INFECCIONES RESPIRATORIAS

AGUDAS EN PEDIATRIA

AMBULATORIA

Dra. Lorena Cifuentes Aguila

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa ms frecuente de consulta

en la edad peditrica, presentes a lo largo de todo el ao y aumentando de manera muy

importante durante los meses de invierno. Corresponden a la principal causa de ausentismo

escolar y de hospitalizacin. Aunque no existe consenso en cuanto al sitio anatmico que

separa las IRA en altas y bajas, se acepta como IRA alta toda aquella patologa que afecta

al aparato respiratorio de laringe a proximal (incluyendo regin subgltica). Sin embargo,

se debe tener presente que muchas patologas respiratorias afectan tanto el tracto superior

como el inferior en forma concomitante o secuencial. Dentro del grupo de las IRA altas se

pueden mencionar la otitis media aguda, sinusitis, resfro comn, faringoamigdalitis,

faringitis, adenoiditis, laringitis obstructiva y epiglotitis.

A pesar que las IRA bajas concentran habitualmente la atencin por su mayor complejidad,

costo del tratamiento y complicaciones, son las IRA altas las que se presentan con mayor

frecuencia en la consulta ambulatoria. Por este motivo, es fundamental conocer su

etiologa, patogenia y evolucin para poder formular un diagnstico correcto que permita, a

su vez, un tratamiento concordante. Paradjicamente, a pesar de ser un motivo de consulta

tan frecuente, existe una gran diversidad de tratamientos no acordes a su etiologa y

evolucin, con uso y abuso de medicamentos, cuyos efectos no slo son muy discutibles

sino tambin potencialmente deletreos. Se puede decir que las IRA altas estn siempre

"maduras" para ser objeto de iatrogenia y que por ello y por las caractersticas sociolgicas

de la poblacin consultante (exceso de consultas y aprehensin al respecto), ocasionan ms

problemas que lo que su importancia clnica justifica.

Epidemiologa

A pesar de encontrarse a lo largo de todo el ao, las IRA de origen viral tienden a tener una

estacionalidad, presentndose principalmente en las pocas fras en forma de brotes

epidmicos de duracin e intensidad variable. Pueden producir infeccin inaparente o

sintomtica, de distinta extensin y gravedad dependiendo de factores del paciente como

edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional.

Las IRA son ms frecuentes en nios pequeos, especialmente en lactantes y preescolares

que comienzan a concurrir a sala cuna o jardn infantil, pudiendo elevarse el nmero hasta 8

episodios por nio por ao calendario entre el ao y los 5 aos de edad.

Etiologa

El 80 a 90% de los cuadros de IRA son de etiologa viral. Los grupos ms importantes

corresponden a rinovirus, coronavirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, virus sincicial

respiratorio (VRS) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie). Dentro de cada uno de ellos

existen, a su vez, numerosos serotipos por lo que el nmero de posibles agentes patgenos

para la va respiratoria asciende al menos a 150, pudiendo incluso producir reinfeccin por

reexposicin. A pesar que todos pueden afectar varios niveles en la va respiratoria, cada

uno tiende a producir un sndrome caracterstico lo que permite diferenciarlos clnicamente.

La etiologa bacteriana, de mucho menor frecuencia, est relacionada a algunos cuadros

especficos de IRA alta, como otitis media aguda, sinusitis, adenoiditis y

faringoamigdalitis.

Patogenia

El perodo de incubacin de las IRA es corto, de 1 a 3 das. Esto se debe principalmente a

que el rgano blanco de la infeccin es la misma mucosa respiratoria que sirvi como

puerta de entrada. El contagio se realiza por va area, a travs de gotas de Pflugger o por

va directa a travs de objetos contaminados con secreciones. La infeccin se propaga por

vecindad en la va respiratoria hacia las regiones colindantes, sin necesidad de pasar a

travs de la sangre. La replicacin viral en una puerta de entrada abierta hacia el exterior

explicara su alta contagiosidad.

RESFRIO COMUN

El resfro comn, tambin conocido como rinofaringitis aguda, es la infeccin ms

frecuente en los nios y se caracteriza principalmente por rinorrea, obstruccin nasal y

estornudos. Su etiologa es predominantemente viral, encontrndose ocasionalmente

agentes bacterianos, en forma secundaria, en casos de complicacin. Los agentes ms

importantes son el rinovirus, con ms de 100 serotipos distintos, el coronavirus y el VRS.

