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INFECCIONES INFECCIONES INTRABDOMINALESINTRABDOMINALES
M.I.R. Marcos Bruna EstebanM.I.R. Marcos Bruna EstebanSesión clínica de Residentes de Cirugía GeneralSesión clínica de Residentes de Cirugía General
Hospital General Universitario ValenciaHospital General Universitario Valencia14 de julio de 2.004 14 de julio de 2.004
ÍNDICE DE CONTENIDOSÍNDICE DE CONTENIDOS
CONCEPTOS Y DEFINICIONES BÁSICAS.CONCEPTOS Y DEFINICIONES BÁSICAS. MICROBIOLOGÍA en infección intraabdominal.MICROBIOLOGÍA en infección intraabdominal. ANTIBIOTERAPIA en infección intraabdominal.ANTIBIOTERAPIA en infección intraabdominal. ABORDAJE QUIRÚRGICO de la infección ABORDAJE QUIRÚRGICO de la infección
intraabdominal.intraabdominal. ASPECTOS PRÁCTICOS Y MANEJO BÁSICO.ASPECTOS PRÁCTICOS Y MANEJO BÁSICO. COMENTARIOS Y DISCUSIÓN.COMENTARIOS Y DISCUSIÓN.
CONCEPTO Y DEFINICIÓNCONCEPTO Y DEFINICIÓN
PERITONITISPERITONITIS
PRIMARIAPRIMARIA
SECUNDARIASECUNDARIA
TERCIARIATERCIARIA
Inflamación del peritoneo de etiología variable.
- No hay perforación gastrointestinal.
- Único tipo de germen.
- Foco primario de infección.
- Perforación víscera hueca, postoperatoria, postraumática.
- Pancreatitis necrosante.
- Localizada / Difusa
Persistencia de la infección a pesar del tratamiento
antibiótico.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGÚN EL RIESGO DE QUIRÚRGICOS SEGÚN EL RIESGO DE
INFECCIÓN IINFECCIÓN I
LIMPIALIMPIANo hay apertura de No hay apertura de
tracto tracto gastrointestinal. gastrointestinal.
Riesgo de infección 1-Riesgo de infección 1-2%2%
CONTAMINADACONTAMINADAMedio contaminado, pero Medio contaminado, pero
no séptico o con no séptico o con inflamación. inflamación. Riesgo de Riesgo de
infección 15-20 %infección 15-20 %
SUCIASUCIAContacto con material Contacto con material sucio o purulentosucio o purulento. . Riesgo de infección 40 %Riesgo de infección 40 %
LIMPIA-CONTAMINADALIMPIA-CONTAMINADAApertura de tubo digestivo, Apertura de tubo digestivo,
víscera o vías excretoras con víscera o vías excretoras con pequeña probabilidad de pequeña probabilidad de
infección. infección. Riesgo de infección Riesgo de infección 5-10%5-10%Valorar PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
LIMPIALIMPIATiroides y Paratiroides.
Cirugía de la Mama.Laparotomía exploradora.Hernias no complicadas.
Esplenectomía no traumática.Colelitiasis simple.
Colecistectomía laparoscópica sin apertura de vesícula.
Hernia de hiato.Transtornos motores esofágicos.
CONTAMINADACONTAMINADAGastrectoía por origen tumoral.
Colectomía.Apendicitis gangrenosa.
Colecistitis aguda.Ictericia obstructiva.
EII.Pancreatitis aguda complicada.
Esplenectomía traumática.
LIMPIA-CONTAMINADALIMPIA-CONTAMINADAVagotomía y piloroplastia.
Cirugía de intestino delgado no obstruído.Apendicectomía flemonosa.
Colelitiasis sin ictericia.Pancreatitis edematosa.
Apertura y exploración de vía biliar.Colecistectomía laparoscópica con
apertura vesicular.
SUCIASUCIAPerforación de tubo digestivo.Perforación de vesícula biliar.
Absceso intraabdominal.Peritonitis aguda.
