INFARTO AL INFARTO AL MIOCARDIOMIOCARDIO

Se denomina así a la muerte celular de las Se denomina así a la muerte celular de las miofibrillas, causada por falta de aporte miofibrillas, causada por falta de aporte sanguíneo a una zona del corazón, que es sanguíneo a una zona del corazón, que es consecuencia de la oclusión aguda y/o total de consecuencia de la oclusión aguda y/o total de la arteria que irriga dicho territorio. la arteria que irriga dicho territorio.

Necrosis del tejido cardiaco.Necrosis del tejido cardiaco.

La causa de la oclusión coronaria total, en la La causa de la oclusión coronaria total, en la mayoría de los casos, es debida a la trombosis mayoría de los casos, es debida a la trombosis consecutiva a la fractura de una placa de consecutiva a la fractura de una placa de ateroma intracoronaria independientemente ateroma intracoronaria independientemente del grado de obstrucción que causaba antes del grado de obstrucción que causaba antes de su ruptura. En otras ocasiones es la de su ruptura. En otras ocasiones es la resultante de un espasmo coronario intenso resultante de un espasmo coronario intenso (angina de Prinzmetal) que se prolonga en el (angina de Prinzmetal) que se prolonga en el tiempo, aún cuando no exista aterosclerosis tiempo, aún cuando no exista aterosclerosis coronaria. coronaria.

Esta patología también puede ocurrir cuando Esta patología también puede ocurrir cuando existe una obstrucción significativa de una existe una obstrucción significativa de una arteria coronaria por una placa de ateroma y arteria coronaria por una placa de ateroma y los cambios de tono normales de la arteria los cambios de tono normales de la arteria pueden ocluirla completamente, con o sin pueden ocluirla completamente, con o sin ruptura de la placa. ruptura de la placa.

La isquemia aguda y total o casi total La isquemia aguda y total o casi total comienza a producir áreas de necrosis en el comienza a producir áreas de necrosis en el subendocardio dentro de la primera hora subendocardio dentro de la primera hora posterior a la falta de sangre en la región. posterior a la falta de sangre en la región. Después de las primeras 3 horas posteriores a Después de las primeras 3 horas posteriores a la oclusión coronaria comienzan a aparecer la oclusión coronaria comienzan a aparecer extensiones de la necrosis hacia el tercio extensiones de la necrosis hacia el tercio medio de la pared en la región isquémica. medio de la pared en la región isquémica.

La necrosis transmural (subepicárdica) de toda La necrosis transmural (subepicárdica) de toda el área isquémica se logra ver al tercer día el área isquémica se logra ver al tercer día posterior a la oclusión coronaria. posterior a la oclusión coronaria.

El infarto subendocárdico es consecuencia de El infarto subendocárdico es consecuencia de una oclusión incompleta de la arteria coronaria, una oclusión incompleta de la arteria coronaria, sea porque fue recanalizada mediante sea porque fue recanalizada mediante trombólisis o angioplastía dentro de las trombólisis o angioplastía dentro de las primeras horas de evolución del infarto, o sea primeras horas de evolución del infarto, o sea porque en la oclusión coronaria aún cuando fue porque en la oclusión coronaria aún cuando fue total, existe abundante circulación colateral. total, existe abundante circulación colateral.

El infarto subendocárdico tiene buena El infarto subendocárdico tiene buena evolución durante la fase aguda porque no se evolución durante la fase aguda porque no se complica con insuficiencia cardiaca, choque complica con insuficiencia cardiaca, choque cardiogénico ni rupturas; sin embargo, cardiogénico ni rupturas; sin embargo, dejando su evolución natural, tardíamente es dejando su evolución natural, tardíamente es causa de re-infarto del miocardio, angina causa de re-infarto del miocardio, angina inestable o muerte súbita, porque en la gran inestable o muerte súbita, porque en la gran mayoría de los casos queda isquemia residual mayoría de los casos queda isquemia residual que predispone a los eventos agudos que predispone a los eventos agudos mencionados. mencionados.