Los nios presentan en promedio 5 a 8 infecciones al ao, con una incidencia mxima en el

menor de dos aos. Esta frecuencia se mantiene relativamente alta a lo largo de la vida,

aunque con cuadros ms leves, con un promedio de 2 a 4 resfros al ao en el adulto. El

perodo de incubacin es corto, pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura

generalmente de 3 a 7 das. La transmisin viral se produce por va area desde un enfermo

o portador a un individuo susceptible. La infeccin se localiza preferentemente en la

mucosa nasal y rinofarngea, donde se produce un fenmeno de inflamacin local, con

edema y vasodilatacin en la submucosa, seguido de una infiltracin de mononucleares y

posteriormente de polimorfonucleares. Finalmente se produce descamacin del epitelio

afectado.

Cuadro Clnico

Dentro de las manifestaciones ms constantes a lo largo de las distintas edades se

encuentran las locales como la rinorrea y la obstruccin nasal. En los lactantes el cuadro

comienza habitualmente con fiebre, irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales.

Pronto aparece rinorrea, inicialmente serosa, que se va transformando en mucosa al pasar

los das hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana.

Mientras ms pequeo el nio, ms depende de su respiracin nasal, por lo que esta

obstruccin puede incluso producir sntomas de dificultad respiratoria. Cuando se asocia

fiebre, habitualmente se presenta al inicio del cuadro extendindose no ms all de 72

horas. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examen

fsico slo se objetiva congestin farngea y presencia de coriza. Los sntomas comienzan a

disminuir hacia el cuarto da, pudiendo aparecer otros signos respiratorios por extensin o

por contiguidad, como disfona o tos productiva.

Los lactantes mayores y preescolares habitualmente presentan menos fiebre y menor

compromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensacin de

sequedad e irritacin nasal, seguido de estornudos y coriza serosa. Otros sntomas como

mialgias, cefalea, fiebre baja y tos pueden estar presentes. Esta fase aguda tambin dura,

por lo general, 2 a 4 das.

Dentro del diagnstico diferencial se debe considerar, en los nios pequeos, la etapa

inicial de una bronquiolitis o una laringitis. En los mayores de 4 aos, los principales

diagnsticos diferenciales corresponden a la rinitis alrgica y vasomotora. Adems se deben

tener presente enfermedades como el coqueluche, sarampin, poliomielitis, fiebre tifoidea y

otras que pueden presentar sntomas catarrales en su inicio. Finalmente, se debe recordar

que los sntomas iniciales de cualquier patologa respiratoria pueden sugerir un resfro

comn por lo que es esencial considerar y supervisar la evolucin del cuadro.

Complicaciones

Las complicaciones se producen por sobreinfeccin bacteriana o desencadenamiento de

fenmenos alrgicos. La ms frecuente es la otitis media aguda favorecida por una trompa

de Eustaquio ms corta y ms ancha en el lactante lo que facilita la contaminacin del odo

medio. Otra complicacin es la adenoiditis en el lactante, favorecida por un anillo de

Waldeyer hiperplsico. En el escolar, la complicacin ms frecuente es la sinusitis. El mal

uso de los antibiticos suprime la flora bacteriana normal lo que permite la sobreinfeccin

con agentes patgenos.

Considerando la evolucin normal del resfro comn, se debe poner atencin a la

persistencia o reaparicin de fiebre ms all del cuarto da, prolongacin ms all de 7 das

de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejora a partir del quinto da

de evolucin, hechos que pueden indicar sobreinfeccin del cuadro.

El tratamiento es principalmente sintomtico, con reposo relativo dependiendo de la edad,

una adecuada hidratacin y uso de antipirticos en caso de fiebre. Con respecto a la

alimentacin, se de"no come nada" y slo acepta lquidos. En los lactantes ms pequeos es

fundamental realizar un buen aseo nasal en forma frecuente, el que debe hacerse con

"cotonitos" de algodn (sin varilla plstica o de papel) y "suero fisiolgico" (solucin de

NaCl al 9 por mil). El uso de antihistamnicos y vasoconstrictores es discutido. Aunque

pueden aliviar en forma transitoria los sntomas, pueden producir efectos adversos como

rebote en el caso de los descongestionantes, lo que es especialmente peligroso en los

lactantes menores. El uso profilctico de antibiticos est completamente contraindicado.