Apendicitis perforada o plastrón periapendicular.
Proctología.Traumas abdominales con lesión de víscera
hueca.Isquemia intestinal.
CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGÚN EL RIESGO DE QUIRÚRGICOS SEGÚN EL RIESGO DE
INFECCIÓN IIINFECCIÓN II
MICROBIOLOGÍA MICROBIOLOGÍA en la infección intraabdominalen la infección intraabdominal
Flora Flora saprófitasaprófita que proviene del tracto que proviene del tracto gastrointestinal y genitourinario.gastrointestinal y genitourinario.
Funciones:Funciones: Protección frente a la colonización.Protección frente a la colonización. Metabolismo de distintos productos de desecho.Metabolismo de distintos productos de desecho.
1010¹² bacterias/g. de heces.¹² bacterias/g. de heces. Relación Relación anaerobiosanaerobios/aerobios = /aerobios =
1.000/11.000/1 Infecciones por Infecciones por flora polimicrobianaflora polimicrobiana.. Cambio de flora si tratamiento previo.Cambio de flora si tratamiento previo.
Microbiología en la infección intraabdominalMicrobiología en la infección intraabdominalFOCO de ORIGEN y PATÓGENOS FOCO de ORIGEN y PATÓGENOS
IMPLICADOSIMPLICADOS
EstómagEstómagoduodenoduoden
o y o y yeyunoyeyuno
Vía Vía biliarbiliar ÍleonÍleon ColonColon Tracto Tracto
genitalgenital
Sin Sin tto. tto. previoprevio
Enterococo Enterococo Lactobacillus Lactobacillus
CandidaCandida
E. coli E. coli Klebsiella Klebsiella EnterococEnterococ
o o ClostridiuClostridiu
m m BacteroideBacteroide
ss
E. coli E. coli EnterococEnterococ
o B. o B. fragilisfragilis
E. coli E. coli B. fragilis B. fragilis EnterococEnterococo Estrep. o Estrep.
… …
LactobaciloLactobacilos s
EstreptocoEstreptococo Cocos + co Cocos + anaerobiosanaerobios
Con Con tto. tto.
previoprevio
Estafilococo, Enterococo, Enterobacterias (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, …), Pseudomona aeruginosa,
Candida.
Porcentaje de cepas aisladas en Porcentaje de cepas aisladas en infección nosocomial frente a la infección nosocomial frente a la
comunitariacomunitariaBacteriaBacteria NOSOCOMIALNOSOCOMIAL COMUNIDADCOMUNIDAD
EnterococoEnterococo 2121 55
E. ColiE. Coli 1919 3636
EnterobacterEnterobacter 1212 33
BacteroidesBacteroides 77 1010
S. aureusS. aureus 66 11
PseudomonaPseudomona 66 22
S. coagulasa S. coagulasa --
55 11
EstreptococoEstreptococo 44 1414
Infección Infección
intraabdominalintraabdominal HOSPITALARIAHOSPITALARIA
Patógenos distintos a la Patógenos distintos a la infección comunitaria.infección comunitaria.
Administración de antibioterapia Administración de antibioterapia hospitalaria incrementa las hospitalaria incrementa las resistencias.resistencias.
Modificaciones de la flora intestinal.Modificaciones de la flora intestinal.Enteroccus, Enterobacter, Enteroccus, Enterobacter, S. aureus resistente a S. aureus resistente a
meticilina y Pseudomonasmeticilina y Pseudomonas
E. coli, Anaerobios y estreptococoE. coli, Anaerobios y estreptococo
Infección Infección
intraabdominalintraabdominal HOSPITALARIAHOSPITALARIA
Persistencia o recurrencia de infección tras haber Persistencia o recurrencia de infección tras haber administrado tratamiento.administrado tratamiento.
Más frecuente tras una peritonitis postoperatoria, Más frecuente tras una peritonitis postoperatoria, pancreatitis o necrosis intestinal.pancreatitis o necrosis intestinal.