Por su parte, el infarto transmural, si es Por su parte, el infarto transmural, si es extenso, será causa de insuficiencia cardiaca, extenso, será causa de insuficiencia cardiaca, aneurisma ventricular, arritmias aneurisma ventricular, arritmias potencialmente letales y rupturas, lo cual potencialmente letales y rupturas, lo cual aumenta la mortalidad temprana y aumenta la mortalidad temprana y evidentemente también lo hace en la fase evidentemente también lo hace en la fase tardía, aún cuando los cambios adaptativos tardía, aún cuando los cambios adaptativos del corazón intentan mejorar la función del corazón intentan mejorar la función ventricular (remodelación ventricular).ventricular (remodelación ventricular).

El infarto del miocardio afecta principalmente El infarto del miocardio afecta principalmente al ventrículo izquierdo, sin embargo, entre 25 al ventrículo izquierdo, sin embargo, entre 25 y 40% de los infartos que afectan la cara y 40% de los infartos que afectan la cara diafragmática comprometen al ventrículo diafragmática comprometen al ventrículo derecho.derecho.

Además de las causas señaladas, pueden ser Además de las causas señaladas, pueden ser causa de infarto: causa de infarto:

Embolización a una arteria coronaria.Embolización a una arteria coronaria. Por trombos o verrugas bacterianas.Por trombos o verrugas bacterianas. Arteritis coronaria.Arteritis coronaria. Estenosis aórtica grave.Estenosis aórtica grave. Disección de la raíz aórtica.Disección de la raíz aórtica.

CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO

Dolor retroesternalDolor retroesternal (85% de los casos), (85% de los casos),

– Opresivo, Intenso con sensación de muerte inminente,Opresivo, Intenso con sensación de muerte inminente,

– Con irradiación al cuello, hombros, maxilar inferior, brazo Con irradiación al cuello, hombros, maxilar inferior, brazo izquierdo o ambos brazos. izquierdo o ambos brazos.

– Habitualmente Habitualmente dura más de 30 minutosdura más de 30 minutos, puede prolongarse , puede prolongarse por varias horas.por varias horas.

– Aparece en el reposo o durante el esfuerzo y no se alivia ni Aparece en el reposo o durante el esfuerzo y no se alivia ni con el reposo ni con los vasodilatadores. con el reposo ni con los vasodilatadores.

– Generalmente se acompaña de reacción adrenérgica o vagal. Generalmente se acompaña de reacción adrenérgica o vagal.

La La reacción adrenérgicareacción adrenérgica– liberación de catecolaminas en liberación de catecolaminas en

respuesta a la agresión aguda, sus respuesta a la agresión aguda, sus manifestaciones son: manifestaciones son: taquicardia sinusaltaquicardia sinusal

aumento del gasto cardíaco y de las aumento del gasto cardíaco y de las resistencias periféricas por resistencias periféricas por vasoconstricción que elevan la vasoconstricción que elevan la presión arterial. presión arterial.

En piel se produce palidez, En piel se produce palidez, piloerección y diaforesis fría. piloerección y diaforesis fría.

La La reacción vagalreacción vagal – liberación de acetilcolina liberación de acetilcolina – Se manifiesta por: Se manifiesta por:

BradicardiaBradicardia bajo gasto cardíacobajo gasto cardíaco vasodilatación periférica con vasodilatación periférica con

hipotensión arterial, hipotensión arterial, salivación excesivasalivación excesiva náusea náusea broncoespasmo broncoespasmo

DiagnosticoDiagnostico

La OMS establece 3 criteriosLa OMS establece 3 criterios– Dolor precordialDolor precordial

– Cambios evolutivos en ECG Cambios evolutivos en ECG (elevacion o descenso de onda T o (elevacion o descenso de onda T o aparcion de onda Q n por lo menos aparcion de onda Q n por lo menos 24 hrs.)24 hrs.)