FARINGOAMIGDALITIS

La faringoamigdalitis (FA) corresponde a una infeccin o inflamacin de la faringe y las

amgdalas. Dentro de las causas infecciosas se distinguen las bacterianas y las virales. En

los menores de tres aos es mucho ms frecuente la etiologa viral, mientras que en los

mayores aumenta significativamente la etiologa bacteriana, hasta alcanzar ambas etiologas

una frecuencia similar en el adulto. Las causas virales habitualmente se encuentran en el

contexto de un cuadro clnico ms generalizado: rinovirus (resfro comn), adenovirus

(faringitis, fiebre faringoconjuntival), virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa), virus

herpes (gingivo-estomatitis), virus Influenza (gripe o influenza), coronavirus (resfro

comn), citomegalovirus (sndrome mononuclesico), enterovirus (herpangina).

Dentro de las causas bacterianas se encuentran el estreptococo betahemoltico grupo A

(EBHA), estreptococo betahemoltico grupo C, Mycoplasma y otros estreptococos. La ms

importante corresponde al EBHA por su mayor frecuencia y potenciales complicaciones

graves.

Cuadro clnico

Dentro de las manifestaciones clnicas de la FA estreptoccica existen elementos que son

muy constantes y que ayudan a sospechar el diagnstico:

Inicio agudo de los sntomas

Ausencia de sntomas catarrales

Odinofagia intensa, dolor abdominal, ocasionalmente cefalea

Presencia de exudado blanco, cremoso, no adherente y/o

Enantema con petequias en el paladar blando

Adenopatas regionales

El diagnstico se apoya en la anamnesis, examen fsico y certificacin etiolgica. El nico

mtodo certero de laboratorio contina siendo el cultivo farngeo. Sin embargo, hoy se

dispone de mtodos de aglutinacin de ltex (test-pack) que permiten una rpida

aproximacin diagnstica, con una sensibilidad alrededor del 90% y especificidad sobre el

95%.

Complicaciones

Las complicaciones de la FA por EBHA se pueden dividir en:

Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano, absceso

retrofarngeo, otitis media aguda y sinusitis.

No supuradas: enfermedad reumtica, glomerulonefritis aguda.

Tratamiento

Debe estar orientado al alivio sintomtico y erradicacin del EBHA.

Sintomtico: hidratacin, antipirticos, analgsicos.

Erradicacin: existen distintas alternativas. Se debe recordar, sin embargo,

que el tratamiento de eleccin contina siendo la penicilina.

Tabla 1

Medicamento Dosis

Penicilina

Benzatina I.M. Menores de 3 aos Mayores de 3 aos

Contraindicada

< 27 kg 600 000 U dosis

nica

> 27 kg 1 000 000 U dosis

nica

Penicilina V.O. 50 000 - 100 000 U/kg/da div. c/8 hrs. por 10

das

Eritromicina 50 mg/kg/da div. c/6-8 hrs. por 10 das

Cefadroxilo 30 mg/kg/da div. c/12 hrs. por 10 das

Claritromicina 15 mg/kg/da div. c/12 hrs. por 10 das

Azitromicina 12 mg/kg/da en una toma diaria por 5 das

OTITIS MEDIA AGUDA

La otitis media aguda (OMA) se presenta con mayor frecuencia a edades tempranas,

especialmente en el menor de 2 aos, con una muy baja incidencia en el mayor de 7 aos.

Esta distribucin etaria se explicara por las diferencias anatmicas de la trompa de

Eustaquio (TE) a distintas edades, cuya funcin consiste en igualar las presiones entre la

faringe y el odo medio. Frente a una IRA alta se produce congestin y edema de la mucosa

respiratoria incluyendo la TE, lo que dificulta la ventilacin y el drenaje adecuados. Se

acumula lquido en el odo medio permitiendo la proliferacin de agentes infecciosos y

desencadenando la OMA. Los nios menores de 3 aos poseen una TE ms corta, ms

ancha y ms horizontal lo que favorece este mecanismo de disfuncin.

Con respecto a la etiologa se estima que un tercio de las OMA son de origen viral y el

resto, de origen bacteriano, diferenciables slo por timpanocentesis. Dentro de la etiologa

bacteriana predominan el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y, menos

frecuentemente, la Moraxella catarrhalis.

