Infeccin de Vas Urinarias (IVU)

Infeccin de Vas Urinarias(IVU) DEFINICIN La IU engloba un grupo heterogneo de condiciones que lo que tienen en comn es la presencia de bacterias en la orina. Puede afectar a la uretra o la vejiga (vas urinarias bajas) y a los urteres, pelvis renal, clices y parnquima renal (vas urinarias altas)Es un problema frecuente en los lactantes y nios, con una prevalencia aproximada del 2 al 5%.

Del 5-8% de nios y nias menores de 2 aos con fiebre sin una focalidad definida tienen una IVU1

En los primeros 4-6 meses de vida es ms frecuente en varones, con una relacin nio/nia del orden de 4-5/1(no circuncidados)

A partir de los 3 aos la IVU es mucho ms frecuente en nias, de modo que la padecen cerca de un 5%con una relacin nia/nio superior a 10/1.

ETIOLOGAY PATOGENIAEl principal agente causal de IU, tanto en nias como en nios, es E. coli

Casi siempre es ascendente

Otras bacterias de origen fecal que ocasionalmente tambin causan IVU son Klebsiella spp, Proteus mirabilis, otros bacilos entricos grammnegativos y enterococos

Las consecuencias a medio y largo plazo del dao renal acaecido en la primera infancia pueden llegar a ser hipertensin arterial, problemas durante el embarazo e, incluso, progresin a insuficiencia renal crnicaCasi siempre es ascendente, a partir de microorganismos procedentes del intestino que se encuentran en el rea perineal y ascienden por la uretra hasta la vejiga.En los primeros aos de vida se dan algunas circunstancias que favorecen la contaminacin perineal con flora del intestino, como son la incontinencia fecal, la exposicin a veces prolongada a las heces en los paales4Para los aspectos relevantes hacia la prctica clnica peditrica, consideramos los siguientes trminos y definiciones:

Pielonefritis aguda: es la IVU que presenta Fiebre > 38,5 C asociada a signos biolgicos de inflamacinLa protena C reactiva (PCR), La procalcitonina o la velocidad de sedimentacin globular (VSG) aumentadas. Comporta un riesgo potencial de lesin renal con aparicin de cicatrices corticales.

Cistitis: es la IVU localizada en la vejiga de la orina, que acostumbra a ser:Afebril Con presencia de sntomas miccionalesAusencia de dolor lumbar y que No comporta riesgo de lesin del parnquima renal

Uretritis: poco frecuente en pediatra como entidad aislada, se manifiestaCon sntomas miccionales Sin fiebreA menudo, con eliminacin de exudado.En nios ms pequeos puede formar parte, prcticamente indiferenciable por la clnica, de balanopostitis, de vulvovaginitis o de cistitis.

Bacteriuria asintomtica: presenciaRecuento significativo de bacterias en la orinaausencia de signos o sntomas clnicos.Infecciones de riesgo o complicadas (corresponden a las IU de vas altas): Fiebre > 38,5 C.Edad < 2 aos (principalmente 30 mg/L, VSG > 30 mm/hora, procalcitonina > 1 g/L).Infecciones de bajo riesgo o no complicadas (corresponden a las IU de vas bajas):

Habitualmente afebriles o febriculares ( 38 C).Edad > 2 aos (principalmente en nias).Sndrome miccional.Buen estado general.Hidratacin correcta.Ausencia de antecedentes personales o familiares de nefrouropata significativa.Ausencia de antecedentes de IU de riesgo o de repeticin.Poca o nula alteracin de los reactantes de fase aguda.MANIFESTACIONES CLNICASVaran en funcin de la edad del paciente y de la localizacin de la infeccin.

Entre un 10 y un 20% de las infecciones sintomticas no podrn catalogarse de forma clara como de vas altas o bajas por lo que, a efectos prcticos, las trataremos como pielonefritis

En los nios pequeos todas las IU acompaadas de fiebre se consideran como si fueran pielonefritis.