– Elevacion en suero de fosfocreatina Elevacion en suero de fosfocreatina al doble de su valos normal o al doble de su valos normal o elevacion de CPK-MBelevacion de CPK-MB

Actualmentes la Sociedad Actualmentes la Sociedad Europea de Cardiologia/ Europea de Cardiologia/ Colegio Americano de Colegio Americano de CardiologiaCardiologia

Redefinieron los criterios para Redefinieron los criterios para su diagnosticosu diagnostico

Son 7 puntos de vista examidos Son 7 puntos de vista examidos por ESC/ACCpor ESC/ACC– PatologicoPatologico– BioquimicoBioquimico– ElectrocardiograficoElectrocardiografico– De imagenDe imagen– Estudios clinicosEstudios clinicos– EpidemiologiaEpidemiologia– Politica publicaPolitica publica

Exploración físicaExploración física Suele estar inquieto, angustiado, aprensivo y se Suele estar inquieto, angustiado, aprensivo y se

queja de intenso dolor retroesternal. queja de intenso dolor retroesternal. Puede haber palidez, rasgos afilados, ligera Puede haber palidez, rasgos afilados, ligera

cianosis ungueal. cianosis ungueal. Frecuentemente existe diaforesis profusa y fría Frecuentemente existe diaforesis profusa y fría

(reacción adrenérgica) o bien náusea, sialorrea y (reacción adrenérgica) o bien náusea, sialorrea y broncoespasmo (reacción vagal). broncoespasmo (reacción vagal).

La presión arterial suele ser normal o baja. La presión arterial suele ser normal o baja.

A la palpación del choque de la punta puede existir A la palpación del choque de la punta puede existir doble o triple levantamiento apical, provocado por doble o triple levantamiento apical, provocado por la discinesia de la zona infartada. la discinesia de la zona infartada.

A la auscultación puede escuchar se un IV ruido A la auscultación puede escuchar se un IV ruido (por pérdida de distensibilidad de la pared (por pérdida de distensibilidad de la pared ventricular infartada). El hallazgo de III ruido es ventricular infartada). El hallazgo de III ruido es signo de insuficiencia cardíaca. signo de insuficiencia cardíaca.

En la etapa aguda del infarto puede auscultarse frote En la etapa aguda del infarto puede auscultarse frote pericárdico. pericárdico.

Durante la evolución del infarto, puede aparecer Durante la evolución del infarto, puede aparecer soplo sistólico in tenso mesocárdico, lo que sugiere soplo sistólico in tenso mesocárdico, lo que sugiere ruptura del septum interventricular. ruptura del septum interventricular.

Asimismo la localización apical del soplo sistólico Asimismo la localización apical del soplo sistólico puede deberse a disfunción o ruptura de un músculo puede deberse a disfunción o ruptura de un músculo papilar con producción de insuficiencia mitral aguda. papilar con producción de insuficiencia mitral aguda.

LABORATORIOLABORATORIO

El dato fundamental es la elevación de la El dato fundamental es la elevación de la concentración de enzimas plasmáticas y la concentración de enzimas plasmáticas y la más frecuentemente estudiadas son: más frecuentemente estudiadas son:

1.1. CreatinfosfoquinasaCreatinfosfoquinasa (CPK). (CPK). Fracción miocárdica (MB).Fracción miocárdica (MB).1.1. Transaminasa glutámico oxalocética Transaminasa glutámico oxalocética

(TGO).(TGO).2.2. Deshidrogenasa lácticaDeshidrogenasa láctica (DHL). (DHL).

Enzimas Se presenta Máximo Normalidad También se eleva en:

CPK (MB) 8 hrs. 24 hrs. 2 a 3 días Miopatías, diabetes, intoxicación etílica,trauma muscular, ejercicio exagerado,

infarto pulmonarTGO 8 - 12 hrs. 3 - 5 días 3 a 5 días Enfermedades hepáticas, miopatías,

miopericarditis y tromboembalia pulmonarDHL 24 - 48 hrs. 4 - 6 días 1 - 2 semanas Hemolisis, anemia megaloblástica, leucemia,

enfermedades hepáticas y renales, neoplasias, choque, miopatías y miocarditis

ComplicacionesComplicaciones 1.1. Ruptura cardíaca de la pared libre: Ruptura cardíaca de la pared libre:

Ocurre hasta en 10% de los Ocurre hasta en 10% de los pacientes que fallecieron en pacientes que fallecieron en la evolución de un infarto, la evolución de un infarto, es más frecuente en es más frecuente en mujeres y pacientes de edad mujeres y pacientes de edad avanzada e hipertensos. avanzada e hipertensos. Puede presentarse en Puede presentarse en ambos ventrículos, se asocia ambos ventrículos, se asocia con infarto transmural y el con infarto transmural y el cuadro se caracteriza por cuadro se caracteriza por hemopericardio, hemopericardio, taponamiento, disociación taponamiento, disociación electromecánica y muerte electromecánica y muerte inmediata. inmediata.

2.2. Ruptura del tabique Ruptura del tabique interventricular:interventricular:

Ocurre en infarto Ocurre en infarto transmural anteroseptal. transmural anteroseptal. Aparece en forma súbita Aparece en forma súbita un soplo holosistólico, un soplo holosistólico, áspero e intenso áspero e intenso paraesternal izquierdo paraesternal izquierdo irradiado en barra que se irradiado en barra que se acompaña de insuficiencia acompaña de insuficiencia cardíaca progresiva. cardíaca progresiva.

3.3. Ruptura de músculos Ruptura de músculos papilares:papilares:

Rara (1% de los infartos del Rara (1% de los infartos del miocardio) y frecuentemente miocardio) y frecuentemente es una complicación fatal, ya es una complicación fatal, ya que el paciente presenta que el paciente presenta edema pulmonar refractario edema pulmonar refractario al tratamiento médi co. Se al tratamiento médi co. Se sospecha por la aparición de sospecha por la aparición de soplo holosistólico en el ápex soplo holosistólico en el ápex irradiado al bor de esternal irradiado al bor de esternal izquierdo y axila. izquierdo y axila.

4.4. Aneurisma ventricularAneurisma ventricular

Se presenta en 12 a 15% de Se presenta en 12 a 15% de pacientes que sobreviven a pacientes que sobreviven a infarto de miocardio. infarto de miocardio. Generalmente afecta el Generalmente afecta el ventrículo izquierdo en el ventrículo izquierdo en el ápex y la pared anterior. Es ápex y la pared anterior. Es causa de complicaciones causa de complicaciones asociadas como son: asociadas como son: insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia cardíaca crónica, arritmias ventricu lares y arritmias ventricu lares y embolias sistémicas embolias sistémicas originadas en trombos en originadas en trombos en docárdicos alojados en el docárdicos alojados en el seno del aneurisma seno del aneurisma

5.5. Choque cardiogénico:Choque cardiogénico:Constituye la más grave y comunmente fatal Constituye la más grave y comunmente fatal complicación del infarto agudo del miocardio. complicación del infarto agudo del miocardio. Aparece entre 5 a15% de los casos, y Aparece entre 5 a15% de los casos, y clínicamente se manifiesta por hipotensión, piel clínicamente se manifiesta por hipotensión, piel fría , sudorosa, palidez, obnubilación mental y fría , sudorosa, palidez, obnubilación mental y oliguria (mortalidad mayor de 80%). oliguria (mortalidad mayor de 80%).

6.6. Episodios Episodios tromboembólicostromboembólicos

Pueden ocurrir a nivel Pueden ocurrir a nivel pulmonar y sistémico. pulmonar y sistémico.

7.7. Pericarditis:Pericarditis:

Se puede producir pericar Se puede producir pericar ditis local en la zona ditis local en la zona infartada en 50% de los infartada en 50% de los casos, usualmente aparece casos, usualmente aparece en infarto transmural. Esta en infarto transmural. Esta complicación ocurre complicación ocurre generalmente entre el generalmente entre el segundo y cuarto día segundo y cuarto día después del infarto. El después del infarto. El taponamiento pericárdico taponamiento pericárdico es raro. es raro.