Dentro de las manifestaciones clnicas se observa, en los lactantes: irritabilidad, rechazo

alimentario, fiebre, llanto persistente y a veces vmitos. Los nios mayores pueden

comunicar otalgia. Frecuentemente existe el antecedente de IRA alta, previa. La otoscopia

revela un conducto auditivo externo normal o congestivo, con o sin descarga. El tmpano

que, en condiciones normales se aprecia rosado y refractante, se observa abombado,

eritematoso, opaco y poco translcido. La otoscopia neumtica confirma el diagnstico al

observar disminuida o ausente la movilidad normal de la membrana timpnica al insuflar

aire a presin.

Tratamiento

Existe controversia con respecto al tratamiento, debido a que no se ha logrado determinar

de manera fehaciente la real utilidad de los antibiticos. Parece razonable, sin embargo,

mantener la indicacin medicamentosa frente a la OMA mientras no existan ms estudios

que incluyan grupos controles sin tratamiento y que permitan establecer qu nios se

agravarn si no reciben tratamiento. Como antibitico de primera lnea se recomienda la

amoxicilina 50 mg/kg/da div. en tres dosis por 10 das, y eventualmente en dosis de 60 a

80 mg/kg/da en aquellos lugares con cepas de neumococos resistentes. En nios con

alergia a la penicilina se recomienda, dentro de la primera lnea, preparados de trimetoprim-

sulfa, sin olvidar que pueden desencadenar fenmenos alrgicos, poco frecuentes, pero

potencialmente graves.

En algunas ocasiones se requerir ampliar el espectro antibitico contra bacterias

productoras de beta-lactamasa. Generalmente esta conducta se plantea frente a nios de

aspecto muy enfermo, nios menores de dos meses, inmunodeprimidos o en riesgo de

adquirir un neumococo resistente. Dentro de la segunda lnea antibitica se encuentra la

asociacin amoxicilina-cido clavulnico, eritromicina-sulfa y cefalosporinas de 2a

generacin. La mayora de los nios presentan mejora clnica dentro de 48 horas, con

disminucin de la fiebre y mejora de los otros sntomas. De lo contrario, se deben

reexaminar y plantear eventualmente un cambio de antibitico.

Los lactantes menores de dos meses requerirn una cobertura antibitica ms amplia por la

posibilidad de infecciones y complicaciones ms graves, necesitando a veces incluso

hospitalizacin y uso de antibiticos intravenosos.

SINUSITIS

Se estima que un 5% a 10% de todos los nios con IRA alta tienen sinusitis

contemporneamente. Una buena aproximacin clnica asociada a un alto grado de

sospecha son generalmente suficientes para hacer el diagnstico de sinusitis en la edad

peditrica, pudiendo prescindirse del uso excesivo de radiografas y otros exmenes de

laboratorio.

Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de esta patologa se encuentran las

IRA virales, la rinitis alrgica estacional o perenne y los cuerpos extraos intranasales

(menos frecuente). La etiologa bacteriana ms frecuente corresponde a Streptococcus

pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae.

Se debiera sospechar sinusitis aguda frente a sntomas persistentes o severos en una IRA

alta.

Persistentes: Sntomas de IRA alta ms all de 10 das sin mejora, con congestin o

descarga nasal, tos diurna y nocturna. Menos frecuente: halitosis, cefalea o dolor facial.

Severos: Fiebre ( permanentemente >39 ) con descarga nasal purulenta.

Dentro del examen fsico se pueden realizar hallazgos poco especficos como: mucosa nasal

eritematosa (IRA viral), violcea (rinitis alrgica), descarga mucopurulenta en el meato

medio, edema periorbitario, sensibilidad sinusal, descarga farngea posterior, eritema

farngeo, OMA, olor ftido de la respiracin.

Con respecto al estudio radiolgico, en lactantes, especialmente en los menores de 1 ao,

ste carece de especificidad, y por ende, de valor clnico por encontrarse muchas veces

alterado an en ausencia de sinusitis. En los mayores de 1 ao, los criterios que

habitualmente se aceptan para apoyar el diagnstico corresponden a opacificacin

completa, engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm o presencia de nivel hidroareo. Por

esta razn, el estudio radiolgico debera reservarse para casos especficos como

presentacin clnica atpicas, grave, refractariedad a tratamiento y otros.