Upload
votu
View
246
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
İNEK SÜTÜ PROTEİN ALLERJİSİ (İSPA)
Doç. Dr. Murat ÇAKIR K.T.Ü, Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji Hepatoloji
ve Beslenme Bilim Dalı, Trabzon
İNEK SÜTÜ Major makronütrient Ca, P gibi mikronütrient En ucuz protein, Ca, vit. D kaynağı Gelişmekte olan ülkelerde
malnütrisyonu önlemek için Düşük miktarda alımı, kemik
dansitesini azaltarak kırık riski ↑
İNEK SÜTÜ
Fe eksikliği anemisi Laktoz intoleransı
Allerji Otizm?, tip 1 DM?, metabolik sendrom?,
kronik dejeneratif hastalık???
Besin reaksiyonları
Non-immun
Farmakalojik Metabolik
Toksik etki
İmmun aracılıklı (Besin allerjisi)
IgE Non-IgE Miks Hücresel
İnek Sütü Protein Allerjisi (İSPA) İSPA; inek sütü proteinlerinden bir
veya birkaçına karşı gelişen immünolojik reaksiyondur.
~ 20 allerjen protein vardır.
Kazein Whey
α- laktoglobulin* β- laktoglobulin*
Ig* BSA*
Laktoferrin
αs1- kazein* αs2- kazein*
β- kazein* γ1, 2, 3- kazein*
Ќ- kazein*
İSPA- Süt proteinleri Allerjik proteinler pastorizasyon, UHT yada toz
haline getirme gibi yöntemler etkilememektedir. Yüksek ısıda uzun süre pişirme etkilimi?? Diğer canlı sütleriyle çapraz reaksiyon α- laktoglobulin; allerjik etki tartışmalı, %80 pozitif β- laktoglobulin; en çok sorumlu protein, AS Ø BSA; İSPA, et allerjisi– ödem, ürtiker, rinit bulguları Kazein proteinleri daha çok hızlı reaksiyonlarda
İSPA- Epidemiyoloji
Çok geniş klinik bir yelpaze Bebeklerde sadece GÖRH semptomları Büyük çocuklarda - fonksiyonel GIS hastalıkları Tanıda “gold standart” – “challenge” Aşırı tanı- gereksiz diyet Eksik tanı – malnütrisyon ve morbidite
İSPA- Epidemiyoloji
<3 yaş -- en sık görülen besin allerjisi En sık; doğum-24 ay arası Klinik tanı oranı %1-17 Gerçek prevalans %2-3 6 yaştan sonra <%1
İSPA-Patogenez
Oral tolerans - Duyarlılaşma
Genetik predispozisyon Enfeksiyonlar
İntestinal mikroflora Allerjeni ilk alım yaşı
Allerjeni alım sıklığı ve şekli İntestinal epitelyal bariyer
T reg, IL-10
İSPA-Patogenez
Th2 yanıtla karakterize IL-4, IL-13 artışı Hızlı reaksiyonlara m.g Ürtiker, anjioödem Oral allerji sendromu Kusma
IgE-mediated reaksiyonlar
Non-IgE mediated reaksiyonlar Th1 yanıt ile karakterize IFN-γ artışı Daha çok geç reaksiyonlar m.g Kabızlık, proktokolit
İSPA-Klinik
Belirti ve bulgular patognomonik değildir Sadece anne sütü ile beslenen bebekte GÖR - İSPA !! Gastrointestinal : %50-60 Cilt : %50-60 Solunum Sistemi : %20-30 Genellikle birden fazla sisteme ait bulgu görülür !!! Ani tip reak. birkaç dak.-2 st Geç tip reak. 48 st – birkaç gün/bir hafta
İSPA-Klinik
İSPA-Klinik- IgE bağımlı Ani tip reaksiyonlardır SPT ve spesifik IgE (+), 1 damla-150 ml Anaflaksi Sistemik jeneralize bir alerjik rx. Tüm rx. % 11-28’i -- inek sütü 1-2 dakika ile 2 saat içinde olabilir Fatal olabilir (% 11) Cilt, GİS, solunum ve CVS, şok Besin-bağımlı egzersizin indüklediği
anaflaksi (FDEIA)
İSPA-Klinik- IgE bağımlı Gastrointestinal rx. Oral allerji sendromu Kusma İshal Respiratuvar rx. Rhinikonjunktivit Bronkospazm Deri rx. Ürtiker Anjioödem Flushing Morbiliform rash AD akut alevlenmesi
İSPA-Klinik- miks, non IgE Atopik dermatit Miks, %30 besin allerjisi 2. sık etken; inek sütü Eozinofilik özofajit & GIS hast. Proktokolit, enterokolit, Kolik, malabsorpsiyon Kronik kabızlık Büyüme gelişme geriliği Fe eksikliği anemisi GERH, disfaji Heiner sendromu
İSPA-Klinik bulguları Proktokolit
Genelde ilk 3 ay içinde Anne sütü ile beslenenlerde daha sık Noktasal- çizgisel kanama Yoğun kanama nadir Çocuk genelde sağlıklı görünümde Büyüme gelişme normal Deri testi, spesifik IgE negatiftir Anemi, hipoalbüminemi, eozinofili Bx- kolit ve eozinofilik inf.