8.8. Síndrome de Dressler:Síndrome de Dressler: Ocurre a las 2 a 10 semanas después del infarto Ocurre a las 2 a 10 semanas después del infarto

y se caracteriza por presencia de hipertermia, y se caracteriza por presencia de hipertermia, en ocasiones eosinofilia y dolor torácico en en ocasiones eosinofilia y dolor torácico en pacientes que han sufrido infarto agudo al pacientes que han sufrido infarto agudo al miocardio. Se asocia con infiltrados miocardio. Se asocia con infiltrados principalmente en la base del pulmón izquierdo principalmente en la base del pulmón izquierdo y dolor de tipo pleurítico. y dolor de tipo pleurítico.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento del infarto El objetivo principal del tratamiento del infarto agudo del miocardio es evitar la muerte del agudo del miocardio es evitar la muerte del enfermo , evitar la necrosis del miocardio enfermo , evitar la necrosis del miocardio isquemico en riesgo y la extensión del mismo, isquemico en riesgo y la extensión del mismo, evitar la aparición de complicaciones o dar evitar la aparición de complicaciones o dar tratamiento si ya se han presentado.tratamiento si ya se han presentado.

Para lograr este objetivo se deben observar los Para lograr este objetivo se deben observar los siguientes lineamientos.siguientes lineamientos.

Tratamiento prehospitalarioTratamiento prehospitalario:esta bien establecido que :esta bien establecido que la mayoría de las muertes por infarto del miocardio la mayoría de las muertes por infarto del miocardio ocurren dentro de la primera hora del inicio y que la ocurren dentro de la primera hora del inicio y que la causa habitual es la fibrilación ventricular.de ahí la causa habitual es la fibrilación ventricular.de ahí la importancia de importancia de transportar al paciente a un centro transportar al paciente a un centro hospitalario a la mayor brevedad posible,hospitalario a la mayor brevedad posible,preferente preferente mente en una ambulancia equipada con monitoreo, mente en una ambulancia equipada con monitoreo, oxigeno y drogas principalmente para el Tx de arritmias oxigeno y drogas principalmente para el Tx de arritmias lo cual hace necesaria la instalación de una lo cual hace necesaria la instalación de una canalización venosa. canalización venosa.

Aliviar el dolor:Aliviar el dolor:Medida primordial en el Medida primordial en el tratamiento ya que el dolor aumenta la ansiedad y tratamiento ya que el dolor aumenta la ansiedad y la actividad del sistema nervioso autónomo la actividad del sistema nervioso autónomo provocando aumento del trabajo y demanda de provocando aumento del trabajo y demanda de oxigeno por parte del corazón. Para este propósito oxigeno por parte del corazón. Para este propósito a demás de la administración de nitratos se pueden a demás de la administración de nitratos se pueden se pueden utilizarse agentes narcóticos como la se pueden utilizarse agentes narcóticos como la morfina o meperimida, se puede administrar morfina o meperimida, se puede administrar asociadas a pirazolonas , combinando el efecto asociadas a pirazolonas , combinando el efecto analgésico y sedante.es importante tener cautela analgésico y sedante.es importante tener cautela con la administración de meperimida a pacientes con la administración de meperimida a pacientes que presenten depresión del centro respiratorio.que presenten depresión del centro respiratorio.

Estos procedimiento se realiza con éxito si el Estos procedimiento se realiza con éxito si el paciente es atendido dentro de las primeras 4 paciente es atendido dentro de las primeras 4 horas. horas.

En centros altamente especializados se En centros altamente especializados se realiza preferentemente la angioplastia realiza preferentemente la angioplastia transluminal percutanea primaria.transluminal percutanea primaria.

La estreptoquinasaLa estreptoquinasa se administra por VI 1.5 millones se administra por VI 1.5 millones de unidades en una hora y el activador tisular del de unidades en una hora y el activador tisular del plasminogeno se administra a dosis de 15mg por VI en plasminogeno se administra a dosis de 15mg por VI en bolo inicial seguido de 50mg en 30 minutos y 35mg en bolo inicial seguido de 50mg en 30 minutos y 35mg en otros 30 minutos.otros 30 minutos.

