Infecciones emergentes en Hematología

Isabel RuizHospital Universitari Vall d’Hebron

¿ Qué entendemos por infección emergente?

Infecciones procedentes otras áreas geográficas

Cambios epidemiológicos

IE

Relacionadas con el tratamiento

Cambios epidemiológicos

Breakthrough cryptococcosis in a patient with systemic lupus erythematosus (SLE) receiving micafungin.

Suzuki K. J Infect Chemother. 2008 Aug;14(4):311-4.

A. terreus Other species

Dissemination 63% 32%

CNS 31% ---

Skin 29% ---

AmB response 20% 47%

C. albicans; 14; 37%

C.glabrata; 13; 34%

C.krusei; 5; 13%

C.parapsilosis; 4; 11%

C.tropicalis; 2; 5%

TOS

1 2 3 4 5

Duration FZ 90 117 60 37 33

Duration VZ 84 48 21 92 4

VZ Dose 200 q 12 200 q 12 200 q 12 400 q 12 280 q 12

neutropenic no no yes no yes

GVHD severe mild no severe No

Steroids yes yes no yes No

Monoclonal Ab Alemtuz. Gemtuzu. Alemtuz. Infliximab Alemtuz.

CMV yes yes no yes no

CMI 4 2 2 2 2

Outcome Cure (CP+FC) Cure (CP)

Cure (ABLC

then CP)Cure (CP)

Cure (ABLC

then CP)

Biol Blood Marrow Transplant. 2009 Jan;15(1):47-53.

Blood stream infections in allogeneichematopoietic stem cell transplantrecipients: reemergence of Gram-negative rodsand increasing antibioticresistance.

Mikulska M, Del Bono V, Raiola AM, Bruno B, Gualandi F, Occhini D, di Grazia C,Frassoni F, Bacigalupo A, Viscoli C.

INFECCIONES RELACIONADAS CON LOS TRATAMIENTOS

PCP

• Reactivación IL• transmisión persona-persona

posible-evitar contacto con afectados

TPH alogénico:• 6m, + si inmunosupresión (AII)• TMP-SMX> pentamidina,

atovaquona, dapsona• TMP-SMX 1-2 veces/d/2-7x s

(CIII):– Toxo, Nocardia, Listeria, – Plantear desensibilización (CIII)

• Pentadimina inh: no cobertura frente Toxo,

• Atovaquona: cara, bien tolerada, comida grasa (no EICH), Toxo?

• Dapsona: alergia cruzada TMP-SMX, toxo?

TPA autólogo• Incidencia más baja• +%: anág. Purinas, esteroides (BIII)• Duración 3-6m postTPH

Toxoplasma

• Evitar exposición• Determinación serológia preTPH• 3-23s post-alloTPH• 2-6%de los serologia+ (más alta

en TSCU). España: reactivación 16%, PCR+ precede 4-16d.

• Control reactivación: sero+, EICH, inmunosupresores, no TMP-SMX, TSCU (BII)

• RNM/TC ocasiones atípicas• En ocasiones TC pacientes

profilaxis• Si TC profilaxis secundaria• No screening o profilaxis en

TASPE (CIII)

• Evitar exposición (suelo, plantas, jardineria) (CIII) o usar mascarilla y guantes

• Incidencia 128 casos/105 hab año vs. 0.3-0.4 casos/105 hab año

• 200 d postTPH• FR: inmunosupresión, esteroides,

neutropenia, EICH, IO (CMV)• TMP-SMX profilaxis (CIII)• 40-60%en pacientes con TMP-

SMX y responden a altas dosis del fármaco.

Nocardia

INFECCIONES PROCEDENTES DE OTRAS AREAS GEOGRAFICAS

INTRODUCCION• Mayoría de infecciones tropicales son de curso limitado

en tiempo en ausencia de reinfecciones. • Algunas pueden perdurar subclínicamente > 40 años en

ausencia de reinfecciones (estrongiloidiasis, enf de Chagas) o pueden manifestarse años despuésresidiendo en zona no-endémica (histoplasmosis, HTLV-1).

• Un grupo especialmente vulnerable a reactivaciones de inf. latentes son los inmigrantes inmunodeprimidos o susceptibles a inmunodepresión inducida: VIH+, trasplantados o pretrasplante, onco-hematológicos, en tto inmunosupresor.