Elminasyona yanıt verir
İSPA-Klinik bulguları Enteropati (malabsorpsiyon) Kronik ishal, iştahsızlık, Büyüme gelişme geriliği Fe eksikliği anemisi, gizli kan (+) Spesifik Ig E (±) Endoskopik bx: parsiyel villöz atrofi ve eozinofilik inf. Ayırıcı tanı; ÇH, parazitik enfastasyonlar, laktoz intoleransı
İSPA-Klinik bulguları Eozinofilik özofajit Klasik GERH bulguları PPI yanıtsız ve pHmetre normal Son yıllarda olgu sayısı artmakta Yemek reddi, disfaji Spesifik Ig E (+), cilt testi (+), eozinofili Endoskopi, bx Ted: Eliminasyon, gerekirse steroid
CR, 16 yaş, erkek hasta Ani yutma güçlüğü Çoklu gıda allerjisi
İnek sütü proteinine bağlı enterokolit sendromu
IgE aracılı olmayan bir reaksiyon Ağır bir tablo İnek sütü alındıktan 1-3 saat sonra *Tekrarlayan kusma, solukluk, hipotoni *İshal *Hipotansiyon *Bazen kanlı ishal Diyete süt ilk kez girdiğinde görülür Birkaç yılda düzelir
TANI
Klinik şüphe
Laboratuvar
Diyetden çıkarma (eliminasyon)
Yükleme testleri (“challenge”)
Ayrıntılı Öykü Belirtilerin başlama zamanı Şekli, şiddeti Sıklığı Allerjene maruz kalma yolu Düzelene kadar geçen süre Reaksiyona neden olan süt miktarı Diğer besin alerjileri (% 25) Astım varlığı, egzema varlığı (% 25) Ailede atopi, alerji öyküsü *Benzer klinik tabloya neden olan hastalıkların ayırıcı tanısı
Alerji testleri:
* Total IgE (tanı için kullanmıyoruz!!)
* Süte özgül IgE
* Cilt Prick test (SPT)
Testler inek sütüne hassasiyeti gösterir IgE aracılı reaksiyonları göstermede yardımcıdır Testlerin (-) olması alerjiyi ekarte etmez
LABORATUVAR
SPESİFİK IgE ölçümü Serum örneğinde besine karşı oluşmuş IgE ölçümü Hassasiyet : yüksek Özgüllük :%50 Atopik dermatitte yüksek özgüllük GIS tutulumunda daha çok negatif (+) test: >0.35 U/mL 3.5-17.4 U/ml (klas III) tanısal
Cilt prick test: Besin ekstresi (1/10-1/20 yoğunlukta) ve histamin (+ kontrol), SF (- kontrol) epidermise enjekte edilir 15-20 dk sonra oluşan kızarıklık (+) sonuç: 2 yaş : ≥ 6 mm 2 yaş : ≥ 8 mm Hassasiyet : %85 Özgüllük : %30-60 NPV : %95 Antihistaminikler 48 st önce kesilmeli
Cilt Prik Testi (Dikkat edilmesi gereken durumlar):
Küçük bebeklerde (<2 yaş) cilt testi negatif iken IgE aracılıklı
besin alerjisi olabilir
Ödem çapı ile hastanın klinik bulguları arasında ilişki yoktur.
“Antikor titresi ve reaksiyon çapı arttıkça alerji olma olasılığı ve kalıcılığı artıyor”
< 2 yaş süt, yumurta ve fıstık için PCT > 8 mm ise %95 olasılıkla
alerji vardır.
Atopi Yama Testi ?? (Non IgE aracılı) *IgE aracılıklı olmayan besin alerjilerinin tanısında kullanılabilir *Kullanılan metod ve alerjenler standart değil ! *Geç sonuç alınıyor (72 saatte) *Teknik: Alerjen 48 saat süreyle ciltte tutuluyor. (Finn chamber, Diallertest)
Yama çıkarıldıktan 24 saat sonra Değişiklik yok 0 eritem ve endurasyon + Eritem, endurasyon, papül ++ Eritem, vezikül +++ (sonuç değerlendirilmesi standart değil)
Atopi Yama Testi
*Buğday alerjisinde en güvenilir test (ppv %94)
* Çocuklarda inek sütü alerjisinde CPT, spesifik IgE ve AYT karşılaştırılmış AYT sensitivite %75, spesifisite %86
İnek sütü alerjisini dışlamada ek test olarak yardımcı fakat yükleme testi gerektiriyor.