Así el Tx inicial del infarto al miocardio consiste en Así el Tx inicial del infarto al miocardio consiste en llevar de inmediato a un hospital, canalizar una vena , llevar de inmediato a un hospital, canalizar una vena , aliviar el dolor e intentar dar la perfusión mediante aliviar el dolor e intentar dar la perfusión mediante trombolisis farmacológica o angioplastia primaria trombolisis farmacológica o angioplastia primaria

Tratamiento adjuntoTratamiento adjunto

Aspirina. Aspirina. Efecto antiplaquetario Efecto antiplaquetario fundamental para evitar la reobstrucción fundamental para evitar la reobstrucción coronaria. 160 a 375 mg c/25hrs.coronaria. 160 a 375 mg c/25hrs.

Heparina. Heparina. Infusión continua , a razón de Infusión continua , a razón de 1000 U l/hora, por 5 a 7 días dependiendo 1000 U l/hora, por 5 a 7 días dependiendo la evolución del paciente.la evolución del paciente.

Nitroglicerina. Nitroglicerina. Disminuye la reactividad Disminuye la reactividad vascular, evitando el espasmo coronario.vascular, evitando el espasmo coronario.

Betabloqueadores. Betabloqueadores. Reduce la frecuencia Reduce la frecuencia cardiaca y la tensión arterialcardiaca y la tensión arterial

Realizan rapida y completa relajación Realizan rapida y completa relajación ventricular, con lo que dismunuye la ventricular, con lo que dismunuye la presión telediastolica ventricular y con presión telediastolica ventricular y con ello la hipertensión venocapilar y la ello la hipertensión venocapilar y la disnea.disnea.

Evitan la extensión del infarto al Evitan la extensión del infarto al miocardio.miocardio.

Puede usarse:Puede usarse:1.1. Propanolol. 10 a 20 mg c/8hrs.Propanolol. 10 a 20 mg c/8hrs.2.2. Metroprolol. 50mg c/12 a 24hrs.Metroprolol. 50mg c/12 a 24hrs.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO SECUNDARIOSECUNDARIO

Dieta blanda. Dieta blanda. Fraccionada en 5 tomas , con el Fraccionada en 5 tomas , con el objeto de una facil digestión.objeto de una facil digestión.

Activadad física. Activadad física. Estabilizado y sin Estabilizado y sin insuficiencia cardiaca, choque cardiogenico o insuficiencia cardiaca, choque cardiogenico o alguna ruptura, iniciando la caminata en alguna ruptura, iniciando la caminata en forma progresiva.forma progresiva.

Sedación. Sedación. Se utiliza en fase aguda del infarto. Se utiliza en fase aguda del infarto. Alprazolan a razón de 25mg a las 8 y 14 hrs. Y Alprazolan a razón de 25mg a las 8 y 14 hrs. Y 50mg a las 22 hrs.50mg a las 22 hrs.

PREVENCIÒN DE LAS PREVENCIÒN DE LAS COMPLICACIONES COMPLICACIONES

Las dos principales complicaciones del infarto del Las dos principales complicaciones del infarto del miocardio son arritmias y la insuficiencia cardiaca.miocardio son arritmias y la insuficiencia cardiaca.

Extrasístoles ventriculares Extrasístoles ventriculares :pueden preceder a la :pueden preceder a la fibrilación ventricular por lo que se recomienda fibrilación ventricular por lo que se recomienda suprimirlas mediante infusión de lidocaina . Son de suprimirlas mediante infusión de lidocaina . Son de riesgo cuando son de forma temprana (sobre la onda riesgo cuando son de forma temprana (sobre la onda T), cuando aparecen frecuentes (mas de 5 por minuto) T), cuando aparecen frecuentes (mas de 5 por minuto) aparecen en salvas.aparecen en salvas.

Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular :debe tratarse inmediatamente con :debe tratarse inmediatamente con lidocaina por VI (100mg) directos , si la arritmia persiste lidocaina por VI (100mg) directos , si la arritmia persiste practicar cardioversiòn eléctrica (200 jouls) y corregir practicar cardioversiòn eléctrica (200 jouls) y corregir anormalidades subyacentes como hipoxia , , desequilibrio anormalidades subyacentes como hipoxia , , desequilibrio electrolítico , etc.electrolítico , etc.

Fibrilación ventricularFibrilación ventricular: es la causa mas frecuente de muerte : es la causa mas frecuente de muerte súbita en los pacientes que mueren antes de llegar al súbita en los pacientes que mueren antes de llegar al hospital el Tx es desfibrilación eléctrica , en caso de hospital el Tx es desfibrilación eléctrica , en caso de recurrencia se puede administrar tosylato de berilio (5 mg recurrencia se puede administrar tosylato de berilio (5 mg por kg de peso)seguido de desfibrilaciòn deben corregirse por kg de peso)seguido de desfibrilaciòn deben corregirse factores como hipoxia, acidosis o alteraciones electrolíticas factores como hipoxia, acidosis o alteraciones electrolíticas

Ritmo idioventricular aceleradoRitmo idioventricular acelerado :generalmente :generalmente autolimitado , con frecuencia entre 60-100 por minuto autolimitado , con frecuencia entre 60-100 por minuto puede tratarse con atropina 0.5-1 mg VI , lo que puede tratarse con atropina 0.5-1 mg VI , lo que aumentara la frecuencia sinusal.aumentara la frecuencia sinusal.

Taquicardia supraventricular paroxística:Taquicardia supraventricular paroxística: el Tx es la el Tx es la digitalización con ouabaina o lanastosido C . Si hay digitalización con ouabaina o lanastosido C . Si hay insuficiencia cardiaca grave con edema pulmonar el Tx insuficiencia cardiaca grave con edema pulmonar el Tx debe ser cardioversiòn eléctrica (200-300jouls). debe ser cardioversiòn eléctrica (200-300jouls).

Flutter y Fibrilaciòn auricularFlutter y Fibrilaciòn auricular :el Tx es mediante :el Tx es mediante digitalizaciòn rápida, si la fibrilaciòn auricular no responde digitalizaciòn rápida, si la fibrilaciòn auricular no responde a las 24 hrs , hacer cardioversiòn eléctricas de (200-a las 24 hrs , hacer cardioversiòn eléctricas de (200-300jouls).si el flutter no cede tratar con cardioversiòn 300jouls).si el flutter no cede tratar con cardioversiòn eléctrica 24hrs después de haber suspendido el Tx medico.eléctrica 24hrs después de haber suspendido el Tx medico.

Bradicardia sinusalBradicardia sinusal: se observa con mayor : se observa con mayor frecuencia en el infarto posteroanterior , si la frecuencia en el infarto posteroanterior , si la frecuencia es menor de 60 por minuto y esta frecuencia es menor de 60 por minuto y esta asociada a hipotensión arterial , debe asociada a hipotensión arterial , debe administrarse atropina 0.5-1gm VI lo que puede administrarse atropina 0.5-1gm VI lo que puede repetirse a los 10 minutos, si persiste la repetirse a los 10 minutos, si persiste la bradicardia o hipotensión instalarbradicardia o hipotensión instalar marcapasos marcapasos transverso transitorio.transverso transitorio.

Bloqueo auriculoventricular: Bloqueo auriculoventricular: Requiere Tx marcapasos temporal a Requiere Tx marcapasos temporal a demanda, A-V del segundo grado tipo Mobitz II .El bloqueo A-V demanda, A-V del segundo grado tipo Mobitz II .El bloqueo A-V completo tiene un pronostico mas sobrio cuando aparece en el curso de completo tiene un pronostico mas sobrio cuando aparece en el curso de un infarto anterior y debe tratarse con instalación de marcapasos un infarto anterior y debe tratarse con instalación de marcapasos transverso temporal.transverso temporal.