MortalidadMortalidad de hasta el de hasta el 60%60%.. Microbiología: Enterococo, estafilococo coagulasa Microbiología: Enterococo, estafilococo coagulasa
negativo, Candida, Pseudomona aeruginosa.negativo, Candida, Pseudomona aeruginosa.
PERITONITIS TERCIARIA
Microorganismos más Microorganismos más relevantes en la infección relevantes en la infección
intraabdominalintraabdominalMorfología Morfología
y GRAMy GRAM Infección Infección CaracterísticCaracterísticas del líquidoas del líquido
TratamientTratamientoo
E. ColiE. Coli Bacilo GRAM - Bacilo GRAM - facultativofacultativo Comunitaria.Comunitaria.
AchocolataAchocolatadofluído, dofluído,
fecaloideofecaloideo
Amoxi-clauvlanico, Amoxi-clauvlanico, Cefalosporinas de Cefalosporinas de
3ª, Piperacil-3ª, Piperacil-Tazobactam, Tazobactam,
Carbapenems.Carbapenems.
B. fragilisB. fragilis Bacilo Bacilo anaerobio anaerobio
Íleon, vía biliar, Íleon, vía biliar, coloncolon
Pardo, Pardo, fluído y fluído y fétidofétido
Amoxi-clavulanico, Amoxi-clavulanico, metronidazol, metronidazol, carbapenemscarbapenems
EnterococoEnterococo Coco GRAM + Coco GRAM + facultativofacultativo Nosocomial.Nosocomial. Depende Depende
del origendel origenAmpicilina Ampicilina
VancomicinaVancomicina
P. P. aeruginosaaeruginosa
Bacilo GRAM - Bacilo GRAM - aerobioaerobio
InmunodeprimiInmunodeprimidoancianos. doancianos. NosocomialNosocomial
Verdoso y Verdoso y grumosogrumoso
Cefalosporinas Cefalosporinas activas, activas,
carbapenems, carbapenems, piperacilin-piperacilin-tazobactamtazobactam
Relevancia clínica y actitudes Relevancia clínica y actitudes básicasbásicas
BUENA PRÁCTICA CLÍNICAEvaluación del paciente y elaboración de sospecha diagnóstica.
Toma de muestras y realización de cultivos y estudios de sensibilidades.
Utilización del antibiótico indicado y durante el tiempo correcto.
Revisión y actitud terapéutica basada en los resultados de los estudios.
MORTALIDADMORTALIDAD debida adebida a PERITONITIS SECUNDARIA PERITONITIS SECUNDARIA yy SEPSIS SEPSIS ABDOMINALABDOMINAL30 - 60%30 - 60%
exige
MORTALIDAD Y MORBILIDAD
AVANCES EN TERAPIA
ANTIMICROBIANA
ABORDAJES QUIRÚRGICOS y
NO QUIRURGICOS
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO A ELEGIR
Gravedad clínica y edad del paciente.
Existencia de abscesos intraabdominales.
Exposición previa a otros tratamientos antibióticos.
Infección adquirida en la comunidad o en el hospital.
Origen y tiempo de evolución de la infección intraabdominal.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
ADECUADO
INADECUADO
Evolución favorable
Peor pronóstico
No mejoría a pesar de cambio de tratamiento
Relevancia clínica y actitudes Relevancia clínica y actitudes básicasbásicas
Consejos prácticos en el manejo Consejos prácticos en el manejo antibiótico de las infecciones antibiótico de las infecciones
intraabdominalesintraabdominales El tratamiento empírico debe El tratamiento empírico debe cubrir cubrir GRAM - entéricos facultativos y bacilos GRAM - entéricos facultativos y bacilos
anaerobiosanaerobios; ya que E. coli y B. fragilis son ; ya que E. coli y B. fragilis son los patógenos más frecuentemente los patógenos más frecuentemente
hallados.hallados.
Toma de Toma de muestra y cultivo muestra y cultivo anteriormente anteriormente si se puede.si se puede.