Clnica segn la edadPerodo neonatal

Como todas las infecciones del recin nacido, les manifestaciones clnicas suelen ser muy inespecficas.

La sintomatologa puede oscilar desde un cuadro sptico con mal aspecto, inestabilidad trmica, irritabilidad, letargo, rechazo del alimento, distensin abdominal, vmitos, ictericia, o diversas combinaciones de estas manifestaciones

A partir de la semana de vida se puede presentar ya como un cuadro de fiebre aisladaLactantes y nios menores de 2 aos

Fiebre, vmitos, alteracin del ritmo deposicional, estancamiento ponderal, anorexia, orina maloliente, hematuria, dolor abdominal, cambio de comportamiento (irritabilidad o apata).

En este grupo de edad es muy poco frecuente la cistitis aislada.Nios de edad escolar

Pielonefritis: Fiebre, escalofros, vmitos, dolor abdominal, dolor lumbar, malestar o sensibilidad dolorosa acentuada en el ngulo costovertebral.

Vas urinarias bajas: Disuria, polaquiuria, miccin dolorosa, urgencia miccional o retencin, dolor en hipogastrio

Enuresis; Puede haber, como mucho, febrcula, y a veces hay hematuria franca.

La sintomatologa puede sugerirnos que un paciente tiene una IU, pero la confirmacin diagnstica radica en el estudio bacteriolgicoDiagnstico Diagnostico de laboratorio El diagnstico definitivo slo se puede establecer mediante un cultivo de orina recogido, procesado e interpretado de forma correcta.

En los nios y nias incontinentes la muestra para cultivo debe obtenerse a travs de una puncin suprapbica o de un cateterismo vesical.

En los nios y nias que vayan a ser tratados inmediatamente con antibiticos por presentar un cuadro sptico o porque exista sospecha de IU deber utilizarse ya de entrada la puncin suprapbica o el cateterismo vesicalLa muestra de orina deber conservarse refrigerada a una temperatura entre 0 y 4 C si la siembra del cultivo tuviera que demorarse ms de 20 minutos desde su obtencin.

Esterasa leucocitaria: globulos blancos en orina Nitritos: es produida por las bacteriasSedimento: 14Diagnstico definitivoSe considera una bacteriuria significativa el aislamiento de ms de 10^2 ufc/mL en el cultivo de orina obtenida mediante puncin suprapbica o de ms de 10^4 ufc/ml en cultivo de una muestra procedente de cateterismo vesicalLas muestras de orina recogidas en una bolsa estril son inadecuadas para cultivo y no han de utilizarse para establecer el diagnstico de IU

TRATAMIENTOEn todos los casos de bacteriuria significativa hay que hacer un estudio de sensibilidad frente a los antimicrobianos potencialmente tiles para tratar la IUEn el perodo neonatal y hasta los 3 meses de edad, se considera que cualquier IU puede afectar al rin e, incluso, evolucionar a una sepsistras extraer muestras para cultivo de sangre y orina

Se instaurar tratamiento siempre por va parenteral y con dos antibiticos para asegurar una adecuada cobertura antibiticaLa mejor opcin teraputica es asociar ampicilina con un aminoglucsido (habitualmente gentamicina) o con cefotaxima, a las dosis recomendadas para la sepsis neo-natal

Quimioprofilaxis de las infeccionesurinariasConviene utilizar quimioprofilaxis en los nios conReflujo vesicoureteral intenso.Uropata obstructiva.Infecciones urinarias recidivantes aunque no tengan ninguna uropata.Hasta practicar los estudios de imagen iniciales despus de la primera infeccin de orina si incluyen una cistografa directa.Los antibiticos ms idneos para la profilaxis son el cotrimoxazol (1-2 mg/kg del componente trimetoprim cada 24 horas) y la nitrofurantoina (1-2 mg/kg cada 24 horas).

En los menores de 6-8 semanas se utilizan, de forma transitoria, amoxicilina o cefadroxilo