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca :los pacientes responden habitualmente bien a :los pacientes responden habitualmente bien a las a la administración de diuréticos tales como la furosemida que las a la administración de diuréticos tales como la furosemida que debe iniciarse a razón de 40mg VI que puede ser repetida en caso debe iniciarse a razón de 40mg VI que puede ser repetida en caso necesario si el paciente presenta taquicardia e hipertensión arterial;Tx necesario si el paciente presenta taquicardia e hipertensión arterial;Tx de elección es la digitalización rápida.de elección es la digitalización rápida.

Insuficiencia cardiaca grave :Insuficiencia cardiaca grave : se pueden combinar los se pueden combinar los efectos de la digital de acción rápida , los inotropicos efectos de la digital de acción rápida , los inotropicos no no digitalicos , asociados a diuréticos y no no digitalicos , asociados a diuréticos y vasodilatación y si no se obtiene una buena respuesta vasodilatación y si no se obtiene una buena respuesta diurética no se puede asociar con dopamina . diurética no se puede asociar con dopamina .

Si el infarto del miocardio es de localización anterior y Si el infarto del miocardio es de localización anterior y no se asocia a hipotensión arterial o estado de choque no se asocia a hipotensión arterial o estado de choque hay indicación precisa para la administración de hay indicación precisa para la administración de inhibidores de la ECA ya que favorece inhibidores de la ECA ya que favorece significativamente la función ventricular, evitan la significativamente la función ventricular, evitan la expansión del infarto y mejoran el pronostico del expansión del infarto y mejoran el pronostico del paciente a largo plazo. paciente a largo plazo.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE TRATAMIENTO DEL PACIENTE RECUPERADO DE UN INFARTO RECUPERADO DE UN INFARTO

AL MIOCARDIO.AL MIOCARDIO.

Cuando el paciente ha sobrevivido a un episodio Cuando el paciente ha sobrevivido a un episodio de infarto del miocardio, el objetivo principal es de infarto del miocardio, el objetivo principal es que no repita ningún evento isquémico en el que no repita ningún evento isquémico en el miocardio. miocardio.

1.1. Paciente con angina residual debe llevarse acabo una Paciente con angina residual debe llevarse acabo una coronariografía y revascularizar, ya sea con coronariografía y revascularizar, ya sea con angioplastía o cirugía. angioplastía o cirugía.

2.2. Paciente asintomático en quien se demuestra Paciente asintomático en quien se demuestra isquemia residual mediante prueba de esfuerzo isquemia residual mediante prueba de esfuerzo electrocardiográfica, ecocardiografía dinámica con electrocardiográfica, ecocardiografía dinámica con dobutamina o medicina nuclear; debe llevarse acabo dobutamina o medicina nuclear; debe llevarse acabo coronariografía para aliviar la causa de la isquemia coronariografía para aliviar la causa de la isquemia mediante angioplastía o cirugía. mediante angioplastía o cirugía.

3. Paciente asintomático sin isquemia residual debe recibir el siguiente tratamiento: 3. Paciente asintomático sin isquemia residual debe recibir el siguiente tratamiento:

a) Evitar o tratar factores de riesgo capaces de ser tratados. a) Evitar o tratar factores de riesgo capaces de ser tratados.

Hipercolesterinemia. Hipercolesterinemia.

Hipertriglicerinemia. Hipertriglicerinemia.

Tabaquismo. Tabaquismo.

Obesidad. Obesidad.

Estrés emocional. Estrés emocional.

Hipertensión arterial. Hipertensión arterial.

b) Administración de aspirina 160 mg c/24 hrs o b) Administración de aspirina 160 mg c/24 hrs o ticlopidina 250 mg c/12 o 24 hrs. ticlopidina 250 mg c/12 o 24 hrs.

c) Administración de metoprolol a dosis de 50 a 100 mg c) Administración de metoprolol a dosis de 50 a 100 mg c/24 hrs.c/24 hrs.