ReprodHealth. 2013;,39(4):174–84.

36. The Alan Guttmacher Institute. Abortion in India:A Literature Review. 2014. http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.680.7684&rep=rep1&type=pdf

37. Dahlback E, Maimbolwa , Kasonka L, Bergström S,Ransjö-Arvidson AB. Unsafe induced abortionsamong adolescent girls in Lusaka. Health CareWomen Int. 2007;28(7):654–76.

38. Prada E, Maddow-Zimet I, Juarez F. The cost ofpostabortion care and legal abortion in Columbia.Int Perspect Sex Reprod Health. 2013;39(3):114-23.

39. de Costa C and Douglas H. Explainer: is abortionlegal in Australia? The Conversation. 2015.http://theconversation.com/explainer-is-abortion-legal-in-australia-48321.

40. Baird B. Medical abortion in Australia: a short story.Reprod Health Matters 2015;23(46):169-76.

41. The Alan Guttmacher Institute . AbortionMorbidity in Uganda: Evidence from TwoCommunities. 2006. https://www.guttmacher.org/sites/default/files/report_pdf/or26.pdf

42. Leone T, Coast E, Parmar D, Vwalika B. The indi-vidual level cost of pregnancy termination in Zambia:a comparison of safe and unsafe abortion. HealthPolicy Plan 2016;31(7):825-33.

43. Hodorogea S and Comendant R. Prevention of unsa-fe abortion in countries of Central Eastern Europeand Central Asia. Int J Gynaecol Obstet . 2010;110:S34–S37.

44. Benson J, Okoh M, KrennHrubec K, Lazzarino MA,Johnston HB. Public hospital costs of treatment ofabortion complications in Nigeria. Int J GynaecolObstet. 2012;118(2):S134- S140.

45. Vlassoff M, Musange SF, Kalisa IR, Ngabo F,Sayinzoga F, Singh S, Bankole A. The health systemcost of post-abortion care in Rwanda. Health PolicyPlan. 2015; 30:223-33

55



46. Johnston HB, Gallo MF, Benson JJ. Reducing thecosts to health systems of unsafe abortion: a compa-rison of four strategies. Fam Plan Reprod Healthcare 2007;33(4): 250-7.

47. Abortion-related complications in Cambodia.Fetters T, Vonthanak S, Picardo C, Rathavy T.BJOG 2008;115(8): 957-68.

48. Rehnström U, Gemzell-Danielsson K, Faxelid E andKlingberg-Allvin M. Health providers` perceptionsof and attitudes towards induced abortions in Sub-Saharan Africa and Southeast Asia: a systematic lite-rature review of qualitative and quantative data.BMC Public Health 2015;15:139

49. WHO. Sexual health, Human Rights and the Law.WHO Geneva 2015. http://apps.who.int/iris/bit-stream/10665/175556/1/9789241564984_eng.pdf?ua=1

50. Termination of Pregnancy Act, Laws of Zambia, Ch.304, 1972. http://www.parliament.gov.zm/sites/default/files/documents/acts/Terminationprocent20ofprocent20Pregnancyprocent20Act.pdf

51. Landslägeembedet og Grönlands statistik 2012.52. Rominski SD, Lori JR. Abortion in Ghana: A

Critical Review of the Literature. Afr J ReprodHealth. 2014;18(3):17–35.

53. Mswia R, Lewanga M, Moshiro C, Whiting D,Wolfson L, Hemed Y et al. Community-based moni-toring of safe motherhood in the United Republicof Tanzania. Bull World Health Organ. 2003;81(2):87–94.

54. Sorensen BL, Eisass P, Nielsen BB, Massawe S,Nyankina J, Rasch V. Substandard emergency obste-tric care - a confidential enquiry into maternal deathsat a regional hospital in Tanzania. Trop Med IntHealth. 2010;15(8):894–900.

55. Adamowski J. Protests mount in Poland over gover-ments plans to criminalise all abortions. BMJ.2016;353

56. Center for Reproductive Rights 2006. http://www.reproductiverights.org/press-room/cen-ter-for-reproductive-rights-condemns-passage-of-nicaragua’s-abortion-ban

57. Kulczycki A. Abortion in Latin America: changes inpractice, growing conflict, and recent policy deve-lopments. Stud Fam Plann. 2011;42(3):199-220.