Inmigrante susceptible de inmunodepresión: QT, TPH

Detección de infecciones latentes

+/-Tratamiento antes de inmunodepresión

1a FASE: previa a la inmunodepresión

Seguimiento clínico de los pacientsDetecció y tratamientoprecoz “reactivaciones”

2a FASE: tras la inmunodepresión

Valorar zona origen

FiFigura

TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS

• TPH <SOT (10 veces)• EICH y zonas endémicas más

frecuente• FR:leucemia, TBI, alogénico,

EICH (>100d)• TASPE (20% del total):

fludarabina, alentuzumab

Descartar TB latente o activa :- Historia previa (si TB activa iniciar

tto y retrasarTPH)- PPD o IGRA (Quantiferon):

- IGRA neg no excluye infeccion lat- IGRA + sens en inmunodep

PROFILAXIS o TTO LATENCIA• Exposición directa con TB (cult +)

independiente de PPD o IGRA (BIII)• PPD/IGRA+ sin tto previo y no

evidencia TB activa (BII)En zonas de alta prevalencia o en

receptores de estas zonas considerarlo a nivel estatal

PRO•

••

FILAXISINH (no si ITRA, VORI, POSA?) 9m

– Inicio tras acondicionamiento– Cuando disminuya

inmunosupresiónRF interaccionesRF+PZ hepatotoxicidad

Vacunación contraindicadaNo riesgo conocido si donante TB latente o activa-diferir donación (EIII)

REGIMEN Y DURACION

Isoniacida 300mg/dia 6-12m

Rifampicina (600mg)+ Isoniacida (300mg)/dia 3 meses

Si intolerancia o resistencia a isoniacida:Rifampicina (600mg)+Pirazinamida (25mg/kg)∗Rifampicina (600mg/dia)

Existencia de riesgo de tuberculosi multiresistente:Pirazinamida (25mg/kg)+ofloxacino (600-800mg/dia)Pirazinamida (25mg/kg)+etambutol (15-25mg/kg) durante 12mCicloserina (500-1000mg/dia)+ etionamida (500-1000mg)

2 meses4 meses12 meses12 meses

∗ Pauta eficaz que combina Rifampicina + Pirazinamida durante 2 meses. Su uso es excepcional dada la posibilidad dehepatopatia tóxica. Contraindicado en casos de hepatopatia o toxicidad previa a INH. Si se usa control de transaminasas y bilirrubina inicial, a las 2,4,6 semanas de tratamiento.

Strongyloides stercolaris

• La capacidad de S.stercolaris para realizar su ciclo vital en huesped definitivo es la AUTOINFECCION responsable de la persistencia de la infección (>40 años).

• Forma diseminada o síndrome de hiperinfestación en inmunodeprimidos:• al aumento exponencial reproducción larvaria, paso a circulación e invasión de tejidos• MEG, fiebre, ausencia eosinofília franca, alt GI, pulmonares y dermatológicas(larva currens) y SNC (estupor, meningitis). Sepsis bacterianas por lesión tisularintestinal.

Infección crónica asintomática (50%) o síntomasinespecíficos (cutáneos, respiratorios y/o intestinales), eosinofília moderada (70%).

Ocasionalmente sangre oculta en heces o hemorragias digestivas.

Strongyloides stercolaris Trópicos, subtrópicossudeste Europa y EEUU

Primera visita

Pre-Inmunosup. (BIII) Post-Inmunosup.

• Parásitos en heces +/-cultivo larvario > 3 muestras (60-80% si concentrada) (BIII)• eosinofília no explicada• Serologia strongyloides (sens <70%)

• Parásitos en heces +/-cultivo larvario > 3 muestras• +/-valorar eosinofília• Serologia strongyloides

Ivermectina 200µg/kg en 2 dias*Albendazol 400mg/12h 7 dias

Valorar clearance en 3 muestras de heces

Controlar si recurrencia 6m postto (BIII)

Profilaxis universal si zonas endémicas

*Se puede repetir a los 15 dias

ENFERMEDAD DE CHAGAS

Tripanosomiasis americana zoonosis fruto de la interacción protozoo infectivo(Trypanosoma cruzi), un insecto hemíptero hematófago (triatomido) y diversos mamíferos huespedes. Descubierta a principios del s.XX se han documentado de 12 a 14 millones de personas infectadas- desde Méjico a Argentina (figura 2).

Transmisión vectorial, pero puede ser sanguínea (riesgo transmisión en transfusióndel 25%), transplacentaria y oral.

70% donaciones sangre USA y Canada screening

Enfermedad de Chagas

• VIH (CD4 < de 200cel/μel) alteraciones del SNC (presentes en un 75% pacientes) con másfrecuencia de cardíacas (existentes en el 40%).

• Leucemias e inmunosupresores miocarditis en un 60% y la meningoencefalitis hasta en un 45%.

• La miocarditis aguda se expresa por arrítmias e ICC de evolución rápida y generalment fatal.

Donantes/receptores, pacientes que inician QT o inmunosupresores :

• nacidos,

• que han recibido transfusión

• han vivido >6 meses zona endémica (BIII)

• madre nacida en zona endémica (CIII)

Serología ELISA(+sens), IFI (99%), Hemaglutin ind (96-98%)

Confirmación por técnica diferente (ELISA) (BIII).

Estudio deposible enfermedad (ECG, ecocardiografia, enema opaco o TEGD) si presenta síntomas sugestivos

Chagas activo (DIII) o historia pasada no donantes benznidazol (5mg/kg/24h) durant 60 dies.

Seguimiento descartar reactivació:.a) Strout:+, b) parásitos + en biopsias o LCR c)Seroconversión d) demostración aumento persistentede parasitemia por métodos de PCR (cada 7d hasta 2m/15d hasta6m/mensual hasta 12m).