ModificarModificar el tratamiento empírico el tratamiento empírico en en función de los resultadosfunción de los resultados si es necesario. si es necesario.
PROFILAXIS (NO más de 24 horas)
TRATAMIENTO (pautas de 5-12 días)
TERAPIA ANTIMICROBIANA
- Perforación de ulcus gastroduodenal en las primeras 24 horas.
- Perforación entérica traumática en las primeras 12 horas.
- Apendicitis aguda no complicada.
- Colecistitis aguda simple.
- Necrosis intestinal simple (vascular o estrangulamiento).
- Perforación de úlcera gástrica o duodenal de más de 24 h. de evolución.
- Perforación entérica traumática de más de 12 h. de evolución.
- Signos de diseminación de la infección intraperitoneal fuera de la zona local de infección.
Consejos prácticos en el manejo Consejos prácticos en el manejo antibiótico de las infecciones antibiótico de las infecciones
intraabdominalesintraabdominales
TERAPIA ANTIBIÓTICA TERAPIA ANTIBIÓTICA SECUENCIAL PARENTERAL-SECUENCIAL PARENTERAL-
ORALORALCRITERIOS PARA CAMBIAR A TRATAMIENTO CRITERIOS PARA CAMBIAR A TRATAMIENTO
ORALORAL- Mejoría de la exploración abdominal.- Mejoría de la exploración abdominal.
- Normalización de la temperatura corporal (menos de - Normalización de la temperatura corporal (menos de 37 ºC en 12 horas) y de la cifra de leucocitos.37 ºC en 12 horas) y de la cifra de leucocitos.
- Reinicio de tolerancia oral y tránsito intestinal.- Reinicio de tolerancia oral y tránsito intestinal.
LIMITACIONES DE ASPO- Incumplimiento terapéutico.
- Interacciones medicamentosas.
- Disminución de la absorción intestinal.
Estrategia Estrategia antibacteriana antibacteriana COMBINADA COMBINADA ESTÁNDARESTÁNDAR
Aerobios y facultativos
Anaerobios
Aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina)
Clindamicina
Metronidazol
+
Estrategia antibacteriana Estrategia antibacteriana COMBINADA NO COMBINADA NO
ESTÁNDARESTÁNDAR
Cefalosporinas de 3ª (ceftazidima,
cefotaxima, ceftriaxona)
Metronidazol
+
Aztreonam + Clindamicina
Estrategia antibacteriana Estrategia antibacteriana en MONOTERAPIAen MONOTERAPIA
CARBAPENEMS (Imipenem, Meropenem, Ertanepem)
ACILPENICILINAS (Piperacilina-Tazobactam)
AMOXICILINA - ÁCIDO CLAVULÁNICO
AMPICILINA - SULBACTAM
Estudios comparativos de eficacia en Estudios comparativos de eficacia en infección intraabdominal entre infección intraabdominal entre
antibióticosantibióticosPIPERACILINA-TAZOBACTAM
Tazocel®IMIPENEM / MEROPENEM
CLINDAMICINA+
AMPICILINA-SULBACTAM
+ GENTAMICINA
+ CEFEPIMA
METRONIDAZOL + CEFOTAXIMA
+ CIPROFLOXACINO
+ CEFUROXIMA
GENTAMICINA
TOBRAMICINA
NONO HAY GRANDES DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS HAY GRANDES DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE LOS DISTINTOS GRUPOS Y COMBINACIONES ENTRE LOS DISTINTOS GRUPOS Y COMBINACIONES
ANTIBIÓTICAS.ANTIBIÓTICAS.