58. Guttmacher Institute, Making Abortion ServicesAccessible in the Wake of Legal Reforms: AFramework and Six Case Studies, New York:Guttmacher Institute, 2012

59. Jones RK and Jerman J, Abortion incidence and ser-vice availability in the United States, 2011. PerspectSex Reprod Health. 2014;46(1):3–14.

60. The Alan Guttmacher Institute. An Overview ofAbortion Laws. 2016. https://www.guttmacher.org/state-policy/explore/overview-abortion-laws

61. Induced abortion in the United States. September2016. Guttmacher Institute 2016. https://www.guttmacher.org)

62. Singh S, Hossain A, Maddow-Zimet I, Ullah BH,Vlassoff M, Hussain R. The incidence of menstrualregulation procedures and abortion in Bangladesh,2010. Int Perspect Sexl Reprod Health. 2012;38(3):122–32.

63. The Alan Guttmacher Institute. MenstrualRegulation and Postabortion Care in Bangladesh:Factors associated with Access to quality of Services.Guttmacher Institute 2012. https://www.guttma-cher.org/sites/default/files/pdfs/pubs/Bangladesh-MR.pdf

64. Department of Parliamentary Services Australia2005. How many abortions are there in Australia?A discussion of abortion statistics, their limitations,and options for improved statistical collection.http://parlinfo.aph.gov.au/parlInfo/download/library/prspub/CF7F6/upload_binary/cf7f66.pdf;fileType=applicationprocent2Fpdf#search=procent22library/prspub/CF7F6procent22

65. List of abortion clinics in Canada. 2016. www.arcc-cdac.ca/list-abortion-clinics-canada

66. The Alan Guttmacher Institute. Global Gag Rule:Exporting Antiabortion Ideology at the Expense ofthe Americans values. 2001. https://www.guttma-cher.org/about/gpr/2001/06/global-gag-rule-expor-ting-antiabortion-ideology-expense-american-values

67. Sundström K. Obama tillåter bistånd till kvinnorsreproduktiva hälsa. Läkartidningen. 2009;106(8):488-9.

68. Faundes A Unsafe abortion – the current global sce-nario. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2010;24(4):467-77.

69. Fiala C, Gemzell Danielsson K, Heikinheimo O,Gudmundsson JA, Arthur J. Yes we can! Successfulexamples of disallowing `conscientious objection`in reproductive health care. Eur J Contracept ReprodHealth Care. 2016;21(3):201-6.

70. Gomperts R, Jelinska K, Davies S, Gemzell-Danielsson K, Kleiverda G. Using telemedicine fortermination of pregnancy with mifepristone andmisoprostol in settings where there is no access tosafe services. BJOG. 2008;115(9):1171-5.

71. Shaw D. The FIGO initiative for the prevention ofunsafe abortion. Int J Gynaecol Obstet. 2010;110:S17-S19.

72. Zaidi S, Begum F, Tank J, Chaudhury P, YasminH, Dissanayake M. Achievements of the FIGOInitiative for the Prevention of Unsafe Abortion andits Concequences in South-Southeast Asia. Int JGynaecol Obstet 2014;126:S20-3.

73. UNICEF. De nya globala utvecklingsmålen.https://unicef.se/vad-vi-gor/de-nya-globala-utveck-lingsmalen

56



Nr 1* Perinatologi. Problem vid underburenhet: IRDS prenatal risk-bedömning, profylax och behandling(ARG för Perinatologi 1980)

Nr 2* Sexuell olust hos kvinnan(ARG för Psykosocial Obstetrik/ Gynekologioch Sexologi 1982)

Nr 3* Klimakteriet och dess behandling(ARG för Perimenopausala problem 1982)

Nr 4* Utredning av ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1983)

Nr 5* LGTI Lower Genital Tract Infections(ARG för Gynekologiska Infektioner 1983)

Nr 6* Förebyggande GynekologiskHälsokontroll(ARG för Gynekologisk Hälsovård 1983)

Nr 7* Behandling av Cervixcancer stadium IB och IIA(ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1984)

Nr 8* Urininkontinens hos kvinnan(ARG för Urogynekologi 1985)

Nr 9* Kejsarsnitt (ARG för Perinatologi 1985)

Nr 10* Prematur vattenavgång(ARG för Perinatologi 1986)