Si reactivación benznidazol 5mg/kg/dia 30-60dies.

Los inmigrantes inmunodeprimidos pueden presentar cuadros clínicos como reactivación de una infección latenteadquirida en el país de origen.

H. capsulatumH. capsulatumvar duboissi

Clínica variada: asintomáticaa diseminada aguda o crónica (fiebre, cutánea, HPM-EPM, pulmonar, neurológica, suprarrenal)

Diagnóstico:

-Aislamiento Histoplasma en estudio microscópico y confirmación cultivo hongo muestras: esputo, BAL, MO, biopsias etc.

- PCR (Dr. M. Cuenca CNM)

Histoplama América (surCanadá-Argentina) y Àfrica.

Primera visita

Pre-Inmunosup. (BIII) Post-Inmunosup.

•Rx de tórax•Serología Histoplasma •Rx de tórax

•Serología Histoplasma +/-PCR histoplasma

anfotericina B liposomal 1-5mg/kg/24h Itraconazol 200 mg/d-profilaxis 2ia *

* Durante inmunosupresión

Coccidioides inmitis (coccidiomicosi)

Sudoeste EEUU i Norte de Méjico, zonas Argentina, Brasil, Colombia, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Venezuela. Hiperendémico en áreas de Kern, Tulare, Fresno, San Joaquin Valley of California, Pima, Pinal, Maricopa en Arizona.

•60% casos asintomática.

•ID forma diseminada: pulmones, piel y tej subcutáneo, huesos, articulacionesy meninges.

• Diseminació común en Tx y puede no afectar pulmón.

• Mortalitad alta. Mayor riesgoprimer año postTPH (70% en esteperiodo, 50% primeros 3 meses).

Rx de tórax

Serología

Después TPH monitorizar serologías cada 3-4 meses durante1er añoy después anual

Control clínico estrecho

Leishmania donovani (leishmaniasis)

•Receptor residente en zonas endémicas.

•Paciente que viaje a zonas endemicas

•fiebre, EPM, citopénias.

•Neumonia intersticial

•Reactivación IL mecanismo + frecuente.

•Mortalidad hasta 27%

•Recaídas frecuentes.

Aspirado medular o biopsia MO

mantener alerta

Vigilancia clínica

Serología

Anfotericina liposomal 4 mg/Kg/d 5 dosis y después 5 dosis (una por semana)

Paludismo

DONANTES:

-Preguntar antecedentes malaria

- Si viaje zona endémica retrasar donación 1 año

- Si habitan zona endémica 3 años

Tto empírico antes donación

DONANTE infección activa

Esperar donación, completar tto y esperar test negativo (AIII)

Tto anticipado a receptor

RECEPTORES ZONAS ENDEMICAS:

Extensión SP, gota gruesa, test rápidos y/o PCR antes TPH (AIII)

RECEPTORES ZONAS NO ENDEMICAS:

Profilaxis (AIII)

Control clínica paciente

VIRUS HEPATITIS BAfrica subsahariana

ID o en programa trasplante

Serología HBcAc

CV VHB

+ -

Vacunación (títulos más bajos)

Tratamiento antes de inmunosupresores Control reinfección

CV VHB cada 3-6 meses

HTLV- I

Japón (>10%), Africasubsahariana, Caribe, Oceania (1%), Sudamérica(1% población) (10-20 millones)

•Transmisión:

• vertical (15-25%leche)

• sanguínea

• sexual

• Clínica (asintomática):

•Neoplásica (leucemiaT/linfoma) (R:1-5%)

•Enf inlamatoria (mielopatia, paraparesia tropical espástica, uveitis) (R:0.3-4%)

•IO (estrongiloidasis, etc)

•).

Serología por EIA/IFA

PCR

HTLV- I

IFN ?, AZT+3TC, TTo sintomático

Primera visita / pre-inmunodepresión

• Anamnesis, exploración física y pruebascomplementarias según zona geográfica y factores de riesgo:– Extensión sangre periférica y/o gota gruesa y/o

PCR: búsqueda de Plasmodium spp y filarias.– Parásitos en heces (x3): búsqueda de

estrongiloides, Squistosomas spp, amebas y otrosparasitos intestinales

– Parásitos en orina: S.haematobium– Cultivos larvarios: strongyloides– (PPD y/0 Quantiferón)*– Serologías Chagas, Histoplasmosis, Strongyloides,

VHB i VHC, Leishmania, toxoplasma.

Latinoamérica Magreb + PO AfricaSubsahar.

Asia tropical Otros

Gota Gruesa valorar no sempre valorar no

Parésitos heces siempre valorar siempre siempre no

Parásitos orina no no siempre no no

Cultivo/serologia Strongyloides

siempre valorar siempre siempre no*

SerologíaTrypanosoma

siempre no no no no

Serol. Histoplasma siempre no siempre no no

HBcAt i HCat siempre siempre siempre siempre siempre

PPD-IGRA siempre siempre siempre siempre siempre

* valorar individuos rumanos o chinos con esosinofilia

RECOMENDACIONES SEGÚN ORIGEN PACIENTE