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO Augmentine ®
Actividad antibiótica frente a los patógenos más frecuentes en infección Actividad antibiótica frente a los patógenos más frecuentes en infección intraabdominalintraabdominal
Dosis iv.Dosis iv. E.colE.colii
BacteroideBacteroidess
EnterococEnterococoo
PseudomonPseudomonaa
SAMRSAMR ProteusProteus
Augmentine Augmentine ® 1g/6-8h.1g/6-8h. ++ ++ ++ -- -- ++
Ampi- Ampi- SulbactamSulbactam
1,5-3g./6-8h. 1,5-3g./6-8h. IMIM
++ ++ ++ -- -- ++
Tazocel Tazocel ® 4g/500mg./6-4g/500mg./6-8h.8h. ++ ++ ++ ++ -- ++
CarbapenemsCarbapenems 1g./6-8h.1g./6-8h. ++ ++ ++ ++ -- ++
VancomicinaVancomicina 1g./12h.1g./12h. -- -- ++ -- ++ --
Ciprofloxacino Ciprofloxacino LevofloxacinoLevofloxacino 400mg./8-12h.400mg./8-12h. ++ -- ++/-++/- ++/-++/- -- ++
Gentamicina Gentamicina Tobramicina Tobramicina AmikacinaAmikacina
5-7 5-7 mg./kg./24h. mg./kg./24h.
15mg./kg./24h.15mg./kg./24h.++ -- +/-+/- ++ -- ++
ClindamicinaClindamicina 600mg./8h.600mg./8h. ++
MetronidazolMetronidazol 500mg./8-12h.500mg./8-12h. ++
Ceftazidima Ceftazidima CefepimaCefepima 2g./8-12h.2g./8-12h. ++ -- -- ++ -- ++
Cefotaxima Cefotaxima CeftriaxonaCeftriaxona
1-2g./6-8h. 1-2g./6-8h. 1-2g/24h.1-2g/24h. ++ -- -- +/-+/- -- ++
+++ frente ANAEROBIOS: Bacteroides, Lactobacilos, Fusobacterium, Clostridium,
Peptococos.
ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA INFECCIÓN INTRAABDOMINALINFECCIÓN INTRAABDOMINAL
PRINCIPIOS FUNDAMENTALESPRINCIPIOS FUNDAMENTALES(Kirschener 1.926)(Kirschener 1.926)
1-. Evaluación y clasificación de los 1-. Evaluación y clasificación de los pacientes.pacientes.
2-. Eliminación del foco infeccioso.2-. Eliminación del foco infeccioso.3-. Disminuir la contaminación de la cavidad.3-. Disminuir la contaminación de la cavidad.
4-. Prevenir la persistencia o recurrencia.4-. Prevenir la persistencia o recurrencia.
Prevención de la persistencia o Prevención de la persistencia o recurrencia de la infección recurrencia de la infección
intraabdominalintraabdominalLAVADO PERITONEAL INTRAOPERATORIO
LAPAROSCOPIA
LAPAROSTOMÍAS
RELAPAROTOMÍA PROGRAMADA (SECOND LOOK)
DRENAJES EXTERNOS
DRENAJES PERCUTáNEOS guiados por técnicas de imagen
INDICACIONES DE CIRUGÍA
1-. Paciente grave que no responde a tratamiento
antibiótico oral.
2-. Sospecha de perforación.
3-. Cultivo de líquido ascítico con flora aeróbica y
anaeróbica.
4-. Patología infecciosa subsidiaria de tratamiento
quirúrgico: apendicitis aguda, colecistitis aguda, …
LAVADO PERITONEAL CONTINUO POSTOPERATORIO
RESUMEN Y GUÍA DE RESUMEN Y GUÍA DE ACTUACIÓNACTUACIÓNANTIBIOTERAPI
A
Evolución
Retirada del tratamiento
Cambio de tratamiento, en base
a diagnóstico, resultados de
cultivos.
-Si No fiebre durante 24 horas.
- Leucocitosis menor de 12.000.
- Buen estado general y reinicio de tolerancia y tránsito intestinal
PROFILAXIS (NO más de 24 horas) Ej: Augmentine® 2 gr. iv. 30
min antes de la intervención
- Perforación de ulcus gastroduodenal en las primeras 24 horas.
- Perforación entérica traumática en las primeras 12 horas.