Nr 11* Genitala Chlamydia-infektioner (ARG för Gynekologiska Infektioner, Familje-planering & Ungdomsgynekologi 1986)

Nr 12* Behandling av ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1986)

Nr 13* Infektioner i kvinnans nedre genitalvägar(ARG för Obstetriska och GynekologiskaInfektioner 1987)

Nr 14* Ultraljudsmanual i Obstetrik ochGynekologi(ARG för Ultraljudsdiagnostik 1988)

Nr 15* Manliga orsaker till ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1988)

Nr 16* Ovarialcancer(ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1988)

Nr 17 Prolaps(ARG för Urogynekologi 1989)

Nr 18* Barriärmetoder som skydd mot STD ochoönskad graviditet(ARG för Tonårsgynekologi, Familjeplanering,Gynekologisk Hälsokontroll, Obstetriska &Gynekologiska Infektioner samt PsykosocialObstetrik, Gynekologi & Sexologi 1989)

Nr 19* Infektioner under graviditet(ARG för Obstetriska & GynekologiskaInfektioner 1990)

Nr 20* Tonårsgynekologi(ARG för Tonårsgynekologi 1991)

Nr 21* Hälsoövervakning vid normal graviditet(ARG för Mödrahälsovård 1991)

Nr 22* Gynekologisk ultraljudsdiagnostik (ARG för Ultraljudsdiagnostik 1992)

Nr 23* Kroniska smärttillstånd inom gynekologin (ARG för Psykosocial Obstetrik & Gynekologisamt Sexologi 1992)

Nr 24* Utredning och behandling av ofrivillig barnlöshet (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1993)

Nr 25* Klimakteriet och dess behandling (ARG för Klimakteriella Problem 1993)

Nr 26* Cancer corporis uteri. Diagnostik ochbehandling (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1994)

Nr 27* Abort i Sverige (ARG ad hoc för Abortvård 1994)

Nr 28 Sexuella övergrepp mot barn och ungdomar (ARG för Psykosocial Obstetrik & Gynekologisamt Sexologi 1994)

Nr 29* Komplikationer vid Obstetrisk ochGynekologisk kirurgi (ARG för Urogynekologi och Vaginal kirurgi1995)

Nr 30* Genitala infektioner hos kvinnan (ARG för Obstetriska och GynekologiskaInfektioner 1996)

Nr 31* Assisterad befruktning och preimplantatorisk diagnostik i Sverige (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1996)

Nr 32* Gynekologisk endoskopi, del 1 (ARG för Gynekologisk Endoskopi 1996)

Nr 33* Sexologi ur gynekologisk synvinkel (ARG för Psykosocial Obstetrik, Gynekologi& Sexologi 1996)

Nr 34* Att förebygga cervixcancer (ARG för Förebyggande GynekologiskHälsokontroll 1997)

Nr 35* Neonatal asfyxi (ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 1997)

Nr 36* Obstetriskt ultraljud (ARG för Ultraljudsdiagnostik 1997)

Nr 37* Ofrivillig barnlöshet (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1998)

Nr 38* Substitutionsbehandling i klimakteriet - aktuella synpunkter (ARG för Klimakteriella Problem 1998)

Nr 39* Kvinnlig urininkontinens. Utredning ochbehandling (ARG för Urogynekologi och vaginal kirurgi1998)

Nr 40* Ungdomsgynekologi (ARG för Tonårsgynekologi 1999)

Nr 41* Cancer, Graviditet och Fertilitet (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1999)

Nr 42 Gynekologisk Ultraljudsdiagnostik (ARG för Ultraljudsdiagnostik 2000)


Följande publikationer i serien har utgivits:

*Upplagan utgången Fortsättning på nästa sida.

ARG 78 OMSLAG 56-09-13 04.26 Sidan 2


FAMILJEPLANERING

Rapport nr 782018








































*Upplagan utgången



Inducerad abort

ARG 78 OMSLAG 56-09-13 04.26 Sidan 1


FAMILJEPLANERING

Rapport nr 782018








































*Upplagan utgången



Inducerad abort

ARG 78 OMSLAG 56-09-13 04.26 Sidan 1

Documents

Inducerad abort - SFOG · 2018-03-01 · Nr 60 Prolaps (ARG för Urogynekologi och Vaginal Kirurgi 2008) ... (ARG för Hemostasrubbningar 2012) Nr 69 Sexuell och reproduktiv hälsa