İnek sütü kesilmesi (eliminasyon) Tanı ve toleransı değerlendirmede kullanılır İS Eliminasyon sonrası (süre?) Anjioödem, kusma, egzema için 3-5 gün Egzema, rektal kanama için 1-2 hafta Kronik ishal, büyüme geriliği için 2-4 hafta
• Anne sütü alıyorsa; anne sütüne devam • Annenin diyetinden süt, süt ürünleri,
yumurta kısıtlanmalıdır, bebeğin kullandığı ilaç varsa kontrol edilmelidir
• Ca desteği sağlanmalıdır (1000 mg/gün) • Hızlı rx: 3-5 gün • Geç rx: 2 hafta
Yanıt yoksa İSPA olma ihtimali zayıftır
Yanıt varsa yükleme testi (challenge)
Ağır klinik bulgular varsa – 2 hafta formula (AA) (enterokolit, anemi, hipoalbüminemi)
Sonra anne sütü + anne diyet önerisi
Allerjen riski yüksek gıdaların kesilmesi yada
AA formula
Anne sütü almıyorsa
eHP mama (Peptijunior©) Soya bazlı mama (<6 ay kullanımı yok)
Pirinç ve diğer memeli sütleri önerilmez Laktozda kesilmelidir!!
Yanıt yoksa, İSPA ihtimali az
AA bazlı mama denenmeli (Pregomin, Neocate©)
Besin “challenge” testleri: Metod 1- Çift bilmeyen 2- Tek bilmeyen 3- Açık
Hikaye, fizik muayene, +/- laboratuvar bulgular
Hızlı rx (ürtiker, anjioödem, stridor, anaflaksi)
Tipik besin öyküsü
İnek sütü eliminasyonu Spesifik IgE veya CPT
Spesifik IgE +
Diyet eliminasyonu
Spesifik IgE -
Eliminasyon uygula (Kusma, AD 1-2 hafta) (GIS semp. 2-4 hafta)
Semptomlar düzeldi
Semptomlar düzelmedi
İSPA değildir
Yükleme (Challenge)
Negatif Pozitif
Challenge yapılmaz
Tanıda bazofil histamin salınımı ve aktivasyonu,
lenfosit stimulasyonu, mise sıvı analizi, fasyal dermografi, besin spesifik IgG4, spesifik IgG subgrupları ve IgA reaktivetisi ölçümü gibi
testlerin YERİ YOKTUR
İnek sütü alerjisi izlem (anne sütü / hidrolize mama alan) 4-6. ayda tamamlayıcı beslenmeye geçilir Dikkatli, 1 hafta ara ile, giderek artan az miktarda yeni tek besin ile
başlanmalıdır (>17 hafta) Aile ve bakıcı eğitimi * Etiket okuma * Yüksek riskten korunma * Erken belirti ve bulguların bilinmesi * Anaflaksiden haberdar olmak * Epinefrin otoenjektör taşımak * Yazılı tedavi planı taşımak Tolerans gelişimi değerlendirme
Yapay tereyağ aroması Tereyağ, süt, süt tozu, yoğurt, peynir Kazeinat (Ca, amonyum, K, Na) Kazein Hidrolizat (kazein, süt proteini, protein, whey) Keçi sütü Laktalbümin Laktoglobulin Laktüloz Whey Çikolata Margarin
Besin etiket içeriklerinde inek sütü!
Tolerans gelişimi değerlendirme Aralıklı olarak bakılmalıdır Non-IgE aracılı hafif klinik bulgular varsa 3 ayda IgE aracılı ya da ciddi klinik ile giden hastalarda 12, 18, 24 ayda
sonra yılda bir * Kazara temas öyküsü * RAST * Cilt prick test * Yükleme yapılması. Dikkatli IgE aracılı reaksiyon ve enterokolit hariç evde yapılabilir
İnek sütü protein alerjisi genellikle geçici bir durumdur Tolerans gelişme: 2 yılda % 51 3 yaşa kadar >% 75 6 yaşa kadar >% 90 IgE aracılı olanlarda 8 yaşa kadar devam edebilir (%15-58) İnek sütü alerjisinin uzun süreli devamı: *Ani tip alerji olanlar *Astım ve çoklu besin alerjisi olanlarda
Santos et al: Pediatr Allergy Immunol 2010
PROGNOZ
Sonuç olarak… İSPA tanısı süt çocukluğunda doğru ve
özenle konmalıdır…
Yanlış tanı; gereksiz diyet ve gerçek nedeni atlamaya neden olur…