- Apendicitis aguda o gangrenosa.
- Colecistitis aguda simple.
- Necrosis intestinal simple (vascular o estrangulamiento).
TRATAMIENTO (pautas de 5 – 7 días)
Ej: Augmengtine ® 1g./8h . iv.
- Perforación de úlcera gástrica o duodenal de más de 24 h. de evolución.
- Perforación entérica traumática de más de 12 h. de evolución.
- Signos de diseminación de la infección intraperitoneal fuera de la zona local de infección.
RESUMEN Y GUÍA DE RESUMEN Y GUÍA DE ACTUACIÓNACTUACIÓN
EVALUACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE Y SOSPECHA DIAGNÓSTICA DEL TIPO DE
INFECCIÓN (pruebas de imagen, cultivos, tinciones, …)
Paciente con patología leve-moderada infección comunitaria
NO antibióticos previos
Augmentine ® 1 g. / 6-8 h. iv Tazocel ® 4g. / 8h. iv Genta 400mg + Flagyl
1,5g /8h. iv.
Cefalosporina 3 - 4ª generación + Metronidazol +/-
Ampicilina
Tazocel ® 4g./ 6-8 h. iv. Imipenem 1g./ 6-8h.
iv.
Ciprofloxacino + Metronidazol + Vancomicina
Paciente con patología grave infección nosocomial
SÍ antibióticos previos
- Ampicilina 1g. Iv/6h. - Augmentine 1g.iv/6h. - Vancomicina 0,5g iv/6h.
Otras consideraciones en el Otras consideraciones en el tratamiento antibiótico de la infección tratamiento antibiótico de la infección
intraabdominalintraabdominalRecomendaciones de
cobertura antibiótica para ENTEROCOCO
- infección nosocomial o toma de antibióticos previamente
(cefalosporinas). - infección de origen biliar, absceso
intraabdominal y peritonitis de origen colónico. - presencia de enterococo en el cultivo o en sangre.
- infección grave.
Añadir tratamiento antifúngico (Anfotericina B: 0,5-Añadir tratamiento antifúngico (Anfotericina B: 0,5-1mg/kg./24h.) en pacientes inmunodeprimidos, 1mg/kg./24h.) en pacientes inmunodeprimidos, tratamiento de larga duración o aislamiento de tratamiento de larga duración o aislamiento de
Candida en cultivo.Candida en cultivo.
Recomendaciones de cobertura antibiótica para
PSEUDOMONA
- infección nosocomial.
- infección con absceso intraabdominal.
- presencia de pseudomona en el
cultivo o en sangre. - infección grave.
- Ceftazidima o Cepepima 1-2g. iv/8h. - Aminoglucósidos. - Fluorquinolonas.
COMENTARIOS Y COMENTARIOS Y DISCUSIÓNDISCUSIÓN
1-. Indicaciones de Cultivos y tinción GRAM. 2-. 1-. Indicaciones de Cultivos y tinción GRAM. 2-. Antibiótico a elegir en cada infección y paciente. Antibiótico a elegir en cada infección y paciente.
Criterios de retirada o modificación.Criterios de retirada o modificación.
3-. Pautas y duración en profilaxis y tratamiento.3-. Pautas y duración en profilaxis y tratamiento.
4-. Papel de la laparotomía programada, laparostomías, 4-. Papel de la laparotomía programada, laparostomías, laparoscopia, …laparoscopia, …
5-. Drenajes percutáneos: indicaciones y limitaciones.5-. Drenajes percutáneos: indicaciones y limitaciones.
ELABORACIÓN Y REVISIÓN DE PROTOCOLOS ELABORACIÓN Y REVISIÓN DE PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN LOS DISTINTOS TIPOS DE DE ACTUACIÓN EN LOS DISTINTOS TIPOS DE
INFECCIÓN INTRAABDOMINAL.INFECCIÓN INTRAABDOMINAL.
¡¡ Gracias por su ¡¡ Gracias por su atención y atención y
participación !!participación !!